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Epilepsien

Thomas Müntegeboren 1960, verheiratet, 4 Kinder

1978-1985 Medizinstudium Göttingen1981-1983 U of California San Diego, Dept of Neuroscience1985-1999 Neurologie (Psychiatrie) Med Hochschule Hannover1996-1998 U of California San Diego, Dept of Cognitive Science1999-2010 Lehrstuhl für Neuropsychologie, U Magdeburg 2005-2010 International Neuroscience Institute Hannover

Seit 1. Mai 2010 Universität zu Lübeck

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Poliklinik-Vorlesung

• Erstes Treffen:

• Morgen, Dienstag, 29.04.2013

• 12:15 Uhr

• Bibliothek Neurowissenschaften

• Zwischen Station 45b und 46b

Prävalenz neurologischer Erkrankungen in den USA

• M. Alzheimer 1 – 5 Mill.

• Schlaganfall 2.8 Mill.

• Epilepsie 1.5 Mill.

• M. Parkinson 0.5 – 0-65 Mill.

• Multiple Sklerose 0.25 Mill.

• Querschn.-L. 0.18 Mill.

• Hirnverletztung 0.07 – 0.09 Mill.

Newsletter der World Fed Neurol, Jan 1991

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Epidemiologie der Epilepsien

• Inzidenz 40 – 70 Neuerkrankungen / 100 000 / Jahr• Kumulative Inzidenz 2 – 5 %

Epidemiologie der Epilepsien

• In Deutschland etwa 800 000 Epilepsiekranke• Bei jedem 20. Menschen >/= 1 Anfall

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Vorurteile gegenüber Epilepsien

• Sündenstrafe

• Besessenheit durch Dämonen

• Ansteckung

Christus heilt einen FallsüchtigenTafelbild um 1750

Lutherische Kirche in Krummenau

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Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996

• Halten Sie Epilepsie für eine Form von Geisteskrankheit oder nicht ?

• Würden Sie etwas dagegen haben, dass ihr Kind oder eines ihrer Kinder in der Schule und beim Spielen mit Personen zusammenkommt, die manchmal epileptische Anfälle bekommen ?

Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996

Epilepsie – eine Geisteskrankheit ?

Alle 20 78 2Abi/Uni 12 87 1

20-29-j. 19 80 1> 65 J. 21 78 1

JA NEIN ?

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Repräsentativ-Umfrage in Deutschland 1996

Umgang des eigenen Kindes mit einem epilepsiekranken Kind ?

ja nein ?

84 15 1

Häufigkeit und Stigma

machen Epilepsie zu einem

sozialmedizinischen Problem

ersten RangesEpilepsiebericht 1985 /1999

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• Epileptischer Anfall– Gelegenheitsanfall– Unprovozierter Anfall

• EpilepsieWiederholtes und (mit Ausnahme der sehr seltenen Epilepsien mit spezifischen auslösenden Stimuli) unprovoziertes Auftreten von Anfällen aufgrund paroxysmaler exzessiver neuronaler Entladungen des Gehirns bei fehlender akuter Ursache

Mechanismen, die epileptische Reaktionen von Neuronengruppen auslösen können

• Störungen des exzitatorischen / inhibitorischen Transmitterstoffwechsels

• Veränderungen der Membranrezeptoren / Ionenkanäle

• Veränderungen des Elektrolytgleichgewichts

• Störungen des neuronalen Energiestoffwechsels

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Diagnostik einer Epilepsie

Die D. erfolgt klinisch und beruht auf einer detaillierten Anamnese der Abläufe vor, während und nach dem Anfall (Patient und Anfallszeuge) sowie auf den klinischen, elektroenzephalographischen und bildgebenden Untersuchungsbefunden

Klassifikation der Epilepsien

• Fokale E.

• Generalisierte E.

• Unklassifizierbar

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Fokale Epilepsien

Generalisierte Epilepsien

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Epilepsie vs. Anfall

• Für die Diagnose Epilepsie ist das wiederholte Auftreten von Anfällen entscheidend.

• Abgrenzung von einem Gelegenheitsanfall notwendig.

• Grundsätzlich ist jedes Gehirn krampffähig

• individuelle Krampfschwelle/Disposition.

• Mögliche Auslöser sind: – Alkohol

– Infekt

– Schlafentzug

– starke körperliche Anstrengung

– Alkalose

– Medikamente.

Idiopathisch vs. symptomatisch

• idiopathische (genuine) Epilepsie: Fehlen einer bekannten Urs., starke genetische Disposition, altersgebundener Beginn.

• symptomatische Epilepsie: Mißbildungen, perinatale, traumatische, entzündl., ischämische Hirnschädigung, Tumor, metabolische Störungen, Alkohol (-entzug).

• erstmalige Krampfanfälle nach dem 25. Lebensjahr immer V.a. symptomatische Anfälle !!!

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Genetik

• Risiko für Kinder von Gesunden ca. 1 %

• Risiko bei Kinder von idiopathischen Epileptikern ca. 5 %

• für manche Syndrome (familiäre Frontallappenepilepsie) sind Veränderungen an Ionenkanälen beschrieben worden.

• In Zukunft vermehrt genetische Lokalisation und Charakterisierung von Kanalschäden zu erwarten.

Anfälle / Status

• Anfall: kurze, meist nur Sekunden bis Minuten dauernde Episode mit epileptischer Erregung im ZNS

• Anfallsserie: mehrere unmittelbar aufeinanderfolgende Anfälle mit zwischenzeitlicher Wiedererlangung des Bewußtseins.

• Status epilepticus: Serie von Anfällen ohne zwischenzeitliche Wiedererlangung des Bewußtseins. (Letalität >>10%, sofortige Therapie !!)

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Einteilung (ILAE, 1981):

• I. Fokale Anfälle:– 1. Einfach-fokale Anfälle (Bewußtsein nicht

gestört): Motorische Symptome (z.B. Jackson Anfälle), somatosensorische oder spez. sensorische Symptome, autonome oder psychische Symptome

– 2. Komplex-fokale Anfälle (mit Störung des Bewußtseins)

• a.) mit Störung des Bewußtseins zu Beginn

• b.) Einfach fokaler Beginn, gefolgt von einer Störung d. Bewußtseins

– 3. Fokale Anfälle, die sich zu sekundär generalisierten Anfällen entwickeln

Fokale AnfälleA Einfach fokale Anfälle ohne

Bewußtseinstrübung

Jackson-Anfälle

tonische oder klonische Zuckungen (motorische Jackson-Anfälle) oder Mißempfindungen (sensible Jackson-Anfälle), die sich meist an Armen oder Beinen von distal nach proximal ausbreiten (March of convulsion)

postparoxysmale Parese möglich

Ursache: umschriebene Hirnschädigung in der Zentralregion

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Fokale AnfälleA Einfach fokale Anfälle ohne

Bewußtseinstrübung

Adversiv-Anfälle

Sekunden dauernde Seitwärtsbewegung derAugen und tonische Drehung d. Kopfes, z.T.Heben des angeblickten Armes

Urs: Kortikale Schädigung der lateralen odermedialen Frontalregion

Einfach fokaler Anfall

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Einfach fokaler Anfall

Einfach fokaler motorischer Anfall

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Supplementär motorischer Anfall

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Fokale AnfälleB Komplex fokale Anfälle

Psychomotorische Anfälle = Temporallappen-Epilepsie

Verlauf in 3 Stadien:

(1) Aura

(2) Bewußtseinstrübung: Dauer 1-2 Minuten, gewisse Reaktionsfähigkeit erhalten,orale Automatismen, Nesteln; vegetative Symptome (Pupillenerweiterung, HF-Steigerung, Hyperventilation

(3)Reorientierung: für den Anfall besteht Amnesie

Urs: Hirnschädigungen im Bereich des basalen Temporallappens (auch als sekundäre Schädigung nach häufigen großen Krampfanfällen möglich)

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Komplex-fokaler Anfall

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Temporallappen-Anfall links

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Mesiale Temporallappensklerose

Komplex fokaler Anfall

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Fokale AnfälleB Komplex fokale Anfälle

Frontallappen-Anfälle

Komplexe, oft bizarre Symptomatik (DD: psychogeneAnfälle), jedoch in der Wiederholung sehr ähnlich,abrupter Beginn, kurze Dauer u. große Häufigkeit

mögliche Symptome: Herumlaufen, Hinfallen,Fechterstellung, Grimassieren, Automatismen,emotionale Symptome

Fronto-lateraler Anfall

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Orbitaler Anfall

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Cingulärer Anfall

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Okzipitallappenepilepsie; Anfall

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Auren

• ein "aufsteigendes" Gefühl vom Bauch, Brust, Rücken, Beinen,

• ein Kribbeln im Arm oder Bein,

• Sehen von Licht- oder Farberscheinungen,

• Perspektivveränderungen, Gesichtsfeldeinschränkungen,

• Hören von Musik, Stimmen, Geräuschen,

Auren

• Halluzination von Szenen, Imaginationen

• Zeitlupenempfindung, "Käseglockengefühl"

• Geruchs- und Geschmacksempfindungen

• Fremdheit von Bekanntem, scheinbare Vertrautheit oder Wiedererkennen von unbekannten Dingen oder Situationen (Deja-vu).

• Stimmungsveränderungen mit Glücks- oder Angstempfinden

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Einteilung (ILAE, 1981):

• II. Generalisierte Anfälle:– Absencen– Grands-maux– Myoklonisch-astatische Anfälle

bei generalisierten Anfällen liegt keine umschriebene Hirnschädigung vor (beachte jedoch: sekundär generalisierte Anfälle)

• III. Unklassifizierbare Anfälle

BNS Krampf

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Generalisierte AnfälleBlitz-Nick-Salaam-Krämpfe (West-Syndrom)

1. Lebensjahr

brüske Vorwärtsbewegung des Kopfes, Anheben der Beine und des Rumpfes, Einschlagen der Arme, Bewußtseinstrübung, wenige Sekunden Dauer

EEG: Hypsarrhythmie

Urs. 90% perinatale Hirnschäden, 30% zusätzliche konstitutionelle Krampfbereitschaft

schlechte Prognose

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Hypsarrhythmie

Generalisierte AnfälleLennox-Gastaut-Syndrom

Slow-spike-wave-Komplexe

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Generalisierte AnfällePyknolepsie = Absencen (Friedmann Syndrom)5.-10. Lebensjahr (Grundschule)Kind wird blaß, bekommt einen starren Blick, hält mit

seiner Tätigkeit inne, ohne hinzustürzen und reagiert nicht auf Anruf. Evtl. Lidmyoklonien, nystagtische Augenbewegungen nach oben, ruckartiges Rückwärtsneigen des Kopfes, leichtes Zucken mit den Armen

Anfallsdauer wenige Sek., aber große Häufigkeit von 100/Tag möglich

EEG: charakteristische 3/sec spikes and wavesUrs.: hereditäre Disposition

3/s Spike-Wave-Komplexe

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Abscencen

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Generalisierte Anfälle• Grand mal evtl. Einleitung durch Aura (bei sekundär general.

Anfällen) Initialschrei, Verdrehung der Bulbi, zyanotisches

Gesicht Sturz zu Boden tonischer Krampf mit Streckung von Beinen und

Armen klonische Zuckungen für 1-2 Minuten Zungenbiß, Schaum vor dem Mund, Enuresis Terminalschlaf postparoxysmaler Dämmerzustand:

Bewußtseinstrübung, Ruhe-/Ratlosigkeit, überschießende Reaktionen, ängstl. Fluchtreaktionen oder aggressives Agieren möglich

Tonisch-klonischer Grand Mal

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Tonisch klonischer Anfall

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Tonischer Anfall

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Generalisierte AnfälleMyoklonisch-astatische Anfälle

2-7. Lebensjahr

Plötzlicher Tonusverlust Sturz, v.a. nach dem Aufwachen

EEG: Spike-wave- Variantmuster, Polyspike wave

Urs.: hereditäre Disposition

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Generalisierte AnfälleImpulsiv-Petit Mal

10.-20. Lebensjahr (Pubertät)

plötzliche myoklonische Stöße der Schultern und Arme unwillkürliches Wegschleudern von Zahnbürste oder Kaffeetasse, v. a. morgens, 2-3 Sek. Dauer

polyspike-wave-Komplexe

Urs.: hereditäre Disposition

Poly-Spike-Wave-Komplexe

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Psychogener Anfall

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Psychogene Anfälle

• Konversionsneurotisch

• häufig haben Epileptiker neben organischen Anfällen auch psychogene

• Augen geschlossen

• Reflexe normal

• EEG normal

• Bei Videoaufnahmen häufig Abstützreaktionen sichtbar

• Auslösbarkeit durch NaCl Lösung

Psychogene Anfälle

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Psychogene Anfälle

Psychogene vs. Organische Anfälle

• Situationen, in den Anfälle auftreten

• Verletzungen?

• Zungenbiß? (gegebenenfalls wo)

• Reflexe / Babinski

• Augen geschlossen / offen ?

• Pupillenreaktion?

• Auslösbarkeit (durch NaCl)

• beachte: psychogene Anfälle kommen nicht selten bei Epileptikern vor.

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Synkope

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Und was ist das???

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Leitlinien der Behandlung

• Gründliche Diagnostik (insbesondere : DD epileptische –nichtepileptische Anfälle, Syndromklassifikation, Ätiologie)

• Einigkeit zwischen Arzt und Patient über die Therapieziele• Individuell dosierte Pharmakotherapie mit optimal geeigneten

Medikamenten• Falls nötig, frühzeitige psychiatrische und psychologische Therapie

sowie soziale Unterstützung • Bei Therapieresistenz frühzeitige Prüfung der Indikation zu einer

epilepsiechirurgischen Therapie

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Therapie von Epilepsien

• Behandlung der Ursache

• Vermeidung von anfallsauslösenden Faktoren

• Medikamentöse Behandlung

• Chirurgische Therapie der Epilepsie

• Psychologische Therapie ??

Indikation zur medikamentösen Therapie

• Mehr als 1 Anfall

Ausnahmen:

Lange Pausen zwischen den Anfällen

Provozierte Anfälle

Ungenügende Compliance

• Bereits nach einem Anfall bei hohem Risiko eines AnfallsrezidivsBeispiele: strukturelle Hirnschädigung,

myoklonischer Anfall bei Jugendlichem

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Ziele der Behandlung

• Anfallsfreiheit

• Keine bedeutsamen Nebenwirkungen der Behandlung

• Problemlose psychosoziale Entwicklung

Entdeckung /Markteinführung klassischer Antiepileptika

• 1857 Brom

• 1912 Phenobarbital (PB)

• 1938 Phenytoin (PHT)

• 1944 Oxazolidine

• 1951 Sukzimide

• 1952 Primidon (PRM)

• 1962 Carbamazepin (CBZ)

• 1973 Valproat (VPA)

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Markteinführung „neuer“ Antiepileptika

• 1991 Vigabatrin (VGB) SABRIL®

• 1993 Lamotrigin (LTG) LAMICTAL®

• 1995 Gabapentin (GBP) NEURONTIN®

• 1995 Felbamat (FBM) TALOXA®

• 1997 Tiagabin (TGB) GABITRIL®

• 1998 Topiramat (TPM) TOPAMAX®

• 2000 Oxcarbazepin (OXC) TIMOX® TRILEPTAL®

• 2000 Levetiracetam (LEV) KEPPRA®

• 2004 Pregabalin LYRICA ®

Untersuchung der Wirksamkeit alter und neuer Antiepileptika

Kwan u Brodie N Engl J Med 2000;342:314-9Kwan u Brodie Epilepsia 2001;42:1255-60

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Behandlung

• Nebenwirkungen– Müdigkeit

– Kognitive Einbußen

– Stimmungsveränderungen

– Fruchtschäden

– Leberfunktionsschäden

• Anfallsfreiheit– bei > 80 % der generalisierten Anfälle

– bei < 60 % der komplex partiellen Anfälle

Chirurgische Therapie von Epilepsien

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Behandlung

• Ca. 20 Medikamente sind im Handel

• unterschiedliche Wirksamkeit bei den verschiedenen Epilepsieformen

• Prinzipien – Monotherapie > ausdosieren

– zweites Medikament, Monotherapie > ausdosieren

– Kombinationstherapie

– 3-Fach Kombination

Chirurgische Therapie von Epilepsien

• Bei < 1 % angezeigt

• Resektion des epileptogenen Herdes• Multiple subpiale Transsektion• Stereotaktisch geführte Radiotherapie• Stimulation des N. vagus• Direkte cerebrale Stimulation

– Nucl. subthalamicus– Thalamus– Hippocampus

• Split-brain Operation

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Chirurgische Therapie

• Nebenwirkungen– Psychosen

– Gedächtnisstörungen (H.M.!)

Patient H.M.

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Patient H.M. – 50 Jahre später

intaktealte Fakten

retrogradeAmnesie

anterogradeAmnesie

19531948 heute

Zeitbegrenzte Rolle des Hippokampus beim episodischen Abruf

Kritische Rolle des Hippokampus bei der Enkodierung

Patient H.M. – 50 Jahre später

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Hippocampus

Mammilary Bodies

Anterior Thalamus

Cingulate Gyrus

Fornix

Mamillothalamic Tract

Medial Limbic Circuit

Medial (Papez)

Psychologische Behandlung

• Biofeedback?– Negativierung im EEG = Aktivierung

– Positivierung im EEG = Hemmung

– Steuerung eines Raumschiffes über das DC-Potentials des EEG

– Wirksamkeit umstritten

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Hemisphärenatrophie bei Rasmussen-Syndrom

SPECT bei Rasmussen-SyndromHyperperfusion