Emergencias hiperglicémicas - CAD / EHH
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EmergenciasHiperglicémicas
Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias
EmergenciasHiperglicémicas
Las 2 complicaciones metabólicas más graves de la Diabetes Mellitus
La cetoacidosis diabética (DKA) genera > 500,000 días de hospitalización por año
* Costo anual estimado (directo e indirecto):- 2.400 millones de dólares
Epidemiología
Buie VC, Owings MF, DeFrances CJ, Golosinskiy A. National Hospital Discharge Survey: 2006 summary. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 13(168). 2010. [article online]. Available from h
ttp://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_13/sr13_168.pdf. Access Feb, 2013
Kim S. Burden of hospitalizations primarily due to uncontrolled diabetes: implications of inadequate primary health care in the United States. Diabetes Care 2007;30: 1281–1282
EmergenciasHiperglicémicas
EmergenciasHiperglicémicas
Las hospitalizaciones por DKA en EEUU ha aumentado un 35% de 1996 al 2006 → 136.510 casos de diagnostico primario de DKA (más que para DM)
Edades:
* < 18 años: 18%* 18 a 44 años: 56 %* 45 a 65 años: 24 %
* DM1: 76% * DM2: 34%
Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
EmergenciasHiperglicémicas
Mortalidad DKA:Adultos sanos: 1%Adultos con comorbilidades: 5%
Mortalidad HHS: 5 – 20 %
Factores de mal pronóstico y mortalidad:- Origen de la descompensación- Edades extremas- Comorbilidades- Coma - Hipotensión
Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
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En EHH:
No hay estudios basados en poblaciones
La tasa estimada de admisiones es menor que la de la DKA(< 1% de todos los ingresos por DM)
Es más común en pacientes > 65 años con DM2
La mortalidad es mayor que en la DKA = 5 - 20 % y está asociada principalmente con las comorbilidades
EmergenciasHiperglicémicas
DiabeticKetoAcidosis
EmergenciasHiperglicémicas
• Disminución de la efectividad• Incremento de las hormonas contrareguladoras que provocan hiperglicemia y cetosis
- Catecolaminas - Cortisol - Glucagón - Somatotropina
Fisiopatología
Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
EmergenciasHiperglicémicas
EmergenciasHiperglicémicas
Porque hay hiperglicemia ?
1. Incremento en la gluconeogenesis2. Glucogenólisis acelerada3. Alteración en la utilización de la glucosa por los tejidos
periféricos (resistencia transitoria)
Porque hay cetosis y acidosis ?
4. Liberación de ácidos grasos desde el tej. Adiposo5. Oxidación hepática y conversión a cuerpos cetónicos
(β- Hidroxibutirato y acetoacetato, la acetona no es ácida)
Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
EmergenciasHiperglicémicas
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EmergenciasHiperglicémicas
Desarrollo de SRIS transitorio y estado procoagulante
Elevación de citoquinas proinflamatorias:- Factor de Necrosis Tumoral - IL6 / IL8- Proteina C Reactiva- Especies reactivas de oxigeno- Productos de la peroxidación lipídica
Elevación de factores procoagulantes:- Inhibidor 1 del activador del plasminogeno- Ácidos grasos libres
Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
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Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
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Las “I”:
* INFECCIONES* Inflamación: Pancreatitis, Colecistitis* Insulina insuficiente (Suspensión o dosis inadecuada)* Isquemias: - IAM
- ACV- Isquemia mesentérica
* Inicio de DM 1* Iatrogenia (uso de esteroides, tiazidas, falta de insulina)* Intoxicación: Alcohol o cocaína
Misceláneas: Embarazo
Factores desencadenantes
EmergenciasHiperglicémicas
DiagnósticoHistoria clínica
Pueden haber síntomas de descontrol glicémico por unos días antes aunque algunas veces no hay síntomas previos
Los síntomas de la cetoacidosis suelen evolucionar rápido (< 24 h)
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Síntomas de descontrol glicémico
Pérdida de pesoPolidipsia
Poliuria
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Deshidratación
Vómito
Dolor Abdominal
> 50% de los pacientes con DKA
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Aliento a frutas(Quita-Esmalte= Acetona)
Alteración del estado de conciencia
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Examen Físico
TaquicardiaHipotensiónTaquipneaRespiración de Kussmaul
Piel secaAlteración del estado mentalUsualmente normotermia
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LaboratorioHemogramaGlucosa plasmáticaCr / BUNUroanalisis
EKGRayos X
Electrolitos Osmolaridad sérica Cetonas en sangre y orina Gases Arteriales
Hemo, uro y esputocultivos *
I nivel
II nivel
III nivel
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Medición Rápida de cetonas en orina
Miden con método de nitroprusiato la presencia
de acetona y acetoacetato, No β-Hidroxibutirato
Para convertirlo, pueden agregarse unas gotas de
Peróxido de Oxígeno a la muestra de orina
EmergenciasHiperglicémicas
Cálculos y hechos a conocer para un
adecuado enfoque diagnóstico
EmergenciasHiperglicémicas
Cálculo de la Natremia verdadera
La natremia puede estar normal, elevada o baja.
Natremia REAL: Na serico + 1.6 por cada 100 mg/dl de Glicemia > 100 mg/dL
Cálculo del Na corregido
Na corr= Na (mg/dL) + (Glucosa (mg/dL) -100 / 100)
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Cálculo de la Osmolaridad efectiva
Posm Efectiva = [2 x Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) ÷ 18]
Posm Efectiva = Posm Medida - [BUN (mg/dL) ÷ 28]
* El 2 para el sodio es por la contirbución de otros aniones que lo acompañan (principalmente Cl y HCO3
* 18 y 28 son los factores de conversion de mg/dL a mmol/L
* No se tiene en cuenta el BUN ya que éste se moviliza libremente a través de membranas y no influye en el cambio del gradiente osmótico intracelular (incluido el cerebro)
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Cálculo del Anion Gap
La brecha aniónica provee un estimado de la cantidad de aniones NO MEDIDOS del suero (albúmina o cetoácidos)
Se calcula restando los aniones mayores medidos (Cloro y Bicarbonato) del mayor catión medido (Sodio)
Anion Gap = Na - (Cl + Bicarbonato)
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Kalemia verdadera
Por el aumento en las pérdidas, usualmente hay déficit de 5 mg/Kg de potasio, pero la kalemia puede ser normal (65%) o elevada (35%)
Fosfatemia verdadera
El fósforo desciende, pero la fosfatemia suele ser normal o incluso elevada al inicio debido a la acidosis y la deficiencia de insulina
EmergenciasHiperglicémicas
Amilasa y Lipasa
Se han reportado aumentos de un 21 – 79% de las amilasas en pacientes con DKA, sin evidencia de Pancreatitis, no se relaciona con los síntomas asociados.
Una lipasa puede ayudar a diferenciar de una pancreatitis aunque tambien puede elevarse.
Leucocitosis
Se relaciona con el grado de cetonemia, liberacion de catecolaminas y cortisol
Usualmente leucocitos >25,000 o bandas > 10% deben hacer pensar en infección.
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Criterios Diagnósticos
EmergenciasHiperglicémicas
Criterios Diagnósticos
EmergenciasHiperglicémicas
Manejo inicial y TratamientoManejo de paciente agudoCamilla monitorizadaEnfoque ABCD:- Vía Aérea- Ventilación- Circulación
- Estado mental
Determine el posible desencadenante y enfoque su diagnostico y manejo / Glucometrías (cada h) Determine el estado de volumen (volemia)
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Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in
Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32
(7): 1335 - 1343. 2009
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Líquidos
Metas con la hidratación EV:
* Expansión del volumen intravascular* Restauración de la perfusión renal* Sin inducir edema cerebral por rápida reducción del la osmolaridad plasmática
Pérdida usual en DKA: 3 a 6 litros
Dosis ?
EmergenciasHiperglicémicas
Bolo inicial (para reponer volemia con NaCl 0,9%):
* 15 – 20 ml/Kg/h (1 – 1.5 L) en las primeras 4 h* Más alto y rápido si está en shock* Sin pasar > 50 mL/Kg/4 horas
Infusión continua con ajustes horarios (4 – 14 mL/Kg/h):• NaCl 0,9% 250–500 mL/h - Si hay hiponatremia• NaCl 0,45% 250–500 mL/h - Si hay Na normal o elevado
Realice ajustes dependiendo de:- Hidratación
- Diuresis horaria- Niveles de electrolitos
EmergenciasHiperglicémicas
Una vez que la glicemia llegue a 200 mg/dL debe iniciarse :
• Dextrosa al 5% en SS 0,45% para poder continuar la infusión de insulina hasta que se resuelva la cetonemia teniendo en cuenta hacer ajustes para evitar la hipoglicemia
EmergenciasHiperglicémicas
EmergenciasHiperglicémicas
Insulina
- IV o bolos SC ?
- Iniciar después del bolo de SSN a no ser que el K inicial sea < 3,3 mEq/L
Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE. Diabetic ketoacidosis: low-dose insulin therapy by various routes. N Engl J Med 1977;297:238–241
Las 2 son efectivas !
Insulina cristalina (Regular)- Esquemas “tradicional”- Esquema “moderno”
Insulina Glulisina- Esquema “tradicional”
EmergenciasHiperglicémicas
Esquemas de Infusión de Insulina
Tradicional
(Cristalina o Glulisina)Moderno
(Cristalina)
Bolo Inicial: 0,1 U/Kg IV
Infusión: 0,1 U/Kg/h IV
SIN BOLO
Infusión: 0,14 U/Kg/h IV
* Debe reducir entre 50 a 70 mg/dL/h o más
* Verificar objetivos cada hora y aumentar al doble la infusión hasta lograr la meta y continuar con una reducción constante
* Al llegar a 200 mg/dL de glicemia, se puede reducir a0,02 – 0,05 U/Kg/h (meta 150 – 200)
EmergenciasHiperglicémicas
EmergenciasHiperglicémicas
Reposición de Potasio
Debe tenerse en cuenta que es un cation osmóticamente activo y aumenta la osmolaridad de la SS 0,9% dejandola hipertónica mientras que no lo hace con la SS 0,45% si se agregan 40 mEq/L
No debe iniciarse hasta que el K sea < 5.3 mEq/L y tenga una diuresis adecuada (> 1 cc/Kg/h)
Meta: K = 4 – 5 mEq/L
Agregar 20 – 30 mEq/L de SS 0,45%
EmergenciasHiperglicémicas
Bicarbonato ? … el amigo extremo !
Estudios entre pH 6,9 – 7,1 no han demostrado reducción en la mortalidad o morbilidad
No hay estudios en pacientes con pH < 6,9
RECOMENDACIÓN - En pacientes con pH < 6,9 aplicar:• NaHCO3 = 100 mEq/L • AD 400 mL • KCl 20 mEq (si K es < 5,3)
* Pasar a 200 mL/h por 2 h hasta que el pH sea 7.0
* Si el pH sigue en 7.0 después de éste bolo puede repetirse cada 2 h hasta lograr el pH de 7.0
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Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in
Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32
(7): 1335 - 1343. 2009
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Resolución de la DKA:
* Primero se corrige la hiperglicemia (Glucosa < 250) = 6 h* Después la cetoacidosis (pH > 7.3, HCO3 > 18) = 12 h
Criterios:• Glicemia < 200 mg/dL y 2 de los siguientes:
- Bicarbonato > 15 mEq/L- pH venoso > 7.3 - Anion gap < 12 mEq/L
EmergenciasHiperglicémicas
Paso a Insulina SC
Al tener criterios de control de la crisis puede iniciarse la Insulina SC
Para prevenir una recurrencia de hiperglicemia o cetoacidosis debe continuarse por 2 h más la infusión de insulina
Si el paciente va a permanecer en ayuno, es preferible continuar con la infusion y los LEV.
EstadoHiperosmolar
Hiperglicémico
EmergenciasHiperglicémicas
Fisiopatología• Déficit parcial de insulinaHay un poco … pero no suficiente como para evitar la hiperglicemia pero si como para evitar la lipolisis
• Mayor grado de deshidrataciónMayor tiempo de evoluciónDisminución en la ingesta de líquidosMenor % de ACTDiuresis osmótica)
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Kitabchi, AE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32 (7): 1335 - 1343. 2009
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EmergenciasHiperglicémicas
Manejo inicial y TratamientoManejo de paciente agudoCamilla monitorizadaEnfoque ABCD:- Vía Aérea- Ventilación- Circulación
- Estado mental
Determine el posible desencadenante y enfoque su diagnostico y manejo / Glucometrías (cada h) Determine el estado de volumen (volemia)
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Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care, 32
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Juan Pablo Peña Diaz, MD