แนวคิดการเพิ่มอำนาจในการสงเสริมสุขภาพ: บททบทวนเชิงทฤษฎ1ี

อติศักดิ์ จึงพัฒนาวดี

“If you are here to help me, then you are wasting your timeBut if you come because your liberation is bound up in mine, then let us begin.”

An Australian aboriginal organizer, Lily Walker

(Valvarede 1991 อางถึงใน Laverack, 2004: 138)

บทนำ: ความเปนเผด็จการของการสงเสริมสุขภาพ

บทความเรื่อง “ความเปนเผด็จการของการสงเสริมสุขภาพ” ของ Marshall Becker เมื่อป 1986 (อางใน Robertson and Minkler, 1994: 296) นับเปนหนึ่งในบทความหลายๆ ชิ้นที่อยูในกระแสของการปฏิวัติการทำงานสงเสริมสุขภาพ โดยบทความนี้ไดวิพากษแนวทางการทำงานสงเสริมสุขภาพแบบดั้งเดิมวามีแนวโนมที่จะทำให การเจ็บปวย (being ill) มีคาเทากับ การมีความผิด (being guilty) เพราะแนวทางการทำงานแบบนี้จะยึดถือเอาความรูของผูเชี่ยวชาญเปนสิ่งที่ถูกตองที่สุด บนความเชื่อมั่นวามีพฤติกรรมบางชนิดและวิถีชีวิตบางอยางที ่ “ถูกตอง” ที่จะกอใหเกิดสุขภาวะที่ดีขึ้นได (Laverack, 2004: 20-2; Hartrick, 1998: 222)

ภายใตการวิพากษดังกลาวทำใหในยุคหลังกฎบัตรออตตาวา ไดเกิดขอเสนอใหหันเหทิศทางของการทำงานสงเสริมสุขภาพมาสูมุมมองที่มองวาสุขภาพของประชาชนนั้นสัมพันธกับปจจัยทางสังคม สิ่งแวดลอม เศรษฐกิจ การเมือง อยางแนบแนน และหลีกเลี่ยงวัฒนธรรมการตำหนิเหย่ือ ที่มักจะถือวาบุคคลควรจะเปนผูรับผิดชอบในการกระทำของตนโดยไมตระหนักถึงบริบทเชิงโครงสรางที่ซึ่งพฤติกรรมในระดับปจเจกฝงตัวอยูและมีอิทธิพลอยางมากตอสุขภาพ เชน ความยากจน (Laverack, 2004: 20-2; Hatrick, 1998: 222)

อยางไรก็ดีถึงแมวาการทำงานสงเสริมสุขภาพในแนวทางที่ใหความสำคัญกับเงื่อนไขทางสังคมและสิ่งแวดลอมจะกาวพนจากวัฒนธรรมการตำหนิเหยื่อ โดยหันไปมุงเนนที่การเปลี่ยนแปลงโครงสรางทางสังคม สิ่งแวดลอมและการเมืองเพื่อจัดการโดยตรงที่รากเหงาของปญหาที่กอใหเกิดสุขภาพที่ไมดีก็ตาม แตกระแสหลักของการทำงานในแนวทางนี ้ ก็ยังคงเปนการทำงานในแบบคุณพอรูดี ที่ยึดเอาความรูของผูเชี่ยวชาญเปนสิ่งที่ถูกตองที่สุดที่จะใชเปนฐานในการวางแผนทิศทางของการทำงานอยูเชนเดิม โดยมีแนวโนมในการโนมเอียงที่จะเลือกจัดการกับประเด็นที่เปนความสนใจของนักสาธารณสุขมากกวาความใสใจของชุมชนผานการวิเคราะหจากมุมมองของคนนอก (Etic analysis) ภายใตฐานคิดแบบวิทยาศาสตร เพียงแตขยายการมองเหตุแหงปญหาจากประเด็นแคบๆ ที่เนนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและวิถีชีวิต ไปสู

1

1 ผูเขียนเลือกที่จะแปลคำวา Empowerment ตรงๆ วา การเพ่ิมอำนาจ แทนที่จะใชคำวาการเสริมสรางพลังอำนาจ หรือการเพ่ิมพลังอำนาจ ตามที่นิยมใชกันทั่วไป เพราะแนวคิดนี้ดานหนึ่งมีรากฐานมาจากแนวคิดทางสังคมศาสตรเรื่อง power หรือ อำนาจ ผูเขียนจึงเห็นวาการคำวาพลังเขาไปในการแปลจะทำใหความชัดเจนของแนวคิดถูกลดทอนลงไป

การจัดการกับปจจัยเชิงโครงสราง แตก็เพ่ือเปาหมายเดียวกัน คือ การมีสุขภาวะที่ “ดี” ที่เปนการนิยามโดยนักสาธารณสุข แตอาจจะมิใชในนิยามของชุมชน (Airhihenbuwa, 1994: 346)

ไมวาจะเปนในมุมมองแบบแคบวา วาสุขภาพคือสิ่งที่ถูกกำหนดจากปจจัยทางชีววิทยา พฤติกรรม และวิถีชีวิต หรือมุมมองแบบกวางที่อธิบายสุขภาพในฐานะของสิ่งที่สัมพันธอยูกับสังคม การเมือง สิ่งแวดลอม และวัฒนธรรม แตในมุมมองที่ตางกระแสหลักของการทำงานสาธารณสุขก็ยังมักใชแนวทางของการทำงานทีเ่หมือนแบบคุณพอรูดี ที่ยึดเอาความรูของผูเชี่ยวชาญเปนสิ่งที่ถูกตองที่สุดอยูเชนเดิม

แนวคิดการเพิ่มอำนาจ: ความหมาย ความสำคัญ และความมุงหมาย

หากพิจารณาใหลึก หัวใจสำคัญที่กฎบัตรออตตาวาเพ่ือการสงเสริมสุขภาพมิใชอยูที่แคเพียง การใหความสำคัญกับปจจัยทางสังคม สิ่งแวดลอม เศรษฐกิจ การเมือง ในฐานะที่เปนตัวกำหนดสุขภาพเทานั้น หากแตไดเสนอวาแกนแกนในทางปรัชญาและยุทธศาสตรของการสงเสริมสุขภาพคือการเพิ่มอำนาจ (Robertson and Minkler, 1994: 300) ดังที่ปรากฏชัดอยูในการใหนิยามของการสงเสริมสุขภาพวาหมายถึง

“กระบวนการเพื่อใหประชาชนเพิ่มความสามารถในการควบคุมและสรางเสริมสุขภาพของตนเองใหดีขึ้น เพ่ือใหมีสุขภาพที่ดีทั้งรางกาย จิตใจ และสังคม” (World Health Organization, 1986)

เหตุที่การเพ่ิมอำนาจกลายเปนศูนยกลางทางอุดมการณของการสงเสริมสุขภาพ เพราะหากกลาวใหถึงที่สุดแลว สุขภาพเปนสิ่งที่ถูกกำหนดอยางมีนัยสำคัญจากปริมาณที่บุคคลหรือชุมชนรูสึกถึงความสามารถในการควบคุมหรือเปนนายเหนือชีวิตตนเอง พูดอีกแบบก็คือ จากปริมาณของความมีหรือไรอำนาจที่ปจเจกรูสึก (Robertson and Minkler, 1994: 300)

แตการทำความเขาใจวา การเพ่ิมอำนาจ คืออะไร กลับไมใชเรื่องงาย ในวงการสาธารณสุข วิธีหนึ่งที่มักใชในการทำความเขาใจเรื่องการเพ่ิมอำนาจ คือการเทียบเคียงกับสิ่งที่อยูดานตรงขาม คือ ความไรอำนาจ (powerlessness) ซึ่งเปนสภาวะที่มีทั้งมิติเชิงอัตวิสัย (subjective) และเชิงภาวะวิสัย (objective) มิติทางอัตวิสัย (หรือนามธรรมของความไรอำนาจ) ก็คือภาวะที่ประชาชนรูสึกชวยเหลือตนเองไมได รูสึกพ่ึงพึงอยูกับปจจัยภายนอกหรือ เชื่อวาชีวิตของตนนั้นขึ้นอยูกับการควบคุมจากปจจัยภายนอก (external locus of control) หรือรูสึกแปลกแยกจากโลกที่พวกเขาอาศัยอยู ในแงมิติทางภาวะวิสัย (หรือรูปธรรมของความไรอำนาจ) ความไรอำนาจคือ การขาดแคลนอำนาจในมิติตางๆ ไมวาจะเปนดานเศรษฐกิจหรือการเมือง การตองใชชีวิตอยูทามกลางความแรนแคนและขาดแคลนทรัพยากร ซึ่งทำใหพวกเขาซึมซับรับเอาสภาวะพวกนี้เขาไวภายใน (internalize) กลายเปนมิติทางอัตวิสัยของความไรอำนาจ (Wallerstein, 1993: 218-20) ความไรอำนาจทั้งในเชิงนามธรรมและรูปธรรมตางก็สงผลตอกันและกัน กลาวคือ ในขณะที่ความไรอำนาจในเชิงรูปธรรมสามารถกอใหเกิดความรูสึกของการพ่ึงพึงและความรูสึกสูญเสียความสามารถในการควบคุมชีวิตของตน ในขณะที่ความรูสึกวาตนไรอำนาจดังกลาวก็กดทับประชาชนเอาไวไมใหลุกขึ้นเพื่อเปลี่ยนแปลงความสัมพันธหรือปญหาเชิงโครงสรางที่กอใหเกิดความไมไรอำนาจเชิงรูปธรรมขึ้น

2

มีงานวิจัยจำนวนหนึ่งที่ชี้ไปในทิศทางเดียวกันวาความเรื้อรังของภาวะไรอำนาจโดยเฉพาะอยางยิ ่งในประชาชนกลุมชายขอบที่ดำรงชีวิตอยูกับการรองขอพึ่งพึงมาอยางยาวนาน จะนำมาซึ่งการขาดแคลนทรัพยากรและและการสูญเสียความสามารถในการควบคุมชะตากรรมของตนเอง ซึ่งสัมพันธอยูกับโอกาสในการเกิดโรคที่เพ่ิมขึ้น ในทางกลับกันเมื่อประชาชนมีทรัพยากรอยางพอเพียงในชีวิตของเขา ซึ่งหมายรวมถึงอำนาจในแงจิตวิทยา อำนาจในทางเศรษฐกิจ หรืออำนาจในการตัดสินใจ พวกเขาจะสามารถเผชิญหนาและจัดการกับความตองการของตนไดดีขึ้นและไมจมอยูกับทุกขทนจากผลของสุขภาพที่ไมดี หรือหากมองในดานบวก การเพิ่มอำนาจก็จะสัมพันธอยูกับสภาวะสุขภาพที่ดีทั้งจากมุมมองในระดับปจเจกและระดับชุมชน (Wallerstein, 1993: 220)

ในมุมมองระดับปจเจกมีหลักฐานจากงานวิจัยที่ชี้ใหเห็นวา สุขภาพทางกายและพฤติกรรมสุขภาพที่ดีของปจเจกนั้น เปนผลมาจากการเพ่ิมการมีสวนรวมในกิจกรรมของชุมชน การมีความสามารถในการควบคุมชีวิตตนเองของปจเจก และการมีความเชื่อมั่นในศักยภาพของตนเอง (self efficacies) มากขึ้น (อางถึง ‘Rodin, 1986 และ O’Leary, 1985 ใน Wallerstein, 1993: 220)

ในมุมมองระดับชุมชน การทำงานที่เนนกระบวนการของการเพ่ิมอำนาจชุมชน จะกอใหเกิดการเพ่ิมพูนของประเด็นตางๆ ไดแก การเกิดเครือขายและการเก้ือหนุนกันใน ความสามารถในการตัดสินใจในประเด็นที่เกี่ยวของกับสุขภาพและชีวิตของชุมชน การมีสวนรวมในกิจกรรมเกี่ยวกับสุขภาพ การเกิดขึ้นและเพ่ิมพูนของประเด็นเหลานี้ลวนแลวแตสงผลดานบวกตอสุขภาพของผูคนในชุมชนทั้งสิ้น (อางถึง Israel, 1985; Pilisuk, 1982; Cohen and Syme, 1985 ใน Wallerstein, 1993: 220)

เมื่อมุมมองตอสุขภาพเดินทางมาถึงจุดที่มองวาสุขภาพไดรับอิทธิพลโดยตรงจากประเด็นเชิงโครงสราง โดยเฉพาะประเด็นที่เปนนามธรรมอันไดแก การขาดความสามารถในการควบคุมตนเองของจากชุมชนและการตกอยูในภาวะของการพึ่งพิง ประกอบกับอิทธิพลจากแนวคิดสตรีนิยม (Feminism) ขบวนการดานสิ่งแวดลอม (Environmentalism) แนวคิดหลังอาณานิคม (Post-colonialism) ทฤษฎีทางสังคมศาสตรแนววิพากษ (critical social theories) การเคลื่อนไหวทางสังคมอื่นๆ อุดมการณแหงการปลดปลอย (Emancipation) จึงกอรางขึ้นในงานสงเสริมสุขภาพ โดยมุงที่การกอใหเกิดความเปนธรรมทางสังคม มากกวาการมุงเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของปจเจก (Robertson and Minkler, 1994: 300; Anderson, 1996: 697; Laverack, 2004 :22) บนฐานความคิดเชนนี ้ทำใหการทำงานสงเสริมสุขภาพยุคหลังกฎบัตรออตตาวาจึงยึดแนวคิดการเพิ่มอำนาจเปนศูนยกลางทางอุดมการณ และการมีสวนรวมของพลเมืองเปนยุทธศาสตรพ้ืนฐาน (Beeker, 1998: 832)

ความมุงหมายของการเพ่ิมอำนาจ จึงเปนความพยายามที่จะไปใหถึงซึ่งสภาวะที่ปราศจากความไรอำนาจ ความแปลกแยกที่ไมรูสึกวาตนเองเปนสวนหนึ่งของชุมชนหรือสังคม การถูกทำใหเปนจำเลยหรือเหย่ือ การอยูภายใตการถูกปกครองดูแลแบบพอปกครองลูก หรือคุณพอรูด ี การสูญเสียความรูสึกของการควบคุมชีวิตตนเอง และอยูในภาวะของการตองพ่ึงพึงผูอื่น (Gibson, 1991: 355) ความหมายของการเพ่ิมอำนาจก็คือดานบวกของคำเหลานี้ ซึ่งมีผูใหคำนิยามในรูปแบบที่หลากหลายแตก็ลวนแลวแตเปนไปในทิศทางเดียวกันและสามารถกลาวโดยสรุปไดวา การเพ่ิมอำนาจ คือ กระบวนการของการกระทำทางสังคมที่สงเสริมการมีสวนรวมของประชาชน ที่อยูในตำแหนงแหงที่ของภาวะที่ไรอำนาจ ไมวาจะเปน ความรูสึกไรอำนาจ (หรือมิติทางอัตวิสัยของความไรอำนาจ) หรือ ความไรอำนาจที่ปรากฏเปนรูปธรรม (หรือมิติทาง

3

ภาวะวิสัยของความไรอำนาจ) เพื่อเปาหมายคือการไดมาซึ่งสิทธิและความสามารถการตัดสินใจและการควบคุม มีความเชื่อมั่นและปกครองตนเอง ทั้งในระดับปจเจกและของชุมชน จากมุมมองนี้การทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจจึงมิไดมุงเนนโดยตรงที่ผลลัพธของการแกไขปญหา การรักษา ปองกันไมใหเกิดโรค หรือการจัดการกับปจจัยเสี่ยง มากเทากับความเปนอิสระที่ไมตกอยูในภาวะของการพ่ึงพึง และตกอยูภายใตอำนาจแหงพลังของบางสิ่งหรือบางคนจากภายนอก (Bernstein, Wallerstein et al., 1994: 284; Wallerstein, 1993: 219; Zimmerman, 1999: 58)

เมื่อแนวคิดเรื่องการเพิ่มอำนาจคือแกนแกนในทางปรัชญาและยุทธศาสตรที่เปนศูนยกลางของการสงเสริมสุขภาพ นักสาธารณสุขจึงตองกาวใหพนแนวทางของการทำงานแบบคุณพอรูดี เพราะเปนแนวทางที่สงผลใหประชาชนตองตกอยูในภาวะของการตองพึ่งพิงบุคคลภายนอกหรือนักสาธารณสุขในการแกปญหาอยูร่ำไป แตการที่จะกาวพนจากแนวทางการทำงานแบบคุณพอรูดี ซึ่งเปนแนวทางที่มีพลังและฝงลึกมาอยางยาวนานในการทำงานสาธารณสุขนั้น การทำความเขาใจใหกระจางขึ้นถึงแนวคิดเรื่องอำนาจเปนสิ่งที่จำเปนอยางย่ิง

อำนาจในมือนักสาธารณสุขกับการทำงานในแนวทางการเพิ่มอำนาจ

“อำนาจ” เปนคำสำคัญที่ปรากฏอยูในแนวคิดเรื่องการเพ่ิมอำนาจ และเนื่องจากคำๆ นี้ มิใชเปนเพียงคำสามัญที่ใชกันในชีวิตประจำวันทั่วไป หากแตเปนแนวคิดสำคัญทางวิชาการดานสังคมศาสตรที่มีความซับซอนสูงมากแนวคิดหนึ่ง ในบทความชิ้นนี้จะเลือกที่จะทบทวนแนวคิดนี้เฉพาะในบางประเด็นที่มีความสำคัญตอการทำความเขาใจแนวคิดการเพ่ิมอำนาจ

ในเบื้องตนจะตองเขาใจวาอำนาจมิใช สิ่ง สิ่งของ หรือ คุณสมบัต ิที่ผูกติดอยูกับบุคคลหรือชุมชน หากแตอำนาจเปนเรื่องของความสัมพันธระหวางหนวย บุคคลหรือกลุมตางๆ การเพ่ิมอำนาจจึงมิใชเรื่องของการหยิบย่ืนหรือมอบอำนาจจากบุคคลหนึ่งแกบุคคลหนึ่ง (เพราะอำนาจมิใชสิ่งของ) แตเปนเรื่องของกระบวนการซึ่งกลุมที่มีอำนาจนอยกวาไดบรรลุถึงความเทาเทียมที่มากขึ้น มีการกระจายของอำนาจมากขึ้นบนความสัมพันธตอกลุมที่มีอำนาจเหนือกวา (Bernstein, Wallerstein et al., 1994: 284) ในแงนี้ทั้งความมีหรือไรอำนาจที่จะสงผลตอสุขภาพนั้น ลวนแลวแตเปนความมีและไรทามกลางความสัมพันธเชิงอำนาจกับบุคคล หรือกลุมคนอื่นๆ

เมื่อนักสาธารณสุขเริ่มตนการทำงานสงเสริมสุขภาพนั้น โดยปริยายความสัมพันธเชิงอำนาจระหวางนักสาธารณสุขกับชุมชนก็ถูกสถาปนาขึ้น และรูปแบบความสัมพันธเชิงอำนาจนั้นมักจะเปนไปในทิศทางของการที่นักสาธารณสุขใชอำนาจเหนือ (power over) ตอชุมชนในการทำงาน มากกวาที่จะเปน อำนาจรวมกัน (power with) (Laverack, 2004 :33,36; Ferreira and Castiel, 2009: 70)

อำนาจเหนือ: ปกติวิถีของนักสาธารณสุข

อำนาจเหนือ คือ อำนาจที่เกิดขึ้นบนความสัมพันธที่ไมเทาเทียมกันระหวางคนตางกลุม เชน นาง ก. ปรารถนาใหนาย ข. ลงมือกระทำบางอยางตามที่นาง ก.ปรารถนา โดยไมคำนึงถึงการตอตานของ นาย ข. และไมสนใจแมวาการกระทำนั้นจะไมใชสิ่งที่นาย ข. ปรารถนา อยางไรก็ตามอำนาจในรูปแบบนี้ไมไดมี

4

เพียงแงมุมเชิงลบดังที่เรามักจะรูสึก เชน การบังคับควบคุมของรัฐผานมาตรการบางอยางเพ่ือปองกันการแพรกระจายของโรค การออกกฎหมายสำหรับควบคุมพฤติกรรมที่สงผลเสียตอสุขภาพ เชน กฎหมายเก่ียวของกับการสูบบุหรี่ เหลานี้เปนตัวอยางของการใชอำนาจเหนือที่นำไปสูการมีสุขภาพ “ดี” ทั้งสิ้น

อำนาจเหนือในการควบคุมผูอื่นยังมีรูปแบบยอยที่แตกตางกันออกไปอีก 3 รูปแบบ รูปแบบแรก คือ dominance หรือการใชอำนาจโดยตรงเพ่ือควบคุมทางเลือกของผูอื่น ซึ่งเปนการใชอำนาจที่โจงแจงผานการใชกำลัง หรือการคุกคาม รูปแบบที่สองคือ exploitation หรือการขูดรีดเอารัดเอาเปรียบ คือการใชอำนาจทางออมในการควบคุมทางเลือกของผูอื่นผานความสัมพันธทางเศรษฐกิจที่ไมเทาเทียมกัน ซึ่งผูที่มีสถานะทางเศรษฐกิจเหนือกวามักจะเปนผูควบคุมผูที่สถานะทางเศรษฐกิจดอยกวา (Laverack, 2004 :36)

สวนอำนาจเหนือในรูปแบบที่สามคือ hegemony หรืออำนาจแบบครอบงำที่บุคคลหรือกลุมที่เหนือกวาสามารถควบคุมการกระทำหรือพฤติกรรมผูอื่นผานกระบวนการของการกลอมเกลาที่แนบเนียน เปนรูปแบบของการใชอำนาจเหนือที่ไมอาจมองเห็น เพราะผูที่ถูกครอบงำจะซึมซับรับเอา (internalize) การครอบงำนี้เขาไวในวิถีชีวิตประจำวันและไมตระหนักถึงการถูกครอบงำนั้น (อางถึง Foucault, 1979 ใน Laverack, 2004 :36) ผูที่ตกอยูบนความสัมพันธเชิงอำนาจแบบครอบงำนี้จะซึมซับรับการถูกครอบงำนี้ไวและคิดวาเปนความรับผิดชอบของตน นำไปสูการตำหนิตนเอง ไมเชื่อมั่นในตนเอง ลมเหลวที่จะใชประโยชนจากอำนาจที่จริงๆ แลวตนมีอยู และลมเหลวในการที่จะไดมาซึ่งอำนาจที่ตนควรจะได กลายเปนสภาวะที่เรียกวาการมีจิตสำนึกผิด (False consciousness) (อางถึง Morriss, 1987 ใน Laverack, 2004 :36) อำนาจเหนือในรูปแบบของการครอบงำนี้นำไปสูสภาวะของสุขภาวะทางอำนาจที่ไมพึงประสงค หรือภาวะของความไรอำนาจ เพราะจะกอใหเกิดการปดตัวของความคิดเชิงวิพากษ การโตเถียงอภิปรายสาธารณะ และปดโอกาสของการเปลี่ยนแปลง บอยครั้งที่การทำงานสาธารณสุขก็เปนไปในทิศทางของการใชอำนาจเหนือในรูปแบบนี้อยางแยบยล (หากพูดในแงลบ) หรืออยางไมไดตั้งใจ (หากพูดในเชิงบวก) ในทุกครั้งที่เราสอน หรือเสนอความคิดที่เราคิดวามีความสำคัญตอการแกปญหาสุขภาพของชุมชนโดยปราศจากการรับฟงความคิดของสมาชิกในชุมชนวาอะไรคือประเด็นสุขภาพที ่พวกเขาใสใจกันแน (Laverack, 2004 :36)

การใชรูปแบบของอำนาจเชนนี้ของนักสาธารณสุข ควรที่จะตองถูกตั้งคำถามวาแทที่จริงการตัดสินใจในการเลือกเปนสิทธิของใคร ตัวเลือกและความสนใจของนักสาธารณสุขหรือชุมชนที่ควรจะไดรับความใสใจ การใชอำนาจในรูปแบบนี้กอใหเกิดการเพ่ิมอำนาจแกชุมชนไดหรือไม หรือทำใหชุมชนไดมาซึ่งสิทธิและความสามารถการตัดสินใจและกำหนดชีวิตของตนเองหรือไม

ในบริบทของการทำงานสงเสริมสุขภาพนั้น นักสาธารณสุขจะอยูในสถานะของผูที่มีอำนาจเหนือกวาปจเจกหรือชุมชนที่ตนมีปฏิสัมพันธอยูแลวโดยพ้ืนฐาน และแนวทางการทำงานที่นักสาธารณสุขมักจะใชก็คือการใชอำนาจที่เหนือกวานั้นไปแทรกซึม ครอบงำ ไปจนถึงการควบคุมการรับรูตอตนเองของประชาชน ทำใหพวกเขาซึมซับรับเอารูปแบบของการกดขี่และชี้นำของอำนาจเหนือเขาไปไวในตัวผานการออกแบบการทำงานสาธารณสุขในนามของความเปนวัตถุพิสัย (objectivity) บนฐานของประเด็นที่เปนความใสใจของนักสาธารณสุข เนนผลที่เห็นชัด วัดไดเชิงปริมาณ ตายตัวเหมือนกันไปหมดในมนุษยทุกคนและชุมชนทุกแหงที่ตนเขาไปทำงานดวยซึ่งขัดกับความเปนจริงที่เต็มไปดวยความหลากหลาย การทำงาน

5

สาธารณสุขที่ถูกออกแบบขึ้นเชนนี้ ก็คือการมองมนุษยและชุมชนที่เราทำงานดวยเปนเพียงวัตถุ ปลนเอาอัตวิสัยที่เปนประเด็นความใสใจของชุมชนไปเสีย เหลือเพียงการเชื้อเชิญ (แกมบังคับ) ใหมนุษยและชุมชนนอมรับคำสั่งของนักสาธารณสุขและกดบังคับ ความเปน “ผูกระทำการ” ของมนุษยและชุมชนใหคลอยตาม กอใหเกิดวัฒนธรรมของการนอมรับคำสั่งจากเบื้องบนอยางเชื่องเชื่อ (Bernstein, Wallerstein et al., 1994: 290)

การใชอำนาจในรูปแบบของอำนาจเหนือ จึงเปนเหตุที่การนำแนวคิดเรื่องการเพ่ิมอำนาจไปสูการปฏิบัติ มักจะมีปญหา เพราะภายใตความคุนเคยกับการใชอำนาจในรูปแบบนี้ ทำใหนักสาธารณสุขมักจะมีสมมติฐานวาอำนาจสามารถถูกหยิบย่ืนใหแกชุมชนได โดยมองบทบาทตนเองในฐานะของผูที่จะทำหนาที่ เพ่ิมอำนาจ (empowerer) ใหแกปจเจกหรือชุมชนในฐานะผูที่รับการเพ่ิมอำนาจ (empoweree) อยางงายๆ ผานการใหการศึกษา ทรัพยากร หรือการชวยเหลือโดยนักสาธารณสุข ซึ่งเปนสิ่งที่ผิดฝาผิดตัวอยางย่ิง เพราะการทำเชนนี้ก็คือการใชอำนาจในรูปแบบของอำนาจเหนือเพ่ือมุงหวังจะเพ่ิมอำนาจแกผูอื่น กลับจะเปนการใชอำนาจที่จะนำไปสูภาวะของความไรอำนาจ โดยสรางใหเกิดภาวะของการพ่ึงพึงตอบุคคลภายนอก (Laverack, 2004: 74) Rappaport (1985 อางใน Robertson and Minkler, 1994: 301) ไดเตือนไววาการเพ่ิมอำนาจ จะเกิดขึ้นไมใชเมื่อมีผูทำหนาที่เพ่ิมอำนาจ และผูที่รอรับการเพ่ิมอำนาจ แตจะเกิดขึ้นเมื่ออำนาจไดกอรางสรางขึ้นในตัวปจเจกหรือชุมชนเอง เพ่ือทำใหตนเองสามารถกำหนด และจัดการกับวาระของตนเองได และบทบาทสำคัญของนักสาธารณสุขในการกอใหเกิดการเพ่ิมอำนาจ คือ การทำหนาที่หลอเลี้ยงกระบวนการแหงการกอเกิดของอำนาจและกำจัดสิ่งที่จะเปนอุปสรรค ซึ่งอุปสรรคสำคัญอันดับตนๆ ที่ตองจัดการก็คืออำนาจของนักสาธารณสุขเอง (Labonate, 1989 อางใน Robertson and Minkler, 1994: 301)

อำนาจรวมกัน: การเปลี่ยนรูปของการใชอำนาจของนักสาธารณสุข

การทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจนั้น จึงตองการการจัดความสัมพันธเชิงอำนาจระหวางนักสาธาธารณสุขกับชุมชนเสียใหม โดยเปลี่ยนการใชอำนาจเหนือนั้นใหกลายเปนความสัมพันธเชิงอำนาจที่เทาเทียมกันหรือที่เรียกวา เปนรูปแบบของอำนาจรวมกัน เพ่ือเอื้อตอการกอกำเนิดของอำนาจขึ้นภายในตัวปจเจกหรือชุมชน โดยนักสาธารณสุขจะตองเลือกที่จะไมใชอำนาจที่เหนือกวาของตนดวยการแสดงบทบาทเปนผูเชี่ยวชาญที่ทำหนาที่ระบุประเด็นปญหาของชุมชน กำหนดยุทธศาสตรที่วางอยูบนแนวทางของวิชาชีพ และสั่งการหรือควบคุมใหเกิดการลงมือปฏิบัติ แตจะตองทำหนาที่เปนเพียงเปนผูใหคำปรึกษาแกชุมชน ใหขอเสนอแนะและอภิปรายรวมกัน โดยใชสถานะและความรูที่ดูเหมือนมีมาก (ในบางเรื่อง)ของตนเปนเสมือนหนึ่งแหลงความรูและทรัพยากรที่ชุมชนจะมาฉวยใชเพ่ือตอบสนองตอประเด็นปญหาที่เปนความใสใจของชุมชนเอง มากไปกวาการพยายามสงถายทรัพยากรหรือขอมูลอยางทื่อๆ ปจจัยทางสังคม การเมืองและสิ่งแวดลอมที่มีผลตอสุขภาพจะตองถูกจัดการภายในบริบททางวัฒนธรรม โดยใชประโยชนจากความรูความสามารถของสมาชิกในชุมชนเปนหลัก

การแปรเปลี่ยนจากอำนาจเหนือใหกลายเปนอำนาจรวมกันนั้นเรียกรองความระมัดระวังและการเขมงวดตอตนเองอยางถึงที่สุดของนักสาธารณสุข ในการที่จะไมใชอำนาจเหนือที่ตนมีอยูในการครอบงำชุมชน แตชุมชนและนักสาธารณสุขคือหุนสวนที่มีความเทาเทียมกันในการกำหนดวาระดานสุขภาพ

6

สำหรับชุมชน ในมุมมองนี้ ศักยภาพของชุมชนจะถูกกระตุนใหเกิดขึ้นผานกระบวนการของการเรียนรูที่จะเสริมสรางความเขมแข็งใหกับความสามารถของหนวยทางสังคมตางๆ เชน ครอบครัว เครือขายความสัมพันธในชุมชน กลุมเพ่ือนบาน ในการระบุความตองการและปญหาของตนเองและแสวงหาหนทางเพ่ือบรรลุความตองการและแกไขปญหานั้น การแปรเปลี่ยนจากอำนาจเหนือใหกลายเปนอำนาจรวมกันนี้เอง ที่เปนการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธเชิงอำนาจที่ไมมีสุขภาพไปสูความสัมพันธเชิงอำนาจที่มีสุขภาพ (transform unhealthy into healthy relationship) (Laverack, 2004 :33, 39-40; Airhihenbuwa, 1994: 350; Robertson and Minkler, 1994: 306)

ความตางระหวาง 2 แนวทางในการทำงานผานอำนาจใน 2 รูปแบบนั้น อาจจะแสดงใหเห็นเปนรูปธรรมอยางงาย ๆผานตัวอยางสั้นๆ ของการทำงาน 2 รูปแบบดังตอไปนี ้ (Ferreira and Castiel, 2009: 70-1)

เมื่อนักสาธารณสุขเขาใจในชุมชนที่ยากจนแหงหนึ่ง (ไมวาจะยากจนในรูปของอำนาจทางเศรษฐกิจ สิทธิ หรือความเปนธรรมทางสังคมก็ตาม) ดวยวัตถุประสงคเพ่ือตองการกำจัดยุงลายอันเปนสาเหตุการระบาดของไขเลือดออก ไมวาจะชอบหรือไม ตั้งใจหรือไมก็ตาม ความสัมพันธเชิงอำนาจก็ไดถูกถูกสถาปนาขึ้นระหวางคนกลุมตางๆ ที่เขามารวมในงานนี้แลวตั้งแตตน หากนักสาธารณสุขจำกัดตนเองอยูเพียงแคการกระตุนหรือเสนอมาตรการการปองกันอยางปราศจากความสนใจในบริบทของชุมชน (ซึ่งมักจะเปนมาตรการที่วางอยูบนฐานของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมของปจเจก) ซึ่งเปนมาตรการที่มีอยูในใจและวางแผนไวลวงหนาแลวตามโลกทัศนของนักสาธารณสุขเอง ลักษณะเชนนี้คือตัวแทนของความสัมพันธเชิงอำนาจในแนวทางของการใชอำนาจเหนือดวยการกระทำที่มุงเพียงทำใหเกิดการกระจายของความรู

อีกแนวทางหนึ่ง หากนักสาธารณสุขพยายามที่จะเรียนรูเก่ียวกับความเปนจริงของชาวบาน และเรียนรู ปญหาที ่ถูกระบุโดยชาวบาน และพยายามที ่จะกระตุ นใหเกิดการสะทอนและการทบทวนสถานการณอยางวิพากษและลึกซึ้ง (a critical and more in-depth reflection) ไมเพียงแคการพูดถึงตัวกำหนดเชิงชีววิทยา แตหมายรวมไปถึงสิ่งแวดลอม สังคม เศรษฐกิจ วัฒนธรรม และการเมืองที่เปนสาเหตุของปญหาที่เกิดขึ้น ลักษณะของการทำงานเชนนี้คือความสัมพันธแบบอำนาจรวมกัน

สิ่งแรกที่นักสาธารณสุขตองกระทำในการทำงานบนความสัมพันธแบบอำนาจรวมกัน คือ ตองปรับบทบาทของตนใหเคลื่อนตัวจากการเปนผูที่มักจะแสดงความเปนผูนำอยูเสมอมาสูตำแหนงที่เทาเทียมกัน (Laverack, 2004, 72) และจะตองตระหนักวา มุมมองแบบคนนอกที่ตนใชมองความเจ็บปวยไมอาจโอบรวมเอาความหมาย และประสบการณเชิงอัตวิสัยในการใชชีวิตและจัดการกับชีวิต สุขภาพ และความเจ็บปวยของผูคนในชุมชนไวไดอยางครบถวน นักสาธารณสุขจึงตองพยายามพัฒนาการทำความเขาใจผานมุมมองแบบคนดวยการขยับบทบาทจากการเปนผูบอกและสอนไปสูการเปนผูถามและฟง และเริ่มตนจากการตั้งคำถามเพ่ือกาวเขาไปเรียนรูวัฒนธรรม โลกทัศน และการดิ้นรนเพ่ือดำรงชีวิตของคนในชุมชน (Hartrick, 1998: 223; Gibson, 1991: 358)

ความยอนแยงเรื่องอำนาจในมือนักสาธารณสุข

7

การทำงานในแนวทางของการเพิ ่มอำนาจโดยแปรเปลี ่ยนจากอำนาจที ่เหนือกวาของนักสาธารณสุขมาเปนการใชอำนาจในรูปแบบของอำนาจรวมกันนั้น หากอธิบายใหเขาใจดูเหมือนจะไมยากนัก (ถึงแมจะไมงาย) แตการนำไปปฏิบัติกลับยากย่ิงกวาเพราะมีความยอนแยงในทางปฏิบัติอยูหลายแงมุมที่ทำใหแนวคิดนี้เปนสิ่งที่ยากที่จะรับไดสำหรับนักสาธารณสุข การทำความเขาใจความยอนแยงนี้ใหกระจางอาจจะไมไดเสนอทางออกอันใดที่เปนรูปธรรมของการปฏิบัต ิแตการทำความเขาใจที่กระจางจะกอใหเกิดการตระหนักมากขึ้นถึงความไมงายที่ดำรงอยูและระมัดระวังมากขึ้นได

ความยอนแยงแรก คือ เรื่องของรากฐานทางปรัชญาของความรู เพราะนักสาธารณสุขแทบทั้งหมดถูกกลอมเกลามาภายใตปรัชญาความรูแบบการแพทยชีวภาพเปนฐานหลัก กระบวนการเรียนรูในสายวิทยาศาสตรสุขภาพไดนำเสนอวิธีการมองคนไขอยางเปนวัตถุพิสัยจนคนไขกลายเปนเพียงแคกรรมที่รองรับการกระทำของตนเองในฐานะประธานในการมอง บนฐานปรัชญานี้ ปฏิสัมพันธระหวางนักสาธารณสุขกับบุคคลหรือชุมชนมักจะถูกแทนที่ดวยคำเรียกขานวาเปนปฏิสัมพันธระหวางผูใหและผูรับ บริการ บนฐานปรัชญานี้จึงจัดวางนักสาธารณสุขไวในฐานะของผูใหที่เปนผูรูที่มีความกระตือรือรน (Active knower) สวนชุมชนหรือคนอื่นอยูในสถานะของผูรับที่เปนผูถูกรูที่เฉื่อยชา (Passive known) นอกจากนั้นยังเปนฐานปรัชญาที่ใหความสำคัญกับปรากฏการณเชิงวัตถุพิสัยในฐานะของสิ่งที่เปนความจริงโดยปราศจากมิติทางอัตวิสัย สวนปรากฏการณเชิงอัตวิสัยนั้นเปนประสบการณสวนบุคคลที่ไมมีแกนสารแนนอนและไมควรจะใหความสนใจเปนประเด็นหลัก (Kirmayer, 1988; Good and Good, 1993)

นอกจากนั้น หากพิจารณาถึงแนวคิดที่เปนอุดมคติอีกเรื่องหนึ่งของบุคลากรสายวิทยาศาสตรสุขภาพ คือ แนวคิดเรื่องการใหการดูแล (Caring) ก็จะพบวาแนวคิดนี้ก็มีความยอนแยงอยูกับแนวคิดการเพ่ิมอำนาจ เพราะพ้ืนฐานของแนวคิดเรื่องการใหการดูแล สัมพันธอยูกับความเชื่อที่วาเราอยูในฐานะที่รูมากกวาและเปนผูที่มีอำนาจที่จะตองทำเพ่ือประโยชนผูอื่น ผานการควบคุม จัดการ เพ่ือกอใหเกิดผลลัพธที่ “ดี” ที่สุด ซึ่งความเชื่อนี้แปลกแยกกับแนวคิดเรื่องการเพ่ิมอำนาจ ที่มองชุมชนหรือประชาชนบนความสัมพันธแบบหุนสวน เมื่อแนวคิดการดูแลเปนพ้ืนฐานสำคัญของวิชาชีพดานสุขภาพแตดั้งเดิม จึงยากที่การเพ่ิมอำนาจจะมีพ้ืนที่อยูในการปฏิบัติการของนักสาธารณสุขดานสุขภาพทั้งในแงแนวคิดและการปฏิบัติ (อางถึง Malin and Teasdale, 1991 ใน Rodwell, 1996: 306) นักสาธารณสุขจำนวนมากจึงรูสึกถูกสั่นคลอน เมื่อตองทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจ ที่ตนเองตองสูญเสียอำนาจในการควบคุมที่เคยทำไดอยางงายๆ เพราะองคประกอบสำคัญที่สุดของการทำงานภายใตแนวคิดการเพ่ิมอำนาจคือ การละอำนาจของตนที่มีอยูในฐานะนักสาธารณสุข คำถามก็คือนักสาธารณสุขพรอมที่จะสละการควบคุมของตนไดจริงหรือ เพ่ือกาวเขาสูความสัมพันธแบบหุนสวน (Laverack, 2004 p13-14; Rodwell, 1996: 311)

ความยอนแยงที่สองคือ วัฒนธรรมแบบอุปถัมภของรัฐหรือระบบราชการ หรือกลาวใหกวางและจำเพาะเจาะจงกับบริบทของสังคมไทยกวานั้นก็คือ วัฒนธรรมของการใหคุณคาตอความสัมพันธในระบบอุปถัมภที่ฝงรากอยูในสังคมไทยอยางแนบแนนยาวนาน (นิธิ เอียวศรีวงศ, 2541) ที่สะทอนผานรูปแบบการปกครองแบบพอปกครองลูกในยุคพอขุนรามคำแหงฯ ซึ่งเปนตัวแบบในอุดมคติของระบบอุปถัมภที่สังคมไทยยึดวา เปนรูปแบบที่ดีงามโหยหาถึงอยูตลอด ภายใตวัฒนธรรมแบบนี้ทำใหการทำงานภายใตแนวคิดเพ่ิมอำนาจภายใตระบบและกระบวนการแบบราชการจึงมีขอจำกัด เพราะโดยธรรมชาติของระบบราชการมีพ้ืนฐานของระบบอุปถัมภที่รังเกียจการมีความเทาเทียมกันของมนุษย และภายใตระบบราชการนี้

8

เองที่แนวคิดการเพิ่มอำนาจมักจะถูกฉวยใชเปนเพียงแคคำพูดเพื่อกลบเกลื่อนความพยายามในการกระชับอำนาจเอาไวกับตัวย่ิงขึ้นอีกของนักสาธารณสุข (Chung and Lounsbury, 2006: 2138) มากไปกวานั้นนักสาธารณสุขเองก็ใชชีวิตอยูภายใตระบบอุปถัมภและการถูกใชอำนาจเหนืออยูตลอดเวลาภายใตสถาบันที่มีความเปนระดับชั้นต่ำสูงอยางเขมขน นักสาธารณสุขจำนวนหนึ่งจึงมีแนวโนมที่จะถายทอดประสบการณของสภาวะไรอำนาจของตนเองที่เกิดขึ้นภายในสถาบัน ไปใชกับความสัมพันธระหวางตนเองกับประชากรและชุมชนที่มีอำนาจนอยกวา (Bernstein, Wallerstein et al., 1994: 287, 290)

ในมุมมองของนักสาธารณสุขไทย (ซึ่งเกือบจะทั้งหมดเปนเจาหนาที่รัฐ) แนวคิดการเพ่ิมอำนาจจึงยากที่จะยอมรับไดในทางปฏิบัติ เพราะนักสาธารณสุขไทยเปนที่รวมตัวของ 2 วัฒนธรรมหลักที่ยอนแยงกับแนวคิดการเพ่ิมอำนาจ ทำใหการรับแนวคิดการเพ่ิมอำนาจไปใชในแงการปฏิบัติจึงตองเผชิญกับความเสียดทานอยางมากมาย

การสะทอนตนเองเพื่อขามพนความยอนแยงเรื่องอำนาจ

งานวิจัยเชิงปฏิบัติการชิ้นหนึ่งไดทำการศึกษากระบวนการเรียนรู แนวคิดสงเสริมสุขภาพในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจของนักสาธารณสุขจำนวน 8 คน ที่ผานการปฏิบัติงานจริงกับครอบครัวที่มีเด็กเปนโรคหอบหืด ณ บริติช โคลัมเบีย แคนาดา ในเบื้องตนของการวิจัย ภาษาที่คนเหลานี้ใชในการทำงานลวนเต็มไปดวยศัพทแสงที่เกี่ยวกับมิติทางสังคมสิ่งแวดลอม และการเมืองที่ผลตอสุขภาพและความเจ็บปวย และคนเหลานี้ยังมักจะเนนย้ำถึงแนวคิดการเพ่ิมอำนาจในฐานะของการเปนเปาหมายสำคัญของการสงเสริมสุขภาพ ผานการใชคำพูดสำคัญ เชน การสรางความเขมแข็ง และ การตองไมทำตนเปนผูเชี่ยวชาญปญหา เปนตน แตสิ่งที่นาสนใจก็คือ ในขณะที่ภาษาที่ใชเปนภาษาของแนวทางการเพ่ิมอำนาจ แตพบวา นักสาธารณสุขทั้ง 8 คน กลับเขาใจความหมายของการสงเสริมสุขภาพผานมุมมองที่นิยามสุขภาพวาหมายถึงการปราศจากโรคที่สะทอนผานการปฏิบัติที่มุงความสนใจอยูกับบทบาทของตนในฐานะผูเชี่ยวชาญในการแกไขและปองกันและทำใหประชาชนเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม งานวิจัยชิ้นนี้จึงเปนการแสดงใหเห็นอยางชัดเจนถึงความขัดแยงภายในตัวนักสาธารณสุขระหวางภาษาที่ใชกับการกระทำที่เกิดขึ้นจริง หรือที่เรียกวาเปนความขัดกันระหวางระบบคุณคาที่เปนอุดมคติที่เราใชพูดถึง (espoused value) กับระบบคุณคาอีกแบบที่เรายึดถือจริงๆ และใชในทางปฏิบัต ิ (value in use) (Hartrick, 1998: 222)

ทามกลางความยอนแยงเหลานี้ ทางออกที่พอจะมีเพ่ือนำไปสูการทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจไดอยางจริงจังก็คือ การฝกที่จะเปน นักสาธารณสุขที่สะทอนตนเอง (reflective practitioners) ที่เพ่ิมความระมัดระวัง และพยายามสะทอนใหเห็นถึงและรูเทาทันความรู ความเชื่อ สมมติฐาน อคติ ที่ตนถือครองอยู ตลอดจนถึงอำนาจที่ตนมีเหนือ ซึ่งจะมีผลตอแนวทางการปฏิบัติงานตลอดระยะเวลาของการทำงานรวมกับชุมชน

เมื่อไรใครควรจะเปนผูมีบทบาทนำ เมื่อไรที่นักสาธารณสุขควรเก็บวาระหรือความสนใจของตนเองเอาไวและมีบทบาทในฐานะผูตามในกระบวนการของชุมชน ถึงแมวาโรค พฤติกรรม หรือความเสี่ยงที่ปรากฏอยูตรงหนา ณ ขณะนั้นอาจจะเปนสิ่งที่ไมถูกตองหากเอาความรูที่ตนมีอยูมากทาบวัด ใน

9

สถานการณแบบนี้การตั้งคำถามกับตนเองในเชิงวิพากษ(critical) ตอแนวความคิดและแนวทางการทำงานของตน เปนสิ่งสำคัญมาก ตัวอยางคำถามเชน

• เราจะสามารถแสดงความไมเห็นดวยตอพฤติกรรมบางอยางหรือการตัดสินใจของชุมชนไดโดยไมเปนการแสดงอำนาจเหนือไดหรือไม

• อะไรคือสิ่งที่เราจะนับวาเปนความรับผิดชอบของเรา อะไรที่เราสามารถควบคุมไดและไมได

• เราสามารถที่จะปลอยใหประชาชนเลือกที่จะไมเปลี่ยนแปลงไปในทิศทางที่เราคิดวาพวกเขาควรจะเปลี่ยนโดยที่ไมรูสึกผิดหวังไดหรือไม

• แนวทางการทำงานที่ทำอยูเปนไปเพ่ือบรรลุความตองการของตนหรือของชุมชนกันแน

• การกระทำที่ทำไปนั้นกอใหเกิดภาวะพ่ึงพึงมากขึ้น หรือทำใหชุมชนเปนอิสระ

• สิ่งที่เรากำลังลงมือปฏิบัติทำกับทฤษฎีหรือคำพูดที่เราใชในการอธิบายเปนสิ่งเดียวกันจริงหรือไม (Hartrick, 1998: 222)

การเปลี่ยนบทบาทจากผูเชี่ยวชาญมาเปนผูคอยอำนวยความสะดวกหรือผูกระตุนในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจไมใชเรื่องงาย เพราะเปนการตัดสินใจวาเราจะมุงการทำงานของเราไปที่การกำจัดโรคหรือที่การเพ่ิมอำนาจใหกับประชาชน ความสำคัญของคำถามเหลานี้อยูที่เราไดตั้งคำถามหรือไม ไมไดอยูที่วาเราจะตอบคำถามเหลานี้วาอยางไร เพราะคำตอบที่ถูกตองคำตอบเดียวสำหรับทุกๆ สถานการณนั้นไมมีอยู และสำหรับสถานการณที่เกิดขึ้นใหมๆ ก็ตองการการตั้งคำถามใหมๆ และคำตอบที่อาจจะไมเหมือนเดิม (Hartrick, 1998: 223)

จากวิธีคิดสูวิธีทำ: ธรรมชาติของการทำงานในแนวทางการเพิ่มอำนาจ

ในทางปฏิบัติแลวการทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจนั้นมีความหลากหลายทั้งในแงกระบวนการและผลลัพธ โดยที่ไมอาจมีมาตรฐานใดมาตรฐานเดียวที่จะโอบรวมเอาความหมายและวิธีการทำงานในแนวทางการเพ่ิมอำนาจสำหรับทุกๆ คน ใน ทุกๆ บริบท เอาไวได แนวทางการปฏิบัติของการทำงานภายใตแนวคิดการเพ่ิมอำนาจจึงเปนสิ่งที่มีโครงสรางเปนแบบปลายเปด (open-ended construct) ที่ไมอาจเสนอแนวทางการประยุกตเพ่ือนำไปสูทิศทางหรือวิธีการปฏิบัติที่เปนหนึ่งเดียวได (Zimerman, 1999: 58)

ในแงนี ้ดังที่ไดกลาวไปตั้งแตตน ความมุงหวังหลักของบทความชิ้นนี้ จึงเปนการพยายามทำความเขาใจแนวคิดการเพิ่มอำนาจในแงมุมทางวิชาการหรืออีกนัยหนึ่งคือการทำความเขาใจวิธีคิดของแนวคิดการเพิ่มอำนาจ โดยมิไดมุงเนนไปที่วิธีทำ รูปแบบของการทำงาน หรือแนวทางปฏิบัติ เนื่องจากการพยายามพัฒนาขั้นตอนการทำงาน มาตรการ หรือหนวยวัดประเมินที่มีความเปนสากลของการทำงานในแนวทางนี ้ อาจจะกอใหเกิดความสับสน และกลับกลายเปนอุปสรรคสำคัญของการทำงาน (Bernstein, Wallerstein et al., 1994: 286) เพราะหัวใจสำคัญของการทำงานในแนวทางนี้คือการคำนึงถึง “สุขภาพ” ในฐานะของการเปนผลผลิตทางวัฒนธรรมที่หัวใจคือความตางมิใชความเหมือน หรือความรวมกัน

10

สารัตถะของการทำงานในแนวทางนี้คือการใหคุณคาตอความตาง และแตละครั้งที่นักสาธารณสุขคนพบและเขาใจความตาง จึงจะนำไปสูการคอยๆ ตระหนักมากขึ้นทีละนอยถึงความไมรูของตนเองในพ้ืนที่ของความเปนทั้งหมดของชีวิตซึ่งมีความไพศาล (Airhihenbuwa, 1994 )

ดวยความที่มีธรรมชาติที่แตกตางออกไป งานวิชาการสวนมากที่กลาวถึงแนวคิดนี้จึงมิไดพยายามที่จะเสนอแนวทางการปฏิบัติของแนวคิดนี้ และวิถีทางที่จะ “จัดการความรู” เพ่ือสรางความรูตอยอดของการทำงานภายใตแนวคิดการเพ่ิมอำนาจจึงไมใชการพยายามถอดบทเรียนเพ่ือหาแนวทางของการปฏิบัติที่เปนสากล แตควรจะใชแนวทางของการวิจัยเชิงคุณภาพ หรือแนวทางการศึกษาแบบอุปนัย (inductive approach) ผานการทำงานวิจัยสนาม ดวยวิธีชาติพันธุวรรณนา การสังเกตอยางมีสวนรวม หรือการสัมภาษณ (Rodwell, 1996: 310; Gibson, 1991: 360) ซึ่งมีฐานทางปรัชญาที่ตางออกไปจากการวิจัยเชิงปริมาณหรือการวิจัยที่วางอยูบนปรัชญาแบบวิทยาศาสตร

ความรูประเภทฮาวทูหรือเครื่องมือตางๆ ที่ใชในการทำงานแบบมีสวนรวมเพื่อกอใหเกิดการเพิ่มอำนาจ จึงเปนเพียงแนวทางในการทำงานแบบหลวมๆ ที่นักสาธารณสุขจะนำไปใชกำกับทิศทางการทำงานและประยุกตเปนวิธีการที่หลากหลายตามบริบทที่แตกตางกันออกไปของการทำงานมากกวาจะเปนขั้นตอนการปฏิบัติที่สามารถทำตามไดอยางตรงไปตรงมา

สำคัญท่ีโลกทัศนของนักสาธารณสุข

กลาวใหถึงที่สุด จุดเริ่มตนของการเริ่มทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจ แทที่จริงแลวตองเริ่ม

จากภายใน ซึ่งหมายถึงความเชื่อที่อยูภายในจิตใจของนักสาธารณสุข เพราะหากปราศจากความเชื่อพ้ืน

ฐานบางประการ การทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจก็มิอาจจะเปนไปได หรือหากเปนไดก็จะเปนแต

เพียงการฉวยใชคำมาใช ทั้งๆที่ ในความเปนจริงอาจจะแทบไมไดเปลี่ยนแปลงแนวคิดและรูปแบบของการ

ทำงานดวยซ้ำไป Cheryl H. Gibson (1991: 357) ไดสรุปความเชื่อพ้ืนฐานที่ที่สำคัญตอการทำงานใน

แนวทางของการเพ่ิมอำนาจไวดังนี้

• นักสาธารณสุขจะตองเขาใจวาสุขภาพเปนของปจเจกบุคคล มิใชอาณาจักรของหมอหรือโรงพยาบาลถึงแมนักสาธารณสุขจะมีบทบาทสำคัญในการสงเสริมสุขภาพแตมิใชผูผูกขาดสุขภาพ

• นักสาธารณสุขจะตองใหความสำคัญและพึงตระหนักถึงปจจัยทางสังคมที่มีผลตอสุขภาพ.

• นักสาธารณสุขจะตองเคารพในศักยภาพที่จะเติบโตของปจเจกและการกำหนดความตองการของตนเองดวยตนเองของปจเจก ปจเจกมีความสามารถที่จะตัดสินใจและกระทำดวยตัวของตัวเอง ถึงแมบางครั้งอาจจะตองการขอมูลและความชวยเหลือจากภายนอกอยูบาง

• นักสาธารณสุขไมสามารถเปนผูเพ่ิมหรือเสริมสรางอำนาจใหแกประชาชนได นอกเสียจากประชาชนจะเปนผูเพ่ิมอำนาจของตนเอง บทบาทของนักสาธารณสุขเปนแตเพียงผูชวยเหลือที่จะทำใหประชาชนกอเกิดความรูสึกของการควบคุมชะตาชีวิตของตนเองและเกิดความเชื่อมั่นในศักยภาพของตน

11

• นักสาธารณสุขจะตองละวางเสียซึ่งความตองการที่จะเปนผูควบคุม และทัศนคติที่เชื่อวานักสาธารณสุขเทานั้นที่เปนผูรูดีที่สุด ซึ่งทัศนคติเชนนี้กอใหเกิดความรูสึกของการพ่ึงพิง นักสาธารณสุขตองใหคุณคากับการมีสวนรวมของประชาชนและยอมรับการตัดสินในของประชาชนที่อาจจะมีความแตกตางจากความคิดของนักสาธารณสุข และตองยอมรับวาประชาชนอาจจะปฏิเสธความชวยเหลือจากนักสาธารณสุข ความสำเร็จของโครงการนั้นไมอาจที่จะนิยามไดในทิศทางเดียว แตตองการการนิยามที่มาจากความตองการของประชาชน

• เพ่ือที่จะใหกระบวนการของการเพ่ิมอำนาจเกิดขึ้น จะตองมีความเคารพซึ่งกันและกันระหวางนักสาธารณสุขและประชาชน ความสัมพันธระหวางกันจะตองเปนไปอยางเทาเทียม ไมมีฝายใดอยูในฐานะที่สูงกวารูมากกวา หรือต่ำกวา รูนอยกวา

• ความเชื่อมั่นเปนเงื่อนไขที่สำคัญมากในกระบวนการเพ่ิมอำนาจทั้งความเชื่อมั่นในแนวคิดและความเชื่อมั่นที่มีตอประชาชนและชุมชน

บทสรุป

ดังที่ไดกลาวไปตั้งแตตนวา การปรากฏตัวของแนวคิดการเพ่ิมอำนาจในการสงเสริมสุขภาพ เปนการโตแยงกับแนวทางการทำงานสงเสริมสุขภาพแบบดั้งเดิมที่เนนถึงความสำคัญของการวางแผนกิจกรรมดานสุขภาพอยางเปนเหตุเปนผล และตองการความเปนภววิสัย (objectively) ผานการศึกษาทางระบาดวิทยามุงเนนที่โรคที่มีความเฉพาะเจาะจงและการเปลี่ยนแปลงวิถีชีวิต อยางไรก็ตามดี ทามกลางการโตแยงระหวาง 2 มุมมองในการทำงานสงเสริมสุขภาพ สิ่งสำคัญย่ิงกวาก็คือ การทำความเขาใจมุมมองที่แตกตางกันนี้ ตองเขาใจในฐานะของการเปนตัวแบบเชิงอุดมคติ (Ideal type) ซึ่งเปนเครื่องมือทางความคิดเพ่ือชวยในการทำความเขาใจและเปรียบเทียบความแตกตางในทางแนวคิดทฤษฎี (โคเซอร, 2537: 14-15) มากกวาที่จะเขาใจวา การทำงานแบบดั้งเดิม และการทำงานตามแนวทางเพ่ิมอำนาจชุมชน เปนสิ่งที่อยูในฐานะของการเปนคูตรงขามกันอยางสิ้นเชิง เพราะในความเปนจริงในทางปฏิบัติ ความแตกตางเหลานี้มักจะและควรจะพรามัวและผสมผสาน มากกวาที่จะเปนปฏิบัติการในแตละแนวทางที่แยกกันอยูอยางเด็ดขาด แตในขณะเดียวกันนักสาธารณสุขก็ควรจะมีความเขาใจในทุกมุมมองและสามารถคิดผานทุกมุมมองในเวลาเดียวกันได และการเคลื่อนที่ไปมาระหวางการทำงานแบบดั้งเดิมกับการทำงานในแนวทางของการเพ่ิมอำนาจก็เปนสิ่งที่สามารถเกิดขึ้นได ทั้ง 2 แนวทางจึงเปนรูปแบบในอุดมคติทางทฤษฎีที่นำเสนอเพ่ือใหเกิดความเขาใจในแนวทางที่แตกตางกัน และเปดทางเลือกใหแกนักสาธารณสุขเพ่ือพิจารณาปรับใช มิใชแนวทางที่จะตองยึดถือเอาไวมั่นตายตัว (Laverack, 2004: 15, 23-5, 58)

ทายที่สุดการไมอดทนอยางอดทน (patiently impatient) ดูจะเปนหัวใจสำคัญของนักสาธารณสุขที่เชื่อและเลือกจะกาวเดินไปในแนวทางของการทำงานตามแนวคิดเพ่ิมอำนาจ เพราะการเพ่ิมอำนาจเพ่ือกอใหเกิดการเปลี่ยนแปลงทางสังคมนั้น เปนกระบวนการที่มีความตอเนื่องที่ตองใชเวลา ดังที่ เปาโล แฟรกลาวไววา

12

“เราจะตองไมอดทนและมีความปรารถนาอยางแรงกลาที่จะเคลื่อนไหวไปสูคุณภาพชีวิตที่ดีกวา และความเปนธรรมในชุมชน ถึงแมวาการเปลี่ยนแปลงจะเกิดขึ้นอยางชาๆ” (Wallerstien, 1993: 225)

เอกสารอางอิง1. Airhihenbuwa, C. O. (1994). "Health promotion and the discourse on culture: Implications for

empowerment." Health education quarterly 21(3): 345-353.2. Anderson, J. M. (1996). "Empowering patients: issues and strategies." Social Science &

Medicine 43(5): 697-705.3. Beeker, C., C. Guenther-Grey, et al. (1998). "Community empowerment paradigm drift and

the primary prevention of HIV/AIDS." Soc. Sci. Med 46(7): 831-842.4. Bernstein, E., N. Wallerstein, et al. (1994). "Empowerment forum : A dialogue between guest

editorial board members." Health education quarterly 21(3): 281-294.5. Chung, K. and D. W. Lounsbury (2006). "The role of power, process, and relationships in

participatory research for statewide HIV/AIDS programming." Social Science & Medicine 63(2006): 2129-2140.

6. Ferreira, M. S. and L. D. Castiel (2009). "Which empowerment, which health promotion?: conceptual convergences and divergences in preventive health practices." Cad Saude Publica 25(1): 68-76.

7. Gibson, C. H. (1991). "A concept analysis of empowerment." Journal of advanced nursing 16: 354-361.

8. Good, Byron J. and Good, Mary-Jo Delvecchio (1993). “Learning Medicine: The Constructing of Medical Knowledge at Harvard Medical School” in Lindenbaum, Shirley and Lock, Magaret (eds.) Knowledge, Power & Practice: The Anthropology of Medicine and Everyday Life. (81-107). Berkeley, California: University of California Press.

9. Hartrick, G. (1998). "Developing health promoting practices: a transformative process." Nursing outlook 46(5): 219-25.

10. Kirmayer, Laurence (1988). “Mind and Body as Metaphor: Hidden Values in Biomedicine” in Lock, Margaret and Gordon, Deborah (eds.) Biomedicine Examined. (57-94). Dordrecht: Kluwer Academic Publishers.

11. Laverack, G. (2004). Health promotion practice: Power and empowerment. London, SAGE Publications.

12. Robertson, A. and M. Minkler (1994). "New health promotion movement: A critical examination." Health education quarterly 21(3): 295-312.

13. Rodwell, C. M. (1996). "An analysis of the concept of empowerment." Journal of advanced nursing 23: 305-313.

13

14. Sardan, J.-P. O. d. (2005). Anthropology and development: understanding contemporary social change. London, Zed Books.

15. Wallerstein, N. (1993). "Empowerment and health: the theory and practice of community change." Community development journal 28(3): 218-227.

16. World Health Organization (1986). Ottawa Charter for Health promotion, An International Conference on Health Promotion. Ottawa.

17. Zimerman, M. A. (1999). Empowerment theory: Psychological, organizational and community levels of analysis. Handbook of community psychology. J. Rappaport and E. Seidman. New York, Kluwer academic / Plenum publishers: 43-63.

18. โคเซอร, ลิวอิส เอ. (2537). แนวความคิดทฤษฎีทางสังคมวิทยา ตอน แมกซ เวเบอร. กรุงเทพ, สำนักพิมพมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร.

19. นิธิ เอียวศรีวงศ (2541 ก.). วัฒนธรรมความจน. กรุงเทพฯ: แพรวสำนักพิมพ.

14