Enfrentamiento del dolor Crónico
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Enfrentamiento del dolor Crónico
Gonzalo Alarcón A.Int. 7mo Año Medicina
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ENFRENTAMIENTO DEL
DOLOR CRÓNICO
Gonzalo Alarcón A.
Int. 7mo Año Medicina
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Dolor Crónico: estadísticas
EUA: más de 100 millones de pacientes, 20% de consultas
ambulatorias, 12% de prescripciones
Latinoamérica: 27-42% de prevalencia
Chile (ACHED):
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Miranda et al. Validación Primera Encuesta Chilena de Dolor Crónico No Oncológico. Revista El Dolor 2013; 60: 10-18.
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Conceptos
Merskey H, Bogduk N. Classification of Chronic Pain, 2nd ed, IASP Press, Seattle 1994.
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
Dolor: sensación displacentera y experiencia emocional asociada
con actual o potencial daño de tejido o descrito en términos de
tal daño (IASP, 1994).
Dolor crónico: IASP: dolor sin valor biológico quepersiste
más de 3 meses
ACR: dolor generalizado o regional de más de 3 meses
DSM 5: más de 6 meses
ASA: dolor no relacionado a proceso neoplásico, que se extiende más del tiempo esperado de recuperación y que afecta la función o bienestar
Rosenquist et al. Definition and Pathogenesis of Chronic Pain. UpToDate updated 2015, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Agudo Crónico
Causa Conocida Inconstante
Tratamiento Accesible Subóptimo
Outcome Recuperación Mejoría
Temporalidad Corto plazo Indeterminado
Característica Esencial Patológico
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Clasificación
Nociceptivo
Origen
Somático
Características
Visceral
Musculo-esquelético
Inflamatorio
Mecánico / Compresivo
Dolor
Neuropático
Simpático
Periférico
Central
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Neurofisiología
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https://www.uptodate.com/contents/definition-and-pathogenesis-of-chronic-pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=2~150
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
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Neurofisiología
↓ Corteza
Cingulada
↓ Tronco
Encefálico
↓ Tálamo /
Núcleos Basales
↑ Tálamo /
Núcleos Basales
↓ Corteza
Órbito-Frontal
Fibromialgia + 0 + + +
Lumbalgia crónica + 0 + + ++
Migraña +++ + 0 0 ++
Sd. Intestino Irritable + 0 0 + 0
Stahl S. Stahl’s Illustrated: Chronic Pain and Fibromyalgia. Cambridge University Press 2014.
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Mecanismos de persistencia
Sensibilización periférica: ambiente químico
Sensibilización central: disminución de umbral
Excitabilidad ectópica
Reorganización estructural: asta dorsal
Degeneración sensorial primaria
Desinhibición
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Evaluación
Anamnesis:
Características del dolor y síntomasasociados
Intensidad:
Escala Numérica (NRS)
Escala Visual Análoga (EVA)
Tratamientos previos y respuesta
Percepción
Impacto: social, recreacional, ánimo, relaciones, trabajo, sueño, ejercicio, actividades de vida diaria
Examen físico completo
Laboratorio general y específico según sospecha
Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-
of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150
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Consideraciones
Comorbilidad psiquiátrica: bidireccional
Dolor “psicógeno”
Trastorno pordolor
Trastorno por síntomassomáticos
Trastorno por uso de sustancias: estigmatización
Depresión
Adulto mayor: reporte
Fármacos
Creencias y enfrentamiento del dolor
Rosenquist et al. Evaluation of Chronic Pain in Adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=3~150
CITA FALTANTE
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Manejo de Dolor
Crónico No Oncológico
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Farmacología
Medicamentos poco utilizados y con dosis inadecuadas
Polifarmacia
CITA FALTANTE
Imagen izquierda: http://almomento.mx/alertan-sobre-efectos-de-la-automedicacion-o-la-polifarmacia-en-los-rinones/
Imagen derecha: http://vidaabuelo.com/polifarmacia-en-adultos-mayores-parte-1/
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Escalera Analgésica OMS
Publicada en 1990 por OMS
Para dolor oncológico
70-90% efectividad
3 principios:
Oral
Horario
Adjunvantes
World Health Organization. Cancer pain releif. World Health Organization; Geneva, 1990.
Simpson K. WHO analgesic ladder. Paineruope. September 2015; MINT/PAEU-14003. Available from: http://www.paineurope.com/tools/who-analgesic-ladder
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Dolor Nociceptivo
¿Se puede tratar la causa?
Primera línea: Paracetamol y/o AINEs
Segunda línea: Opioides
Evidencia escasa a largo plazo
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: http://www.news-medical.net/health/What-is-Nociceptive-Pain-(Spanish).aspx
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Paracetamol
“AINE” no antiinflamatorio
Efectos adversos:
Hepatotoxicidad: dosis ˃ 4 g/día
Combinación conopioides
DHC: 2g/día
ERC
HTA
Úlcera péptica
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: https://en.wikipedia.org/wiki/Paracetamol
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AINES
No superiores a Paracetamol
Efecto COX-1 y COX-2
Efectos adversos:
Sangrado (agregación plaquetaria)
Gastrointestinal: úlcerapéptica
Nefrotoxicidad
HTA
Trombosis
Riesgo cardiovascular: preferirNaproxeno
Hepatotoxicidad
Alergias
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
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pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
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Opioides / Opiáceos
Mecanismo de acción: receptores µ, κ y δ
centrales (sustancia gris periacueductal) yperiféricos (asta posterior)
Indicación: dolor moderado a severo de más de 3 meses de evolución y que afecta la funcionalidad o calidad de vida
EA: constipación, náusea / vómitos, sedación,psicomotricidad alterada, retención urinaria
Interacciones: BZD, alcohol, sedantes-hipnóticos, TCA, anticonvulsivantes
Descontinuación: 10-25% semanal
Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418
S pecific
M easurable
A ttainable
R elevant
T ime-limited
CITA FALTANTE
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Opioides / Opiáceos
Morfina: hidrofílica, biodisponibilidad oral 22-48%, inicio de acción retardado,pero con efecto más prolongado
Codeína: pro-droga de morfina
Oxicodona: biodisponibilidad oral ˃60%, más rápido en actuar, predecible y menos histaminérgico que morfina
Hidrocodona: similar a oxicodona. Metabolizado a hidromorfona ≈ morfina, conmenos EA
Fentanil: altamente lipofílico
Meperidina: metabolito anticolinérgico, causa convulsiones y agitación, eliminación renal
Tramadol: µ débil e IRNS débil
METADONA: alta biodisponibilidad, acción rápida, metabolismo hepático lento,sin metabolitos neurotóxicos y tolerancia cruzada incompleta
Riesgo de sobredosis: vida media 15-120 hrs
Menor abstinencia: distribución extensa, vida media larga
Uso 2 veces/día
EA: QT largo y torsades de point (ev o dosis altas), aumento de mortalidad
CITA FALTANTE
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Opioides / Opiáceos
Factores de riesgo para Sobredosis:
Dosis promedio elevada: más del equivalente a 20 mg de morfina
Prescripciones/prescriptores múltiples
Uso prolongado
Opioides de vida media larga
Antecedentes de sobredosis
BZD concomitantes
Otros: sexo masculino, caucásico, 30-54 años, NSE bajo, historia de
abuso
Gupta et al. Use of opioids in the management of chronic non-cancer pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/use-of-opioids-in-the-management-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=4~150#H2011175418
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Dolor Neuropático
¿Se puede tratar la causa?
Primera línea:
Antidepresivos
Ligandos alfa 2-delta y otros anticonvulsivantes
Tópico
Segunda línea: opioides
Tratamiento a corto o mediano plazo
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-
pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
Imagen: http://www.aencoal.org/2015/10/dolor-neuropatico-3/
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Dolor neuropático: ejemplos
Neuralgia del trigémino: carbamazepina, luego
oxcarbazepina o lamotrigina. 2da línea: resto
Neuralgia post-herpética: TCA, luego anticonvulsivantes y
opioides
Post-AVE y post-trauma espinal: amitriptilina, lidocaína ev,
lamotrigina, fluvoxamina, gabapentina. Difícil de tratar
Neuropatía periférica diabética: antidepresivos y ligandos alfa
2-delta. 2da línea: anticonvulsivantes. Opioides adyuvantes
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
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Antidepresivos
NNT 2-3 para 50% de reducción de dolor neuropático
Efecto analgésico antes del antidepresivo
Tricíclicos
Amitriptilina: másestudiado
Otros: doxepina, imipramina, nortriptilina (10-75 mg), desipramina
EA: anticolinérgico (amitriptilina ˃ ˃ nortriptilina ˃ desipramina), antihistamínico (doxepina), bloqueo alfa-1, QT largo
Se podrían titular con nivelesplasmáticos
IRNS
Venlafaxina (75-225 mg), desvenlafaxina (30-60 mg), duloxetina, milnacripran (fibromialgia)
Menos EA queTCA
Rosenquist et al. Overview of the treatment of Chronic non-cancer Pain. UpToDate updated 2017, reviewed 2017. Available from:
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Antidepresivos
IRSS
Evidencia inconsistente, no habría beneficio
Citalopram en SII, paroxetina y citalopram en neuropatía
diabética
Comorbilidad depresiva coincidente con dolor
Otros
Mirtazapina
Bupropión
(Trazodona)
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Anticonvulsivantes
NNT de 2-4 con menos efectos adversos queTCA
Primera generación:
Fenitoína en neuralgia del trigémino
Ácido Valproico en migrañas
Carbamazepina
Segunda generación:
Ligandos alfa 2-delta de canales de calcio
Gabapentina (3600 mg/día en 3 dosis)
Pregabalina (análogo GABA lipofílico): 150-300 a 600 mg/día
EA: mareos y sedación dosis-dependiente, edema periférico, boca seca
Eliminación renal: en HD crónica 3 veces/semanapost-diálisis
Lamotrigina
Nuevas generaciones
Topiramato: metabolismo hepático mínimo, menos interacciones, vida media larga y baja de peso
Otros: zonisamida, tagabina, levetiracetam, vigabatrina, lacosamida (alteraciones neurocognitivas)
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Analgésicos tópicos
Lidocaína (parche 5% o gel)
Escasa evidencia en dolor neuropático, apoyo por experiencia y estudios primarios
Adyuvante
Crema de capsaicina (gel 0,025-0,075% o parche 8%)
Dolor neuropático o músculo-esquelético
Gel: 3-4 veces/día por 6-8semanas
Parche: bajosupervisión
EA: quemadura, picazón,eritema
AINEs (gel, spray, crema)
Dolormúsculo-esquelético
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pain?source=search_result&search=chronic%20pain&selectedTitle=1~150
CITA FALTANTE
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Otros adyuvantes
Antiespasmódicos
Corticoides
Toxina botulínica: reducción de opioides en neuralgia post-herpética
BZD: ansiedad concomitante
Asociado a mayor severidad del dolor, aumento de opioides y comorbilidades psiquiátricas
Reduciría el dolor en neuralgia del trigémino, cefalea tensional y trastornostemporomandibulares
Clonazepam
Antipsicóticos: haloperidol en cefalea, pimozide en neuralgia del trigémino, atípicos en fibromialgia
Bloqueadores de calcio: verapamilo en migraña
Cannabinoides: dolor oncológico
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CITA FALTANTE
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Medidas no farmacológicas
1. Medicina conductual
2. Ejercicio y terapia física: dolor mecánico, ROM
3. Terapia ocupacional
4. Acupuntura y medicina complementaria
5. Neuromodulación
6. Medicina intervencional: infiltración, depósito, ablación
7. Cirugía
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Medicina conductual
Terapia cognitivo-conductual (TCC)
Educación, entrenamiento conductual y cognitivo
Ejercicios de relajación
Biofeedback
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Neuromodulación
Transcutánea (TENS): segura y no-invasiva
Espinal (SCS)
Cerebral profunda
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Escalera Analgésica
PCT ± AINEs
Opioide
Débil
Opioide
Fuerte
Intervención
Cirugía
Neuromodulación
Adyuvantes
Conductual Ejercicio TO Complementaria
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Fibromialgia
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Epidemiología y Patogenia
1-3% de la población
3,4% de mujeres y 0,5% hombres
(Arnold et al., 2004)
20-55 años
Asociación familiar
Patogenia: alteración de la
regulación del dolor, en particular
por sensibilización central
:
Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
CITA FALTANTE
SOCHIRE. Fibromialgia. Disponible en: http://www.sochire.cl/pagina.php?id=213
Goldenberg et al. Pathogenesis of fibromialgia. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-
fibromyalgia?source=see_link
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Clínica y Diagnóstico
Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
CITA FALTANTE
FIBROMIALGIA
Dolor músculo-
esquelético generalizado
Fatiga
Alteraciones cognitivas
Síntomas psiquiátricos
Cefalea
Parestesias
Alteraciones del sueño
Síndromes “funcionales”
concomitantes
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Goldenberg et al. Clinical manifestation and diagnosis of fibromialgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
Imagen: http://centropilatesaldapas.blogspot.cl/2010/06/tratamiento-la-fibromialgia-no-tiene.html
Clínica y Diagnóstico
Puntos
Gatillo
definidos
por el ACR
(1990)
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Manejo
Educación
•Entender la enfermedad (reassurance)
•Descartar diferenciales
•Higiene del sueño
•Rol del estrés y el ánimo
•Rol del ejercicio
•Pronóstico
Ejercicio
•Se recomienda ejercicio cardiovascular gradual (30 min 3 veces/semana)
•Actividades aeróbicas de bajo impacto
•Tai chi y yoga
Fármacos
•Monoterapia
•Evidencia para: amitriptilina, ciclobenzaprina, milnacipran, gabapentina, pregabalina,duloxetina y tramadol
•IRSS sólo en comorbilidad depresiva
Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-
treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
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Farmacoterapia
Primera línea: TCA
Amitriptilina: 25-50 mg/noche
Desipramina: 25-75mg/noche
Alternativa: ciclobenzaprina 10-20 mg/noche
2da línea:
IRNS:
Duloxetina 60-120 mg
Milnacipran 12,5-100 mg
Venlafaxina
Ligandos alfa2-delta:
Pregabalina 25-450 mg
Gabapentina 100-2400 mg
Goldenberg et al. Initial treatment of fibromyalgia in adults. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-
treatment-of-fibromyalgia-in-adults?source=see_link
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No respuesta a tratamiento
Combinación de fármacos: DOSIS BAJAS
IRNS o IRSS + TCA
IRNS + ligando alfa 2-delta
Derivación a fisioterapia
Equipo multidisciplinario / interconsultas
Medicina alternativa
Goldenberg et al. Treatment of fibromyalgia in adults not responsive to initial therapies. UpToDate updated 2016, reviewed 2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-fibromyalgia-in-adults-not-responsive-to-initial-
therapies?source=see_link§ionName=Analgesics&anchor=H22300514#H22300514
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