Eqipo 2 Tumors Recto Ano Sangrado Tdb

Nosología de gastroenterología

TUMORES BENIGNOS DE RECTO

Tumores benignosTumores

epiteliales:• Adenoma

(Pólipo adenomatoso)

• Adenomatosis (Poliposis familiar)

Tumores no epiteliales:

• Lipoma• Leiomioma• Neurilonoma

(Schwannoma)• Hemangioma

La mayoría de los tumores benignos del recto se engloban bajo la denominación de pólipos.

Cualquier lesión que proyecta la mucosa sobre la luz del recto. Independientemente de su origen.

Pólipos múltiples 2-

10 Poliposis >10

POLIPOS NEOPLASICOS• EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia

aumenta con la edad (pico 60-70 años)

Frecuencia 30-50%

Los adenomas coexisten con frecuencia con

carcinomas, cuya presencia

aumenta el riesgo de recidiva

de cáncer de colon.

Tubular: (75%) Pólipo pediculado con su cabeza

color rojo purpura que contrasta con la mucosa normal que recubre el tallo. Cuello del pólipo (cambio de transición entre epitelio normal y

adenomatoso)

Velloso (10%) es plano y sésil, con un color pálido y un aspecto característico

que le confiere las vellosidades. Cuando es

muy plano y de consistencia blanda su identificación es difícil.

Tubulovelloso (15%)

1-2 mm empiezan a hacerse visibles (2-

5mm en la exploración).

Los vellosos son mayores, llegando a

ocupar toda la circunferencia del

recto.

Intervalo entre un pólipo adenomatoso y cáncer 5 años (10-25% degeneran entre 3-10 años)

Pueden estancarse en su crecimiento y en estadios diferentes.

El 10% alcanzara 1 cm de diámetro, y que entre 1/4 y 1/3 se transformaran en neoplásicos.

Manifestaciones clínicas

Con frecuencia asintomáticos

Rectorragia episódica y en

pequeña cantidad

Los adenomas vellosos pueden eliminar moco y, cuando son de gran tamaño,

producir diarrea secretora con

deshidratación, hiponatremia,

hipopotasemia e insuficiencia

prerrenal.

Los localizados en el tercio medio o inferior del recto, si son grandes,

pueden prolapsar y confundirse con un prolapso rectal.

DiagnosticoSolo se detectan durante

la exploración endoscópica

TratamientoPolipectomia por

colonoscopia

LIPOMATumor

benigno mas frecuente

Son tumores submucosos (90% de los casos), sésiles

o pedunculadas, compuestas por adipocitos maduro rodeados de una

capsula fibrosa.

Tamaño medio de 3 cm,

aunque puede variar entre 0.5

y 12cm.

Aunque pueden sufrir inflamación,

ulceración y necrosis, o degeneración quística, muy

raramente desarrolla transformación sarcomatosa.

Manifestaciones clínicas50% asintomáticos

Dolor abdominal

Alteraciones en la defecación

Rectorragia

Oclusión intestinal

Intususcepción

COMPLICACIONES• Protrusión a

través del ano

• Capacidad de provocar prolapso rectal

Diagnostico

Enema de bario, que

muestra un defecto

intraluminal liso y de

bordes bien definidos

Endoscopia, que acostumbrar a evidenciar un pólipo de base ancha y color

rojo anaranjado en la punta que

progresa a amarrillo hacia

la base.

Biopsia para diferenciarlo

de un carcinoma

Tratamiento

Resección endoscópica o quirúrgica para prevenir futuras complicaciones

ligadas al crecimiento progresivo

LEIOMIOMAOrigen muscular

extremadamente raro (200

casos publicados desde la

descripción de Malasez 1872)

Tasa de recidiva 32% en algunos casos con

transformación maligna.

El 7% de los leiomiomas del tubo digestivo asienta en el

recto, con una tasa de

incidencia 1/2000-3000 neoplasias rectales.

Acostumbran a localizarse en

los 2/3 distales y son mas

frecuentes en la pared posterior.

Su tamaño suele oscilar

entre 0.5 y los 8 cm

Se diagnostican entre la cuarta

y séptima década de la

vida

Mas frecuente en hombres

Manifestaciones clínicasDolor perianal

Cambio en el habito defecatorio

Rectorragia

Tumores esféricos bien delimitados, de consistencia firme y de coloración variable del blanco nacarado al rojo oscuro

Están constituidos por células fusiformes con citoplasma eosinófilo y núcleo alargado

Tienden ha desarrollarse de la muscularis mucosae (benignos, de menor

tamaño)

o de la muscularis propia (tienden a la malignidad,

de mayor tamaño)

DiagnosticoRadiología

Rectoscopia

Endoscopia con biopsia

> 1 mitosis por campo, necrosis tumoral y densidad elevada con atipia (indicativos de leiomiosarcoma)

TratamientoCirugía

Exerecis local para tumores

pedunculados de menos de 5 cm.

Proctectomia parcial para tumores

mayores de 5cm.

SCHWANOMASEs un tumor no epitelial benigno que se desarrolla a partir de las

células de Schwann de los nervios periféricos.

Son raros en el tracto digestivo, sobre todo en el colon

Mas de la mitad de los schwannomas colónicos se

asientan en el recto.

Se trata de tumores submucosos de tamaño variable que se originan a partir de las células nerviosas del plexo de Auerbach en la lamina propia

Son mas frecuentes en hombres 65% Sexta década de la vida

Manifestaciones clínicasRectorragias

Estreñimiento

Dolor anal

Diagnostico• Anatomopatológico

Dx diferencial

Tumores de estirpe celular (leiomiomas, sarcomas)

Tinciones inmunohistoquímica

s con marcador

es neurogénicos como

la proteína

S-100 o la NSE.

Tratamiento

Quirúrgico: exeresis completa del tumor

con márgenes suficientes, ya que

tanto la recidiva como la naturaleza maligna del tumor,

son extremadamente raras pero posibles

HEMANGIOMA• Entidad extremadamente rara (200 casos descritos)• Puede asociarse a:

hemangi

omato

sis

mucocut

ánea

(esporá

di

ca o

familia

r)

síndrome de

Kippel-Trenuana

y malformación congénita

constituida por nervios

angiomatosos, varicocidades

venosas e hipertrofia de extremidades y

tejidos blandos

Manifestaciones clínicasRectorragias

indoloras, que acostumbra a atribuirse a

hemorroides o colitis ulcerosa.

Cambios en el ritmo deposicional

(habitulamente extreñimiento)

Esporádicamente dolor en

epigastrio, lumbosacro y

perianal

Diagnostico

Historia clínica Rectosigmoidoscopia

• tumoraciones azuladas submucosas constituidas por prominentes dilataciones venosas

Enema baritado• puede ayudar

poniendo en evidencia las típicas indentaciones en la pared rectal causadas por las venas patológicas, y mostrando flebolitos calcificados en la vecindad de la pared rectal (25-35% de los casos)

TratamientoSigmoidoproctectomía

proximal con mucosectomía residual completa y anastomosis coloanal tipo manguito a

través del recto denudado.

Esclerosis o ligadura de las venas patológicas

hasta la abdominoperineal

Esta intervención deja las venas

patológicas en su sitio pero las

recubre con colon sano,

amortiguando el trauma defecatorio,

habitualmente causante de sangrado.

TUMORES BENIGNOS

DE ANO

PAPULOSIS BROWENOIDE

Lesión escamosa del margen anal

Pápulas pigmentadas, de 2mm a 10 mm de diámetro, de superficie lisa o verrugosa, con cambios histológicos que recuerdan la enfermedad de Bowen

Se diferencia de la enfermedad de Browenn por que se trata de numerosas lesiones cutáneas pequeñas que son planas o solo un poco prominentes

Tercera o cuarta década de la vida

Diagnostico• Anatomopatológico:

Atipía en todo el espesor de la epidermis inclusive los anexos

• - Membrana basal intacta

• - Hiperqueratosis con paraqueratosis

• - Eventuales células claras similares al Paget

Muchos de estos enfermos han tenido infecciones virales

con anterioridad (virus del herpes simple o virus del

papiloma)

La evolución clínica es buena y puede resecarse

localmente o tratarse con imiquimod

LEUCOPLASIAEs una lesión

blanquecina de las membranas mucosas que

puede tener un potencial maligno

Canal anal

Mas frecuente en hombres

Manifestaciones clínicas

Prurito anal

leucorrea

hemorragia

Debe realizarse biopsia de las lesiones para

descartar malignidad

La escisión local de estas lesiones no tiene

éxito puesto que recidivan, por lo general se siguen anulamente

con anoscopia

TUMORES

MALIGNOS RECTO*

TUMORES MALIGNOS RECTO*Neoplasia del epitelio cilindrico de la mucosa rectal, con tendencia a metastasis.

Tendencia incluyendo el CA sigmoide es 25% de todos los CA de tubo digestivo y 60-65% de los de colon y recto.

LOCALIZACION anterior o posterior de la ampolla rectal, progresa circular, la inicio aspecto de ulcera con bordes prominentes, duros y mamelonados.Macroscopicamente el CA ulcerovegetante tiende a obstruir// CA infiltrante “en servilletero” en rectosigmoide y ocaciona estenosis

HiSTOLOGICAMENTE es un adenocarcinoma originado en las gland de Lieberkuhn

TUMORES MALIGNOS RECTO*

PROPAGACION

*CONTIGÜIDAD A ORGANOS PROX pero frenado por aponeurosis anterior Denovillier y post presacra, sigue el eje del recto en sentido distal

*VIA LINFATICA 1° ganglios paracolicosparaaorticossupraclavicular(ocacional)

*VIA VENOSA solo cuando la tunica muscular del recto ha sido destruida afectando 1° higado luego menor frec pulmones riñones hueso gland suprarrenales y cerebro

*IMPLANTACION en cavidad peritoneal = ascitis carcinomatosa // en fondo de saco de Douglas = anillo de Blumer

El adenocarcinoma es el tipo de

tumor más frecuente en el

recto. Representa el 95% de los

tumores que asientan en esta

localización anatómica.


Otros tipos histológicos mucho más infrecuentes (menos del 5% de los tumores

en el recto) son:• Carcinoma de células pequeñas.• Carcinoma escamoso.• Carcinoma adenoescamoso.

MANIFESTACIONES CLINICAS*RECTORRAGIA,

EMISION DE SANGRE ROJA, HEMORROIDES, TENESMO, SEUDODIARREA CON MOCO Y SANGRE.EXTENSIONDOLOR PERIANAL, FISTULAS RECTOVAGINAL


Dx• Tacto rectal y rectoscopia.caracteristicas lesionextension, distancia ubicacion

• HISTOLOGICODx diferencial

• Rx• Ecografia abdominal

(metastasis)

Tx:TUMORES MALIGNOS RECTO*

OBJETIVOS curar, control,

perservar funcion sfinter anal

(tambien funcion sexual y urinaria)

*25% CA recto

presentan recidiva local de

neoplasia*50%

presenta residiva local con

metastasis

>10cm •Resección y anastomosis con tecnica “resección anterior baja”

<5cm •Presentan una amputación abdominoperianal o tec de Miles

5-10cm •Influidos por la anatomía, tamaño tumor y experiencia del cirujano resección anterior baja

Distancia al margen

anal

Tx radicalTUMORES MALIGNOS RECTO*

•RESECCION DE RECTO, MESORRESTO , ANO Y MUSCULOS ELEVADORES POR VIA COMBIANDA ABDOMINAL Y PERIANAL 1° recto mesorrecto elevadores..2° ano esfinter tramo del recto colostomia

AMPUTACION ABDOMINOPERINEAL

DE MILES

•1° DISECCION DE RECTO Y MESORRECTO, ANASTOMOSA COLON Y RECTO CON TECNICA VARIABLE.

RESECCION ANTERIOR BAJA

•TUMORES A <5CM , ABOCADOS A LA AMPUTACION RECTAL SE PUEDE PERSERVAR EN ESFINTER

RESECCION ANT BAJA CON ANASTOMOSIS

COLOANAL

•MOVILIZACION RECTAL POR ABDOMEN, POR UNA INCISION PERIANAL Y EXTIRPA EL COCCIX

RESECCION ABDOMINOSACRA

•POR VIA LAPAROSCOPICA Y ANASTOMOSAR CABO PROXIMAL

RESECCION LAPAROSCOPICA


RESE

CCIO

N AN

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AJA


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MIL

ES

Tx Local no radicalTUMORES MALIGNOS RECTO*

•EXTIRPA TUMOR POR UNA INCISION DEL ESPESOR COMPLETO DE LA PARED RECTAL HASTA LA GRASA PERIRRECTAL

RESECCION TRANSANAL

•TUMOR P0OCO ACCESIBLE, INSICION PERIANAL SE EXTIRPA COCCIX Y UNA RESECCION LOCAL

PROCTOMIA POST (KRASKE)

•…PERO SE DIVIDE EL ESFINTER ANAL EN LA LINeA MEDIA POST, SE RECOSTRUYE ESFINTER Y ALTERACION FUNSION MINIMA

RESECCION TRANSESTINTERIANA

(YORK-MASON O DE BEVAN)

•ELECTROFULGURACION SEGUIDA DE CURETAJEFULGURACION

•POR VIA LAPAROSCOPICA Y ANASTOMOSAR CABO PROXIMAL

MICROCIRUGIA E IRRADIACION

Tumor <10cm y afectan a menos

de ¼ d circunferencia

TUMORES

MALIGNOS ANO*

TUMORES MALIGNOS DE ANO*Poco comunes, representan solo el 2% de todos los cánceres ano-recto-colonicos, a 9 pacientes por cada 1.000.000

Son: carcinomas epidermoideos, adenocarcinomas, melanomas, otros enfermedad de Bowen, enfermedad de Paget etc“zona cloacogénica” epitelio inestable en la línea dentada ↑epitelio puede ser columnar, cuboidal transicional ↓epitelio es escamosoOMS conducto anal: ↑ línea pectíneaarriba pasando por los rectales superiores a los mesentéricos inferioresmargen o borde anal: ↓ línea pectínea ganglios inguinales

Zonas hIistológicasTUMORES MALIGNOS ANO*

zona proximal a la distal• a.- zona de transición anal.

• b.- línea dentada.• c.- pecten.• d.- piel perianal.

a.-tiene mucosa

columnar y epitelio

escamoso forma

ininterrumpida

b.- las columnas de

Morgagnic.-es la zona

lisa, sin pilificaciónd.-anexos

cutáneos, área de

progresiva transformaci

ón

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

es igual en ♂ ♀ a 6ta y 7ma década de

la vida

caRcinoma ePideRmoideTUMORES MALIGNOS ANO* afecciones

inflamatorias de esa zona, tales como el condiloma acuminado, fisura anal crónica, enfermedad de Crohn, sífilis anal

Falta de higiene, la irritación crónica y la promiscuidad sexual

HPV tipo 16 y 18

FACT

ORES

DE

RI

ESGO

TUMORES MALIGNOS ANO*

Población de riesgo• - Homosexualidad.

• - Infecciones por HPV.• - Infecciones por HIV(con recuento

bajo de CD4).• - Historia de condilomas genitales.• - Uso de drogas inyectables.• - Habito de fumar cigarrillos.• - Mujeres con cáncer de cuello

uterino y vulva.• - Inmunosuprimidos por

transplantes de órganos

hisToRia naTuRallas metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos el 30 al 43%linfáticas inguinales 15 al 36%.a distancia por vía portal 10% de casos comprometiendo hígado y pulmones.mitad de los casos se extiende a la pared rectal y a la piel perianal.


manifestaciones• dolor anal, prurito, mucorrea y ano húmedo.

• precedidos por una larga historia de un problema anal menor

• masa tumoral o úlcera• posible palpar

adenomegalias inguinales

TUMORES MALIGNOS ANO* Dx

• Estudio proctologico completo + Rectosigmoideoscopia

• adenomegalias inguinales biopsiadasestudio citoló-

• gico.• TAC de abdomen (ver grado extension).• Rx (metastasis)• La ultrasonografía endoanal (estadificacion)

Tx: 5 FU 1000 mg./m. día infusión continua del 1ro al 4todía y del día 29 al 32 + Mitomicina C días 1 y 29 con radioterapia concomitante; 45 GY en 5 semanas y un boost de 15-20 GY.

Tx:5FU 1000 mg/m en infusión continua del 1ro al 4to día y del 29no. al 32do. día + CDP 100 mg/m el 1er día con radioterapia concomitante.

Uso habitual quimioterapia y

radioterapia

Melanoma…pigmentada o amelanótica, que puede

parecer una hemorroides trombosada o

un pólipo mucoso metastatiza

tempranamente y es altamente letal, el

tratamiento es quirúrgico y agresivo,

con reseción abdómino-perineal o una

posterior exanteración pelviana.

Adenocarcinoma mucinoso…Se origina en las glándulas anales y causa fístulas ano-rectales recurrentes, la resección abdómino-perineal es necesaria para este tipo de tumor.

Otros tumores

Enfermedad de Bowen ano-genital…

lesión macular, fisurada, o una lesión roja,

aterciopelada, ulcerada, debe ser biopsiada para

Dx, escisión amplia con injerto de piel si es

necesario, es aconsejada, progresar a invasivo.


caRcInoma VeRRugoso escamoso…Raro tumor, confundido con el condiloma,.

Histológicamente es epitelio escamoso

proliferativo, bien diferenciado, en biopsias

repetidas no es fácil encontrar carcinoma y su

tratamiento es la escisión local o la amputación

abdomino perineal si el tumor es invasivo

caRcInoma de las glándulas anales…Se comportan biológicamente como un

Adenocarcinoma de recto inferior y su

diseminación linfática y hemática es semejante a

ese tumor. El tratamiento recomendado es la

amputación abdomino perineal del recto y el

valor de la terapia quimio-radiante

Otros tumoresTUMORES MALIGNOS ANO*

enFeRmedad de Paget…EN 1884 SIR JAMES PAGET describió una lesión cutánea de la mama caracterizada histológicamente por la presencia de células grandes, redondas con manchas claras, con grandes desechos nucleares

Adenocarcinoma mucinoso subepidérmico, que probablemente SE ORIGINE en las glándulas apócrinas subepidérmicas

PUEDE SER asintomáticos o quejarse de prurito, dolor, sangrado y secreción.

AL EXAMEN FÍSICO se constata una dermatosis eritematosa, elevada, ecsematoide y ocasionalmente papilar. EL TRATAMIENTO :

*Cuando la infiltración es evidente, la amputación abdomino perineal se impone completándose con otras terapéuticas adyuvantes. *no invasivas una amplia escisión local con o sin injerto es una excelente terapéutica.

HEMORRAGIA DE

TUBO DIGESTIVO BAJO*

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO*Se denomina hemorragia digestiva baja (HDB) a aquella que se origina en lesiones situadas distalmente al ligamento de Treitz (mayoritariamente en el colon).

Ángulo de Treitz: Es la conexión entre el duodeno y el yeyuno, es la parte más fija del sistema digestivo.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA es

mayor en hombres que en mujeres ♂ ♀

20 30/100,000 habitantes.

Mortalidad: 2-4%

Es más frecuente

que la procedente del aparato digestivo superior.

Media 65 @Mas frec 20-

80@

HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO*

EPIDEMIOLOGIA

PRESENTACIÓN CLINICAHEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO*

• MELENA: DEPOSICIÓN DE COLOR NEGRO, BRILLANTE, ADHERENTE Y MALOLIENTE, RESULTADO DE LA DEGRADACIÓN DE LA HEMOGLOBINA.

MELENA.• TRADUCE UNA PÉRDIDA CRÓNICA DE SANGRE.

ANEMIA FERROPENIC

A.• EXPULSIÓN DE SANGRE ROJA RUTILANTE CON O SIN COÁGULOS, DE FORMA AISLADA (RECTORRAGIA) O MEZCLADA CON LAS HECES (HEMATOQUECIA).

RECTORRAGIA Y

HEMATOQUECIA.

• HALLAZGO QUIMICO.SANGRE OCULTA

varía en función de la localización, cuantía del sangrado y dela velocidad del tránsito intestinal.

ETIOLOGÍA.HEMORRAGIA DE TUBO DIGESTIVO BAJO*

• Es la causa más frecuente de

HDB en la población. • La rotura de ramas

intramurales de la arteria

marginal causa una

hemorragia brusca,

generalmente profusa e

indolora. El 80% se

autolimitan, pero hasta el 25%

resangrará.

Diverticulitis.


• Se trata de lesiones

arteriovenosas degenerativas

adquiridas y su localización

habitual es el colon. Suelen

causar hemorragias de escasa a

moderada cuantía, con

frecuencia intermitentes. Son

frecuentes en el anciano y

asociadas a enfermedades

como insuficiencia renal,

colagenosis, cirrosis hepática o

estenosis aórtica.

Angiodisplasias.



• Si bien el sangrado gastrointestinal es común el la EII la hematoquezia masiva severa raramente se presenta. Es causa de hospitalización en el 2- 4% e los pacientes con Colitis ulcerativa y 6 % en la Enf. De Crohn.

• Los pacientes con colitis ulcerosa reportan más frecuentemente episodios de HDB en relación a aquellos con enfermedad de Crohn.

Colitis ulcerosa.

• Generalmente se manifiestan

como anemias crónicas,

sospecharlo ante cambios del

ritmo intestinal, tenesmo o

síndrome general, la

hemorragia postpolipectomía,

muy infrecuente, puede

manifestarse de forma diferida

varios días después de la

extirpación.

Neoplasias de Colon:


• Tanto las hemorroides como

las fisuras o fístulas anales

pueden provocar sangrado,

pero generalmente se trata de

pequeñas pérdidas

intermitentes. La exploración

anorrectal es obligada en todo

paciente con una HDB. El

hallazgo de estas lesiones, por

su frecuencia, no excluye la

valoración del resto del colon.

Hemorroides o fisuras:


Colitis infecciosa e isquemica:

• Isquémica: frecuente en el anciano (factores de riesgo vascular). Típicamente cursa con dolor en vacío-FII acompañado de diarrea sanguinolenta.

• Infecciosa: debut brusco. Suele asociar fiebre, vómitos y dolor cólico. Hay que descartar viajes a países tropicales, ingestas sospechosas y cuadros similares en convivientes. Los coprocultivos son frecuentemente positivos.


Otras:• Secundarias a la ingesta de AINES

(se asocia con frecuencia a la hemorragia diverticular), úlcera rectal solitaria, úlceras estercoráceas, fístulas aortocólicas, vasculitis, etc.


EVOLUCION.Evolución.

• a.- Hemorragia persistente.

• b.- Hemorragia auto limitada.

• c.- Hemorragia recidiva.b.- Cuando la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y las cifras

de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones

hemorrágicaspor un periodo de 24 horas.

c.- reaparición de la hemorragia en los

diez días siguientes a su cese inicial.


El interrogatorio y el examen fisico son de fundamental importancia para determinar el sitio de sangrado, la etiología probable, estimar el volumen de sangre perdido y las con morbilidades asociadas.El hallazgo de hipotensión ortostática infiere una disminución de la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensión en reposo una perdida mayor al 20

%.Obtener parámetros del laboratorio que incluya hemograma con recuento plaquetario, coagulograma, urea, creatinina, EAB, monograma y grupo y factor.

La colocación de accesos venosos periféricos de gran calibre, esto permite la rápida infusión de

fluidos.Sonda vesical para mejor cuantificación de

diuresis y balance. Salvo claras evidencias de HDB, la colocación de sonda naso gástrica, el lavado gástrico y la endoscopia posterior debenrealizarse de rutina para descartar la etiología alta del sangrado.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO.

Colonoscopia.Centellograma en gr marcados.Angiografia.Evaluacion del intestino.Procedimientos quirurjicos.

GRACIAS*

BIBLIOGRAFIA1. Fiestas-García I, Palomo-Cousido S, Sanz-de-Villalobos E. Hemorragia digestiva baja. En:Yusta-Izquierdo A, Mateos-Hernández J, Rodríguez-Zapata M editores. Algoritmos clínicosen medicina. Madrid; 2003; 437-41.

2. Iglesias-García J. Hematemesis, melenas y rectorragia. En: Domínguez-Muñoz JE editores.El paciente con síntomas digestivos, guía práctica de actuación diagnóstico-terapéutica.Barcelona, 2001; 103-12.

3. Mones-Xiol J, Borda-Celaya F, Herrerías-Gutiérrez JM. Hemorragia digestiva baja. En:Sainz-Samitier R, Carballo-Álvarez F, Gomollón-García F editores. Estrategias en patologíadigestiva hospitalaria. 2003.

BIBLIOGRAFIAhttp://www.sacd.org.ar/ttressetentaanexo.pdf

http://www.sacd.org.ar/tnoventa.pdf

http://books.google.com.mx/books?id=xV0_pX7xVD0C&pg=PT275&dq=tumor+maligno+rectO&hl=es&sa=X&ei=v1NvT_HrJImLgwfM5sBr&ved=0CGoQ6AEwCQ#v=onepage&q=tumor%20maligno%20rectO&f=false

http://www.sacd.org.ar/ttressetentaanexo.pdf

http://www.sacd.org.ar/ttressetentaanexo.pdf



http://books.google.com.mx/books?id=xV0_pX7xVD0C&pg=PT275&dq=tumor+maligno+rectO&hl=es&sa=X&ei=v1NvT_HrJImLgwfM5sBr&ved=0CGoQ6AEwCQ













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