Einführung in das Management im Gesundheitswesen ... · 15.12.2014 Einführung in das Management...

Verena Struckmann FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin

(WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) &

European Observatory on Health Systems and Policies

Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

Integrierte Versorgung

15.12.2014 1 Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

Agenda

• Integrierte Versorgung

• Beispiel: ‚Gesundes Kinzigtal‘

• Disease Management Programme (DMPs)


Gesundheitswesen

Hintergrund

• Anteil der unter 20-Jährigen sinkt auf 16 % (2060) (heute: 18%)

• Anteil der Menschen ab 65 Jahre wird auf 34 % ansteigen (2060) (heute: 21%)

• Anteil der Hochbetagten (> 80-jährige) wird auf 14% steigen (2060) (heute: 5%)

• Zunahme chronischer Krankheiten, Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit

(Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung 2013)

15.12.2014

Einführung in das Management im Gesundheitswesen

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Arztpraxen

Zahler

(Krankenversicherungen)

Versicherte/

Patienten Kranken-

häuser

Reha

Versicherungs-

vertrag

Versorgungs- und

Vergütungsvertrag

Behandlung

Regulierung

Ambulante &

stationäre

Pflege

Pharma-

hersteller/

Apotheken


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Was ist Integrierte Versorgung?

Schnittstellenproblematik

• Ungelöste Schnittstellenproblematik löst zentrale

Defizite in Gesundheitsversorgung aus

• vermeidbarer Kommunikationsaufwand

• „unnötige parallele Vorhaltung medizinischer

Kapazitäten“

• Konsequenz: Qualitätsprobleme und unnötige Kosten

(schlechter und teurer)

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Einfaches Fragmentierungsmodell: Fragmentierung auf der Seite der Leistungserbringer

Betrachtungsweisen auf Formen von Fragmentierung und Integration

Patient

Ambulante Versorgung

Stationäre Versorgung

Rehabilitation

Behandlung des Patienten erfolgt unabhängig und oft unkoordiniert

vermutete Defizite bei Qualität und Wirtschaftlichkeit 15.12.2014


Folgen für Qualität Folgen der sektoralen Trennung:

• „Diskontinuität der Behandlung, Betreuung, und Verantwortlichkeit“

• „Belastung […] mit unnötiger und teilweise riskanter Diagnostik“

• „Unterbrechungen der Therapie mit der damit einhergehenden Gefahr des Wirkungsverlustes“

• „Informationsdefizite“

• „nicht optimal aufeinander abgestimmte Behandlungen“

• „unzureichende oder fehlende Nachsorge“

Konsequenz:

schlechtere Heilungschancen

höhere Sterblichkeitsraten (insb. bei chronischen Erkrankungen)

geringere Lebensqualität Quelle: SVR (1994)


Gesundheitswesen

Merkmale der IV

• Fachübergreifende Versorgung von Patienten

• Leistungsanbieter aus verschiedenen Sektoren bzw. Fachgebieten arbeiten dabei abgestimmt zusammen


Gesundheitswesen

stationär

ambulant

Reha

Prävention

Merkmale der IV

Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors: hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung

Übergänge zwischen den Sektoren:

ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor

Übergänge innerhalb des stationären Sektors: akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung

Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende

Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.)

Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004)


Gesundheitswesen

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DMPs

IV § 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

15.12.2014 Einführung in das Management im

Gesundheitswesen

„Gesundes Kinzigtal“

PROSPER (Bundesknappschaft)

Ansatzpunkte für Integration

Definitionen von IV

• „[IV ist] eine Form des Versorgungsmanagements, bei der der

Behandlungsprozess im Vordergrund steht. Unabhängig von

Honorargesichtspunkten soll erreicht werden, dass durch

optimiertes Management der Behandlungsabläufe die richtige

Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort gestellt und eine

entsprechende Behandlung eingeleitet wird“ (Schreyögg et al. 2006)

• „Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und

koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den

gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur

Rehabilitation gelten“ (Rosenbrock, Gerlinger 2006)


Gesundheitswesen

präventiv ambulant Stationär Rehabilitativ amb.Pflege

Ziel der IV

• Durch optimiertes Management der Behandlungs-abläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten“ (Schreyögg et al. 2006)

• ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversor-gung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen

• Verbesserung der Qualität in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer

• Innovative Versorgungsmodelle sollen die Reibungsverluste in der Versorgung minimieren (Mühlbacher et al. 2014)

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Gesetzliche Grundlage der IV • Erstmals wurde im Jahre 2000 die gesetzliche

Grundlage geschaffen - doch der Reformversuch zeigte zunächst kaum Wirkung

• 2004 wurde sie modifiziert:

(i) einzelvertragliche Absprachen können nun auch ohne die Spitzenverbände getroffen werden und (ii) für 2004-2008 erfolgte eine Anschubfinanzierung viele Aktivitäten

• Mehrfach modifiziert, zuletzt mit dem

Versorgungsstrukturgesetz (2012)

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IV nach § 140a-d SGB V

Bedeutung für teilnehmende Versicherte: • Teilnahme ist freiwillig • Anspruch auf umfassende Leistungen (nach SGB V) • Versicherte erhalten u.U. Beitragsbonus (falls Einsparungen

erzielt werden und bei mind. 1 Jahr Teilnahme) • müssen von Krankenkassen umfassend informiert werden: - Vertragsinhalte - teilnehmende Leistungserbringer - besondere Leistungen - vereinbarte Qualitätsstandards


Gesundheitswesen

Vertragspartner an der IV IV – Vertragspartner der Krankenkassen nach §140b SGB V:

• Haus- und Fachärzte, Zahnärzte (diese müssen zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen sein)

• Krankenhäuser

• Einrichtungen, z.B. MVZ

• Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen

• Nicht ärztliche Partner, wie z.B. Apotheken

• Hersteller von Medizinprodukten (seit 2011)

• Keine Beteiligung der KVen möglich! (KV-Vertragsmonopol für ambulante Versorgung aufgebrochen)


Gesundheitswesen

Wie integriert ist IV?


Gesundheitswesen 16

Vertragsinhalte der IV nach § 140a-d SGB V

Vertragsinhalte regeln:

• Vergütung der Leistungen

• Modalitäten der Integrationsversorgung

Verpflichtung zur: „qualitätsgesicherten, wirksamen, ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.“ (§ 140b SGB V)

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Verträge zielen auf:

• lückenlose Versorgung bessere Koordination

der Behandlungsabläufe u.a. durch

• Informationsaustausch zw. Leistungserbringern

• Versorgung nach evidenzbasierten

Standards/Leitlinien

• Verweildauerverkürzung

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Finanzierung der IV

• 2004 per Gesetz finanziell gefördert

• Zur Förderung von Vertragsabschlüssen im Bereich der integrierten Versorgung wurden bis einschl. 2008 Finanzmittel von 1% der Honorarsumme der Vertragsärzte und Krankenhäuser für IV-Verträge zurückgehalten (Anschubfinanzierung; ca. € 700 Mio./Jahr)

starker Anreiz für Leistungserbringer, IV-Verträge abzuschließen, um an dieser Summe zu partizipieren

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Finanzierung der IV

• Förderung von IV Verträgen, die sich auf integrierte Vollversorgungssysteme beziehen

• Die bis 2008 gewährte Anschubfinanzierung führte zu einem starken Anstieg der Verträge

• Mögliche neue Finanzierungsquelle: Innovationsfonds


Gesundheitswesen 20

Vergütung

• Die Vergütung der integrierten Versorgung handeln die Vertragsteilnehmer autonom und ohne gesetzliche Vorgabe aus und legen diese in den Verträgen fest.

• Mögliche Vergütungsformen: – Einzelleistungsvergütung – Kopfpauschalen – Fallpauschalen – Komplexpauschalen – U.a.

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Quelle: Eigene Darstellung nach Daten der BQS (2008) sowie des SVR (2012)

Anzahl der IV- Verträge zwischen 2005 und 2011

1913

3309

5069

6400 6262 6374 6339

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Anzahl der Verträge

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IV: Wunsch und Wirklichkeit

• Größere Krankenkassen beurteilen die selektiven Vertragsformen positiver, als die kleineren Kassen

• Als Instrument zur Kostensenkung messen die Krankenkassen den integrierten Versorgungsformen (und DMPs) nur eine geringe Bedeutung zu

• Dennoch: ein Großteil der Krankenkassen schätzt die Qualität der IV im Vergleich zu herkömmlichen Versorgung als besser ein

• Krankenkassen beklagen vor allem regulierungsbedingte Hemmnisse für den Abschluss von Verträgen, z.B. zu hohe Kosten für Kooperationen u. Vertragsmanagement

(Quelle: Wille, 2013)


Gesundheitswesen 23


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Quelle: SVR 2007

IV: wer mit wem und wofür?

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• Es überwiegen deutlich indikationsbezogene Verträge, die sich nur auf eine oder einige wenige Indikationen konzentrierten, wie z.B. Hüft- oder Kniegelenks-endoprothetik oder kardiologische Eingriffe

• Nur wenige der IV-Verträge haben den Aufbau integrierter Vollversorgungssysteme zum Ziel (populationsbezogene integrierte Versorgungssysteme), wie z.B. Gesundes Kinzigtal

Wie wird IV angenommen?

Wie wird IV angenommen?

• Das Verständnis der IV hat sich in den letzten 10 Jahren gewandelt: die IV wird überwiegend nicht mehr als Alternative, sondern als Ergänzung der Regelversorgung gesehen

• „Übermäßige Regulierung“ und „fehlende Vertragsfreiheit“ werden als hemmende Faktoren beschrieben

Quelle: IGES, 2014


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• Initial eine unbefriedigende Einbeziehung niedergelassener Ärzte

• Gewinnung der Patienten/Anzahl ist unbefriedigend

• Evaluationen der Verträge selten, zudem häufig ausschließlich intern

Probleme vieler IV-Verträge

Zukunft/ Ausblick IV

• Beteiligung von Pflegesektor wichtig

• Beteiligung der Industrie wird derzeit diskutiert

• Aktuelle Diskussionen:

– Änderung der Rahmenbedingungen hin zu einer Liberalisierung?

– Evaluation der IV notwendig oder hinderlich?

– Überführung in die Regelversorgung?

Quelle: IGES, 2014


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Zusammenfassung Vor-und Nachteile

Vorteile Nachteile

Krankenkasse • Wettbewerbsvorteile durch Qualität • Kosteneinsparungen durch

Verzahnung der Sektoren

• Eingeschränkte Möglichkeit der Definition der Anfangskosten

• Evtl. Kosten für wissenschaftliche Begleitung

Leistungs-erbringer

• Möglichkeit von üblichen Vergütungsformen abzuweichen

• Gemeinsame Nutzung von Technologien

• Mögliche finanzielle Vorteile • Imageförderung

• Unterordnung unter medizinische und wirtschaftliche Standards/Leitlinien

• (Anfängliche) Mehrarbeit, -kosten wg. Umstrukturierung

• Kostenrisiko für Inanspruchnahme von Ärzten außerhalb des Versorgungsnetzes

Patient • Qualitativ verbesserte Versorgung • Bessere Steuerung (Vermeidung von

Doppeluntersuchungen, Wartezeiten und unnötigen Krankenhausaufenthalten)

• Umfassende prä- und postoperative Betreuung

• Eingeschränkte Arztwahl • Weitergabe der Patientendaten "gläserner Patient"


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Beispiel IV in Deutschland:

Gesundes Kinzigtal

Zusammenfassung Vor-und Nachteile

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Indikationsbezogen:

• Krankenkassen schließen überwiegend indikationsbezogene Verträge

– Abläufe können konkret auf notwendige Behandlungs-abläufe bei bestimmten Krankheitsbildern abgestimmt werden (Behandlungsleitlinien, Behandlungspfade)

– Einfache Evaluierbarkeit (Festlegung von Outcome-Parametern und Qualitätszielen)

– Bessere Steuerbarkeit (gezielte Ausschreibung, einfachere Kalkulation der Vergütung)

Indikationsübergreifend bzw. populationsbezogen:

• Beispiel: Gesundes Kinzigtal

Indikationsübergreifende vs. indikationsbezogene Integrierte Versorgung

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Beispiel: Gesundes Kinzigtal

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• Das einzige „echte“ Populationsmodell in Deutschland (Busse & Stahl, 2014)

• In klassischer Weise verfolgt die IVGK ein doppeltes Ziel: (1) Versorgungsqualität verbessern, (2) ökonomischer wirtschaften als in Normalversorgung.

• IV Vertrag Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen

Quelle: Siegel et al. (2011)


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Die außergewöhnlichste Innovation im Kinzigtal ist das Finanzierungsmodell:

• Einsparcontracting

• d.h. Managementgesellschaft finanziert sich und ihre Aktivitäten nach Ende der Anschubfinanzierung aus den Einsparungen, die im Kinzigtal im Vergleich zur Normalversorgung erzielt werden (und übrig bleibender „Gewinn“ wird mit Krankenkassen geteilt)

Quelle: Hildebrandt, 2006


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Das Einsparungen sollen aus drei Quellen bestehen:

• 1. einer besseren Schnittstellenorganisation zwischen verschiedenen Leistungserbringern und Sektoren,

• 2. einer Verringerung der Morbidität durch gezielte Prävention und aus

• 3. einem günstigeren Einkauf externer Produkte (z.B. Medikamente).

Quelle: Siegel et al. (2011)


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2.Teil:

Disease Management Programme

(DMPs)

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• Strukturierte Behandlungsprogramme

• Einführung 2002

• Bisher existieren 6 verschiedene DMP ( bei manchen Kassen jedoch COPD und Asthma ein Programm)

2. Disease Management Programme

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• Ziele -> die Versorgung chronisch Kranker soll..

– umfassend

– leitlinienorientiert

– evidenzbasiert

– (über Sektoren hinweg) koordiniert sein

– und die aktive Mitarbeit der Patienten fördern

Verbesserung des Gesundheitszustands der Teilnehmer

Steigerung der Kosten-Effektivität

2. Ziele von Disease Management Programmen

Quelle: SVR 2007

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„Gesundes Kinzigtal“

PROSPER (Bundesknappschaft)

DMPs

IV § 140a (i.d.R.)

Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b)

MVZ

Case Management (Einzelfallsteuerung)

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• Die Behandlung und Betreuung von Patienten soll über professionelle, institutionelle und sektorspezifische Grenzen hinweg bedarfsgerechter sowie wirtschaftlicher organisiert sein (Busse et al., 2012; SVR, 2003).

• Insbesondere sollen durch die chronische Krankheit bedingte Folgeschäden und Komplikationen bei den betroffenen Versicherten vermieden werden (BVA, 2012).

• Ziel ist es, die Behandlung arzt- und sektorenübergreifend zu koordinieren, eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung sicherzustellen und bestehende Versorgungsmängel (Über-, Unter- und Fehlversorgung) abzubauen. Die Programme basieren auf wissenschaftlich gesicherten aktuellen Erkenntnissen (medizinische Evidenz).

2. Ziele von Disease Management Programme

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2. Wann eignen sich DMPs besonders?

• Wissenschaftlich akzeptierte Behandlungsleitlinien

vorhanden

• hohe Patientenzahl existiert, bei denen die Therapie

Verbesserungspotential bietet

• Bisher uneinheitliche Behandlungsmethoden

• Vermeidbare, akute Folgeerkrankungen

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2. Disease Management Programme:

Laufende Programme; Stand: Dez. 2013

Möglich seit Anzahl DMPs Eingeschriebene

Versicherte

Asthma bronchiale 1. Januar 2005 1.774 822.306

Brustkrebs 1. Juli 2002 1.708 122.214

Koronare Herzkrankheit

1. Mai 2003 1.769 1.728.051

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

1. Januar 2005 1.780 659.292

Typ 1 Diabetes 1. März 2004 1.650 163.650

Typ 2 Diabetes 1. Juli 2002 1.820 3.861.212

Versicherte 6.369.490

Quelle: Bundesversicherungsamt, 2014

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

Quelle: Eigene Darstellung nach Daten des BVA (2006,2007,2014) und amtliche Statistik des BMG KM6 Teil II (2008,2009,2010,2011)

0

500000

1000000

1500000

2000000

2500000

3000000

3500000

4000000

4500000

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Teiln

eh

me

r

Jahr

Asthma bronchiale/COPD

Brustkrebs

KHK

Typ 1 Diabetes

Typ 2 Diabetes

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2. Anreize/ Vermeidung von Fehlanreizen bei DMPs

• Auf Seiten der Patienten: – Strukturierte Behandlung – Zusätzliche Schulungen – Evidenz- und Leitlinienbasierte Behandlung – …

• Auf Seiten der Krankenkassen:

– Ggf. Vermeidung teurer Folgeerkrankungen – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – Versichertenbindung – …

• Auf Seiten der Ärzte – Sonderzahlung für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand – …

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2. Entwicklung der DMP Patientenzahl

• BVA legt die Evaluationskriterien für DMP-Programme fest

– Bei Diabetes Typ II z.B. die Senkung des HbA1c-Wertes

• BVA führt die gesammelten medizinischen und ökonomischen Daten über Krankenkassen- und regionale Grenzen hinweg zusammen und wertet diese aus

• die gesetzliche Evaluation der DMP in Deutschland ist als flächendeckende unkontrollierte Kohortenstudie angelegt

• die gesetzliche Evaluation schließt nur Daten von DMP-Teilnehmern ein

Evaluation von DMPs

• keine eindeutige Evidenz zur Effektivität von DMPs trotz zahlreicher Studien

• Problem der Evaluation: Vergleich von DMP Teilnehmern mit Kontrollgruppe aus Routineversorgung nicht vorgesehen

• Ergebnisse einer systematischen Literaturübersicht: verbesserte Versorgung von Patienten mit Diabetes Mellitus durch DMP Teilnahme

• Jedoch sind weitere Evaluationen zwingend notwendig, da Veränderungen der Versorgungsqualität erst über langen Studienzeitraum deutlich werden

Quelle: Fuchs et al., 2014


Gesundheitswesen 47

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• Welche Stärken/Schwächen sehen Sie in der gesetzlichen Evaluation?

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2. Stärken und Schwächen der DMP Evaluation

Stärken Schwächen

Datengrundlage für DMP-Patienten umfassend (Routinedaten + Daten der Dokumentation)

Keine Nicht-DMPler / Keine Kontrollgruppe

Daten ab Einschreibung der Patienten vorhanden (Baseline)

Selbstselektion der Patienten

Flächendeckend und Vollerhebung Qualität von Routinedaten?

…. …..

Noch mehr Interesse an Gesundheit?

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