Enroll by completing this form and the Health Or enroll by ......podría negar el pago y me pueden...

Statement of U

nderstanding

I understand that I may call m

y personal doctor at any time for m

edical advice, care or a referral if myself or anyone

in my fam

ily covered by HealthChoice is sick or injured.

I understand that unless I have a medical em

ergency, I must contact m

y personal doctor for medical care. I

understand that in an emergency, I m

ust contact my personal doctor or the M

anaged Care Organization (M

CO) as

soon as possible, after I received emergency care.

I understand that I am choosing to enroll in the M

CO indicated and selecting a prim

ary care doctor for myself and for

each family m

ember on this form

.

I understand that receiving health care services without m

y personal doctor or MCO

approval may result in a denial of

payment by the M

CO and m

ay result in my being billed for the service.

I understand that, after twelve m

onths, I may change M

COs once a year w

ithout giving a reason and that I may

chance MCO

s at any time w

ith an approved reason and that I can call the HealthChoice Enrollment Line for help.

I understand that it is my responsibility to notify the M

CO and m

y caseworker of any change in the num

ber of my

family m

embers.

I understand that I must follow

Medical Care Program

regulations to stay eligible for HealthChoice.

I understand that all information is confidential.

Declaración de entendimiento

Entiendo que puedo llamar a m

i médico personal en cualquier m

omento, para pedir consejo m

édico, cuidados o una preautorización, si yo o alguna persona de m

i familia cubierta por HealthChoice está enferm

a o lesionada. Entiendo que a m

enos que tenga una emergencia m

édica, debo comunicarm

e con mi m

édico personal para recibir cuidados m

édicos. Entiendo que en una emergencia debo com

unicarme con m

i médico personal o la

Organización de cuidados adm

inistrados (MCO

), tan pronto como sea posible después de recibir los cuidados de

emergencia.

Entiendo que he elegido inscribirme en la M

CO indicada y que he seleccionado un m

édico personal para mí

mism

o y para cada familiar de este form

ulario. Entiendo que si recibo servicios de cuidado de salud sin la aprobación de m

i médico personal o M

CO, la M

CO

podría negar el pago y me pueden facturar a m

í los servicios. Si no sigo las instrucciones requeridas por la MCO

, HealthChoice no será responsable por la factura y no pagará por los servicios. Entiendo que, después de doce m

eses, podré cambiar de M

CO una vez al año sin dar un m

otivo; que podré cam

biar de MCO

en cualquier mom

ento con un motivo aprobado y que puedo llam

ar a la línea de Inscripción de HealthChoice si necesito ayuda. Entiendo que soy responsable de avisar a la M

CO y a m

i trabajador de casos de cualquier cambio en la cantidad

de mis fam

iliares. Entiendo que debo obedecer los reglam

entos del programa de cuidados m

édicos para seguir siendo elegible para HealthChoice.

Entiendo que toda la información es confidencial.

Statement of U

nderstanding




in my fam

ily covered by HealthChoice is sick or injured.

I understand that unless I have a medical em


y personal doctor for medical care. I

understand that in an emergency, I m

ust contact my personal doctor or the M

anaged Care Organization (M

CO) as

soon as possible, after I received emergency care.

I understand that I am choosing to enroll in the M

CO indicated and selecting a prim


each family m

ember on this form

.

I understand that receiving health care services without m

y personal doctor or MCO

approval may result in a denial of

payment by the M

CO and m

ay result in my being billed for the service.

I understand that, after twelve m

onths, I may change M

COs once a year w


chance MCO

s at any time w

ith an approved reason and that I can call the HealthChoice Enrollment Line for help.


CO and m

y caseworker of any change in the num

ber of my

family m

embers.

I understand that I must follow

Medical Care Program

regulations to stay eligible for HealthChoice.


Declaración de entendimiento

Entiendo que puedo llamar a m

i médico personal en cualquier m

omento, para pedir consejo m

édico, cuidados o una preautorización, si yo o alguna persona de m

i familia cubierta por HealthChoice está enferm

a o lesionada. Entiendo que a m

enos que tenga una emergencia m

édica, debo comunicarm

e con mi m

édico personal para recibir cuidados m

édicos. Entiendo que en una emergencia debo com

unicarme con m

i médico personal o la

Organización de cuidados adm

inistrados (MCO


emergencia.


CO indicada y que he seleccionado un m

édico personal para mí

mism

o y para cada familiar de este form

ulario. Entiendo que si recibo servicios de cuidado de salud sin la aprobación de m

i médico personal o M

CO, la M

CO


í los servicios. Si no sigo las instrucciones requeridas por la MCO

, HealthChoice no será responsable por la factura y no pagará por los servicios. Entiendo que, después de doce m


CO una vez al año sin dar un m

otivo; que podré cam

biar de MCO

en cualquier mom


ar a la línea de Inscripción de HealthChoice si necesito ayuda. Entiendo que soy responsable de avisar a la M

CO y a m

i trabajador de casos de cualquier cambio en la cantidad

de mis fam

iliares. Entiendo que debo obedecer los reglam

entos del programa de cuidados m

édicos para seguir siendo elegible para HealthChoice.

Entiendo que toda la información es confidencial.

The Maryland Department of Health

ANNUAL RIGHT TO CHANGE FORM

Statement of Understanding




in my fam

ily covered by HealthChoice is sick or injured. I understand that unless I have a m

edical emergency, I m

ust contact my personal doctor for m

edical care. I understand that in an em


y personal doctor or the Managed Care Organization (M

CO) as soon as possible, after I received em

ergency care. I understand that I am

choosing to enroll in the MCO indicated and selecting a prim


each family m

ember on this form

. I understand that receiving health care services w

ithout my personal doctor or M

CO approval may result in a denial of

payment by the M

CO and may result in m

y being billed for the service. I understand that, after tw

elve months, I m

ay change MCOs once a year w


change MCOs at any tim

e with an approved reason and that I can call the M

aryland Health Connection Line for help.


CO and my casew

orker of any change in the number of m

y fam

ily mem

bers. I understand that I m

ust follow M

edical Care Program regulations to stay eligible for HealthChoice.


Declaración de entendim

iento Entiendo que puedo llam

ar a mi m

édico personal en cualquier mom

ento, para pedir consejo médico, cuidados o una

pre-autorización, si yo o alguna persona de mi fam

ilia cubierta por HealthChoice está enferma o lesionada.

Entiendo que a menos que tenga una em

ergencia médica, debo com

unicarme con m

i médico personal para

recibir cuidados médicos. Entiendo que en una em

ergencia debo comunicarm

e con mi m

édico personal o la Organización de cuidados adm

inistrados (MCO


emergencia.


CO indicada y que he seleccionado un médico personal para m

í m

ismo y para cada fam

iliar de este formulario.

Entiendo que si recibo servicios de cuidado de salud sin la aprobación de mi m

édico personal o MCO, la M

CO


í los servicios. Si no sigo las instrucciones requeridas por la MCO,

HealthChoice no será responsable por la factura y no pagará por los servicios. Entiendo que, después de doce m


COs una vez al año sin dar un motivo; y que podré

cambiar de M

CO en cualquier mom


ar a la línea de Maryland

Health Connection para obtener ayuda. Entiendo que soy responsable de avisar a la M

CO y a mi trabajador de casos de cualquier cam

bio en la cantidad de m

is familiares.

Entiendo que debo obedecer los reglamentos del program

a de cuidados médicos para seguir siendo elegible

para HealthChoice. Entiendo que toda la inform

ación es confidencial.

Enroll by completing this form and the Health Service Needs Form and mailing them as soon as possible in the enclosed postage paid envelope to HealthChoice, P.O. Box 857, Lanham, MD 20703-0857

Or enroll by calling the Maryland Health Connection toll free number at 1-855-642-8572. Before you call have all medical assistance numbers and your answers to the Health Service Needs questions ready.


SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Para inscribirse por correo, complete la información siguiente de usted mismo como jefe de familia y de cada familiar elegible.

1. Información sobre usted y sus familiares Familiar 3 Familiar 4 Familiar 5 Nombres

Números del Seguro Social

Números de asistencia médica

Fechas de nacimiento 2. Información sobre sus selecciones

Médico o clínica elegidos

Dirección del médico o clínica

MCO elegida 3. Información sobre otros seguros de salud ¿Usted o algún familiar tienen cobertura de algún otro seguro de salud o Medicare?

Sí No Sí No Sí No

Si es “Sí” ¿cuál es el nombre de la compañía aseguradora?

4. Información de idiomas Idioma principal del hogar (haga un círculo alrededor de uno) Inglés Español Vietnamita Francés Otro

6. Contacto de emergencia Nombre: Apellido: Dirección:

5. Información del trabajador de casos de DSS Nombre: Apellido: Oficina: Teléfono: (_____) ______-________

Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: (_____) ______-________ Parentesco: _____________________________

Si tiene dirección o número de teléfono nuevos, por favor escríbalos abajo. Firma Fecha

Mi firma dice que he leído y entiendo la Declaración de entendimiento de la parte de atrás de este formulario.




Inscríbase llenando esta solicitud y el formulario de Necesidades de servicios de salud y envíelos por correo tan pronto como sea posible en el sobre con portes pagados incluido, a HealthChoice, P.O. Box 857, Lanham, MD 20703-0857

O, inscríbase llamando al número gratis de Maryland Health Connection, 1-855-642-8572. Antes de llamar, tenga listos todos los números de asistencia médica y sus respuestas a las preguntas sobre necesidades de servicios de salud.


SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN Para inscribirse por correo, complete la información siguiente de usted mismo como jefe de familia y de cada familiar elegible.

1. Información sobre usted y sus familiares Jefe de la familia Familiar 1 Familiar 2 Nombres

Números del Seguro Social

Números de asistencia médica

Fechas de nacimiento 2. Información sobre sus selecciones

Médico o clínica elegidos

Dirección del médico o clínica

MCO elegida 3. Información sobre otros seguros de salud ¿Usted o algún familiar tienen cobertura de algún otro seguro de salud o Medicare?

Sí No Sí No Sí No

Si es “Sí” ¿cuál es el nombre de la compañía aseguradora?

4. Información de idiomas Idioma principal del hogar (haga un círculo alrededor de uno) Inglés Español Vietnamita Francés Otro

6. Contacto de emergencia Nombre: Apellido: Dirección:

5. Información del trabajador de casos de DSS Nombre: Apellido: Oficina: Teléfono: (_____) ______-________

Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: (_____) ______-________ Parentesco: _____________________________

Si tiene dirección o número de teléfono nuevos, por favor escríbalos abajo. Firma Fecha

Mi firma dice que he leído y entiendo la Declaración de entendimiento de la parte de atrás de este formulario.




Inscríbase llenando esta solicitud y el formulario de Necesidades de servicios de salud y envíelos por correo tan pronto como sea posible en el sobre con portes pagados incluido, a HealthChoice, P.O. Box 857, Lanham, MD 20703-0857

O, inscríbase llamando al número gratis de Maryland Health Connection, 1-855-642-8572. Antes de llamar, tenga listos todos los números de asistencia médica y sus respuestas a las preguntas sobre necesidades de servicios de salud.


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