8/16/2019 Enfoque Diagnostico de Las Nauseas y Vomitos en El Adulto

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ENFOQUE DIAGNOSTICO DE LAS NAUSEAS Y VOMITOS EN EL ADULTO

Definición:

La náusea y el vómito son síntomas bastante frecuentes; pueden reflejar enfermedadesbenignas, autolimitadas o enfermedades muy graves. La náusea es una sensación vaga,intensamente desagradable de querer eliminar por la boca el contenido estomacal. Lanáusea es eventualmente seguido del vómito, que es la expulsión explosiva del contenidogástrico a través de un esfínter esofágico alto relajado y la boca abierta. El vómito se

realiza por contracciones coordinadas gástricas, abdominales y torácicas. Usualmente elvómito es precedido por náuseas y arcadas, movimientos espasmódicos respiratorios yabdominales.

Evaluación y Diagnóstico:

1. Síntomas agudos sin dolor abdominal son típicamente causados por intoxicaciónalimentaria, gastroenteritis infecciosa, o medicamentos.

Historia:

2. Si el inicio es agudo, con dolor abdominal severo y vómito, puede deberse airritación peritoneal, obstrucción intestinal aguda o enfermedad pancreato-biliar.

El vómito crónico sugiere embarazo, obstrucción a la salida gástrica,gastroparesis, dismotilidad intestinal, trastornos psicógenos, enfermedades delsistema nervioso central o trastornos sistémicos.

3. El vómito inmediatamente después de los alimentos sugiere bulimia o causaspsicógenas, pero también puede ocurrir en la estenosis pilórica por enfermedadulcerosa péptica.

4. El vómito de comida no digerida, una a muchas horas después de haber ingeridoalimentos, sugiere gastroparesis (por diabetes o vagotomía) o la obstrucción de lasalida gástrica por enfermedad ácido péptica o por cáncer gástrico u otro tipo detumor. El examen físico en estos pacientes puede revelar sucusión abdominal.

5. El vómito que ocurre temprano en la mañana se puede ver en embarazo,alcoholismo, uremia y en presión intracraneal elevada. En esta última tambiénpuede observarse el vómito explosivo sin náuseas.

6. Vómitos con contenido de alimentos sin digerir sugieren acalasia. La presencia dealimentos parcialmente digeridos nos debe hacer pensar en obstrucción a lasalida gástrica, obstrucción del intestino delgado proximal o gastroparesis.

1. El examen puede revelar fiebre, dolor localizado o rebote en pacientes concompromiso peritoneal.

Examen Físico:

2. Debe buscarse evidencia de deshidratación; taquicardia, mucosas secas yortostatismo

3. Pérdida de peso o masa abdominal palpable sugieren neoplasia maligna.4. Distensión abdominal sugiere obstrucción del intestino delgado.5. Sucusión indica obstrucción a la salida gástrica o gastroparesis.6. Deben ser examinados los orificios herniarios y cicatrices de cirugías anteriores.7. Igualmente se requiere evaluar fondo de ojo y un examen neurológico cuidadoso

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para descarte de meningitis, encefalitis o proceso expansivo intracraneano.

Exámenes Auxiliares

1. El vómito prolongado puede resultar en disbalances metabólicos: los máscomunes son la alcalosis metabólica, hipokalemia, hiponatremia o hipernatremia.Se puede ver igualmente azotemia pre-renal.

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2. En el caso de vómito agudo debe solicitarse una radiografía simple de abdomenen posición de pie y decúbito, sobretodo en pacientes con dolor severo osospecha de obstrucción mecánica. Aire libre intraperitoneal, niveles hidroaéreos,asas dilatadas de intestino delgado deben buscarse en la radiografía.

3. Pruebas de función hepática o amilasas anormales sugieren enfermedadpancreato-biliar, que puede ser investigada con ultrasonografía o tomografía axialcomputarizada.

4. Síntomas del sistema nervioso central exigen una tomografía axial computarizadao resonancia magnética nuclear de la cabeza.

Diagnóstico Diferencial

1. Intoxicación alimentaria.2. Enterocolitis de origen infeccioso,3. Gastritis medicamentosa4. Irritación peritoneal.5. Obstrucción a la salida gástrica.6. Enfermedad de la vía biliar y pancreática.7. Intoxicación medicamentosa más comúnmente por digoxina, teofilina, antibióticos,

 AINES, agentes quimioterapéuticos, radioterapia.8. Enfermedades del sistema nervioso central; especialmente aquellas que cursan

con irritación meníngea e hipertensión endocraneana. Trastornos del sistemavestibular .

9. Alcoholismo, uremia.

10. Gestación.11. Causas psicógenas.

Tratamiento:

1. El tratamiento de las náuseas y vómitos debe estar encaminado a encontrar ycorregir la causa que las está originando.

General:

2. Muchas de las causas de vómitos agudos son leves y autolimitadas y norequieren de tratamiento específico.

3. Los pacientes deben ingerir líquidos claros y en cantidades pequeñas o alimentos

secos. Soluciones endovenosas con electrolitos se deben utilizar sólo enpacientes con signos de deshidratación.4. Sonda nasogástrica para succión continua y descompresión del estómago.

Indicada ante sospecha de obstrucción a la salida gástrica o intestinal. Estapermite adicionalmente una evaluación detallada de la pérdida de líquidos.

1. Medicamentos antieméticos se recomiendan para prevenir o controlar losvómitos. La combinación de medicamentos de diferentes clases puede brindarmejor control de síntomas con menos toxicidad en algunos pacientes. La mayoríade estos medicamentos deberían evitarse durante el embarazo.

Farmacológico:

2. Los antagonistas de receptores de Serotonina 5-HT3 (Ondansetron y Granisetron)

son una nueva familia de medicamentos antieméticos disponibles en laactualidad. Cuando se administran antes del tratamiento antineoplásico, son

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altamente efectivos en la prevención de emesis inducida por quimioterapia. Sueficacia en otras situaciones está menos estudiada.

3. Antagonistas dopaminérgicos (Metoclopramida), las fenotiazinas(Proclorperazina, clorpromazina), butirofenonas (Haloperidol) y benzamidassubstituidas tienen propiedades antieméticas, que se deben, por lo menos enparte, al bloqueo dopaminérgico así como a efectos sedantes. Dosis elevadas de

estos agentes se asocian con efectos secundarios antidopaminérgicos, queincluyen reacciones extrapiramidales y depresión. Estos agentes sonfrecuentemente utilizados como antieméticos para una variedad de situaciones.

4. Los antihistamínicos tienen propiedades antieméticas leves pero son de utilidaden la prevención de la emesis por enfermedad del movimiento.

5. Cisapride, estructuralmente relacionado a la Metoclopramida, mejora elvaciamiento gástrico en pacientes con gastroparesis diabética y no diabética.Carece de efectos antidopaminérgicos o efectos colinérgicos directos. Parece queejerce su efecto incrementando la liberación de Acetilcolina del plexo mientérico.

6. Las benzodiazepinas pueden ser útiles en pacientes con vómitos psicogénicos oanticipatorios.

7. Los corticosteroides, en vómitos inducidos por quimioterapia, pueden ser útilescombinados con otros agentes.

8. Dronabinol (delta-g-tetrahidrocannabinol), una de las principales sustancias de lamarihuana ha demostrado empíricamente tener propiedades antieméticas. Elmecanismo es desconocido.

Tabla. Fármacos recomendados para el tratamiento de vómitos

Fármaco  Dosificación recomendada 

 Antagonistas de serotonina 5-HT 3 

Ondansetron  32mg en 15 minutos, iniciar 15 minantes de la quimioterapia, EV 4mg

en 2 – 5min, para vómitos postquirúrgicos

Granisetron  10µg/Kg en 5 min, 30 min antes dequimioterapia, EV 

 Antagonistas de la Dopamina 

Proclorperazina  5 – 10mg cada 4 – 6 horas, VO, IM

25mg, PR cada 6 horas 

Prometazina  25mg cada 4 – 6 horas VO, IM, PR 

Droperidol 1 – 2.5mg EV 

Metoclopramida 10 – 20mg, VO, QID

0.5 a 2mg/Kg, EV, TID-QID 

 Antihistamínicos/ Anticolinérgicos

Difenhidramina

Dimenhidrinato

25 – 50mg cada 4 – 6 horas VO, IM,EV

50mg cada 4 horas VO

25 – 50mg cada 24 horas VO

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Meclizina

Sedantes/ Agentes que alteran el SNC

Diazepam

Lorazepam

Dronabinol 

2 – 5mg cada 4 – 6 horas VO, EV

1 – 2mg cada 4 – 6 horas VO, EV

5mg/m2 una hora antes de

quimioterapia, VO 

Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos:

1. En pacientes con sospecha de obstrucción mecánica de la salida gástrica o delintestino delgado se debe colocar una sonda nasogástrica para el alivio de los

síntomas. La aspiración de más de 200ml de material residual en un paciente enayunas sugiere obstrucción o gastroparesis. Esto puede ser confirmado si seobtiene 400ml de residuo, 30 minutos después de haber instilado 750ml desolución salina normal.

2. La causa de obstrucción mecánica de la salida gástrica se demuestra mejor conuna endoscopía alta.

3. La gastroparesis es confirmada por estudios scintigráficos nucleares quemuestran vaciamiento gástrico retardado, o con una endoscopía o radiografía conBario del esófago-estómago-duodeno que no muestre obstrucción mecánica.

4. Punción lumbar para descartar infección o hemorragia del sistema nerviosocentral.

5. Dependiendo de la causa que origine la náusea y/o los vómitos hay indicacionesclaras para tratamiento quirúrgico

Indicaciones Clínicas para Referir Pacientes:

Dependiendo de la causa o sospecha diagnóstica que está originando la náusea y/o elvómito, se referirá al especialista.

Indicaciones Clínicas para Hospitalización:

1. Deshidratación severa; la deshidratación moderada podría tratarse oralmente sininternamiento.

2. Sospecha de obstrucción intestinal, íleo, apendicitis, pancreatitis.3. Peritonitis de cualquier causa.

4. Isquemia mesentérica.5. Infarto de miocardio.6. Insuficiencia renal, cetoacidosis diabética, bulimia.7. Trauma o proceso expansivo del sistema nervioso central, encefalitis, meningitis.8. Intoxicación medicamentosa o por alcohol.

Referencias Bibliográficas:

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chemotherapy. Br Med J 1979; 1: 1323-4.

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4. Young RW. Mechanisms and treatment of radiation induced nausea and vomiting.En: Davis CJ, Lake-Bakaar GV, Grahame-Smith DG, editors. Nausea andVomiting: Mechanisms and Treatment. Berlin: Springer-Verlag; 1986. p. 56-64.

5. Gordon SJ, Joseph RE. Diabetic gastroparesis and colonic dilatation treated withdomperidone. Lancet 1981; 1: 390.

6. Vincent VJ, Mc Quiston DQ, Einhorn LH. Review of cannabinoids and their anti-

emetic effectiveness. Drugs 1986; 26 Suppl 1: 25-51.