Enfermedad pulmonar obstructiva crónica1
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Enfermedad Pulmonar Enfermedad Pulmonar Obstructiva CrónicaObstructiva Crónica
Panorama actualPanorama actual
Dra. Nayeli Jiménez SaabDra. Nayeli Jiménez Saab
Médico InternistaMédico Internista
Alergia e Inmunología ClínicaAlergia e Inmunología Clínica
EPOC EPOC
ENFISEMA
Bronquitis Crónica
Asma
Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical
epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.
EPOC EPOC
Destrucción del parenquima pulmonar con datos de atrapamiento áereo
tres meses de tos por mas de 2 años
Trastorno inflamatorio de las vías respiratorias que condiciona obstrucción reversible del flujo aéreo
Sarnet J et Al. Definitions and methodology in COPD research, in:Hensley M, Saunders N eds. Clinical
epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker,1989,p-22.
EPOC EPOC
American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonare disease.Am J Critical Care Medicine l995,152-78-121
National Heart, Lung, and Blood Institute. Data Fact Sheet: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Bethesda, MD: National Institutes of Health; 2003.Accessed at www.nhlbi.nih.gov/health/public/lung/other/copd_fact.pdf on 15. Management of stable March 2007. NIH publication no. 03-5229.
EPOC (Definición actual)EPOC (Definición actual)
““Enfermedad caracterizada por la Enfermedad caracterizada por la limitación al flujo aéreo, la cual no es limitación al flujo aéreo, la cual no es completamente reversible. La completamente reversible. La limitación al flujo aéreo es limitación al flujo aéreo es comúnmente progresiva y se asocia comúnmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones por la exposición a de los pulmones por la exposición a particulas nocivas o gases”particulas nocivas o gases”
Thimothy J, With M et al. Global Strategy for the diagnosis, managment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Am J Resir Crit Care Med 163;2001:1256-1276
Asma (Definición actual)Asma (Definición actual)
““Es una enfermedad inflamatoria Es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por episodios crónica, caracterizada por episodios recurrentes de disnea, sibiliancias, recurrentes de disnea, sibiliancias, opresión torácica y tos. Que traduce opresión torácica y tos. Que traduce una hiperrespuesta bronquial, dada una hiperrespuesta bronquial, dada por eosinófilos, mastocitos y otras por eosinófilos, mastocitos y otras células inflamatorias. Siendo esta células inflamatorias. Siendo esta reversible, con o sin tratamiento”.reversible, con o sin tratamiento”.
Global Initiative for Asthma. GINA report: global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem.asp Accessed September 26, 2006.
Epidemiología EPOCEpidemiología EPOC
En los Estados Unidos el EPOC afecta mas del 5% de los adultos, y se encuentra en la cuarta causa de muerte, la 12 en morbilidad.
En México se En México se calcula que existe calcula que existe un 3 – 6 % de un 3 – 6 % de adultos afectados y adultos afectados y el 50% esta el 50% esta relacionado al relacionado al tabaquismo y el tabaquismo y el resto a exposición resto a exposición a humo.a humo.
Sexta causa de Sexta causa de mortalidad.mortalidad.
Amir Q, Vincenza S, et Al. Diagnosis and management of Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:633-638
Sansores MR, Ramírez-Venegas A. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la celebración de su primer Día Mundial (editorial). Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2002;15:199-200
Epidemiología (ASMA)Epidemiología (ASMA) En E. U. afecta a 22 En E. U. afecta a 22
millones de personasmillones de personas Se registran cerca de Se registran cerca de
480,000 hospitalizaciones 480,000 hospitalizaciones 1.8 millones de visitas a 1.8 millones de visitas a
los departamentos de los departamentos de urgencias, habiendo un urgencias, habiendo un incremento anual de incremento anual de 2.3% de 1992 – 2006.2.3% de 1992 – 2006.
En México tiene una En México tiene una prevalencia de 9.5%, prevalencia de 9.5%, en el año 2000 ocupo en el año 2000 ocupo un 10 lugar en un 10 lugar en morbilidad según morbilidad según IMSS. IMSS.
La tasa de mortalidad La tasa de mortalidad 5.63 por 100 000 hab.5.63 por 100 000 hab.
El estado con mayor El estado con mayor tasa de mortalidad es tasa de mortalidad es Tlaxcala.Tlaxcala.
Se registran más Se registran más casos en menores de casos en menores de 4 años y adultos 4 años y adultos mayores de 60 años mayores de 60 años
Sullivan A, Schatz M, et Al. A profile of US asthma centers, 2006. Annals of allergy asthma and immunology 2007;99(5):419-423
Segura N, Hernández L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia México 2007;54(1):24-28
Factores de RiesgoFactores de RiesgoFACTORES DEL HUESPED:FACTORES DEL HUESPED: GéneroGénero AtopiaAtopia Deficiencia de alfa l Deficiencia de alfa l
antitripsinaantitripsina Asma moderada Asma moderada
persistente a severapersistente a severa InfeccionesInfecciones
FACTORES AMBIENTALES:
Tabaquismo
Humo de leña
Polvos y químicos
Contaminación ambiental
Factores de riesgo del huéspedFactores de riesgo del huésped
Género Género ♂1.9-4.7: ♀4.8-8.3♂1.9-4.7: ♀4.8-8.3 Atopia
Alfa 1 antitripsina Asma (Lung Health Study of COPD)
Koichi T, Masanori Y et al. Elevated Circulating Plasma Adiponectin in Underweight Patients With COPD. CHEST 2007; 132:135–140
Segura N, Hernández L et Al. Asma y Obesidad enfermedades inflamatorias relacionadas. Rev Alergia México 2007;54(1):24-28
Factores de riesgoFactores de riesgo
Tabaquismo Humo de leña
Contaminación ambiental Polvos industriales
No.cigarros X tiempo (años)/20 FR>20 Hrs exposición (día) X años de exposición >100 hrs año
Avila-Tang, E; McDermott, A; Samet, J M. Air Pollution and Risk of Death From COPD in the United States: A Case-Crossover Study Epidemiology 2007, 18;(5):155
Etiología del Asma.Etiología del Asma.
PREDISPOSICION PREDISPOSICION GENÉTICAGENÉTICA
FACTORES FACTORES AMBIENTALESAMBIENTALES
PATRON TH2PATRON TH2
CC
IgE
CCCC
ALERGENO Ep
Ep Ep
ML
ML ML
ML
N
FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA ASMAASMA
HISTAMINA
LEUCOTRIENOS
PROTEASAS
PROSTAGLANDINA D2
CITOCINAS
QUIMIOCINAS
En
En
Eo
Eo
fisiopatologíafisiopatología
Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25
CCR3
CCR3
CCR3
IL-5
IL-4 IL-
13
MCP-3(CCL7)
EOTAXINA(CCL11)
RANTES(CCL5)
EOTAXINA-2(CCL24)
EOTAXINA-3(CCL26)IL-5
IL-13
IL-4
Th2CD4+
CC
INFLAMACIÓN
LTC4
PAF
FIBROSIS
TGF-
EOSINOFILIA
LESIÓN TISULAR
PBP
PCE
POE
NDE
Metaloproteinasas
EPITELIOS
ENDOTELIOS
VCAM-1
VLA-4
CCR3
fisiopatologíafisiopatología
Thanaka, Karaaslan M et al. The role of chemoquines in asthma.Ann Allergy Asthma and Immunol 2006;96(6):819-25
EPOC FISIOPATOLOGIA
TABAQUISMO
Epoxido hidrolasa Microsomal
Hiperexpresión de CD11b
Activación de Neutrófilos
Aumento de Radicales libres
Neutrófilo
FNTα
Linfocito T CD8
GRANZIMAS
PERFORINAS
Las granzimas
activan la vía de las
caspasas
Apoptosis
Células alveolares
FAS
FAS L
LB4
IL 8
Proteasas
Serinas
Diferencias y Semejanzas entre Diferencias y Semejanzas entre ASMA y EPOCASMA y EPOC
EPOC
Neutrófilos No hiperreactividad bronquialSin respuesta a broncodilatadores No respuesta a esteroides
Asma
Eosinófilos
Hiperreactividad bronquial
Respuesta a broncodilatadores
Respuesta a esteroides
10%
NeutrófilosNeutrófilos EosinófilosEosinófilos
Corhay J et al. Granulocyte Chemotactic Activity in Exhaled Breath Condensate of Healthy Subjects and Patients With COPD. CHEST 2007; 131:1672–1677
Clausen J, The diagnosis of emphysema, chronic bronchitis and asthma. Clin Chest Med 2000;11:405-416
Yan K, Salome C. Prevalence and nature of bronquial hiperresponsiveness in subjects with chronic obstructive pulmonary desease. Am Rev Respir Disease 2005:152:77s-120S
No Hiperreactividad No Hiperreactividad bronquialbronquial
Hiperreactividad Hiperreactividad bronquialbronquial
Sin respuesta a Sin respuesta a broncodilatadoresbroncodilatadores
Sin buena Sin buena respuesta a respuesta a esteroides esteroides
PC negativasPC negativas
Respuesta a Respuesta a broncodilatadores broncodilatadores
Respuesta a Respuesta a esteroidesesteroides
PC positivasPC positivas
Dosman J et al. Relationship between airway responsivenes and the development of chronic obstructive pulmonary disease. Med clin North Am 74:561-569
Jeffrey P. Pathology of asthma and COPD:a synopsis. Chest 2007;127:251S-260S
Oppenheimer J, Harold S, Nelson.et al. Skin testing: a survey of allergists. Ann. Allergy Asthma Immunol 2006; 96:19 – 23.
ACTUALIZACION EN DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA Y EPOC
SEGÚN GINA Y GOLD
Clasificación GINAClasificación GINA LEVE LEVE
INTERMITENTEINTERMITENTESINTOMAS SINTOMAS
DIURNOSDIURNOSSINTOMAS SINTOMAS
NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1
VARIABILIDADVARIABILIDAD
< 1 VEZ POR< 1 VEZ POR
SEMANASEMANA< 2 VECES al< 2 VECES al
MESMES
80%80%
PERSISTENTEPERSISTENTESINTOMASSINTOMAS
DIURNOSDIURNOSSINTOMASSINTOMAS
NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1
VARIABILIDADVARIABILIDAD
> 1VEZ POR SEMANA > 1VEZ POR SEMANA PERO MENOS DE 1 VEZ PERO MENOS DE 1 VEZ
AL DÍA.AL DÍA.
< 2 VECES AL MES< 2 VECES AL MES <80%<80%
20-30%20-30%
MODERADAMODERADA SINTOMAS SINTOMAS
DIURNOSDIURNOSSÍNTOMASSÍNTOMAS
NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1
VARIABILIDADVARIABILIDAD
DIARIOSDIARIOS
AFECTANAFECTAN
ACTIVIDADACTIVIDAD
FISICAFISICA
<1 VEZ POR<1 VEZ POR
SEMANASEMANA60-80%60-80%
> 30%> 30%
SEVERASEVERA SINTOMASSINTOMAS
DIURNOSDIURNOSSINTOMASSINTOMAS
NOCTURNOSNOCTURNOSPEF o VEF1PEF o VEF1
VARIABILIDADVARIABILIDAD
ACTIVIDADACTIVIDAD
FISICAFISICA
LIMITADALIMITADA
FRECUENTESFRECUENTES <60%<60%
>30%>30%
GINA 2006GINA 2006
Definición: variabilidad clínicaDefinición: variabilidad clínica Obstrucción y síntomas variables Obstrucción y síntomas variables
pero la inflamación SIEMPRE existepero la inflamación SIEMPRE existe Por primera vez se habla de “asma Por primera vez se habla de “asma
de dificil control”de dificil control” Clasificación nueva según el control Clasificación nueva según el control
de la enfermedadde la enfermedad
GINA 2006GINA 2006característicascaracterísticas Controlada Controlada Parcialmente Parcialmente
controladacontroladaNo controladaNo controlada
Síntomas Síntomas diurnosdiurnos
NoNo 2 veces por semana 2 veces por semana Mas de 2 veces Mas de 2 veces por semanapor semana
Limitación de Limitación de actividadesactividades
NoNo algunoalguno
Síntomas Síntomas nocturnosnocturnos
NoNo algunoalguno
Medicación de Medicación de rescaterescate
2 ó menos por 2 ó menos por semanasemana
Mas de 2 veces por Mas de 2 veces por semanasemana
Función Función PEF/FEV1PEF/FEV1
normalnormal Menos de 80% mas de Menos de 80% mas de 60%60%
Menos del 60%Menos del 60%
ExacerbacionesExacerbaciones nono Una o mas al añoUna o mas al año Una en cualquier Una en cualquier semanasemana
Mas de tres caracteristicas
del asma parcialmente controlada
En cualquier semana
GINA 2006GINA 2006 TratamientoTratamiento Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de Se retiran las cromonas dentro del tratamiento de
segunda lineasegunda linea Los beta miméticos de vida media prolongada se Los beta miméticos de vida media prolongada se
prefieren en combinación con esteroideprefieren en combinación con esteroide Especial enfásis en el manejo de la Inflamación Especial enfásis en el manejo de la Inflamación
persistentes (esteroides inhalados, modificadores persistentes (esteroides inhalados, modificadores de leucotrienos, glucocorticoides sistémicos)de leucotrienos, glucocorticoides sistémicos)
Budesonida 400mcg diariosBudesonida 400mcg diarios Preferible incluir otro medicamento a aumentar la Preferible incluir otro medicamento a aumentar la
dosis de esteroide inhalado.dosis de esteroide inhalado.
leve
Moderado
Severo
Muy severo
Clasificación de GOLDClasificación de GOLD
En riesgo
leve
Moderado
severo
Muy severo
Clasificación Definición
Recomendaciones del GOLD 2007Recomendaciones del GOLD 2007Recomendación 1.- En pacientes con síntomas respiratorios particularmente disnea, la espirometría puede estar indicada
para determinar el grado de obstrucción de la vía aérea.
La espirometría no debe ser usada como “screening” en personas asintomáticas para determinar la obstrucción de la
vía aérea.
Recomendación 2.- El tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser reservado para aquellos pacientes con síntomas que sea confirmada una FEV1 menor
del 60% de lo esperado.
Recomendación 3.-En el caso de EPOC con FEV1 menor a 60% se debe iniciar tratamiento con uno de los siguientes fármacos, sin
haber mostrado mejoría significativa uno más que otro (beta agonista de vida media prolongada, anticolinérgicos inhalados,
corticoesteroides inhalados)
Recomendación 4.- Se puede considerar la combinación de terapias inhaladas para los pacientes sintomáticos con EPOC y FEV1 menor
del 60% (calidad de la evidencia moderada)
Recomendación 5.- Se debe prescribir oxigeno suplementario a todos aquellos pacientes que muestren una PaO2 menor de
55mmHg.
Recomendación 6.- Los clínicos deben considerar prescribir rehabilitación pulmonar a los pacientes sintomáticos con un FEV1
menor a 50% (calidad de la evidencia moderada)
OTROS TRATAMIENTOS PARA ASMA Y EPOC
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS HELIOXHELIOX
OTROS TRATAMIENTOS OTROS TRATAMIENTOS Anticuerpos Anticuerpos monoclonales Vs IgE ó monoclonales Vs IgE ó FNT alfaFNT alfa
OTROS TRATAMIENTOS AsmaOTROS TRATAMIENTOS Asma Sulfato de magnesioSulfato de magnesio
Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD, Al-Fares, Abdulrahman A. MBChB; Abdulmalek, Kefaya A. MD, FRCPC; Al-Herz, Waleed MD FRCPC; Al-Herz, Waleed MD MAGNESIUM SULFATE-MAGNESIUM SULFATE-INDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS.INDUCED NONALLERGIC ANAPHYLAXIS. Annals of Allergy, Annals of Allergy, AsthmaAsthma, & Immunology. 98(3):303, March 2007, & Immunology. 98(3):303, March 2007
Furosemide Furosemide
OTROS TRATAMIENTOSOTROS TRATAMIENTOS
Estatinas en EPOC Esteroides inhalados en EPOC