Enhanced Recovery Afer Surgery … a co dál · • po tekutnách méně často paralytcký Ileus,...
Transcript of Enhanced Recovery Afer Surgery … a co dál · • po tekutnách méně často paralytcký Ileus,...
Enhanced Recovery Afer Surgery
… a co dál
Tomáš VymazalKARIM 2. LF UK a FN Motol
Henrik Kehlet *1942
Profesor pathofyziologie a perioperační medicíny, Rigshospitalet, Kodaňská Univerzita, Dánsko
zakladatel konceptu ERAS (fast-track surgery) 1990
spoluzakladatel Eras Society 2001
spoluautor prvních guidelines 2001
„The immediate challenge to improving the quality of surgical care is not discovering new knowledge, but rather how to integrate what we already know into practce“.
Urbach DR, Baxter NN. BJM 2005
www.erassociety.org
ERAS protokol – multimodální přístup
The evidence-based care protocol developed by the ERAS Society describing the perioperative care pathway with recommendations for patient care at various steps in the perioperative process. There are around 20 care elements that have been shown to influence care time and postoperative complications.
Olle Ljungqvist, MD, PhD, Michael Scott, MD, Kenneth C. Fearon, MD, PhD. Enhanced Recovery After Surgery. A Review. JAMA Surg. Published online January 11, 2017. doi:10.1001/jamasurg.2016.4952.
ERAS 12 – 25 zásadních oblast
•dnes podstatně méně těch zásadních
• kolorektum laparotomicky 5• informovanost nemocného• hrudní epidurál• optmální tekutnová strategie• TTM, časná EEN, rehabilitace
• laparoskopicky 2• časný enterální příjem• časná rehabilitace
•adherence alespoň 70 – 80 % ke všem !!!
• multdisciplinární tým
• multmodální přístup
• dodržování protokolů vycházejících z EBM „šitý na míru“
• návazná péče mezi odděleními
• průběžné hodnocení kvality péče / života – nezávislý audit
Kehlet H. ERAS Implementation-Time To Move Forward. Ann Surg. 2018 Feb 16. doi: 10.1097/ANE.0000000000002720.
[Epub ahead of print]
Ljunsqvist O. ERAS - Enhanced recovery after surgery: moving evidence-based perioperative care to practice. JPEN J. 2014
Jul;38(5):559-66. doi: 10.1177/0148607114523451. Epub 2014 Feb 24.
„Optmální zotavení“
• propuštění do cca 5 dnů od výkonu• bez základních komplikací• bez readmise
Kehlet H. ERAS Implementation-Time To Move Forward. Ann Surg. 2018 Feb 16. doi: 10.1097/ANE.0000000000002720. [Epub ahead of print]
Indikátory kvality
• Délka hospitalizace (30 – 50 %)
• Výskyt závažných komplikací (50 % resp. 10-20 %)
• Náklady na péči (AHS + ERAS Soc. 3 - 6ts. CAD)
Gramlich LM et al. Implementation of Enhanced Recovery After Surgery: a strategy to transform surgical care across a health system.
Implement Sci. 2017 May 19;12(1):67. doi: 10.1186/s13012-017-0597-5.
Canas M, Moreno R, Rhodes A, Grounds RM. Patent safety in anesthesia. Minerva Anesthesiol. 2010 Sep;76(9):753-7. Epub 2010 Jul 16.
• Chybujeme, protože• každý vnímá svůj výkon lépe, než je realita• špatná komunikace na sále• nedostatečně erudovaný personál• únava personálu• porucha přístroje• okolnost (ve špatném čase na špatném místě)
• Od roku 1950 pokles „anesteziologické mortality“ z 1:5.000 na 1:300.000
„Každý člověk dělá chyby, ale jen hlupák u nich zůstává.“
Marcus Cillius Cicero
1) Předoperační edukace pacienta 97% -2) Předoperační kontrola nutričního stavu (odběr CB, Alb) 91% -3) Selektiní příprava střeva 95% 85%4) Předoperační podání karbohydrátů 69% -5) Anttrombotcká profylaxe 100% 100%6) ATB profylaxe 100% 100%7) Hemodynamická monitorace LIDCO Rapid 89% -8) Preience perioperační hypotermie 93% -9) Absence NGS pooperačně 100% 100%10) Preience PONV 97% 67%11) Odstranění močového katetru / epicystostomie do 2. POD ičetně 22% 11%12) Neproiedení drenáže břicha / iýkon pod i pánii drén ex do 3. POD 54% 35%13) KEDA (odstranění nejpozději do 3. POD ičetně) 54% 41%14) Minimalizace dáiky systémoiě podáianého opioidního analgetka 92% 78%15) Efektiní pooperační analgezie (VAS 0 až 3) 92% 85%16) Časný perorální příjem 87% 10%17) Časná mobilizace pacienta 86% 23%
Vyhodnocení adherence k ERAS protokolu
„Mladí muži chtějí být věrní, ale nejsou. Staří chtějí být nevěrní, ale nemohou.“
Oscar Wilde 1854-1900
irský spisovatel a básník
„Staří lidé jsou méně nemocní než mladí. Jejich nemoci je však provázejí do hrobu.“
Hipokrates 460-370 př.n.l
řecký lékař, otec západní medicíny
Frailty – křehkost
Fenotyp
úbytek hmotnost (> 4,5 kg za rok) vyčerpanost / únava (CES-D scale) svalová slabost (↓ grip strength < 25 kp) rychlost chůze (10m > 12,6 sekundy ) nízká mentální kapacita
Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Frailty ≥ 3 položkyPrefrail = 1 až 2 položky
Frailty – křehkost
Fenotyp
úbytek hmotnost (> 4,5 kg za rok) vyčerpanost / únava (CES-D scale) svalová slabost (↓ grip strength < 25 kp) rychlost chůze (10m > 12,6 sekundy ) nízká mentální kapacita
Kumulatvní defcit (poměr hodnocených : špatným)
slabší sluch
snížená pohyblivost
úbytek fyzické síly
kognitvní defcit
onemocnění srdce
rozsáhlá chronická medikace
a další …
Frailty Index (FI) < 0,25; > 0,25; > 0,4
Fried LP: J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56(3):M146-M156.
Frailty ≥ 3 položkyPrefrail = 1 až 2 položky
Rockwood K et al. A global clinical measure of ftness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489–495.
• Fyzický „preconditoning“ = zvládnut zátěže
• kompenzace chronických onemocnění• Fe++ u anemie (Hb < 120g/l)• optmalizace farmakoterapie• prevence TEN• antbiotcká profylaxe
• nutrice + hydratace• nutriční score, BMI, lipidy, vit B, prealbumin• ↑ 1 -2 kg svalové hmoty, 1,5-1,8 g proteinu/kg/d
• cvičební programy + nácviky činnost• 70Plus Outpatent Clinic (dietolog+geriatr+rehabilitační)
• minimálně 4 – 6 měsíců předem• 3x týdně 30 minut do maximálního výkonu (CPET)• 2 série – 10 opakování – 6 cviků• nácvik dechové RHB
• Fyzický „preconditoning“ = zvládnut zátěže
• kompenzace chronických onemocnění• Fe++ u anemie (Hb < 120g/l)• optmalizace farmakoterapie• prevence TEN• antbiotcká profylaxe
• nutrice + hydratace• nutriční score, BMI, lipidy, vit B, prealbumin• ↑ 1 -2 kg svalové hmoty, 1,5-1,8 g proteinu/kg/d
• cvičební programy + nácviky činnost• 70Plus Outpatent Clinic (dietolog+geriatr+rehabilitační)
• minimálně 4 – 6 měsíců předem• 3x týdně 30 minut do maximálního výkonu (CPET)• 2 série – 10 opakování – 6 cviků• nácvik dechové RHB
Psychický „preconditoning“ = prevence POD
důsledná informovanost, očekávání, kvalita života zrušení „nezásadní“ operace zrušení výkonu u pacientů s výrazným kognitvním defcitem
bez benzodiazepinů a opioidů perioperačně dexmedetomidin ?
hygiena spánku, pohyb na oddělení nutrice + hydratace
nutriční score, BMI, lipidy, vit B, prealbumin
Vyšetření kognitvních funkcí Minimal Mental State Examinaton Clock-In-the-Box vyšetření
Nácvik kognitvních funkcí ? chybí data dlouhodobý trénink „train it or loose it“
ERAS protokol – multmodální přístup
Nutnost je dodržet 70 – 80 % všech jednotlivých postupů
Cannesson M, Pestel G, Ricks C, Hoef A, Perel A. Hemodynamic monitoring and management in patents undergoing high risk surgery: a survey among North American and European anesthesiologists. Crit Care. 2011;15:R197.
• pouze 6% amerických anesteziologů dodržuje klinické protokoly tekutnového managementu
• evropských anesteziologů 5x více
„Feeding practces“ vs EBM
• EBM• časná EN v jakékoliv formě do 24 hod po výkonu nehledě na peristaltku• zlepšuje výsledky• snižuje mortalitu• méně komplikací• zkracuje LOS
• praxe• 41% lékařů EEN – 86% tekutny, 14% i tuhou stravu (3,2 h – 7,6 d)• ortopedie 3 - 7 hod, dolní GIT 1 - 5 dní, horní GIT 3 – 7 dní• po tekutnách méně často paralytcký Ileus, nauzea a zvracení
Ratray M et al. A systematc review of feeding practces among postoperatve patents: is practce in-line with evidenced-based guidelines? J HUM Nutr Diet. 2017 Jun 6. doi: 10.1111/jhn.12486. [Epub ahead of print] – 5826 článků a 29 studií !!!
„Absence of evidence is not
evidence of absence.“
Carl Sagan (1934-1996)
astrofyzik, astronom