J. Binek

Endoskopische

Blutstillung

State of the art

J.Binek 09/05

Changing trends in acute upper-GI bleeding

1983-to-1985 2002-to-2004 p

history of peptic ulcer 32.7% 19.5% .001

mean age 61.0 68.7 years .001

male:female ratio 2.7 1.8 .002

comorbidities 69% 75% .01

NSAR 40.0% 46.4% .03

bleeding occurring during

hospitalization 10.4% 17.1% .001

endoscopy only diagnostic therap. 39.3%

H2 antisecretory PPI 47%

Rebeleeding 32.5% 7.4% .001

Mortality (overall)/105 17.1 8.2

age standardized mortality

rate for ulcer bleeding decreased -56.5%13.10.2010 J.Binek

2

Loperfido AJG 2009

GI Blutung

Rolle der Endoskopie

Konzepte der Behandlung

• Obere GI - Blutung

Ulcusblutung

Oesophagusvarizenblutung

•Mittlere GI-Blutung

•Untere GI-Blutung

• Okkulte / obskure Blutungen

Obere GI-Blutung Sung APT 2009/ Lau Gastroenterology 2009

Inzidenz 100-190/105

Sterblichkeit 1.7-10.8 %

13.10.2010 J.Binek

Obere GI-Blutung: Ursache Silverstein 1981

Ulcera duodeni

MagenerosionenUlcera ventriculi

Oesophagitis

Mallory-Weiss

Varizen

Andere

Anastomoseulcera

Tumoren

Gastrointestinal Hemorrhage:

Should We Transfuse Less? Duggan Dig Dis Sc 2009

Bluttransfusionen

13.10.2010 J.Binek

Mortalität 1.5-2.7

Infektionen

Wann transfundieren?

70-80g/l

whs. 90 g/l in Pat. mit kardiovaskulären Problemen

Intubationsdauer

Immunosupression

Red cell transfusion for the management of upper

gastrointestinal haemorrhage

A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S

Implications for practice

We found no clear evidence for benefit or harm of the use red blood cell transfusion in patients

with acute upper gastrointestinal

13.10.2010 J.Binek

Hearnshaw Cochrane Collaboration 2009

Endoskopie wann?

Unmittelbare EndoskopiePatient unstabil

Notfall Endoskopie24 Std.

Second look

Diagnostische Endoskopie

13.10.2010 J.Binek

<= Unmittelbare Endoskopie

Gastroenterologe

13.10.2010 J.Binek

High-risk ED patients with upper gastrointestinal hemorrhage

undergoingendoscopy: a retrospective analysis Tai AJEM 2007

8 Std 8-24 Std

13.10.2010 J.Binek

High-risk ED patients with upper gastrointestinal hemorrhage

undergoingendoscopy: a retrospective analysis Tai AJEM 2007

8 Std 8-24 Std

Antibiotika und Notfallendoskopie?

„Single shot“ Erythromicin 1-3 mg/kg KG

30-90 Min vor Endoskopie

Behandlung Patienten/ Magen Dauer 2nd look

Pat. mit leer der Endoskopie

Zirrhose Endoskopie

N (min/mean)

Forrest Stadien und

Blutungswahrscheinlichkeit

Laine et al. 1998

13.10.2010 J.Binek

Endoscopic therapy for bleeding ulcers Laine 09 CGH

Prospektive, doppelblinde, multizentrische Studie

n = 474 Patienten

Einschlusskriterien: Forrest Ia/b, IIa/b

Endo-Tx: Unterspritzung mit Suprarenin (1:10000) +/-

thermische oder mechanische Hämostase

PPI

A: 80mg als Bolus, dann 8mg/h für 72h per Inf + Placebo Bolus

Tag 2+3

B: 40mg als Bolus, dann Placebo für 72h per Inf + 40 mg Bolus

Tag 2+3

13.10.2010 J.Binek

High- Versus Low-Dose PPI After Endoscopic Hemostasis in Patients

With Peptic Ulcer Bleeding: A Multicentre, Randomized Study

Andriulli AJG 2008

13.10.2010 J.Binek

High- Versus Low-Dose PPI After Endoscopic Hemostasis in Patients

With Peptic Ulcer Bleeding: A Multicentre, Randomized Study

Andriulli AJG 2008

Endoskopische Methoden der Blutungsstillung

Chemisch/mechanisch/pharmakologisch

Injektion (NaCl/Adrenalin/Fibrinkleber/Aethoxysklerol...)

Thermisch

Elektrokoagulation

Argon

Laser

Clips

Mechanisch

Ligatur

Loop

(Nähmaschine)

Injektion

Clips

Koagulation

13.10.2010 J.Binek

Injection therapies for nonvariceal bleeding disorders of the GI

tract I/II Park 07GIE

Injection therapies for nonvariceal bleeding disorders of the GI

tract II/II Park 07GIE

You have got a Forrest Ia Type Bleeding

Get a surgeon!

Or get a surgeon?

13.10.2010 J.Binek

13.10.2010 J.Binek

Sung Ann Intern Med 2003

13.10.2010 J.Binek

Endoskopische Behandlung und iv. PPI besser

als „nur“ iv PPI in Ulcera mit NBVV * und Koagel

* NBVV=non bleeding visible vessel

Koagel von…vorher, NN Metastase Clips/dann Histoacrylbehandlung

13.10.2010 J.Binek

„Second-look“ Endoskopie für die obere GI-Blutung

13.10.2010 J.Binek

Tsoi Nature Rev Gastro Hepatol 2009

13.10.2010 J.Binek

Tsoi Nature Rev Gastro Hepatol 2009

„Second-look“ Endoskopie für die obere GI-Blutung

Komplikationen der interventionellen Endoskopie

Aspiration: Aufpassen mit „mid-night“ Endoskopien oder wenn schon mit

Intubation

Erythromycin und inital PPI

Blutung und Rezidivblutung Kombinationsstherapie, Koagel weg, Gefäss behandeln

Perforationen Aufpassen bezüglich thermische Methoden

An Alternativen denken: Angiographie oder Chirurgie

Tod Beurteile der Patient als ganze, nicht nur Ulzera, frühe

Wiederaufnahme von Aspirin

13.10.2010 J.Binek

mod. nach Sung ASGE 2009

Obere GI-Blutung

Adaptiert von Tsoi NRGH 2009

Endoskopie

Hohes

Blutungsrisiko

Second look

Endoscopie

Ø weitere Endo

Ulkus mit

Pigmentfleck

oder Fibrin

Ulkus mit Koagel oder

Gefäss

Aktive

Ulkus Blutung

Hochdosierte PPI, interventionelle Endo

Blutung nicht

kontrollierbar

Chirurgie /

interventionelle

Endo

Blutung unter

Kontrolle

Tiefes

Blutungsrisiko

PPI?

Obere gastrointestinale Blutung: chirurgische

Therapie wann?

Nicht stillbare Blutung

Massive Blutung ohne Therapiemöglichkeiten

Rezidiv “high risk”-Blutung

Ec-Bedarf > 6 / 24 h

Rezidiv nach 2 x korrekter endoskopischer Therapie oder 1 Rezidiv bei Hochrisikopatienten

Untere gastrointestinale

Blutungen

13.10.2010 J.Binek

Tiefe GI Blutung

Akute tiefe GI-Blutung häufig

Hospitalisation 21 /100’000/Jahr

Divertikel 42–56% der Fälle

Rezidivblutung (48 h) 10–40% der Patienten

Longstreth AJG 1997

UCLA CURE (Digestive Diseases Research Center)

data

Läsion %

Diverticulose 30%

Hämorrhoiden 14%

Ischemische Colitis 12%

Postpolypektomie 8%

Rektum-Ulkus 6%

Krebs / Polypen 6%

Angiodysplasie 3%

Strahlencolitis 3%

Andere 9%

Savides ASGE 2009

Notfallkoloskopie?

1. ÖGD

Einfach

Schnell

Nützlich wenn Coloskopie negativ

2. Sigmoidoskopienicht vergessen (unvorbereitete) Sigmoidoskopie

Sehr distale Läsionen (z.B. Anorektum)

3. Coloskopie meist: 6–36 Stunden nach Aufnahmeideal: Patient stabil normotensiv und normokard

Colonoskop mit 3.7 mm Ø Arbeitskanal

Wasserpumpe / CO2?

Urgent Colonoscopy (< 8 hours) for Evaluation and Management of Acute

Lower Gastrointestinal Hemorrhage: A Randomized Controlled TrialGreen AJG 2005

mean follow-up of 62 and 58 months

Acute lower gastrointestinal bleeding in 1,112 patients admitted to

an urban emergency medical center Gayer Surgery 2009

ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with lower-GI bleeding

Colonoskopie nützlich 48-90%

Zeitpunkt 12-48 h

ASGE GIE 2005

Blutung: Endoscopische Behandlung

Chemisch/mechanisch/pharmakologisch

Injektion (NaCl/Adrenalin/Fibrinkleber/Aethoxysklerol...)

Thermisch

Elektrokoagulation

Argon

Laser

Clips

Mechanisch

Ligatur

Loop

(Nähmaschine)

Divertikelblutung

Hört spontan auf 70 - 80 %

Rezidivblutung 25 - 30 %

Nach 1. Rezidiv Rezidivblutungsrate

50 %

Breen Semin Colon Rectal Surg 1997

Use of endoclips in the treatment of massive colonic diverticular bleeding

Simpson GIE 2004

Sepsis caused by endoscopic clipping for colonic diverticular

bleeding: a rare complication

Kume WJG 2009

Simpson GIE 2004AB= active bleeding

AC=adherent clot

Polypektomie Blutung

The Munich Polypectomy Study (MUPS): Prospektive Analyse von

Komplikationen und Risikofaktoren in 4000

Schlingenpolypektomie

Heldwein Endoscopy 2005

The Munich Polypectomy Study (MUPS): Prospective Analysis of

Complications and Risk Factors in 4000 Colonic Snare Polypectomies

Heldwein Endoscopy 2005

Prophylaxe?

Angiodysplasien

Angiodysplasien

Loop?

Covered expandable metallic stent placement for hemostasis of colonic

bleeding caused by invasion of gallbladder carcinoma.

Hasegawa Endoscopy 2003

Leona Lewis

Keep bleeding

Keep, keep bleeding love

I keep bleeding

I keep, keep bleeding love

Keep bleeding

Keep, keep bleeding love

You cut me open and I

Keep bleeding

Keep, keep bleeding love

EBL

Algorythmus für untere GI-Blutung

Stabilisation

(ÖGD) Magensonde

Anoskopie, Sigmodoskopie

Massive

Blutung

Mässige

Blutung

CT-Angiographie

+

Embolisation,

Vasopressin

Chirurgie

Endoscopie

Transfusion,

Beobachtung

Kapselendoskopie?

Ballonendoskopie?

+

Colonoskopie

Endoskopische

Behandlung

13.10.2010 J. Binek

Gastrointestinale Blutungen:

Wenn die klassische

Endoskopie nicht genügt

13.10.2010 J.Binek

13.10.2010 J.Binek

Blutung nach Oesophagusstenosebehandlung. Status nach

Radiotherapie wegen Plattenepithelca des Oesophagus T2 M1

13.10.2010 J.Binek

13.10.2010

26j Patient, Eisenmangelanämie seit 3 Jahren. Endoskopien immer negativ.

Angiographisch (akute Blutung) Tumor jenseits des Treitz’schen Bandes

Abdomensonographie 1.1.08

13.10.2010

Partielle obere Enteroskopie vom 1.1.08

10 cm lange

Dünndarmteilresektion

ulzerierender, kaum

proliferativer aktiver

gastrointestinaler

Stromatumor 4 cm

Wo fängt die Endoskopie an, wo endet Sie?

13.10.2010 J.Binek

?

??

?

??

13.10.2010 Referent

7082 j. Patientin, seit 3 Wochen Meläna, gelegentlich leichte

Unterbauchschmerzen seit einem halben Tag, Müdigkeit,

Angina pectoris. Status nach Meläna vor 2 J. Hb 54 g/l, INR 1.2

Gastroskopie normal und Coloskopie viel Hämatin.

Doppelballlonendoskopie

13.10.2010 J.Binek

Capsule endoscopy and balloon-assisted endoscopy

are complementary procedures.

Capsule endoscopy should be done first to direct the approach

by balloon-assisted endoscopy.

If the capsule endoscopy is negative, balloon-assisted

endoscopy should be performed only in patients with a high

suspicion of small bowel disease.

Capsule endoscopy and balloon-assisted endoscopy: competing or complementary

technologies in the evaluation of small bowel disease?

Alexander Curr Op Gastroenterol 2009

13.10.2010 J.Binek