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Ejercicio fsico enHTA y patologas concomitantes

Hipertrofia ventricular izquierda Obesidad Diabetes

Sndrome metablico

Pilar Martn Escudero

Ejercicio fsico enHTAy patologas

concomitantesHipertrofia ventricular izquierda

ObesidadDiabetes

Sndrome metablico

Prof. Da. Pilar Martn EscuderoDoctor en Medicina y Ciruga

Mdico especialista en Medicina de laEducacin Fsica y el Deporte

Prof. Facultad de Medicina UCM. Madrid

III

Idea original, edicin y diseo:YOU & US, S.A. 2010Ronda de Valdecarrizo, 41 A - 2. plantaTel: 91 804 63 33 - www.youandussa.comTres Cantos. 28760 Madrid

Diseo de portada e interiores:Equipo de Diseo YOU & US, S.A.

ISBN: 978-84-691-xxxx-xDL:

ndice

1. Introduccin a conceptos deportivos ........................................................................... 1

2. Definicin, clasificacin, etiologa y determinacin de la hipertensin ............... 2

3. Prevalencia de la hipertensin, y patologas concomitantesen Espaa y en el mundo ................................................................................................ 3

4. Respuesta de la Presin Arterial al ejercicio .............................................................. 4

Efectos del ejercicio sobre la tensin arterial .................................................... 5 Efectos del entrenamiento sobre la tensin arterial ........................................ 6 Valor de la evolucin de la tensin arterial en la pruebade esfuerzo como predictor de hipertensin .................................................... 7

5. Respuesta al ejercicio sobre las enfermedades concomitantes con la HTA ..... 8

Efectos del ejercicio sobre la hipertrofia ventricular izquierda ..................... 9 Efectos del ejercicio sobre la Obesidad ........................................................... 10 Efectos del ejercicio sobre la Diabetes ............................................................ 11 Efectos del ejercicio sobre el Sndrome Metablico ..................................... 12

6. Consideraciones generales sobre la prescripcin de ejercicioen la HTA y patologas concomitantes. Reconocimiento mdicodeportivo previo a la prctica deportiva .................................................................... 13

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA. Interaccin de losfrmacos con el ejercicio y en el deporte de alta competicin ........................... 14

8. Prescripcin de ejercicio en HTA. Normas genricas deprescripcin de ejercicio fsico en la HTA. Tipos de ejerciciosy sus caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin .................................. 15

Entrenamiento de resistencia .............................................................................. 16 Entrenamiento de fuerza ...................................................................................... 17 Entrenamiento de flexibilidad .............................................................................. 18

9. Bibliografa ......................................................................................................................... 20

Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la mismarefleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cua-les pueden no coincidir necesariamente con los de---------. Algunas de las referenciasque, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensacin de los productos farmacuticospueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Tcnica aprobada porlas autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta.

1. Introduccin a conceptos deportivos 1

1. Introduccin a conceptosdeportivos

Se define al deporte como toda actividad fsica o mental, que est sujeta a reglas o que se hace deforma planificada, considerndose como uno de los fenmenos sociales ms importantes y con mayorauge del mundo contemporneo (13, 25)

En el deporte volcamos mucho entusiasmo e ilusiones y hasta alguna frustracin, es decir, es unarepresentacin de nuestra forma de vivir, pero en forma de juego. Por lo tanto, podemos considerara las actividades fsicas y el deporte como manifestaciones culturales presentes en todos los gruposy sociedades, siendo una parte importante del bagaje socio-cultural del individuo (15, 25, 44, 68).

Durante siglos, la evolucin del ejercicio fsico y del deporte ha sido lenta, al igual que el desarrollotecnolgico. Pero en el siglo XX, este avance ha sido espectacular, variando en muy poco tiempo. Estoha facilitado el auge de la cultura fsica y el deporte, aumentando la oferta de actividades relaciona-das con el deporte, y convirtiendo al deporte en una institucin propia de las sociedades desarrolla-das. Este deporte de ocio mantiene relacin estrecha con parmetros tales como la ocupacin activadel ocio, la salud y la realizacin personal (25, 44, 51, 68).

Los dos principales factores que intervienen en el estado de salud de las personas son las caracters-ticas genticas y el estilo de vida. La mayor parte de las enfermedades tienen una base gentica, peroel estilo de vida del individuo es el factor que determina que la patologa se desarrolle en el transcur-so de los aos. Dado que el ejercicio fsico est relacionado con cambios positivos tanto en las per-sonas sanas como enfermas, su prctica deber ser alentada, promovida y facilitada por las personase instituciones responsables como parte del tratamiento y como preventivo de las mismas (51, 77).

Los estudios realizados desde la perspectiva funcionalista para entender por qu la gente se introdu-ce en el mundo de la prctica deportiva nos indican que son las habilidades y caractersticas de lagente, la influencia de la familia y amigos, la existencia de oportunidades, experimentar xito y diver-tirnos, es lo que nos incita a la prctica deportiva. Pero sin duda, el valor sobreaadido o asociado dela prctica deportiva con el de salud o buena forma fsica, como un bien u objetivo a perseguir, paraafrontar mejor nuestro trabajo o actividad cotidiana, es lo que est en la base de la indicacin o pres-cripcin de ejercicio fsico en personas sanas y con enfermedades crnicas (25, 44, 68).

Cada da ms investigaciones redundan sobre los efectos beneficiosos del ejercicio en diferentes sis-temas orgnicos, siendo, por tanto, fuente de salud y factor protector contra las enfermedades de lamodernidad, especialmente las de tipo cardiovascular y como coadyudante al tratamiento farmacol-gico y no farmacolgico de otras. La salud que perseguimos no slo es la fsica, sino la salud mental,o la fortaleza para afrontar las situaciones difciles, resistir la presin y sobreponerse a las dificultades.Esto se puede conseguir con un deporte bien prescrito y adecuadamente planificado (26, 78).

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes2 1. Introduccin a conceptos deportivos 3

Es por esto que el concepto de prescripcin de ejercicio ha empezado a primar, sobre todo en elmbito mdico, como un proceso por el cual a una persona, sana o enferma, se le recomienda un rgi-men de actividad fsica individualizado y adecuado a sus necesidades, a diferencia del concepto cl-sico de prescribir o recetar un frmaco, un tratamiento o un procedimiento (68).

En el caso que nos atae que es el ejercicio fsico en hipertensos, se ha visto que en un 20 30% delos pacientes hipertensos, consiguen un buen control de su tensin arterial, con un simple programade ejercicio fsico unido a una serie de medidas higinico dietticas; esto nos demuestra que el ejer-cicio fsico ocupa un lugar destacado en la prevencin primaria de la hipertensin arterial sobre todoen la de tipo leve o limtrofe (25, 44, 68).

Para poder realizar esta prescripcin, en el mbito de la medicina del deporte, es conveniente cono-cer los efectos que produce el esfuerzo fsico sobre nuestro cuerpo y conocer los diferentes sistemaspor los que el organismo capta energa durante el ejercicio.

1.1. Sistemas energticos y utilizacin segn el esfuerzo

El organismo est diseado para moverse y poder realizar todo tipo de actividades con los fines msdiversos, para esto el cuerpo humano es una central de energa sofisticada que produce energa y per-mite as que sus clulas funcionen (56).

Durante la realizacin de ejercicio se desencadenan en el organismo una serie de modificaciones fisio-lgicas, tanto de forma inmediata como permanente, y tambin de forma diferente segn se trate deun individuo de vida sedentaria o de una persona entrenada regularmente (9) (54), destinadas a:

Disponer de 7-12 kilocaloras de energa necesaria para la contraccin muscular (54).

Ofrecer ms oxgeno al msculo que realiza el esfuerzo, actuando a su vez sobre la recogidade oxgeno de los alveolos del aire inspirado y su posterior transporte por la sangre a los tejidos(3,40,74).

La principal fuente de energa para la contraccin del msculo es el ATP. Esta molcula de ATP a tra-vs de transformaciones energticas se convierte en energa cintica. La energa se obtiene cuandoel ATP es hidrolizado en ADP y fosfato inorgnico y se utiliza en las protenas miofibrilares en el com-plejo actina-miosina a travs de cuatro sistemas energticos (7,14,70,71).

Sistema del fosfgeno: Una de las fuentes inmediatas de obtencin de energa mediado porla enzima creatin kinasa y el sistema de la adenil ciclasa (7) (54) (53) (71).

Gliclisis anaerobia: Siendo la glucosa el substrato, la formacin neta de ATP se limita ados molculas de ATP por cada molcula de glucosa; la utilizacin de 180 gr de glucgeno,en ausencia de oxgeno, nos va a permitir disponer de 3 ATP de manera inmediata. Lasreservas de glucgeno se acumulan principalmente en dos sitios: hgado y msculo (7)(10) (49) (54) (53) (66).

Fosforilacin oxidativa: A travs de esta va, la ms generosa energticamente de las tres,se obtienen 39 ATP en presencia de oxgeno til (3 ATP por la glucogenolisis y 36 de la propiaoxidacin aerbica de las mitocondrias) para la oxidacin de 180 gr. de glucgeno (7) (10)(38) (54) (53).

Oxidacin de los cidos grasos: Por medio de este sistema energtico, puramenteaerbico, se oxidan los cidos grasos que se hallan almacenados en el organismo en formade triglicridos (tres molculas de cidos grasos y una de glicerina) (46) (49).

Los substratos energticos utilizados varan con el esfuerzo fsico. No es solamente la sucesin de unaserie de sistemas energticos que "se encienden" y "se apagan" sino ms bien, una mezcla continuacon superposicin de cada modo de transferencia energtica con predominancia de un tipo de fuen-te energtica (46). Basndonos en la duracin del esfuerzo realizado, podemos establecer cuatro dife-rentes grupos (Fig. 1):

Ejercicios de menos de treinta segundos. La energa se obtiene predominantemente delsistema del fosfgeno. Esta fuente energtica es mnima en personas de edad avanzada (53).Aunque todos los deportes requieren de la utilizacin de los fosfatos de alta energa, muchasactividades dependen casi exclusivamente de este medio de transferencia tales como el ftbolamericano, la halterofilia, determinadas modalidades del atletismo, el bisbol y el voleibol (46).

Ejercicios de treinta segundos a minuto y medio. La energa predominante en este caso es laglicolisis anaerobia (46) (53). Tal es el caso de las carreras de 400 metros o 410 metros vallas.

Ejercicios de minuto y medio a tres minutos. Donde la predominancia energtica de la glicolisisanaerobia deja paso a la fosforilizacin oxidativa (46) (53). En este grupo se incluye las pruebasde 800 metros, 1500 metros e inclusive de 3000 metros.

Ejercicios de ms de tres minutos. Donde prcticamente toda la energa la obtenemos de lafosforilizacin oxidativa y de la oxidacin de los cidos grasos (46) (53). Este es el sistemaenergtico predominantemente utilizado en maratn o pruebas ciclistas de larga duracin.

Sistema delfosfgeno

Gliclisisanaerbica

Fosforilizacinoxidativa

Oxidacin decidos grasos

10 segundos 30 seg a 1 minuto y medio

METABOLISMO ANAERBICO METABOLISMO AERBICO

Minuto y medio a tres minutos Ms de tres minutos

ENERGA

Figura 1. Consumo de energa en funcin del tiempo.

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes4 1. Introduccin a conceptos deportivos 5

1.2. CONCEPTOS DE ENTRENAMIENTO

Todas las actividades que realiza el organismo sirven de estmulo para el mantenimiento o mejora delfuncionamiento de sus clulas, de tal forma que cuantas ms actividades realiza, mayor grado de fun-cionamiento adquiere en la etapa de crecimiento y menor grado de declinacin se produce en la etapade involucin o envejecimiento. Hipcrates de Cos ya lo indicaba en su Corpus Hippocraticum, Todasaquellas partes del cuerpo que tienen una funcin, si se usan con moderacin y se ejercitan en el tra-bajo para el que estn hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, perosi no se usan y se dejan holgazanear, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento yenvejecen antes de hora (68).

En la actualidad sabemos que los efectos de la actividad fsica son mltiples y abarcan tanto al indivi-duo en general como a diferentes sistemas tanto cardiovasculares como musculares, metablicos, etc.Uno de los efectos de la actividad es la mejora de las cualidades fsicas (56).

Las cualidades fsicas bsicas son el conjunto de aptitudes de la persona que la posibilitan fisiolgicay mecnicamente para la realizacin de cualquier actividad fsica. Estas cualidades sufren modificacio-nes con la edad, tal como indicamos en la figura 2.

De forma general se consideran cuatro las cualidades fsicas bsicas: la resistencia, la fuerza, la flexi-bilidad y la velocidad (45,61).

A) La resistencia: es la capacidad psicofsica de una persona para resistir la fatiga.

B) La fuerza: es la capacidad de superar o contrarrestar fuerzas mediante la actividad muscular.

C) La flexibilidad: es la cualidad fsica bsica que, con base en la movilidad articular, extensibilidady elasticidad muscular, permite el mximo recorrido de las articulaciones en posiciones diversas,permitiendo al individuo realizar acciones motoras con la mayor agilidad y destreza posibles.

D) La velocidad: es la capacidad motriz para realizar actividades motoras en condiciones dadasen el tiempo mnimo.

En ninguna actividad fsica estas cualidades fsicas aparecen de forma pura y aislada, sino ms bieninterrelacionadas entre s. Cada vez que se realiza un ejercicio se precisa siempre de una fuerza, seejecuta con una velocidad determinada, con una amplitud (flexibilidad) dada y en un tiempo (resis-tencia) tambin determinado (45,61).

La evolucin y desarrollo de las mismas van a conformar, en principio, la condicin fsica general de lapersona, para evolucionar y progresar con posterioridad, hacia la condicin fsica especfica, dentrodel marco de un proceso de entrenamiento a largo plazo (45,61).

El entrenamiento se define como un proceso planificado y complejo, que en el caso del ejercicio con-siste en organizar la cantidad y la intensidad del ejercicio para que las cargas progresivas estimulenlos procesos fisiolgicos de supercompensacin del organismo, favorezcan el desarrollo de las dife-rentes capacidades y as promover y consolidar el rendimiento deportivo. Es decir, entrenamiento esigual a adaptacin biolgica (21).

Esta adaptacin biolgica, fruto del entrenamiento, va a ejercer unos efectos en el organismo huma-no tanto de forma inmediata (variaciones bioqumicas y morfofuncionales despus de la ejecucin delejercicio) como de forma permanente o como efectos acumulativos (variaciones que aparecen des-pus de un largo periodo de entrenamiento) (21,32,33).

La teora y metodologa de entrenamiento tiene sus propios principios basados en las ciencias biol-gicas, psicolgicas y pedaggicas. Estas guas y reglas que sistemticamente dirigen el proceso glo-bal de entrenamiento se conocen como Principios de Entrenamiento. Todos ellos se relacionan entres y garantizan la aplicacin correcta de todo el proceso de entrenamiento, aunque son variables paracada autor (45). Dentro de estos principios hay dos aspectos, unos de carcter pedaggico como laparticipacin activa, evidencia, accesibilidad y sistemtica, y otros de carcter biolgico tales como:

1. Que el nivel de estimulacin de la carga sea adecuado. ste tiene que superar el umbral demovilizacin o umbral crtico de entrenamiento del deportista, de lo contrario no tendraefecto el entrenamiento.

2. Que sea tenida en cuenta la relacin entre la estimulacin y el periodo de descansoposterior. Es necesario un cierto tiempo de recuperacin tras una estimulacin eficaz con elfin de poder soportar de nuevo una carga parecida.

3. Que exista una variedad de cargas as como repetitividad y continuidad, sin olvidarnos de laperiodizacin, individualidad, alternancia, modelacin y regeneracin (21,32,33,45,61).

1.3. PRESCRIPCIN DE EJERCICIO

Se entiende como componentes del entrenamiento las magnitudes que determinan o dosifican el pro-pio entrenamiento y que van a constituir las parcelas fundamentales de toda prescripcin de ejercicio, ydentro de ellas debemos distinguir tipo, sesin, volumen, frecuencia e intensidad de ejercicio (21,56).

Figura 2. Las cualidades fsicas bsicas y su modificacin con la edad en un individuo sano sedentario.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

10 20 30 40 50 60 70 80

% Comomximoindividual Resistencia

Velocidad

Fuerza

Flexibilidad

Aos

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes6 1. Introduccin a conceptos deportivos 7

I.3.a. Tipo de ejercicio

Los tipos de deportes pueden ser clasificados segn muy diferentes variables pero desde el punto devista de prescripcin de ejercicio resulta ms prctico clasificarlos en funcin de la intensidad o con-sumo mximo de oxgeno consumido (VO2 max) y el tipo de trabajo muscular realizado (MVC) (tablaI) (47) (67) (68).

Este tipo de clasificaciones a veces son insuficientes y conviene recalificar los deportes segn el gradode destreza necesario para su realizacin (tabla II) (11).

I.3.b. Sesin de ejercicio

Toda sesin de ejercicio debe ser estructurada en tres segmentos indispensables para la realizacinde un ejercicio con las mejores garantas y con el fin de evitar efectos adversos. Estos segmentos son:a) el calentamiento (donde el organismo se prepara progresivamente para el trabajo a realizar); b)parte principal del ejercicio (con unas caractersticas que posteriormente se van a desarrollar), y c)vuelta a la calma o periodo de enfriamiento (11, 29).

I.3.c) Volumen del ejercicio

Es el componente cuantitativo de la planificacin deportiva. La nocin de volumen implica la cantidadtotal de actividad ejecutada en el entrenamiento. Son partes integrantes del volumen de entrenamien-to tanto el tiempo y duracin del ejercicio como la distancia recorrida, la carga indicada y el nmerode repeticiones de un ejercicio (29).

Es muy importante que sea lo suficientemente adecuada como para producir un gasto calrico deunos 1.200 kilojulios. Esto se puede conseguir:

Con ejercicios cortos de 5-10 minutos a intensidades mayores del 90% del VO2 mx. (este tipode ejercicio conlleva a mayores riesgos).

Con esfuerzos a intensidades ms bajas pero con una duracin de 20 a 60 minutos (11). Eneste caso se debe empezar realizando sesiones de 12-15 minutos hasta llegar a los 20minutos. En las personas muy desentrenadas se pueden iniciar pausas de descanso paraposteriormente irlas reduciendo a medida que mejora el estado de forma fsica (11).

I.3.d) Frecuencia del ejercicio

Con frecuencia del ejercicio nos referimos a las unidades de entrenamiento semanales (29) (tabla III).

Si esto mismo lo referimos en funcin de los METS (MET= cantidad de oxgeno [(en ml/min/Kg) x3,5] consumido por sujeto en reposo) que presenta un paciente, podramos indicar lo siguiente:

Pacientes con 5 METS sera aconsejable la realizacin de 3-5 sesiones a la semana (33).

Tabla II. Clasificacin de tipos de deporte en funcin del grado de destreza (11)

Tabla I. Clasificacin de los deportes, basado en el Consumo mximo de oxgeno (VO2 max) yla contraccin muscular voluntaria (MVC) ejercida por el deportista. Mitchell,JH et al. Task

Force 8: Classification of sports. J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;1364-1367 (47)

Incrementodel

componenteesttico

Elevado(>50%MVC)

Bobsleigh/ LugeEventos al aire libre(lanzamientos),Gimnasia, artesmarciales, Vela,escalada, ski acutico,halterofilia, windsurfing

Body building, skialpino, skate,skateboar,Lucha libreameriacana

Boxeo, canoa, kayak,ciclismo, decatln, remoPatinaje sobre hielovelocidad, Triatln.

Moderado

(20-50%MVC)

Arco, carreras decoches, buceo,deportes ecuestres,motociclismo

Ftbol americano,eventos al aire libre(saltos), patinajesobre hielo artstico,Rodeo, rugby, carrera(sprint) surfing,natacin sincronizada.

Baloncesto, hockey sobrehielo, sky de fondo (tecnicade skate que es patinaje encarretera con bastones deski).Lacrosse, carrera (mediadistancia), natacin,balonmano

Bajo(

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes8 2. Definicin, clasificacin, etiologa y determinacin de la hipertensin 9

I.3.e) Intensidad del ejercicio

La intensidad es el componente cuantitativo del entrenamiento, pudindose considerar tambin comola cantidad de trabajo de entrenamiento realizado por unidad de tiempo. Es el componente ms dif-cil de prescribir y de determinar. Los factores que lo delimitan son: nivel de forma fsica, presencia demedicacin, riesgo de complicaciones, preferencias individuales y objetivos del programa (29).

A travs de la frecuencia cardiaca es la mejor forma de determinar la intensidad, ya que guarda rela-cin con el VO2 mx. La frecuencia cardiaca mxima declina con la edad y presenta diferencias indi-viduales. Sus valores los obtenemos de la prueba de esfuerzo o de la frmula Fc. mx.= 220-edad(56). El American College Sport Medicine recomienda intensidad basada en la frecuencia cardiacabasada en el siguiente esquema:

60-90% frecuencia cardiaca mxima para nivel de forma fsica elevada.

50-85% del VO2 mx. o frecuencia cardiaca de reserva.

40-50% del VO2 mx. con nivel de forma fsica muy bajo (11, 29, 33, 34).

La intensidad se puede prescribir tambin, entre un porcentaje mnimo y mximo de la frecuencia car-diaca mxima, utilizando el siguiente algoritmo:

Lmite mnimo: (Fc de reserva x 0,5) + Fc sentado.

Lmite mximo: (Fc de reserva x 0,85) + Fc sentado.

Fc de reserva= FC mx. FC sentada (11, 29, 33-35).

Podemos establecer entonces cuatro zonas de intensidad de entrenamiento basadas en la frecuenciacardiaca (tabla IV) (Fig. 3) (29, 33).

Tabla IV. Indicativa de intensidad de ejercicio en funcin de la frecuencia cardiaca

Figura 3.Ejemplo de una sesinde entrenamientoajustado a lafrecuencia cardiaca deunapersona de 20 aos(36).

Zona Tipo de intensidad Frecuencia cardiaca/minuto

1 baja 120-150

2 media 150-170

3 alta 170-185

4 mxima >185

2. Definicin, clasificacin,etiologa y determinacinde la hipertensin

Se define la hipertensin, como un aumento desproporcionado de las cifras tensionales en relacincon la edad, y teniendo en cuenta que una variable de distribucin continua entre la poblacin hiper-tensiva y normotensiva (12). Esto ha llevado a requerir un consenso para elegir las cifras que sirvenpara calificar a alguien como hipertenso y que se han ido modificando a medida que se ha dispuestode informacin ms precisa de los riesgos asociados a su aumento y del conocimiento de medica-mentos ms eficaces para su control (8, 12).

Los mdicos han utilizado, para su asistencia, una definicin operativa de hipertensin (HTA) (cifras140/90 mmHg) para mayores de 18 aos segn (JNC 7, 2003; ESH-ESC, 2007), como ayuda paradecidir a quin tratar y a quien no, y a pesar de saber la elevada correlacin positiva entre las cifrasde tensin arterial y el riesgo cardiovascular. Por ello, la definicin de HTA es convencional, es decir,establecida por acuerdo de expertos (29, 48).

Sin embargo, la toma en consideracin de valores de prehipertensin como posible factor de riesgo,asociados a otros problemas cardiovasculares, podra estar cambiando el paradigma de definicin ymanejo de la HTA hacia el concepto de tensin arterial (PA) para tratar (en funcin de sus cifras y elriesgo)(29).

En la siguiente tabla (tabla V) se presenta la clasificacin de los niveles de PA promulgada por laESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA. La clasificacin del JNC-7 sobre manejo de la HTA,donde se utiliza el trmino prehipertensin para las categoras de PA con valores de 120-139/80-89mmHg, con el fin de identificar a aquellos sujetos (mayores de 18 aos), en los que la intervencintemprana con medidas de estilo de vida sano, podra reducir la PA y el progreso a HTA con el pasode los aos (29, 48).

Cuando las PAS y PAD de un paciente corresponden a diferentes categoras, deber aplicarsela categora ms elevada. Tambin pueden establecerse grados en la HSA (PAS 140 y PAD 55 aos Mujeres > 65 aos Tabaquismo Dislipemia

Colesterol Total >190 mg/dl C-LDL >115 mg/dl C-HDL en Hombres (H) 102 cm. En mujeres >88 cm.

Glucosa basal alterada en ayunas: 102-125 mg/dl Prueba de tolerancia a la glucosa alteradaEl conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SNDROMEMETABLICO (SM): Obesidad abdominal Glucemia basal alterada PA >130/85 mmHg Colesterol-HDL bajo Aumento de Triglicridos

DeterioroOrgnico

Subclnico (DO)

Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa ate-rosclertica Velocidad onda de pulso cartida-femoral >12 m/s Indice tobillo/brazo 126 mg/dl en medidas repetidaso Glucosa plasmtica pos-tsobrecarga oral >198 mg/dl

La clasificacin de la HTA para nios o menores de 18 aos, responde a otros criterios. Desde elnacimiento hasta la adolescencia la clasificacin se realiza por intervalos muy cortos y atendiendo alas tablas de los percentiles. TA normo-alta (entre percentiles 90-94%), hipertensin significativa(entre percentiles 95-99%) e hipertensin severa (por encima del percentil 99%). As, JNC V, definela HTA en nios como aquella presin sangunea persistente igual o mayor al percentil 95 de su edad.HTA grave es aquella hipertensin sangunea que persistentemente es mayor o igual al percentil 99de sus edad (36).

EnfermedadCardiovascular o

Renal

Enfermedad Cerebrovascular: Ictus Isqumico Hemorragia cerebral Ataque Isqumico Transitorio

Enfermedad Cardiaca: Infarto de Miocardio Angina Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardiaca congestiva

Enfermedad Renal: Nefropata diabtica Deterioro renal (creatinina H >1,5; M >1,4 mg/dl) Proteinuria (>300 mg/24 h)

Enfermedad Vascular Perifrica Retinopata avanzada:

Hemorragias o exudados Edema de papila

Tabla VI. Riesgo cardiovascular de paciente hipertenso (48) (cont.)

Tabla VII. Estratificacin del riesgo cardiovascular en la HTA (48)

Presin arterial (mmHg)

OtrosFactores deRiesgo (F.R.)

NormalPAS:120-129PAD: 80-84

Normal-AltaPAS:130-139PAD: 85-89

Grado 1PAS: 140-159PAD: 90-99

Grado 2PAS: 160-179PAD:100-109

Grado 3PAS 180PAD 110

Sin otrosF.R.

Riesgo basal Riesgo basal Riesgo bajoRiesgomoderado

Riesgo alto

1-2 F.R. Riesgo bajo Riesgo bajoRiesgomoderado

Riesgomoderado

Riesgo muy alto

> 3 F.R.SM, DO oDiabetes

Riesgomoderado

Riesgo alto Riesgo alto Riesgo alto Riesgo muy alto

ENF CV oRENAL

Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto

SM: Sndrome Metablico. DO: Deterioro orgnico subclnico

2. Definicin, clasificacin, etiologa y determinacin de la hipertensin 13Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes12

As, para los nios en los tres primeros meses de vida, la TA es de 80/55 mm Hg. Al ao presentanunas cifras de 90/60; a los cuatro de 110/70 y a partir de los diez aos 120/75 mm de Hg (36).En elao 1996, el Ministerio de Sanidad y Consumo del Gobierno de Espaa elabor una tabla promediode la valoracin de HTA en nios, que exponemos a continuacin (tabla VIII) (48).

En cuanto a la etiologa de la HTA, podemos subdividirla en:

1. HTA esencial o idioptica: Donde estn incluidos el 95% de los casos.

2. HTA secundaria que supone el 5% de los casos. Se define como aquella hipertensin de lacual conocemos su causa, aunque la misma puede ser debida a mltiples enfermedades(12, 34, 36, 50).

Dentro de esta hipertensin secundaria, se englobaran mltiples procesos que se exponen a conti-nuacin (12, 36) (tabla IX).

Las dificultades para medir la PA, as como su escasa reproducibilidad, derivan de tres aspectos dife-rentes. Primero, su gran variabilidad, pues se modifica por mltiples situaciones externas e internas delpaciente. Segundo la inexactitud del observador, debidas a las limitaciones en la precisin de unamedida indirecta. Tercero y ms difcil de corregir, la modificacin yatrgena de la presin: la mayorade los sujetos experimenta una reaccin de alerta a la toma de PA, que en algunos casos puede sermuy importante: el conocido como fenmeno de bata blanca (16).

Para la determinacin de la tensin arterial, el esfingomanmetro de mercurio es el ms exacto y reco-mendable para el uso general, similar al que aparece en la figura 3. (12, 36). Sin embargo, y en rela-cin con su toxicidad, la normativa de la Unin Europea preconiza la paulatina retirada de los mismos.El esfigmomanmetro aneroide y los aparatos automticos son sus herederos naturales. Aunque eluso de estos ltimos no est suficientemente evaluado (16).

En cuanto a la tcnica y pese a sus mltiples limitaciones, la descrita hace ya 100 aos por Korotkoffy realizada en la consulta por el mdico o la enfermera sigue siendo el patrn de oro de los diferen-tes mtodos de determinacin de la PA. (16).

Con respecto al manguito, la longitud de la funda ser la suficiente para envolver el brazo y cerrarsecon facilidad, mientras que la longitud de la cmara debe alcanzar el 80% del permetro braquial (16).

Tabla VIII. Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los nios espaoles (48)(Ministerio de sanidad y consumo, 1996)

Grupo de edad Hombres Mujeres

PAS PAD PAS PAD

< 2 Aos 110 66 110 66

3-5 Aos 114 70 114 68

6-9 Aos 124 78 124 76

10-12 Aos 128 80 130 80

13-15 Aos 136 82 132 80

16-18 Aos 142 84 134 80

Tabla IX. Descripcin de algunas causas de hipertensin secundaria (12)

Hipertensin secundaria

Etiologa Enfermedades

RenalEnfermedades parenquimatosas: GLN, nefritis crnica, poliquistosis renal.Tumores secretores de renina. Alteraciones unilaterales. Alteracionesvasculorenales. Retencin primaria de sodio.

EndocrinaHiperfuncin corticosuprarenal, sndrome de Cusing, hiperaldosteronismoprimario, hiperplasia suprarenal congnita, feocromocitoma y tumores afines,acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y hemangioendotelioma.

ExgenaAnticonceptivos orales, glucocorticoides, mineralocorticoides,simpaticomimticos, inhibidores de la MAO, antidepresivos tricclicos,ciclosporina.

Alts. Aorta Coartacin de aorta y aortitis

Embarazo Preeclampsia, alteraciones de la tensin en el embarazo

NeurgenaAumento brusco de la presin intracraneal, psicgena, isquemia cerebral,saturnismo, disautoma familiar, porfiria aguda, sndrome de Guilln-barr.

OtrosPolicitemia, quemados, sndrome carcinoide, intoxicacin por plomo, abuso dealcohol, hipercalcemia.

En referencia al nmero de mediciones, serecomienda que se hagan al menos dos, sepa-radas por un minuto, debiendo repetir una ter-cera si se detecta una diferencia de presinentre ambas mayor de 5 mmHg. El diagnsticode HTA se basa en una media de dos o msdeterminaciones de la PA obtenidas de maneraadecuada en cada una de al menos dos visitasefectuadas en la consulta (16, 48).

Para ayudar a establecer el diagnstico existenotras tcnicas complementarias, como es laAutomedida de la Presin Arterial (AMPA)efectuada en el domicilio del paciente o laMonitorizacin Ambulatoria de la PresinArterial (MAPA). La tcnica ms precisa es laMAPA, que tiene una excelente correlacinpronstica y permite descartar la HTA aisladaen la consulta. El coste de esta exploracin limi-ta su uso indiscriminado. Una alternativa acep-table es la AMPA, aunque deben controlarse lacalidad del aparato utilizado y la tcnica delpaciente (48).Figura 4. Tensimetro con columna de mercurio

3. Prevalencia de la hipertensin, y patologas concomitantes en el mundo y en Espaa 15

3. Prevalencia de la hipertensin,y patologas concomitantes enel mundo y en Espaa

La hipertensin arterial (HTA) constituye uno de los principales factores de riesgo cardiovascular y eliceberg de un gran problema se salud pblica, cuya alta prevalencia y la posibilidad de ser modifi-cado mediante la intervencin teraputica, la convierte en un problema de gran inters sanitario ysocioeconmico (29, 75).

La prevalencia de la hipertensin (HTA) en Espaa, a pesar de las discrepancias de los estudios, secree que est cercana a un 35% en la poblacin adulta mayor de 18 aos, llegando al 40% en eda-des medias, y al 68% en los mayores de 60 aos, y afectando en conjunto a unos 10 millones de suje-tos adultos, si consideramos dentro de ellos los pacientes con valores limtrofes de PA (16) (29) (8,12, 36).

La HTA supone en Espaa el 6% de todas las consultas mdicas y el 18% de las consultas por afec-ciones crnicas, siendo el motivo de consulta ms frecuente en Atencin Primaria. Los costes sanita-rios directos debidos a HTA representaron en Espaa entre un 2,6 y un 3,9% del gasto sanitario glo-bal (75).

En Estados Unidos la prevalencia se cifra en cincuenta millones de personas (casi una cuarta parte dela poblacin adulta), siendo mucho ms alta para las personas de color, no hispanos, tomando comolmite de referencia las cifras de 140 y 90 mm Hg o superiores y los individuos que estn en tratamien-to. Observndose este fenmeno para ambos sexos y en todos los grupos de edad (8, 12).

En cuanto a la prevalencia de HTA en funcin de la edad, se observa que en la franja de edad com-prendida entre los 25 a 55 a, la prevalencia de la HTA es de un 20%, utilizando el criterio de 160/95mmHg, mientras que dicha prevalencia, si se utiliza como corte (criterios actuales) 140/90 mmHg sesita en torno al 35% (29)

El estudio ms actual, y probablemente el mejor diseado, es el realizado entre 1989 y 1990 sobreuna muestra de 2.021 sujetos de edades comprendidas entre los 35 y 64 aos (18). La prevalenciade HTA, en este estudio, se estim en 45,1%, incrementndose con la edad y siendo mayor en hom-bres que en mujeres y en el medio rural que en el urbano. Esta prevalencia tan alta es consecuenciade la estrecha franja de edad de la muestra estudiada, ya que la mayora de los estudios previos com-prendan individuos entre 18 y 35 aos, donde la prevalencia de HTA es claramente inferior (75).

Los estudios epidemiolgicos hablan de que tanto la tensin sistlica como diastlica aumenta con laedad en ambos sexos pero con ligero predominio entre el sexo masculino para poblaciones inferioresa 50 aos, dato que cambia en mayores de esta edad (12). Igualmente se observa el fenmeno de

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes14

reagrupamiento familiar para la hipertensin entre los familiares de los hipertensos. Sobre el rol de losfactores ambientales se ha sugerido mltiples veces que el estrs es un factor importante en la apa-ricin de la HTA, curiosamente se observa una mayor prevalencia de la hipertensin en las poblacio-nes rurales (8, 12).

Aunque la relacin de la tensin arterial con la ingesta de cloruro sdico es ms que dudosa, se obje-tiva una relacin entre el sobrepeso y la presin arterial, siendo ms intensa en individuos jvenes yadultos de mediana edad y ms en mujeres que en varones (12).

La Hipertensin Arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y renalmejor conocido (16). En cuanto a su relacin con la enfermedad cerebrovascular (ACV), es respon-sable en los pases industrializados de un 10-12% de todas las muertes, ocurriendo el 88% de ellasen mayores de 65 aos. La mayora de los estudios realizados sealan a la HTA como el principal, fac-tor de riesgo asociado a esta patologa, sobre todo en los grupos de edad ms avanzada (75).

Su nivel predictivo est actualmente bien establecido para el infarto de miocardio, el ictus, la insufi-ciencia cardiaca, la insuficiencia renal y enfermedad vascular perifrica. Aunque tradicionalmente hansido la hipertensin diastlica y sistlica las principalmente valoradas como indicadores de riesgo, enla dcada de los noventa ha quedado bien claro que el riesgo de accidentes cardio y cerebrovascu-lares asociado a la hipertensin sistlica aislada (HSA), la forma ms frecuente de hipertensin en elanciano, as como el beneficio de su tratamiento, es similar e inclusive mayor al de la HTA diastlica osisto-diastlica (75).

4. Respuesta de la Presin Arterial (PA) al ejercicio 17

4. Respuesta de la Presin Arterial(PA) al ejercicio

La prctica de ejercicio fsico es altamente recomendable en hipertensos, pues no slo se produceuna reduccin de las presiones arteriales, sino que tambin tiene un efecto beneficioso sobre otrosfactores de riesgo cardiovascular tales como la obesidad, diabetes, colesterol alto, etc..

Pero para poder prescribir el ejercicio, es necesario conocer cules son los efectos del ejercicio y delentrenamiento sobre la tensin arterial.

4.1. Efectos del ejercicio sobre la tensin arterial

Los mecanismos implicados en la variacin de la tensin arterial al ejercicio parecen ser de dos tipos:hemodinmicos y humorales. Este efecto, sea debido a disminucin del gasto cardiaco, y de la acti-vidad simptica que afecta al endotelio, a modificaciones en el sistema renina-angitensina-aldostero-na (reduccin del volumen plasmtico y aumento en la excrecin de sodio) y a aumentos en la pros-taglandina E (22, 68).

La disminucin de la tensin arterial, tras el ejercicio, es un hecho observado tanto en normotensoscomo en hipertensos. Sin embargo, para algunos investigadores, este efecto parece ser pequeo, enlo que se refiere al descenso de la tensin diastlica, cuando esta se mide en reposo (3-15 mm Hg).Otros investigadores han observado que el efecto del ejercicio sobre la tensin arterial sistlica (TAS)es ms acusado entre individuos de 41 a 60 aos, mientras que el efecto de la reduccin de la ten-sin arterial diastlica (TAD) se produce independiente de la edad del paciente (68, 78).

Adems, algunos investigadores preconizan que el ejercicio coadyuda al tratamiento de la HTA enhemodializados por transplante renal y diabticos. En el caso de los ancianos hipertensos se observauna elevacin de TAS durante el ejercicio, con menor variacin de la TAD, manteniendose las diferen-cias que se hallaban presentes en reposo (22, 52).

Esto ha permitido que la actividad fsica haya sido incluida en el tratamiento de la HTA como agentepreventivo, antes de su aparicin, as como tratamiento no farmacolgico de la HTA ligera. Sin embar-go, es necesario conocer los niveles ms apropiados de ejercicio fsico en funcin del tipo de esfuer-zo fsico y del grado de severidad de la HTA (68, 78).

Parece ser que la reaccin aguda de la tensin arterial al ejercicio depende del tipo, intensidad y dura-cin del mismo. Los ejercicios, aunque rara vez se realizan de forma pura, pueden ser clasificados deforma genrica en:

Dinmicos: Contracturas repetidas de grandes grupos musculares con cambios en la longi-tud de las fibras, y cambios mnimos sobre la tensin muscular dentro de unmetabolismo muscular aerbico.

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes16

Estticos: Contracturas mantenidas sin modificacin de la longitud dentro de un metabolis-mo muscular anaerbico (22).

Durante la realizacin de ejercicio dinmico en pacientes normotensos, se produce un aumento delgasto cardiaco en base a un incremento en la presin sistlica y la frecuencia cardiaca. Esto produceque la TAS ascienda, mientras que la TAD se mantiene o disminuye. La resistencia perifrica total cal-culada cae progresivamente y en proporcin al aumento del consumo mximo de oxgeno y presinarterial (22). De esta manera, durante el ejercicio aerbico, el gasto cardiaco aumenta, la resistenciaperifrica disminuye por la vasodilatacin y la presin arterial media aumenta moderadamente. Amedida que el nmero de msculos empleados en el ejercicio disminuye, la respuesta tensional seasemeja a un patrn de ejercicio esttico (60, 68).

En hipertensos que realizan ejercicio dinmico, el 70% de los grupos muestran una disminucin sig-nificativa de la TAS siendo la reduccin media del orden de 10,5 mm de Hg con cifras iniciales de 154mm Hg. Sobre la TAS la reduccin media es de 8,6 mm Hg con unos valores iniciales de 98 mm Hg.Con dicho ejercicio la respuesta tensional durante el ejercicio mximo puede ser de 10 mm de Hgpara ambas tensiones arteriales (sistlica y diastlica) (27, 60, 72).

En los sujetos hipertensos no medicados, una sola sesin de ejercicio dinmico suele producir unaumento normal de la TAS, siendo el valor absoluto, durante el ejercicio, ms alto que en los sujetosnormotensos. Con el ejercicio, la TAD del hipertenso no cambia o aumenta muy poco, debido proba-blemente a una alteracin en la respuesta vasodilatadora (27, 72).

Con el ejercicio isomtrico, aunque no existe un consenso tan asentado como para el ejercicio din-mico (11), parece ser que se produce en un primer momento un aumento de la presin sanguneadiastlica (PAD) junto con un aumento brusco de la frecuencia cardiaca, esto se cree que es debidoa un incremento en las resistencias perifricas asociado a un aumento del gasto cardiaco (22). Estaselevacin de las cifras tensionales parecen ser algo ms elevadas que las que se producen durante elpaseo o con el trote suave, permaneciendo dentro de los lmites tolerables, segn han demostrado lasinvestigaciones de Kelemen y colaboradores (42). En todo caso debe mantenerse la contraccin delos grupos musculares al menos por encima del 20% de la fuerza mxima posible, y durante el tiem-po mximo posible. La presin arterial tiende a aumentar, tanto la sistlica como la diastlica, conescasa tendencia a estabilizarse, dadas las caractersticas de deporte realizado (corta duracin y ele-vada intensidad) (11).

Sin embargo, para cargas bajas de peso, no se encuentran diferencias en la respuesta tensional entrenormotensos e hipertensos lmite. En general, se puede afirmar que, los resultados sobre la tensinarterial basal, son similares a los hallados con la utilizacin de ejercicio aerbico. Sin embargo, algu-nos autores no recomiendan su realizacin con tensiones arteriales en grado 2 y 3 (42). De acuerdocon un trabajo desarrollado por Hans y Holley, en los hipertensos con presin sistlica entre 140 y 100mm de Hg y diastlica entre 90 y 95 mm de Hg, el trabajo con circuito de pesas de muchas repeticio-nes y poca carga, no se producen en ningn caso elevaciones superiores a los 190 mm de Hg parala sistlica y de 106 mm de Hg para la diastlica (42).

Respecto a la intensidad del ejercicio realizado, se ha visto que el ejercicio con una intensidad cerca-na al umbral del lactato, se observa un aumento marcado de la liberacin de renina y de catecolami-nas. Por el contrario, un ejercicio de baja intensidad y larga duracin pueden reducir la presin sist-lica y mejorar el tono cardiovascular sin evocar una respuesta vasoconstrictora (72). Este dato seencuentra avalado tras los estudios de Steffen y colaboradores, los cuales observaron que, cuando serealiza ejercicio con alto nivel de estrs y a alta intensidad aumenta la tensin arterial, dato que no seobserva con ejercicios realizados a baja intensidad y con niveles bajos de estrs medioambiental (73).

4. Respuesta de la Presin Arterial (PA) al ejercicio 19Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes18

4.3. Valor de la evolucin de la tensin arterial en la prueba de esfuerzo comopredictor de hipertensin

La prueba de esfuerzo nos va a mostrar una serie de reacciones o respuestas tanto en personas nor-motensas como en hipertensivas, y de cuyo anlisis obtendremos la informacin para prescribir elesfuerzo mximo ms adecuado para el paciente. Con cierta frecuencia se observan reacciones hiper-tensivas en individuos que presentan cifras normales en reposo. Por el contrario, pacientes con HTAen reposo, presentan un aplanamiento de la curva de la tensin arterial durante el esfuerzo (68).

Durante la realizacin de una prueba de esfuerzo con carga incremental, la presin arterial sistlica(PAS) normalmente, tras un pequeo pico inicial transitorio, sube hasta alcanzar una cifra ligeramentesuperior a la situacin de reposo previa o al nivel de ejercicio previo, quedando estabilizada aproxima-damente a los 3 a 5 min, al alcanzarse el estado estable. En ocasiones la presin arterial baja levemen-te tras alcanzar su nueva cota con el esfuerzo antes de estabilizarse, se dice que sobreestabiliza (11) .

Elevando la carga de esfuerzo, se eleva tambin progresivamente la PAS en sucesivos escalones. Lascifras de presin arterial mximas a las que se puede llegar sin que se consideren patolgicas son220/110 mmHg si el esfuerzo pico es menor de 16 MET, o hasta 250 mmHg de PAS para cargas supe-riores. Estas cifras son vlidas para trabajo aerbico mientras que para esfuerzos predominantemen-te isomtricos se registran valores superiores (11).

Es por esto que la evolucin de la TA durante la realizacin de una prueba de esfuerzo con carga pro-gresiva, se viene utilizando como un predictor de hipertensin. Es ms, las respuestas hipertensivascomo tales parece ser que guardan una relacin importante con la probabilidad de padecer en unfuturo HTA, en el caso de jvenes tiene un valor predictivo de hasta un 38-39% (22, 50).

En sujetos con alta prevalencia de cardiopata isqumica, la falta de aumento de ms de 10 mm de Hgo no superar los 140 mm de Hg en la tensin sistlica o la cada de 20 o ms mm de Hg de la tensinarterial sistlica, durante la realizacin de una prueba de esfuerzo, es un dato de mal pronstico aso-ciado a mayor extensin de enfermedad coronaria y disfuncin ventricular izquierda. Otras condicio-nes asociadas al no incremento de la tensin arterial con el ejercicio o a su disminucin, son la car-diomiopata, arrtmias, reacciones vasovagales, obstruccin del tracto de salida ventricular izquierda,toma de determinadas drogas antihipertensivas, hipovolemia y ejercicio fsico vigoroso prolongadoasociado a sobreentrenamiento (12, 27).

En pacientes normotensos, cuando tras el test de esfuerzo, la PAS mxima es inferior a 200 mm deHg, nos encontramos frente a una respuesta normotensiva y el riesgo de hipertensin en el futuro esmuy reducido. Si la PAS mxima es superior a 220-230 mm Hg, tras la prueba de esfuerzo, (segnautores) hablaremos de respuesta hipertensiva y el riesgo de padecer HTA futura es de 2,06 a 3,39ms alta que si la respuesta es normotensiva. Adems, un 10 a un 25 % de los pacientes con HTAlimtrofe progresan a HTA mantenida (50).

La cifra de presin arterial diastlica (PAD) puede elevarse ligeramente, aunque lo habitual es que semantenga o descienda, en ocasiones hasta presiones de 40-50 mmHg.(11). Tambin se puede obser-var, con el test de esfuerzo, que la respuesta sea invariable en relacin a la PAD basal, hablandoentonces de pendiente horizontal; o que la PAD mxima sea menor a la presin sistlica basal o pen-diente negativa (12, 27).

En los sujetos normotensos el aumento de la intensidad del ejercicio produce un aumento progresivode la TAS y un mantenimiento o disminucin de la TAD. El aumento de la TAD con el ejercicio pareceasociarse a una mayor prevalencia de coronariopata (68).

4.2. Efectos del entrenamiento sobre la tensin arterial

Respecto a los efectos del entrenamiento sobre la tensin arterial hay que resaltar que el ejercicio fsi-co se relaciona con una disminucin de la morbimortalidad cardiovascular. Un factor implicado en estefenmeno podra ser el descenso de la tensin arterial (TA) que lleva aparejado la realizacin de ejer-cicio. Sin embargo, los estudios que pretenden demostrar una relacin entre el descenso de la TA yel ejercicio fsico mantenido son escasos y de metodologa discutible (22).

Tal y como indican ms de quince artculos de la literatura inglesa, el entrenamiento parece ser quetiene un efecto hipotensor tanto en hipertensos como en normotensos. Este efecto hipotensor, delejercicio aerbico con la hipertensin ligera, a pesar de que se produce en el 75% de los pacientescon HTA, es independiente de factores como el peso, masa corporal y frecuencia cardiaca entre otros(22, 31). El efecto del entrenamiento fsico y su respuesta hipotensora parece estimarse en una baja-da de 4 mm de Hg tanto para la TAS como la TAD en los normotensos y de 11 para la TAS y 6-8 enla TAD en los hipertensos (22, 27, 31).

Esta bajada de la tensin arterial parece que se hace menos evidente para los hombres comparado conlas mujeres y si lo analizamos en obesos, estos obtienen un descenso menor al deseado en lo que serefiere a la presin sistlica (22). Si comparamos el efecto con la edad se observa que las personas deedad media obtienen mejores resultados que en los adolescentes y en las personas mayores (31).

Relativo a la raza, los estudios ponen de manifiesto que el ejercicio en las personas de raza asitica yde las Islas del Pacfico obtienen mayores descensos de la TAS y de manera mayor y ms constanteque los obtenidos para personas de raza caucasiana (31).

Analizando la respuesta de la TA durante la recuperacin, diversos estudios han encontrado que, tantola tensin arterial sistlica como la diastlica, es significativamente inferior entre 4 y 6 mm de Hg res-pectivamente, desde el momento que se finaliza el ejercicio hasta 5 horas postesfuerzo (31).

La mayora de los estudios indican que el entrenamiento con ejercicio isomtrico (anaerbico) no con-lleva cambios persistentes en la TA. Esto hace pensar que el entrenamiento de fuerza no altera signi-ficativamente la TA en normotensos y que el descenso de la TA en el hipertenso lmite, es similar a laque ocurre en los normotensos. Estos resultados tambin se han objetivado en varones adolescenteshipertensos tras dos meses de un programa de levantamiento de pesas (42).

En resumen, algunos estudios han encontrado descensos limitados de la TA con el entrenamiento defuerza, aunque con efecto levemente inferior al que se consigue con el ejercicio dinmico. Sin embar-go, no se han llevado a cabo estudios que comparen directamente ambos tipos de entrenamiento.Tampoco hay evidencia demostrada de que la realizacin de entrenamiento de fuerza pueda elevar laTA ni que est asociado a un aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Es ms, se ha visto queel entrenamiento de pesas en hipertensos leves ayudan a disminuir la presin basal, mejorando lacomposicin corporal, el consumo mximo de oxgeno y la fuerza (42).

Referente a la duracin del entrenamiento en semanas, se ha visto que las bajadas de la TA se obtie-nen rpidamente entre 1 a 10 semanas de entrenamiento sostenido. Sin embargo, en relacin a labajada de la presin sistlica, esta continua su descenso si el entrenamiento se mantiene durante 11a 20 semanas y este efecto se mantiene si el entrenamiento dura otras 20 semanas (31). Por otraparte, la TAS no parece que presente un descenso en el futuro con el mantenimiento del entrenamien-to (31).

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes20

Durante la realizacin de una prueba de esfuerzo en pacientes hipertensos, la TA variar y podremosencontrarnos con diferentes situaciones. Con respecto a la TAS mxima las respuestas puedan seriguales a las que presentan los normotensos, es decir, respuestas normotensivas e hipertensivas, quela TAD mxima respecto a la basal, presente una pendiente horizontal, pendiente negativa y una pen-diente positiva con aumentos de presin de al menos 10 mm Hg en relacin a la PAD basal (50, 68).

Del anlisis de estos parmetros podemos esbozar una prescripcin de ejercicio fsico como trata-miento complementario de la HTA, en pacientes hipertensos con HTA ligera (tipo I) e incluso mode-rada (tipo II), y siempre que la prueba de esfuerzo tenga una respuesta normotensiva para la PAS yuna pendiente horizontal o negativa para la PAD (50).

Del mismo modo, los pacientes con HTA que muestren una respuesta hipertensiva para la TAS y unapendiente positiva para la TAD, sera indicado el empleo del ejercicio fsico muy pautado como armateraputica y hasta conseguir un control de la tensin arterial (50).

En la recuperacin, cuando el ejercicio se detiene, la presin arterial tiende a bajar a sus niveles basa-les en menos de 5 min, dependiendo de las cifras alcanzadas en ejercicio. La reduccin de la presinarterial tambin tiene frecuentemente un valle antes de estabilizarse. A ese sobrecontrol se atribuyeparte del efecto beneficioso del ejercicio sobre la HTA. Puede llegar a durar 25 min en la PAD, y hasta45 min en la PAS (11).

Aparte de este comportamiento normal se observan otros perfiles: el hipotensivo y el hipertensivo, contres posibles variantes:

1. Hipertenso patolgico

a) Hipertenso puro: es el que supera 220/110 mmHg a esfuerzo pico menor de 16 MET, o250 mmHg de PAS para cargas superiores. El esfuerzo pico debe aproximarse a la capacidadfuncional aerbica mxima, en todo caso la frecuencia cardaca sobrepasar la llamada subm-xima (85% de la frecuencia cardaca mxima calculada como 220 [edad en aos]). Cifrassuperiores corresponderan o a hipertensos, personas con hipertensin de mayor o menorgrado en reposo que hacen elevaciones patolgicas en ejercicio, o bien a hipertensin leve oen el lmite, que desarrollan claramente HTA con el ejercicio.

b) Hipertenso hiperdinmico: corresponde a normotensos que presentan HTA durante elejercicio. El riesgo de los que hacen reacciones hipertensivas al ejercicio desarrollen una HTAcon el paso de los aos es significativo: hasta 2,17 para los varones y 3,3 para las mujeres, conrespecto a los que no hacen (11).

2. Hipertenso emotivo

Se caracterizan por cifras elevadas de presin arterial al inicio del ejercicio, que se acercan alas cifras esperables (es decir normalizadas) a cargas altas. No existe demostracin de queestas personas desarrollen HTA en el futuro (11).

3. Recuperacin hipertensiva o lenta

Es una reaccin muy inhabitual. La presin arterial a pico de esfuerzo puede estar elevada onormal, y el retorno a la presin arterial de reposo es excesivamente lenta: no ha vuelto en 5min de reposo a la presin arterial basal 10%, y prolonga las cifras elevadas por encima delos 10 min. Tampoco se produce el valle de sobrecontrol fisiolgico de la presin arterial. Nohay demostracin probada de que desarrollen HTA con el paso del tiempo, pero conviene vigi-lar su nivel de hidratacin (11)

5. Respuesta al ejercicio sobre lasenfermedades concomitantescon la HTA

5.1. Efectos del ejercicio sobre la hipertrofia ventricular izquierda

El ejercicio fsico produce unas modificaciones en nuestro organismo fruto de la adaptacin cardio-vascular del organismo al esfuerzo. El corazn es probablemente el rgano que soporta una mayorsobrecarga durante la prctica de ejercicio fsico, sufriendo notables modificaciones por dicha prcti-ca (11).

Respuesta cardiovascular al ejercicio

El ejercicio fsico aumenta el gasto cardaco del individuo, llegando en sujetos entrenados a valores de35-40 l/m durante el mximo esfuerzo. Las principales adaptaciones que ocurren son el aumento delgasto cardaco y del consumo de O2, el incremento del retorno venoso, el aumento de la contractili-dad del miocardio y la disminucin de las resistencias perifricas. El incremento del gasto cardacodurante el ejercicio es siempre superior a la disminucin de las resistencias perifricas, por lo que seproduce un aumento de la presin arterial durante la realizacin de ejercicio fsico (11).

Los efectos sobre el sistema cardiovascular, que se aceptan con el entrenamiento, son la bradicardiaen reposo, la menor frecuencia cardaca para un esfuerzo submximo y el aumento del tamao de lascavidades cardacas (11).

La actividad fsica como generador de riesgo cardaco

La respuesta aguda al ejercicio produce un aumento en las necesidades de O2 y de la actividad sim-ptica que puede originar la aparicin de espasmo coronario. Por esto, es necesario conocer el esta-do de salud de los enfermos con cardiopatas antes de prescribir ejercicio fsico (11).

Fisiopatologa de la actividad fsica en las cardiopatas

La patologa cardaca en cualquiera de sus cuatro formas bsicas (coronaria, valvular, miocrdica ocongnita) es capaz de alterar el intercambio de O2 y CO2 durante la actividad fsica. En la mayorade las cardiopatas originan una disminucin de la capacidad funcional que es debida bsicamente auna disminucin del gasto cardaco en reposo que no se incrementa adecuadamente durante la acti-vidad fsica por diversas causas (insuficiencia cronotropa relativa, disminucin de la contractilidad,etc.) (11).

5. Respuesta al ejercicio sobre las enfermedades concomitantes con la HTA 23Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes22

En el caso del paciente isqumico el grado de afectacin depende de la funcin sistlica y diastlica;en la hipertensin arterial, como entidad nosolgica, en ausencia de hipertrofia ventricular importan-te, no se modifica sustancialmente el gasto cardaco durante el esfuerzo, aunque las resistencias peri-fricas se mantienen altas. En caso de hipertrofia ventricular izquierda durante el ejercicio se produceuna disminucin del gasto sistlico y un aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo(11).

Miocardiopata hipertrfica

Es una enfermedad primaria del msculo cardaco que origina un aumento en el espesor de las pare-des, fundamentalmente del ventrculo izquierdo, sin dilatacin de la cavidad. La causa de esta anoma-la parece deberse a alteraciones genticas en la formacin de la betamiosina, troponina T y la alfatro-pomiosina del msculo cardaco, que se transmiten de forma autosmica dominante y cuya expresinclnica y morfolgica adquiere formas diversas con historia natural diferente (11).

La importancia de esta enfermedad, que tiene una incidencia en la poblacin general no muy alta (0,1a 0,2%), radica en que es la mayor causa de muerte sbita en personas jvenes, incluidos deportis-tas, sin antecedentes de ningn tipo de sntomas. La tasa de muerte sbita en sujetos con miocardio-pata hipertrfica se sita entre el 3 y el 6% por ao, apareciendo con ms frecuencia entre los 14 y35 aos de edad, incluso como primera manifestacin en pacientes previamente asintomticos, ade-ms el mecanismo final de la muerte no es del todo conocido (11).

Entre los factores de riesgo para sufrir una muerte sbita dentro de la miocardiopata hipertrfica estla historia familiar de muerte de dos familiares de primer grado, mxime si han ocurrido por debajo delos 40 aos, la edad entre 14 y 35 aos, antecedentes de sncope de esfuerzo, la aparicin de arrit-mias tanto en el ECG de reposo como en el registro de Holter, o la deteccin de zonas mal irrigadasen los estudios de perfusin con istopos (11).

Despus de esto, est mayoritariamente aceptado que en deportistas jvenes, en los que el diagns-tico de miocardiopata hipertrfica est bien establecido, hay contraindicacin para la prctica de losdeportes de competicin, a excepcin quiz de los de muy baja intensidad. En deportistas de msedad (> 30 aos) si no est presente ninguno de los marcadores de riesgo, debe considerarse la indi-cacin de la actividad fsica de forma individualizada segn las caractersticas particulares de la enfer-medad. La prueba de esfuerzo tiene poco valor en el diagnstico o en el estudio pronstico de la mio-cardiopata hipertrfica, dadas las alteraciones que suele presentar el ECG basal, y nicamente la pre-sentacin de arritmias o la aparicin de hipotensin con el esfuerzo podra ser marcador de mal pro-nstico (11).

5.2. Efectos del ejercicio sobre la Obesidad

Hacer ejercicio fsico, al contrario de lo que ocurre en las personas delgadas, no produce un aumen-to del apetito, adems, aparece un discreto rechazo por los alimentos grasos. Cuando junto a la dietase hace ejercicio, la prdida de masa magra se reduce al mnimo, modificando favorablemente la com-posicin corporal a travs de aumento de la masa muscular y descenso de la masa grasa. El ejerciciode fuerza suele incrementar el peso de forma moderada por el incremento de masa muscular a expen-sas del componente graso.

5.3. Efecto del ejercicio fsico sobre la diabetes

Est ampliamente reconocido el papel beneficioso del ejercicio sobre la diabetes (ver tabla 6), siendoconsiderado junto con la medicacin y la dieta parte del tratamiento tanto en la diabetes tipo 1 comola de tipo 2 y por esta razn se debe prescribir y fomentar como se realiza en la poblacin general(28) (59).

El resultado de estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes, como tipo y dosis de insuli-na o frmaco administrado, niveles de glucemia previos al ejercicio, presencia de complicaciones y laintensidad, duracin y tipo de ejercicio (2).

La actividad fsica es el fenmeno ms interesante que pone a prueba el equilibrio del metabolismoenergtico en el ser humano, ya que con el ejercicio el consumo de oxgeno total y las necesidadesde glucosa pueden incrementarse hasta 10 veces. Sin embargo, a pesar de estos cambios, los nive-les de glucosa en sangre permanecen estables durante horas gracias al uso del glucgeno almace-nado en hgado y msculo y a una precisa coordinacin de los cambios metablicos y hormonales(58).

En una persona no diabtica, cuando realiza ejercicio, los niveles circulantes de glucosa en sangredescienden ligeramente. Esta respuesta incluye una descarga inmediata simptica, una elevacin delos niveles de glucagn plasmtico y un descenso de la insulina plasmtica (58, 59). El efecto de laproduccin simptica y de la liberacin de glucagn, es el aumento de los niveles de glucosa en san-gre por la rotura del glucgeno heptico, que unido al efecto del glucagn que estimula la gluconeo-gnesis, facilita la liberacin de glucosa de forma inmediata. A esto se une una disminucin de la libe-racin de insulina, que sirve para mantener unos niveles adecuados de glucosa en sangre (46).

De los estudios efectuados hasta la actualidad, se observa que, como consecuencia de un entrena-miento de resistencia los niveles de insulina y glucagn se mantienen ms cerca del nivel de reposocomo respuesta al ejercicio. De esto se deduce, que el individuo entrenado requiere menos insulinaen cualquier etapa desde el reposo y durante el ejercicio ligero hasta el moderado, y se requiere unamayor produccin de insulina para eliminar cualquier exceso de glucosa de la circulacin. Esto es

Tabla X. Ventajas y beneficios del ejercicio aerbico sobre la diabetes (2, 20, 28)

Ventajas y beneficios del ejercicio aerbico sobre la diabetes

El ejercicio fsico regular ayuda a lograr un mejor control metablico a largo plazo.

El entrenamiento fsico disminuye las concentraciones basales y postpandriales de insulinay mejora la permeabilidad de la membrana.

Aumenta la sensibilidad de la insulina.

Ayuda al control y reduccin de peso.

Reduce los factores de riesgo cardiovascular. Mejora el perfil de lpidos y reduce la tensinarterial por descenso de las resistencias perifricas.

Mejora la funcin cardiovascular con aumento del consumo mximo de oxgeno ydescenso de la frecuencia cardiaca para el mismo nivel de esfuerzo fsico.

Mejora la sensacin de bienestar y la calidad de vida del paciente diabtico.

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes24

caracterstico de la mayor eficacia de la insulina con el entrenamiento. Esta mejora de la sensibilidada la insulina con el entrenamiento fsico es una buena terapia que puede redundar en una necesidadmenor de insulina en aquellas personas con diabetes tipo 1 (46).

En los enfermos que padecen diabetes mellitus tipo 2 y que realizan ejercicio, se observa una mejoraen el control de la glucemia a largo plazo, disminucin de la resistencia a la insulina y reduccin delpeso corporal cuando el diabtico lleva a cabo un programa de ejercicio sin riesgo (2, 59).

En los pacientes con diabetes mellitus no insulindependiente tratados nicamente con dieta, la res-puesta al ejercicio es similar a la de los individuos no diabticos, acompandose de una disminucinde los niveles de hemoglobina glicosidada, disminucin de los niveles de glucosa en ayunas y dismi-nucin de los niveles de insulina (58, 59).

La respuesta es diferente cuando son tratados con sulfonilureas, ya que el efecto de stas sobre lasecrecin de insulina no es eliminado por el ejercicio, persistiendo el hiperinsulinismo y por tanto elriesgo de hipoglicemia en el curso de ejercicios prolongados e intensos. Cuando el tratamiento inclu-ye insulina, los beneficios y riesgos son similares a los de los pacientes con diabetes tipo 1 (59).

5.4. Efectos del ejercicio sobre el Sndrome Metablico

La definicin de Sndrome Metablico, aunque est en discusin, aglomera en si mismo variosFactores de Riesgo como circunferencia de cintura, niveles de Triglicridos, valores de HDL-Ch, pre-sin arterial y glucemia en ayuno.

Tal como hemos visto con anterioridad, tanto la diabetes, como los valores de glucemia basales, comola tensin arterial, la obesidad y el perfil lipdico van a mejorar en sus valores con la prctica de ejer-cicio fsico regular, de intensidad media y de ms de 30 minutos de duracin. Es por lo tanto que elefecto acumulativo del ejercicio fsico sobre estos factores de riesgo va a ser ms que evidente.

6. Consideraciones generales sobre laprescripcin de ejercicio en la HTA ypatologas concomitantes.Reconocimiento mdico deportivo previoa la prctica deportiva.Normas genricas de prescripcinde ejercicio fsico en la HTA

En relacin a las consideraciones generales sobre la prescripcin de ejercicio en la HTA y patologasconcomitantes, y dentro de tratamiento no farmacolgico de HTA, existen varias normas o medidas,dirigidas a cambiar el estilo de vida del HTA y a su vez a ayudar al descenso en los valores de HTA,as como a actuar contra los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular (tabla XI) y cuyo pro-psito es reducir la PA y prevenir el desarrollo de la enfermedad cardiovascular (ECV) (1, 4, 30).

Cambios en el estilo de vida que reducen la PA

1. Evitar el estrs emocional y ambiental.

2. Reduccin de peso y mantener un peso ideal.

3. Restriccin moderada de sal.

4. Limitar la ingesta de alcohol.

5. Aumento del consumo de frutas y verduras.

6. Reduccin de consumo de grasa total y saturada

7. No consumir determinadas sustancias como: esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales,algunos antiinflamatorios no esteroideos, algunos descongestionantes nasales.

8. Realizar ejercicio fsico regular moderado, mejor de carcter dinmico que isomtrico.

Cambios en el estilo de vida que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular

1. Abandono del tabaco.

2. Dieta baja en grasas e inclusive dieta hipocalrica

3. Aumento del consumo de frutas y verduras.

4. Realizar ejercicio fsico regular moderado, mejor de carcter dinmico que isomtrico.

Tabla XI. Cambios en el estilo de vida que reducen la PA y la enfermedadcardiovascular (ECV) (1, 4, 30, 57, 68, 69, 73)

6. Consideraciones generales sobre la prescripcin de ejercicio en la HTA y patologas concomitantes.Reconocimiento mdico deportivo previo a la prctica deportiva.Normas genricas de prescripcin de ejercicio fsico en la HTA

27Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes26

Son pocos y difusos los estudios que demuestran los efectos que conllevan los cambios en el estilode vida y sobre la PA, sin embargo a modo de resumen exponemos en la tabla siguiente (tabla XII) lareduccin estimada de la PAS por los cambios en el estilo de vida (30).

Reconocimiento mdico deportivo previo a la prctica deportiva

En la relacin HTA-ejercicio pueden darse dos circunstancias:

1. La hipertensin del deportista que presenta un doble aspecto: la valoracin de la aptitudpara la prctica deportiva, y como factor de riesgo de accidentes o incidentes durante eldeporte.

2. El paciente hipertenso y el deporte: la hipertensin como limitante de la actividad fsica; y laprescripcin del ejercicio fsico o actividad deportiva como tratamiento de la HTA (11).

Atendindonos a las normativas elaboradas por la FIMS y el Colegio Americano de Medicina delDeporte, antes de realizar una prescripcin de ejercicio en un individuo hipertenso, sea cual sea suedad, se ha de definir la severidad de la misma mediante la realizacin de una anamnesis, exploracinfsica con toma de tensin arterial basal, analtica de sangre y orina incluyendo parmetros bioqumi-cos, un ECG de 12 derivaciones y una prueba de esfuerzo en cicloergmetro con monitorizacin car-diaca y control de la tensin arterial cada dos minutos o coincidiendo con el cambio de escaln deesfuerzo, por eso tal vez sea ms recomendable el realizarla en cicloergmetro (figura 5) (1, 39). Pordificultades tcnicas y de disponibilidad se tiende a hacer la valoracin de la variacin dinmica de lapresin arterial mediante esfigmomanometra braquial convencional durante ergometra en el tapizrodante o cinta sin fin (TR), bajo un protocolo habitual para la valoracin de la capacidad funcionalaerbica mxima (11).

No est de ms que en determinados casos se complete el estudio con un ecocardiograma (1, 39).

Estas pruebas deben repetirse cada 2 aos en personas de ms de 35 aos con factores de riesgoacompaantes.

El comportamiento de la tensin arterial, tanto en esfuerzo como en recuperacin, durante la realiza-cin de una prueba de esfuerzo, nos va a permitir el evaluar la reaccin de la tensin arterial al esfuer-

Tabla XII. Efecto estimado sobre la PA de los cambios en el estilo de vida (30, 73)

CAMBIO RECOMENDACIONREDUCCION ESTIMADA

DE PAS

Reduccin de Peso Peso (IMC 20-25)5-20 mm de HG por cada 10kgs perdidos

Restriccin de Sal < 100 mmol/da 2-8 mm de Hg

Reduccin del alcohol< 30 gr/da en hombre< 20 gr/da en mujer

2-4 mm de Hg

Dieta mediterrneaDieta rica en frutas, verduras y lcteosdesnatados

8-14 mm de Hg

Ejercicio fsicoEjercicio moderado30-35 minutos/da5 das a la semana

4-9 mm de Hg

zo y el disear un programa de ejercicio objetivo y adaptado tanto a la frecuencia cardiaca como alestado fsico del paciente (27). En la cuando en la prueba de esfuerzo realizada bajo tratamiento anti-hipertensivo adecuado, la presin arterial no debe sobrepasa los 230/115 mmHg (240/120 mmHg oms), es necesario en ese momento detener la prueba de esfuerzo (11).

La HTA puede imponer ciertas limitaciones o riesgos a la prctica deportiva, por lo que es objeto devaloracin para la determinacin de la aptitud. Es preciso sentar una serie de hechos como base antesde realizar cualquier valoracin del hallazgo de una HTA en un deportista (11):

a. Aunque la HTA presenta un mayor riesgo de arritmia ventricular maligna y de muerte sbita,no existen datos en la actualidad que relacionen las muertes sbitas conocidas de atletasjvenes y la presencia previa de HTA.

b. La presencia de HTA hace asumir al deportista, al igual que en la poblacin general, unmayor riesgo de presentar las lesiones que son propias de la enfermedad, o, eventualmente,de su etiologa si no fuera una HTA esencial.

c. Existe la evidencia de que el ejercicio fsico continuado, ya sea dinmico, esttico ocombinado, tiene un efecto normalizador de la presin arterial en los hipertensos. Sin embargo,se observan elevaciones instantneas de la presin arterial durante la prctica de ejerciciofsico, especialmente cuando el esfuerzo presenta un mayor componente esttico (isomtrico).

d. La existencia de una HTA comporta una reduccin de la capacidad aerbica.e. En la evaluacin de la presin arterial de un deportista, en especial si es joven y ms si seva a practicar deporte de competicin, es necesario descartar la existencia de un componenteemotivo o ansioso que cree una hipertensin de bata blanca.

Figura 5. Prueba de esfuerzo en cicloergmetro con control de la tensin arterial y monitorizacin cardiaca.

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA.Interaccin de los frmacos con el ejercicio y en el deporte de alta competicin

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7. Nuevas directrices del tratamientode la HTA. Interaccin de los frmacoscon el ejercicio y en el deporte de altacompeticin

Nuevas directrices del tratamiento de la HTA

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes (48):

1. Poblacin general:

7. Nuevas directrices del tratamiento de la HTA.Interaccin de los frmacos con el ejercicio y en el deporte de alta competicin

31Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes30

1. Los betabloqueantes estn incluidos en la lista de sustancias dopantes y prohibidos encompeticiones oficiales. Reducen la frecuencia cardiaca frenando la taquicardia de esfuerzo yestn desaconsejados en ejercicios intensos y de competicin, as como en deportistas quepresentan bradicardia en reposo como adaptacin cardiaca al ejercicio fsico. Sin embargo, no seprohibe en las actividades deportivas de ocio realizadas de manera submxima (4, 27, 41, 76).

Los betabloqueantes condicionan una menor elevacin del dbito cardiaco, descenso en la eyec-cin cardiaca, aumento de las resistencias perifricas y descenso del flujo muscular vascular, lo quefacilita la aparicin de fatiga muscular y descenso en la forma fsica. Tambin aumentan la disneasecundaria a una obstruccin bronquial, con lo que deben ser prescritos con cautela en pacientescon antecedentes alrgicos (4, 27, 41, 76).

Referente al metabolismo, pueden producir hipoglucemia relacionada con una alteracin de la glu-coneognesis, as como una alteracin del perfil lipdico por aumento de las VLDL. Para los depor-tistas es mejor utilizar betabloqueantes cardioselectivos con una actividad simpaticomimtica intrn-seca. En los deportistas que toman betabloqueantes, la prescripcin de ejercicio debe ajustarse ala frecuencia cardiaca conseguida durante la realizacin de una prueba de esfuerzo. El betaxolol,segn algunas investigaciones, parece ser que administrado una vez al da es ms efectivo y bientolerado que el atenolol en el tratamiento de la hipertensin leve y moderada y no altera la capaci-dad para realizar ejercicio (4, 27, 41, 76).

2. Los diurticos, aparte de encontrarse incluidos dentro de la lista de sustancias prohibidas,pueden provocar anomalas electrolticas como hipopotasemia, dando lugar a fatiga y calambresmusculares as como afectar a la contraccin muscular. Tambin parecen facilitar la aparicin de ungolpe de calor y colapso al provocar una depleccin del volumen intravascular por la deshidratacinque conllevan. En tratamientos prolongados se habla incluso de que son capaces de aumentar latensin arterial y facilitar la aparicin de arrtmias inducidas por el ejercicio (4, 27, 41).

3. Los inhibidores de los nervios simpticos previenen la vasoconstriccin de las arterias, perointeractan en la reaccin hemodinmica provocada por el ejercicio al igual que losvasodilatadores que presentan el riesgo de producir respuesta hipotensiva al esfuerzo (4, 22).

4. Los bloqueadores de los canales del calcio, que producen relajacin en pequeos msculosy en la pared de las arterias con una posible accin inotrpica negativa, as como los inhibidoresde la enzima conversora de la angiotensina (IECA), que alteran la produccin de la mismay la constriccin de las arteriolas, bloqueadores alfa adrenrgico y agonistas de accin central,provocan menos alteracin en la reaccin hemodinmica al ejercicio (4, 22).

En resumen:

1. en los hipertensos que realizan entrenamiento de fuerza y estn en tratamiento con betablo-queantes o inhibidores del calcio, dicho entrenamiento eleva la presin arterial algo ms quecuando trotan o andan, pero los resultados son perfectamente comparables en ambos tipos deejercicio y no existe motivo para contraindicar este tipo de ejercicio en hipertensos limtrofes.Los frmacos mejor tolerados son los inhibidores del calcio (4, 22, 34).

2. Se consiguen mayores descensos de la presin sistlica con los betabloqueantes que con loscalcio-antagonistas y de la presin diastlica con los calcio-antagonistas seguidos de los beta-bloqueantes y diurticos. El consumo mximo de oxgeno y la duracin de los test de ejercicioaumenta ms con los calcio-antagonistas que con los betabloqueantes, de esto se deduce quelos calcio-antagonistas tiene mejor indicacin en los sujetos con buena forma fsica (4, 22, 34).

Tabla XIV. Beneficios y efectos secundarios del uso de frmacos en deportistas (Anders SL.Sound Treatment Strategies for Active Hypertensives. The Pphysician and Sportsmedicine 1992; 20: 117) (4)

Frmacos Beneficios Efectos secundarios

BetabloqueantesDescenso de la actividadsimptica

Descenso de la tolerancia al ejercicioExacervacin del broncoespasmoAumento de las resistencias perifricas

DiurticosDescenso de la TA por descensode las resistencias vasculares

Alteraciones de los electrolitosAlteracin del volumen plasmticoAlteracin de la glucosa y colesterol

Inhibidores Ad Aumento de la HDL-Ch Tendencia al sncope

Inhibidores de la ECA No afecta lpidos ni glucosaEs menos efectivo en raza negraTosPotenciacin del potasio

Bloqueadores del calcio - Congestin

Figura 6. Estrategias de monoterapia y de terapia de combinacin en el tratamiento de la HTA (48)

8. Prescripcin de ejercicio en HTA. Normas genricas de prescripcin de ejercicio fsico en la HTA.Tipos de ejercicios y sus caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin

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8. Prescripcin de ejercicio en HTA. Normasgenricas de prescripcin de ejerciciofsico en la HTA. Tipos de ejercicios ysus caractersticas de intensidad,frecuencia y duracin

Normas genricas de prescripcin de ejercicio fsico en la HTA. Tipos de ejercicios ysus caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin

Una vez decidida la utilizacin del ejercicio como terapia no farmacolgica, debemos tener en cuentaalgunas premisas en su prescripcin, tales como:

La recomendacin de actividad fsica ha de extenderse al mayor nmero de pacientes posible, expli-cando los efectos que ejerce sobre la regulacin de la TA. La unin del ejercicio fsico con el descen-so de los factores de riesgo tales como restriccin de sal, supresin de grasas, medicacin y relaja-cin psquica, constituyen los pilares en el tratamiento de la enfermedad. La actividad fsica puedecontribuir a regular las cifras de TA sin tratamiento farmacolgico o, por lo menos, a disminuir la can-tidad y/o dosis de frmacos necesarios (30).

Con el fin de disminuir el estrs del individuo, el ejercicio adems de mejorar la capacidad cardiores-piratoria, ayudar a mejorar la sensacin de bienestar global. Este logro psicoterpico se ver incre-mentado si el ejercicio es programado tcnicamente, adecuado a cada persona y bien controlado, conlo que el riesgo de provocar lesiones se ve descendido (27).

Sin embargo, la aplicacin de un programa de ejercicio fsico en poblacin joven, como nios y ado-lescentes, va a obtener una mayor eficacia a largo plazo, ya que es la edad ms adecuada para cam-biar de estilo de vida y de introducirse en la rutina del ejercicio fsico. Adems se obtienen mejoresefectos dado que no existe todava repercusin de la HTA sobre el sistema cardiovascular (1, 72). Enlos nios hipertensos el aumento de la presin sistlica con el ejercicio puede ser excesivo, por lo queen general se recomienda en el nio o adolescente hipertenso evitar ejercicios con una elevada cargaesttica, y practicar ejercicios de tipo dinmico. (11)

Por el contrario, la prescripcin de ejercicio fsico en ancianos hipertensos va a estar ms sujeta a unseguimiento defectuoso, si no se realiza dentro de un marco de prescripcin con supervisin mdica,similar al que se realiza con la rehabilitacin cardiaca (1, 72).

Pero la calidad y cantidad del ejercicio fsico recomendado, as como sus pautas de prescripcin, vaa depender de los efectos que conlleva sobre el sistema circulatorio arterial y de su hemodinmica (27).

Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes32

El Colegio Americano de Medicina del Deporte ha adoptado las siguientes normas para la prescrip-cin de ejercicio. Los pacientes deben de comenzar el ejercicio al menos tres das a la semana y conuna duracin de quince minutos al da. Por lo tanto, la frecuencia ideal recomendada es de 3-5 sesio-nes/semana (1)

Para los pacientes pertenecientes al estadio 1, el ejercicio fsico debera formar parte de su vida coti-diana. Tres sesiones a la semana, es suficiente para mantener un estado adecuado de salud. Por lotanto la frecuencia a prescribir comprende desde 4 a 5 das/semana y depender del tiempo y formafsica del individuo. Para comenzar se debera comenzar con dos sesiones semanales en das no con-secutivos las dos primeras semanas, para despus ir aumentndolas con combinacin de la intensi-dad y la frecuencia (1, 27).

La frecuencia de ejercicio fsico para los pacientes que se engloban en el estadio 2, bien podra serde 3 sesiones por semana como mnimo, con revisin cada 3 meses aproximadamente para la perti-nente adecuacin del ejercicio al estado actual del paciente(1, 27).

Con respecto a la duracin sesiones de 45-60 minutos/sesin son adecuadas en estos pacientes. Enmuchas ocasiones, se puede comenzar el programa de ejercicio aerbico con sesiones cortas de unospocos minutos e intercalando descansos de unos pocos minutos entre las series. Progresivamente seirn haciendo menos tiempo de descanso y ms tiempo total de ejercicio(1, 27).

El mejor tipo de esfuerzo a realizar es el ejercicio isotnico o dinmico que movilice los segmentos arti-culares, de carcter aerbico y donde se contemple una relacin adecuada entre esfuerzo fsico y recu-peracin. Las actividades que producen un mayor condicionamiento aerbico son las siguientes: andar,carrera, trote, ciclismo, esqu, natacin, patinaje, remo, salto con cuerda y subir escaleras (11, 19, 27).

La definicin de la intensidad al que debemos realizar el esfuerzo fsico, es uno de los parmetrosms difciles de valorar para establecer la prescripcin de ejercicio en HTA y que se realizar en fun-cin de la frecuencia cardiaca. Gran parte del xito o fracaso del tratamiento no farmacolgico va adepender en establecer una intensidad de ejercicio adecuada para evitar que la terapia se conviertaen iatrogenia. La frecuencia cardiaca ptima oscilar entre un 60-80% de la frecuencia cardiaca mxi-ma, o si se quiere ser ms preciso, hasta la frecuencia cardiaca mxima alcanzada y correlacionadacon la tensin arterial obtenida en la prueba de esfuerzo y as obtener la frecuencia cardiaca mximadel paciente. En estos casos se considera prueba de esfuerzo mxima con frecuencia cardiaca mxi-ma a la frecuencia en la que el paciente acaba la prueba de esfuerzo por agotamiento o la que se sus-pende por ser la prueba por presentar una presin sistlica mayor de 250 mm Hg y diastlica mayorde 115 mm Hg.(11, 19, 27, 37, 41, 43).

La intensidad del ejercicio a realizar estar en relacin con la clasificacin de la HTA promulgada porla ESH-ESC 2003, asumida por la SEH-LELHA o clasificacin del JNC-7 sobre manejo de la HTA(tabla XV) (29, 48).

Otra forma de calcular la intensidad del ejercicio es por la escala de Borg o clasificacin del esfuerzopercibido o el mtodo de hablar, cantar y jadear. Sin embargo presenta dificultades para su concor-dancia con la frecuencia cardiaca en los pacientes que toman betabloqueantes. En general, las nor-mas de prescripcin de ejercicio en pacientes que toman bloqueadores beta son las mismas que paraaquellos que no toman estos frmacos. Pero el factor ms discutido es como calcular la intensidad delejercicio del paciente. Karnoven y colaboradores han establecido una frmula para calcular la frecuen-cia cardiaca en funcin de la frecuencia cardiaca mxima. Sin embargo para nosotros resulta ms

8. Prescripcin de ejercicio en HTA. Normas genricas de prescripcin de ejercicio fsico en la HTA.Tipos de ejercicios y sus caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin

35Ejercicio fsico en HTA y patologa concomitantes34

prctico el adaptar la intensidad del ejercicio en funcin de la frecuencia cardiaca mxima alcanzadaa tensiones de 250-240 mm de Hg para la sistlica y 110-115 para la diastlica obtenidas en un ciclo-ergmetros. La frecuencia cardiaca obtenida en ese momento se considerar frecuencia cardiacamxima (27, 37, 41).

Otros autores aconsejan ajustar la intensidad de la frecuencia cardiaca, en los pacientes hipertensosque toman betabloqueantes, aplicando una frmula correctora de ms 30 latidos/minuto sobre la fre-cuencia cardiaca obtenida (41). Nosotros consideramos que el mejor sistema es a travs de obtenerla frecuencia cardiaca durante una prueba de esfuerzo con monitorizacin de la tensin arterial.Tomamos como frecuencia mxima la obtenida por agotamiento en la prueba o cuando se alcanza TASde 250 mm de Hg y/o TAD de 115 mm de Hg.

Respecto a la intensidad adoptada para un entrenamiento de pesas, se debera ajustar mas al porcen-taje de carga mxima levantada, la cual sera adecuada para el estadio 1 en un 25-30% de la fuerzamxima y un 50-60% para los pacientes con HTA lmite (43).

El ejercicio fsico, para que ejerza su funcin teraputica, debe ser continuado. Se necesitan al menos 3-6meses de ejercicio fsico para que su efecto beneficioso sea valorable. La frecuencia de prctica debe seral menos de tres veces por semana, siendo recomendables ms sesiones cuanto menor sea la intensidaddel ejercicio. Deber restringirse o prohibirse la actividad competitiva si comporta emotividad (11, 27).

El ejercicio se realizar con un calentamiento previo finalizando con una fase de enfriamiento y de vuel-ta a la calma con el fin de minimizar los riesgos asociados sobre otros sistemas como lesiones y moles-tias articulares (27).

Las recomendaciones de prescripcin de ejercicio fsico, no son nicas para todos los autores y uni-dades de HTA, si se deben tener en cuenta la clasificacin de HTA del paciente, las caractersticas deldeporte a realizar, las experiencias previas en estudios y el sentido comn y que resumimos a conti-nuacin en la siguiente tabla (tabla XVI) (11) (19).

Es especialmente importante el control durante las primeras sesiones de tratamiento. El ejercicio fsi-co controlado y pautado correctamente puede lograr una disminucin significativa de la tensin arte-rial, tanto sistlica como diastlica, sin efectos colaterales adversos (11, 27).

Las recomendaciones en cuanto a la realizacin de ejercicio fsico para un deportista hipertenso sondistintas de las del paciente con HTA y que usa el deporte como arma teraputica, y se pueden resu-mir en la siguiente tabla (tabla XVII) (11).

8.1. Entrenamiento de resistencia

La resistencia es la capacidad psicofsica de la persona para resistir la fatiga. Puede considerarse igual-mente como la capacidad que el cuerpo posee para soportar esfuerzos originados por la actividadprolongada. Existen muchos parmetros objetivos que demuestran que la resistencia es buena paramejorar el estado fsico de los pacientes asmticos (18) (24) (42) (77) .

La bicicleta esttica, el remoergmetro, la natacin, la carrera a pie y andar son buenos sistemas pararealizar un entrenamiento fsico regular, pautado y de carcter aerbico, siempre que se realicen conlas precauciones ya descritas con anterioridad (18) (34) (64).

Respecto a los tipos de ejercicios que mejoran la resistencia cardiovascular y de ms fcil aplicacin enel paciente asmtico, la carrera a pie es el ms solicitado y extendido, por no necesitar de grandes equi-

Tabla XV. Prescripcin de intensidad de ejercicio fsico en funcin de los valores de TA segnla clasificacin de la JNC 1997

CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) INTENSIDAD

Normal

8. Prescripcin de ejercicio en HTA. Normas genricas de prescripcin de ejercicio fsico en la HTA.Tipos de ejercicios y sus caractersticas de intensidad, frecuencia y duracin

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