El i d i Evaluation du risque Cardio-vasculaire
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E l i d i Evaluation du risque Cardio-vasculaire
M O H A M M E D T A H M I
Cardio vasculaire
M O H A M M E D T A H M I
La pression artérielle normale n’existe plus.
L’hypertension artérielle n’existe plus.
On soigne un risque cardiovasculaire.
Plus celui-ci est élevé et plus la pression artérielle
doit être abaissée.
Pour un niveau de PA donné, le RCV peut être très différent d’un malade hypertendu à un autre, en fonction de la présence d’autres FRCV que l’HTA d’un SM d’un DT2 de présence d autres FRCV que l HTA , d un SM, d un DT2, de l’atteinte d’un organe cible ou de conditions cliniques associées.
La prise en compte du RCV dans les décisions Tt représente un moyen efficace d’identifier les malades qui représente un moyen efficace d identifier les malades qui ont le plus de chances de bénéficier de l’abaissement TA.
Classification de l’HTAClassification de l’HTA
HTA stade 2HTA stade 2
HTA stade 1HTA stade 1
160/100160/100
PréhypertensionPréhypertension
140/90140/90
PA NORMALEPA NORMALE
PréhypertensionPréhypertension
120/80120/80PA NORMALEPA NORMALE
2003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289: 2562003 JNC7: National Heart, Lung, and Blood Institute National High Blood Pressure Education Program. JAMA. May 2003, 289: 25600--22572.572.
MODE DE VIETabac
Alimentation
FACTEURS BIOLOGIQUES
H h l té lé i AlimentationObésité/surpoids
AlcoolSédentarité
modifiables
Hypercholestérolémie(LDL cholestérol)
modifiables
modifiables
Les facteurs de risque cardiovasculaire sont :• le plus souvent associés chez un même patient ; dans ce
cas, leurs effets sont multipliés et non pas additionnés• modifiables ou non modifiables
FACTEURS CONSTITUTIONNELS
Hérédité
PATHOLOGIESHypertension artérielle
Diabète HéréditéÂge
Sexe masculinNon modifiables
Diabètemodifiables
Comment évaluer le RCV global ?
LES DANGERS DE L’HTA SONT LIES
A LA CHARGE TENSIONNELLENOMBREUSES MESURES
MAPAMAPAAUTOMESURE
A LA VARIABILITE DE LA PAA LA VARIABILITE DE LA PA
LES DEUX SONT CORRELEES
Risque du petit matinRisque du petit matinPic matinal de survenue:
Modifications ECG ischémiques au holter (Mulcahy, Lancet, 1988: 755-759)
Angor instable (Behar, Am.J.Cardiol 1991, 67:91-93)
AVC (Gruska, Eur Heart J, 1992, 13:114)
IDM (Muller, NEJM1985, 313:1315-22)
Mort subite (Muller, circulation 1987, 75:131-8)
Chronorisque
Majoration du risque sur la période de vulnérabilité du
Early morning bl d
petit matin
blood pressure surge
6:000:00 12:0018:00 6:000:00 12:0018:00
Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322; Marler et al. Stroke 1989;20:473–476
Time of day (hours)
Circadian Distribution f di l tof cardiovascular events
% eventsSudden deathNon fatal MII h i% events Ischemia
8 %
6 %6 %
4 %
2 %
%
HoursMulcachy D. et al. Lancet, 1988
0 %0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22
Asmar R. et al. Am J Cardiol 1996
Insight of 24h BP Monitoring
10
Facteurs de risque cardiovasculaire (FDR)
PA systolique et diastoliquePA systolique et diastoliquePression pulsée (sujet âgé)Age (H > 55 ans, F > 65 ans)Histoire familiale de maladie CV précoce (H < 55 ans, F < 65 ans)Tabagisme DyslipidémieDyslipidémie
CT > 5,0 mmol/l (1,9 g/l) ouLDL-C > 3,0 mmol/l (1,15 g/l) ouHDL-C : H < 1 0 mmol/l (0 4 g/l) F < 1 2mmol/l (0 46 g/l) ouHDL C : H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), ouTG > 1.7 mmol/l (1,5 g/l)
Glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol/l (1,02-1,25 d/l)HGPO pathologique HGPO pathologique Obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F))
Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
Beaucoup d’importance est donnée dans la Beaucoup d importance est donnée dans la stratification du RCV à l’existence d’un syndrome métabolique
obésité abdominale (tour de taille > 102 cm (H), > 88 cm (F)),glycémie à jeun élevée (≥7,0 mmol/l (1,26 g/l) à plusieurs reprises) , PA > 130/85 mmHPA > 130/85 mmHg,HDL-C bas ( H < 1,0 mmol/l (0,4 g/l), F < 1,2mmol/l (0,46 g/l), TG élevés ( > 1.7 mmol/l (1,5 g/l)
La présence de 3 de ces 5 facteurs indique la présence d’un syndrome métabolique
Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?Comment estimer le RCV global ?
Notion Notion de malade à «haut risque» ou «faible risque» de malade à «haut risque» ou «faible risque» subjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCVsubjective, conduit à surestimer ou sous estimer le RCV
PREFERER :PREFERER :
Approche semiApproche semi quantitati equantitati e Approche semiApproche semi--quantitativequantitative : : par sommation des facteurs de RCV par sommation des facteurs de RCV
Calcul du RCV absolu en fonction de tablesCalcul du RCV absolu en fonction de tablesModèle de Framingham ou modèle européen ScoreModèle de Framingham ou modèle européen Score
1313
Les recommandations encouragent à rechercher la présence d'une atteinte infra-clinique des organes cibles de l‘HTA tout en reconnaissant qu'il n'est pas possible d'effectuer tous les examens chez tous les malades malades.
Appréciation du RCV : Recherche d'une microalbuminurieRecherche d une microalbuminurie
Simple et peu couteuse, Intégrant le bilan systématique ,But est de rechercher une atteinte d'un organe cible, Permet de prédire le risque cardiovasculaire et rénal du patient hypertendu
Giuseppe Mancia. ESH update of previous guideline. ESH 2009
Niveau de RCV
facteurs de risque cardiovasculaire (FDR), atteinte des organes cibles (AOC)
l d l ( ) complications cardiovasculaires (CCV). Diabète Syndrome métabolique
Le RCV va conditionner
la décision du traitement, le seuil et l’objectif tensionnel à atteindre, la mise en place de combinaisons d’anti hypertenseurs et de médicaments associés du RCV.
Recommandations ESH 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
Recommandations ESH-2007 Stratification du risque
Recommandations ESH-2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
Les 4 niveaux de risque - bas, modéré, élevé, très élevé, sont 4 q , , , ,importants pour définir la stratégie thérapeutique
Ils correspondent respectivement : en risque d'évènements CV mortels et non mortels à 10 ans (Framingham) :
bas inférieur à 15 %modéré 5-20 % haut 20-30 %très haut plus de 30 %
Evaluer pour mieux traiter
Stratégie de prise en chargeDéterminationdu RCV global
NiveauNiveaude PA
+AutresFdR CVFdR CV
Atteintes d’organes cibles
Retentissement
du RCV
Instauration d'un traitement antihypertenseur
MHD : Mesures hygiéno-diététiques. AOC : Atteinte d’organes cibles. SM : Syndrome métaboliqueRecommandations ESH-ESC 2007. J Hypertens 2007 ; 25 : 1105-87.
Etude MICADO
Objectifl’ ffi i é l lé d l i ( ) d
hypertendus légers à modérés
Tester l’efficacité et la tolérance du telmisartan (40-80 mg) et du valsartan (80-160 mg) dans le cas d’un traitement quotidien et dans le cas d’oubli de prise.
Protocole902 patients, hypertendus légers à modérés9 p yp gÉtude multicentrique, prospective, randomisée, en double-aveugle, double placebo avec titration forcée.
Critères de suivi Suivi de la PAS/PAD au cours des 24h après une priseSuivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de Suivi de la PAS/PAD au cours des 48h après une prise (oubli de
la prise suivante)
Après une prise de principe actif
Après l oubli d une prise
ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint
Trial
Etude de l’effet du Telmisartan en monothérapie et en association avec le
Ramipril sur les événements cardiovasculairesRamipril sur les événements cardiovasculaires
ONTARGET: le plus grand essai réalisé avec un ARA II, 25 620 patients
>150,000
s (x
1,0
00
)m
ent
year
s
44,126
61,256
atie
nt
trea
tm
5,145
23,880
30,263
Pa
IDNT CHARM VALIANT LIFE VALUE ONTARGETTRANSCEND
Clinical trial
Collaborative Study Group, N Engl J Med 2001;345:851–860; Pfeffer M.A., N Engl J Med 2003;349:1893–1906; Swedberg K., J Card Fail 1999;5:276–282; Dahlöf B., Lancet 2002;359:995–1005; Mann J., Blood Press 1998;7:176–183; Unger T., Am J Cardiol 2003; 91 (suppl 1):28G–34G
The ONTARGET Trial ProgrammeA Global TrialA Global Trial
Europe 23 countriesNorth America
3 countries
Asia
3 countries
Africa 1 country
Asia 9 countries
Australasia 2 countries
South America2 countries
ONTARGET : Schéma de l‘étude
Screening
Randomisation (n=25,620) *
n = 8,542Telmisartan
80 mg/j +
n = 8,576Ramipril10 mg/j +
n = 8,502Telmisartan
80 mg/j +80 mg/j +placebo
10 mg/j +placebo Ramipril
10mg/j
Suivi à 6 semaines
Suivi à 6 mois pendant 5,5 ans
Teo K., et al. Am Heart J 2004;148:52–61
Caractéristiques des patients à l’inclusion q pRamipril Telmisartan Ram+Tel
N 8576 8542 8502
Age 66.4 66.4 66.5
% femmes 27.2 26.3 26.5
% coronaropathie
74.4 74.5 74.7
% AVC 21.0 20.6 20.9
% diabète 36.7 38.0 37.9
PA 141.8/82.1 141.7/82.1 141.9/82.1
Statines 61.0 62.0 61.8
Antiagrégant 80.5 81.1 81.1
β-bloqueur 56 5 56 9 57 4β-bloqueur 56.5 56.9 57.4
RésultatsTelmisartan vs Ramipril
Critère Principal: telmisartan vs ramipriltelmisartan vs ramipril
Telmisartan vs RamiprilCritères primaire & SecondairesCritères primaire & Secondaires
Ramipril Telmisartan
Tel vs Ram
8576 8542 RR (95% CI) P (non-inf)
Critère primaire
Décès CV, IDM, AVC et hospit pr IC
1412 (16.46%)
1423 (16.66%)
1.01 (0.94-1.09)
0.0038
Critère Secondaire (HOPE)
Décès CV, IDM et AVC
1210 (14.11%)
1190 (13.93%)
0.99 (0.91-1.07)
0.0009
Telmisartan vs RamiprilTolérance - Causes des arrêts de traitement
Ramipri Telmisarta Tel vs. Rampl
N=8576n
N=8542RR P
Hypotension 149 229 1.54 <0.001Hypotension 149 229 1.54 <0.001
Syncope 15 19 1.27 0.4850
Toux 360 93 0 26 <0 001Toux 360 93 0.26 <0.001
Diarrhée 12 19 1.59 0.20
Angioedème 25 10 0 40 0 011Angioedème 25 10 0.40 0.011
Insuffisancerénale
60 68 1.14 0.46
Tous arrêts 2099 1962 0.94 0.02
Telmisartan vs Ramipril Telmisartan vs. Ramipril
1. Efficacité: Telmisartan est “non-inférieur” au Ramipril: p
équivalent en termes de pratique thérapeutique
2. Tolérance : significativement meilleure avec telmisartan
ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD ONTARGET PATIENTS COVERED A BROAD RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS RANGE OF HIGH CV RISK PATIENTS
TYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICETYPICALLY SEEN IN GENERAL PRACTICE
••Coronary artery disease 19,102Coronary artery disease 19,102
••Hypertension 17,607Hypertension 17,607
••MI 12,549MI 12,549
••Diabetes 9,612Diabetes 9,612
St k /TIA St k /TIA ••Stroke/TIA 5,342Stroke/TIA 5,342
* The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547–1559
RésultatsAssociation vs. Ramipril
Critère PrimaireAssociation vs ramiprilp
Association – Causes des arrêts des traitementsdes traitements
RamN 8576
Ram + TelN 8502
Ram + Tel vs. RamRR PN=8576 N=8502 RR P
Hypotension 149 406 2.75 <0.001
Syncope 15 29 1.95 0.032
Toux 360 392 1.10 0.1885
Diarrhée 12 39 3.28 0.001
Angioedema 25 18 0.73 0.30
Insuffisance Rénale 60 94 1.58 0.005
Tous arrêts 2099 2495 1.20 <0.001
Adapted from The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-59.
A i ti T l R RAssociation Telm + Ram vs. RamEfficacité: L’association Telmisartan/Ramipril / pne réduit pas la fréquence du critère principal plus que le Ramipril seul
Tolérance: Taux plus élevé d’effets i dé i blindésirables:
Hypotension, incluant syncope
Dysfonctionnement rénal
Résumé – résultats ONTARGETEVENEMENT: la plus grande étude avec un anti angio II
EFFICACITE: Telmisartan fournit la même protection CV que la référence des IEC, le Ramipril
TOLERANCE: Même chez des patients sélectionnées pour être tolérants aux IEC, le Telmisartan est mieux toléré que le Ramipriltoléré que le Ramipril
MEILLEUR rapport efficacité/tolérance avec le Telmisartan
ASSOCIATION: Telmisartan + Ramipril: Pas d’avantage significatif avec plus d’effets indésirablesg g p
Conlusion
Les recommandations de l'ESH/ESC soulignent à quel point le calcul du risque cardiovasculaire global peut aider à prendre des décisions thérapeutiques.Ce calcul est le seul garant d’une stratégie thé ti ti l thérapeutique optimale.