Endometriosis Cedip

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSISROL DEL ROL DEL

TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRURGICOY QUIRURGICO

Dr. Max AranedaDr. Max AranedaResidente Ginecología- Obstetricia.Residente Ginecología- Obstetricia.

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ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

DEFINICIÓN.PATOGÉNESIS.FACTORES ASOCIADOS.VÍAS DE DISEMINACIÓN.TIPOS DE ENDOMETRIOSIS.TRATAMIENTO MÉDICO.

OBJETIVOS. FÁRMACOS UTILIZADOS.

RECURRENCIA.

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DEFINICIÓN

Presencia de tejido endometrial (glándulas endometriales y estroma), por fuera de la musculatura y cavidad uterina.

Sitios más frecuentes vísceras pélvicas y peritoneo.

Ginecología Novak, 12° ed,1997,cap26; 887-914Ginecología Novak, 12° ed,1997,cap26; 887-914

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PREVALENCIA

20 - 90 % mujeres con dolor pelviano e infertilidad.

3 - 43 % mujeres sintomáticas ( con algia pelviana ) sometidas a salpingoligadura.

(Mohen M. Endometriosis in women at interval at sterilization. (Mohen M. Endometriosis in women at interval at sterilization. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 451-4).Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66: 451-4).

4 - 6,9 / 1000 mujeres 15 - 64 años se hospitalizan al año por endometriosis.

Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,Speroff,Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,Speroff,6° ed, 1999, p 1057-73. 6° ed, 1999, p 1057-73.

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Se estiman 200 millones de enfermas con Se estiman 200 millones de enfermas con endometriosis en el mundo.endometriosis en el mundo.

3ª causa de hospitalización ginecológica.3ª causa de hospitalización ginecológica.

INCIDENCIA REAL DIFICIL PRECISARINCIDENCIA REAL DIFICIL PRECISAR– diagnosticada por laparoscopía.diagnosticada por laparoscopía.– experiencia del cirujano.experiencia del cirujano.– lesiones atípicas.lesiones atípicas.– normalmente no existe biopsia.normalmente no existe biopsia.


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PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

Teorías se agrupan en dos:Teorías se agrupan en dos:

A .- A .- Desarrollo in situ de metaplasia.Desarrollo in situ de metaplasia.

B .- Desarrollo como consecuencia B .- Desarrollo como consecuencia de la diseminación endometrial. de la diseminación endometrial.

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METAPLASIA CELÓMICAMETAPLASIA CELÓMICA

NovakNovak

Plantea desarrollo de metaplasia in Plantea desarrollo de metaplasia in situ en la serosa. situ en la serosa.

Origen común del ovario, conductos Origen común del ovario, conductos de Müller y peritoneo.de Müller y peritoneo.

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TEORÍA DE TEORÍA DE IMPLANTACIÓNIMPLANTACIÓN

Dr. John A. Sampson Dr. John A. Sampson ““Peritoneal endometriosis Peritoneal endometriosis due to menstrual due to menstrual dissemination of dissemination of endometrial tissue into the endometrial tissue into the peritoneal cavity”. 1927peritoneal cavity”. 1927


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TEORÍA DE TEORÍA DE IMPLANTACIÓNIMPLANTACIÓN

Sampson :Sampson :

El efluente mestrual contiene células El efluente mestrual contiene células endometriales viables, que pueden endometriales viables, que pueden ser transplantadas a sitios ectópicos.ser transplantadas a sitios ectópicos.

Mestruación retrógrada : Mestruación retrógrada :

Fisiológica hasta en 90% de mujeres Fisiológica hasta en 90% de mujeres en edad fértil.en edad fértil.

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FACTORES ASOCIADOSFACTORES ASOCIADOS

Anatómico.Anatómico.

Genético.Genético.

Hormonal.Hormonal.

Inmunológico.Inmunológico.

Peritoneal.Peritoneal.

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FACTOR ANATÓMICOFACTOR ANATÓMICO

OBSTRUCCIÓN AL TRACTO DE SALIDAOBSTRUCCIÓN AL TRACTO DE SALIDA

- Sinequia uterina o cervical.- Sinequia uterina o cervical.- Mioma. - Mioma. - Malformación uterina.- Malformación uterina.- Retroversión uterina marcada.- Retroversión uterina marcada.

- Otros ( DIU, pólipos endometriales ).- Otros ( DIU, pólipos endometriales ).

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FACTOR GENÉTICOFACTOR GENÉTICO

* Parientes de primer grado 34 veces másParientes de primer grado 34 veces más

afectados que mujeres controles.afectados que mujeres controles.

75% de gemelas monocigóticas afectadas 75% de gemelas monocigóticas afectadas (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la (estudio noruego en 515 mujeres) cuando la hermana tiene endometriosis.hermana tiene endometriosis.

* 2% de familiares femeninos en 2º grado vs.2% de familiares femeninos en 2º grado vs.

0.7% de población general.0.7% de población general.

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FACTOR HORMONALFACTOR HORMONAL

Enfermedad estrógeno dependienteEnfermedad estrógeno dependiente(vida fértil).(vida fértil).

Menstruación prolongada >7 días, se Menstruación prolongada >7 días, se asocia a flujo retrógrado.asocia a flujo retrógrado.ciclos regulares, espontáneos y ciclos regulares, espontáneos y prolongados.prolongados.

Embarazo tiene efecto protector Embarazo tiene efecto protector (involutivo). (involutivo).

Interrupción artificial de ciclos puede Interrupción artificial de ciclos puede provocar regresión.provocar regresión.

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FACTOR INMUNOLÓGICOFACTOR INMUNOLÓGICO

Sistema inmune normal contempla Sistema inmune normal contempla mecanismos de limpieza - remoción de mecanismos de limpieza - remoción de

material extraño que alcance la cavidad material extraño que alcance la cavidad peritoneal (endometrio, bacterias, etc). peritoneal (endometrio, bacterias, etc).

Mujeres con endometriosis exhiben Mujeres con endometriosis exhiben Respuesta humoral incrementada. Respuesta humoral incrementada. Actividad disminuida de inmunidad celular.Actividad disminuida de inmunidad celular.

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FACTOR PERITONEALFACTOR PERITONEAL

Ante respuesta humoralAnte respuesta humoral ::

Ig G y Complemento : mayor estimulación.Ig G y Complemento : mayor estimulación.

Presencia factor de crecimiento epidérmicoPresencia factor de crecimiento epidérmico

y de transformación derivado de macrófagos. y de transformación derivado de macrófagos.

Activación de macrófagos que no suprimenActivación de macrófagos que no suprimen

proliferación celular endometrial en laproliferación celular endometrial en la

cavidad peritoneal. cavidad peritoneal.

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MECANISMOS MECANISMOS PROTECTORESPROTECTORES

Trompa de lumen pequeñoTrompa de lumen pequeño

(0.4 mm en itsmo).(0.4 mm en itsmo).

Colagenasas en líquido Colagenasas en líquido peritoneal. peritoneal.

Macrófagos.Macrófagos.

Epitelio del piso pélvico intacto.Epitelio del piso pélvico intacto.

Embarazos.Embarazos.

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VÍAS DE DISEMINACIÓNVÍAS DE DISEMINACIÓN

Transtubaria.Transtubaria.

Linfática.Linfática.

Vascular hematógena.Vascular hematógena.

Transplante (episiotomía -cesárea).Transplante (episiotomía -cesárea).

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TIPOS DE ENDOMETRIOSISTIPOS DE ENDOMETRIOSIS

I. I. PERITONEAL (implantación-inflamación PERITONEAL (implantación-inflamación adherencias-cicatrización).adherencias-cicatrización).

Lesiones negras despigmentadas.Lesiones negras despigmentadas.

Lesiones rojas.Lesiones rojas.

Lesiones despigmentadas y atípicas.Lesiones despigmentadas y atípicas.

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TIPOS DE ENDOMETRIOSISTIPOS DE ENDOMETRIOSIS

II. OVÁRICAII. OVÁRICA

Mitad de pacientes afectadas tienen Mitad de pacientes afectadas tienen compromiso ovárico.compromiso ovárico.

Lesiones superficiales.Lesiones superficiales.

Quistes achocolatados. Quistes achocolatados.

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Adherencias pélvicasAdherencias pélvicas

Mayor asociación en endometriosis profunda.Mayor asociación en endometriosis profunda.

III. FONDO DE SACO DE DOUGLASIII. FONDO DE SACO DE DOUGLAS

(TABIQUE RECTO VAGINAL) (TABIQUE RECTO VAGINAL) Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran Lesiones infiltrantes y profundas que obliteran el fondo de saco posterior.el fondo de saco posterior.

TIPOS DE TIPOS DE ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

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LOCALIZACIÓN LOCALIZACIÓN ANATÓMICA ANATÓMICA

44

3434

3434

3131

25,325,3

21,421,4

20,920,9

15,415,4

Ovario IzquierdoOvario Izquierdo

Fondo Saco post.Fondo Saco post.

Fondo Saco ant.Fondo Saco ant.

Ovario DerechoOvario Derecho

Lig. Ancho Izq.Lig. Ancho Izq.

Lig. Ancho Der.Lig. Ancho Der.

Lig. Uterosacro I.Lig. Uterosacro I.

Lig. Uterosacro D.Lig. Uterosacro D.

%%

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POSIBLES MECANISMOS POSIBLES MECANISMOS DE INFERTILIDADDE INFERTILIDAD

ENDOMETRIOSIS EXTENSAENDOMETRIOSIS EXTENSA Adherencias tubo-ováricas.Adherencias tubo-ováricas. Adherencias periováricas y obstrucción de trompas.Adherencias periováricas y obstrucción de trompas. Reserva ovárica disminuída por destrucción tisular Reserva ovárica disminuída por destrucción tisular

(primaria o iatrogénica).(primaria o iatrogénica).

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TrataTratammientoiento

- - No existen estrategias de prevenciónNo existen estrategias de prevención- Progresa la enfermedad en dos terceras - Progresa la enfermedad en dos terceras partes de las pacientes al año del partes de las pacientes al año del diagnóstico.diagnóstico.- No es posible pronosticar el progreso de la - No es posible pronosticar el progreso de la enfermedad.enfermedad.- Dirigido a eliminar las lesiones - Dirigido a eliminar las lesiones endometriósicas y tratar secuelas.endometriósicas y tratar secuelas.Mahmood T A . The impact of treatmenton the natural history of Mahmood T A . The impact of treatmenton the natural history of endometriosis. Hum. Reprod 1990; 5 :965 – 70.endometriosis. Hum. Reprod 1990; 5 :965 – 70.

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TratamientoTratamiento

- - QUIRURGICOQUIRURGICO

- MEDICO- MEDICO

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Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico

Objetivos:Objetivos:

1.- Resecar o coagular todas las 1.- Resecar o coagular todas las lesiones endometriósicas visibles y lesiones endometriósicas visibles y adherencias acompañantes.adherencias acompañantes.

2.- Restaurar la anatomía normal.2.- Restaurar la anatomía normal.

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Técnica Quirúrgica:Técnica Quirúrgica: - Laparoscópica: - Laparoscópica: Disminuye: - costosDisminuye: - costos - morbilidad- morbilidad - adherencias- adherencias - Laparotomía:- Laparotomía: Reservada para etapas avanzadas de la Reservada para etapas avanzadas de la

enfermedad y cuando no sea necesario conservar enfermedad y cuando no sea necesario conservar la fecundidad. la fecundidad.

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Laparoscopía:Laparoscopía: La resección y/o ablación, se puede La resección y/o ablación, se puede

realizae mediante:realizae mediante: - coagulación bipolar- coagulación bipolar - láser de CO2- láser de CO2 - láser de : potasio- láser de : potasio titaniotitanio fosfatofosfato argónargón

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Tipos de Cirugía:Tipos de Cirugía: 1.- Conservadora.1.- Conservadora.

2.- Definitiva:2.- Definitiva: -Intratable dolor pélvico.-Intratable dolor pélvico. - Masas anexiales.- Masas anexiales. - Múltiples cirugías - Múltiples cirugías

conservadoras previas.conservadoras previas. -Se realiza : HT o HT más -Se realiza : HT o HT más

SOB. SOB.

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Comparación de tratamientosComparación de tratamientos

HT HT + SOBHT HT + SOBRecurrenciaRecurrenciade síntomas 62% 10%de síntomas 62% 10%

Cirugía Cirugía Adicional 31% 4%Adicional 31% 4%Namnoum A B. Incidence of symtom recurrenceNamnoum A B. Incidence of symtom recurrence after histerectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64: 898 – 902. after histerectomy for endometriosis. Fertil Steril 1995; 64: 898 – 902.

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Tratamiento Quirúrgico de las Tratamiento Quirúrgico de las Lesiones MínimasLesiones Mínimas

Comparación entre tipos de Cirugía:Comparación entre tipos de Cirugía: - Laparoscopía diagnóstica:- Laparoscopía diagnóstica: 17.7% de embarazos.17.7% de embarazos.

- Laparoscopía quirúrgica:- Laparoscopía quirúrgica: 30.7% de embarazos.30.7% de embarazos.Estudio realizado en 341 pacientes infértiles Estudio realizado en 341 pacientes infértiles

entre los 20 y 39 años de edad.entre los 20 y 39 años de edad.Marcoux S; Laparoscopic surgery in infertile woman with minimal or Marcoux S; Laparoscopic surgery in infertile woman with minimal or

mild endometriosis.Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.mild endometriosis.Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.

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Tratamiento Quirúrgico de las Tratamiento Quirúrgico de las Lesiones MínimasLesiones Mínimas..

Estudio prospectivo,randomizado,reportó:Estudio prospectivo,randomizado,reportó:

-Pacientes con reseccióm o ablación: 29% de -Pacientes con reseccióm o ablación: 29% de embarazos.embarazos.

- Pacientes que no recibieron tratamiento - Pacientes que no recibieron tratamiento quirúrgico: 23% de embarazo.quirúrgico: 23% de embarazo.Gruppo Italiano Studio Endometrisi; Ablation of lesiones or no Gruppo Italiano Studio Endometrisi; Ablation of lesiones or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women:a treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women:a randomizael trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.randomizael trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332 – 1334.

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Resultado tratamiento Resultado tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

Dolor:Dolor:

- Laparoscopía diagnóstica, alivia el - Laparoscopía diagnóstica, alivia el dolor al 50% de las pacientes.dolor al 50% de las pacientes.

- En enfermedad leve a moderada en - En enfermedad leve a moderada en un 74% desaparece este síntoma.un 74% desaparece este síntoma.

- Menos eficás en enfermedad mínima.- Menos eficás en enfermedad mínima.Stton C J G; Prospective randomizad,double-blind,contolled Stton C J G; Prospective randomizad,double-blind,contolled

trial.laparoscopy in the treatment of pelvic associated, trial.laparoscopy in the treatment of pelvic associated, with minimal; mild and moderate endometriosis. Fertil with minimal; mild and moderate endometriosis. Fertil Steril; 1994; 62:692-700.Steril; 1994; 62:692-700.

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Resultado Tratamiento Resultado Tratamiento QuirúrgicoQuirúrgico

Infertilidad:Infertilidad:

- En enfermedad moderada 60% de - En enfermedad moderada 60% de embarazos.embarazos.

- En enfermedad grave 35% de - En enfermedad grave 35% de embarazo.embarazo.

- Mejores resultados son 6 a 12 meses, - Mejores resultados son 6 a 12 meses, posterior a la cirugía.posterior a la cirugía.

Sutton, C J G ; Treatment of large ovarion endometriosis. Gynecol Sutton, C J G ; Treatment of large ovarion endometriosis. Gynecol Endoscopy. 1993; 2:113-8.Endoscopy. 1993; 2:113-8.

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TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Bases de la Terapia:Bases de la Terapia:

Dependencia hormonal de los implantes Dependencia hormonal de los implantes endometriósicos.endometriósicos.

Al disminuir la actividad de la Al disminuir la actividad de la enfermedad, decrecen otros síntomas, enfermedad, decrecen otros síntomas, especialmente el DOLOR.especialmente el DOLOR.

Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility.Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

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OBJETIVOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODEL TRATAMIENTO

Aliviar el dolor.Aliviar el dolor.

Prevenir la infertilidad.Prevenir la infertilidad.

Tratar la infertilidad.Tratar la infertilidad.

Evitar las recurrencias.Evitar las recurrencias.

Manejo de urgencias.Manejo de urgencias.

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I- ANTICONCEPTIVOS ORALESI- ANTICONCEPTIVOS ORALES

II- PROGESTÁGENOSII- PROGESTÁGENOS

III- DANAZOLIII- DANAZOL

IV- GNRH-a IV- GNRH-a

V- GESTRINONAV- GESTRINONA

Leuprolide (Lupron Depot) Leuprolide (Lupron Depot) amp 3,75-7,5 mg amp 3,75-7,5 mg

Treptorrelina (Decapeptyl) Treptorrelina (Decapeptyl) amp 3,75 mg amp 3,75 mg

NafarelinaNafarelinaBuserelinaBuserelina

Danogar Danogar cap 200 mg (x 50 cap)cap 200 mg (x 50 cap)

A.M.P. comp 5-10 mg (x 20 comp)A.M.P. comp 5-10 mg (x 20 comp)Depo-prodasone amp 150 mg (x 1) Depo-prodasone amp 150 mg (x 1)

20 20 g e.eg e.e

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I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :

Usados principalmente luego de la ablación Usados principalmente luego de la ablación quirúrgica (década 70s).quirúrgica (década 70s).

Objetivo: prevenir la progresión y las Objetivo: prevenir la progresión y las recurrencias.recurrencias.

Ejercen prevención Ejercen prevención – al disminuir el volumen del sangrado y el flujo al disminuir el volumen del sangrado y el flujo

retrógrado.retrógrado.– Producen decidualización de los implantes Producen decidualización de los implantes

peritoneales. peritoneales.

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I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :I - ANTICONCEPTIVOS ORALES :

Posología :Posología :– Se utilizan ACO combinados 1 comp. día v.o., Se utilizan ACO combinados 1 comp. día v.o.,

continuado por 6 - 12 meses.continuado por 6 - 12 meses.Ocasionalmente se agregan Estrógenos Ocasionalmente se agregan Estrógenos Conjugados 1,25 mg/día; o Estradiol 2 mg/día por Conjugados 1,25 mg/día; o Estradiol 2 mg/día por 1 semana si ocurre sangrado genital. 1 semana si ocurre sangrado genital.

Vercellini P.,Ragni G. Does contraception modify the risk ofendometriosis?. Hum Reprod 1993;8:547-51

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II - PROGESTÁGENOS :II - PROGESTÁGENOS :

Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable.Se utiliza el A.M.P. oral e inyectable.

Produce decidualización y atrofia Produce decidualización y atrofia endometrial.endometrial.

Posología:Posología:A.M.P. 30 mg/día v.o. - 150 mg/día i.m. (tan A.M.P. 30 mg/día v.o. - 150 mg/día i.m. (tan efectivo como las dosis más altas y como el efectivo como las dosis más altas y como el Danazol).Danazol).

Hull M.E., Comparison of different treatment modalities of endometriosis in infertile women, Fertil Steril 47:40,1987.

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II - PROGESTÁGENOS :II - PROGESTÁGENOS :

Efectos AdversosEfectos Adversos : : de peso, retención de peso, retención hídrica, metrorragia, depresión.hídrica, metrorragia, depresión.

Es útil en mejorar la sintomatología de la Es útil en mejorar la sintomatología de la endometriosis, pero no es efectiva en el endometriosis, pero no es efectiva en el tratamiento de la infertilidad.tratamiento de la infertilidad.

Tellima S, Danazol and medroxyprogesterone acetate inefficacious in the treatment of infertility in endometriosis, Fertil Steril 50:872,1988

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III - DANAZOL III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-((isoxazol derivado de 17-()-etinil testosterona).)-etinil testosterona).

Primera droga aprobada por la F.D.A.Primera droga aprobada por la F.D.A.

Uso basado en la inducción de un estado de Uso basado en la inducción de un estado de hipoestrogenismo mantenido.hipoestrogenismo mantenido.

Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos Se metaboliza en aprox. 60 derivados distintos con efectos múltiples.con efectos múltiples.

Efectos generales :Efectos generales : de estrógenos y de estrógenos y de andrógenos. de andrógenos.

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III - DANAZOL III - DANAZOL (isoxazol derivado de 17-((isoxazol derivado de 17-()-etinil )-etinil testosterona).testosterona).

– Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en Suprime las gonadotropinas hipofisiarias en forma leve (FSH - LH) forma leve (FSH - LH) disminuyen el alza de disminuyen el alza de FSH y LH.FSH y LH.

– Inhibición de enzimas esteroidogénicas Inhibición de enzimas esteroidogénicas (cuerpo lúteo).(cuerpo lúteo).

– Afinidad por los R de andrógenos (desplazan Afinidad por los R de andrógenos (desplazan la testosterona y la testosterona y SHBG). SHBG).

Barbieri R.L,Danazol inhibition of steroidogenesis in the human corpus luteum, Obstet Gynecol 57:722,1981.

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Efectos adversos (80%)Efectos adversos (80%) : bochornos, acné, : bochornos, acné, de la líbido, de la líbido, de peso, náuseas, vómitos, de peso, náuseas, vómitos, retención hídrica, fatiga, hipertricosis, retención hídrica, fatiga, hipertricosis, atrofia vaginal, disfonía (permanente) y atrofia vaginal, disfonía (permanente) y labilidad emocional extrema.labilidad emocional extrema.

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Se metaboliza a nivel hepático, por lo que Se metaboliza a nivel hepático, por lo que puede causar daño hepatocelular.puede causar daño hepatocelular.

La retención hídrica puede determinar HTA, La retención hídrica puede determinar HTA, falla cardíaca congestiva y daño renal.falla cardíaca congestiva y daño renal.

Aumenta el colesterol total, Aumenta el colesterol total, col HDL y col HDL y col col LDL.LDL.

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III - DANAZOL :III - DANAZOL :

Efectos beneficiosos Efectos beneficiosos – Produce disminución de la progresión de la Produce disminución de la progresión de la

enfermedad.enfermedad.– En el 90% de los casos mejora el DOLOR.En el 90% de los casos mejora el DOLOR.– Su mayor éxito se obtiene en implantes peritoneales Su mayor éxito se obtiene en implantes peritoneales

< 1 cm, y pequeñas lesiones ováricas. < 1 cm, y pequeñas lesiones ováricas.

Posología Posología – 200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/día.200 mg. cada 12 horas hasta 800 mg/día.

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GnRH-a APLICACIONES GnRH-a APLICACIONES CLINICASCLINICAS

Ginecología:Ginecología: - - EndometriosisEndometriosis - Ablación o resección endometrial - - Ablación o resección endometrial - Miomatosis uterinaMiomatosis uterina - - Hiperandrogenismo ováricoHiperandrogenismo ovárico - - Reproducción asistidaReproducción asistida - - Síndrome premenstrualSíndrome premenstrual - - Pubertad precozPubertad precoz - - Metrorragia disfuncionalMetrorragia disfuncional

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IV - Agonistas GnRH :IV - Agonistas GnRH :

Análogo sintético de la hormona original, con Análogo sintético de la hormona original, con algunas sustituciones que lo hacen más algunas sustituciones que lo hacen más estable.estable.

Se administra vía i.m., s.c. y endonasal.Se administra vía i.m., s.c. y endonasal.

Su principal acción es crear una pseudo- Su principal acción es crear una pseudo- menopausia.menopausia.– 2 sem. administrado se encuentran niveles de 2 sem. administrado se encuentran niveles de

estrógenos similares a la ooforectomía.estrógenos similares a la ooforectomía.

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AGONISTAS GnRHAGONISTAS GnRH

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Producen un estado de “Ooforectomía Producen un estado de “Ooforectomía médica”.médica”.

Resultados obtenidos comparables a Resultados obtenidos comparables a terapia completa con Danazol, sin sus terapia completa con Danazol, sin sus efectos adversos.efectos adversos.– Promueve supresión más que cura de la Promueve supresión más que cura de la

enfermedad.enfermedad.Välimäki M, Comparison between the effects of Nafarelin and Danazol on serum lipids and lipoproteins in patients with endometriosis, J Clin Endocrinol Metab69:1097,1989.

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RESPUESTA ENDOMETRIALRESPUESTA ENDOMETRIAL

La mayoría de las pacientes caen en La mayoría de las pacientes caen en amenorrea.amenorrea.

12 - 30 % presentan flujo hemático 12 - 30 % presentan flujo hemático escaso ( goteo ).escaso ( goteo ).

1 - 2 % presentan metrorragia 1 - 2 % presentan metrorragia moderada a severa.moderada a severa.

Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 Flujo menstrual reaparece a los 69 a 84 días de la suspensión de los análogos.días de la suspensión de los análogos.

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METABOLISMO OSEOMETABOLISMO OSEO

La pérdida de hueso entre los 23 y 44 años La pérdida de hueso entre los 23 y 44 años es de 0,5 % anual.es de 0,5 % anual.

En la menopausia, la pérdida es 5 % anual.En la menopausia, la pérdida es 5 % anual.

La pérdida con análogos es de 1 % mensual, La pérdida con análogos es de 1 % mensual, en pacientes tratadas por 6 meses.en pacientes tratadas por 6 meses.

No se asocia a riesgo de fractura.No se asocia a riesgo de fractura.

Efecto reversible, sin embargo, hay Efecto reversible, sin embargo, hay publicaciones contrariaspublicaciones contrarias

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Se utiliza por períodos continuados no Se utiliza por períodos continuados no mayores de 6 meses (6 - 8% mayores de 6 meses (6 - 8% hueso hueso trabecular). Osteopenia reversible en trabecular). Osteopenia reversible en forma parcial al año de suspensión de la forma parcial al año de suspensión de la terapia, y total a los 2 años.terapia, y total a los 2 años.

Hezl M.R.,Gonadotropin-realising analogs: update on new findings Am J Obstet Gynecol 166:757,1992.

Cedip InternetESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

PARA MANEJO DE EFECTOS PARA MANEJO DE EFECTOS COLATERALESCOLATERALES

ADD BACKADD BACK: régimen asociado a pequeñas : régimen asociado a pequeñas dosis de estrógenos y progesterona, u otra dosis de estrógenos y progesterona, u otra droga.droga.

ON- OFFON- OFF: régimen de 3 meses con : régimen de 3 meses con agonistas seguido por 3 meses de agonistas seguido por 3 meses de suspensión, dejando actuar a estrógenos suspensión, dejando actuar a estrógenos endógenos.endógenos.

DRAW BACKDRAW BACK: altas dosis de análogos : altas dosis de análogos seguido por reducción de éstas.seguido por reducción de éstas.

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Prevención de Pérdida Ósea y Prevención de Pérdida Ósea y Sintomatología Hipoestrogénica :Sintomatología Hipoestrogénica :

Administrar 19-nortestosterona Administrar 19-nortestosterona + progestina v.o.+ progestina v.o.

Estrógenos Conjugados 0,625 mg/día Estrógenos Conjugados 0,625 mg/día + A.M.P. 2,5 mg/día v.o.+ A.M.P. 2,5 mg/día v.o.

Tibolona 2,5 mg/día Tibolona 2,5 mg/día + Alendronato 10 mg/día v.o.+ Alendronato 10 mg/día v.o.

Tibolona 2,5 mg / día.Tibolona 2,5 mg / día.

Taskin O, Effectiveness of tibolone on hypoestrogenic symptoms induced by goserelintreatment in patients with endometriosis, Fertil Steril 67:40,1997.

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V - GESTRINONA V - GESTRINONA (19 - nortestosterona derivado)(19 - nortestosterona derivado)

secreción de FSH y LH.secreción de FSH y LH.

Produce atrofia endometrial y Produce atrofia endometrial y de las mitosis de las mitosis glandularesglandulares

Requiere administración sólo bisemanal.Requiere administración sólo bisemanal.

Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido tan Usada hasta la fecha en forma experimental ha sido tan efectiva como el Danazol en el control del algia pelviana.efectiva como el Danazol en el control del algia pelviana.

Es inefectiva en el control de la infertilidad asociada.Es inefectiva en el control de la infertilidad asociada.

Lessey, Bruce A. Medical management of endometriosis and infertility.Fertility and Sterility June 2000;73(6):1089-1096.

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RECURRENCIARECURRENCIA

La historia natural de la enfermedad es La historia natural de la enfermedad es su tendencia RECURRIRsu tendencia RECURRIR– Terapia médica : 5 - 20 % por año.Terapia médica : 5 - 20 % por año.

40 % a 5 años.40 % a 5 años.– Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mínima.Terapia con GnRH-a : 37 % enf. mínima.

74 % enf. severa.74 % enf. severa.– Recurrencia Global : 56 % a 7 años. Recurrencia Global : 56 % a 7 años.

Waller K.,GnRh analogues for the treatment of endometriosis; long term follow-up, Fertil steril 59:511,1993.

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RECURRENCIARECURRENCIA

El alivio del dolor, la tasa de embarazos y El alivio del dolor, la tasa de embarazos y la recurrencia, son similares con todos la recurrencia, son similares con todos los tipos de terapia médica.los tipos de terapia médica.

Recurrencia post terapia quirúrgica (Lpx Recurrencia post terapia quirúrgica (Lpx conservadora) : 10 % 1er año.conservadora) : 10 % 1er año.

20 % 5° año.20 % 5° año.

Wheeler J, Recurrent endometriosis: incidence management and prognosis, Am J Obstet Gynecol 146:247,1993.

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La primera elección en tratamiento La primera elección en tratamiento actual de endometriosis es Quirúrgica.actual de endometriosis es Quirúrgica.

La terapia médica habitualmente se La terapia médica habitualmente se utiliza posterior a la Lpx Quirúrgica.utiliza posterior a la Lpx Quirúrgica.

Las terapias médicas tienen un fin Las terapias médicas tienen un fin eminentemente paliativo del algia eminentemente paliativo del algia pelviana.pelviana.

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La terapia a elegir dependerá de la La terapia a elegir dependerá de la paciente, la patología concomitante paciente, la patología concomitante asociada y los objetivos que se desea asociada y los objetivos que se desea obtener.obtener.– Miomatosis Uterina.Miomatosis Uterina.– Algia Pelviana.Algia Pelviana.– Infertilidad.Infertilidad.

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