Epidemiology Epidemiology and Control of and Control of

Zoonotic Zoonotic InfectionsInfections

Leishmaniasis

ZoonosesZoonoses

From the Greek:

Zoon: Animal

Noson: Disease

Diseases and infections which are naturally transmitted between vertebrate animals and humans

- WHO 1959

HistoryHistory• Cutaneous

– more than 650 years BC– Avesina named it as KHeiroonie or Jeiroonie in

Ghanoon in 10th century AC(5th century after Hejrat)

– Razi explained it for the first time in 11th century AC

• 1952– For the first time microorganism was isolated

from the spleen of soldires with visceral leishmaniasis by Leishman in Dun Dum region near Kalkate in India

ImportanceImportance• A group of diseases with different clinical

presentations, outcomes & complications• Estimated infected persons worldwide: 12 millions• Persons living in regions at risk of getting infection:

350 millions• New cases each year: 1.5 millions(500000 of them

visceral)• CFR of visceral

– With Dx & Rx: 5 – 10 %– Without Rx: 100 %

• Cutaneous : a cosmetic problem in endemic areas

اهميتاهميتاين بيم�اري ب�ه دلي�ل ش�يوع و پراكن�دگي ف�راوان در س�طح •

ك�ش�ور و� هم وج�ود ك�انون� ه�اي ق�ديمي� بيم�اري �از ه�ر دو ن�وع آن ي�ع��ني "خ�ش��ك ي��ا ش��ه�ري" و"�مرط��وب �ي��ا روس��تايي�" و ض�ايعات� ف�راواني �ك�ه از ن�ظ�ر جس�مي �ب�ر ظ�اهر� اف�ر�اد گذاش�ته وه ب�ر آن ب�ه� و� آس�يب ه�اي� �روان�ي ك�ه ايج�اد� مي �ن�ماي�د و عال�س�بب �ايج�اد عف�و�نت ه�ا�ي ثان�و�ي�ه،� ع�دم� پ�اس�خ ب�ه د�رم�ا�ن و ا�يج�اد تغي�ير� ش�كل� د�ر اع�ض�اء� از د�ر�ص�دي از �م�و�ارد،� در�م�ان ط�والن�ي پ�رع�ارض�ه و در�د�ن�اك آن� و� ب�ار م�ا�لي� ق�اب�ل توج�ه �آن �از� نظ�ر Vت �بس�ياري� �اس�ت ق�ب�ال �عملي�ات� ا�ج�را�يي در در�م�ان� �د�ارا�ي اهم�يك�ا�نون ه�ا ب�ه� ص�ور�ت �پرا�كن�د�ه اج�را مي� �ش�ده �و�لي ب�ه �ص�ورت

� �به اس�تان �ه�ا ا�بالغ� �گرديده �است.1375م�دون� از� س�ا�ل

برنامه فعلي برنامه وضعيت فعلي وضعيت م�يزان ب�روز بيم�اري براس�اس م�راقبت 1380در س�ال •

م�ورد در ص�د ه�زار 29/22پ�اس�يو و گ�ز�ارش ه�ا�ي اس�تا�ني م��ورد(� �اس��ت ك��ه �همچ�ن��ان 14505ن�ف��ر جمع�يت� ب��و�ده )�

ب��دنب�ال ر�ون��د� ده س��ا�له ب�يم��اري ق��را�ر دار�د� نق��اط ق��وت �ب�ر�ن�ام�ه� و�ج�ود� ي�ك �سي�س�ت�م م�ر�ا�قب�ت پاس�يو �و�اكنش� س�ري�ع ب�ه و�ق�و�ع �ط�غ�ي�ان� �ه�اي �م�حلي� �در ص�ور�ت� ب�رو�ز� م�ي� ب�اش�د �و� ك�لي�ه م�وا�ر�د �م�حول�ه ب�ه �ب�خش� �بهد�اش�ت� ن�ظ�ي�ر ك�ش�ف� بيم�ا�ري، �

تش�خ�يص،� �د�رم�ان آ�م�وز�ش� بهد�ا�ش�ت �و� ك�م�ك �ب�ه ا�رت�ق�اء� �جلب هم�ك�ا�ر�ي هاي� �بين� بخش�ي� ب�خو�بي �صور�ت م�ي� گي�رد�

نقاطضعف نقاطضعف

ارگان • ساير در محوله وظايف انجام عدمدفع و آوري جمع در شهرداري نظير هاكويرزدايي اقدامات زباله، صحيح و مستمرتوسط بهداشت بخش با هماهنگي بدونبدون شهرها حاشيه افزايش طبيعي، منابع

و قبلي صحيح .000ارزيابي مي باشد

در برنامه اخير 5روند سال در برنامه اخير 5روند سال

س�اله اخ�ير عل�يرغم اق�دامات انج�ام ش�ده در ك�انون 5رون�د بيم�اري در •ه�اي مخت�ل�ف كش�ور� مان�ن�د مب�ار�زه ب�ا جون�د�گان، �سمپاش�ي ه�اي �ك�انوني )�مب�ار�زه ب�ا ناق�ل ب�الغ�( آم�و�زش �جامع�ه و� بيماري�ا�بي و كش�ف م�وارد ولي

م�ورد در ص�د ه�زار نف�ر 40 ت�ا �20مت�اس�ف�انه م�يزان ب�رو�ز بيم�ا�ري بين� ج�معيت نوس�ان �داش�ته �اس�ت و بع�د ا�ز ه�ر ي�ك ي�ا �دو س�ال� ك�اهش،� مج�ددا ي�ك ا�ف�زايش �را ب�راي م�دت� ي�ك ت�ا دو� س�ال نش�ان� مي د�ه�د ك�ه ب�ه نظ�ر مي ر�س�د ب�د�ليل تغي�ي�رات� جغ�رافي�ايي و م�س�اي�ل اكولوژ�ي�ك مرب�وط ب�ه ناق�ل �و� جون�دگ�ان� مخ�ز�ن و ع�دم� اق�دا�ما�ت �بني�اد�ي زيس�ت �مح�يطي ب�ود�ه و ب�ه� علت� ن�ب�ود� ا�س�تمرار� اق�دامات� ك�ن�ترل�ي ك�ه �خ�ود د�ر �گ�رو �همك�ار�ي ه�ا�ي

مو�ثر بي�ن بخشي ا�ست مي با�شد.

Infectious AgentInfectious Agent

• Genus: leishmania– Cutaneous

• Eastern Hemisphere( old world): – L. tropica( “leishmaniasis recidivans” cutaneous leisions ) & L.

major cause localized cutaneous & sometimes visceral in India & middle East

– L. aethiopica( localized & diffuse cutaneous )• Western Hemisphere( new world): L.braziliensis(mucosal

leision) & L. mexicana complexes– Visceral

• Eastern Hemisphere : L. donovani complex( Kenya, Sudan, India, China, Pakistan) , L. infantum( Central Asia, middle East, Mediterranean region)

• Western Hemisphere : L. chagasi• All 3 may cause cutaneous without concomitant visceral , and

post- kala-azar dermal leishmaniasis

Occurrence CutaneousOccurrence Cutaneous

• Pakistan, India, recently China, Middle East( including Iran, Afghanistan), southern regions of the former Soviet Union, sub-Saharan Africa, Sudan, Kenya, Namibia, Central America, South America( except Chile & Uruguay), Mediterranean littoral

• Rural is more prevalent than urban

Occurrence Visceral

Occurrence Visceral

– In rural regions of tropical & sub-tropical areas, mostly as scattered cases among infants, children, & adolescents but occasionally in epidemic waves• India, Bangladesh, Pakistan, China, middle

east( including Turkey), Central & south America( esp. Brazil), Sudan, Kenya, Ethiopia, sub-Saharan Africa, southern regions of the former Soviet Union, Mediterranean basin

• Use of antimalarial insecticides & dog population

Occurrence EMRO

Occurrence EMRO

– Public health problem • Iran, Iraq, Saudi Arabian, Sudan, Syria, Tunisia• Visceral( kala-azar)

– L. infantum, zoonoses, rural, reservoir: carnivore esp. dog

• Cutaneous– Wet, rural, zoonoses: L. major, reservoir: rodents( esp.

gerbils) » Iran, Iraq, Saudi Arabia, Pakistan, Syria, Ordonez,

Sudan– Dry, urban, anthroponotic

OccurrenceIran: Cutaneous

OccurrenceIran: Cutaneous

• common in many parts – 1366: incidence 14/ 100000 decreasing untill 1368.after that

increasing & the highest incidence in 1371: 91/ 100000

– Isfahan & Hormozgan

– Imposed war, immigration, decreased use of antimalarial insectisides

• Urban– Tehran, Mashad, Shiraz, neishabour, Kerman, Bam– Mostly in face, no seasonality

• Rural– Isfahan, Fars(south), Khorasan, Mazandaran, Khoozestan,

Ilam, Boushehr– lower & upper extremity, – seasonality:Sandfly bite in summer, clinical manifestation from

the mid fall till mid winter

سالک بیماری بروز استان – 1382-1376میزانبوشهرسالک بیماری بروز استان – 1382-1376میزانبوشهر

715

77 65 5120 32 27

50.6

135

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384

فررنزاهصد

کرید

Line 1

بروز روند بوشهر درسالك بيماري ميزان 1376-1385 استان بروز روند بوشهر درسالك بيماري ميزان 1376-1385 استان

714.6

77 65 50.6 19.8 32.4 27 50.6

135 150.3

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385

فررنهزا

صديكدر

بروز روند بوشهر درسالك بيماري ميزان 1376-1386 استان بروز روند بوشهر درسالك بيماري ميزان 1376-1386 استان

714.6

77 65 50.6 19.8 32.4 27 50.6

135 150.395

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1376 1377 1378 1379 1380 1381 1382 1383 1384 1385 1386

فررنهزا

صديكدر

83

48

2 30

62

0

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

بوشهر دشتستان تنگستان دشتی دیر دیلم کنگان گناوه

فراوانیمواردبیماریسالکبهتفکیکشهرستان -استانبوشهر 1382

232

130149

355

217

62

9 11 20

50

100

150

200

250

300

350

400

وشهر ب ان ست اندشت نگست یت دشت ر دی لم دی ان نگ ک ناوه گ جم

فراوانیمواردبیماریسالکبهتفکیکشهرستان -استانبوشهر 1384

85

10

5

1517

25 25

36

24

8

4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

فراوانیمواردبیماریسالکبهتفکیکماه - استانبوشهر 1382

26 29 15 11 4 823 33

129

331361

197

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

فراوانیمواردبیماریسالکبهتفکیکماه - استانبوشهر 1384

OccurrenceIran: VisceralOccurrence

Iran: Visceralدر • اما است شده گزارش استانها ازتمام

, و( مغان دشت شهر مشکین اردبیل ( , ) فیروزآباد), و جهرم نیریز فارس گرمی

. است بیشترزیر 95%• .5بیماران هستند سال•. است افزایش حال در تصاعدی طور به

Life CycleLife Cycle

• As nonmotile obligate intracellular (in macrophage) amastigote in vertebrate including human

• As motile fllagelated extracellular promastigote invitro & in phlebotomines(sand flies)

ReservoirReservoir

• Cutaneous– Urban: Human, Dog( accidental)– Rural: Rodents(gerbils,rats)

• Visceral– Indian: Human– Mediteranean( Iran): Canidae( Dog, Fox)(from

human to human is possible by sand fly)– Africa: Rodents

Mode of TransmissionMode of Transmission

• Through bite of female sand fly from the infected zoonotic reservoir

• After feeding on an infected mammalian host, motile promastigote develop & multiply in gut in 8-20 days(10)

• Carnivore with eating the carcasses of infected animals• Person to person, transfusion & sexual reported but is rare• Contact of eye mucosa or open wound with infected

materials• Transmission of cutaneous leishmaniasis can be

– Person to person– Animal to animal– Animal to human & vice versa

Vector: Sand flyVector: Sand fly

•3-2 , , کرم به مایل زرد رنگ به مو از پر بدن متر میلی , هر شب در معموال , 5خونخواری خورد می خون بار یک روز

تخم بار چند یا یک ان طی که ماه یک بالغ پشه عمر طول , از پس تخمها کند می می 5/1گذاری بالغ پشه به تبدیل ماه

شوند.زمین • زیر و طوب مر و دار سایه و تاریک جاهای در روزها

استراحتایران • خاکی ,43در پشه گونه

– . و : سی تا پا پا فلبوتوموس سرژانتی فلبوتوموس شهری کانونهای دربعد درجات در کوکازیکوس

– : سی تا پا پا فلبوتوموس روستایی کانونهای در

Ph SergentiPh Sergenti

Ph SergentiPh Sergenti

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Ph PapatasiPh Papatasi

Incubation PeriodIncubation Period

• Cutaneous( at least one wk)– Rural: 1-4 wks– Urban: 2-8 mo( even 1-2 yrs)

• Visceral: – 2-6 mo( several wks to several mo, even

10 days to years)

Period of CommunicabilityPeriod of Communicability• Cutaneous: not typically transmitted from person

to person– Infectious to sand fly as long as parasites remain

in lesions( without Rx a few mo to 2 yrs)• Visceral

– Infectious to sand fly as long as parasites remain in the circulating blood or skin of the mammalian reservoir

– Infectivity for sand fly may persist even after clinical recovery of patient

Clinical presentationCutaneous

Clinical presentationCutaneous

•( خشک( شهریمرحله 4–

• ) کمون دوره از پس گزش محل در پاپول ایجاد درد بی پاپولخارش گاهی شود نمی محو فشار اثر در درد بی و نرم

مختصر),• ) و بزرگتر ضایعه ماه چند تا هفته چند از پس دلمه و زخم

به تبدیل کم کم و ضایعه شدن سفت رنگ قرمز هاله اطرافو نامنظم ای حاشیه و مشخص نسبتا حاشیه با باز زخمی

,( رنگ ای قهوه و کثیف ای دلمه با برجسته• ,( ) شروع زخم کز مر از بهبودی شروع• ) طی اسکار ایجاد و کامل )6-12بهبودی ماه

Ph SergentiPh Sergenti

روستایی•مرحله 4همان –

حاد • التهاب با همراه جوشاز • آن 2پس دور و بزرگ سرعت به که زخمی هفته

. زیاد چرک دارای زخم لبه شود می خون پرهمزمان • اطراف و وسط از زخم خوردن جوشطی • خوب 4-6معموال کلی به شروع از پس ماه

. شود می

Susceptibility & ResistanceSusceptibility & Resistance• Cutaneous

– Susceptibility is general– Tropica, Major: Lifelong immunity( not essentially with cross-

immunity)

• Visceral– Susceptibility is general– Lasting homologus immunity– Inapparent & subclinical infections are common– Malnutrition predispose to clinical dx & activation of inapparent

infections( AIDS: reactivation of latent infection)

Methods of Control &PreventionMethods of Control &Prevention

• Detection & rapid Rx( esp if human is reservoir)

• Residual insecticide( periodic)

• Sand fly has a short flight range & is highly susceptible to systematic spraying ( interior & exterior of doorways)

• Eastern: Spraying of breeding sites such as stone walls, animal houses & rubbish heaps)

• Insecticide impregnated bed nets are under trial

• Screening( size not more than 0.89 mm,10 -12 holes per linear cm)

• Eastern: Eliminate rubbish heaps & other breeding places

• Western:– Dog control, destroy gerbils & their burrows– Avoid thickly forested areas esp. after sundown– Use insect repellents & protective clothing

شهر • خیابانهای آسفالتروها • پیاده موزائیک یا آسفالت• ) حد دیوارها سوراخهای و شکافها بستن

پایین قسمت (اقلبرای: • خصوص به بند پشه روستایی

و, سربازان برای ها دورکننده کودکاناطراف, متر کیلو یک شعاع به کشاورزان

جوندگان با مبارزه تابستان فصل در روستا

Control of Patientcutaneous

Control of Patientcutaneous

• Isolation & quarantine: none• Concurrent disinfection: none• Treatment

– Pentavalent antimonials• Meglumine antimonate( Glucantime)• Na stibogluconate(pentostam)

– Pentamidine– Imidazoles: ketoconazole, itraconazole– Amphotericin B (mucosal)

Control of PatientVisceral

Control of PatientVisceral

• Quarantine: none• Isolation: Blood & body fluid precautions• Concurrent disinfection: none• Treatment

– Pentavalent antimonials• Meglumine antimonate( Glucantime)• Na stibogluconate(pentostam)

– Pentamidine– Amphotericin B