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El papel fundamental del papel de las estatinas:Tipos y Recomendaciones
Dra. J. PaniselloFUFOSA, Fundación para El Fomento de la Salud
Jornadas Sociedad Catalana de Obstetricia y Ginecologia
ACMCB
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– Guías Conjuntas• Sociedad Europea de Cardiología
• Sociedad Europea de Arteriosclerosis
– Incorporación de niveles de evidencia
– Nuevas tablas Score• Tablas nuevas con niveles de HDL
– Nueva clasificación de grupos de riesgo y objetivos de colesterol LDL
– Valoracion lipídica global, pero No objetivos HDL /TG
– Recomendaciones específicas para distintos grupos• Mujeres, ancianos, DM, IRC, VIH, Trasplante, D. genéticas
2011 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias
Atherrosclerosis 2011, June 28doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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3. TABLAS NUEVAS c-HDL
1. CONTEMPLA ESPECIFICAMENTE LA MUJER
2. OBJETIVOS MÁS INTENSIVOS E IGUALES
3
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PREVENCIÓN PRIMARIA
1.ESTATINAS A LAS MUJERES DE ALTO RIESGO2.NO TRATAR A MUJERES QUE BUSCAN EMBARAZ
4
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PREVENCIÓN SECUNDARIA
1.IGUALES INDICACIONES QUE EN HOMBRES2.IGUALES OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
5
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LDL‐C Goals Secondary Prevention
Introduction
NCEP - ATP III European Guidelines for PreventionCardiovascular. Adaptation to Spain
CEIPC
1 NCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143. Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-2392 Adaptado para España Rev Esp Salud Pública 2008; 82:581-616.
Patients with:‐ Established atherosclerotic CVD (secondary prevention)‐ Type 2 diabetes and microalbuminuria and type 1 primary atherogenic dyslipidemia:
• LDL‐C<100 mg / dl or<80 mg / dl if feasible at very high
cardiovascular risk.
• Consider drug therapy: LDL ≥ 100 mg
HIGH RISKCHD or CHD risk equivalents (10‐year risk> 20%):
• LDL – C <100 mg / dl.<70 mg / dl optionally at very high cardiovascular risk
• Consider drug therapy: LDL ≥ 100 mg /dl.Optionally with LDL <100 mg / dl at very high
cardiovascular risk.
6
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Contenidos
NCEP - ATP III
European Guidelines for PreventionCardiovascular. Adaptation to Spain
CEIPC (2)
1 NCEP- ATP III. Circulation 2002; 106: 3143. Grundy, S. M et al. Circulation 2004;110: 227-2392 Adaptado para España Rev Esp Salud Pública 2008; 82:581-616.
Patients with:‐ Established atherosclerotic CVD (secondary prevention)‐ Type 2 diabetes and Type 1 + microalb. And primary atherogenic dyslipidemia:
• LDL‐C<100 mg / dl or<80 mg / dl if feasible at very high
cardiovascular risk.
• Consider drug therapy: LDL ≥ 100 mg
HIGH RISKCHD or CHD RE(10 y risk≥20%):
•LDLc <100 mg/dl
<70 mg / dl optionally at very HCDVR
7
European Guidelines 2011 (3)
Riesgo Muy Alto•ECV documentada•Diabetes tipo 2•Diabetes tipo 1 + LOD•ERC moderada o grave (FG<60 ml/min/1.73m2)•SCORE ≥ 10%
Riesgo Alto•FRCDV individuales
•Dislipemia Familiar•HTA severa
•Riesgo SCORE ≥5 < 10%
Riesgo Moderado•≥1% <5%
C-LDL < 70 mg/dl
C‐LDL < 100 mg/dl
C‐LDL < 115 mg/dl
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Atherrosclerosis 2011, June 28doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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Atherrosclerosis 2011, June 28doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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1.- Estratificar riesgo vascular del paciente- SCORE
2.- Fijar objetivo concreto cLDL para ese nivel de riesgo y calcular el porcentaje de reducción de LDLc requerido para alcanzalo
3.- Tratamiento- Cambios estilo de vida
- Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa reducción. - Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones
Pasos a seguir…..
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Primer mensaje………….
Los pacientes con riesgo cardiovascular muy
alto necesitan tratamiento intensivo de todos los factores de riesgo presentes
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1.- Estratificar riesgo vascular del paciente- SCORE
2.- Fijar objetivo concreto cLDL para ese nivel de riesgo y calcular el porcentaje de reducción de LDLc requerido para alcanzalo
3.- Tratamiento- Cambios estilo de vida
- Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa reducción. - Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones
Pasos a seguir…..
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Objetivos terapéuticos cLDLPacientes Objetivo LDL Clase Nivel
Pacientes con riesgo “muy alto”
< 70 mg/dL (<1,8 mmol/l) y/o reducción del c-LDL ≥ 50% cuando no pueda
alcanzarse el objetivo
I A
Pacientes con riesgo “alto”
< 100 mg/dL (<2,5 mmol/l) IIa A
Pacientes de riesgo “moderado”
< 115 mg/dL (< 3 mmol/l) IIa C
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Objetivos terapéuticos cLDLPacientes Objetivo LDL Clase Nivel
Pacientes con riesgo “muy alto”
< 70 mg/dL (<1,8 mmol/l) y/o reducción del c-LDL ≥ 50% cuando no
pueda alcanzarse el objetivo
I A
Pacientes con riesgo “alto”
< 100 mg/dL (<2,5 mmol/l) IIa A
Pacientes de riesgo “moderado”
< 115 mg/dL (< 3 mmol/l) IIa C
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NCEP ATP III 2004 : Objetivos LDL-C
*Therapeutic option in very high-risk patients and in patients with high TG, non-HDL-C<100 mg/dL; ** Therapeutic option; 70 mg/dL=1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L
Alto riesgo
CI o
equivalentes
(riesgo 10-a >20%)
LDL-
C lev
el
100 -
160 -
130 -
190 -
Bajo riesgo
< 2 FR
Riesgo moderado -
alto
≥ 2 FR
(riesgo 10-a 10-20%)
Target
160mg/dL
Target
130mg/dL
70 -
Target
100 mg/dL
or optional
70 mg/dL*
Moderado riesgo
≥ 2 FR
(riesgo 10-a <10%)
Target
130 mg/dL
or optional
100 mg/dL**
Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.
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CT: 298 mg/dl cHDL: 40mg/dl TG: 148
cLDL: 70 mg/dl
cLDL: 168 mg/dl
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CT: 298 mg/dl cHDL: 40mg/dl TG: 148
cLDL: 70 mg/dl
cLDL: 168 mg/dl
98 mg 58 %
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Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivo c-LDL
Masana L, Plana N. Med Clin (Barc)
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1.- Estratificar riesgo vascular del paciente- SCORE
2.- Fijar objetivo concreto cLDL para ese nivel de riesgo y calcular el porcentaje de reducción de LDLc requerido para alcanzalo
3.- Tratamiento- Cambios estilo de vida
- Elegir una estatina que, en promedio, pueda proporcionar esa reducción. - Si la estatina no consigue alcanzar el objetivo, considerar combinaciones
Pasos a seguir…..
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Guías ESC/EAS 2011:Estrategias de intervención en funcióndel riesgo CV total y el nivel de LDLc
Reiner Z et al. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818
*En pacientes con infarto de miocardio, la terapia con estatinas debería considerarse independientemente de los niveles de LDLc.aClase de recomendación.bNivel de evidencia.
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Atherrosclerosis 2011, June 28doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012
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Impacto de una pérdida de peso (~10 kg)
Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21
Mortalidad
Presión arterial
Diabetes
Lípidos
mortalidad total ↓ 20-25%muertes relacionadas diabetes ↓ 30-40% muertes por cánceres relacionados con exceso de peso ↓ 40-50%
sistólica y diastólica ↓ ~10 mmHg
riesgo de diabetes ↓ >50%glucemia basal del ↓ 30-50%HbA1c del ↓ 15%
colesterol total de ↓ 10%LDL del ↓ 15%, HDL del ↑ 8% triglicéridos del ↓ 30%
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HipercolesterolemiaRecomendaciones para el tratamiento
Recomendación Clase NivelPrescribir estatina hasta la dosis recomendada más elevada, o hasta la mayor dosis tolerada por el paciente, para alcanzar al objetivo terapéutico
I A
En caso de intolerancia a la estatina, deben considerarse secuestradores de ácidos biliares o ácido nicotínico IIa B
En caso de intolerancia a la estatina, también puede considerarse ezetimiba sola o asociada a secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb C
Si no se alcanzan los objetivos, puede considerarse la combinación de estatinas con ezetimiba, secuestrador de ácidos biliares o ácido nicotínico
IIb C
EHJ 2011;32:1769-1818
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¿Son iguales todas las estatinas?
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ESTATINAS
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REDUCCIÓN (%) DEL C-LDL CON ESTATINAS
1. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326;1423
2. Jones PH et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) Am J Cardiol 2003;92:152–160.
3 Ridker et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.
↓ % Colesterol LDL 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mgFLUVASTATINA (1) ND ND 21 27 33PRAVASTATINA (1) ND 20 24 29 33LOVASTATINA (1) ND 21 29 37 44SIMVASTATINA (1) ND 27 33 37 42
ATORVASTATINA (1) ND 37 43 49 55ROSUVASTATINA (2-3) 38 46 52 57 ND
ND: no disponible
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REDUCCIÓN (%) DEL C-LDL CON ESTATINAS↓ % Colesterol LDL 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mgFLUVASTATINA (1) ND ND 21 27 33PRAVASTATINA (1) ND 20 24 29 33LOVASTATINA (1) ND 21 29 37 44SIMVASTATINA (1) ND 27 33 37 42
ATORVASTATINA (1) ND 37 43 49 55ROSUVASTATINA (2-3) 38 46 52 57 ND
ND: no disponiblePITAVASTATINA 2 MG 4 MG
37 % 43%
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STELLARCambio en LDLc versus basal
(%)0 –10 –20 –30 –40 –50 –60
10mg*
–5 –15 –25 –35 –45 –55
20mg†
40mg‡
10mg
20mg
80mg
10mg
20mg
40mg
80mg
10mg
20mg
40mg Rosuvastatina 10 mg (–46%)
Rosuvastatina
AtorvastatinaSimvastatina
Pravastatina
40mg
Jones PH et al. Am J Cardiol 2003; 92: 152–160
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Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2010) 35, 139–151Int J Clin Pract, February 2005, 59, 2, 239–252
Atherosclerosis, December 2010;11(3):15-22
P1 P2 P4
REVISIÓN SISTEMÁTICA Y META-ANÁLISIS DE LA EQUIVALENCIA TERAPÉUTICA DE LAS ESTATINAS.
COLESTEROL-HDL.
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Doblar la dosis de estatina produce únicamente una reducción adicional del C-LDL del 6%
Knopp RH. N Engl J Med. 1999;341:498–511; Stein EA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl):50C–57C.
0 10 30 50 80Estatina, mgRe
ducc
ión
del C
-LD
L, %
Estatinas: ”Regla del 6”
20 40 7060
6% de reducción6% de reducción
6% de reducción
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Estatinas
• INTERACCIONES- Las únicas que no utilizan el citocromo P450 son:
Pravastatina, Rosuvastatina y Pitavastatina
. Fármacos que se metabolizan por citocromo P450- Digoxina, Warfarina- Amiodarona, Verapamilo, Diltiazen- Macrólidos, Fluconazol,Ciclosporina- Inhibidores de la proteasa- Fibratos.
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CsA (FK?)AzolesMacrolidesCa++ CBGlitazoneRifampinWarfarinClopidogrelProtease I
SIMVA LOVA FLUVA
CYP 4503A4 2C9
ATORVA ROSUPITA
Gemfibrozil
PRAVA
Statin metabolism - cytochrome P450
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Estatinas
• VIGILAR- La incidencia de miopatia o rabdomiolisis
es dosis dependiennte ( CPK x 5) . Miopatia: 0,5 %. Rabdomiolisis 0,01%
- Elevación de transaminasas (x 3). 0,5-3%
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Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-
Atorvastatina Lovastatina20 mg 40 mg 80 mg
20 mg 40 mg 80 mg
Simvastatina
40 mg 80 mg
40 mg 80 mg
% R
educ
ción
-LD
L 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10 mg 20 mg 40 mg 80 mg0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Tran
sam
inas
as E
leva
das
(% P
acie
ntes
)
Valoración riesgo - beneficio: efectos hepáticos
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Efectos hepáticos:Relación entre beneficio y riesgo
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
ALT >3 × LSN: Frecuencia según la reducción del C-LDL1
Elevación persistente es toda elevación >3 x LSN en 2 ocasiones sucesivas
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Fluvastatina (20, 40, 80 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Lovastatina (20, 40, 80 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)Simvastatina (40, 80 mg)
Inci
denc
ia d
e A
LT >
3×LS
N (%
)
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Efectos musculares:Relación beneficio-riesgo
Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K–29K
CK >10 x LSN: Frecuencia según la reducción del C-LDL
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
20 30 40 50 60 70
Reducción del C-LDL (%)
Inci
denc
ia d
e C
K >
10
×LS
N (%
)
Cerivastatina (0,2, 0,3, 0,4, 0,8 mg)
Rosuvastatina (10, 20, 40 mg)
Pravastatina (20, 40 mg)
Atorvastatina (10, 20, 40, 80 mg)Simvastatina (40, 80 mg)
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GRACIAS