Eindrapport agressiemanagement
-
Upload
wim-van-hauwaert -
Category
Documents
-
view
155 -
download
0
Transcript of Eindrapport agressiemanagement
Agressiemanagement in de psychiatrie.
Onderzoeksteam:
Universiteit Gent Université catholique de Louvain
Prof. Dr. Sofie Verhaeghe Dr. Micheline Gobert †
Msc. Joris Leys Msc. Nataly Filion
Msc. Karen Lauwaert Msc. Olivia Dardenne
Msc. Simon Lagrange Msc. Yolande de la Kethulle
Msc. Wim Van Hauwaert Dr. Elisabeth Darras
Msc. Jasper Feyaerts
Agressiemanagement in de psychiatrie 2
Gelieve bij elk gebruik van dit rapport als volgt te refereren :
Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Agressiemanagement in de psychiatrie. Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. Comment citer ce rapport? Verhaeghe, S., Lauwaert, K., Filion, N., Caillet, O., Gobert, M.†, Lagrange, S., Van Lancker, A., Verbrugghe, M., Dardenne, O., de la Ketule, Y., Beeckman, D., Van Hecke, A., Goossens, J., Darras, E., Leys, J. (2011). Gestion de l’agression en psychiatrie. Service Public Federal, Santé Publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement.
Agressiemanagement in de psychiatrie 3
Voorwoord
Dit project werd mogelijk gemaakt door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de
Voedselketen en Leefmilieu. Wij wensen de leden van de begeleidingscommissie te bedanken voor hun
aanwijzingen en kritische vragen.
Speciale dank gaat uit naar de deelnemende ziekenhuizen. Zonder de deelname van de patiënten,
verpleegkundigen, verzorgenden en directie uit deze organisaties was dit project niet mogelijk geweest.
Agressiemanagement in de psychiatrie 4
Inhoud
Voorwoord .......................................................................................................................................... 3 Inhoud ................................................................................................................................................. 4 Lijst met tabellen en figuren ............................................................................................................... 5
Inleiding ................................................................................................................................................... 7
Deel I. Theoretische aspecten ............................................................................................................... 10
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht ................................................... 11
1. Inleiding ................................................................................................................................ 11
2. Literatuurstudie ................................................................................................................... 12
3. Resultaten ............................................................................................................................ 13
4. Discussie ............................................................................................................................... 39
5. Conclusie .............................................................................................................................. 42
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 43 Hoofdstuk 3. Opleiding ...................................................................................................................... 45
Deel II. Onderzoek ................................................................................................................................. 47
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie ....................................................................................................... 48 1. Methodologie....................................................................................................................... 48
2. Resultaten ............................................................................................................................ 48
3. Discussie ............................................................................................................................... 64
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method ........................................................................................... 67 1. Verpleegkundigen ................................................................................................................ 67
2. Patiënten .............................................................................................................................. 83
Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding ............................................................................................... 93 1. Ontwikkeling en inhoud ....................................................................................................... 93
2. Verspreiding ....................................................................................................................... 110
3. Discussie ............................................................................................................................. 120
Deel III. Algemene discussie en conclusie ........................................................................................... 121
Algemene discussie ......................................................................................................................... 122 1. Implementatie.................................................................................................................... 122
2. Beperkingen ....................................................................................................................... 124
3. Aanbevelingen voor de toekomst ...................................................................................... 125
Algemene conclusie ......................................................................................................................... 125
Literatuurlijst ....................................................................................................................................... 126
Bijlagen ................................................................................................................................................ 140
Agressiemanagement in de psychiatrie 5
Lijst met tabellen en figuren
Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten ............................................................................. 14 Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten ......................................................... 18 Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten ...................................................................................... 48 Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling ......................................................................... 49 Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling ........................................................................... 50 Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten. ............................................... 50 Tabel 7. Provocaties .............................................................................................................................. 51 Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten ...................................................... 52 Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten ............................................................. 53 Tabel 10. SOAS-R ernstscore ................................................................................................................. 54 Tabel 11. Ernstscores & correlaties ....................................................................................................... 54 Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore ............................................................... 55 Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag ........................................................................................... 56 Tabel 14. Frequentieverdeling maanden .............................................................................................. 56 Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee ........................................................................................................ 57 Tabel 16. Doelwit agressie..................................................................................................................... 57 Tabel 17. Doelwit versus type agressie ................................................................................................. 57 Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee ....................................................................................... 58 Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee .................................................................... 58 Tabel 20. Type agressie versus consequenties ...................................................................................... 59 Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties ................................................................................. 59 Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt ........................................................................... 60 Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen .................................................................. 60 Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen ............................................................................................... 62 Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën ......................................... 63 Tabel 26. Behoefte nagesprek ............................................................................................................... 63 Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten ............................................................................... 73 Tabel 28. Item scores ............................................................................................................................ 77 Tabel 29. Subschaal scores .................................................................................................................... 78 Tabel 30. V-PACON somscore ............................................................................................................... 79 Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie ................................................................................ 80 Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM ............................................................................................... 81 Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM ....................................................................................................... 81 Tabel 34. Opmerkingen rond ERM ........................................................................................................ 82 Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie .............................................................................................. 87 Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten ........................... 88 Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt ........................................................... 89 Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk ............................................ 90 Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige ............................................ 90 Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg ............................................................................................ 90 Tabel 41. Gebruikte richtlijnen .............................................................................................................. 97 Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken ............................... 102 Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick ................................................. 107 Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010). ........................................................................ 109
Agressiemanagement in de psychiatrie 6
Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert et al., 2010).................................................... 44 Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score) ......................................... 55
Figuur 3. Checklist opleiding ................................................................................................................. 96
Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen
(Zarola & Leather, 2006) ..................................................................................................................... 104
Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006) 104
Inleiding
Agressiemanagement in de psychiatrie 8
Verpleegkundigen lopen een hoog risico om in contact te komen met agressie (Farrell & Cubit, 2005). Uit
een onderzoek van Camerino, Estryn-Behar, Conway, van Der Heijden en Hasselhorn (2007) bij 4134
Belgische verpleegkundigen blijkt dat 23.3% van hen al in contact kwam met agressie door patiënten of
familieleden. Dit risico is nog groter voor verpleegkundigen tewerkgesteld in psychiatrische settings
(Björkly, 1999; Bowers et al., 2009; Camerino et al., 2007; Doyle & Dolan, 2002; Finfgeld-Connett, 2009;
Foster, Bowers & Nijman, 2007; Kindy, Peterson & Parkhurst, 2005; Needham, Abderhalden & Meer,
2004). Hoewel onderzoek aantoont dat agressie relatief vaak voorkomt, blijkt ook dat een minderheid
van de psychiatrische patiënten hiervoor verantwoordelijk is (Doyle & Dolan, 2002).
In onderzoek naar de oorzaken van agressie in psychiatrische ziekenhuizen wordt vastgesteld dat
interne, externe en inter-persoonlijke variabelen een belangrijke rol spelen in het ontstaan ervan.
Vrijheidsbeperkende maatregelen, het ziektebeeld van de patiënt, het gevoerde privacybeleid binnen
een ziekenhuis, de afdelingsstructuur en afdelingsregels en de inter-persoonlijke interacties zijn
voorbeelden van bovengenoemde variabelen (Bisconer, Green, Mallon-Czajka & Johnson, 2006; Foster et
al., 2007; Irwin, 2006; Needham et al., 2004).
In de literatuur wordt naast de oorzaken van agressie eveneens uitgebreid stil gestaan bij de gevolgen
ervan. De angst die ontstaat bij het werken in een potentieel gevaarlijk milieu heeft een schadelijke
impact op de patiëntenzorg (Foster et al., 2007). Daffern & Howells (2002) wijzen verder op de mogelijke
negatieve invloed van agressie op farmacologische behandeling, rehabilitatie en hospitalisatieduur.
Bovendien kunnen agressieve patiënten een reëel gevaar vormen voor zichzelf, medepatiënten en
hulpverleners. Hoewel de gevolgen van agressie in de literatuur beschreven worden, is het aantal
empirische studies waarbij de impact van deze gevolgen in kaart gebracht wordt eerder beperkt.
Dafferns & Howells (2001) wijzen op zowel persoonlijke als organisatorische gevolgen: verwondingen,
ziekteverlof en de daaraan gekoppelde economische consequenties. In enkele studies wordt verwezen
naar de impact van agressie op het fysiek en psychisch welbevinden van teamleden (Hahn, Needham,
Abderhalden, Duxbury & Halfens, 2006; Lepping, Steinert & Needham, 2009; Noak et al., 2002).
Psychische gevolgen van agressie zijn: motivatieverlies, verhoogde stress, emotionele traumata,
angstsymptomen, depressie, posttraumatische stress stoornissen (Irwin et al., 2006; Lepping et al.,
2009).
Gezien de frequentie, de gevolgen en de impact van deze gevolgen voor patiënten, hulpverleners en
organisatie is een degelijk uitgebouwd agressiemanagementbeleid van belang. Het multidimensioneel
karakter van agressie pleit voor een beleid dat gericht is op verschillende (risico)factoren en
verschillende niveaus met name: patiënten-, staf-, interactie- en organisatiefactoren. Elk van deze
factoren kan een beschermend of juist bevorderend effect hebben met betrekking tot het ontstaan van
agressie (Hahn et al., 2006; Fluttert et al., 2008; Kettles, 2004; Nijman et al., 2004).
Ook de dynamiek tussen de risicofactoren moet mee in rekening gebracht worden. Agressie kan immers
niet begrepen worden in een lineaire manier van denken (Benson et al., 2003). Een effectief
agressiemanagementbeleid dient dan ook te vertrekken vanuit een holistische, meervoudige en
multidimensionele aanpak die gericht is op preventieve maatregelen en maatregelen om met agressie
om te gaan (Hahn et al., 2006).
Agressiemanagement in de psychiatrie 9
Bij de aanvang van dit onderzoeksproject werd door Dhr. Olivier Caillet een overzicht gemaakt van de
huidige beleidsvoering rond agressiemanagement in zeven Belgische ziekenhuizen. Er werd gefocust op
drie thema’s: opleiding, agressieregistratie en agressiemanagement. Dit overzicht biedt waardevolle
informatie over de stand van zaken in de Belgische ziekenhuizen en kan geraadpleegd worden in bijlage
(bijlage 9).
In het kader van een allesomvattend agressiemanagement wordt binnen dit onderzoeksproject de
nadruk gelegd op drie grote peilers:
1) Registratie van gevallen van agressie
2) Preventie van agressie door vroegsignalering
3) Opleiding van verpleegkundigen
De doelstellingen van het project verschillen voor de afzonderlijke peilers:
1) Het selecteren en implementeren van een agressie registratie-instrument teneinde de gevallen
van agressie in Belgische ziekenhuizen in kaart te brengen.
2) Het implementeren van de Early Recognition Method in verschillende Belgische ziekenhuizen en
de impact hiervan op verpleegkundigen en patiënten nagaan.
3) Het ontwikkelen van een leidraad voor ziekenhuizen omtrent opleiding in preventie en omgang
met agressie.
Dit onderzoeksproject bestaat uit drie grote delen. In eerste instantie worden de onderzoekspeilers
gekaderd binnen de wetenschappelijke literatuur. In het tweede deel wordt het eigenlijke onderzoek
uitgewerkt, vanuit de drie onderzoeksdoelstellingen. Tenslotte volgen een algemene discussie en
conclusie. In dit laatste deel worden de verschillende onderzoeksonderwerpen aan elkaar gekoppeld en
worden aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd.
Deel I. Theoretische aspecten
Agressiemanagement in de psychiatrie 11
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie: Beschikbare instrumenten voor het registreren van agressie
incidenten op psychiatrische afdelingen: een literatuur overzicht
1. Inleiding
Verpleegkundigen worden in toenemende mate geconfronteerd met geweld of agressie op de
werkvloer. Gezien de mogelijke oorzaken, gevolgen en impact van agressie op verpleegkundigen, wordt
er in de literatuur uitgebreid aandacht besteed aan agressiemanagement (Nijman, 1999; Dafferns &
Howells, 2001; Noak et al., 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al.,2005; Irwin et al. 2006; Bisconer et
al., 2006; Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007; Lepping et al., 2009). Volgens Nijman et al. (2006) is het
continue observeren en registreren van agressie-incidenten op psychiatrische afdelingen een essentiële
stap voor de uitbouw van een degelijk agressiemanagementbeleid. Hierbij is het uiterst belangrijk een
beroep te doen op betrouwbare en valide registratie-instrumenten, die in het kader van
agressiemanagement, voor verschillende doeleinden gebruikt kunnen worden. In eerste instantie
worden agressie registratie-instrumenten gebruikt om de omvang van het agressieprobleem weer te
geven. Verder halen Nijman et al. (2006) aan dat betrouwbare of efficiënte registratie onontbeerlijk is
voor het verzamelen van volledige en feitelijke informatie over de omvang van het agressieprobleem.
Een voorbeeld hiervan is het recent onderzoek naar de frequentie van agressie-incidenten, waaruit blijkt
dat verpleegkundigen meer risico lopen dan andere hulpverleners in de gezondheidszorg om het
slachtoffer te worden van agressie of geweld tijdens hun beroepsuitoefening (Paxton et al., 1997;
Björkly, 1999; Duxburry, 2002; Noak et al., 2002; Jansen, 2005; Farrell et al., 2005; Bisconer et al., 2006;
Hahn et al., 2006; Foster et al., 2007). Bij psychiatrisch verpleegkundigen is dat risico nog groter (Doyle &
Dolan, 2002; Needham et al., 2004; Kindy et al., 2005; Bowers et al., 2009; Bisconer et al., 2006; Foster et
al., 2007; Finfgeld-Connett, 2009).
Momenteel wordt de omvang van het agressieprobleem nog onvoldoende in kaart gebracht. Een goede
inventarisatie van het agressieprobleem maakt het volgens Bowers et al. (2002) mogelijk om de variantie
tussen of de verschillen in agressieproblemen tussen doelgroepspecifieke settings of verschillende
landen te vergelijken. Een voorbeeld hiervan is de Europese Next Study, een longitudinale cohort studie
uitgevoerd in tien Europese landen, waaruit blijkt dat 22.7% van de verpleegkundigen geweld van
patiënten en familieleden rapporteren. In psychiatrische settings is dit 47,7% (Camerino et al., 2007). Het
huidige gebruik van registratie-instrumenten maakt dit vergelijk niet mogelijk omdat de meeste
afdelingen in alle landen afzonderlijke registratie-instrumenten voor geweld gebruiken (Lepping et al.,
2009) of omdat er volgens Bowers et al. (2002) te weinig evaluatieve studies uitgevoerd worden die deze
verschillen meten. De Belgische context laat een vergelijking van de agressie-incidenten tussen de
psychiatrische afdelingen niet toe. Enerzijds wordt er onvoldoende of zelfs niet geregistreerd, en
anderzijds wordt er gebruik gemaakt van diverse agressie registratie-instrumenten.
Ten tweede worden registratie-instrumenten gebruikt als evaluatie-instrumenten om de impact van
behandelingsinterventies op individueel, afdeling- of organisatieniveau te observeren (Paxton et al.,
1997). Ook hier wijzen Bowers et al. (2002) op het feit dat er te weinig evaluatieve studies worden
Agressiemanagement in de psychiatrie 12
uitgevoerd waarbij de effectiviteit van een managementbeleid of een specifieke interventie, gekozen om
een agressieprobleem te laten verminderen, geëvalueerd wordt door een registratie-instrument. Ten
derde geven Paxton et al. (1997) aan dat registratie-instrumenten een belangrijk onderdeel vormen
binnen de planning van behandelingsinterventies op individueel of op een breder niveau. Met
interventies op een breder niveau wordt vermoedelijk gedoeld op deze interventies die bijdragen tot de
uitbouw van een managementbeleid. Tot slot vermelden Nijman et al. (2006) dat het continue
controleren van agressie-incidenten op de afdeling bruikbaar is voor de detectie van typische
voortekenen en triggers van gewelddadig gedrag.
2. Literatuurstudie
2.1. Doelstellingen studie
In opdracht van de Federale Overheid wordt een literatuurstudie uitgevoerd die zich tot doel stelt:
Een overzicht geven van door hulpverleners te gebruiken betrouwbare en valide agressie
registratie-instrumenten bij opgenomen psychiatrische patiënten.
De uit de literatuur geselecteerde agressie registratie-instrumenten op een uniforme en
gestructureerde wijze beschrijven, met speciale aandacht voor de wetenschappelijke -
statistische basis en de beschreven voordelen - beperkingen.
2.2. Zoekmethode
Gezien de tweeledigheid van de doelstellingen van de studie is er voor gekozen om de literatuurstudie in
twee stappen uit te voeren. In eerste instantie wordt een explorerende literatuurstudie uitgevoerd
waarbij algemene informatie verzameld wordt over agressiemeetinstrumenten. De zoektermen
“aggression”, “violence”, “aggressive behavior”, “psychiatric nursing” en “inpatients” worden
gecombineerd met de zoektermen “questionnaires”, “scale”, “checklist”, “schedules”, “assessment”,
“prediction”, “risk” en samengesteld tot een zoekfilter. Deze zoekfilter is ingegeven op de databases van
Pubmed, Science Direct en PsychArticles. Deze zoekactie levert 116 bruikbare artikels op waarin 104
verschillende agressiemeetinstrumenten staan beschreven. Uit deze heterogene groep van instrumenten
wordt op basis van de vooropgestelde doelstellingen een selectie gemaakt waarbij de focus ligt op de
gebruikte methode voor datacollectie, de meetdoelen en de doelpopulatie van de
agressiemeetinstrumenten. Dit resulteert in de selectie van dertien agressie registratie-instrumenten. In
tweede instantie wordt een verdiepende literatuurstudie uitgevoerd waarbij er specifieke informatie
verzameld wordt omtrent de dertien geselecteerde agressie registratie-instrumenten. Deze zoekactie,
waarbij de zoektermen gevormd worden door de dertien geselecteerde namen van de registratie-
instrumenten, levert 46 artikels op. Aan de hand van de referentielijsten wordt verder gezocht naar
bijkomende artikels die specifieke informatie verschaffen over de geselecteerde agressie registratie-
instrumenten.
Agressiemanagement in de psychiatrie 13
3. Resultaten
De resultaten worden in twee stappen gepresenteerd. In eerste instantie worden deze
agressiemeetinstrumenten geselecteerd die bruikbaar zijn voor de registratie van agressie-incidenten.
De geselecteerde agressiemeetinstrumenten worden uniform en gestructureerd ingedeeld. In tweede
instantie worden de geselecteerde agressiemeetinstrumenten systematisch geanalyseerd met
bijzondere aandacht voor de gebruikte conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen, de
inhoudelijke opbouw, de psychometrische aspecten en de doelpopulatie van het
agressiemeetinstrument.
3.1. Uniforme en gestructureerde indeling agressiemeetinstrumenten
Agressiemeetinstrumenten zijn in te delen of te vergelijken vanuit hun conceptuele uitgangspunten of
definiëringen, de gebruikte methode voor datacollectie, de doelpopulatie naar wie het meetinstrument
zich richt (Suris et al., 2002), het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument
(Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002), hun fase van ontwikkeling (NICE Guidelines, 2005) en de
psychometrische aspecten. Gezien de doelstellingen van deze studie richt de aandacht zich vooral op de
methode voor datacollectie en het meetdoel / de focus of het objectief van het agressiemeetinstrument.
Beide aspecten maken het mogelijk om agressie registratie-instrumenten te selecteren uit het brede
aanbod van agressiemeetinstrumenten.
Het meetdoel van het registratie-instrument binnen deze studie richt zich op de registratie van agressie-
incidenten bij psychiatrische patiënten die opgenomen zijn. De gebruikte methode voor datacollectie
richt zich naar hulpverleners die instaan voor de registratie van agressie-incidenten. De gebruikte
methodes voor datacollectie of administratiemethodes zijn onder te verdelen in observatie,
zelfrapportage, (semigestructureerde) interviews, labosituaties en projectieve methoden (Suris et al.
2002).
In deze literatuurstudie wordt gefocust op de observatieschalen. Deze zijn bruikbaar wanneer
professionele observatie van een patiënt mogelijk is. Dit is bijvoorbeeld mogelijk bij patiënten die 24 uur
op 24 uur opgenomen zijn (Mak & De Koning, 1995). Jansen (2005) omschrijft observatieschalen als
schalen die gebruikt worden voor de registratie van agressieve incidenten en ingevuld worden door
iemand anders dan de patiënt zelf. Paxton et al. (1997) verwijzen naar de OAS (Kay et al., 1988), MOAS
(Kay et al., 1998) en de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987) als zijnde de enige gedragsobervatieschalen.
De SDAS (Wistedt et al., 1990) en de VS (Morrison, 1993) worden door Steinert et al. (2000) aan het
overzicht (tabel 1) van de “observer rated scales” voor het registreren van agressief gedrag toegevoegd.
Toch wijzen Paxton et al. (1997) erop dat de VS in de strikte zin van het woord geen ‘observationele’
schaal is, omdat het agressieve gedrag dat zich tijdens de opname voordoet pas bij het ontslag van de
patiënt gescoord wordt (Bowers, 1999). Nijman et al. (2006) breiden deze lijst uit met de SOAS-R (Nijman
et al. 1999), REFA (Björkly, 1996) en de ATTACKS (Bowers et al. 2005). Van de bovenstaande agressie
Agressiemanagement in de psychiatrie 14
observatieschalen worden vandaag de dag de MOAS, SOAS en SOAS-R het meest wijd verspreid gebruikt
(Bowers et al., 2007).
De observatieschalen voor agressie worden door Mak & De Koning (1995), Jansen (2005) en Nijman et
al. (2006) verder onderverdeeld. Mak & De Koning (1995) delen de observatieschalen op in incident
registratie-instrumenten (OAS, SOAS, SAAB), ziekteonafhankelijke, ziektespecifieke en algemene schalen.
Jansen (2005) deelt de observatieschalen in als specifiek of algemeen, terwijl Nijman et al. (2006) de
specifieke observatieschalen verder opdelen in “incident based” en “period based”. Deze laatste
opdeling verwijst naar het moment waarop de registratie van een observatieschaal plaatsvindt. Ofwel
gebeurt de registratie na ieder agressie-incident, ofwel tijdens een vastgestelde, gelimiteerde periode.
Deze specifieke, op incidenten gebaseerde registratie-instrumenten zijn afhankelijk van de gebruikte
methode voor het registreren van hun data op te splitsen in registratie-instrumenten die onmiddellijk na
ieder agressie-incident (OAS, SAAB, AIRF, REFA, SOAS, SOAS-R, SOAS-E, Attacks en OSAB) of retrospectief
(MOAS, ROAS, VS, en CGH) worden ingevuld.
Tabel 1. Indeling agressie registratie-instrumenten
Op observatie gebaseerde schalen (* retrospectief registratie-instrument)
Algemeen (Jansen, 2005)
NOSIE (Nurses’ Observation Scale for Inpatiënt Evaluation) Honigfeld et al., 1965
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) Overall & Gorham, 1962
Specifiek - Incident gebaseerd (Jansen, 2005; Nijman et al., 2006)
OAS (Overt Aggression Scale) Yudofsky et al., 1986
ROAS (Retrospective Overt aggression Scale)* Sorgi et al., 1991
MOAS (Modified Overt Aggression Scale)* Kay et al., 1988
SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior) Brizer et al., 1987
VS (Violence scale)* Morrison, 1993
AIRF (Aggressive Incident Record Form) Paxton et al., 1997
CGH (Calgary General Hospital aggression scale) ° Arboleda-Florez et al., 1994
REFA (Report Form for Aggressive Episodes) Björkly, 1996
SOAS (Staff Observation aggression Scale) Palmstierna & Wistedt, 1987
SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) Nijman et al., 1999
SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) Hallsteinsen et al., 1998
ATTACKS (Attempted and actual assault scale) Bowers et al., 2002
OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) Hornsveld et al., 2007
Specifiek periodiek (Nijman et al., 2006)
SDAS (social Dysfunction and Aggression Scale) Wistedt et al., 1990
WARS (Ward Anger Rating Scale) Novaco, 1994
Agressiemanagement in de psychiatrie 15
3.2. Definiëringen
Binnen de inhoudelijke analyse van de registratie-instrumenten is er nagegaan in hoeverre de
conceptuele en operationele definiëringen van het begrip agressie staan vermeld op de
registratieformulieren. De conceptuele definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten
begrip agressie of agressief gedrag. De SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele
definiëring van agressie op het registratieformulier. Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-
verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is (tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat
daadwerkelijk schade aanricht aan de patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990). De MOAS
vermeldt conceptuele definiëringen van de vier hoofdcategorieën of types van agressie (verbale agressie,
fysieke agressie, agressie naar eigendommen en auto-agressie) op het registratieformulier. De CGH
verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen
conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn
er niet op terug te vinden. De AIRF verwijst op het registratieformulier naar elk incident waar er sprake is
van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar anderen of schade naar eigendom
tengevolge van agressief gedrag. Deze verwijzing neigt naar een conceptuele definiëring die opgesteld is
door de auteur (Paxton et al. 1997). Binnen de REFA wordt agressie aanzien als een
persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie van de uitlokkende kenmerken
van elke situatie of interactie (Bjorkly, 1996; Nijman et al., 2006), maar deze is niet op het
registratieformulier geplaatst. De VS is binnen deze context een uitzondering omdat dit registratie-
instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. De OAS, SAAB, ROAS, SOAS vermelden
geen conceptuele definiëringen op hun registratieformulier. Over de SOAS-E en OSAB zijn onvoldoende
gegevens bekend.
Naast conceptuele definities, worden vaak operationele definiëringen geformuleerd. Deze leggen een
verband tussen de conceptuele definities en de geobserveerde feiten. Bij de REFA zijn verbale en fysieke
bedreigingen operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale communicatie die duidelijk de
intentie uitdrukt voor het toebrengen van fysieke verwonding naar een andere persoon. Fysieke
aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen van verwondingen aan een ander
persoon (Nijman et al., 2006). Binnen de SAAB is de aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld,
geweld naar zichzelf gericht, geweld naar eigendom of geweld naar anderen) operationeel gedefinieerd.
De ernst van de letsels en het niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et
al., 1987; Suris et al., 2002). De CGH heeft operationele definiëringen in de schaal opgenomen (Suris et
al., 2002). Bij de ontwikkeling van de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen
geformuleerd (Arboleda Florez et al., 1994). Bij de overige registratie-instrumenten wordt er niet
expliciet verwezen naar de operationele definiëringen maar ze maken vanuit hun operationele
benadering van de begrippen agressie, geweld of andere gedragmanifestaties een degelijke
operationalisering van de geobserveerde feiten mogelijk.
Agressiemanagement in de psychiatrie 16
3.3. Meetdoelen en doelpopulatie
De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel en de
doelpopulatie waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet
in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument
moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratie-
instrument. In een tweede stap kan er gekeken worden naar de inhoudelijke opbouw van een
registratie-instrument om na te gaan welke secundaire elementen er aandacht krijgen. Hiervoor wordt
verwezen naar het overzicht van de inhoudelijke opbouw van de registratie-instrumenten.
De dertien registratie-instrumenten zijn globaal genomen allen geschikt voor de registratie van agressie-
incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Deze registratie maakt een frequentiemeting van
het aantal agressie-incidenten binnen een psychiatrische afdeling mogelijk. Onderling verschillen de
registratie-instrumenten in meer of mindere mate van elkaar afhankelijk van hun meetdoelen en
doelpopulatie. Naast het meten van de frequentie brengen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en
SOAS-R de ernst van een agressie-incident in kaart. De OAS, MOAS, ROAS, SOAS, CGH en SOAS-R
koppelen hieraan een ernstscore die telkens het resultaat is van een gewogen score. Deze gewogen
ernstscore is doorheen de evolutie van de verschillende agressie registratie-instrumenten steeds verder
verfijnd. De AIRF stelt zich naast de frequentiemeting ook een functionele analyse van het agressieve
gedrag tot doel (Paxton et al., 1997). De REFA is speciaal ontwikkeld voor diagnosedoeleinden voor het in
kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken bij elke patiënt. De focus van deze schaal ligt
op het detecteren van (situationele) uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een
patiëntenprofiel opgesteld dat betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman
et al., 2006). De SOAS-E breidt zijn meetdoel uit met het vermogen om waarschuwingssignalen te
registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998). De
ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk fysiek
geweld (Bowers et al., 2002; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). De schaal is specifiek ontworpen
om inzicht te krijgen in de specifieke aard van aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde
‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de
beoordeling van de ernst van waargenomen aanvallen (Bowers et al., 2007). De OSAB is speciaal
ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapieën die als doel hebben agressief gedrag
terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en consequenties van dit gedrag en onderscheidt
verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag. (Hornsveld et al., 2007)
Sommige registratie-instrumenten zijn initieel niet ontwikkeld voor de psychiatrische doelpopulatie of
een psychiatrische settings. Zo is de SAAB in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve
delinquenten, de SOAS voor een psychogeriatrische populatie (Mak en De Koning, 1995) en de VS voor
het gebruik binnen uiteenlopende ziekenhuisdiensten (Suris et al., 2002). De doelpopulatie van de OAS,
ROAS, MOAS, AIRF, SOAS, SOAS-R, CGH, SOAS-E zijn opgenomen, psychiatrische patiënten. De REFA is
initieel ontwikkelt voor een psychotische, de Attacks voor een forensische doelpopulatie.
Agressiemanagement in de psychiatrie 17
3.4. Inhoudelijke opbouw registratie-instrumenten
De geselecteerde agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee verschillende
invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke gemanifesteerde
agressieve gedrag. Deze beperken zich grotendeels tot een beschrijving van het type agressief gedrag:
fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS, ROAS en MOAS zijn
hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten die agressie vanuit
procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na het agressieve incident,
alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type agressief gedrag, het doelwit van
de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen komen hier aan bod. De
SOAS, SOAS-R, SOAS-E, CGH, SAAB, AIRF zijn hier voorbeelden van. De inhoudelijke analyse van de
verschillende categorieën die aan bod komen in de verschillende registratie-instrumenten wordt
weergegeven in tabel 2. De inhoudelijke categorieën die in het merendeel van de registratie-
instrumenten terug te vinden zijn, zijn de categorieën type agressie (verbale agressie, instrumentele
agressie, auto-agressie en fysieke agressie), consequenties van de agressie (voor de agressor, het
slachtoffer of het voorwerp), aspecten die agressie voorafgaan (provocatie of triggers,
waarschuwingssignalen, specifieke gebeurtenissen of veranderingen), maatregelen en identificatie van
de agressor. Onder de categorie ‘maatregelen’ vallen diverse interventies die vanuit het oogpunt van de
hulpverlener genomen kunnen worden om de agressie te stoppen. Een aantal inhoudelijke categorieën
komen slechts bij een minderheid van de registratie-instrumenten aan bod: de beschrijving van het
doelwit waarnaar de agressie zich richt, de mogelijkheid om een beschrijving te geven van het agressie-
incident en de aanwezigheid van één of meerdere Visueel Analoge Schalen (VAS). Enkel de SOAS-R en de
Attacks bevatten een VAS. Bij de SOAS-R polst deze VAS naar de ervaren ernst van de hulpverlener van
een bepaald agressie-incident. Binnen de Attacks wordt gebruik gemaakt van twee Visueel Analoge
Schalen. De eerste VAS vraagt de hulpverlener te oordelen over de mate van overtuiging waarmee de
patiënt aanvalt. De tweede VAS vraagt om een ernstscore toe te kennen aan de (potentieel)
veroorzaakte verwondingen als gevolg van de aanval. Tot slot zijn er nog een aantal specifieke
categorieën die slechts aan bod komen binnen één registratie-instrument. Deze categorieën zijn niet
opgenomen in tabel 2. Zo is binnen de AIRF de mogelijkheid voorzien om het incident te evalueren en
aanbevelingen te doen vanuit het klinische team voor het toekomstige patiëntenmanagement. De SAAB
biedt bijkomend aandacht voor het begrip agitatie en het aspect locatie waar het agressie-incident zich
voordoet. De CGH tot slot geeft de ruimte om persoonlijke commentaar toe te voegen.
Agressiemanagement in de psychiatrie 18
Tabel 2. Inhoudelijke analyse agressie registratie-instrumenten
*versie SOAS-R psychiatirie 3.1.8
OA
S
RO
AS
MO
AS
SAA
B
VS
AIR
F
CG
H
REF
A
SOA
S
SOA
S-R
*
SOA
S-E
ATT
AC
KS
OSA
B
Typ
e a
gre
ssie
Verbale agressie x x x x x x x x x x x x x
Instrumentele agressie x x x x x x x x x x x
Auto-agressie x x x x x x x
x x
Fysieke agressie x x x x x x x x x x x x
Co
nse
qu
en
tie
agre
ssie
Agressor x x x x x
Slachtoffer x x x x x x x x x x
Voorwerpen x x x x x x x x
Asp
ect
en
agre
ssie
voo
rafg
aan
Provocatie / triggers x x x x x x x x
Waarschuwings-signalen x x x x
Specifieke gebeurtenissen /
veranderingen x x
Maatregelen x x x x x x x x
Doelwit x x x x
Identificatie agressor x x x x x x x x x
VAS x x
Beschrijving agressie-incident x x x
Agressiemanagement in de psychiatrie 19
3.5. Psychometrische aspecten
In de overzichtstabel (raadpleegbaar in bijlage 1) worden de belangrijkste resultaten van studies die
informatie bevatten over de betrouwbaarheid en validiteit van de geselecteerde agressie registratie-
instrumenten gepresenteerd. De betrouwbaarheid omvat vooral statistische resultaten over de
equivalentie (inter-beoordelaar betrouwbaarheid) en in mindere mate over de stabiliteit en de
interne consistentie. De validiteit omvat bijna uitsluitend statistische resultaten omtrent de criterium
validiteit (concurrent validity). Uit deze resultaten blijkt dat de OAS, SAAB, ROAS, AIRF, REFA, CGH,
SOAS-E en de Attacks slechts vanuit één studie psychometrisch getest zijn. Bovendien is dit bij de
SAAB, AIRF, REFA en ATTACKS uitgevoerd binnen een heel beperkte steekproefgrootte. De MOAS,
VS, SOAS en SOAS-R zijn binnen meerdere studies psychometrisch getest vanuit opnieuw sterk
variërende steekproefgroottes. Belangrijk hierbij op te merken is het feit dat de psychometrische
resultaten van de SOAS en SOAS-R in de literatuur gezamenlijk gepresenteerd worden (Nijman et al.,
2005).
Bij het aantonen van de betrouwbaarheid wordt de equivalentie van een meetschaal door middel
van de inter-rater betrouwbaarheid aangetoond. Hierbij worden voornamelijk de Intraclass
Correlation Coefficients (ICC), Cohen’s Kappa coefficients (Cohen’s к) en Pearson’s correlation
coefficients berekend. De ICC is berekend voor de OAS, MOAS, SOAS, CGH en Attacks. Er wordt hoge
betrouwbaarheid aangetoond (ICC ≥ .80) voor de totale score bij de OAS (=.87), MOAS (=.94), SOAS
(=.96 & =.87)en CGH (=.83). De ICC van de subschalen bij de CGH en SOAS zijn eveneens hoog.
Lagere ICC zijn waarneembaar bij de ernstscores van de MOAS (=.48), de Attacks (=.70) en bij de
Visuele Analoge Schalen (VAS) van de Attacks, respectievelijk ICC=0.41 (VAS injury potential) en ICC
= 0.31 (VAS commitment to harm). De Cohen’s кs zijn berekend voor de SAAB, MOAS, VS, REFA,
SOAS, CGH en SOAS-E waarbij een resultaat van ≥.60 wijst op een minimale aanvaardbare
overeenstemming. Resultaten ≥.75 wijzen op een goede overeenstemming. Zeer goede
overeenstemming (Cohen’s кs ≥.90) wordt aangetoond bij de individuele items van de MOAS, de
REFA (Cohen’s к = .84) en de ‘general warning signs’ van de SOAS-E (Cohen’s к = .78). Wisselende
overeenstemming gaande van aanvaardbaar tot goed wordt aangetoond bij verschillende items van
de SAAB (Cohen’s кs = .57 - 1), de subcategorieën van de SOAS-E (Cohen’s кs = .68 - .83),
subcategorieën van de CGH (Cohen’s кs = .62 & .66) en de SOAS (Cohen’s кs = .61 & .74). Lage
overeenstemming van de mean weighted к (Cohen’s к =.34) bij de VS. De Pearson’s correlation
coefficients (r) zijn berekend voor de MOAS en de SOAS. In beide gevallen wordt een hoge correlatie
voor de totale score aangetoond van respectievelijk r = .94 en r = .87. De stabiliteit (test-retest) van
de meetschaal wordt eveneens bepaald door het berekenen van het Pearson’s correlation
coefficients (r). De MOAS vertoont een hoge correlatie van r = .72 (full cohort) en r = .91 (one
service), de VS vertoont eveneens een hoge correlatie van r = .79. De interne consistentie van een
meetschaal wordt weergegeven door het coefficient alpha. De interne consistentie van de ROAS
(Coefficient α = .75) is acceptabel, de interne consistentie van de VS (Coefficient α = .68 & α = .98) is
wisselend, gaande van discutabel (.7 > α ≥ .6) naar uitstekend (α ≥ .9).
De criteriumvaliditeit wordt hoofdzakelijk berekend onder de vorm van de concurrente validiteit. De
statistische testen die hiervoor gebruikt worden zijn Spearman’s r of Spearman’s ρ en Pearson’s r.
De concurrent validity tussen de totale ernstscores en de beoordelingen van de ernst van agressie via
een VAS vertonen voor zowel de SAAB (Spearman’s r = .70), MOAS (Spearman’s r = .60), SOAS
Agressiemanagement in de psychiatrie 20
(Pearson’s r = .38) en SOAS-R (Pearson’s r = .60 & .62; Spearman’s ρ = .65) significante associaties. De
concurrent validity tussen de SOAS, MOAS, SDAS en VS tonen een hoge correlatie (Spearman's r
tussen .78 and .91, P<0.001) voor de totale scores.
3.6. Overzicht geselecteerde agressie registratie-instrumenten
3.6.1. Overt Aggression Scale (OAS) (Yudofsky et al., 1986)
Methode datacollectie
De OAS is een op observaties gebaseerd instrument voor het meten van agressieve incidenten
(Steinert et al., 2000; Nijman et al., 2006). De gebruikte methode is een op incident gebaseerde
registratie, die onmiddellijk na elk gewelddadig incident ingevuld wordt door verpleegkundigen
(Bowers, 1999). Volgens Mak en De Koning (1995) is de OAS een observatieschaal, meer bepaald een
“gebeurtenisschaal”.
Definiëring
Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.
Inhoudelijke beschrijving schaal
De OAS deelt agressief gedrag op in vier categorieën (Yudofsky et al., 1986; Gothelf et al., 1997;
Paxton et al., 1997; Bowers, 1999; Amore et al., 2008), die elk verwijzen naar een ander type van
agressie (Hornsveld et al., 2007): verbale agressie, fysieke agressie naar objecten, fysieke agressie
naar zichzelf of naar anderen toe (Paxton et al., 1997; Gothelf et al., 1997; Hornsveld et al., 2007;
Amore et al., 2008). Deze categorieën of types van agressie zijn verder opgedeeld in vier
subcategorieën, opgebouwd uit hiërarchisch gerangschikte gedragsbeschrijvingen, die het mogelijk
maken om vier niveaus van ernst te onderscheiden en te registreren (Gothelf et al., 1997). Hellings et
al. (2005), Bowers (1999), Paxton (1997) en Gothelf (1997) verwijzen naar de mogelijkheid binnen
deze meetschaal om de interventies, die gebruikt zijn om een agressie-incident te beheren, te
registreren. Verder worden een aantal algemene gegevens verzameld zoals de duur van het
incident, het tijdstip waarop het incident aanvangt, de naam en het geslacht van de patiënt, de naam
van de beoordelaar, de datum en de dienst (nacht-dag-avond). Tot slot is er ruimte voorzien voor het
geven van bijkomende aanmerkingen of aantekeningen.
Meetdoel /focus/objectief
De door Yudofsky et al. (1986) ontwikkelde evaluatieschaal meet agressief gedrag bij volwassenen en
kinderen. De schaal wordt gebruikt als registratie en evaluatie-instrument of voor het beoordelen
van het type agressief gedrag en de frequentie (Conner, 2002; Hellings et al., 2005). De
gedragsbeschrijvingen in de vier categorieën zijn te linken aan een gewogen score. De OAS agressie
score is de somscore van het meest ernstig gedrag of de hoogste score binnen iedere categorie. De
verschillende interventies zijn eveneens te linken aan gewogen scores. Deze interventiescore kan
Agressiemanagement in de psychiatrie 21
opgeteld worden bij de OAS agressie score wat uiteindelijk resulteert in de totale agressie score
(Hellings et al., 2005).
De totale agressie score vertegenwoordigt de som van de gewogen scores voor het meest ernstige
van ieder type van gedrag en de meest restrictieve interventie (Yudofsky et al., 1986). Het gaat hier
om een gewogen score waarbij bijvoorbeeld fysieke agressie naar anderen toe als ernstiger
beschouwd wordt dan verbale agressie (Gothelf et al., 1997; Paxton et al., 1997). De OAS geeft een
beschrijving van afzonderlijke, agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch
agressief gedrag (Mak en De Koning, 1995).
Doelpopulatie
De OAS is speciaal opgebouwd voor het registreren van gewelddaden in psychiatrische instellingen
(Hallsteinsen et al., 1998). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de schaal initieel ontwikkeld is
voor kinderen en volwassenen verblijvend op een afdeling voor intensieve zorgen.
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Ondanks de kritiek op de OAS dat de definiëringen van de subcategorieën subjectief zijn, wordt dit
niet bevestigd door zwakke interrater betrouwbaarheidsgegevens (Paxton et al., 1997). Een ander
punt van kritiek betreft de schijnbaar willekeurig gebruikte gewogen scores voor het bekomen van
een totale agressie score. Volgens Paxton et al. (1997) is deze discussie van ondergeschikt belang
omdat het bekomen van een totale agressie score weinig waarde heeft. De voornaamste waarde van
een registratie-instrument is volgens hen de mogelijkheid tot het bieden van inzicht, voorspelling en
controle over individuele incidenten.
Beperkingen schaal
In de literatuur worden verschillende kritieke punten van de OAS opgesomd. Een eerste punt van
kritiek is de beperkte of onduidelijke definiëring van de verschillende uitingsvormen van agressief
gedrag, die allen onder de brede noemer agressie geplaatst worden (Kay et al., 1988; Paxton et al.,
1997). Er is bovendien geen duidelijke definiëring van het begrip agressie opgenomen in de schaal.
Hierbij aansluitend verwijst Bowers (1999) naar een grote tekortkoming waarbij verschillende
uitingsvormen van gedrag gegroepeerd worden onder het begrip ‘agressie’. Een tweede punt van
kritiek is de manier waarop de gewogen totale agressiescore berekend wordt. Deze gewogen totale
agressiescore weerspiegelt onvoldoende de ernst van de verschillende uitingsvormen (Kay et al.,
1988) en is volgens Paxton et al. (1997) op willekeurige basis samengesteld zonder gebruik te maken
van enige face-validity. Bowers (1999) benadrukt dat binnen de OAS de ernst van een agressie-
incident vereenzelvigd wordt met het gemanifesteerde agressief gedrag, wat wijst op een gebrekkige
conceptuele uitwerking van het begrip ‘gewelddadig incident’. Zo wordt volgens de auteur het
Agressiemanagement in de psychiatrie 22
essentiële begrip intentie niet in rekening gebracht bij het tot stand komen van de ernstscore. Deze
punten van kritiek kunnen enigszins gerelativeerd worden door de goede resultaten van
psychometrische testen van deze schaal. Al geeft Bowers (1999) aan dat ook bij deze berekeningen
onvolkomenheden zijn waar te nemen. Tot slot maakt de OAS gebruik van een minder krachtige,
nominale schaal, wat volgens Paxton (1997) de OAS tot een minder goed meetinstrument maakt.
3.6.2. SAAB (Scale for the Assessment of agitated and Aggressive Behavior)( Brizer et
al., 1987)
Methode datacollectie
De SAAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor de systematische observatie van agressief
gedrag op psychiatrische afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) delen de SAAB
onder bij de observatieschalen, meer bepaald bij de zogenaamde “gebeurtenisschalen”.
Definiëring
De aard van de agressie (agitatie, verbaal geweld, geweld naar zichzelf gericht, geweld naar
eigendom of geweld naar anderen ) is operationeel gedefinieerd. De ernst van de letsels en het
niveau van agitatie worden eveneens operationeel gedefinieerd (Brizer et al., 1987; Suris et al.,
2002). Er is geen conceptuele definiëring van agressie opgenomen, agressie wordt operationeel
benaderd.
Inhoudelijke beschrijving schaal
De SAAB is opgebouwd uit 17 items. De agressor en het slachtoffer worden geïdentificeerd. Het type
agressief gedrag wordt in kaart gebracht waarbij de keuze uit de volgende categorieën bestaat:
agitatie, verbale of fysieke aanval, aanval naar zichzelf gericht of aanvallen naar eigendom. Andere
items die in deze schaal aan bod komen zijn de locatie waar het incident zich voordeed, de ernst van
de letsels voor de agressor en het slachtoffer (geen, mild, ernstig), het agitatieniveau bij andere
patiënten op de afdeling op het moment van het incident (geen, laag of hoog) en de aard van
reacties van het personeel op het incident (geen reactie, afzondering van de agressor of het
slachtoffer, verbale tussenkomst, intramusculaire injectie, beperkende kledij of een combinatie van
bovenstaande mogelijkheden). Tot slot worden de ernst van de veroorzaakte letsels en het totale
agitatieniveau in kaart gebracht (Brizer et al., 1987; Suris et al., 2002).
Meetdoel /focus / objectief
Het doel van deze schaal is de systematische observatie van agressief gedrag op psychiatrische
afdelingen (Suris et al., 2002). Mak en De Koning (1995) geven aan dat de SAAB het beschrijven van
afzonderlijke agressieve gebeurtenissen, episoden van eerder verbaal of fysisch agressief gedrag
beoogt.
Agressiemanagement in de psychiatrie 23
Doelpopulatie
De schaal werd in eerste instantie ontwikkeld voor ernstig agressieve delinquenten (Mak en De
Koning, 1995).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Deze werden niet teruggevonden in de literatuur.
Beperkingen schaal
Gebruik van de SAAB op een beveiligde afdeling levert geen relevante informatie op omdat de
beschrijving van de gewelddadige incidenten te algemeen is. De mogelijkheden om met deze schaal
de context van gewelddadige handelingen zinvol te registreren zijn beperkt (Hallsteinsen et al.,
1998).
3.6.3. Modified Overt Aggression Scale (MOAS)(Kay et al.,1988)
Methode datacollectie
De Modified Overt Aggression Scale (MOAS) is een agressie observatie-instrument (Nijman et al.,
2006) ontwikkeld door Kay et al. (1988), oorspronkelijk gebaseerd op de OAS (Margori et al., 2005).
Het wordt gebruikt voor de retrospectieve beoordeling van de meest ernstige agressie-incidenten
tijdens de behandeling van opgenomen patiënten (Steinert et al., 2000). De retrospectieve
beoordeling heeft betrekking op een gespecificeerde observatieperiode van 24u (Troisi et al., 2003;
Margari et al., 2005).
Definiëring
In tegenstelling tot de OAS worden de vier hoofdcategorieën of types van agressie duidelijk
gedefinieerd (Bowers et al., 2007). Verbale agressie wordt gedefinieerd als verbale vijandigheid,
waarbij verklaringen of scheldwoorden gebruikt worden om een ander psychologische schade toe te
brengen. Dit gebeurt door de ander te devalueren, degraderen of te dreigen met een fysieke aanval.
Agressie naar eigendommen wordt omschreven als het roekeloos en moedwillig vernielen van
afdelingsvoorwerpen of andermans bezittingen. Auto-agressie is jezelf fysieke letsels toebrengen
waaronder zelfverminking of suïcidepoging verstaan worden. Fysieke agressie wordt opgevat als het
zich gewelddadig opstellen om pijn, lichamelijk letsel of dood te veroorzaken bij een ander (Kay et al.,
1988).
Agressiemanagement in de psychiatrie 24
Inhoudelijke beschrijving schaal
Net zoals de OAS is de MOAS opgebouwd uit vier hoofdcategorieën die verwijzen naar verschillende
types van agressie. De vier hoofdcategorieën of types van agressie worden telkens gespecificeerd in
vijf subcategorieën die de ernst van het gedrag weerspiegelen (Bowers et al., 2007). Zoals hierboven
aangegeven is iedere hoofdcategorie gedefinieerd. De MOAS is voorzien van een richtlijn waarin kort
omschreven wordt hoe de schaal moet gebruikt worden. Binnen de schaal worden
identificatiegegevens verzameld, zoals de naam van de patiënt en de beoordelaar, de afdeling en de
shift, de datum, het ziekenhuis, het geslacht en de periode van de observatie.
Meetdoel /focus / objectief
De MOAS geeft een beoordeling van de ernst voor elke subcategorie of elk type agressie: verbale
agressie, agressie tegen objecten of eigendom, zelfverwonding en fysieke agressie naar andere
personen toe (Ehmann et al., 2001). Verder wordt de totale ernstscore van een agressie-incident
berekend aan de hand van een gewogen score van de afzonderlijke subcategorieën of types agressie
(Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007). Elke subcategorie bevat een
afzonderlijke vijf-punts Likertschaal (Kay et al., 1988), waarbij de ernstscore tussen de nul tot vier
punten ligt voor elke subcategorie (Nijman et al., 2006). De totale ernstscore van een agressie-
incident wordt berekend door elke score van de subcategorie of type agressie te vermenigvuldigen
met een toegewezen factor om zo tot een gewogen score te komen. De ernstscore van de
subcategorie “agressie naar eigendommen” wordt vermenigvuldigd met een factor twee. De
ernstscores voor “zelfverwonding” en deze van “fysieke agressie naar andere personen toe” worden
respectievelijk vermenigvuldigd met een factor drie en vier (Margari et al., 2005; Nijman et al., 2006;
Bowers et al., 2007). Wanneer al deze gewogen scores worden samengeteld wordt een totaal
gewogen score weergegeven, die in theorie kan liggen tussen 0 (geen agressie) en 40 (meest ernstige
agressie).
Doelpopulatie
Psychiatrische populatie (Kay et al., 1988).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De psychometrische eigenschappen van de MOAS zijn verfijnd in vergelijking met de OAS. Binnen de
MOAS is de oorspronkelijk nominale schaal opgewaardeerd naar een ordinale of interval schaal (Kay
et al., 1988). De hoofdcategorieën of types agressie zijn gedefinieerd en voorzien van een nulpunt
indien dit gedrag afwezig is (Kay et al., 1988). De expliciete aanduiding dat een bepaald type van
agressie aan- of afwezig is, maakt de MOAS geschikt voor gebruik bij herhaalde metingen (Margari et
al., 2005). De beschrijvingen van agressief gedrag binnen de subcategorieën zijn uitgebreid met voor
Agressiemanagement in de psychiatrie 25
de psychiatrische populatie relevant gedrag: suïcidepogingen en intimidatie (Kay et al., 1988; Paxton
et al., 1997; Margari et al., 2005). Kay et al. (1988) en Margari et al. (2005) wijzen op het feit dat de
MOAS een gewogen, totale agressiescore weergeeft, die de algehele ernst van agressie weerspiegelt.
Bowers (1999) geeft aan dat de MOAS eenvoudig te gebruiken is en de gegevensverzameling niet al
te grote inspanningen vraagt van verpleegkundigen.
Beperkingen schaal
Volgens Bowers (1999) heeft de MOAS dezelfde tekortkomingen als de OAS. De ernst van een
agressie-incident wordt binnen de MOAS eveneens vereenzelvigd met het gemanifesteerde
agressieve gedrag en diverse gedragingen worden samen gegroepeerd als voorbeelden van
‘agressie’. Ook bij de MOAS stelt Bowers (1999) vragen bij het retrospectieve karakter van de schaal.
De auteur stelt, in navolging van de ROAS, dat er via deze methode veel waardevolle informatie over
het individuele incident verloren gaat. De MOAS geeft geen informatie over interventies uitgevoerd
door verpleegkundigen, de duur van een incident, het aantal incidenten tijdens de voorbije week,
mogelijke triggers of voortekenen die het incident voorafgingen of onmiddellijke gevolgen voor
betrokken verpleegkundigen en patiënten (Bowers, 1999). Volgens Paxton et al. (1997) is de reden
waarom een nulpunt is toegevoegd onduidelijk. De auteurs vragen zich af waarom er in een schaal,
die opgesteld is voor het registreren van agressie-incidenten, een afzonderlijke nulscore moet
ingevoerd worden wanneer er zich geen agressie stelt. De stelling dat de MOAS als ordinale schaal
een geüpgrade versie is van de nominale OAS-schaal is volgens deze auteurs vals omdat volgens hen
de OAS-categorieën zich reeds op een ordinaal niveau bevonden. De auteurs besluiten dat er geheel
genomen geen enkel bewijs is dat de MOAS, noch op technisch of praktisch vlak, beter is dan de OAS.
3.6.4. Retrospective Overt aggression Scale (ROAS) (Sorgi et al., 1991)
Methode datacollectie
De ROAS is een aangepaste, retrospectieve, versie van de OAS die wekelijks door verpleegkundigen
of ander personeel wordt ingevuld. De registratie van het agressief of gewelddadig gedrag gebeurt
op basis van gegevens die verkregen worden uit de medische of verpleegkundige dossiers van
patiënten (Serper et al., 2005; Serper et al., 2008).
Definiëring
Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.
Inhoudelijke beschrijving schaal
De ROAS deelt, identiek aan de OAS, het agressief gedrag in vier categorieën op. Iedere categorie is
verder opgedeeld in vier factoren of individuele gedragingen, die eveneens gerangschikt zijn volgens
hun ernst, gaande van minst naar meest ernstig. De frequentie waarin het individuele gestelde
gedrag zich stelt, wordt gescoord op een vijf-punts Likertschaal (nooit 0; soms 1-2; vaak 3-4;
gebruikelijk 5-10; altijd > 10) (Sorgi et al., 1991).
Agressiemanagement in de psychiatrie 26
Meetdoel /focus / objectief
De ROAS is ontworpen voor het registreren van de frequentie en de ernst van agressief of
gewelddadig gedrag dat zich in de voorbije week heeft voorgedaan (Sorgi et al., 1991; Serper et al.,
2008). Aan ieder individueel gedrag wordt een individuele score toegekend. Om tot een ernstscore te
komen van de voorbije week worden de gewogen scores van het individuele gedrag vermenigvuldigd
met de frequentiescores. Een subschaal score voor iedere categorie wordt bekomen door de
resultaten van het individuele gedrag binnen iedere categorie op te tellen (Bowers, 1999; Serper et
al., 2005; Serper et al., 2008).
Doelpopulatie
Patiënten opgenomen op een psychiatrische afdeling.
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De ROAS is ontworpen om een aantal praktische beperkingen van de OAS aan te pakken. Elk
agressie-incident onmiddellijk registreren is tijdsrovend voor het verpleegkundig personeel. In de
klinische praktijk blijkt de koppeling van het initiële, gemanifesteerde agressieve gedrag aan één van
de vier hoofdcategorieën moeizaam te verlopen. Dit resulteert in onvolledige en onbetrouwbare
data (Sorgi et al., 1991; Serper et al., 2008). Door de wekelijkse registratie van de 16 items aan een
vijf-punts Likertschaal wordt de frequentie van het doelgedrag in kaart gebracht.
Beperkingen schaal
Bowers (1999) wijst op een belangrijk nadeel dat het retrospectieve karakter van deze schaal met
zich meebrengt: het verlies van informatie met betrekking tot het individuele incident. Serper et al.
(2008) voegen hieraan toe dat de mogelijke nadelen gekoppeld aan het retrospectieve gebruik
onvoldoende onderzocht zijn. Verder haalt Bowers (1999) beide tekortkomingen aan die eveneens
bij de OAS en de MOAS terug te vinden zijn: de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd
met het gemanifesteerde agressief gedrag en verschillende uitingsvormen van gedrag worden
gegroepeerd onder de brede noemer van ‘agressie’. Tot slot geeft Bowers (1999) aan dat er bij het
gebruik van de ROAS geen informatie beschikbaar is over de antecedenten en de consequenties.
Agressiemanagement in de psychiatrie 27
3.6.5. VS (Violence scale) (Morrison, 1993)
Methode datacollectie
De VS is een op observaties gericht beoordelingsinstrument (Steinert et al., 2000; Suris et al., 2002).
Voor de datacollectie procedure wordt een beroep gedaan op de rapporteringen van personeel. De
VS maakt voor de beoordeling van agressief gedrag eerder gebruik van ‘ziekenhuisdocumenten’, dan
van directe observaties. Om die reden is de VS in de strikte zin van het woord geen ‘obervationele’
schaal (Paxton et al., 1997). Bowers (1999) beschrijft dat de frequentie van het agressieve gedrag,
vertoond tijdens de opname, pas bij het ontslag gescoord wordt.
Definiëring
De gebruikte definiëring van geweld is deze van de American Psychiatric Association (1974): alle
verbale, non-verbale en fysieke gedragingen die bedreigend zijn voor individuen (voor zichzelf of
anderen) of individuen werkelijk schaden of verwonden of eigendom vernielen (Morrison, 1993;
Suris et al., 2002). Morrison (1993) haalt aan dat de conceptuele basis van deze schaal breder is dan
vroegere beoordelingsschalen en alle types van gewelddadig gedrag omvat, waaronder verbale
bedreigingen (naar anderen, zichzelf of eigendom), verbale vijandigheid en werkelijke pogingen om
iemand te verwonden (zichzelf, anderen, eigendom).
Inhoudelijke beschrijving schaal
De VS is opgedeeld in drie subschalen die elk een type van geweld meten: geweld naar anderen,
geweld naar zichzelf en geweld naar eigendommen (Morrison, 1993). Iedere subschaal is opgebouwd
uit vijf items, waarbij voor ieder item aan de hand van een vijf-punts Likertschaal een gradatie in
frequentie wordt aangegeven. Deze scores verlopen van nul (nooit) naar vier (frequent). Op basis van
de individuele itemscores wordt ook een totale frequentiescore weergegeven, deze ligt tussen 0 en
60.
Meetdoel /focus / objectief
Het doel is de berekening van een frequentiescore van afzonderlijke items en een totale
frequentiescore. Steinert et al. (2000) wijzen er op dat eveneens een ernstscore wordt berekend.
Doelpopulatie
De VS is ontworpen voor het indexeren van agressief en gewelddadig gedrag in ziekenhuisdiensten
(Suris et al., 2002).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Agressiemanagement in de psychiatrie 28
Voordelen schaal
De schaal heeft slechts een beperkt aantal items en is in die zin vlug en eenvoudig in te vullen. Door
haar eenvoud is de VS ook in te vullen door niet psychiatrisch geschoold personeel met een lage
scholingsgraad (Morrison, 1993). De reden van de eenvoud ligt mede in het feit dat er maar één
schaal vereist is per patiënt, waardoor een eenvoudige dataverzameling mogelijk is (Bowers, 1999).
Het invullen van de VS neemt slechts tien minuten in beslag en er is geen training nodig om het
personeel met de schaal te leren werken. Morrison (1993) verwijst tenslotte naar twee elementen
die bij de uitwerking van de VS naar voor zijn gekomen en in het voordeel van de VS spreken. De
willekeurige plaatsing van de items in de schaal verkleint de kans op negatieve of positieve bias bij de
respondent. Het gebruik van de Likertschaal zorgt er voor dat er preciezer gemeten wordt.
Beperkingen schaal
De nadelen van de VS zijn in grote lijnen te vergelijken met de nadelen van eerder beschreven
‘retrospectieve’ schalen zoals de ROAS en de MOAS. Er gaat waardevolle informatie verloren
waardoor de frequentie van de incidenten niet nauwkeurig geteld wordt. Verder ontbreekt de
informatie over eventuele voortekenen of consequenties
Bowers (1999) meldt dat een hoge score op de VS , in tegenstelling tot de andere schalen, de
frequentie van agressie representeert en niet de ernst. Een belangrijke valkuil hierbij is dat de
frequentie van agressieve incidenten vereenzelvigd wordt met de ernstscore. Paxton et al. (1997)
benadrukken tenslotte dat het nut van gegevens uit de VS sterk afhankelijk is van de kwaliteit van
bestaande ziekenhuisdocumenten.
3.6.6. AIRF (Aggressive Incident Record Form) (Paxton et al., 1997)
Methode datacollectie
Paxton et al. (1997) omschrijven de AIRF als een op incidenten gebaseerde registratievorm voor
verpleegkundigen die gebruikt wordt onmiddellijk na de gebeurtenis.
Definiëring
Elk incident waar er sprake is van verbale of psychische agressie, zelfverwonding, schade naar
anderen of schade naar eigendom tengevolge van agressief gedrag wordt in de meetschaal
opgenomen (Paxton et al., 1997)
Inhoudelijke beschrijving schaal
De OAS, aangevuld met een item over suïcidaal gedrag, vormt de basis voor het registreren van
agressief gedrag. Naast dit centrale gedeelte zijn bijkomende vragenlijstitems ontworpen die
observaties rond bepaalde gebeurtenissen op afdelingen, antecedenten en gevolgen registreren.
Bijkomende vragen peilen naar demografische informatie betreffende de patiënt: eventuele
Agressiemanagement in de psychiatrie 29
uitlokkende factoren die zich voordeden onmiddellijk voor het incident, het gedrag van de patiënt
(onmiddellijk voor en enkele dagen tot een week voor het incident) zodat eventueel
waarschuwingssignalen voor de toekomst in kaart kunnen gebracht worden, de uitgevoerde
interventies en de effectiviteit hiervan, een schatting naar de ernst van het gestelde gedrag in
termen van mogelijke consequenties indien er geen interventie gesteld werd en een samenvatting
van eventuele aanbevelingen voor de zorg van de patiënt in de toekomst (Paxton et al. 1997; Bowers,
1999).
Meetdoel /focus / objectief
Het meten van agressief gedrag en een functionele analyse van dit gedrag (Paxton et al., 1997).
Doelpopulatie
Dit instrument is in eerste instantie ontwikkeld voor het gebruik in residentiële diensten voor
geestelijke gezondheidszorg (Paxton et al., 1997).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De AIRF maakt een functionele analyse van agressief gedrag mogelijk. De verzamelde informatie is
eveneens bruikbaar binnen de zorgplanning (Paxton et al., 1997).
Beperkingen schaal
De AIRF is een zeer uitgebreide schaal. Deze uitgebreidheid induceert vermoeidheid bij de
respondent. Er wordt binnen de AIRF veel aandacht besteed aan de mogelijke oorzaken van een
agressief incident, wat de mogelijkheden tot inschatting over dreigende of lange termijn oorzaken bij
de respondent vergroot. Het ontbreken van informatie omtrent het scoringssysteem is een zwakte
binnen deze schaal. Aangezien de AIRF de OAS gebruikt als centraal uitgangspunt, kampt deze schaal
eveneens met het probleem dat de ernst van een agressie-incident wordt vereenzelvigd met het
gemanifesteerde agressief gedrag. De theoretische achtergrond en de empirische evidentie van de
opgenomen items zijn niet duidelijk uitgelegd, waardoor de relevantie van de items niet aangetoond
is (Bowers, 1999).
Agressiemanagement in de psychiatrie 30
3.6.7. REFA (Report Form for Aggressive Episodes) (Björkly, 1996)
Methode datacollectie
De REFA is een ‘gedrag beoordelingschaal’ die agressief gedrag naar andere personen toe meet. De
verpleegkundige moet het geobserveerde agressie-incident registreren zo vlug mogelijk nadat het
heeft plaatsgevonden. Ten minste één ander teamlid wordt geconsulteerd omtrent zijn/haar opinie
over de karakteristieken van het feitelijke agressieve incident. Wanneer de patiënt gekalmeerd is
wordt gevraagd wat de motieven waren voor het agressief gedrag (Björkly, 1996; Nijman et al. 2006).
Definiëring
De schaal is gebaseerd op algemeen aanvaarde definities van agressie uit de literatuur. Hierbij wordt
verwezen naar Baron (1977), Berkowitz (1974) en Zillmann (1978) (Björkly, 1996). Binnen de REFA
wordt agressie aanzien als een persoonlijkheidskarakteristiek die zichzelf manifesteert als een functie
van de uitlokkende kenmerken van elke situatie of interactie (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006).
Verbale en fysieke bedreigingen zijn operationeel gedefinieerd als verbale en non-verbale
communicatie die duidelijk de intentie uitdrukken voor het toebrengen van fysieke verwonding naar
een andere persoon. Fysieke aanvallen zijn gedefinieerd als het gepland, met geweld toebrengen
van verwondingen aan een andere persoon (Nijman et al., 2006).
Inhoudelijke beschrijving schaal
De schaal bestaat uit een lijst van 30 situaties of interacties, die gegroepeerd zijn in zeven
hoofdcategorieën, die mogelijk agressief gedrag hebben uitgelokt: fysiek contact (vier items), het
stellen van grenzen (zes items), communicatieproblemen (drie items), veranderingen /
heraanpassingen (zes items), personen (zes items), drugs / stimulantia (drie items) en een open
categorie voor bijkomende situaties of interacties (Nijman et al., 2006). Naast deze zeven
hoofdcategorieën zijn er ook zes kolommen die het mogelijk maken om eventuele patronen van
agressief gedrag of veranderingen doorheen de tijd in kaart te brengen. De kolommen maken het
afzonderlijk of gecombineerd registreren van verbale agressie, fysieke agressie en fysieke aanvallen
mogelijk.
Meetdoel /focus / objectief
De REFA is speciaal ontwikkeld voor het in kaart brengen van situaties die agressief gedrag uitlokken
bij elke individuele patiënt. De focus van deze schaal ligt op het detecteren van (situationele)
uitlokkende factoren van agressie. Op deze manier wordt een patiëntenprofiel opgesteld dat
betrekking heeft op de zogenaamde ‘situationele kwetsbaarheid’ (Nijman et al., 2006).
Doelpopulatie
De schaal is over een periode van tien jaar ontwikkeld, empirisch getest en herwerkt in een speciaal
beveiligde eenheid in het Molde County Hospital te Noorwegen. Deze eenheid staat in voor de lange
Agressiemanagement in de psychiatrie 31
termijn behandeling van gevaarlijke psychotische patiënten in een regio van 240.000 inwoners
(Björkly, 1996).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De schaal is te gebruiken om verschillende aspecten van agressieve episodes te beoordelen:
individuele patronen van agressie, schommelingen in agressieve gedragingen en behandeleffecten
(Björkly, 1996). Vijftien jaar klinisch gebruik van de REFA wijst op enkele belangrijke pluspunten: het
gebruik van nauwkeurige, operationele criteria voor de definiëring van agressie, bruikbaarheid voor
verpleegkundigen in de klinische praktijk en de REFA legt voldoende nadruk op het beoordelen van
situationele variabelen. De REFA is eenvoudig te integreren in de planning en implementatie van
coping-interventies, veiligheidsmaatregelen en preventieve maatregelen in de klinische praktijk.
Deze laatste bevinding wordt ondersteund door verpleegkundigen die rapporteren dat het gebruik
van de REFA nuttig en motiverend is voor hun klinische werk (Nijman et al., 2006).
Beperkingen schaal
De REFA maakt geen onderscheid tussen ernstige en minder ernstige aanvallen. Dit maskeert
belangrijke informatie over de ernst van het door patiënten vertoonde fysieke agressiepatroon.
Hierbij aansluitend geeft de REFA geen antwoord op de vraag of het agressieve gedrag daadwerkelijk
geresulteerd heeft in lichamelijk letsel (Björkly, 1996; Nijman et al., 2006). De REFA verstrekt geen
gegevens omtrent de maatregelen genomen om het agressieve gedrag te stoppen en is beperkt
bruikbaar bij die patiënten die slechts in beperkte mate agressief gedrag vertonen (Nijman et al.,
2006). Het feit dat er binnen de REFA aan de patiënten gevraagd wordt naar hun intentie en naar de
signalen die het agressieve gedrag vooraf gaan, vereist dat patiënten in staat zijn om hun motieven
voor het gestelde gedrag te beschrijven. Hier stelt zich het probleem, in het bijzonder bij
psychotische patiënten, dat er een verhoogd risico bestaat op verkeerde beoordelingen (Björkly,
1996).
3.6.8. SOAS (Staff Observation aggression Scale) (Palmstierna & Wistedt, 1987)
Methode datacollectie
De SOAS is een op incidenten gebaseerd instrument (Bowers, 1999; Nijman et al., 2006) waarbij voor
de datacollectie een beroep gedaan wordt op de gestandaardiseerde verslaggeving van het
personeel (Gothelf et al., 1997; Steinert et al., 2000; Sjöström et al., 2001), de registratie door
verpleegkundigen (Bowers, 1999) of directe observatie (Suris et al., 2002) onmiddellijk na iedere
gebeurtenis (Bowers, 1999; Steinert et al., 2000). De SOAS wordt telkens ingevuld wanneer een
personeelslid getuige is van agressief gedrag bij een patiënt (Nijman et al., 1999), wanneer een
Agressiemanagement in de psychiatrie 32
verpleegkundige betrokken is bij een individueel incident (De Niet et al., 2005) of blootgesteld wordt
aan een agressief incident (Sjöström et al., 2001).
Definiëring
Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.
Inhoudelijke beschrijving schaal
De SOAS is opgebouwd uit vijf categorieën die elk betrekking hebben op specifieke aspecten van
agressief gedrag: de provocatie die de agressie voorafgaat, de gebruikte middelen tijdens de
agressie, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen maatregelen
om de agressie te stoppen (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999; Nijman et al., 2006). De totale
ernst van een agressie-incident wordt verkregen door het optellen van de scores afkomstig uit deze
kolommen, waarbij de maximale ernstscore 12 is (Paxton et al., 1997; Nijman et al., 2006).
Meetdoel /focus / objectief
De SOAS wordt gebruikt om de aard en de ernst van agressieve incidenten te beoordelen (Nijman et
al., 1999). Deze beoordeling omvat het ontstaan (Nijman et al., 2002), de frequentie en de ernst van
agressieve episoden (Paxton, 1997) of gewelddadige, aanvallende voorvallen (Gothelf et al., 1997;
Steinert et al., 2000). Volgens Grassi et al. (2001) wordt de SOAS gebruikt voor het classificeren van
gewelddadig gedrag, overeenkomstig de vijf operationele aspecten die verder verduidelijkt worden
in de beschrijving van de schaal. Sjöström et al. (2001) duiden er op dat de schaal bedoeld is voor
het beoordelen van de kwaliteit van alleenstaande agressieve incidenten. Suris et al. (2002) tot slot
stellen dat het doel van de SOAS het verkrijgen van een beschrijving van afzonderlijke agressieve
gebeurtenissen is.
Doelpopulatie
De SOAS is in eerste instantie ontwikkeld voor oudere patiënten (Mak & De Koning, 1995). Gothelf et
al. (1997) bevestigen dat de schaal initieel ontwikkeld is voor psychogeriatrische patiënten en
psychiatrische patiënten. Steinert et al. (2000) verwijzen naar het gebruik van de schaal tijdens de
behandeling van opgenomen patiënten. Volgens Hallsteinsen et al. (1998) is de doelpopulatie voor
hun behandeling opgenomen psychiatrische patiënten. Nijman et al. (1999) verruimen de
doelpopulatie bij het gebruik van deze schaal tot patiënten van psychiatrische afdelingen.
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Agressiemanagement in de psychiatrie 33
Voordelen schaal
De SOAS is snel in te vullen en er is geen specifieke training van het personeel nodig voor het gebruik
van de schaal (Palmstierna & Wistedt, 1987; Paxton et al., 1997; Nijman et al., 1999). De SOAS is in
het verleden al meermaals gebruikt als meetinstrument binnen onderzoek (Nijman et al., 1999), wat
vergelijkingen tussen verschillende onderzoeken mogelijk maakt (Bowers, 1999). Het grote verschil
met andere schalen is volgens Bowers (1999) dat de SOAS een opdeling maakt tussen de categorieën
‘gebruikte middelen’, ‘doelwitten’ en de ‘consequenties’ van of bij agressieve incidenten. Paxton et
al. (1997) stellen dat de SOAS, in vergelijking met eerder besproken schalen, een alomvattende
schaal is waarbij informatie gevraagd wordt over de gebeurtenissen voor en na het agressieve
incident en over het eigenlijke agressieve gedrag.
Beperkingen schaal
De categorieën ‘gebruikte middelen’ en ‘doelwitten’ van agressie zijn onvoldoende
geconceptualiseerd (Bowers, 1999) en de agressieve incidenten zijn onvoldoende gekarakteriseerd
(Hallseteinsen et al., 1998). Paxton et al. (1997) vinden sommige categorieën idiosyncratisch en
subjectief opgesteld, waarbij de keuze voor provocatie in plaats van antecedenten als voorbeeld
wordt gegeven. Hierbij aansluitend wordt het eigenlijke, agressieve gedrag onvoldoende
gedetailleerd weergegeven. Bovendien vereenzelvigt de SOAS de ernst van een agressie-incident met
het gemanifesteerde agressieve gedrag (Bowers, 1999). Nijman et al. (1999) sluiten zich hierbij aan
door te stellen dat de SOAS voorzien moet worden van een valide systeem voor het berekenen van
de ernstscore. Dit systeem moet het eveneens mogelijk maken dat interventies geëvalueerd worden.
Hallsteinsen et al. (1998) bemerken dat de categorieën ‘de gebruikte middelen’, ‘het doelwit’ en de
‘consequenties’ de agressieve gebeurtenis beschrijven zonder rekening te houden met
omgevingsfactoren, prikkels of voorzorgsmaatregelen. Paxton et al. (1997) besluiten tot slot dat er
onvoldoende bewijs is dat de SOAS een betere schaal is in vergelijking met de OAS.
3.6.9. CGH (Calgary General Hospital aggression scale) (Arboleda-Florez et al., 1994)
Methode datacollectie
Het gaat om een observationeel instrument, in te vullen na ieder agressie-incident (Suris et al., 2002).
Definiëring
Operationele definiëringen zijn in de schaal opgenomen (Suris et al., 2002). Bij de ontwikkeling van
de CGH agressie schaal zijn duidelijke operationele definiëringen geformuleerd (Arboleda Florez et
al., 1994).
Inhoudelijke beschrijving schaal
De schaal stamt af van de SOAS (Palmstierna & Wistedt, 1987). Suris et al. (2002) beschrijven dat de
schaal bestaat uit vier hoofdcategorieën: provocatie, geïsoleerd agressief gedrag, interactief agressief
Agressiemanagement in de psychiatrie 34
gedrag en interventiemethode. Hornsveld et al. (2007) bekijken deze schaal vanuit een zogenaamde
gedragsketen, binnen deze keten worden vijf aspecten onderscheiden: provocatie, gebruikte
middelen door patiënten, doelwit van de agressie, consequenties voor de slachtoffers en
maatregelen om de agressie te stoppen. Suris et al. (2002) stellen verder dat deze schaal drie soorten
van agressief gedrag belicht: geïsoleerd agressief gedrag, verbaal agressief gedrag en fysiek agressief
gedrag. Verder worden er in de schaal een aantal algemene gegevens verzameld: datum en plaats
van het incident, of de patiënt bezig was met een gestructureerde activiteit en of het druk was op de
afdeling wanneer het gedrag zich stelde.
Meetdoel /focus / objectief
De schaal is ontwikkeld voor het meten van lichte tot ernstige agressieve gebeurtenissen, waarbij
een globale rangorde van ernst wordt toegekend aan elk incident (Suris et al., 2002).
Doelpopulatie
De CGH agressie schaal is ontwikkeld om alle vormen van agressief gedrag bij opgenomen
psychiatrische patiënten in kaart te brengen (Arboleda Florez et al., 1994).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Volgens Suris et al. (2002) vertoont de schaal enkele unieke karakteristieken: identificatie van lichte
vormen van agressie (vb. vloeken), beschrijvingen van provocaties en genomen maatregelen om een
incident te stoppen, een item dat focust op de intentionele destructie van eigendom, een item over
het voorkomen van zelfdestructief gedrag en tot slot de operationele definiëringen.
Beperkingen schaal
Onvoldoende gegevens beschikbaar.
Agressiemanagement in de psychiatrie 35
3.6.10. SOAS-R (Staff Observation Aggression Scale-Revised) (Nijman et al., 1999)
Methode datacollectie
Na ieder agressief incident vult een personeelslid, die getuige is geweest van een agressie-incident,
de SOAS-R in (Nijman et al., 1999; Foster et al., 2006; Abderhalden et al., 2008).
Definiëring
Agressie wordt gedefinieerd als elk verbaal, non-verbaal of fysiek gedrag dat bedreigend is
(tegenover zichzelf, anderen of objecten), of fysiek gedrag dat daadwerkelijk schade aanricht aan de
patiënt zelf, anderen of objecten (Morrison, 1990).
Inhoudelijke beschrijving schaal
Sinds 1999 is de herziene versie van de SOAS, de SOAS-R, in gebruik (Nijman et al., 2006). Net zoals
de SOAS, bestaat de SOAS-R uit vijf kolommen die betrekking hebben op specifieke aspecten van
agressief gedrag: de provocatie, middelen gebruikt door de patiënt, doelwit van de agressie,
consequenties voor het slachtoffer en gebruikte maatregelen om de agressie te stoppen (Needham
et al., 2004; Foster et al., 2007; Abderhalden et al., 2008; Woods et al., 2008). De drie middelste
kolommen beschrijven de centrale aspecten van de agressie (Woods et al., 2008). Hornsveld et al.
(2007) verwijzen naar het feit dat agressief gedrag, bij het gebruik van deze indeling (cfr. CGH en
SOAS), bekeken wordt als onderdeel van een gedragsketen. In eerste instantie zijn er een aantal
inhoudelijke aanpassingen doorgevoerd aan de SOAS (Nijman et al., 1999) op basis van eerdere
ervaringen bij het werken met de Nederlandstalige versie van de SOAS: de toevoeging van een optie
voor het registreren van zelfdestructief gedrag, een definitie van agressie opgenomen in de
introductie van elk SOAS formulier en de termen separatie en fixatie zijn toegevoegd als mogelijke
middelen om de agressie te stoppen. Vervolgens is er een geheel herziene versie van de SOAS, de
SOAS-R, in gebruik genomen. De SOAS-R heeft in vergelijking met de SOAS een gevalideerd, meer
verfijnd ernstscore systeem (Nijman et al., 2006). De ernstscore kan variëren van 0 tot 22 punten,
waarbij een hogere score wijst op meer ernst (Nijman et al., 2006; Foster et al., 2007; Woods et al.,
2008). Nijman et al. (1999) stellen de indeling van ernstscores als volgt voor: (0-7) milde score, (8-15)
matige score en (16-22) ernstige score. Hier bovenop is de SOAS-R uitgebreid met een Visueel
Analoge 100mm schaal, aan de hand waarvan de ernst van een incident wordt beoordeeld (Nijman et
al., 1999).
Meetdoel /focus / objectief
De SOAS-R is specifiek ontwikkeld voor het meten van zowel de frequentie, als de ernst van agressie
(Nijman et al., 2002).
Doelpopulatie
Werd niet beschreven in de literatuur.
Agressiemanagement in de psychiatrie 36
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
In eerste instantie heeft de SOAS-R dezelfde voordelen dan de SOAS. Het belangrijkste voordeel van
de SOAS-R is de introductie van een gevalideerd en verfijnd scoringssysteem dat de ernst van een
agressief of gewelddadig incident objectiveert (National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), 2004; Nijman et al., 2006). De SOAS-R is gekoppeld aan een visueel analoge schaal waarop de
verpleegkundige zijn/haar oordeel over de ernst van een agressie-incident aanduidt (Bowers et al.,
2002).
Beperkingen schaal
Een nadeel van een op incidenten gebaseerd instrument is dat het niet gemakkelijk deel gaat
uitmaken van de dagdagelijkse routine (Nijman et al., 2005). Verder vermelden Nijman et al. (2006)
dat vooral de zogenaamde gevallen van ‘mild ‘ agressief gedrag voor inconsequenties zorgen tussen
beoordelaars. Het in kaart brengen van een valide ernstscore blijft een delicaat aspect bij de SOAS-R.
De SOAS-ernstscore is verfijnd door deze te vergelijken met de subjectieve VAS-ernstscores. De
correlatie tussen de SOAS-R ernstscore en de VAS-ernstscore is erg wisselend (zie bijlage 1). Verder
onderzoek naar het meten van ernst is noodzakelijk (Abderhalden et al., 2007).
3.6.11. SOAS-E (Staff Observation aggression Scale Extended version) (Hallsteinsen et
al., 1998)
Methode datacollectie
Zie SOAS
Definiëring
Niet bekend
Inhoudelijke beschrijving schaal
De opbouw van de SOAS-E is vergelijkbaar met deze van de SOAS. Bij de SOAS-E is er een bijkomende
categorie toegevoegd die peilt naar waarschuwingssignalen die mogelijk een agressieve daad
voorafgaan. Deze waarschuwingssignalen, die beperkt worden tot 1 uur voorafgaandelijk aan de
provocatie, worden beschouwd als een afzonderlijk aspect binnen de cyclus van een agressieve
handeling. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eventuele waarschuwingssignalen en de
provocatie die een agressief incident voorafgaat. De waarschuwingssignalen zijn als volgt
gecategoriseerd: geen begrijpbare waarschuwing, verminderde psychomotorische activiteit,
verhoogde psychomotorische activiteit, verhoogde angst, verhoogde psychotische symptomen,
Agressiemanagement in de psychiatrie 37
verhoogde paranoïde psychotische symptomen, verbale uiting van woede, kritiekloos verbaal of
fysiek gedrag, geagiteerde stemming en andere signalen. Vervolgens zijn de subcategorieën van de
SOAS uitgebreid en is er een kaart van de afdeling voorzien, waarop de plaats van het agressief
incident kan aangeduid worden. Er wordt eveneens navraag gedaan naar het aantal personeelsleden
dat nodig was om de situatie onder controle te brengen (Hallsteinsen et al., 1998).
Meetdoel /focus / objectief
De SOAS-E is ontwikkeld voor het registreren van agressief en gewelddadig gedrag en beschikt over
volgende eigenschappen: de mogelijkheid om de inhoud en frequentie van gewelddadige incidenten
op psychiatrische afdelingen te kwantificeren, een formaat dat gemakkelijk kan worden ingevuld
door een medewerker die getroffen wordt of betrokken is bij een gewelddadig incident, de
beoordelingen moeten gemakkelijk kunnen ingebracht en geanalyseerd worden op een pc, een
duidelijk onderscheid kunnen maken tussen fysiek en niet-fysiek agressief gedrag en het vermogen
hebben om waarschuwingssignalen te registreren die een mogelijk agressief incident voorafgaan of
uitlokken (Hallsteinsen et al., 1998).
Doelpopulatie
De SOAS-E wordt in overeenstemming met de SOAS gebruikt voor het melden van incidenten van
agressieve psychiatrische patiënten die opgenomen zijn (Hallsteinsen et al., 1998).
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
Het invullen van de SOAS-E is niet tijdsrovend en er is geen uitgebreide training nodig om met de
SOAS-E te kunnen werken. De aandacht voor waarschuwingstekens in de schaal wordt als het
grootste pluspunt beschreven (Hallsteinsen et al., 1998).
Beperkingen schaal
De SOAS-E is beperkt onderzocht.
3.6.12. ATTACKS (Attempted and actual assault scale) (Bowers et al., 2002)
Methode datacollectie
De ATTACKS moet ingevuld worden door verpleegkundigen (Bowers et al., 2007) en personeelsleden
die getuige zijn van agressie (Nijman et al., 2006), onmiddellijk nadat een gewelddadig incident heeft
plaatsgevonden op hun afdeling (Nijman et al., 2006; Bowers et al., 2007).
Agressiemanagement in de psychiatrie 38
Definiëring
Agressie wordt niet conceptueel gedefinieerd, er is sprake van een operationele benadering.
Inhoudelijke beschrijving schaal
In de centrale tabel van de schaal, volgens Nijman et al. (2006) het belangrijkste en meest
innovatieve gedeelte van de schaal, worden alle fysieke gewelddadige acties, waarvan men getuige is
geweest tijdens een (poging tot) aanval, geregistreerd. Meer specifiek worden alle gebruikte
middelen en wapens (scherpe objecten, hete vloeistoffen, spuwen, prikken etc.), in combinatie met
het doel waarnaar deze gericht zijn (hoofd, borst, benen…) genoteerd (Nijman et al., 2006; Bowers et
al., 2007). Bovendien moet er een schatting gemaakt worden van de frequentie van de afzonderlijke
fysieke acties, omdat er aangenomen wordt dat meerdere aanvallen de capaciteit van geweld om
ernstige schade te berokkenen laat toenemen (Nijman et al., 2006). Om de totale ernstscore van een
aanval te berekenen worden bovenstaande besproken elementen gescoord en aangevuld met de
score verkregen uit een Visueel Analoge Schaal (VAS) waarbij gevraagd wordt om te oordelen over de
overtuiging van de aanvaller om schade te veroorzaken en de potentiële schade van de aanval.
Meetdoel /focus / objectief
De ATTACKS is een instrument dat focust op het gedetailleerd in kaart brengen van inter-persoonlijk
fysiek geweld (Bowers et al., 2002; Bowers et al., 2007) of fysiek geweld naar andere personen toe
(Nijman et al., 2006). De schaal is specifiek ontworpen om inzicht te krijgen in de specifieke aard van
aanvallen en bovendien wordt de zogenaamde ‘overtuiging’, waarmee schade of potentiële
verwonding berokkend wordt, geïntroduceerd in de beoordeling van de ernst van waargenomen
aanvallen (Bowers et al., 2007).
Doelpopulatie
Bovenstaande focus in beschouwing genomen stellen Bowers et al. (2007) dat de Attacks schaal in
het bijzonder bruikbaar is in forensische psychiatrische settings, ontwenningsafdelingen waar
patiënten gedwongen zijn opgenomen en gevangenissen.
Psychometrische aspecten
Zie bijlage 1.
Voordelen schaal
De Attacks schaal richt zich enkel op inter-persoonlijke incidenten. Vanuit dit oogpunt is de Attacks
schaal een nuttige aanvulling voor de reeds gebruikte schalen binnen agressie onderzoek (Bowers et
al., 2007).
Agressiemanagement in de psychiatrie 39
Beperkingen schaal
De Attacks schaal is beperkt onderzocht.
3.6.13. OSAB (Observation Scale for Aggressive Behaviour) (Hornsveld et al., 2007)
De OSAB is een observatieschaal die gebruikt wordt voor het observeren van agressief en sociaal
gedrag bij opgenomen, forensische patiënten met een TBS (terbeschikkingstelling) statuut in
Nederland. De OSAB is speciaal ontworpen voor de evaluatie van cognitieve gedragstherapie die als
doel hebben agressief gedrag terug te dringen. De OSAB registreert de antecedenten en
consequenties van dit gedrag en onderscheidt verschillende vormen van agressief en sociaal gedrag.
Er is een OSAB computerprogramma ontwikkeld dat geïnstalleerd wordt op een centrale server, waar
gegevens ingevuld en verzameld worden (Hornsveld et al., 2007).
4. Discussie
De keuze voor een welbepaalde datacollectie methode is afhankelijk van een aantal factoren. Het
onmiddellijk invullen van de gegevens na het agressie-incident laat de verpleegkundigen toe te
reflecteren over het hoe en het waarom van een incident. Dit vergroot mogelijk het bewustzijn bij
verpleegkundigen over de factoren die potentiële agressie uitlokken (Nijman et al., 2005). De
betrouwbaarheid van deze registratie-instrumenten valt of staat met de bereidheid van
verpleegkundigen om alle agressie-incidenten te registreren. Deze bereidheid wordt enerzijds
rechtstreeks beïnvloed door de perceptie van verpleegkundigen of teams naar agressie toe (Bowers,
1999) en anderzijds door de registratie-instrumenten zelf. Onderzoek toont aan dat
verpleegkundigen een groot aantal agressie-incidenten tolereren (Owen et al., 1998; Farrell et al.,
2005). Deze tolerantie en de daaraan gekoppelde onderrapportering is gedeeltelijk te wijten aan de
bovenvermelde perceptie die verpleegkundigen hebben ten overstaan van agressie. Zo lijken de
uitingsvorm en de gevolgen van het agressie-incident en de daaraan gekoppelde gepercipieerde
ernst een invloed te hebben op de rapportering. Verpleegkundigen stellen zich toleranter op naar die
agressie-incidenten die te definiëren zijn als verbale agressie (Owen et al., 1998; Duxburry, 2002;
Foster et al., 2007) of die niet leiden tot ernstige verwondingen (Bowers, 1999). Deze agressie-
incidenten worden door verpleegkundigen vaak gepercipieerd als ‘niet ernstig genoeg’ (Foster et al.,
2007), de zogenaamde ‘minder ernstige aanvallen’ (Paxton et al., 1997; Bowers, 1999) of ‘milde
incidenten’ (Owen et al., 1998). Farrell et al. (2005) vullen hierbij aan dat verpleegkundigen de
agressie-incidenten van patiënten tolereren vanuit de perceptie dat het gestelde gedrag inherent is
aan de ziekte van de patiënt. De individuele perceptie die een verpleegkundige heeft wordt
bovendien beïnvloed door de geldende waarden en normen binnen een team (Bowers, 1999) en
door de organisatiecultuur (Farrell et al., 2005). Bowers (1999) wijst er op dat de lokaal geldende
normen en het gevoerde beleid naar agressie toe, dat varieert tussen verschillende afdelingen en
organisaties, een sterke invloed hebben op de bereidheid van verpleegkundigen om agressie-
incidenten te rapporteren (Bowers, 1999). Uit een aantal interviews dat Paxton et al. (1997) in het
kader van een kwalitatief onderzoek naar de onderrapportering van agressie-incidenten hebben
afgenomen komt het belang van het gevoerde agressiebeleid voor de bereidheidwilligheid van
Agressiemanagement in de psychiatrie 40
verpleegkundigen om te rapporteren duidelijk naar voor. Verpleegkundigen geven aan dat het
rapporteren of registreren van agressie-incidenten negatief geïnterpreteerd kan worden in termen
van beperkte beroepsvaardigheden of competenties om met agressief gedrag om te gaan. Andere
verpleegkundigen geven aan dat zij het rapporteren zinloos vinden als hun inspanningen niet leiden
tot evidente maatregelen die de veiligheid op de afdeling verbeteren. Rippon (2000) concludeert
aansluitend dat een afgenomen bereidheid van gezondheidswerkers, om agressie- of
geweldincidenten te rapporteren, toe te wijzen is aan sociale druk afkomstig van collega’s en een te
beperkte steun ontvangen van verantwoordelijken. Björkly et al. (1996) stellen bovendien dat
verpleegkundigen registratie-instrumenten maar beperkt naar waarde weten te schatten wanneer
hun relevantie voor individuele behandelingsplannen of preventieve veiligheidsroutines niet
aangetoond wordt. Hieruit blijkt dat niet enkel de perceptie van verpleegkundigen naar agressie,
maar ook naar agressie-instrumenten toe, meespeelt bij onderrapportering. Hierbij wordt de
perceptie naar registratie-instrumenten bepaald door de relevantie voor de klinische praktijk.
Oorzaken voor onderrapportering van agressie-incidenten zijn eveneens te zoeken bij de registratie-
instrumenten zelf. De oorzaken die te linken zijn aan de registratie-instrumenten zijn op te delen in
enerzijds de gebruikte methodiek bij de registratie van agressie-incidenten en anderzijds de
inhoudelijke aspecten van het registratie-instrument. Frequentiegegevens over agressie-incidenten
kunnen retrospectief of onmiddellijk na een agressie-incident gerapporteerd worden (Bowers, 1999;
Nijman et al., 2006). Nijman et al. (2006) spreken bijkomend over een derde methode, namelijk de
periodieke registratie. Ieder gekozen registratie-instrument heeft, afhankelijk van de gebruikte
methode, elementen die in het voordeel of nadeel spreken met betrekking tot de rapportering. Zo is
het volgens Nijman et al. (2006) duidelijk dat de betrouwbaarheid van een op incidenten gebaseerde
registratie-instrument, waarbij van verpleegkundigen verwacht wordt te registreren onmiddellijk na
een agressie-incident, sterk samenhangt met de hierboven beschreven rapportagebereidheid. Bij het
gebruik maken van registratie-instrumenten die gebaseerd zijn op deze methode moet hier dus extra
aandacht aan besteed worden. Periodieke registratie van agressie-incidenten zorgt voor minder
onderrapportering maar geeft anderzijds minder informatie over de specifieke omstandigheden die
geleid hebben tot de agressie-incidenten op de afdeling (Nijman et al. 2006).
Verder spelen de inhoudelijke aspecten van een registratie-instrument een belangrijke rol bij het al
dan niet rapporteren van agressie-incidenten. Eerst en vooral speelt de tijdsinvestering die nodig is
om een registratie-instrument in te vullen, die nauw samenhangt met de uitgebreidheid van een
registratie-instrument, een belangrijke rol (Foster et al. , 2007). Hoe tijdsefficiënter en eenvoudiger
registratie-instrumenten zijn opgesteld, hoe groter de kans dat personeel alle incidenten zal
registreren waarmee zij geconfronteerd worden (Nijman et al., 2006). In het andere geval ontstaat er
rapportagemoeheid bij het personeel wat leidt tot onderrapportering (Björkly et al., 1996).
De beschreven agressie registratie-instrumenten zijn inhoudelijk op te delen vanuit twee
verschillende invalshoeken. Enerzijds de registratie-instrumenten die zich focussen op het eigenlijke
gemanifesteerde agressieve gedrag, waarin enkel een beschrijving gegeven wordt van het type
agressief gedrag: fysieke agressie, verbale agressie, instrumentele agressie of auto-agressie. De OAS,
ROAS en MOAS zijn hier duidelijke voorbeelden van. Anderzijds zijn er de registratie-instrumenten
die agressie vanuit procesmatig oogpunt bekijken, met aandacht voor de gebeurtenissen voor en na
het agressieve incident, alsook voor het eigenlijke agressieve gedrag. De provocaties, het type
Agressiemanagement in de psychiatrie 41
agressief gedrag, het doelwit van de agressie, de consequenties van het gedrag en de genomen
maatregelen komen hier aan bod. De SOAS, SOAS-R en CGH zijn hier voorbeelden van. In de meeste
registratie-instrumenten wordt er een korte identificatie van de agressor en diegene die registreert
gevraagd. Enkele inhoudelijk elementen die bijkomend bevraagd worden in de AIRF zijn de effecten
of consequenties van de genomen maatregelen, de waarschuwingssignalen zoals veranderde
emoties of stemmingen en de globale evaluatie van het agressie-incident. Uit de inhoudelijke
beschrijving van de registratie-instrumenten komt naar voor dat sommige uitgebreider zijn dan
andere registratie-instrumenten. De AIRF is een voorbeeld van een registratie-instrument dat een
totaalbeeld weergeeft van een agressie-incident maar omwille van de uitgebreidheid en de hieraan
gekoppelde tijdsinvestering moeilijk bruikbaar is in de klinische praktijk.
De keuze voor een bepaald registratie-instrument wordt bepaald door het meetdoel, de focus of het
objectief waarvoor het in de klinische praktijk of voor onderzoeksdoeleinden moet dienen. Er moet
in eerste instantie uitgebreid stil gestaan worden bij het gegeven waarop het registratie-instrument
moet focussen. Dit is een logische en essentiële stap bij de keuze van een geschikt registratie-
instrument. Dertien registratie-instrumenten zijn in dit opzicht geschikt bevonden voor de registratie
van agressie-incidenten bij opgenomen psychiatrische patiënten. Naast deze frequentiemeting
focussen de OAS, MOAS, ROAS, VS, SAAB, SOAS en SOAS-R op de ernst van een agressie-incident. De
OAS, MOAS, ROAS, SOAS en SOAS-R berekenen bovendien een ernstscore. Deze is telkens het
resultaat van een gewogen ernstscore, die doorheen de evolutie van de verschillende agressie
registratie-instrumenten steeds verder verfijnd is. Het kritieke punt bij het berekenen van de
ernstscore is het gegeven dat de ernst van een agressie-incident vereenzelvigd wordt met het
gemanifesteerde gedrag. De SOAS-R tracht hier een antwoord op te bieden door de hulpverlener zelf
de ernst van het agressie-incident te laten beoordelen aan de hand van een Visueel Analoge Schaal.
Deze beoordeling op de VAS wordt tot op heden niet verrekend in de totale ernstscore. Volgens
Bowers (1999) is het probleem bij de berekening van de ernstscore vooral gelegen in het feit dat het
begrip intentie niet in rekening gebracht wordt. Als reactie hierop ontwikkelde Bowers de Attacks
(2002) met als focus het inter-persoonlijk geweld waarbij onder andere de intentie waarmee de
schade berokkend wordt en de potentiële verwonding aan de hand van een VAS mee in de
ernstscore verrekend wordt.
Ondanks de gemeenschappelijke focus worden er geen eenduidige conceptuele of operationele
definiëringen gehanteerd bij de dertien geselecteerde registratie-instrumenten. De conceptuele
definiëring geeft aan wat er bedoeld wordt met het te meten begrip agressie of agressief gedrag. De
SOAS-R vermeldt als enige registratie-instrument een conceptuele definiëring van agressie op het
registratieformulier. De MOAS vermeldt conceptuele definiëringen van de hoofdcategorieën of types
van agressie op het registratieformulier. De CGH verwijst naar ieder gedrag dat als agressief kan
gedefinieerd worden maar vermeldt verder geen conceptuele definiëring. De Attacks verwijst op zijn
registratieformulier naar definiëringen maar deze zijn er niet op terug te vinden. De overige
registratie-instrumenten vermelden geen conceptuele definiëringen van agressie, types van agressie
of van het begrip ernst op de registratieformulieren. De VS is binnen deze context een uitzondering
omdat dit registratie-instrument een conceptuele definiëring van geweld vermeldt. Dit laatste wijst
op het in de literatuur vaak aangehaalde feit dat de begrippen agressie en geweld onderling
verwisselbaar van elkaar gebruikt worden. De ontwikkeling van de SOAS-E voor het registreren van
agressief en gewelddadig gedrag is hier eveneens een voorbeeld van. In bovenstaande gevallen
Agressiemanagement in de psychiatrie 42
worden de begrippen agressie en geweld als het ware op gelijke voet geplaatst, terwijl het begrip
geweld in sommige literatuur eerder aanzien wordt als een manifestatie van een gedragsvorm die
onder het conceptueel model van agressie te plaatsen valt (Suris et al., 2002). Een voorbeeld hiervan
wordt gegeven door Anderson en Bushman (2002) die het als volgt stellen: “Geweld is agressie die
extreme verwonding (vb. dood) als doel heeft. Alle geweld is agressie, maar veel voorbeelden van
agressie zijn niet gewelddadig.”. Dit geldt evenzeer voor allerhande andere gedragsmanifestaties van
agressie en wordt bevestigd door de inhoudelijke analyse van de verschillende registratie-
instrumenten. Naargelang het agressieonderzoek en hierbij gebruikte registratie-instrument, worden
gedragsmanifestaties zoals destructief gedrag (Gothelf et al., 1997; Suris et al., 2002), vernielen van
eigendom of zelfverwonding (Jansen, 2005), al dan niet samen of in andere termen onder de
begripsomschrijving van agressie geplaatst (Suris et al., 2002). Duxbury et al. (2002) benadrukken dat
onnauwkeurige begripsomschrijvingen er voor zorgen dat bepaalde gedragsmanifestaties van
agressie, zoals verbaal misbruik of verbale bedreigingen geuit door patiënten, slechts in beperkte
mate in verband gebracht worden met agressie waardoor deze onvoldoende aandacht krijgen in de
literatuur, wat op zijn beurt leidt tot een onderrapportering. Bovenstaande voorbeelden wijzen op
het belang van het gebruik van eenduidige conceptuele definiëringen omdat een verschillende
inhoudelijke invulling van het begrip agressie het determineren van agressie-incidenten bemoeilijkt
(Irwin et al., 2006). De operationele definiëringen die vanuit theoretisch oogpunt een verband leggen
tussen de conceptuele definiëring en de geobserveerde feiten maken het voor gebruikers van de
registratie-instrumenten mogelijk om de geobserveerde feiten te operationaliseren. Uit de
inhoudelijke analyse van de geselecteerde registratie-instrumenten blijkt dat een operationele
benadering van het begrip agressie, geweld of andere gedragmanifestaties voldoende aandacht
krijgt. De vraag is echter in hoeverre deze operationalisering valide is wanneer de conceptuele
definiëringen ontbreken.
5. Conclusie
In eerste instantie is er op basis van een literatuurstudie gezocht naar een uniforme en
gestructureerde indeling voor de agressiemeetinstrumenten. Hierbij zijn dertien specifieke, op
incidenten gebaseerde observatie-instrumenten geselecteerd die op basis van hun psychometrische
aspecten in aanmerking komen voor het gebruik als agressie registratie-instrument. Vervolgens is bij
deze agressie registratie-instrumenten een uitgebreide en uniforme analyse uitgevoerd met speciale
aandacht voor de conceptuele of operationele definiëringen, de meetdoelen en doelpopulaties, de
inhoudelijke elementen en de psychometrische aspecten. Deze analyse, uitgebreid met de analyse
van de individuele voor- en nadelen, stelt ons in staat om vertrekkende vanuit de geformuleerde
probleemstelling en onderzoeksvragen het agressie registratie-instrument te selecteren dat het best
geschikt is als onderzoeksinstrument. Deze methode is eveneens bruikbaar wanneer het meest
geschikte agressie registratie-instrument dient geselecteerd te worden voor het gebruik binnen de
klinische praktijk.
Agressiemanagement in de psychiatrie 43
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method
Interventies ter preventie of omgang met agressie, zijn vaak gericht op acties ondernomen door de
zorgverleners. De patiënt wordt hierbij vaak in een inactieve positie geplaatst. Recent wordt meer en
meer de nadruk gelegd op interventies waarbij samenwerking tussen de patiënten en de staf
centraal staat. De Early Recognition Method (ERM; Fluttert et al., 2008) is hier een voorbeeld van.
De methode heeft als doel het vroegtijdig herkennen van tekenen van potentieel agressief gedrag en
het voorkomen van escalatie tot effectief agressief gedrag (Fluttert et al., 2008). Bij deze methode
worden de patiënt, de verpleegkundige en de omgeving betrokken bij het herkennen van vroege
signalen van agressief gedrag. Het actieterrein van verandering ligt echter in hoofdzaak bij de patiënt
zelf. De methode is participatief en emancipatorisch, omdat de patiënt (met ondersteuning van
derden) zelf verantwoordelijkheid krijgt in het managen van zijn gedrag in risicovolle situaties. De
patiënt wordt hiertoe in staat gesteld doordat de methode focust op het verhogen van het inzicht in
en controle over het eigen agressieve gedrag, zodat herhaling van agressie voorkomen wordt. Op die
manier wordt rechtstreeks bijgedragen aan een veiliger behandelklimaat binnen de behandelsetting
en een aangenamer werkklimaat voor hulpverleners.
De door Fluttert, Van Meijel, Grypdonck & Bartels (2005) ontwikkelde methode voorziet een
structuur met vier fasen van vroegsignalering (Kuijpers, 2005). De eerste fase is de introductiefase.
Daarin wordt aan de patiënt uitgelegd wat van hem (en van de verpleegkundige) verwacht wordt.
Het doel is inzicht te verwerven in de factoren die het opstellen van en het werken met een
signaliseringsplan beïnvloeden. In de tweede fase, de inventarisatiefase, wordt aan de
verpleegkundige, aan de patiënt en aan personen uit het sociale netwerk van de patiënt gevraagd
om de meest kenmerkende vroege voortekenen, die optreden voorafgaand aan het ontstaan van een
crisis of agressief gedrag, op te lijsten. Ieder voorteken wordt vervolgens in operationele
gedragstermen uitgewerkt. Deze tekenen worden dan beschreven op signaliseringskaarten. In de
derde fase, de monitoringfase, wordt de patiënt geleerd hoe hij, met behulp van de
signaliseringskaarten, zijn gedrag kan monitoren. Dit monitoren vindt plaats door op de
signaliseringskaarten te registreren wanneer het omschreven gedrag voorkomt. In de vierde fase
wordt een actieplan opgesteld in samenspraak met de hulpverlener, de patiënt en zijn sociale
netwerk. De acties kunnen door de betrokkenen worden uitgevoerd indien vroege voortekenen
optreden, met als doel te vermijden dat effectief agressief gedrag ontstaat.
Bij de ERM zoals hierboven geschetst hoort eveneens een signaliseringsplan. In het signaleringsplan
is een crisis opgedeeld in vier fasen (Kuijpers, 2005). Er is ook sprake van een fase 0. In deze fase
loopt niets fout en wordt een basisbenadering, zoals bepaald in de behandeling van de patiënt,
gevolgd.
Fase 1 - De eerste signalen dat er iets fout kan lopen zijn aanwezig. Deze signalen zijn
patiënt-afhankelijk. Dikwijls betreft het de vrees voor verlies van controle wat kan leiden tot
paniek of isolatie. De zorgverlener tracht de patiënt te motiveren en te helpen om de
controle te herwinnen. Tot dit punt is het beheer in handen van de patiënt.
Agressiemanagement in de psychiatrie 44
In fase 2 is een verlies van controle door de patiënt merkbaar. De patiënt heeft een
verminderde capaciteit om de realiteit te controleren en de grenzen te herkennen. De
zorgverlener neemt de controle over en bepaalt de grenzen.
In fase 3 start het destructieve gedrag. De zorgverlener reageert om veiligheid te verzekeren
en om de crisis naar een lager niveau terug te brengen.
In fase 4 kijken de patiënt en de zorgverlener terug op het incident. Dikwijls voelt de patiënt
zich schuldig. Beide partijen uiten hun gevoelens en het herstellen van het contact wordt
aangevat. Daarna wordt de evaluatie opgestart over hoe het incident kon ontstaan, wat kon
voorkomen worden en op welke manier de aanpak van de escalatie door de patiënt en de
zorgverlener kon verbeterd worden.
Figuur 1. Fasering van een crisis volgens ERM (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly, Grypdonck, 2010)
De ERM werd ontwikkeld voor forensische, psychiatrische settings. De effectiviteit van deze methode
werd in die setting reeds aangetoond (Fluttert et al., 2010). De methode werd nog niet toegepast in
de Belgische setting. Ook bestaat de uitdaging deze te integreren op psychiatrische afdelingen met
verschillende karakteristieken (patiëntenpopulatie, opnameduur,…).
Agressiemanagement in de psychiatrie 45
Hoofdstuk 3. Opleiding
Het belang van opleiding van hulpverleners in het agressiemanagement, komt in de literatuur
uitgebreid aan bod. Opleiding vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en
geïntegreerde aanpak van agressie (United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and
Health Visiting (UKCC), 2002; Victorian Government Department of Human Services (VDHS), 2004;
Paterson, Leadbetter & Miller, 2005; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Om deze reden
dient elke organisatie te beschikken over een opleidingsstrategie. De inhoud van wat aangeboden
wordt, mag niet beperkt blijven tot crisismanagement, ook vaardigheden die de zorgverlener in staat
stellen agressie te voorkomen moeten aan bod komen (Paterson et al., 2005).
In opdracht van de UKCC (2002) werd de inhoud van trainingen over agressiemanagement in het
Verenigd Koninkrijk onderzocht. Een schriftelijke vragenlijst werd ingevuld door 839
verpleegkundigen. De bevindingen waren opvallend en toonden een grote heterogeniteit op het vlak
van inhoud, frequentie en vorm van de gegeven opleidingen. Daarnaast werd duidelijk dat vaak
voornamelijk aandacht besteed werd aan fysieke interventietechnieken. Theoretische achtergrond
en informatie rond preventie en nazorg kwamen in beperkte mate, of zelfs niet aan bod.
Het gebrek aan uniformiteit de verschillende zorgorganisaties op het vlak van de gegeven
opleidingen werd ook duidelijk in onderzoek van Beech & Leather (2006) en Peek-Asa (2009). Ook
binnen de Belgische context is dit herkenbaar (Caillet, Gobert, Lardennois, Folens, Verhaeghe, 2011;
zie bijlage 9). Zeven Belgische psychiatrische ziekenhuizen werden van dichtbij bekeken wat betreft
de huidige praktijkvoering omtrent agressiemanagement. Hierbij werd ook het opleidingsbeleid van
de instellingen nagegaan. Ook al was meestal een beleidsvisie aanwezig, de inhoud, vorm, duur,
doelgroepen etc. van de opleidingen verschilden sterk tussen de betrokken ziekenhuizen.
Hoewel de meeste ziekenhuizen training aanbieden in agressiemanagement, is de effectiviteit van
deze trainingen zelden bewezen (Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Zarola en Leather
(2006) wijzen er terecht op dat de waarde van training pas volledig beoordeeld kan worden wanneer
de impact ervan aangetoond is. Door alle opleidingen te evalueren, kunnen organisaties onder meer
nagaan of de beoogde doelen bereikt werden, of de budgetten adequaat besteed werden en of
eventuele bijsturing noodzakelijk is. Bij de evaluatie van de effectiviteit van training, kunnen
verschillende uitkomstmaten in rekening gebracht worden, zoals het vertrouwen dat participanten
na de opleiding hebben in hun eigen mogelijkheden om met agressief gedrag om te gaan (Zarola &
Leather, 2006).
Er zijn vanuit de literatuur verschillende modellen voor de evaluatie van trainingen voorhanden. Tot
op heden worden deze slechts in beperkte mate gebruikt (Beech & Leather, 2006; Gilibert & Gillet,
2010). Voor dit beperkte gebruik worden verschillende redenen aangehaald. Het gaat hierbij vaak
over praktische bezwaren, die in de meeste gevallen overwonnen kunnen worden door de bestaande
modellen (Beech & Leather, 2006).
Gezien de grote diversiteit aan opleidingen werden door verschillende, voornamelijk buitenlandse,
organisaties richtlijnen ontwikkeld. Deze richtlijnen hebben tot doel aanwijzingen te geven omtrent
de noodzakelijke inhoud en soms ook vorm van agressiemanagement op dit vlak. Voor de Belgische
context bestaan dergelijke richtlijnen tot op heden niet. Met het oog op het bereiken en behouden
van een hoog niveau van opleiding, wordt binnen deze onderzoekslijn een leidraad ontwikkeld, die
Agressiemanagement in de psychiatrie 46
een hulpmiddel is voor beslissingsnemers binnen Belgische psychiatrische ziekenhuizen. De leidraad
voor opleiding is geen vervanging van bestaande, kwaliteitsvolle opleidingen. Deze biedt
daarentegen de mogelijkheid om de gebruikte opleidingen te beoordelen op verschillende vlakken:
effectiviteit, volledigheid, vorm,…
Deel II. Onderzoek
Agressiemanagement in de psychiatrie 48
Hoofdstuk 1. Agressieregistratie
1. Methodologie
De SOAS-R is geselecteerd op basis van een uitgebreide literatuurstudie als agressie registratie-
instrument. De opbouw en werkwijze van de SOAS-R werd reeds besproken in de literatuurstudie in
deel I (zie ook bijlage 2).
Gedurende een periode van zeven maanden (1 december – 30 juni 2010) maken zeven ziekenhuizen
of 15 afdelingen gebruik van de SOAS-R voor de registratie van de agressie-incidenten. Een
uitgebreide beschrijving van de steekproef kan teruggevonden worden in hoofdstuk 2 (Early
Recognition Method). De digitale versie van de SOAS-R wordt op alle afdelingen geïmplementeerd.
Voorafgaand aan de start van de agressieregistratie wordt door de onderzoekers op elke
deelnemende afdeling een vorming gegeven over het gebruik van de SOAS-R. In totaal zijn 303
werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, in de mogelijkheid om de agressie-incidenten via de
SOAS-R te registreren. De beschrijvende analyse focust zich op agressie-incidenten die naar andere
personen of objecten gericht zijn. Agressie-incidenten die enkel betrekking hebben op automutilatie
of zelfbeschadiging zijn veelal geëxcludeerd voor de beschrijvende analyse omdat zij de resultaten
teveel vertekenen. De beschrijvende analyse wordt meestal uitgevoerd voor de groep van de totale
agressie-incidenten en afzonderlijk voor de verbale agressie-incidenten, de fysieke agressie-
incidenten, de combinatie van verbale en fysieke agressie-incidenten en de agressie-incidenten met
een SOAS-R ernstscore van ≥ 9. Deze ondergrens werd gekozen aangezien in de literatuur incidenten
met een hogere score als ernstig worden geclassificeerd (Abderhalden et al., 2007).
Binnen de beschrijving van de resultaten worden de ziekenhuizen en afdelingen geanonimiseerd.
2. Resultaten
2.1. Frequentie van agressieve incidenten
In de loop van de zeven maanden durende datacollectie worden in totaal 437 agressie-incidenten
geregistreerd (tabel 3).
Tabel 3. Gemiddeld aantal agessie incidenten
Type incident n¹ Ziekenhuis² Afdeling³ Incidenten/jaar⁴
Alle incidenten 437 49.94 4.16 1.71
Incidenten SOAS-R ernstscore ≥ 9 263 30.05 2.50 1.02
Verbale agressie 233 26.63 2.22 0.91
¹ aantal incidenten per 7 maanden; ² gemiddeld aantal incidenten per jaar; ³ gemiddeld aantal incidenten per maand;
⁴ gemiddeld aantal incidenten per bed/patiënt per jaar
Van deze 437 agressie-incidenten hebben 263 agressie-incidenten een SOAS-R ernstscore ≥ 9. Bij 233
agressie-incidenten gaat het om verbale agressie, 89 agressie-incidenten verwijzen naar fysieke
agressie en 115 agressie-incidenten zijn een combinatie van fysieke en verbale agressie. De meest
gebruikte uitkomstmaat in de internationale literatuur is het gemiddeld aantal agressie-incidenten
Agressiemanagement in de psychiatrie 49
per bed of patiënt per jaar (Nijman et al., 2005). Wanneer deze uitkomstmaat berekend wordt voor
het totaal aantal agressie-incidenten (n=437) levert dit een gemiddelde van 1.71 incidenten per bed
of patiënt per jaar op. Incidenten waarbij enkel sprake is van zelfverwondend gedrag zijn niet
opgenomen in dit totaal.
Tabel 4 toont de verschillende frequenties voor de geregistreerde agressie-incidenten tijdens de
datacollectie periode. Het hoogste aantal van 137 (31.4%) agressie-incidenten is geregistreerd
binnen Instelling D. Instelling B registreerde slechts 26 (5.9%) agressie-incidenten gedurende de
datacollectie periode. Wanneer het aantal agressie-incidenten uitgedrukt wordt volgens een
uniforme uitkomstmaat varieert dit tussen 0.70 (instelling B) en 3.17 (instelling D) agressie-
incidenten per bed of patiënt per jaar. Tabel 5 geeft de frequenties weer van de geregistreerde
agressie-incidenten per afdeling. Het hoogste aantal agressie-incidenten wordt geregistreerd op
afdeling acht (71 of 16.2%) wat resulteert in 4.06 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar.
Afdeling drie en twaalf registreren het laagste aantal agressie -incidenten (9 of 2.1%) wat resulteert
in 0.48 agressie-incidenten per bed of patiënt per jaar.
Tabel 4. Frequentie agressie-incidenten per instelling
Totale agressie-incidenten (n= 437)
n(%)
Incidenten per bed of patiënt per jaar
E 70 (16) 2.00
D 137 (31.4) 3.17
B 26 (5.9) 0.70
G 75 (17.2) 2.30
C 40 (9.2) 0.98
F 31 (7.1) 0.82
A 58 (13.3) 1.16
In tabel 6 wordt de verhouding weergegeven tussen het aantal werknemers per afdeling die in de
mogelijkheid zijn om agressie-incidenten te registreren met behulp van de SOAS-R en het aantal
werknemers die effectief een agressie-incident geregistreerd hebben. Deze verhouding loopt sterk
uiteen tussen 22% en 100%. Zo blijkt dat op afdeling drie slechts vier van de achttien werknemers
één of meerdere agressie-incidenten registreren, terwijl op afdeling acht alle werknemers één of
meerdere agressie-incidenten registreren.
Agressiemanagement in de psychiatrie 50
Tabel 5. Frequentie agressie-incidenten per afdeling
Totale aantal agressie-incidenten (n=
437), n (%)
Incidenten per bed of patiënt per
jaar
1 41 (9.4) 2.70
2 27 (6.2) 1.36
3 9 (2.1) 0.48
4 66 (15.1) 2.57
5 31 (7.1) 1.61
6 17 (3.9) 0.91
7 15 (3.4) 0.68
8 71 (16.2) 4.06
9 13 (3.0) 0.62
10 34 (7.8) 1.94
11 39 (8.9) 2.23
12 9 (2.1) 0.48
13 31 (7.1) 1.77
14 12 (2.7) 1.37
15 22 (5.0) 1.14
Tabel 6.Percentages medewerkers betrokken bij agressie-incidenten.
Totale aantal
werknemers
mogelijkheid tot
registratie agressie-
incident
n werknemers
agressie-
incident
geregistreerd
% werknemers
mogelijkheid / effectieve
registratie
Maximum frequentie
agressie-incident
1 36 19 53% 5
2 15 8 53% 8
3 18 4 22% 4
4 25 20 80% 9
5 21 14 67% 7
6 11 9 82% 4
7 20 6 30% 5
8 21 21 100% 13
9 11 6 54% 6
10 35 9 26% 13
11 27 13 48% 17
12 16 5 31% 3
13 18 11 61% 9
14 19 5 26% 4
15 10 7 70% 5
Agressiemanagement in de psychiatrie 51
2.2. Provocaties die het agressie-incident voorafgaan
Het overgrote deel (80.1%) van het totale aantal agressie-incidenten wordt voorafgegaan door een
aanwijsbare provocatie. Dit geldt zowel voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9
(77.6%), de verbale agressie-incidenten (82.4%), de fysieke agressie-incidenten (70.8%) en de
combinatie van fysieke en verbale agressie (82.6%) (tabel 8).
In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de in de SOAS-R opgenomen aanwijsbare provocaties. De
provocatie “de patiënt iets niet toestaan” is in 27.7% van de totale aantal agressie-incidenten de
aanwijsbare provocatie. De groep “andere patiënten” is in 13.7% van de totale agressie-incidenten
de aanwijsbare provocatie. Het merendeel (36.3%) van de aanwijsbare provocaties is door de
respondenten geplaatst in de groep “andere provocatie”.
Tabel 7. Provocaties
Agressie-incidenten n
Andere
patiënt
(en) n (%)
Hulp bij
ADL n (%)
Pt. iets niet
toestaan
n (%)
Verzoek
medicatie
te nemen n
(%)
Andere
provocatie
n (%)
Alle incidenten 437 60 (13.7) 11 (2.5) 121 (27.7) 21 (4.8) 161 (36.3)
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 38 (14.4) 10 (3.8) 64 (24.3) 14 (5.3) 98 (37.3)
Verbale agressie 233 27 (11.6) 3 (1.3) 70 (30.0) 13 (5.6) 84 (36.1)
Fysieke agressie 89 15 (16.9) 3 (3.4) 24 (27,0) 2 (2.2) 29 (32.6)
Fysieke & verbale agressie 115 18 (15.7) 5 (4.3) 27 (23.5) 8 (5.2) 48 (41.7)
2.3. Personen betrokken bij agressie-incidenten
Een duidelijk overzicht over het aantal patiënten dat al dan niet betrokken is bij agressie-incidenten
wordt in tabel 9 gegeven. Wanneer naar de totale groep agressie-incidenten wordt gekeken blijkt dat
er voor 2269 (91.1%) van de 2491 opgenomen patiënten geen agressie-incident is geregistreerd
tijdens de datacollectie periode. 222 (8.9%) van de patiënten zijn verantwoordelijk voor één of meer
agressie-incidenten. Hieruit blijkt dat 1.8% van de totale patiëntenpopulatie verantwoordelijk is voor
minstens 50% van alle agressie-incidenten. Voor de agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore
≥ 9 ligt dit aandeel nog lager, namelijk op slechts 1.5% van de totale patiëntenpopulatie. Dit aandeel
van een kleine groep patiënten voor minstens 50% van de agressie-incidenten geldt ook voor de
groep verbale agressie (1.2%), de combinatie verbale en fysieke agressie (1.1%), fysieke agressie
(0.7%) en agressie-incidenten waarbij behandeling, al dan niet door een arts, voor het slachtoffer
noodzakelijk is (0.4%).
Agressiemanagement in de psychiatrie 52
Tabel 8. Percentages patiënten betrokken bij agressie-incidenten
Patiënten betrokken bij…
Alle incidenten Incidenten met SOAS-R
ernst ≥ 9
Incidenten met
behandeling
slachtoffer
Verbale agressie Fysieke agressie Combinatie verbale
en fysieke agressie
Incidenten per patiënt n % N % n % n % n % n %
0 2269 91.1 2344 94.1 2468 99.1 2359 94.7 2429 97.5 2407 96.6
1 136 5.4 89 3.6 22 0.9 92 3.7 49 1.96 61 2.4
2 44 1.8 34 1.3 0 0 19 0.8 7 0.3 16 0.6
3 tot 5 28 1.1 17 0.7 1 0.04 14 0.5 5 0.2 7 0.3
6 tot 10 12 0.5 7 0.3 0 0 7 0.3 1 0.04 0 0
11 tot 20 2 0.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAAL 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100 2491 100
≥ 1 incident 222 8.9 147 5.9 23 0.9 132 5.3 62 2.5 84 3.4
Patiënten
verantwoordelijk voor
50% van de incidenten
46 1.8 37 1.5 11 0.4 29 1.2 18 0.7 27 1.1
Agressiemanagement in de psychiatrie 53
Tabel 9. Aantal patiënten betrokken in agressieve incidenten
Patiënten betrokken bij…
Alle incidenten Incidenten met SOAS-R ernst ≥ 9 Incidenten met behandeling slachtoffer
Incidenten per patiënt n % N % n %
0 1301 89.3 1357 93.1 1443 99
1 94 6.4 60 4.1 13 0.9
2 30 2.1 21 1.4 0 0
3 tot 5 23 1.6 15 1 1 0.1
6 tot 10 7 0.5 4 0.3 0 0
11 tot 20 2 0.1 0 0 0 0
TOTAAL 1457 100 1457 100 1457 100
≥ 1 incident 156 10.7 100 6.9 14 1
Patiënten
verantwoordelijk voor
50% van de incidenten
32 2,2 25 1,7 5 0,3
Agressiemanagement in de psychiatrie 54
2.4. Ernst van agressie-incidenten
Het gebruik van de SOAS-R resulteert in een berekende ernstscore waarbij de score varieert tussen 0
en 22 punten. De berekende SOAS-R ernstscore is opgedeeld in agressie-incidenten met een lage
ernstscore (≤ 5), een gemiddelde ernstscore (6-8) en een hoge ernstscore (≥ 9) (tabel 10). Voor het
totale aantal agressie-incidenten (n=437) hebben 26.5% van de agressie-incidenten een lage
ernstscore, 13.3% een gemiddelde ernstscore en 60.2% een hoge ernstscore. In 46.8% van de verbale
en 69.7% van de fysieke agressie-incidenten wordt een hoge ernstscore (≥ 9) vastgesteld.
Tabel 10. SOAS-R ernstscore
n (%)
Lage ernstscore (≤ 5) 116 (26.5)
Gemiddelde ernstscore (6-8) 58 (13.3)
Hoge ernstscore (≥ 9) 263 (60.2)
Totaal 437 (100)
De gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten (n=437) is
9.69 (±5.04) (tabel 11). De agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263) hebben een
gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van 13.07 (±3.25). Verbale agressie-incidenten (n=233) en
fysieke agressie-incidenten (n= 89) hebben een gemiddelde berekende SOAS-R ernstscore van
respectievelijk 7.29 (±3.82) en 11.92(±5.21).
De ernst van een agressie-incidenten wordt eveneens beoordeeld door het gebruik van een Visueel
Analoge Schaal (VAS). De gemiddelde VAS ernstscore voor het totale aantal agressie-incidenten
(n=437) is 40.99 (±29.16). Voor agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (n=263), verbale
agressie-incidenten (n=233) en fysieke agressie-incidenten (n=89) zijn de gemiddelde VAS
ernstscores respectievelijk 50.99 (±27.81), 33.53 (±27.12) en 44.06 (±28.32). Er is een significante
correlatie van 0.521 (p < 0.001) voor de totale agressie-incidenten tussen de berekende SOAS-R
ernstscore en de VAS ernstscore. De correlatie is 0.316 voor agressie-incidenten met een SOAS-R
ernstscore ≥ 9, 0.482 voor verbale agressie-incidenten en 0.385 voor fysieke agressie-incidenten.
Tabel 11. Ernstscores & correlaties
n
SOAS-R ernstscore
mean (SD)
VAS
mean (SD)
Correlatie
r* Alle incidenten 437 9.69 (5.04) 40.99 (29.16) 0.512
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 13.07 (3.25) 50.99 (27.81) 0.316
Verbale agressie 233 7.29 (3.82) 33.53 (27.12) 0.482
Fysieke agressie 89 11.92 (5.21) 44.06 (28.32) 0.385
Fysieke & verbale agressie 115 12.81 (4.58) 53.73 (29.21) 0.376
*Spearman ρ, alle correlaties p < 0.01
Agressiemanagement in de psychiatrie 55
De gemiddelde ernstscore voor fysieke agressie-incidenten ligt, zowel voor de berekende SOAS-R
ernstscore en de VAS ernstscore, significant hoger dan de gemiddelde ernstscore voor verbale
agressie-incidenten (Mann-Whitney-U Test p < 0.001 voor SOAS-R ernstscore en p = 0.033 voor VAS
ernstscore) (figuur 2).
Figuur 2. Ernstscore verbale en fysieke incidenten (VAS en SOAS-R score)
De ernst van een agressie-incident kan eveneens bekeken worden vanuit het perspectief van het
doelwit waarnaar de agressie zich richt, namelijk een medewerker of een medepatiënt (tabel 12).
Hierbij is te zien dat agressie-incidenten waarbij de medewerkers het doelwit vormen een gemiddeld
lagere SOAS-R ernstscore en VAS ernstscore hebben dan bij deze agressie-incidenten waarbij het
doelwit een medepatiënt is.
Tabel 12. Doelwit agressie versus SOAS-R & VAS ernstscore
2.5. Tijdstip en data van de agressie-incidenten
Er wordt een evenredige verdeling teruggevonden van de agressie-incidenten doorheen de
verschillende momenten van de dag: de ochtend (30.9%), namiddag (36.4) en avond (28.6%) (tabel
13). Een kleine minderheid van de agressie-incidenten (4.1%) vindt ’s nachts plaats. Deze
dagverdeling wordt eveneens teruggevonden voor de agressie-incidenten met een SOAS-R
ernstscore ≥ 9. De maandelijkse verdeling van de agressie-incidenten gedurende de
n
SOAS-R ernstscore
Gemiddelde (SD)
VAS
Gemiddelde (SD)
doelwit medewerkers 302 10.09 (4.89) 39.95 (29.20)
doelwit medepatiënten 115 11.26 (4.56) 47.64 (27.75)
Agressiemanagement in de psychiatrie 56
implementatieperiode van het onderzoek toont weinig verschillen voor zowel de totale agressie-
incidenten en de incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (tabel 14). De meeste agressie-
incidenten worden geregistreerd tijdens de maand Maart (21.5% en 24,0%). De minste agressie-
incidenten worden geregistreerd gedurende de maand Juni (6.6% en 7.2%).
Tabel 13. Frequentieverdeling tijdstip dag
Tijdstip dag n (%)
Nacht (0u. - 6u.) 18 (4.1)
Voormiddag (6u. - 12u.) 135 (30.9)
Namiddag (12u. - 18u.) 159 (36.4)
Avond (18u. - 0u.) 125 (28.6)
Totaal 437 (100)
Tabel 14. Frequentieverdeling maanden
Maanden n (%)
December 72 (16.5)
Januari 59 (13.5)
Februari 57 (13)
Maart 94 (21.5)
April 55 (12.6)
Mei 62 (14.2)
Juni 29 (6.6)
Missing 9 (2.1)
Totaal 437 (100)
2.6. Doelwit van het agressie-incident
In het overgrote deel van de agressie-incidenten (93.8%) is er een doelwit waarnaar de agressie zich
richt in kaart te brengen (tabel 15). In slechts 6.2% van de agressie-incidenten geven de
respondenten geen identificeerbaar doelwit van het agressie-incident aan. Tabel 16 toont aan dat in
69.1% van de agressie-incidenten een teamlid of medewerker het doelwit is waarnaar de agressie
zich richt. In 26.3% van de agressie-incidenten is de agressie gericht naar andere medepatiënten. De
agressie richt zich in mindere mate naar objecten (15.1%) en andere personen (4.1%).
In 302 (69.1%) agressie-incidenten is een teamlid het doelwit. Wanneer de agressie zich richt naar
een teamlid, wordt er in 62.3% van de agressie-incidenten gebruik gemaakt van verbale agressie
door de patiënten (tabel 17). In 24.5% van de agressie-incidenten gebruiken patiënten een
combinatie van verbale en fysieke agressie. In 13.2% van de agressie-incidenten wordt er door
patiënten gebruik gemaakt van fysieke agressie. In 12.9% van de agressie-incidenten die zich richten
naar teamleden worden gewone gebruiksvoorwerpen (stoelen, glaswerk…) gebruikt en bij 4.0% van
de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk gebruiksvoorwerp of methode (mes,
Agressiemanagement in de psychiatrie 57
wurgpoging of andere). Bij 83 (27.6%) van de agressie-incidenten die zich richten naar teamleden
maakt de patiënt gebruik van één of meerdere lichaamsdelen. De patiënten gebruiken in 50.5% van
deze agressie-incidenten de handen (slaan, stompen,…). Een medepatiënt is bij 115 (26.3%) agressie-
incidenten het doelwit. In 44.3% van de agressie-incidenten gaat het hier over verbale agressie. In
32.2% en 23.5% wordt de medepatiënt geconfronteerd met respectievelijk een combinatie van
fysieke en verbale agressie of fysieke agressie. In 19.1% van de agressie-incidenten die zich richten
naar een medepatiënt wordt er gebruik gemaakt van een gewoon gebruiksvoorwerp (stoelen,
glaswerk,…) en bij 0.9% van de agressie-incidenten is er gebruik gemaakt van een gevaarlijk
gebruiksvoorwerp of methode (mes, wurgpoging of andere). Bij 50 (43.5%) agressie-incidenten die
zich richten naar medepatiënten worden één of meerdere lichaamsdelen gebruikt. Ook hier worden
hoofdzakelijk (37.4%) de handen gebruikt (slaan, stompen,…).
Tabel 15. Doelwit agressie: ja/nee
Agressie-incidenten n Doelwit n (%) Geen doelwit n (%)
Alle incidenten 437 410 (93.8) 27 (6.2)
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 254 (96.6) 9 (3.4)
Verbale agressie 233 217 (93.1) 16 (6.9)
Fysieke agressie 89 82 (92.1) 7 (7.9)
Fysieke & verbale agressie 115 111 (96.5) 4 (3.5)
Tabel 16. Doelwit agressie
Soort incident n Teamleden
n (%)
Objecten
n (%)
Andere
personen
n (%)
Andere
patiënten
n (%) Alle incidenten 437 302 (69.1) 66 (15.1) 18 (4.1) 115 (26.3)
Incidenten met SOAS-R
ernstscore ≥9 263 196 (74.5) 35 (13.3) 14 (5.3) 85 (32.3)
Verbale agressie 233 188 (80.7) - 6 (2.6) 51 (21.9)
Fysieke agressie 89 40 (44.9) 27 (30.3) 5 (5.6) 27 (30.3)
Fysieke & verbale agressie 115 74 (64.3) 32 (27.8) 7 (6.1) 37 (32.2)
Tabel 17. Doelwit versus type agressie
n
Verbale
incidenten
n (%)
Fysieke incidenten
n (%)
Fysieke & verbale
agressie
n (%)
doelwit medewerkers 302 188 (62.3) 40 (13.2) 74 (24.5)
doelwit medepatiënten 115 51 (44.3) 27 (23.5) 37 (32.2)
Agressiemanagement in de psychiatrie 58
2.7. Consequenties van de agressie-incidenten
In 60.9% van het totaal aantal agressie-incidenten is er sprake van mogelijke consequenties voor de
slachtoffers of objecten (tabel 18). In 39.1% van de agressie-incidenten zijn er geen consequenties
voor slachtoffers of objecten. Bij incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 ligt de frequentie van de
consequenties (94.7%) beduidend hoger dan bij agressie-incidenten die zich beperken tot verbale
agressie (48.9%). Bij 51.1% van de verbale agressie-incidenten worden geen consequenties
aangegeven. De consequentie “zich bedreigd voelen” is de meest voorkomende voor alle
verschillende vormen van de weergegeven agressie (tabel 20). 78.7% van de slachtoffers die
geconfronteerd worden met een agressie-incident met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 voelen zich
bedreigd. 47.2 % van de slachtoffers die geconfronteerd worden met verbale agressie voelen zich
eveneens bedreigd. De consequenties die verwijzen naar mogelijke pijn en noodzakelijke
behandeling, al dan niet door een arts, komen in beperkte frequenties voor.
Wanneer de consequenties voor de slachtoffers worden bekeken vanuit het oogpunt van de meest
voorkomende doelwitten van de agressie, namelijk de teamleden en de medepatiënten, worden de
volgende resultaten bekomen. Bij 302 (69.1%) agressie-incidenten is een medewerker het slachtoffer
(zie tabel 16) en in 60.6% van deze agressie-incidenten leidt dit tot een consequentie voor het
slachtoffer (tabel 19). Bij agressie-incidenten die zich richten naar medepatiënten (115; 26.3%) lig het
percentage van de consequenties nog hoger: 77.4%. Zich bedreigd voelen is zowel voor de
medewerkers (51.7%) als voor de medepatiënten (65.2%) de meest aangegeven consequentie
wanneer zij het doelwit zijn van een agressie-incident. Behandeling na een agressie-incident, al dan
niet door een arts, is zelden noodzakelijk (tabel 21).
Tabel 18. Consequenties slachtoffers: ja/nee
Agressie-incidenten N Consequentie
n (%)
Geen consequentie
n (%)
Alle incidenten 437 266 (60.9) 171 (39.1)
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 249 (94.7) 14 (5.3)
Verbale agressie 233 114 (48.9) 119 (51.1)
Fysieke agressie 89 66 (74.2) 23 (25.8)
Fysieke & verbale agressie 115 89 (77.4) 26 (22.6)
Tabel 19. Doelwit agressie versus consequenties: ja/nee
n Geen consequentie
n (%)
Consequentie
n (%)
doelwit medewerkers 302 119 (39.4) 183 (60.6)
doelwit medepatiënten 115 26 (22.6) 89 (77.4)
Agressiemanagement in de psychiatrie 59
Tabel 20. Type agressie versus consequenties
Agressie-incidenten n
Zich
bedreigd
voelen
n (%)
Objecten
beschadigd
n (%)
Behandeling
noodzakelijk
n (%)
Behandeling
door arts
noodzakelijk
n (%)
Pijn <
10min.
n (%)
Pijn > 10
min.
n (%)
Alle incidenten 437 215 (49.2) 33 (7.6) 17 (3.9) 13 (3.0) 22 (5.0) 29 (6.6)
Incidenten met
SOAS-R ernstscore
≥9
263 207 (78.7) 21 (8.0) 17 (6.5) 13 (4.9) 22 (8.4) 29 (11)
Verbale agressie 233 110 (47.2) - - - - -
Fysieke agressie 89 32 (36.0) 15 (16.9) 6 (6.7) 7 (7.9) 9 (10.1) 13 (14.6)
Fysieke & verbale
agressie 115 73 (63.5) 16 (13.9) 8 (7.0) 5 (4.3) 10 (8.7) 14 (12.2)
Tabel 21. Doelwit agressie versus consequenties
Soort incident n
Zich
bedreigd
voelen
n (%)
Pijn < 10
min.
n (%)
Pijn > 10
min.
n (%)
Zichtbare
verwonding
n (%)
Behandeling
noodzakelijk
n (%)
Behandeling
arts
noodzakelijk
n(%)
Doelwit
medewerkers 302 156 (51.7) 12 (4.0) 17 (5.6) 14 (4.6) 12 (4.0) 6 (2.0)
Doelwit
medepatiënten 115 75 (65.2) 9 (7.8) 15 (13.0) 9 (7.8) 5 (4.3) 5 (4.3)
2.8. Maatregelen genomen om de agressie te stoppen
Wanneer er gekeken wordt naar de genomen maatregelen om de agressie te stoppen is er een
onderscheid gemaakt tussen enerzijds de dwangmaatregelen en anderzijds de maatregelen zonder
dwang. De categorieën ‘een gesprek voeren met de patiënt’ en ‘de patiënt kalm wegbrengen’ zijn
ingedeeld bij de maatregelen zonder dwang. De overige maatregelen zijn ingedeeld bij de groep van
de dwangmaatregelen. De categorie ‘andere maatregelen’ wordt afzonderlijk besproken aangezien
deze categorie een samenstelling vormt van zowel dwangmaatregelen als maatregelen zonder
dwang. Er wordt eveneens nagegaan welke maatregelen er worden genomen voor de groep
patiënten die zich enkel verbaal agressief opstellen en waarbij er geen consequenties zijn voor de
slachtoffers
Agressiemanagement in de psychiatrie 60
2.8.1. Agressie-incidenten gevolgd door maatregel zonder dwang
Tabel 22 geeft weer dat er bij 64.5% van het totale aantal incidenten een gesprek gevoerd wordt met
de patiënt na het agressie-incident. Bij agressie-incidenten met een SOAS-R ernstscore ≥ 9 (56.7%)
en bij fysieke agressie-incidenten (49.4%) wordt er als maatregel minder vaak overgegaan tot een
gesprek met de patiënt. In gesprek gaan met de patiënt wordt als maatregel het vaakst toegepast bij
verbale agressie (72.5%) of bij verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (76.5%).
De maatregel “een persoon kalm wegbrengen” wordt niet beschouwd als een dwangmaatregel en
wordt het meest frequent toegepast bij fysieke agressie (23.6%). Bij verbale agressie (13.7%) en
verbale agressie zonder consequenties voor het slachtoffer (10.1%) wordt deze maatregel het minst
frequent toegepast (Tabel 23).
Tabel 22. Genomen maatregel: gesprek met patiënt
Soort incident n Gesprek met patiënt
n (%)
Geen gesprek met
patiënt n (%)
Alle incidenten 437 282 (64.5) 155 (35.5)
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 149 (56.7) 114 (43.3)
Verbale agressie 233 169 (72.5) 64 (27.5)
Fysieke agressie 89 44 (49.4) 45 (50.6)
Fysieke & verbale agressie 115 69 (60.0) 46 (40.0)
Verbale agressie zonder consequentie
slachtoffer 119 91 (76.5) 28 (23.5)
Tabel 23. Genomen maatregel: patiënt kalm wegbrengen
Soort incident n Kalm weg gebracht n
(%)
Niet kalm weg gebracht
n (%)
Alle incidenten 437 77 (17.6) 360 (82.4)
Incidenten met SOAS-R ernstscore ≥9 263 50 (19.0) 213 (81)
Verbale agressie 233 32 (13.7) 201 (86.3)
Fysieke agressie 89 21 (23.6) 68 (76.4)
Fysieke & verbale agressie 115 24 (20.9) 91 (79.1)
Verbale agressie zonder consequentie
slachtoffer 119 12 (10.1) 107 (89.9)
2.8.2. Agressie-incidenten gevolgd door een dwangmaatregel
Wanneer er naar de groep van de totale agressie-incidenten wordt gekeken (n=437) blijkt dat 248
(56.8%) van de agressie-incidenten uitmonden in één of meerdere dwangmaatregel(en) (tabel 24).
Wanneer de dwangmaatregelen afzondering (deur op slot) en separatie/isolatie (deur op slot) samen
Agressiemanagement in de psychiatrie 61
genomen worden is dit de meest voorkomende dwangmaatregel (n=90; 20.6%). De frequenties van
de andere dwangmaatregelen liggen allemaal vrij dicht bij elkaar. Agressie-incidenten met een SOAS-
R ernstscore ≥ 9 (69.6%), fysieke agressie (67.4%) en vooral de combinatie verbale agressie & fysieke
agressie (82.6%) leiden meestal tot één of meerdere dwangmaatregel(en). Bij de verbale agressie-
incidenten leiden 93 (39.9%) agressie-incidenten tot één (n=59; 25.3%) of zelfs tot twee (n=24;
10.3%) verschillende dwangmaatregelen. Wanneer er binnen deze groep van verbale agressie
gefocust wordt op deze agressie-incidenten waarbij er geen consequenties aangegeven zijn door de
slachtoffers blijkt dat 45 (37.8%) verbale agressie-incidenten zonder consequenties toch leiden tot
één (n=30; 25.2%)dwangmaatregel of twee (n=11; 9.2%) dwangmaatregelen. Voor de verschillende
groepen agressie zijn de samengevoegde dwangmaatregelen afzondering en separatie / isolatie de
meest voorkomende: 31.4% bij fysieke agressie, 28.1 % bij agressie-incidenten met een SOAS-R
ernstscore ≥ 9 en 26.3% bij de combinatie van fysieke & verbale agressie.
2.9. Signalen voorafgaand aan het agressie-incident
In de Nederlandstalige en Franstalige versie van de SOAS-R wordt er een beschrijving gevraagd van
eventuele signalen die aan het agressie-incident vooraf gaan. Dit onderdeel ‘waarschuwingssignalen’
is door 226 (51.7%) respondenten ingevuld. Deze waarschuwingssignalen zijn in eerste instantie in 17
categorieën ondergebracht. Vervolgens zijn deze categorieën gekoppeld aan de
antwoordcategorieën die gebruikt worden in de FESAI (Forensic Early Warning Signs of Aggression
Inventory; Fluttert et al., 2010). In tabel 25 staan de verschillende categorieën weergegeven. De
meerderheid van de respondenten (43.6%) geeft signalen aan die ondergebracht kunnen worden in
de FESAI-categorie die verwijst naar spanning, agitatie en boosheid. De overige twee meest
voorkomende signalen die een agressie-incident vooraf gaan zijn te plaatsen in de FESAI-categorie
‘veranderde behoefte ten aanzien van middelen, zoals alcohol, drugs en medicatie’ (12.8%) en de
FESAI categorie ‘antisociaal gedrag’ (10.9%) waaronder bijvoorbeeld conflicten uitlokken geplaatst
wordt.
2.10. Behoefte nagesprek
Voor het onderdeel ‘behoefte aan een nagesprek’ hebben 79 (18.1%) respondenten aangeduid nood
te hebben aan een nagesprek en gepreciseerd wie de gesprekspartner is van het nagesprek. 358
(81.9%) van de respondenten geven aan geen behoefte te hebben aan een nagesprek. Er zijn negen
categorieën gemaakt (tabel 26). De meerderheid van de respondenten geven aan behoefte te
hebben aan een nagesprek met een collega of meerdere collega’s (53.16%). Veel respondenten
vermelden het gehele team (17.7%), de hoofdverpleegkundige (15.2%) en de arts (6.3%) als de
gesprekspartner voor het nagesprek. Een kleine minderheid van de respondenten geven aan een
nagesprek te willen met de patiënt alleen (2.5%) of in het bijzijn van een andere collega (1.3%).
Agressiemanagement in de psychiatrie 62
Tabel 24. Genomen dwangmaatregelen
Soort incident n
Gevolgd door
dwangmaatregel
n (%)
Afzondering
(deur op slot)
n (%)
Medicatie
p.o.
n (%)
Medicatie
per injectie n
(%)
Separatie /
isolatie (deur
op slot)
n (%)
Fixatie (gebruik
hulpmiddelen) n
(%)
Met kracht
tegen
houden/
vasthouden
n (%)
Naar andere
ruimte/
kamer
sturen
n (%)
Andere
maatregelen n
(%)
Alle incidenten 437 248 (56.8) 35 (8.0) 58 (13.3) 52 (11.9) 55 (12.6) 42 (9.6) 56 (12.8) 61 (14.0) 50 (11.4)
Incidenten met SOAS-R
ernstscore ≥9 263 183 (69.6) 29 (11.0) 37 (14.1) 44 (16.7) 45 (17.1) 33 (12.5) 49 (18.6) 45 (17.1) 39 (14.8)
Verbale agressie 233 93 (39.9) 10 (4.3) 24 (10.3) 19 (8.2) 22 (9.4) 11 (4.7) 9 (3.9) 23 (9.9) 18 (7.7)
Fysieke agressie 89 60 (67.4) 14 (15.7) 13 (14.6) 10 (11.2) 14 (15.7) 14 (15.7) 15 (16.9) 13 (14.6) 7 (7.9)
Fysieke & verbale agressie 115 95 (82.6) 11 (9.6) 21 (18.3) 23 (20.0) 18 (15.7) 17 (14.8) 32 (27.8) 25 (21.7) 25 (21.7)
Verbale agressie zonder
consequentie slachtoffer 119 45 (37.8) 4 (3.4) 12 (10.1) 7 (5.9) 8 (6.7) 5 (4.2) 6 (5.0) 12 (10.1) 8 (6.7)
Agressiemanagement in de psychiatrie 63
Tabel 25. Beschreven vroegsignalen ingedeeld volgens FESAI categorieën
Voorteken Totaal (n= 211) n (%)
Spanning, agitatie, boosheid 92 (43.60)
Veranderde behoefte t.a.v. middelen 27 (12.80)
Antisociaal gedrag 23 (10.90)
Ontremming en impulsiviteit 13 (6.16)
Irreële ideeën/belevingen 12 (5.69)
Somberheid en angst 10 (4.74)
Verminderde zelfredzaamheid 10 (4.74)
Sociale afzondering 5 (2.37)
Lichamelijke veranderingen 4 (1.90)
Zeer specifieke gedragsveranderingen 2 (0.95)
Cognitieve veranderingen 1 (0.47)
Delinquent gedrag 1 (0.47)
Verandering in de daginvulling 1 (0.47)
Overige signalen 10 (4.47)
Tabel 26. Behoefte nagesprek
Behoefte aan een nagesprek Totaal (n=79) n (%)
Collega(‘s) 42 (53.16)
Team 14 (17.72)
Hoofdverpleegkundige 12 (15.19)
Arts 5 (6.33)
Patiënt
Alleen 2 (2.53)
en collega 1 (1.27)
en psycholoog 1 (1.27)
en team 1 (1.27)
Interventieteam 1 (1.27)
Agressiemanagement in de psychiatrie 64
3. Discussie
De SOAS-R is geïmplementeerd op 15 afdelingen binnen zeven verschillende instellingen. Hierbij is
aan 303 werknemers, hoofdzakelijk verpleegkundigen, gevraagd om gedurende een periode van
zeven maanden de agressie-incidenten consequent te registreren met een uniform agressie
registratie-instrument. Een studie op deze schaal is uniek te noemen binnen de Belgische context en
heeft geresulteerd in een grote hoeveelheid data die na de beschrijvende analyse bepaalde patronen
en karakteristieken van agressie bij opgenomen psychiatrische patiënten in kaart brengt.
De keuze om ons binnen deze studie te beperken tot de beschrijvende analyse van de data is onder
andere te wijten aan enkele beperkingen die de SOAS-R vertoont als onderzoeksinstrument. Een
meer doorgedreven analyse van de huidige versie van de SOAS-R wordt bemoeilijkt omdat er weinig
socio-demografische en klinische patiëntenkarakteristieken of respondentenkarakteristieken
verzameld worden. Het gebruik van de data binnen een statistisch analyseprogramma wordt
bemoeilijkt door het ontbreken van een codeboek met bijhorende handleiding voor de interpretatie
van de verzamelde data. Dit toont aan dat de SOAS-R in wezen niet ontwikkeld is als
onderzoeksinstrument en maakt dat de data afkomstig van verschillende afdelingen of instellingen
moeilijk onderling te vergelijken zijn. Evoluties, trends of ontwikkelingen zijn bij het gebruik van de
SOAS-R in zijn huidige vorm enkel te vergelijken op afdelingsniveau. Het vergelijken of interpreteren
van data op instellingsniveau of op een instellingsoverkoepelend niveau is momenteel een
omslachtige en tijdsrovende procedure.
De ervaring van het gebruik van de SOAS-R leert ons dat het registratie-instrument in zijn huidige
vorm wel voldoet als gebruiksinstrument op lokale afdelingen. De SOAS-R is eenvoudig te
implementeren op de lokale servers van instellingen of afdelingen en de digitale versie is
gebruiksvriendelijk opgebouwd. Het invullen van een agressie-incident door de respondent neemt
niet veel tijd in beslag. Het beheer en de invoer van nieuwe patiënten in de SOAS-R vraagt een
systematische aanpak. Een nadeel hierbij is dat de digitale versie van de SOAS-R nog niet te
integreren is in de elektronische patiëntendossiers.
De huidige en de binnen ons onderzoek gebruikte digitale versie van de SOAS-R (SOAS-R Psychiatrie
3.1.8) dient in de toekomst gevalideerd te worden voor de Belgische context. Gezien de
meertaligheid binnen de Belgische federale staat moet er een valide Vlaamse (Nederlandstalige) en
Waalse (Franstalige) versie van de SOAS-R opgesteld worden. Een voorbeeld hiervan is het gebruik
van de terminologie ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ in de Nederlandstalige versie of het gebruik van
‘Chambre de Soins Intensifs’ in de Franstalige versie bij het beschrijven van de genomen maatregelen
om de agressie te stoppen. Het onderscheid tussen de termen ‘Afzondering’ en ‘Separatie’ wordt in
de Vlaamse context niet gemaakt. De terminologie ‘Chambre de Soins Intensifs’ wordt in de Waalse
context niet gebruikt. Met het oog op de vergelijkbaarheid van de data naar de Belgische context toe
moeten de Vlaamse en Waalse gebruikte terminologie met elkaar overeenstemmen. Deze validering
moet op een zodanige wijze uitgevoerd worden dat vergelijkbaarheid van de data naar een
internationale context mogelijk blijft. Verder dient opgemerkt dat de in dit onderzoek gebruikte
versie van de SOAS-R uit een tweede gedeelte bestaat, waar een aantal open vragen gesteld worden
aan de respondenten: beschrijving van het agressie-incident en de beschrijving van de waargenomen
vroegsignalen die het agressie-incident vooraf gaan. Deze vragen zijn niet gevalideerd en niet
aanwezig in elke beschikbare versie van de SOAS-R. De vraag moet gesteld worden wat de
Agressiemanagement in de psychiatrie 65
meerwaarde is van deze bijkomende, niet gevalideerde data, voor gebruikers in het klinische
werkveld en voor onderzoekers. Deze vragen maken het invullen van het registratie-instrument
tijdrovender voor gebruikers en de analyses omslachtiger voor onderzoekers.
Het bekomen gemiddelde van 1.71 agressie-incidenten per patiënt/bed per jaar binnen deze studie
ligt ver onder het Europese gemiddelde van 7.6 incidenten per patiënt/bed per jaar gerapporteerd in
een review door Nijman et al. (2005). Hierbij moet rekening gehouden worden dat binnen de huidige
studie de agressie-incidenten die verwijzen naar zelfverwondend gedrag (n = 147) weerhouden zijn
voor de analyse. In de review uit 2005 van Nijman et al. worden eveneens grote internationale
verschillen gerapporteerd tussen verschillende afdelingen. Hier moet de vraag gesteld worden of
deze variatie in geregistreerde agressie-incidenten de werkelijke verschillen weergeeft of dat deze
verschillen te wijten zijn aan de lokale rapportagebereidheid van de respondenten. Een verklaring
voor het lagere aantal gerapporteerde agressie-incidenten is mogelijk te vinden in de lagere
rapportagebereidheid voor minder ernstige of verbale agressie-incidenten. Een beperking binnen het
huidig onderzoek is dat de mogelijke onderrapportering op de deelnemende afdelingen niet in kaart
gebracht is. Toch is het van belang om aan te geven dat de gerapporteerde aantallen agressie-
incidenten over de verschillende afdelingen heen, ondanks hun heterogene karakteristieken (bv.
acute opnameafdeling versus chronische behandelafdeling), weinig verschillen. Dit duidt er mogelijk
op dat agressie op deze afdelingen effectief minder voorkomt.
In de huidige studie is een kleine groep van 2% van de patiënten verantwoordelijk voor 50% van alle
agressie-incidenten, terwijl het overgrote deel van de patiënten (91%) nooit betrokken was bij een
agressief incident. Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de gerapporteerde cijfers uit het
onderzoek van Abderhalden et al. (2007) en tonen het belang aan om meer onderzoek te verrichten
en aandacht te besteden aan deze ‘hoogrisico’ groep van patiënten.
De gemiddelde SOAS-R ernstscore binnen deze studie ligt op 9.69 punten. De correlatie tussen de
SOAS-R ernstscore en de subjectieve VAS-ernstscore ligt vrij laag. De correlatie ligt weliswaar hoger
dan deze gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007), maar lager dan deze gerapporteerd door
Nijman et al. (2005; 1999). Verder onderzoek is noodzakelijk naar het meten van ernst van agressie-
incidenten en moet er diepgaander bekeken worden in hoeverre er bij het berekenen van een
ernstscore meer rekening gehouden moet worden met de psychische effecten die agressie bij het
slachtoffer veroorzaken.
De SOAS-R ernstscore voor fysieke agressie van 11.9 ± 5.2 punten ligt iets hoger dan deze
gerapporteerd door Abderhalden et al. (2007). 46.8 % van de uitsluitend verbale agressieve
incidenten zijn onder te verdelen bij agressie-incidenten met een hoge ernstscore, terwijl 30.3% van
de fysieke agressie ingedeeld wordt als minder ernstig agressie-incident . Het percentage rond de
verbale agressie-incidenten sluiten nauw aan bij de resultaten bekomen door Abderhalden et al.
(2007), terwijl de percentages met betrekking tot de fysieke agressie lager liggen. Gezien de niet
geringe proportie van verbale agressie met een hoge ernstscore, duidt dit op het belang van een
consequente registratie van verbale agressie.
Overeenkomstig met de studie van Abderhalden et al. ( 2007) heeft slechts een heel klein percentage
van de slachtoffers (3%) nood aan medische behandeling door een arts. Opvallende bevinding is dat
47.2 % van de slachtoffers aangeeft zich bedreigd te voelen bij agressie die zich enkel beperkt tot
verbale agressie. Het niet te onderschatten negatieve effect van verbale agressie op het psychisch
Agressiemanagement in de psychiatrie 66
welbevinden van het slachtoffer wordt hiermee bevestigd.
Tussen 39.9% (verbale agressie), 56.8% (alle agressie-incidenten) en 69.6% (incidenten met SOAS-R
ernstscore ≥ 9) resulteren in een dwangmaatregel. Deze percentages zijn overeenkomstig met de
door Abderhalden et al. (2007) en Omerov et al. (2002) gevonden percentages. De gebruikte
dwangmaatregelen variëren tussen afzondering (deur op slot), medicatie per os of per injectie,
separatie of isolatie (deur op slot), iemand met kracht tegenhouden of naar een ander ruimte sturen,
en verschillen erg op internationaal niveau. Deze internationale verschillen zijn mogelijk toe te wijzen
aan de verschillende nationale wetgevingen inzake dwangmaatregelen en zijn uiteraard afhankelijk
van het geldende wetgevende kader.
In het merendeel van de agressie-incidenten is een medewerker het doelwit van de agressie.
Gelijklopende resultaten worden teruggevonden in het onderzoek uitgevoerd door Grassi et al.
(2001) en Foster et al. (2007). In 62.3% van de agressie-incidenten gaat het om verbale agressie van
de patiënt naar de verpleegkundige toe. Hierbij is het belangrijk om aan te geven dat in 37.8% van de
gevallen van verbale agressie, waarbij geen consequentie voor het slachtoffer gerapporteerd wordt,
toch wordt overgegaan tot één of meerdere dwangmaatregelen. Bovenstaande resultaten
benadrukken de blijvende nood aan een degelijke opleiding van verpleegkundigen in het omgaan
met (verbale) agressie op de werkvloer. Binnen deze opleidingen dient voldoende aandacht besteed
te worden aan de niet fysieke maatregelen om met (verbale) agressie om te gaan om zodoende de
‘overbodige’ dwang op de afdelingen uit te sluiten. In de meeste gevallen (63.3%) gaat het om
verbale agressie.
Uit de rapportage van de waarschuwingssignalen door verpleegkundigen blijkt dat deze signalen
geregeld verward worden met mogelijk provocaties. Hieruit blijkt dat de opdeling of het verschil
tussen een waarschuwingssignaal of een provocatie voor sommige respondenten niet duidelijk is. Dit
wijst op het belang van duidelijke conceptuele of operationele definiëringen bij het gebruik van
verschillende begrippen.
Bij de analyse van de behoefte van verpleegkundigen aan een nagesprek komt in eerste instantie de
beperkte behoefte aan nagesprekken naar voor. Slechts 79 verpleegkundigen (18.1%) hebben
behoefte aan een nagesprek, terwijl er toch 263 agressie-incidenten gerapporteerd worden met een
hoge ernstscore (≥ 9). Hier stelt zich de vraag op welke manier het overgrote deel van de
verpleegkundige deze confrontatie met ernstige agressie-incidenten verwerkt. De beperkte behoefte
van verpleegkundigen om patiënten die probleemgedrag stellen te betrekken in een nagesprek wijst
er op dat er nog onvoldoende belang gehecht wordt aan de mogelijke meerwaarde van
patiëntenparticipatie in de zorgverlening van opgenomen patiënten.
Agressiemanagement in de psychiatrie 67
Hoofdstuk 2. Early Recognition Method
In dit deel van het rapport wordt het implementeren van de Early Recognition Method in
verschillende psychiatrische ziekenhuizen beschreven. Hierbij werd afzonderlijk gefocust op de
verpleegkundigen en de patiënten. Deze twee onderdelen worden hieronder apart besproken.
1. Verpleegkundigen
In onderstaand deel komen de methodologie en de resultaten van het onderzoek bij de
verpleegkundigen aan bod.
1.1. Methodologie
1.1.1. Onderzoeksdesign
Er werd geopteerd voor een pre-post design, waarbij de verpleegkundigen bevraagd werden
voorafgaand en op het einde van de implementatieperiode. De studie werd goedgekeurd door het
Centraal Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent en de ethische commissies van de
verschillende deelnemende ziekenhuizen (nummer B67020109275). De studie liep van februari 2010
tot en met december 2011.
1.1.2. Participanten en settings
De studie werd uitgevoerd in zeven psychiatrische ziekenhuizen, het ging om vier Vlaamse, één
Brussels en twee Waalse psychiatrische centra. In totaal namen 15 afdelingen deel, per ziekenhuis
minimum twee en maximum drie afdelingen.
De afdelingen werden geselecteerd, rekening houdend met een aantal factoren. Op deze manier
werd getracht een zekere mate van vergelijkbaarheid te bereiken. Er werd rekening gehouden met
de verblijfsduur, het gemiddelde aantal agressie-incidenten en kenmerken van de
patiëntenpopulatie. Hierbij dient opgemerkt te worden dat binnen de ziekenhuizen soms reeds een
voorkeur bestond om bepaalde afdelingen te laten participeren. . Dit maakte dat de selectie van
afdelingen niet volledig door de onderzoekers gecontroleerd kon worden.
Alle verpleegkundigen van de participerende afdelingen werden gevraagd hun medewerking te
verlenen aan het onderzoek. Geen enkele verpleegkundige weigerde deel te nemen.
1.1.3. Instrumenten
Er werden vier uitkomstvariabelen geïdentificeerd: attitude, professionele kwaliteit van leven,
afstand/nabijheid en eigen-effectiviteit. Deze variabelen werden geselecteerd gezien het te
verwachten verband met het gebruik van de Early Recognition Method. Bij de pre- en postmeting
werden vier vragenlijsten afgenomen, met als doel deze concepten te meten. De postmeting was
Agressiemanagement in de psychiatrie 68
identiek aan de premeting, maar er werd een extra korte bevraging toegevoegd, specifiek gericht op
het gebruik van de ERM (zie ook bijlage 3). De onderzochte variabelen en gebruikte
meetinstrumenten worden hieronder beschreven.
Attitude – Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (Collins, 1994)
De WHO (2003) omschrijft attitudes als persoonlijke oordelen, voorkeuren en subjectieve
beoordelingen. Deze zetten mensen aan op een bepaalde manier te handelen. Attitude bepaalt wat
mensen goed of slecht vinden, waar zij belang aan hechten en zo meer (WHO, 2003, p. 8). Er wordt
verwacht dat de intensieve samenwerking van verpleegkundige met patiënt rond agressie zal leiden
tot een positievere attitude t.o.v. het omgaan met agressie.
De Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire (ATAQ; Collins, 1994) werd ontwikkeld om
het effect van een opleidingsprogramma op de attitude van verpleegkundigen na te gaan. Het
instrument werd geselecteerd aangezien de items goed aansluiten bij de focus van de ERM. Het
meetinstrument bestaat uit 12 stellingen die op een vijf-punts Likertschaal gescoord worden. De
schaal is opgebouwd uit vijf subschalen:
- ‘Prediction’ geeft de attitude weer ten opzichte van de voorspelbaarheid van agressie.
- ‘Patient motivation and responsibility for aggression’ vraagt naar de attitude van
verpleegkundigen op het vlak van motivatie en verantwoordelijkheid van de patiënt in geval
van agressie.
- ‘Staff axiety and fear of assault’ gaat na in welke mate staf bang is voor agressie door
patiënten.
- ‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ peilt naar de attitude
inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie te voorkomen en er mee om te gaan.
- ‘Staff confidence’ beoordeelt het vertrouwen van de staf in het omgaan met agressie.
In het originele onderzoek werd een goede test-hertest betrouwbaarheid teruggevonden (r = 0.972;
Collins, 1994).
Professionele levenskwaliteit – Professional Quality of Life Questionnaire (Stamm, 2009)
Onder professionele levenskwaliteit verstaat men de gevoelens van tevredenheid die een
hulpverlener ervaart, gerelateerd aan diens werk (Stamm, 2009). Voor hulpverleners bestaat deze
professionele levenskwaliteit uit twee tegengestelde onderdelen: positieve en negatieve gevoelens.
De positieve gevoelens vinden hun oorsprong in de mogelijkheid om mensen te helpen. Negatieve
gevoelens kunnen ontstaan doordat hulpverleners frequent blootgesteld worden aan verschillende
stressoren. Deze stressoren zorgen ervoor dat hulpverleners risico lopen negatieve symptomen
(zoals burn out en depressie) te ontwikkelen (Stamm, 2009). In verschillende onderzoeken werd
stilgestaan bij de gevolgen van agressie voor de betrokken teamleden (Hahn et al., 2006; Lepping et
al., 2009; Noak et al., 2002). Het verwachte effect van de ERM op de professionele levenskwaliteit is
tweeledig. Ten eerste wordt verwacht dat gevallen van agressie zullen afnemen, waardoor minder
stressoren optreden. Ten tweede zullen verpleegkundigen beter met de voorkomende agressie
Agressiemanagement in de psychiatrie 69
kunnen omgaan. Deze beide evoluties kunnen een positief effect hebben op de professionele
levenskwaliteit.
De Professional Quality of Life Questionnaire (PROQOL) peilt naar de algemene jobtevredenheid van
verpleegkundigen. De schaal is opgebouwd uit 30 items die peilen naar de twee componenten van
professionele levenskwaliteit: positieve en negatieve gevoelens. De twee dimensies worden
omschreven als ‘compassion satisfaction’ en ‘compassion fatigue’. Onder ‘compassion satisfaction’
verstaat men het plezier dat iemand haalt uit zijn of haar job op een goede manier te doen. De
negatieve dimensie ‘compassion fatigue’, wordt opgesplitst in twee categorieën: ‘burn out’ en
‘secondary traumatic stress’. ‘Burn out’ wordt geassocieerd met gevoelens van hopeloosheid en
moeilijkheden om de job op een goede manier uit te voeren. Onder secundaire traumatische stress
verstaat men de angst die kan ontstaan door het contact met mensen die ernstige, traumatiserende
ervaringen hebben (Stamm, 2009). Participanten moeten stellingen beoordelen op basis van de mate
waarin deze voorkomen: van ‘nooit’ tot ‘heel vaak’ (vijf keuzemogelijkheden).
De meetschaal werd geselecteerd omwille van de goede psychometrische kwaliteiten (compassion
satisfaction: α = 0.88; compassion fatigue: α = 0.81). De schaal werd in eerder onderzoek gebruikt om
de jobtevredenheid van verpleegkundigen na te gaan (Abendroth & Flannery, 2006; Burtson &
Stichler, 2010; Hooper, Craig, Janvrin, Wetsel, Reimels, 2010; Yoder, 2010). Ook werd deze gebruikt
in onderzoeken naar de jobtevredenheid van psychiatrisch verpleegkundigen (Lauvrud, Nonstad &
Palmstierna, 2009; Newell & MacNeil, 2011).
Eigen-effectiviteit – Confidence in coping with patient aggression instrument (Thackrey, 1987)
Bandura (1991) omschrijft eigen-effectiviteit als het geloof van een persoon in zijn/haar
mogelijkheden om controle uit te oefenen over het eigen functioneren en over zaken die zijn/haar
leven beïnvloeden. De overtuigingen van een persoon op dit vlak hebben een belangrijke invloed op
onder andere de gemaakte keuzes, ambities, volharding, mogelijkheden om om te gaan met
omgevingseisen (Bandura, 1991, p. 257). Er wordt verwacht dat het gebruik van de ERM bij de
omgang met agressie, het gevoel van eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen zal verhogen.
Het Confidence in Coping with Patient Agression Instrument (CCPAI) (Thackrey, 1987) peilt naar de
ervaren eigen-effectiviteit bij verpleegkundigen in het omgaan met agressie. Onder eigen-effectiviteit
bij de omgang met agressie verstaat men de mate waarin verpleegkundigen zichzelf in staat zien om
te gaan met agressie, zowel op psychisch als fysiek vlak (Thackrey, 1987). De schaal werd ontwikkeld
voor gebruik in de geestelijke gezondheidzorg. Het gaat om een unidimensioneel instrument,
bestaand uit tien items. Participanten beoordelen de verschillende items aan de hand van een 11-
punts Likertschaal, gaand van ‘zeer oncomfortabel’ tot ‘zeer comfortabel’. In het onderzoek van
Thackrey (1984) kwam een goede interne consistentie naar voor ( =0.92). Dit werd bevestigd in
onderzoek van Allen & Tynan (2000): =0.88. Het instrument werd geselecteerd op basis van deze
goede psychometrische eigenschappen.
Agressiemanagement in de psychiatrie 70
Afstand-nabijheid – V-Pacon (Betgem, 2000)
Een groot deel van geweld door patiënten wordt voorafgegaan door escalerende interacties tussen
verpleegkundigen en patiënten (Fluttert, Van Meijel, Nijman, Björkly & Grypdonck, 2010; Paterson &
Duxbury, 2007; Rask & Brunt, 2006). Betgem (2000) ging dieper in op deze interactie. De houding van
verpleegkundigen naar patiënten toe situeert zich volgens dit onderzoek op een continuüm. Aan het
ene eind van het continuüm bevindt zich een afstandelijke houding aan de andere kant een volledig
betrokken houding. Volgens het onderzoek dienen verpleegkundigen in de interactie met patiënten
een evenwicht te vinden tussen beide houdingen. Deze evenwichtssituatie wordt beschreven als
professionele distantie, waarbij betrokkenheid en afstand gebalanceerd voorkomen.
Doorheen de ERM-training wordt verpleegkundigen aangeleerd een systematische, niet-
beoordelende houding aan te nemen ten opzichte van de patiënten. Het gebruik van de methode
zou een effect kunnen hebben op de houding van verpleegkundigen, door hen te stimuleren een
houding van professionele distantie aan te nemen.
De vragenlijst patiëntencontacten (Betgem, 2000) vormt de operationalisering van de betrokkenheid
van verpleegkundigen bij patiënten. De V-Pacon is opgebouwd uit 20 stellingen, niet onderverdeeld
in subschalen. De verpleegkundigen dienen aan te duiden in hoeverre zij het eens zijn met de
stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en maximum 180. In het
originele onderzoek werd een Cronbach’s alpha van 0.70 gemeten (Betgem, 2000). De meetschaal
werd gebruikt door Fluttert et al. (2010) om de professionele distantie van 116 verpleegkundigen na
te gaan. Fluttert et al. (2010) rapporteerden een Cronbach’s alpha van 0.80.
Dit instrument werd gekozen omwille van het feit dat deze ontwikkeld werd voor en door
psychiatrisch verpleegkundigen. Daarnaast werd de Nederlandstalige versie van de vragenlijst
gevalideerd.
Toevoeging postmeting
De vragenlijsten die afgenomen werden bij de verpleegkundigen aan het begin en het einde van de
implementatieperiode, waren identiek. Aan de postmeting werd nog een extra vragenlijst gekoppeld,
met het gebruik van de ERM als onderwerp. De toevoeging bestond zowel uit gesloten als open
vragen. De gesloten vragen waren ja-neen vragen, of stellingen die beoordeeld werden
gebruikmakend van een vijf-punts Likertschaal (‘sterk oneens’ tot ‘sterk eens’). Eerst werd de
houding ten opzichte van het gebruik van protocols in het algemeen bevraagd. Daarna kwamen
vragen specifiek omtrent het gebruik van de ERM aan bod. Deze peilden naar de mate waarin de
methode gebruikt werd, de gepercipieerde voor- en nadelen en de relevantie ervan voor de eigen
afdeling. Ten slotte werd ruimte voorzien voor opmerkingen. Dit laatste gaf verpleegkundigen de
kans informatie die zij belangrijk achtten door te geven aan de onderzoekers.
Agressiemanagement in de psychiatrie 71
1.1.4. Procedure en dataverzameling
Nadat de verpleegkundigen geïnformeerd werden over het opzet en het doel van het onderzoek,
werd hen gevraagd een informed consent formulier te ondertekenen. Hierna vulden alle
verpleegkundigen een vragenlijst in (zie bijlage 3). Deze premeting vond plaats in november en
december 2010. Om de invloed van verstorende factoren op de premetingen te beperken, werden
deze binnen de ziekenhuizen zo dicht mogelijk bij elkaar gepland. Dit gebeurde om de validiteit van
het onderzoek te bewaken.
In januari en februari 2011 ontvingen alle deelnemende verpleegkundigen een opleiding omtrent de
Early Recognition Method. Deze werd gegeven door vijf opleiders: drie leden van het
onderzoeksteam en twee studentonderzoekers. Deze opleiders werden voorafgaand opgeleid door
Dhr. Flutter. De uniformiteit van de te geven opleidingen werd zoveel mogelijk gegarandeerd.
De verpleegkundigen werden in kleine groepen opgeleid, om interactie mogelijk te maken. Om
opleiding voor alle verpleegkundigen te verzekeren, werden twee à drie opleidingsmomenten per
ziekenhuis georganiseerd.
Doorheen de verschillende opleidingsonderdelen werd getracht in te spelen op de reacties van de
verpleegkundigen. Wanneer weerstand ervaren werd, moedigde men de verpleegkundigen aan om
dit uit te spreken. Indien discussies ontstonden, werden deze niet in de kiem gesmoord. Waar
relevant werden deze aangemoedigd en werd getracht de bekomen informatie te koppelen aan de
voorgestelde opleidingsinhoud.
Analoog aan de opleidingen van Dhr. Fluttert, waren de opleidingsmomenten opgebouwd uit twee
grote delen. In een eerste deel werd stilgestaan bij de achtergrond van de agressieproblematiek, in
het tweede deel werd de Early Recognition Method geïntroduceerd.
Na de opleiding startte de implementatieperiode in de verschillende ziekenhuizen. Op het einde
hiervan werd opnieuw gevraagd aan de verpleegkundigen een vragenlijst in te vullen. Ook bij de
afname van de postmeting werd de kwaliteit van het onderzoek bewaakt. Het aantal
verpleegkundigen dat de premeting invulde, werd per afdeling in kaart gebracht. Deze aantallen
werden doorgegeven aan de hoofdverpleegkundigen, zij volgden de invulling van de postmeting
samen met het onderzoeksteam op. Op deze manier werd zoveel mogelijk verzekerd dat
participanten die de premeting invulden, dit ook deden met de postmeting. Bij de vragenlijsten van
de pre- en postmeting werden voorafgegaan door een bevraging van algemene gegevens van de
participant (leeftijd, woonplaats, aantal broers en zussen,…). Deze algemene gegevens werden
gebruikt om de vragenlijsten achteraf aan elkaar te koppelen, zodoende een eventuele evolutie te
kunnen nagaan.
1.1.5. Data-analyse
De analyse van de ATAQ, PROQOL, V-Pacon en CCPAI gebeurt op basis van de data die verkregen zijn
uit de premeting, de postmeting en de gekoppelde metingen. Voor zowel de premeting,de
postmeting, alsook voor de gekoppelde meting wordt een korte beschrijving van de steekproef
weergegeven.
Agressiemanagement in de psychiatrie 72
De ATAQ, PROQOL en CCPAI zijn bestaande meetinstrumenten die vertaald zijn vanuit het Engels
naar het Nederlands en het Frans. De V-Pacon, van origine een Nederlandstalige meetinstrument, is
nog niet gebruikt in de Belgische context. De interne consistentie van de verschillende
meetinstrumenten, gebruikt voor de uitvoering van de pre- en postmeting, wordt weergegeven door
de Crohnbach’s α . De Crohnbach’s α wordt afzonderlijk bepaald voor ieder Nederlandstalig en
Franstalig vertaald meetinstrument.
De premetingen en de postmetingen worden met elkaar vergeleken op itemniveau, subschaalniveau
of op het niveau van de totale somscore van de meetinstrumenten. De vergelijking op itemniveau
wordt uitgevoerd met de Wilcoxon Signed Ranks toets. De vergelijking op subschaalniveau of op het
niveau van de totale somscore wordt uitgevoerd met de Paired Samples t test.
Tot slot worden De Mann-Whitney U-toets en de Kruskal-Wallis toets uitgevoerd om na te gaan of er
significante verschillen waar te nemen zijn tussen de totale somscores of de subschaalscores van de
meetinstrumenten voor verschillende subgroepen. Mogelijke verschillen op basis van geslacht,
opleiding en gevolgde afstudeerrichting worden in kaart gebracht met de Mann-Whitney U-toets. De
verschillen tussen de leeftijdscategorieën, de ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening en de
ervaring op de huidige afdeling worden in kaart gebracht aan de hand van de Kruskal-Wallis toets. De
analyse van de vergelijking tussen de premeting en postmeting voor de verschillende geselecteerde
subgroepen wordt uitgevoerd met de Paired Samples T-test. Van de bekomen resultaten worden
enkel de significante p-waarden gerapporteerd.
De keuze voor parametrische of non-parametrische tests werd gemaakt op basis van de al dan niet
normale verdeling van de variabelen.
De postmeting bestond naast meerkeuze vragen, ook uit een aantal open vragen, zoals hierboven
beschreven werd. De antwoorden op de open vragen werden bekeken, kwalitatief geanalyseerd en
in betekenisvolle categorieën ondergebracht.
1.2. Resultaten
In dit gedeelte worden de resultaten van de bevragingen van de verpleegkundigen besproken. In
eerste instantie komen de kwantitatieve analyses aan bod, gevolgd door een korte beschrijving van
de kwalitatieve onderzoeksresultaten.
1.2.1. Kwantitatief gedeelte
Er komen drie onderdelen aan bod. De analyses van de pre- en postmeting worden eerst afzonderlijk
besproken. In het laatste gedeelte wordt aandacht besteed aan de evolutie tussen de twee
meetmomenten.
1.2.1.1. Premeting
Beschrijving van de steekproef
In totaal nemen 198 verpleegkundigen deel aan de premeting. Van dit totale aantal werken 120
(60.9%) verpleegkundigen in één van de vier deelnemende Vlaamse ziekenhuizen, 45 (22.9%)
Agressiemanagement in de psychiatrie 73
verpleegkundigen werken in één van de twee deelnemende Waalse ziekenhuizen en 32 (16.2%)
verpleegkundigen werken in een ziekenhuis, gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 139
(73.2%) van de verpleegkundigen zijn vrouwen en 51 (26.8%) verpleegkundigen zijn mannen. De
mediaan van de leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen is 42 jaar en de gemiddelde
werkervaring binnen de psychiatrie zorgverlening van deze verpleegkundigen is 16.07 jaar, waarvan
gemiddeld 9.02 jaar op de huidige afdeling. Van de deelnemende verpleegkundigen hebben 53.4%
een bacheloropleiding en 46.6% een opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het
overgrote deel van de verpleegkundigen (79.3%) heeft de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.
Interne consistentie van de meetinstrumenten
In tabel 27 worden de resultaten van de interne consistentie weergegeven van de premeting, voor
zowel de Franstalige en Nederlandstalige meetinstrumenten. De Crohnbach’s α van de Franstalige
versie van zowel de V-Pacon (.759) en de CCPAI (.894) is goed. Voor de Nederlandstalige versies van
de V-Pacon (.762) en de CCPAI (.914) is de Crohnbach’s α vergelijkbaar. De PROQOL vertoont voor
zowel de Franstalige als de Nederlandstalige versies , voor twee van de drie subschalen een goede
Crohnbach’s α van ≥ .70. De Crohnbach’s α van de derde subschaal Burnout is voor de Franstalige
(.542) en Nederlandstalige (.547) versie eerder laag. De ATAQ vertoont voor elke afzonderlijke
subschaal, voor zowel de Franstalige en de Nederlandstalige versie, lage tot heel lage Crohnbach’s α.
Tabel 27. Interne consistentie meetinstrumenten
Frans Nederlands
Pre Crohnbach's
α
Post Crohnbach's α
Pre Crohnbach's α
post Crohnbach's α
ATAQ
Subschaal 1: Prediction .419 .129 .457 .277
Subschaal 2: Patient motivation & responsibility
.072 .204 .025 -.050
Subschaal 3: Staff anxiety & fear of assault
-.087 .193 .191 .179
Subschaal 4: Need for skilled intervention to prevent and manage aggression'
.437 .528 .148 .315
Somscore ATAQ .243 .350 .229 .387
V-PACON (somscore) .759 .746 .762 .733
CCPAI (somscore) .894 .927 .914 .908
PROQOL
Subschaal 1: Compassion satisfaction .784 .760 .823 .813
Subschaal 2: Burnout .542 .546 .547 .539
Subschaal 3: Compassion fatigue .730 .778 .656 .653
Agressiemanagement in de psychiatrie 74
Analyses van de subgroepen
Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te
bestaan tussen mannen en vrouwen in de premeting. De ATAQ subschalen ‘The need for skilled
intervention to prevent and manage aggression’ (U= 2824.5; p= .032) en de subschaal ‘Staff
confidence’ (U=2669.5; p= .001) verschillen significant tussen mannen en vrouwen. De subschaal
‘Prediction’ vertoont een trend tot significant verschil tussen mannen en vrouwen (U=2945.5; p=
.050). Voor elk van bovenstaande vernoemde subschalen vertonen mannen een positievere attitude
in vergelijking met vrouwen. Uit de analyse van de totale somscore van de CCPAI blijkt dat mannen
meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën met betrekking tot het omgaan met
patiëntenagressie (gemiddelde rangordescore 130.85) in vergelijking met vrouwen (gem.
rangordescore 80.97). Dit verschil is significant (U= 1639.5; p < 0.001).
De score van verpleegkundigen met een bachelordiploma (gem. rangordescore 104.96) en
verpleegkundigen met een diploma van gegradueerde (gem. rangordescore 87.89) voor de subschaal
‘The need for skilled intervention to prevent and manage aggression’, afkomstig uit de ATAQ is
significant verschillend (U= 3815; p= 0.030). Verpleegkundigen met een bachelordiploma geven vaker
aan dat vaardigheidstraining noodzakelijk is dan hun gegradueerde collega’s.
Er is ook een significant verschil op de subschaal ‘The need for skilled intervention to prevent and
manage aggression’ naargelang verpleegkundigen al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie
gekozen hebben (U= 2291; p= 0.022). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie niet
gevolgd hebben (gem. rangordescore 114.26) vertonen een positievere attitude ten opzichte van
deze subschaal in vergelijking met verpleegkundigen die de afstudeerrichting wel volgden (gem.
rangordescore 91.97). Verder wordt er binnen deze subgroep een significant verschil (U= 1856.5; p=
0.005) aangetoond tussen verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie volgden (gem.
rangordescore 97.37) en verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet volgden (gem.
rangordescore 70.07) op de ‘Secondary Traumatic Stress scale’, een subschaal van de PROQOL.
Uit de analyses van de PROQOL blijkt dat er een significant verschil in de subschaal ‘Compassion
Satisfaction & Compassion Fatigue’ betstaat tussen de verschillende leeftijdscategorieën.
Respondenten die behoren tot de leeftijdscategorie 20-29 jaar scoren gemiddeld hoger op de
‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ subschaal in vergelijking met de overige
leeftijdscategorieën. De verschillen tussen deze leeftijdscategorieën zijn significant (Kruskal-Wallis-
toets Chi² = 8.670; df = 3; p = 0.034). De gemiddelde rangordescore voor de leeftijdscategorie 20-29
jaar is 116.36, terwijl de gemiddelde rangordescores van de overige leeftijdscategorieën zich situeren
rond 87. De gemiddelde rangordescores voor de leeftijdscategorie 30-39 jaar is 87.49, voor de
leeftijdscategorie 40-49 jaar is dit 87.87 en voor de leeftijdscategorie > 50 jaar 87.55.
De analyses op basis van het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening toont
een significant verschil voor de subschaal ‘Prediction’ van de ATAQ. Respondenten met 20-29 jaar
werkervaring (gemiddelde rangordescore 120.04) scoren het hoogst op deze subschaal. Vervolgens
scoren de respondenten met 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 101.42) werkervaring en
respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 94.82) werkervaring het hoogst. De groep
respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore 86.06) werkervaring scoort het laagst op
deze subschaal. De verschillen op deze subschaal tussen de verschillende groepen zijn significant
(Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.735; df = 3; p = 0.021). Bijkomend is er binnen deze subgroep een trend
Agressiemanagement in de psychiatrie 75
tot significantie waar te nemen voor de totale somscore van de V-Pacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² =
7.688; df = 3; p = 0.053). Respondenten met 20-29 jaar werkervaring (gemiddelde rangordescore
114.68) scoren het hoogst, gevolgd door respondenten met > 30 jaar (gemiddelde rangordescore
98.96) , 10-19 jaar (gemiddelde rangordescore 92.65) en 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 83.66)
werkervaring binnen de psychiatrische zorgverlening.
Analyses met betrekking tot het aantal jaren werkervaring op de afdeling tonen twee significante
verschillen. Ten eerste wordt een significant verschil gevonden voor de totale somscore van de V-
Pacon (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 6.477; df = 2; p = 0.039) waarbij respondenten in de categorie > 20
jaar werkervaring op de afdeling de hoogste gemiddelde rangordescore hebben (113.68). De
respondenten van de categorie 10 – 19 jaar (rangordescore 102.08) en van de categorie 0-9 jaar
(rangordescore 87.15) hebben lagere rangordescores. Ten tweede wordt een significant verschil
gevonden op de subschaal ‘Secondary Traumatic Stress’ (Kruskal-Wallis-toets Chi² = 9.954; df = 2; p =
0.007) van de PROQOL. Respondenten met 10-19 jaar werkervaring op de afdeling hebben de
hoogste gemiddelde rangordescore (118.37), vervolgens respondenten met > 20 jaar (gemiddelde
rangordescore 91.19) en respondenten met 0-9 jaar (gemiddelde rangordescore 86.18)
werkervaring op de afdeling .
1.2.1.2. Postmeting
Beschrijving van de steekproef
De postmeting wordt door 148 verpleegkundigen ingevuld. Van deze totale groep zijn 75 (54.4%)
verpleegkundigen werkzaam in één van de vier Vlaamse ziekenhuizen, 35 (25.4%) verpleegkundigen
werken in één van de twee Waalse ziekenhuizen en 28 (20.3%) van de verpleegkundigen werken in
een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. 101 (72.1%) verpleegkundigen zijn
vrouwen en 39 (27.9%) zijn mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende verpleegkundigen
is 42.85 jaar en de gemiddelde werkervaring binnen de psychiatrische hulpverlening is 17.20 jaar,
waarvan gemiddeld 10.40 jaar op de huidige afdeling. Van deze deelnemende groep
verpleegkundigen hebben 56.6% een bachelordiploma en 42.1% een diploma als gegradueerde
verpleegkundige. Het merendeel van de deelnemende verpleegkundigen (79.3%) heeft de
afstudeerrichting psychiatrie gevolgd.
Interne consistentie van de meetinstrumenten
De interne consistentie toont veel overeenkomsten met deze uit de premeting (zie tabel 27). De
Franstalige en Nederlandstalige versies van de V-Pacon en CCPAI vertonen een goede interne
consistentie met Crohnbach’s α ≥ .70. Twee van de drie subschalen van de PROQOL vertonen voor
de Franstalige en Nederlandstalige versies eveneens een hoge interne consistentie. De subschaal
‘burnout’ vertoont, net zoals in de premeting, een eerder lage interne consistentie voor de beide
versies. De interne consistentie van de ATAQ is net zoals in de premeting voor zowel de Franstalige
als voor de Nederlandstalige versie laag tot heel laag, met Crohnbach’s α gelegen tussen .050 en
.528. De totale somscore van de ATAQ ligt eveneens laag, met een Crohnbach’s van .350 voor de
Franstalige versie en van .387 voor de Nederlandstalige versie.
Agressiemanagement in de psychiatrie 76
Analyses van de subgroepen
Uit de analyses op subschaal en totaalscore niveau blijken er enkele significante verschillen te
bestaan tussen mannen en vrouwen in de postmeting. De subschaal ‘The need for skilled
intervention to prevent and manage aggression’ verschilt significant tussen mannen en vrouwen (U=
1494.5; p= .027). Mannen vertonen een positievere attitude op deze subschaal in vergelijking met
vrouwen. De analyse van de totale somscore van de CCPAI toont aan dat mannen (gemiddelde
rangordescore 85.23) meer vertrouwen hebben in hun copingstrategieën om met patiëntenagressie
om te gaan in vergelijking met vrouwen (gem. rangordescore 62.54). Dit verschil is significant (U=
1278; p = 0.003). Bij de postmeting is er eveneens een significant verschil op de subschaal
‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ tussen mannen en vrouwen (U=1262; p = 0.30).
Mannen scoren gemiddeld hoger (gem. rangordescore 76.44) op deze subschaal in vergelijking met
vrouwen (gem. rangordescore 60.57).
De analyse van verschillen tussen personen met een verschillende opleiding (bachelor versus
gegradueerde) levert een overeenkomstig resultaat op met de analyses van de subgroep geslacht.
Op dezelfde subschalen worden voor deze subgroepen significante verschillen aangetoond: ‘The
need for skilled intervention to prevent and manage aggression’ (U = 1954.5; p = 0.031) en de
‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue ‘(U=1567; p = 0.010). Voor de eerste subschaal,
afkomstig uit de ATAQ, betekent dit dat verpleegkundigen met een bachelordiploma een positievere
attitude (gem. rangordescore 77.66) vertonen inzake de nood aan vaardigheidstraining om agressie
te voorkomen en er mee om te gaan in vergelijking met gegradueerde verpleegkundigen (63.08).
Voor de subschaal afkomstig uit de PROQOL vertonen verpleegkundigen met een bachelordiploma
een gemiddeld hogere score (gem. rangordescore 73.88) dan gegradueerde verpleegkundigen (gem.
rangordescore 56.48).
Er wordt een significant verschil aangetoond op de totaal somscore van de V-Pacon tussen
verpleegkundigen die al dan niet de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben (U= 982 ; p =
0.007). Verpleegkundigen die de afstudeerrichting psychiatrie gevolgd hebben, scoren gemiddeld
hoger op de V-Pacon (gem. rangordescore 71.65) dan verpleegkundigen die de afstudeerrichting niet
gevolgd hebben (gem. rangordescore 49.57).
De Kruskal Wallis toets laat geen significante verschillen zien voor de postmeting tussen de
verschillende leeftijdscategorieën, het aantal jaren werkervaring binnen de psychiatrische
zorgverlening en tussen het aantal jaren werkervaring op de afdeling.
1.2.1.3. Gekoppelde meting
Beschrijving van de steekproef
De gegevens van 110 verpleegkundigen die deelgenomen hebben aan de pre- en postmeting zijn aan
elkaar gekoppeld. Deze gegevens zijn afkomstig van 52 (48.1%) verpleegkundigen die werken in één
van de deelnemende ziekenhuizen uit het Vlaamse gewest, 33 (30.5%) verpleegkundigen werkzaam
in één van de officieel deelnemende ziekenhuizen uit het Waalse Gewest en 23 (21.3%)
verpleegkundigen werkzaam in een ziekenhuis gelegen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het
gaat om de gegevens van 78 (70.9%) vrouwen en 31 (28.2%) mannen met een mediaan leeftijd van
Agressiemanagement in de psychiatrie 77
44 jaar. Deze groep verpleegkundigen is gemiddeld 18.69 jaar werkzaam binnen de psychiatrische
hulpverlening waarvan gemiddeld 11.17 jaar op de huidige afdeling. Het merendeel (56.9%) van de
verpleegkundigen in deze gekoppelde groep hebben een bachelordiploma. Een iets kleinere groep
(42.2%) verpleegkundigen hebben de opleiding tot gegradueerde verpleegkundige gevolgd. Het
merendeel van de tot deze groep behorende verpleegkundigen (76.4%) volgde de afstudeerrichting
psychiatrie.
Analyse van de pre- en postmeting
Elk meetinstrument wordt getest op itemniveau. De analyse van de V-Pacon op itemniveau geeft
voor vier items een significant verschil. Bij vier items wordt een significant verschil van de score
tussen de pre- en de postmeting aangetoond (tabel 28). Het gemiddelde van deze items ligt na de
postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het gemiddelde van deze
items ligt na de postmeting lager in vergelijking met het gemiddelde uit de premeting. Het
gemiddelde van item 10 van de CCPAI is significant hoger in de postmeting. De itemanalyse van de
PROQOL toont voor twee items een significant verschil aan en voor één item een trend tot een
significant verschil (tabel 28) wanneer de pre- en postmeting met elkaar worden vergeleken. De
gemiddelde postmeting score bij deze items ligt hoger in vergelijking met de premeting. De ATAQ
heeft één item dat significant verschilt bij het vergelijken van de pre- en postmeting (tabel 28).De
gemiddelde score ligt bij de premeting lager in vergelijking met de postmeting.
Tabel 28. Item scores
V-PACON
Premeting Postmeting Z* p gemiddelde
(SD) gemiddelde
(SD)
De meeste patiënten zijn sympathiek. 6,15 (1.58) 5,77 (1.50) -2.478 .013
Ik probeer me altijd zoveel mogelijk in te leven in de patiënt.
7,64 (1.10) 7,41 (1.10) -2.184 .029
Ik kan zonder moeite luisteren naar verhalen van depressieve patiënten.
6,90 (1.79) 6,46(1.75) -2.100 .036
Vanuit mijzelf toon ik belangstelling voor de patiënt (hoe gaat het ermee?).
7,67 (1.01) 7,35(1.16) -2.687 .007
CCPAI
Premeting Postmeting Z* p gemiddelde
(SD) gemiddelde
(SD)
In welke mate kunt u zichzelf fysiek beschermen tegen een agressieve patiënt?
6.08(1.96) 6.46(1.86) -2012 .044
PROQOL
Premeting Postmeting
Z* p gemiddelde (SD)
gemiddelde (SD)
Ik heb positieve gedachten en gevoelens over diegenen die ik help en de manier waarop ik hen kon helpen.
3.66(0.55) 3.80(0.60) -2030 .042
Ik denk wel eens dat ik als hulpverlener succesvol ben.
3.20(0.77) 3.34(0.70) -1951 .051
Ik ben blij dat ik voor dit werk gekozen heb. 4.10(0.61) 4.24(0.68) -2309 .021
Agressiemanagement in de psychiatrie 78
ATAQ
Premeting Postmeting
Z* p gemiddelde (SD)
gemiddelde (SD)
Personeel zou op de werkvloer onderricht moeten krijgen over preventie en beheersing van agressief gedrag.
3.06(0.99) 4.47(0.57) -2309 .021
*Wilcoxon Signed Ranks Test
De ATAQ en de PROQOL zijn opgebouwd uit respectievelijk vijf en drie subschalen. De uitgevoerde
Paired Samples t Tests voor deze subschalen worden gepresenteerd in tabel 29. De analyses van de
resultaten van de pre- en postmeting leveren voor de ATAQ geen significante verschillen op. Voor de
PROQOL wordt er een significant verschil aangetoond wordt tussen de pre- en postmeting voor de
subschaal ‘Compassion-Satisfaction & Compassion Fatigue’. Het gemiddelde van de premeting op
deze subschaal ligt hoger dan het gemiddelde van de postmeting. Ten slotte worden de totale
somscores van de CCPAI en de V-PACON vergeleken op basis van de premeting en de postmeting.
Hiervoor wordt opnieuw gebruik gemaakt van de Paired Samples t Test (tabel 30).
Tabel 29. Subschaal scores
ATAQ
Premeting
gemiddelde (SD)
Postmeting gemiddelde
(SD) t* p
Subschaal 1: PREDICTION 3.84(0.61) 3.90(0.51) - .851 .397
Subschaal 2: STAFF ANXIETY AND FEAR OF ASSAULT
3.95(0.61) 3.96(0.58) -.074 .941
Subschaal 3: THE NEED FOR SKILLED INTERVENTION TO PREVENT AND MANAGE AGGRESSION
4.23(0.45) 4.23(0.43) -.000 1.000
Subschaal 4: STAFF CONFIDENCE 3.76(0.68) 3.71(0.68) .501 .618
Subschaal 5: PATIENT MOTIVATION AND RESPONSIBILITY FOR AGGRESSION
3.33(0.51) 3.23(0.45) 1499 .137
PROQOL
Premeting
gemiddelde (SD)
Postmeting gemiddelde
(SD) t* p
Subschaal 1: COMPASSION SATISFACTION & COMPASSION FATIGUE
38.91(3.52) 38.06(3.66) 2380 .019
Subschaal 2: BURNOUT 21.67(3.64) 22.06(3.52) -.929 .355
Subschaal 3: SECONDARY TRAUMATIC STRESS
20.66(3.68) 20.51(3.79) 0.430 .668
*Paired Samples t-Test
Agressiemanagement in de psychiatrie 79
Tabel 30. V-PACON somscore
V-PACON
Premeting
gemiddelde (SD)
Postmeting gemiddelde
(SD) t* p
SOMSCORE V-PACON 119.84(12.01) 117.36(13.12) 1738 .085
CCPAI
Premeting
gemiddelde (SD)
Postmeting gemiddelde
(SD) t* p
Somscore CCPAI 62.26(14.36) 64.67(13.64) -1764 .081
* Paired samples t-test
Analyses van de subgroepen
De verschillen tussen de premeting en de postmeting voor de geselecteerde subgroepen worden in
kaart gebracht met de Wilcoxon Signed Ranks toets.
Er worden geen significante verschillen teruggevonden voor de mannen tussen de pre- en de
postmeting. Vrouwelijke verpleegkundigen scoren op de subschaal ‘Patient motivation and
responsibility for aggression’, afkomstig uit de ATAQ, lager bij de postmeting (med 3.25) in
vergelijking met de premeting (med 3.50). Dit verschil is significant (Z = - 2.504; p = 0.012). De totale
somscore van de CCPAI is significant hoger in de postmeting voor voor vrouwelijke verpleegkundigen
(med 66.50) dan de totale somscore in de premeting (med 61.50) ( Z = -2.651; p = 0.008).
Op het vlak van opleiding worden geen significante verschillen teruggevonden voor de subgroep
Bachelor in de verpleegkunde. Gegradueerde verpleegkundigen scoren bij de postmeting significant
lager (med 38) op de PROQOL subschaal ‘Compassion Satisfaction & Compassion Fatigue’ in
vergelijking met de premeting (med 40; Z = -3.039; p = 0.002). De subgroep afstudeerrichting in de
psychiatrie levert geen significante verschillen op tussen de pre- en postmeting.
De significante verschillen tussen de leeftijdscategorieën leveren de volgende resultaten op. Binnen
de jongste leeftijdscategorie (20 – 29j) is er een significant verschil op de subschaal ‘Patient
motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.579; p = 0.010), met hogere scores
bij de premeting (med 3.50) in vergelijking met de postmeting (med 3.0). Verder is er een significant
verschil op de subschaal ‘Burnout’ van de PROQOL (Z = 1.998; p = 0.046). Er wordt binnen deze
leeftijdscategorie een hogere score behaald bij de postmeting (med 22) in vergelijking met de
premeting (med 20). Bij de overige leeftijdscategorieën worden geen significante verschillen
opgemerkt.
De analyse van de verschillende categorieën wat betreft het aantal jaren werkervaring binnen de
psychiatrische zorgverlening levert de volgende significante verschillen op. De categorie met de
minste ervaring binnen de psychiatrische zorgverlening verschilt significant op de subschaal ‘Patient
motivation and responsibility for aggression’ van de ATAQ (Z = -2.34; p = 0.021). Verpleegkundigen
binnen deze categorie scoren bij de postmeting lager (med 3.125) op deze subschaal in vergelijking
met de premeting (med 3.50). De categorie (20-30j) verschilt pre-post significant op de totale
Agressiemanagement in de psychiatrie 80
somscore van de CCPAI (Z = -2.617; p = 0.009). De totale somscore van de CCPAI is hoger (med 68) bij
de postmeting in vergelijking met de premeting (med 61).
Er wordt één significant verschil tussen de pre- en postmeting voor de verschillende categorieën van
de subgroep jaren ervaring op de afdeling aangetoond. De categorie 0-9 jaar ervaring op de afdeling
verschilt tussen de pre- en de postmeting significant voor de subschaal ‘Compassion Satisfaction’, die
behoort bij de PROQOL (Z = -2.026; p = 0.043). De score voor deze subschaal ligt bij de premeting
hoger (med 40) dan bij de postmeting (med 38.5).
1.2.2. Kwalitatief gedeelte
De vraag ‘Vindt u het protocol bruikbaar bij de patiëntenpopulatie op uw afdeling?’, beantwoordde
49.2% (64 verpleegkundigen) negatief. Zevenenveertig verpleegkundigen hebben gespecificeerd
waarom ze dit vonden, ze gaven één of meerdere redenen aan. In totaal werden 69 redenen
opgegeven, die werden ondergebracht in negen verschillende categorieën (zie tabel 31). De
meerderheid gaf aan dat de populatie vaak te ziek is om te kunnen meewerken (26.1%),
onvoldoende lang op de afdeling blijft om de evolutie te kunnen opvolgen (20.3%) of te acuut ziek is
waarbij het vaak gaat om een crisisafdeling (20.3%).
Tabel 31. Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie
Bruikbaarheid voor patiëntenpopulatie n (%)
Te zieke populatie 18 (26.1%)
Te korte opnameduur 14 (20.3%)
Te acute afdeling 14 (20.3%)
Geen medewerking 8 (11.6)
Te weinig ziekte-inzicht 7 (10.1%)
Praten over agressie is soms moeilijk 3 (4.4%)
Te moeilijk voor patiënten met laag IQ 3 (4.4%)
Niet geïntegreerd in werking afdeling 1 (1.4%)
Teveel administratie voor de patiënt 1 (1.4%)
Er werd gevraagd aspecten aan te geven die binnen de ERM als vernieuwend werden ervaren. Deze
vraag werd door 35 verpleegkundigen beantwoord, zij gaven één of meerdere redenen op. De 51
redenen werden onderverdeeld in zeven categorieën (zie tabel 32). De drie meest genoemde
vernieuwende aspecten zijn: nauwe betrokkenheid van de patiënt (23.5%), de mogelijkheid om
vroege voortekenen te detecteren (19.6%) en het protocol is leerrijk voor de patiënt en/of de
hulpverlener (19.6%).
Agressiemanagement in de psychiatrie 81
Tabel 32. Vernieuwende aspecten ERM
Vernieuwende aspecten n (%)
Betrokkenheid van de patiënt 12 (23.5%)
Vroege voortekenen kunnen detecteren 10 (19.6%)
Leerrijk voor patiënt en/of hulpverlener 10 (19.6%)
Systematisch, gestructureerd, overzichtelijk 5 (9.8%)
Preventief 5 (9.8%)
Agressie bespreekbaar maken 3 (5.9%)
Overige 6 (11.8%)
Naast de vernieuwende aspecten van het protocol, werd ook gevraagd naar de ontbrekende
aspecten van de ERM. Deze vraag werd beantwoord door 21 verpleegkundigen. De antwoorden die
gegeven werden, worden weergegeven in tabel 33.
Tabel 33. Ontbrekende zaken ERM
Op het einde van de vragenlijst werd ruimte voorzien voor het geven van algemene informatie
omtrent het gebruik van de ERM. In totaal werden 35 opmerkingen genoteerd, door 27
verpleegkundigen. De opmerkingen werden onderverdeeld in negen categorieën (tabel 34). De
opmerking die het vaakst vermeld werd is het feit dat het protocol niet gebruiksvriendelijk was
(37.1%). Voorbeelden van deze opmerkingen zijn: te uitgebreid, moeilijke en dubbelzinnige
vraagstelling, geen duidelijke gebruikswijze en te lang. Andere problemen die door de
Ontbrekende zaken (aantal keren vermeld) Frequentie
Een link maken met externen, zoals familie en externe hulpverleners 3
Versie aanpassen in functie van de problematiek 3
ERM dient meer praktisch uitgewerkt te worden, essentieel in dagelijkse werking 2
Betere en gemakkelijkere uitleg over het gebruik van de ERM 2
Aangepaste versie voor patiënten die moeilijk inzicht kunnen verwerven in het eigen functioneren 2
Nieuwe trigger voor de patiënt in kaart brengen 1
In een verklarend model zetten 1
Een voorbereidende fase inlassen: wat leeft rond agressie, in welke mate is het bespreekbaar? 1
Aan welke (eerste) verschijnselen kan je nog vroeger starten met preventie van agressie 1
Een verkorte versie maken 1
Verschil tussen agressie en impulsiviteit is onduidelijk 1
Frustratie is geen agressie 1
Teveel overlap met andere elementen aangaande behandeling 1
Evaluatie en vergelijking mogelijk maken 1
Agressiemanagement in de psychiatrie 82
verpleegkundigen ervaren werden, zijn het tijdrovende aspect van het protocol (25.7%) en de
omslachtigheid ervan (14.2%).
Tabel 34. Opmerkingen rond ERM
Opmerkingen n (%)
Niet gebruiksvriendelijk 13 (37.1%)
Te tijdrovend 9 (25.7%)
Te omslachtig 5 (14.2%)
Teveel versnippering van personeel 2 (5.7%)
Intensieve training lijkt aangewezen 2 (5.7%)
Te theoretisch 1 (2.9%)
Te zwart-wit denkend 1 (2.9%)
Te rigide 1 (2.9%)
Werking vanuit het verleden 1 (2.9%)
1.3. Discussie
De validiteit van de Nederlandstalige en Franstalige versies van de gebruikte meetschalen werd
nagegaan. Over het algemeen waren de meetschalen bruikbaar binnen de huidige populatie. De
Attitude Toward Aggressive Behaviour Questionnaire scoorde opvallend laag, dit zowel bij de pre- als
bij de postmeting. Deze bevinding vraagt voorzichtigheid in het bekijken en interpreteren van de
scores op deze meetschaal.
Mannen vertonen een hogere eigen-effectiviteit in de omgang met agressie dan vrouwen. Martin &
Daffern (2006) vonden op dit vlak ook verschilpunten tussen de beide geslachten terug. In de
resultaten van de studie van Daffern (2006), vertrouwden mannen meer op hun eigen kunnen,
vrouwen eerder op dit van hun collega’s. De gevoelens van eigen-effectiviteit evolueerden positief bij
de vrouwen doorheen het huidige onderzoek. Toch scoorden zij bij de postmeting nog steeds lager
dan mannen.
In eerder onderzoek werd een evolutie van eigen-effectiviteit vaak gemeten korte tijd na een
gegeven opleiding (Lowe et al., 2007; Martin & Daffern, 2006; Middleby-Clements & Grenyer, 2007;
Nau, Dassen, Needham, Halfens, 2009) ). Ook werd een afname in het positief effect na langere tijd
gerapporteerd in de studie van Lowe et al. (2007). De positieve evolutie in eigen-effectiviteit, acht
maand na de training in het gebruik van de ERM, suggereert dat het gebruik van de ERM hier
mogelijks een invloed op had.
De V-Pacon werd nog maar eenmaal gebruikt binnen onderzoek naar agressie in de psychiatrie
(Fluttert et al., 2010). In dit onderzoek werden 60 verpleegkundigen werkzaam op een forensische
psychiatrische afdeling bevraagd omtrent hun relatie tot de patiënt. De scores binnen deze en de
huidige studie zijn sterk gelijklopend (118 versus 119.8 bij de start van het onderzoek). Deze
resultaten kunnen een hulpmiddel zijn in de verdere ontwikkeling en interpretatie van de V-Pacon.
Agressiemanagement in de psychiatrie 83
De meeste variabelen vertoonden geen evolutie bij de postmeting wanneer deze vergeleken werd
met de premeting. Hiervoor kunnen verschillende verklaringen aangehaald worden. Ten eerste lagen
de premeting en postmeting vrij ver uit elkaar in tijd. Ten tweede werd de ERM niet door alle
verpleegkundigen gebruikt, dit ondanks de inspanningen van het onderzoeksteam om de
verpleegkundigen en afdelingen hiertoe zoveel mogelijk te motiveren. Het implementeren van
vernieuwing in de zorg vormt vaak een uitdaging en vraagt een aanpak op verschillende vlakken
(Mendel, Meredith, Schoenbaum, Sherbourne, Wells, 2008). Mogelijks was de implementatieperiode
hiervoor te kort en kon te weinig nadruk gelegd worden op verschillende aspecten (Grol &
Grimshaw, 2003).
Bovenstaande bemerkingen worden bevestigd door de antwoorden op de open vragen. Ook al vond
de meerderheid de ERM een meerwaarde, toch zagen de verpleegkundigen verschillende obstakels
voor de implementatie op de afdeling. In sommige gevallen ging het om praktische bezwaren. Ook
werden obstakels aangehaald die mogelijks overwonnen hadden kunnen worden. Zo wordt door
sommigen aangegeven dat agressie een moeilijk te bespreken onderwerp is, terwijl anderen de ERM
behulpzaam vonden bij het ter sprake brengen van agressie.
In het algemeen kan hieruit besloten worden dat de ERM verschillende waardevolle elementen
bevat, die ook door de verpleegkundigen als dusdanig herkend worden. Desondanks bleek de
toepassing van de ERM niet in alle situaties even evident. Aanpassing van het protocol aan
verschillende contexten is noodzakelijk.
2. Patiënten
In onderstaand deel komen de methodologie en de resultaten van het onderzoek bij de patiënten
aan bod.
2.1. Methodologie
2.1.1. Onderzoeksdesign
Ook bij de patiënten werd gebruik gemaakt van een pre-post design. Van februari tot en met
augustus 2011 (Vlaams Gewest) of van maart tot en met september 2011 (Brussels Hoofdstedelijk en
Waals gewest), werden protocollen opgestart bij patiënten op de deelnemende afdelingen. De
participerende patiënten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen bij de start en op het einde van
het gebruik van het protocol. In sommige gevallen viel dit laatste moment samen met het einde van
de implementatieperiode.
2.1.2. Participanten en setting
Patiënten van de hierboven vermelde ziekenhuizen en afdelingen konden geïncludeerd worden in
het onderzoek. De beslissing tot inclusie van de patiënten werd genomen door de verpleegkundigen,
Agressiemanagement in de psychiatrie 84
na overleg binnen het afdelingsteam. De inclusie werd gestuurd door vooraf bepaalde
inclusiecriteria:
- Patiënten moesten ouder zijn dan 18 jaar
- Patiënten moesten Nederlands of Frans begrijpen en spreken
- Er moest sprake zijn van minstens 2 agressie incidenten in de anamnese, zowel voor als
tijdens de huidige opname
Naast deze inclusiecriteria werden een aantal aandachtspunten aangegeven die de implementatie
van de ERM konden bemoeilijken. Deze waren het IQ van de patiënt, de ziektefase en de
aanwezigheid van automutilatie.
2.1.3. Instrumenten
Bij de patiënten werden drie outcome-variabelen geïdentificeerd: eigen-effectiviteit, coping en
verhouding tot de stafleden. Er werd aan de patiënten gevraagd de vragenlijst in te vullen bij de
opstart van het ERM protocol en dit opnieuw te doen wanneer dit beëindigd werd.
Eigen-effectiviteit – Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991)
Onder eigen-effectiviteit verstaat men “het geloof in de eigen capaciteiten om motivatie, cognitieve
bronnen en acties te mobiliseren om zo om te gaan met eisen van de situatie” (Bandura & Wood,
1989). Er wordt verwacht dat de eigen-effectiviteit van patiënten zal toenemen, doordat het gebruik
van de ERM hen in staat stelt meer controle uit te oefenen over het eigen gedrag.
Hoop wordt herkend als een indicator van eigen effectiviteit (Pelissier & Jones, 2006). Hoop bestaat
uit twee componenten: ‘agency’ en ‘pathways’. Onder ‘agency’ verstaat men het vertrouwen in het
kunnen bereiken van doelen, in het verleden, heden en de toekomst. De ‘pathway’ component
omvat de gevoelens van vertrouwen omtrent het kunnen plannen van manieren om doelen te
bereiken (Snyder et al., 1991). De Trait Hope Scale (Snyder et al., 1991) werd ontwikkeld om het
concept ‘hoop’ te meten. De schaal bestaat uit 12 vragen, vier gericht op het meten van de ‘agency’
component, vier om de ‘pathway’ component na te gaan en vier vragen ter opvulling. Participanten
wordt gevraagd stellingen te beoordelen met behulp van een zes-punts Likertschaal, gaand van
‘zeker niet waar’ tot ‘zeker waar’.
De schaal werd bij de ontwikkeling binnen verschillende samples getest, de algemene interne
consistentie kan als goed beschouwd worden ( tussen 0.74 en 0.84). Ook de test-hertest
betrouwbaarheid toonde goede resultaten (r = 0.82 na 10 weken). Sinds de ontwikkeling werd de
schaal gebruikt bij verschillende populaties, waaronder ook psychiatrische patiënten (Snyder, 2002).
Coping – Ways of Coping (Folkman et al., 1986)
Coping wordt gedefinieerd als de inspanningen die een persoon levert om te kunnen omgaan met
interne en externe eisen die een gepercipieerde uitdaging vormen voor de persoonlijke bronnen. De
Agressiemanagement in de psychiatrie 85
geleverde inspanningen zijn zowel cognitief als gedragsmatig en veranderen naargelang de context
(Lazarus & Folkman, 1984).
De Ways of Coping vragenlijst werd ontwikkeld om na te gaan welke methoden mensen gebruiken in
de omgang met stresserende ervaringen. De schaal is opgebouwd uit 66 vragen, die zich situeren
over zeven subschalen (Folkman, Lazarus, Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen, 1986). Sinds de
ontwikkeling van het meetinstrument werd deze gebruikt in verschillende onderzoeken, bij een
variatie van doelgroepen.
Met het oog op de tijdsinvestering door de patiënten in het huidige onderzoek, werd ervoor
geopteerd slechts vier subschalen op te nemen in de vragenlijst voor de patiënten. Deze opsplitsing
is mogelijk omwille van de hoge factor ladingen van de verschillende subschalen. Volgende
subschalen werden weerhouden: zelfcontrole ( = 0.70), sociale steun zoeken ( = 0.76),
verantwoordelijkheid aanvaarden ( = 0.66) en gepland probleem oplossen ( = 0.68). De selectie
van de subschalen gebeurde op basis van de mate waarin de inhoudelijke aspecten aansloten bij de
focus van de ERM. In totaal werden 23 vragen uit de originele vragenlijst gebruikt. Er werd gevraagd
terug te denken aan een moment waarin de patiënt het moeilijk had, vervolgens moest per stelling
aangeduid worden in welke mate deze gebruikt werd om met de situatie om te gaan. Er werden vier
antwoordmogelijkheden gegeven: van nul tot en met drie, waarbij nul stond voor ‘niet gebruikt’ en
drie voor ‘heel veel gebruikt’.
Relatie tot staf – V-Pacon (Betgem, 2000)
Tot op heden zijn er weinig meetinstrumenten beschikbaar die de relatie tussen patiënten en
stafleden, bekeken vanuit het standpunt van de patiënten, in kaart brengen. Binnen deze studie
wordt getracht om patiënten actief te betrekken. Hiervoor is gekozen om de V-Stacon te gebruiken
om de aspecten afstand en nabijheid, bekeken vanuit het oogpunt van patiënten ten opzichte van de
stafleden, in kaart te brengen. De V-Stacon is naar analogie van de V-Pacon opgebouwd uit 20
stellingen, niet onderverdeeld in subschalen. De patiënten dienen aan te duiden in hoeverre zij het
eens zijn met de stellingen, dit op een negen-punts Likertschaal. De score is minimum 20 en
maximum 180.
Zoals hierboven aangehaald zijn er tot op heden maar weinig studies uitgevoerd waarbij de V-Stacon
is gebruikt als meetinstrument. Uitgebreide vergelijkingen van data of een interpretatie van de
scores op basis van eerder uitgevoerd onderzoek is moeilijk. In het rapport van Kobes et al. (2009)
wordt kort verwezen naar het gebruik van deze vragenlijst. Hierin wordt beschreven dat de grootste
groep patiënten (62%) veel afstand heeft ten opzichte van de stafleden. Slecht een beperkte groep
patiënten geeft aan zich sterk emotioneel betrokken te voelen ten opzichte van stafleden.
2.1.4. Procedure en data-verzameling
De patiënten werden door hun eigen hulpverlener geïnformeerd over het onderzoek. Wanneer zij
wilden deelnemen, werd hen gevraagd het informed consent te ondertekenen en de premeting in te
Agressiemanagement in de psychiatrie 86
vullen. Hierna werd de ERM opgestart. Bij het ontslag van de patiënt of stopzetting van de ERM werd
gevraagd dezelfde vragenlijst opnieuw in te vullen.
Naast een vragenlijst in te vullen door de patiënt, werd ook aan de verpleegkundige gevraagd per
participant een registratieformulier in te vullen. Hierop werden verschillende gegevens van de
patiënt bevraagd: demografische gegevens (leeftijd, geslacht), informatie rond anamnese (diagnose,
voorgeschiedenis van agressie), informatie rond agressie op de huidige opname en informatie rond
het gebruik van de ERM. Dit registratieformulier kan samen met de vragenlijst voor de patiënt
teruggevonden worden in bijlage (bijlage 4 en 5).
2.1.5. Data-analyse
Data-analyses gebeurt met behulp van SPSS 19. Er wordt voornamelijk gebruikgemaakt van non-
parametrische testen, dit omdat de data niet normaal verdeeld was.
Eerst en vooral wordt de steekproef in kaart gebracht. Hierbij wordt gekeken of er verschillen
bestaan op het vlak van agressief gedrag tussen mannen en vrouwen. Vervolgens wordt nagegaan of
de antwoorden op de schalen verschillen in functie van het geslacht en de leeftijd. Hiervoor wordt
respectievelijk gebruikgemaakt van Spearman’s Rho en Pearson’s r. Tenslotte wordt nagegaan of de
scores op de pre- en postmeting verschillen. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van de Wilcoxon-
signed-ranks test.
Naast de kwantitatieve analyses, werden de signaleringsplannen van de patiënten verzameld en in
kaart gebracht.
2.2. Resultaten
2.2.1. Steekproef en beschrijvende analyses
Er werden door verpleegkundigen 64 registratieformulieren ingevuld, bij deze patiënten werd het
ERM protocol opgestart. Daarnaast werden 38 vragenlijst ingevuld door patiënten, 12 patiënten
vulden deze in zowel bij de start als bij het beëindigen van het gebruik van het protocol.
De steekproef van 64 patiënten bestaat voor 56.5% uit mannen. De jongste patiënt is 18, de oudste
57 (gemiddelde leeftijd 34.9 jaar, mediaan 32.0). Het merendeel van de patiënten (93.3%) had reeds
een agressief incident in de anamnese. Daarnaast vertoonde meer dan de helft van de patiënten
(62.5%) ook agressief gedrag tijdens de opname op de huidige afdeling. De vertoonde vorm van
agressie was meestal (76.6% van de gevallen) een combinatie van verbaal en fysieke agressie. Enkel
verbale of fysieke agressie kwam minder vaak voor: respectievelijk bij 10.9 en 12.5% van de
patiënten.
Van de patiënten bij wie het protocol opgestart werd, was 59.7% bereid om mee te werken. Een
aantal patiënten (12.9%) werkte niet mee omdat zij dit niet wilden. De andere patiënten (27.4%) die
niet meewerkten, waren hiertoe niet in staat. Wanneer de patiënt niet in staat was om mee te
werken, was dit in 43.8% van de gevallen te wijten aan cognitieve beperkingen. Daarnaast was het
Agressiemanagement in de psychiatrie 87
voor 56.3% van de patiënten onmogelijk mee te werken omwille van de aanwezigheid van acute
psychotische symptomen. Bij 29.8% van de patiënten, werd ook het sociaal netwerk betrokken.
Er wordt geen verband gevonden tussen het geslacht van de patiënt en de vorm van agressie en de
medewerking van de patiënt. Onderstaande tabel toont het verband met de voorgeschiedenis van
agressie, dit vertoont een trend tot significantie (zie tabel 35).
Tabel 35. Voorgeschiedenis van agressie
Agressie tijdens huidige opname Fisher exact = 0.11; p = 0.059
Man Vrouw
Ja 18 (51.4%) 20 (74.1%)
Nee 17 (48.6%) 7 (25.9%)
Agressie voor huidige opname Fisher exact = 0.07; p = 0.066
Man Vrouw
Ja 34 (100.0%) 21 (87.5%)
Nee 0 (0.0%) 3 (12.5%)
Er werd door 38 patiënten een pre- of postvragenlijst ingevuld. Twaalf patiënten vulden zowel de
pre- als de postvragenlijst in, drie patiënten enkel de postvragenlijst. De overige 23 patiënten vulden
de vragenlijst enkel in bij de start van het gebruik van het protocol.
De jongste patiënt die de vragenlijst op beide tijdstippen invulde is 18 jaar, de oudste 50 jaar
(mediaan 43 jaar). De groep bestond voor 55.6% uit mannen. Al deze patiënten hadden een
voorgeschiedenis van agressie voor de opname, 33.3% vertoonde ook agressief gedrag tijdens de
huidige opname.
2.2.2. Stand van zaken
De scores op de drie gebruikte vragenlijsten op het tijdstip van de premeting, worden in kaart
gebracht. Deze geven een beeld van de stand van zaken op het vlak van eigen-effectiviteit, coping en
stafcontact bij Belgische psychiatrische patiënten.
Daarnaast wordt gekeken of een verband bestaat tussen de behaalde scores en het geslacht en de
leeftijd van de patiënt. De resultaten kunnen geraadpleegd worden in onderstaande tabel 36. Er
wordt geen significant verband gevonden tussen het geslacht en de scores op de verschillende
vragenlijsten. Er wordt een significant verband gevonden met de leeftijd en twee subschalen van de
‘ways of coping scale’. Hoe ouder, hoe hoger de scores op het vlak van het zoeken van sociale steun
en gepland probleem oplossen.
Agressiemanagement in de psychiatrie 88
Tabel 36. Stand van zaken eigen-effectiviteit, coping en stafcontact van patiënten
Eigen Effectiviteit (Trait hope scale; Snyder et al., 1991)
Schaal (min; max) Gemiddelde (SD) Verband met geslacht
Gemiddelde man vs vrouw
Verband met leeftijd
Pathways subschaal (4; 24) 13.88 (4.75) 12.2 vs 10.2
U = 42.0; p = 0.467
r = 0.31; p = 0.194
Agency subschaal (4; 24) 13.80 (5.22) 12.6 vs 10.0
U = 39.5; p = 0.362
r = 0.33; p = 0.167
Totaalscore (8; 48) 27.62 (9.16) 12.2 vs 20.3
U = 42.5; p = 0.491
r = 0.35; p = 0.145
Coping (Ways of coping; Folkman et al., 1986)
Schaal (min; max) Gemiddelde (SD) Verband met geslacht
Gemiddelde man vs vrouw
Verband met leeftijd
Gepland probleem oplossen (0; 18) 6.86 (4.39) 9.1 vs 8.9
U = 32.5; p = 0.960
r = 0.60; p = 0.018
Sociale steun zoeken (0; 18) 8.94 (3.10) 8.8 vs 9.1
U = 32.0; p = 0.919
r = 0.69; p = 0.004
Verantwoordelijkheid aanvaarden (0; 12) 6.94 (2.69) 9.9 vs 8.5
U = 27.5; p = 0.573
r = -0.22; p = 0.434
Zelf-controle (0; 21) 8.59 (4.14) 10.9 vs 7.9
U = 21.5; p = 0.245
r = 0.42; p = 0.120
Stafcontact (V-Stacon; Betgem, 2000)
Schaal (min; max) Mediaan Verband met geslacht
Gemiddelde man vs vrouw
Verband met leeftijd
Totaalscore 108.0 8.8 vs 7.4
U = 22.0; p = 0.556
r = 0.22; p = 0.441
2.2.3. Evolutie pre-post
Er wordt een significante evolutie teruggevonden op de pathways subschaal, met hogere scores op
de postvragenlijst (Z = -2.310; p = 0.021). Op de overige schalen en subschalen wordt geen
significante evolutie teruggevonden.
Vervolgens wordt de evolutie nagegaan op het niveau van de verschillende items. Binnen de Trait
Hope Scale bestaat een significante positieve evolutie op de twee volgende items:
- Ik kan veel manieren bedenken om uit de knoei te geraken (Z = -2.058; p = 0.040).
- Ook wanneer anderen ontmoedigd geraken, weet ik dat ik een manier kan vinden om het
probleem op te lossen (Z = -2.271; p = 0.023).
Binnen de Ways of Coping Questionnaire wordt een positieve evolutie op één item teruggevonden (Z
= -2.124; p = 0.034). Deze stelling (ik viel terug op vroegere ervaringen; ik bevond me eerder al in een
gelijkaardige situatie) maakt deel uit van de subschaal ‘gepland probleem oplossen’.
Wanneer gekeken wordt naar de V-Stacon wordt een significante positieve evolutie teruggevonden
op één item, op een ander item wordt een trend tot significantie gevonden wanneer de evolutie
bekeken wordt.
- Ik heb het gevoel dat ik in de patiëntengroep voor de belangen van de staf moet opkomen (Z
= -2.207; p = 0.027).
- Ik heb/toon geduld ten opzichte van de staf (Z = -1.725; p = 0.084).
Agressiemanagement in de psychiatrie 89
2.2.4. Signaleringsplannen
Er werd gevraagd de signaleringsplannen van de patiënten te verzamelen en terug te bezorgen aan
het onderzoeksteam. Er werden 31 signaleringsplannen verzameld. Dit aantal kan verklaard worden
door het feit dat het plan van de patiënt persoonlijk was en vaak meegenomen werd bij het ontslag.
Op het moment van ontslag werd vaak vergeten hiervan een kopie te nemen.
De signaleringsplannen worden bekeken en de vroegsignalen worden in kaart gebracht, zoals deze
aangegeven werden door de patiënt, de verpleegkundige en het sociaal netwerk. De signalen worden
gecategoriseerd, analoog met de categorieën van de Forensic Early Warning Signs of Aggression
Inventory (FESAI; Fluttert, et al., 2011).
Van de 31 signaleringsplannen, werden er zeven afzonderlijk ingevuld door de patiënt, het sociaal
netwerk en de verpleegkundige, alvorens een consensus te bereiken. Zes plannen werden ingevuld
door de verpleegkundige en de patiënt, vier plannen enkel door de verpleegkundige. De overige 14
signaleringsplannen werden onmiddellijk door de patiënt en de verpleegkundige samen ingevuld,
zonder deze voorafgaand afzonderlijk aan te vullen.
De vroegsignalen kunnen geraadpleegd worden in de volgende tabellen (tabel 37-40). De eerste
tabel (tabel 37) geeft een overzicht van de voortekenen zoals deze opgelijst werden door 13
patiënten. Elke patiënt gaf één tot vier voortekenen aan, met een totaal van 35 tekenen. Deze
werden ondergebracht in 11 categorieën. De signaleringsplannen werden ingevuld door zeven leden
van het sociaal netwerk van de patiënt. Zij gaven één tot drie signalen aan, de signalen werden
verdeeld over zeven categorieën (tabel 38). Zestien verpleegkundigen vulden het signaleringsplan in,
zij gaven twee tot vijf signalen aan per patiënt. De signalen konden ondergebracht worden in 13
categorieën (tabel 39).
Ten slotte geeft de laatste tabel (tabel 40) aan over welke vroege voortekenen uiteindelijk consensus
bestond. Deze werd ingevuld voor 27 patiënten, 14 hiervan werden onmiddellijk door de patiënt en
verpleegkundige samen ingevuld, zoals hierboven beschreven.
Tabel 37. Vroege voortekenen gerapporteerd door de patiënt
Voortekenen aangegeven door de patiënt n (%)
Veranderde behoefte ten aanzien van middelen 6 (17.1%)
Spanning, agitatie, boosheid 5 (14.3%)
Zeer specifieke gedragsveranderingen 4 (11.4%)
Antisociaal gedrag 4 (11.4%)
Ontremming en impulsiviteit 3 (8.6%)
Sociale afzondering 3 (8.6%)
Lichamelijke veranderingen 2 (5.7%)
Irreële ideeën/belevingen 1 (2.9%)
Somberheid en angst 1 (2.9%)
Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen 1 (2.9%)
Overige signalen 5 (14.3%)
Agressiemanagement in de psychiatrie 90
Tabel 38. Vroege voortekenen gerapporteerd door het sociaal netwerk
Voortekenen aangegeven door sociaal netwerk n (%)
Antisociaal gedrag 5 (35.7%)
Spanning, agitatie, boosheid 1 (7.1%)
Zeer specifieke gedragsveranderingen 1 (7.1%)
Ontremming en impulsiviteit 1 (7.1%)
Lichamelijke veranderingen 1 (7.1%)
Veranderingen in de dagindeling 1 (7.1%)
Overige signalen 4 (28.6%)
Tabel 39. Vroege voortekenen gerapporteerd door de verpleegkundige
Voortekenen aangegeven door verpleegkundigen n (%)
Antisociaal gedrag 8 (14.5%)
Spanning, agitatie, boosheid 6 (10.9%)
Ontremming en impulsiviteit 6 (10.9%)
Irreële ideeën/belevingen 6 (10.9%)
Sociale afzondering 5 (9.1%)
Veranderde behoefte ten aanzien van middelen 3 (5.5%)
Lichamelijke veranderingen 3 (5.5%)
Somberheid en angst 3 (5.5%)
Zeer specifieke gedragsveranderingen 3 (5.5%)
Verminderde zelfredzaamheid 3 (5.5%)
Toenemende seksuele fantasieën/behoeften/gedragingen 2 (3.6%)
Cognitieve veranderingen 2 (3.6%)
Overige signalen 5 (9.1%)
Tabel 40. Vroege voortekenen na overleg
Voortekenen: consensus n (%)
Somberheid en angst 10(12.8%)
Ontremming en impulsiviteit 10 (12.8%)
Irreële ideeën/belevingen 9 (11.5%)
Sociale afzondering 9 (11.5%)
Antisociaal gedrag 7 (9.0%)
Spanning, agitatie, boosheid 7 (9.0%)
Veranderde behoefte ten aanzien van middelen 6 (7.7%)
Lichamelijke veranderingen 6 (7.7%)
Zeer specifieke gedragsveranderingen 5 (6.4%)
Delinquent gedrag 2 (2.6%)
Verminderde zelfredzaamheid 1 (1.3%)
Cognitieve veranderingen 1 (1.3%)
Overige signalen 5 (6.4%)
Agressiemanagement in de psychiatrie 91
2.3. Discussie
Snyder et al. (1991) gebruikten de Trait hope scale om een beeld te krijgen van de eigen-effectiviteit
van 109 patiënten, opgenomen op een psychiatrische afdeling. De scores van deze steekproef liggen
lager dan de scores die teruggevonden worden binnen de huidige sample (gemiddelde totaalscore
23.11 versus 27.62). Daarbovenop scoren de patiënten binnen de huidige steekproef over het
algemeen ook hoger dan een sample studenten, zoals gerapporteerd binnen de studie van Snyder et
al (1991) (gemiddelde totaalscore 25.24). Voor deze verschillen zijn een aantal mogelijke
verklaringen. Ten eerste gaat het bij de sample van Snyder enkel om vrouwelijke patiënten. Binnen
de huidige sample werden zowel mannen als vrouwen bevraagd. Ten tweede dient de huidige
steekproef kritisch bekeken te worden, niet alleen op het vlak van steekproefgrootte, maar ook wat
de sampling aangaat. De participanten werden geselecteerd door verpleegkundigen, op basis van
objectieve criteria, maar ook op basis van teamoverleg. Het is niet ondenkbaar dat patiënten
geselecteerd werden waarvan hun mogelijkheden om met het protocol te werken als hoog werden
ingeschat. Daarnaast vulden niet alle patiënten die meewerkten de vragenlijst in, opnieuw is het
mogelijk dat patiënten met een hogere eigen-effectiviteit dit vaker deden dan patiënten met een
lagere eigen-effectiviteit.
Er werden geen studies teruggevonden waarbij de Ways of Coping gebruikt werd om de coping
strategieën van psychiatrische patiënten na te gaan. Om deze reden werden de huidige scores
vergeleken met deze van chronisch zieke patiënten met een neurologische aandoening en studenten
(N = 219 en N = 214; Lundqvist & Ahlström, 2006). De scores op de vier subschalen werden met
elkaar vergeleken. Opvallend is dat patiënten in de huidige steekproef op de subschaal
‘verantwoordelijkheid aanvaarden’ hoger scoren dan de beide groepen die door Lundqvist &
Ahlström bevraagd werden (gemiddeld 6.94 tegenover 2.35 en 3.40). Deze hogere score hoeft niet te
verrassen, aangezien de vragenlijst binnen de huidige studie afgenomen werd in het kader van
agressief gedrag. Dit ligt meer binnen de controle van de participant dan ziekte of dagelijkse
problemen. Op het vlak van gepland probleem oplossen, scoren patiënten gelijkaardig als deze in de
studie van Lundqvist & Ahlström uit 2006. Deze score is lager dan deze van de studenten sample in
die studie. Een mogelijke verklaring ligt in het feit dat bepaalde problemen als onoplosbaar worden
beschouwd. De scores op het vlak van sociale steun en zelf controle lagen in de lijn van deze
gevonden in de studie van Lundqvist en Ahlström (2006).
De eigen-effectiviteit van patiënten vertoonde een positieve evolutie binnen het huidige onderzoek.
Deze toont dat patiënten meer geloven in hun eigen mogelijkheden om met problemen (agressie)
om te gaan. Het is belangrijk deze bevinding kritisch te kaderen. Gezien het kleine aantal
participanten, is het onmogelijk deze evolutie enkel toe te schrijven aan het gebruik van de ERM. Het
feit dat een significant verschil teruggevonden werd bij zo’n kleine groep is echter wel opmerkelijk.
Het is mogelijk dat deze stijging in eigen-effectiviteit te wijten is aan het feit dat de patiënt betrokken
wordt, en in staat gesteld wordt verantwoordelijkheid op te nemen binnen de omgang het eigen
agressieve gedrag.
Bovenstaande bevinding is belangrijk aangezien mogelijks een positieve impact aangetoond wordt
van het uitwerken van patiënten participatie. Patiënten worden in het algemeen nog te weinig
betrokken binnen het agressiemanagement en hun uitgangspunt wordt te weinig bevraagd (Duxbury,
2002). Dit bleek ook duidelijk uit het feit dat weinig tot geen artikels terug te vinden zijn die de
Agressiemanagement in de psychiatrie 92
bovengenoemde uitkomstvariabelen in kaart brengen bij psychiatrische patiënten. Dit maakt het
moeilijk de huidige bevindingen te kaderen.
De verzameling van de signaleringsplannen van de patiënten leverde waardevolle informatie op. Uit
de inventarisatie ervan bleek dat de vroegsignalen in grote mate ondergebracht konden worden in
de categorieën van de FESAI (Fluttert, 2011). Dit is opvallend, aangezien de oorsprong van de FESAI in
de forensische setting ligt. Behoorlijk wat signalen moesten ondergebracht worden in de categorie
‘andere’. Dit ondersteunt de stelling van Fluttert et al. (2008) dat deze vroegsignalen erg individueel
zijn, als een gedragsmatige handtekening van de patiënt. Het is opvallend dat de signalen
verschillend zijn afhankelijk van wie bevraagd werd. Dit toont aan dat de verschillende betrokken
partijen van elkaar kunnen leren op dit vlak. Een voorbeeld lijst met mogelijke vroege signalen van
agressie kan nuttig zijn voor verpleegkundigen, aangezien dit hen kan helpen deze signalen te
erkennen en onderkennen.
Binnen de huidige studie werd slechts een beperkt aantal patiënten bevraagd. Dit is een beperking
en zorgt ervoor dat de resultaten voorzichtig geïnterpreteerd dienen te worden. Toch mag het
belang hiervan niet onderschat worden, wanneer het onderzoek in het licht geplaatst wordt van het
gebrek aan onderzoek dat zich richt op de patiënt, zoals hierboven besproken.
Agressiemanagement in de psychiatrie 93
Hoofdstuk 3. Leidraad voor opleiding
1. Ontwikkeling en inhoud
1.1. Inleiding
Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt het belang van opleiding van personeelsleden
benadrukt als preventieve maatregel ter voorkoming van agressie op de werkvloer. Deze opleiding
staat niet alleen, maar vormt een cruciaal onderdeel van een gecoördineerde en geïntegreerde
aanpak van agressie (VDHS, 2004; Beech & Leather, 2006; Zarola & Leather, 2006). Ondanks deze
nadruk op het belang van opleiding, vindt men in de praktijk geen uniform beleid op dit vlak. De
gegeven opleiding verschilt sterk tussen verschillende instellingen, zowel wat inhoud, frequentie en
vorm betreft (Beech & Leather, 2006; Caillet et al., 2011, bijlage 9).
Teneinde een grotere uniformiteit te bereiken binnen de Belgische context, werd een leidraad voor
opleiding ontwikkeld. Deze is een hulpmiddel in het nastreven van kwaliteitsvolle opleiding in
agressiemanagement voor alle verpleegkundigen. De leidraad voor opleiding dient niet
geïnterpreteerd te worden als een vervanging van bestaande, kwalitatieve opleidingen. Het gebruik
van deze module is eerder een leidraad die organisaties de kans biedt de gebruikte opleiding te
toetsen op verschillende vlakken: effectiviteit, volledigheid, vorm,…
Opleiding is een cyclisch proces bestaand uit volgende onderdelen (Gould, Kelly, White & Chidgey,
2004; Zarola & Leather, 2006):
- In kaart brengen van de noden (behoefteanalyse/’needs assessment’)
- Selectie en design van opleiding
- Uitvoering van opleiding
- Evaluatie van opleiding
De leidraad voor opleiding is gebaseerd op bovenstaande opleidingscyclus en bestaat uit vier grote
delen. In een eerste deel wordt een kader geschetst voor de inhoud van een allesomvattend
opleidingsbeleid. Dit onderdeel wordt weergegeven in de vorm van een ‘needs assessment’, zodat
organisaties de eigen noden in kaart kunnen brengen. In het tweede deel wordt dit algemene
overzicht verder uitgewerkt en gekoppeld aan concrete opleidingsinhoud. Een derde deel omvat een
overzicht van mogelijke opleidingstechnieken, deze zijn noodzakelijk voor het design van de
opleiding. Het vierde en laatste deel van de leidraad bevat informatie rond evaluatie van de
opleiding.
Bij de uitwerking van deze leidraad voor opleiding werden drie uitgangspunten gehanteerd:
- Wetenschappelijke basis: de aangeboden informatie is gebaseerd op wetenschappelijk
onderzoek.
- Praktische toepasbaarheid: de module overstijgt het puur theoretische en is onmiddellijk
bruikbaar in de praktijk.
- Dynamiek en flexibiliteit: verantwoordelijken uit verschillende organisaties kunnen de
leidraad raadplegen en er die delen uit selecteren die toepasselijk zijn in hun eigen context.
Agressiemanagement in de psychiatrie 94
Rekening houdend met de hierboven vermelde uitgangspunten, werden verschillende methodieken
gecombineerd bij de uitwerking van de leidraad voor opleiding. In eerste instantie werd over de
verschillende onderdelen een onderzoek van de relevante literatuur uitgevoerd. De informatie die op
deze manier verkregen werd, werd in een volgende stap getoetst aan de praktijk. Dit gebeurde op
twee manieren: enerzijds aan de hand van het door Dhr. Caillet samengestelde overzicht betreffende
de gangbare praktijk in de deelnemende ziekenhuizen. Anderzijds werden verschillende
overlegmomenten met vertegenwoordigers uit de praktijk ingesteld. Tijdens deze overlegmomenten
werd elk onderdeel van de leidraad aan de vertegenwoordigers voorgesteld, dit komt later in dit
hoofdstuk nog meer uitgebreid aan bod (Verspreiding, p. 108).
1.2. Analyse van de behoeften
Onder een behoefte verstaat men het verschil tussen de gewenste en de aanwezige situatie.
Opleiding kan deze behoefte helpen opvullen wanneer deze zich situeert op het vlak van kennis en
vaardigheden van mensen (Zarola & Leather, 2006; Gupta, 2007). De effectiviteit van deze opleiding
verhoogt sterk wanneer deze gebaseerd is op een goed uitgevoerde ‘needs assessment’. De
opleiding wordt op die manier immers aangepast aan de vooraf geïdentificeerde noden en
verwachtingen binnen de organisatie (Brown, 2002; Zarola & Leather, 2006).
Onder ‘needs assessment’ wordt het proces verstaan waarin gegevens verzameld worden om vast te
stellen welke noden bestaan binnen de organisatie. Men identificeert zowel de doelen als de
effectiviteit waarmee deze bereikt worden. Daarnaast wordt een beeld gevormd van een eventuele
kloof tussen de vereiste en aanwezige vaardigheden van de werknemers. Aan de hand hiervan komt
men tot een ‘tailored training’, waarbij ervan uitgegaan wordt dat de opleiding de beoogde
doelstellingen vervult (Brown, 2002). Deze analyse vormt de basis van planning en uitvoering van
opleiding (Gupta, 2007). Om deze reden vormt dit onderdeel het openingsluik van de leidraad.
Volgens Zarola en Leather (2006b) bestaat de behoefteanalyse uit vier fasen :
- Planning,
- Dataverzameling,
- Analyse van de data,
- Uitwerking van het eindrapport.
De planningsfase laat toe een soort cartografie te maken van de behoefteanalyse en te antwoorden
op verschillende vragen, bijvoorbeeld: ‘wat is het doel van de behoefteanalyse?’, etc. De fase van
dataverzameling laat toe een stand van zaken op te maken. Vervolgens geeft de analyse van de data
de mogelijkheid de ontvangen data te groeperen rond de realiteit van de organisatie (de kost, de
impact, omstandigheden, complexiteit, etc.) en mogelijke behoeften te identificeren die in het
eindrapport opgenomen zullen worden. De uitwerking van een opleiding zal gebaseerd zijn op
aanbevelingen afkomstig uit het eindrapport.
Om verantwoordelijken in ziekenhuizen in staat te stellen een ‘needs assessment’ uit te voeren
binnen hun organisatie, werd een checklist ontwikkeld. Deze is bruikbaar in de praktijk en vormt een
Agressiemanagement in de psychiatrie 95
leidraad bij de planning van opleidingsinitiatieven. De checklist kwam tot stand in verschillende
fasen.
Eerst en vooral werd een literatuurstudie uitgevoerd waarin bestaande richtlijnen opgezocht werden.
Men richtte zich op richtlijnen omtrent agressie, waarin bij voorkeur melding gemaakt werd van
opleiding. In eerste instantie werden zowel niet-specifieke als richtlijnen specifiek gericht op
psychiatrische afdelingen weerhouden. In totaal werden negen richtlijnen geïncludeerd, zoals
weergegeven in tabel 41. Op basis van de aanbevelingen in deze richtlijnen werd een exhaustief
overzicht gemaakt werd van de aspecten waaruit een allesomvattend agressiemanagementbeleid
dient te bestaan. Het resultaat van deze oplijsting bestond uit een uitgebreide tabel, deze werd in
een volgende fase herleid tot een beknopter overzicht. Om dit te bekomen werden de richtlijnen
opnieuw bekeken en werden de weergegeven aspecten waar mogelijk samengebracht in
categorieën.
De overzichtelijke tabel die hiervan het resultaat was, werd voorgelegd aan mensen uit het werkveld,
dit gebeurde zowel door de onderzoekers van UCL als deze van de UGent, waarna de verschillende
opmerkingen samengebracht werden. Er werd gestreefd naar een beknopt overzicht, dat makkelijk
raadpleegbaar is door mensen in de praktijk. Om die reden werd veel aandacht besteed aan de
benoeming van de verschillende categorieën. Op deze manier kwam een checklist tot stand die
gebruikt kan worden door verantwoordelijken binnen organisaties om het eigen opleidingsbeleid te
bekijken en noden te identificeren. De ontwikkelde checklist (figuur 3) staat niet alleen. Hierbij werd
een bundel met definities opgesteld die duidelijk weergeeft wat binnen de verschillende onderdelen
vervat is. Voor het uitwerken van deze definities werd voornamelijk gebruikgemaakt van richtlijnen
specifiek voor de psychiatrische setting. De definiëringen, zoals weergegeven in de leidraad voor
opleiding, kunnen geraadpleegd worden in bijlage 6.
Agressiemanagement in de psychiatrie 96
Structurele aspecten opleiding Alle verpleegkundigen worden opgeleid. O ja O neen Opleidingen worden regelmatig herhaald. O ja O neen Opleidingen worden geëvalueerd om hun effect na te gaan. O ja O neen Er bestaat een beleid omtrent opleiding van verpleegkundigen. O ja O neen Studenten en interim verpleegkundigen ontvangen opleiding. O ja O neen Overkoepelende aspecten In de opleiding wordt aandacht besteed aan: Ethische achtergrond O ja O neen Juridische aspecten O ja O neen Organisatorische achtergrond O ja O neen Omgevingsfactoren
- Infrastructuur - Teamkarakteristieken - Patiëntenpopulatie
O ja O neen
Rol patiënten en netwerk in agressiemanagement O ja O neen Communicatievaardigheden O ja O neen Identiteit van de verpleegkundige
- Persoonlijkheid - Verpleegkundige identiteit
O ja O neen
Inhoudelijke aspecten Volgende onderdelen komen in de opleiding aan bod: Theoretische achtergrond agressie O ja O neen Risico taxatie – risico management O ja O neen Detectie vroegsignalen O ja O neen Niet-fysieke interventietechnieken O ja O neen Fysieke interventietechnieken* O ja O neen Dwangmaatregelen* O ja O neen Bescherming van de patiënt en de verpleegkundige tegen schade O ja O neen Noodprocedures O ja O neen Nazorg van verpleegkundige en patiënt O ja O neen
Figuur 3. Checklist opleiding
Agressiemanagement in de psychiatrie 97
Tabel 41. Gebruikte richtlijnen
Organisatie Titel Jaartal
NHS Security Management Service (NHS SMS) Promoting safer and therapeutic services. Implementing the National Syllabus
in mental health and learning disability services. 2005
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Violence: the short-term management of disturbed/violent behaviour in in-
patient psychiatric settings and emergency departments. 2005
National Health Service (NHS) Proposed standards for training in the prevention and therapeutic
management op violence in adult mental health settings. 2005
UK Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) The recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental
health care. 2002
Victorian Government Department of Human Services (VDHS)
Industry occupational health and safety interim standards for preventing and
managing occupational violence and aggression in Victoria’s mental health
services.
2004
Health and Safety Executive (HSE; Zarola & Leather, 2006) Violence and aggression management training for trainers and managers. A
national evaluation of the training provision in healthcare settings. 2006
U.S. Department of Labor Occupational Safety and Health Administration
(OSHA)
Guidelines for preventing workplace violence for health care and social service
workers. 2004
International Labour Organization (ILO) Framework guidelines for addressing workplace violence in the health sector. 2002
Nursing Health Services Research Unit (NHSRU) A review and evaluation of workplace violence prevention programs in the
health sector. 2008
Agressiemanagement in de psychiatrie 98
1.3. Overzicht opleidingsinhoud
De onderwerpen die beschreven werden in het eerste deel van de leidraad, worden verder
uitgediept in het tweede deel: de opleidingsinhoud. Naast een meer uitgebreide beschrijving en
inhoudelijke uitwerking van deze onderwerpen, werd getracht bronnen te identificeren die nuttig
kunnen zijn wanneer verantwoordelijken hier verder informatie over willen opzoeken. Dit gedeelte
van de leidraad is een hulpmiddel bij de beoordeling van gebruikte programma’s. Daarnaast is het
een leidraad voor de selectie van bestaande programma’s.
Bij de ‘needs assessment’ werden verschillende richtlijnen als leidraad gebruikt (zie ook tabel 41). In
functie van het gedeelte ‘opleidingsinhoud’ werd opnieuw een literatuurstudie uitgevoerd. Deze was
erop gericht wetenschappelijk gefundeerde informatie aan te bieden omtrent de onderwerpen die in
het eerste luik van de leidraad aan bod komen.
In eerste instantie werd gezocht naar bestaande opleidingsprogramma’s, gebruikt en gevalideerd in
de Belgische context. Er werd een grote verscheidenheid aan programma’s teruggevonden, maar een
diepgaandere studie hiervan was onmogelijk. Dit om verschillende redenen. Ten eerste was de
beschrijving van de programma’s in de meeste gevallen beperkt tot een korte beschrijving van de
onderwerpen die aan bod kwamen. Ten tweede ontbrak informatie over eventuele validering of
evaluatie van de programma’s. Dit maakte het onmogelijk bestaande programma’s te beoordelen of
vergelijken.
In een tweede fase werd om deze reden literatuur opgezocht waarin inhoudelijke aspecten werden
teruggevonden die in opleiding aan bod kunnen komen. Er werd getracht achtergrondinformatie te
geven bij de verschillende onderdelen die in de ‘needs assessment’ beschreven werden.
Daarnaast werd literatuur opgezocht waarin criteria werden beschreven op basis waarvan
opleidingsprogramma’s geselecteerd kunnen worden. Teneinde verantwoordelijken zoveel mogelijk
te helpen in het uiteindelijke beslissingsproces, werd een overzicht toegevoegd van de bestaande
programma’s, evenwel zonder de kwaliteit hiervan te beoordelen.
Het gedeelte opleidingsinhoud kan in zijn geheel geraadpleegd worden in bijlage 7.
1.4. Opleidingstechnieken
Eén van de doelstellingen van onze toolbox is het ondersteunen van opleidingsinitiatieven in de
verschillende organisaties. De inhoud van de opleiding werd al besproken, in deze sectie wordt
vooral dieper ingegaan op de vorm, welke opleidingstechnieken moet men gebruiken om opleiding
te geven?
Binnen de wetenschappelijke literatuur wordt weinig melding gemaakt van opleidingstechnieken
vanuit een praktisch oogpunt. Het is noodzakelijk literatuur gericht op management, human
resources, pedagogie of onderwijs te raadplegen om relevante informatie terug te vinden. Er werd
geen exhaustief literatuuronderzoek uitgevoerd, we hebben dit georiënteerd in functie van onze
toolbox.
Agressiemanagement in de psychiatrie 99
Paquay (1997) vermeldt dat reeds veel besprekingen bestaan omtrent de verschillende
opleidingstechnieken en zowat evenveel manieren om deze informatie in te delen. Hier worden de
classificaties van Paquay (1997) en Meignant (2009) samengebracht. De verschillende
opleidingstechnieken of methoden worden ondergebracht in de volgende categorieën:
- Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag);
- Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep;
- Technieken ter analyse van situaties;
- Technieken die creativiteit en expressie vereisen.
Laure (2004) geeft aan dat het belangrijk is enkele vragen te stellen teneinde de opleidingsactiviteit
of methode goed te kiezen. Eerst en vooral: op wie richt de opleiding zich, welk is het doelpubliek,
wat is het aantal participanten en welke competenties zullen al aanwezig zijn? Vervolgens: wie is de
opleider, wat zijn diens interesses, competenties en sterktes? Welke inhoud moet overgebracht
worden? In welke omgeving zal de opleiding plaatsvinden? En uiteindelijk welke zijn de te bereiken
doelstellingen?
1.4.1. Technieken rond overbrenging van informatie (of het voorschrijven van gedrag)
Deze technieken passen in het kader van een deductieve pedagogische benadering, de opleider
brengt kennis over naar de participanten. De opgeleide is passief en de verworven kennis zal in een
tweede tijd toegepast worden.
Deze sectie omvat de volgende methoden of technieken:
- De uiteenzetting: deze opleidingstechniek is het meest gekend. Het is de klassieke opleiding, die
het vaakst gebruikt wordt. Deze heeft tot doel kennis uit te leggen en communiceren. De
opleider geeft een uiteenzetting van zijn kennis voor een groep personen (Noyé en Piveteau,
2005). Deze techniek heeft verschillende voordelen: makkelijk te organiseren, goedkoop, laat
toe een grote groep te bereiken en veel informatie over te brengen op korte tijd. Daartegenover
beperkt het soms de interactie tussen de participanten, maakt het evaluatie van wat geleerd
werd moeilijk en wordt het vaak ervaren als een theoretische en vervelende aanpak.
- De demonstratie: deze techniek bestaat erin aan één of meerdere personen te tonen hoe een
taak uitgevoerd wordt of hoe een bepaald materiaal werkt. Deze methode laat toe een proces of
handeling te presenteren. Dit kan plaatsvinden tijdens een uiteenzetting of een aparte
vormingsactiviteit zijn. Het is aan te raden een demonstratie te laten voorafgaan door een
uiteenzetting en te laten volgen door een praktijkoefening. Deze methode wordt vaak ervaren
als praktisch en dynamisch, maar kan moeilijk toe te passen zijn bij grote groepen.
- De praktijkoefening: biedt de participant de mogelijkheid om een taak uit te voeren, alleen of in
groep en laat toe te reflecteren over de verworvenheden en de eigen kennis te evalueren. De
praktijkoefening vormt vaak een noodzakelijke stap om na te gaan of de participanten iets
geleerd hebben. Deze methode wordt vaak gebruikt als aanvulling op andere
vormingsactiviteiten. Deze techniek vraagt een goed tijdsmanagement.
Agressiemanagement in de psychiatrie 100
- De tutorial: dit is een techniek waarbij een participant (of een kleine groep participanten) een
geïndividualiseerde en gepersonaliseerde opleiding ontvangt.
- De coaching: deze opleidingsvorm wordt het meest gebruikt in bedrijven. Er wordt een relatie
opgebouwd tussen de opleider en de participant. Jammer genoeg wordt deze coaching vaak op
informele en weinig gestructureerde wijze uitgevoerd. Klassiek wordt deze gebruikt bij een
nieuwe indiensttreding.
- De e-learning: een opleidingsmethode gebaseerd op het gebruik van nieuwe technologieën.
Mogelijkheden zijn: online toegang tot de opleidingen, interactief en soms gepersonaliseerd,
verspreid via het internet, intranet of andere elektronische media. Het doel is competenties te
ontwikkelen bij de participanten. Deze methode is sterk in ontwikkeling, op deze manier kan een
gepersonaliseerde opleiding aangeboden worden, die toegankelijk is van op afstand. Deze vraagt
daarnaast veel autonomie en motivatie van de participanten.
1.4.2. Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep participanten
Dit zijn methodes of technieken die deel uitmaken van actieve pedagogische methoden. De opleider
heeft als taak de participanten te helpen zich de kennis eigen te maken. De opleider is een
deskundige die raad geeft en aanspoort.
- De discussie – het debat: deze techniek bestaat erin participanten samen te brengen en een
klimaat te creëren waar iedereen kan tussenkomen om zijn mening te delen. Deze kan
uitgevoerd worden in kleine of grote groepen. Het is belangrijk de participanten doorheen de
discussie toe te staan zich te uiten en hun kennis onderling te delen. Vooraf moet de opleider
het discussiethema geïdentificeerd hebben en de verwachte resultaten weergegeven hebben.
- Het panelgesprek: discussie tussen een groep competente individuen (experten), representatief
voor de verschillende gezichtspunten binnen de discussie. Deze vindt plaats in het bijzijn van
personen betrokken bij het discussieonderwerp, zij zijn aanwezig om geïnformeerd te worden en
om hun persoonlijke mening te delen.
1.4.3. Methoden en technieken ter analyse van situaties
Deze methoden laten toe te leren problemen op te lossen en complexe situaties te analyseren. Deze
geven ook de mogelijkheid om te oefenen om een techniek of methode uit te voeren.
- De case-study: laat toe een complexe situatie te analyseren, vertrekkend van een reële casus.
Deze laat ook toe vooruitgang te boeken in het oplossen van gelijkaardige situaties. Zo kunnen
de participanten oefenen om situaties op te lossen, analoog aan deze die in hun professionele
omgeving voorkomen.
Agressiemanagement in de psychiatrie 101
- Het rollenspel: opleidingstechniek waar participanten leren door een rol op te nemen die hen in
staat stelt de realiteit zo goed mogelijk te reproduceren. Het rollenspel is zeer bruikbaar als de
opleiding draait rond een specifieke context in de organisatie (bv. een participant speelt de
patiënt, de andere de verpleegkundige of de arts, etc.). Het gaat om een simulatie die de
participant toe laat in de huid van een personage te kruipen om een situatie en de mogelijke
reacties beter te begrijpen en aan te voelen. De participanten worden zich bewust van de eigen
reacties en gedragingen in een bepaalde situatie. Deze techniek laat de participant toe actief
deel te nemen.
- Het simulatiespel: laat toe te oefenen om complexe situaties op te lossen of een beslissing te
nemen of toe te passen rekening houdend met het belang van de omgeving.
1.4.4. Methoden of technieken die creativiteit en expressie vereisen
- Brainstorming: nadat een precieze vraag gesteld werd, wordt de creativiteit van de participanten
aangesproken en worden zoveel mogelijk ideeën verzameld. Deze techniek laat toe een
maximum aan ideeën terug te vinden, gebruikmakend van de associatiemogelijkheden van de
groep. Deze kan toelaten problemen te identificeren en reflectie bevorderen.
- Gebruik van foto’s: er wordt gebruikgemaakt van een afbeelding als overbrenger van
communicatie. Deze techniek laat de participanten toe zich uit te drukken.
1.4.5. Aandachtspunten
Teneinde een geslaagde opleiding te voorzien, moeten bepaalde zaken in overweging genomen
worden. De aanwijzingen van Noyé en Piveteau (2005) kunnen de opleider begeleiden.
- De medewerking van iedereen stimuleren.
Het is belangrijk de medewerking van iedereen te stimuleren. Dit door de stilste mensen uit te
nodigen om zich uit te drukken en de meest spraakzame in te tomen.
- Tijd efficiënt indelen.
Een ervaren opleider is in staat zijn activiteiten en inhoud aan te passen teneinde geen tijd te
verliezen. Aan de andere kant is het zeer belangrijk dat de opleider aandacht besteedt aan kleine
signalen die aantonen dat het tijd is om te stoppen en een pauze in te lassen.
- Een gunstig kader bewaren.
De opleiding moet een plezier zijn (zelfs als deze verplicht is). Zonder plezier verloopt de
opleiding minder goed. Zo kan de opleider gebruikmaken van humor om een boodschap over te
brengen. Humor kan mensen samenbrengen, dit veroorzaakt een interessante groepssynergie
en neutraliseert conflictueuze situaties.
- Het kader specificeren.
Agressiemanagement in de psychiatrie 102
Het is belangrijk het opleidingskader te specificeren en de regels voor het groepsfunctioneren
duidelijk te stellen.
De volgende tabel (tabel 42) geeft een non-exhaustief overzicht van de verschillende
opleidingstechnieken. Hierin wordt aangegeven welke opleiding de voorkeur heeft in functie van de
gekozen doelstellingen. Per techniek werd aangekruist welke verworvenheden deze in de hand
werkt, binnen de volgende categorieën: kennis, vaardigheden, attitudes.
Tabel 42. Non-exhaustief overzicht van de verschillende opleidingstechnieken
Opleidingstechnieken
ken
nis
vaar
dig
he
de
n
atti
tud
e
Technieken rond overbrenging van informatie
(of het voorschrijven van gedrag)
Uiteenzetting X
Demonstratie of Modeling
X X
Praktijkoefening
X X
Tutorial
X X
Coaching
X X
E-Learning X X
Technieken gecentreerd rond interactie binnen een groep
Discussie
Panelgesprek X
Technieken ter analyse van situaties
Case-study X X
Rollenspel X X
Simulatie spel X X
Technieken die creativiteit en expressie vereisen
Brainstorming X X
Communicatie via foto’s X X
Gezelschapsspel X X
Agressiemanagement in de psychiatrie 103
1.5. Evaluatie
Evaluatie maakt deel uit van de opleidingscyclus. Het belang hiervan wordt vaak onderschat.
Het doel van evaluatie is na te gaan of de opleiding zijn doelen al dan niet bereikte. De evaluatie van
de opleiding biedt de organisatie de mogelijkheid na te gaan of een interventie (bv. een opleiding in
agressiemanagement) aangepast was aan het geïdentificeerde probleem. Er is een groot voordeel
verbonden aan de evaluatie van opleiding, aangezien een wetenschappelijk onderbouwde evaluatie
kan aantonen of een opleidingsprogramma:
- Belangrijke en nuttige voordelen geleverd heeft voor de organisatie;
- Zonder problemen, op efficiënte wijze heeft plaatsgevonden en of deze gewaardeerd werd
door de deelnemers;
- Belangrijke doelen verwezenlijkt heeft in termen van vaardigheden, kennis en attitudes;
- De best beschikbare en meest kosteneffectieve designs gebruikte;
- Effectief gebruikt wordt op de werkplaats;
- Waardevolle en rendabele voordelen levert voor de organisatie.
Evaluatie dient overwogen te worden als systematisch proces, dat deel uitmaakt van opleiding. Dit
laat toe informatie te verzamelen doorheen de verschillende stadia van ontwikkeling en realisatie
van de opleiding, om te helpen bij:
- Het bepalen van de effectiviteit van de opleiding;
- Het nemen van beslissingen met betrekking tot de huidige en toekomstige opleiding;
- Het aanbrengen van informatie die toelaat het programma te verbeteren;
- Het vaststellen van de globale kwaliteit van de opleiding die aan het personeel gegeven
wordt.
Wanneer evaluaties op een systematische en grondige manier uitgevoerd worden, laten de
verkregen inzichten toe aan verantwoordelijken te tonen wat de opbrengst is van hun investering in
opleiding.
Het startpunt van de opleidingscyclus is de analyse van de behoeften op het vlak van opleiding. Deze
dient gebruikt te worden als input voor de evaluatie. Zo dient bij elke evaluatie bijvoorbeeld
ingeschat worden of de doelstellingen of eindtermen van de opleiding op het einde hiervan werden
bereikt. Dit is de eerste, maar zeker niet de enige vraag die met behulp van de evaluatie moet
beantwoord worden. Andere aspecten kunnen hieraan gelinkt worden: inhoud, design, structuur en
presentatie van de opleiding. In elk geval is het essentieel dat het opleidingsproces gestructureerd en
gepland is en op systematische manier uitgevoerd wordt. Daarnaast moet deze toelaten informatie
te verzamelen om de evaluatievragen te beantwoorden.
1.5.1. Timing van de evaluatie
Een cruciale vraag binnen het proces van evaluatie is het tijdstip van de metingen. Evaluatie van de
opleiding kan op drie momenten plaatsvinden: voor, tijdens en na de opleiding. Evaluatie uitgevoerd
voor de opleiding kan worden gebruikt om een referentie vast te stellen van alles wat gemeten
Agressiemanagement in de psychiatrie 104
wordt. Metingen uitgevoerd tijdens de opleiding kunnen gebruikt worden om de vooruitgang na te
gaan, op het vlak van de gemeten variabelen (bijvoorbeeld ontwikkeling en rendement op het vlak
van een specifieke competentie of een doelcompetentie). Op basis hiervan kan bepaald worden hoe
de inhoud en gebruikte methoden verbeterd kunnen worden. Evaluaties op het einde van de
opleiding helpen bij het in kaart brengen van de effecten van de opleiding en mogen nooit vergeten
worden.
1.5.2. Design van de evaluatie
Groepsdesign
Eén van de meest nauwkeurige designs die gebruikt kunnen worden, is een design met een
controlegroep. Dit laat toe effecten van de opleiding te isoleren. Het is belangrijk dat aan de start van
de opleiding de scores van de controlegroep en de interventiegroep vergelijkbaar zijn. Indien deze
niet gelijk zijn, zijn de groepen niet vergelijkbaar, dit maakt het onmogelijk deze te vergelijken op het
vlak van de opleiding. Het is daarentegen wenselijk dat de scores verschillend zijn op tijdstip drie en
dat de resultaten, hoger voor de opgeleide groep, toe te wijzen zijn aan het feit dat opleiding gevolgd
werd.
Figuur 4. Design van evaluatie dat vergelijking toelaat tussen opgeleide en niet opgeleide personen (Zarola & Leather, 2006)
Design met verschillende metingen zonder controlegroep
Een alternatieve aanpak om gegevens te verzamelen voor de evaluatie van de opleiding is dit te doen
(bv. aan de hand van metingen) op verschillende momenten, voor en na de opleiding.
Figuur 5. Design met verschillende metingen (enkel de opgeleide groep) (Zarola & Leather, 2006)
Agressiemanagement in de psychiatrie 105
Dit evaluatiedesign is zeer krachtig. Hier dient de opgeleide groep als eigen controlegroep. De
metingen afgenomen voor de opleiding dienen als referentie voor de later verkregen resultaten.
De verschillende designs kunnen op verschillende evaluatieniveaus plaatsvinden. Dameron (2009)
beschrijft er vijf:
- Evaluatie van de behoeften
Omschrijving van de behoeften op het vlak van opleiding en formulering van doelen op basis
van een vraag.
- Evaluatie van de tevredenheid van de participanten
Deze bevraging wordt uitgevoerd op het einde van de opleiding, met als doel de
participanten hun impressies omtrent de gevolgde opleiding te laten weergeven. Er worden
verschillende criteria gehanteerd:
- Inhoud;
- Pedagogie en gebruikte pedagogische instrumenten;
- Materiële organisatie;
- Relatie tussen de opleider en de groep;
- Aanpassing aan ieders doelen en verwachtingen;
- Tijdschema;
- Kwaliteit van elk onderdeel;
- Professionele of persoonlijke voordelen, voortgekomen uit de gegeven informatie;
- Mogelijkheid van de overgebrachte informatie om onmiddellijke toepasbaarheid te
vinden in werksituaties.
Twee benaderingen zijn hierbij mogelijk:
- Kwantitatieve aanpak: laat toe grote aantallen te bevragen en verkregen data te
vergelijken. De informatie is soms moeilijk te interpreteren (bijvoorbeeld:
beoordelingsschalen om keuze te oriënteren).
- Kwalitatieve aanpak: open vragen (geschreven of gesproken) leveren rijke en
expliciete informatie maar deze zijn moeilijk te synthetiseren.
De twee methoden kunnen gecombineerd worden door voor te stellen uitleg te geven bij de
gegeven antwoorden.
- Evaluatie van de verworvenheden
Om zich ervan te verzekeren dat de nieuwe kennis geïntegreerd, weerhouden en begrepen
werd. Het is belangrijk de examensituatie zoveel mogelijk los te koppelen van de leersituatie
om de effectiviteit hiervan te versterken (examen buiten de opleiding). Instrumenten die een
dergelijke evaluatie toelaten zijn vragenlijsten (met meerkeuze), quiz, laten opmaken van
rapporten of reproductie van gebruikte methoden.
Agressiemanagement in de psychiatrie 106
- Evaluatie van de overdracht van de verworvenheden naar de werksituatie
Het gaat om een controle door de opleider en de verantwoordelijken of de opleiding
blijvende effecten gehad heeft op de vaardigheden en professionele praktijk van de
deelnemers. Competenties kunnen gedefinieerd worden als de verzameling van technieken
(knowhow), kennis (weten) en gedrag (life-skills) noodzakelijk om taken te beheersen binnen
de werksituatie. Competenties kunnen zich uitdrukken in termen van ‘capaciteiten om iets te
doen’. de opleiding dient mogelijkheden te bieden om de verworvenheden in praktijk te
brengen, in omstandigheden die dicht aanleunen bij de werkcontext. Om de
doeltreffendheid van de opleiding na te gaan is het noodzakelijk het niveau van de prestaties
voor en na de opleiding te vergelijken (twee tot zes maanden na de opleiding).
- Evaluatie van winst voor de organisatie
Het eigenlijke eindpunt van dit proces is de evaluatie van de winst voor de organisatie. Het is
noodzakelijk na te gaan hoe doeltreffend de gebruikte middelen waren om het doel te
bereiken. De inspanning van de organisatie is zinvol in relatie tot de missie en doelstellingen
van de opleiding (strategie van de organisatie). Instrumenten die een dergelijke evaluatie
toelaten zijn tabellen en directe indicatoren van de productiviteit die in verband staan met
de gedragingen en het sociale klimaat.
1.5.3. Waarom evalueren?
Hoe meer de opleider de ultieme doelen van de opleiding voor ogen houdt, hoe meer hij de
relevantie van het onderwijs zal verhogen. De ervaring leert dat hoe verder een organisatie gaat in
het niveau van evaluatie analyses en hoe meer deze communiceert omtrent de evaluatie en de
resultaten hiervan, hoe meer de opleidingsvoorzieningen winnen aan efficiëntie.
Analyse van de resultaten laat toe de nieuwe prioriteiten op het vlak van behoeften aan opleiding op
te sporen, en om de cyclus opnieuw op te nemen.
In termen van evaluatie wordt het model van Kirkpatrick (1959) vaak geciteerd als referentie in de
literatuur (Gilibert & Gillet, 2009; Beech & Leather, 2003; Fellatta, 1998; Oostrom & van Mierlo,
2007; Watkins et al., 1998; Kaufman et al., 1995). Dit model evalueert vier niveaus met impact op de
opleiding :
- Niveau 1 : ‘Reactie’: geïnteresseerd in de tevredenheid van de participant (wat hij leuk vond).
Verschillende aspecten van de opleiding worden geëvalueerd : de doelen, de inhoud, de
pedagogische methoden, de onderwijsstijl, het materiaal… Voor evaluaties op dit niveau
worden vragenlijsten gebruikt.
- Niveau 2 : ‘Verworvenheden’ op het vlak van kennis, competenties en attitudes van de
participant (wat hij weet en heeft geleerd). Deze meting wordt uitgevoerd onder de vorm van
een vragenlijst of systematisch evaluatiesysteem (test/examen).
- Niveau 3 : ‘gedragsveranderingen’ zichtbaar in de realisatie van taken, te wijten aan de
opleiding en de overdracht van kennis (wat in het gedrag veranderd is). Het gaat om kennis,
vaardigheden en attitudes verworven tijdens de opleiding, die gebruikt kunnen worden
Agressiemanagement in de psychiatrie 107
binnen de professionele praktijk. Wordt gemeten aan de hand van vragenlijsten of
mondeling onderhoud. Dit kan op verschillende momenten herhaald worden.
- Niveau 4 : ‘resultaten’ hieronder verstaat men de externe impact op de participant (wat de
opleiding bijdraagt aan de organisatie). Het gaat om een inschatting van verschillende
indicatoren ontwikkeld in samenhang met de doelen van de opleiding en gedefinieerd
doorheen het ontwerp van deze laatste.
Het model van Kirkpatrick biedt verschillende voordelen en beperkingen. Deze werden
gesynthetiseerd in onderstaande tabel (tabel 43).
Tabel 43. Voordelen en beperkingen van het model van Kirkpatrick
Voordelen Beperkingen
Evaluatie van verschillende doelen van evaluatie, die toelaat de complexiteit van de opleidingsactie te bevatten (Bates, 2004)
Het model houdt te weinig rekening met de context waarin de opleiding plaatsheeft (Bates, 2004)
Houdt rekening met de diversiteit van opleidingssituaties (Arthur et al. 2003)
Weinig bruikbaar bij het nemen van een beslissing omtrent de stopzetting, het opnieuw uitvoeren of de optimalisering van een opleiding. Het model blijft vaag omtrent de eigenlijk uit te voeren metingen ( (Kraiger et al., 1993, Kraiger et Jung, 1997)
Laat niet toe uitspraken te doen over onmiddellijke en laattijdige effecten (Beech en Leather, 2006; Arnold, 2005; Bates, 2004; Kraiger en Jung, 1997).
Het model van Kraiger et al. (1993) compenseert het gebrek aan precisie op het vlak van de te
evalueren elementen van het model van Kirkpatrick. Het stelt een typologie voor van de resultaten
van opleiding, gebaseerd op theorieën en metingen van opleiding. Dit model maak onderscheid
tussen de verworvenheden in functie van categorieën overeenkomstig met drie componenten van
attitude :
- Cognitieve component;
- Conatieve component;
- Affectieve component.
De auteurs formuleren veel ideeën omtrent metingen. Wanneer een opleider een programma
vormgeeft, biedt dit de mogelijkheid de pedagogische doelen op korte en middellange termijn vast te
stellen. Daarnaast kunnen pedagogische strategieën ingesteld worden overeenkomstig de metingen
en kunnen nieuwe oefeningen getest worden doorheen opleiding.
Het model van Kraiger et al. vertoont enkele beperkingen met name :
- Het concentreert zich op de individuele verworvenheden en niet op het vlak van opleiding op
organisatieniveau.
- Enkel laattijdige maatregelen laten toe te meten wat studenten onthouden hebben.
Agressiemanagement in de psychiatrie 108
Het model van Beech en Leather (2006) stelt voor de bijdragen van verschillende benaderingen
samen te brengen in één model. Dit bestaat uit vijf categorieën :
- Reactie;
- Verworvenheden of niveau van onmiddellijke evaluatie;
- Gedrag of niveau van tussentijdse evaluatie;
- Resultaat of niveau van uiteindelijke evaluatie;
- Financieel niveau.
Deze categorieën zijn gebaseerd op de modellen van Kirkpatrick (1959), Warr et al. (1970), Hamblin
(1974). De niveaus ‘verworvenheden’ en ‘gedrag’ worden onderverdeeld in drie subniveaus
overeenkomstig met het model van Kraiger et al. (1993) met name : ‘kennis’, ‘competentie’ en
‘affectief’, deel uitmakend van een meting in twee tijden.
Het voordeel van het model van Beech en Leather (2006) is dat de belangrijkste momenten om
metingen na opleiding uit te voeren, gespecificeerd worden: de reacties en verworvenheden op het
onmiddellijke niveau, op het einde van de opleiding, maar ook van zodra de persoon teruggekeerd is
naar de werksituatie waar hij zich voor het eerst bevindt. De resultaten of de ‘return on investment’
zullen geëvalueerd worden op langere termijn. Het model benadrukt daarnaast een mogelijke
onafhankelijkheid van de verschillende effecten en de noodzaak van de evaluatie van veranderingen
en niet van een staat (deze veranderingen vertegenwoordigen de eigenlijke impact van de opleiding).
Al deze metingen moeten dus uitgevoerd worden in vergelijking met een uitgangspunt gemeten voor
de opleiding of aan het begin ervan.
Aangezien het model van Beech en Leather verschillende modellen samenbrengt en hun zwaktes
overwint, lijkt dit het meest adequaat in het kader van dit onderzoek. Daarenboven bestaat een
versie die aangepast is aan de opleidingen in het agressiemanagement. Deze wordt weergegeven in
de onderstaande tabel (tabel 44) met het meetniveau, de concepten en de evaluatie instrumenten.
Agressiemanagement in de psychiatrie 109
Tabel 44. Gecombineerde model van Beech en Leather (2006) aangepast aan opleidingen in het omgaan met agressie door patiënten (Gilibert & Gillet, 2010).
Meetniveau Concepten Instrumenten
Onmiddellijke reacties Voldoening Vragenlijsten en evaluatieformulieren omtrent het belang, de
relevantie en de aantrekkingskracht van de inhoud
« Opleiding » Niveau van
onmiddellijke impact
Verklarende en
organisatorische kennis
Resultaten van kennistests, oefeningen die toelaten declaratieve
kennis te testen
Resultaten van oefeningen om problemen op te lossen (uit te voeren
acties, groepsoefeningen, planning van de oplossing van problemen,
verantwoording…) om de organisatorische kennis te testen
Competenties in het
samenbrengen van
procedurele know-how
Bekwaamheidstests
Gezamenlijke en individuele situationele oefeningen, auto-evaluatie
in een voorafgaande situatie, verklaringen voor oorzaken van fouten
en stress…
Affectief
Attitudes en motivaties
Vertrouwen
eigen effectiviteit
Gestandaardiseerde psychologische schalen
Auto-evaluatie van de eigen capaciteiten op het vlak van doelen,
optimisme, voldoening op het vlak van de te realiseren taak
« Gedragingen » Niveau van
tussentijdse impact
Eventueel te analyseren
door een directe of
indirecte toezichthouder
(met behulp van een
jaarlijks interview)
Kennis Identieke tests als deze op onmiddellijk niveau of beoordeling door
meerdere
Vaardigheden Prestatie tijdens kritieke incidenten : resultaten of terugkoppeling
tijdens samenkomsten en vergadering ter analyse van de praktijk
Affectief
Attitudes en motivaties
Vertrouwen
Eigen-effectiviteit
Gestructureerd gesprek omtrent volgende onderwerpen :
Werktevredenheid werknemers (groepstest)
Teamklimaat
Human Resources indicatoren omtrent het gemak van rekrutering,
absenteïsme, werkgemak van het team
« Resultaten »
Niveau van ultieme impact
Productiviteit, klimaat en
kritieke incidenten
Metingen van het bedrijfsklimaat
Incidenten : aantal, aard en belang
Indicatie van de tevredenheid van de cliënt (groepstesten, aantal
klachten…)
Financieel niveau Rendabiliteit van de actie Indicatoren van voordelen of indicatoren van variatie van kosten (bv.
in het ziekenhuismilieu in verband met klachten en terugbetalingen,
schadevergoedingen, of het excessief voorschrijven van
gezondheidsproducten, etc.)
Agressiemanagement in de psychiatrie 110
2. Verspreiding
De leidraad voor opleiding werd ontwikkeld met als doel een hulpmiddel te zijn voor
beslissingsnemers in ziekenhuizen. Met dit doel voor ogen werden enkele stappen ondernomen om
deze praktische implementatie te starten. Binnen dit gedeelte wordt de link met de praktijk
besproken. Daarnaast komen mogelijkheden voor de verdere verspreiding in de toekomst aan bod,
met een bespreking van de train de trainer methode en een leidraad voor de selectie van
verantwoordelijken uit de verschillende ziekenhuizen.
2.1. Link met de praktijk
Zoals eerder aangehaald werd praktische bruikbaarheid van de ontwikkelde leidraad zoveel mogelijk
nagestreefd. Om deze reden werd deze ontwikkeld in samenspraak met afgevaardigden van de
verschillende deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten met deze experts hadden een dubbel
doel.
Ten eerste gaven zij feedback op de inhoud van de leidraad, de noden uit de praktijk werden door
hen aangegeven. De leidraad kon op die manier ontwikkeld worden rekening houdend met deze
behoeften. Ten tweede zorgden deze samenkomsten voor een eerste kennismaking met de leidraad
voor opleiding, voor de deelnemende ziekenhuizen. De samenkomsten fungeerden zo als
opleidingsmomenten voor de afgevaardigden. Deze momenten werden zeer interactief opgevat,
informatie kwam uit de deelnemers zelf en discussie werd aangemoedigd.
In totaal vonden twee samenkomsten plaats met de afgevaardigden van de ziekenhuizen. Tijdens
deze overlegmomenten werden de verschillende onderdelen van de leidraad voorgelegd. De
afgevaardigden konden op die momenten feedback geven op de inhoud en opbouw ervan.
2.2. Train de trainer
Binnen dit onderdeel wordt eerst en vooral het opleidingsmodel voorgesteld dat weerhouden werd
voor deze studie. In het tweede deel worden de selectie en karakteristieken van de opleider
behandeld.
Er werd een literatuuronderzoek uitgevoerd met betrekking tot de verschillende opleidingsmodellen,
de databanken PubMed en Cinahl werden geraadpleegd. We hebben deze zoektocht gericht op
literatuur afkomstig uit het management, de human resources en de pedagogie. We hebben hierbij
ook websites geraadpleegd die voornamelijk handelen rond opleiding en human resources.
2.2.1. Opleiding
Opleiding wordt gedefinieerd als een vormingsproces gericht op het verwerven van kennis, het
verdiepen van competenties, de verandering van attitudes en aanpassing van gedrag (Chalvin, 2006).
Dit proces leidt uiteindelijk tot de mogelijkheid om efficiënter en met meer kwalificaties om te gaan
met situaties en problemen waarvoor men opgeleid werd. Dit is het uiteindelijke doel van de
opleiding.
Agressiemanagement in de psychiatrie 111
In het kader van dit onderzoek, bestaat het doelpubliek uit verpleegkundigen van verschillende
psychiatrische afdelingen. Het publiek is dus volwassen en daarom liggen de uitgangspunten in de
principes van de andragogie (pedagogie gericht op volwassenen), bij de uitwerking van
opleidingsprogramma’s (Chalvin, 2006). Deze principes bepalen volgens Bourgeois en Nizet (2005)
niet alleen sommige keuzes op het vlak van de opleiding, maar ook met betrekking tot de manier
waarop deze gegeven wordt. Knowles (1970), één van de pioniers van de andragogie, identificeert
karakteristieken eigen aan lerende volwassenen :
- Ze zijn onafhankelijk en autonoom;
- Ze hebben levenservaring en kennis op het vlak van werk, familie en educatie;
- Ze zijn doelgericht, de gestelde doelen moeten gerealiseerd worden;
- Ze moeten inzien dat wat ze leren belangrijk is, dat ze één of meerdere redenen hebben om
iets nieuws te leren;
- Ze leren datgene waaraan ze behoefte hebben om te weten, vaak wordt de inhoud
georganiseerd rond praktische toepassingen, actieve deelname is belangrijk;
- Ze hebben er behoefte aan gerespecteerd te worden, ze hebben ervaring die erkend moet
worden door de opleider.
Hieraan wordt toegevoegd dat motivatie zeer belangrijk is, de cursist dient te willen leren. Informele
situaties zijn bij volwassenen te verkiezen boven opleidingen. Zij hebben eveneens nood aan
feedback en aan begeleiding doorheen hun opleidingen.
De verschillende fasen van opleidingen werden hierboven reeds besproken (1. Ontwikkeling en
inhoud): behoefteanalyse, ontwikkeling, uitvoering, evaluatie. Voor de ontwikkeling van de opleiding,
bestaan verschillende modellen. Hier zal geen exhaustieve opsomming gegeven worden van alle
bestaande modellen, maar hier komen als voorbeelden e-learning (opleidingsmodel begeleid door
een computer), face tot face leren (één opleider vormt één enkele cursist) en het train-the-trainer
model (opleiding van opleiders) aan bod.
Volgens Ittner & Douds (1997) is het voor een effectief opleidingsprogramma noodzakelijk dat een
precieze visie bestaat omtrent de manier waarop de cursisten hetgeen hen aangeleerd werd, zullen
gebruiken. Het is ook belangrijk dat zij kunnen oefenen wat zij leerden, alvorens het toe te passen in
de praktijk. De literatuur op het vlak van opleiding omtrent agressiemanagement geeft hetzelfde aan
en pleit tevens voor praktijkoefeningen tijdens de opleidingen (National Institute for Mental Health
in England (NIMHE), 2004).
Binnen organisaties worden meer en meer opdrachten omtrent opleiding en overbrenging van
competenties toevertrouwd aan medewerkers. Het domein van de psychiatrie vormt geen
uitzondering op dit vlak. Bee et al. (2005) constateren dat we te maken krijgen met steeds
gecompliceerder zorgverleningsituaties en dat de behoeften aan opleiding hiermee complexer
worden. Deze auteurs benadrukken het feit dat met kwaliteit en continuïteit van zorg als
uitgangspunt opleidingen ontwikkeld moeten worden binnen de verschillende contexten van de
psychiatrische zorg.
Agressiemanagement in de psychiatrie 112
Daarenboven adviseert de NIHME (2004) binnen diens gids voor de implementatie van een beleid op
het vlak van agressiemanagement op psychiatrische afdelingen, de uitvoering van
opleidingsprogramma’s. Hierbij wordt benadrukt dat het belangrijk is dat de psychiatrische
organisaties zich ervan verzekeren dat de opleiders in het agressiemanagement zelf een gepaste
opleiding ontvingen. In hun aanbevelingen wordt hiervoor het train-the-trainer model voorgesteld.
Deze interactieve methode maakt deel uit van het leren voor volwassenen. Volgens Brimmer et al.
(2008) laat deze toe kennis, bekwaamheid en competenties van de opleiders en deelnemers te
verhogen. Dit opleidingsmodel bestaat er meer precies in opleiders op te leiden die vervolgens zelf
andere personen kunnen opleiden via dezelfde opleidingsmethodiek als deze die zij zelf ontvingen.
Deze methode laat volgens Stratos, Katz, Bergen & Hallenbeck (2006) toe veranderingen teweeg te
brengen op het vlak van kennis, vaardigheden en attitudes van cursisten. De auteurs geven hiernaast
aan dat ook de opleiders hier voordelen uithalen, niet alleen op het vlak van deze aspecten, maar
ook omtrent hun pedagogische vaardigheden. Rubak, Mortensen, Ringsted & Malling (2008) gaan
hierop door en preciseren dat de voordelen van opleiding evenveel gelden voor de opleiders als voor
de opgeleide personen. Gebruikmakend van de termen van Burr, Storm & Gross (2006) kan men
zeggen dat het opleidingsmodel ‘train-the-trainer’ (TTT) verschillende uitwisseling- en
interactiemogelijkheden biedt tussen de opleider en de participanten.
Trabeau, Neitzel, Meischke, Daniell & Seixas (2008) benadrukken dat weinig onderzoek uitgevoerd
werd omtrent de impact van het gebruik van dit model voor opleidingen. Desondanks zijn
verschillende auteurs het erover eens dat de train-the-trainer strategie realistisch is en effectief
nieuwe kennis kan helpen verspreiden (Martino, Nich, Canning-Ball, Rounsaville & Carroll, 2010).
Byrne, Willis, Deane, Hawkins & Quinn (2010) benadrukken het feit dat het model een mogelijks veel
uitgebreidere verspreiding toelaat, waarbij het onderwerp van de opleiding er weinig toe doet
(Martino et al., 2010). Corelli, Fenlon, Kroon, Prokhorov & Hudmon (2007) gaan verder in dezelfde
richting en bevestigen dat het een beloftevolle opleidingsstrategie is om een nieuwe manier van
werken aan te brengen bij participanten. Assemi, Mutha en Hudmon (2007) onderlijnen ook dat de
TTT opleidingen op een efficiënte manier de mogelijkheid bieden nieuwe kennis aan te moedigen en
te verspreiden.
Verschillende studies bevestigen dat het een efficiënt model is om gezondheidszorg professionals op
te leiden omtrent klinische problematieken. Zoals Segre, Brock, O’Hara, Gorman & Engeldinger
(2011) aangeven laat het toe op efficiënte manier informatie door te geven aan een geïnteresseerd
en al betrokken publiek. Orfaly, Frances, Campbell, Whittemore en Koh (2005) onderlijnen dat het
TTT model de mogelijkheid biedt opleidingscompetenties en opleidingscapaciteiten te ontwikkelen
bij mogelijke opleiders afkomstig uit het doelpubliek. Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove (2009)
benadrukken het feit dat het opleidingsmodel ook geschikt is voor de ontwikkeling van
opleidingscompetenties en vaardigheden bij mogelijke opleiders.
Het train-the-trainer model werd gebruikt in veel studies, het is een betrouwbare methode voor
opleiding, ongeacht het onderwerp of de betrokken sector. Het model heeft zijn nut al bewezen
voor opleidingen in het domein van de gezondheidszorg. Als kleine nuance geven Stratos et al. (2006)
aan dat het moeilijk is de lange termijn effecten en de gevolgen voor de patiëntenzorg te evalueren
Agressiemanagement in de psychiatrie 113
wanneer gebruikgemaakt wordt van het train-the-trainer model. Ze voegen toe dat evaluatie
belangrijk is, maar dat jammer genoeg te vaak niet verder gegaan wordt dan auto-evaluatie van de
deelnemers, dit is niet steeds de beste indicator. Het is dus belangrijk evaluatie van de opleidingen
goed te plannen en de noodzakelijke middelen te voorzien om de impact ervan op verschillende
niveaus na te gaan.
Als extra beperking geven Lloyd et al. (2009) aan dat soms meerdere opleiders nodig zijn om dit
opleidingsmodel mogelijk te maken, vanuit een organisatorisch oogpunt is dit niet altijd eenvoudig.
Bee et al. (2005) benadrukken het feit dat alle leden van het team, alle betrokkenen bij het probleem
voordeel moeten kunnen halen uit de opleiding. Ze stellen zelfs de betrokkenheid van patiënten
voor, dit kan zeer interessant zijn binnen het perspectief van agressiemanagement in de psychiatrie.
Stratos et al. (2006) stellen voor ook andere modellen te onderzoeken die de TTT opleidingen kunnen
voltooien of verrijken. Een combinatie van verschillende modellen kan een interessant spoor zijn om
te ontwikkelen voor opleidingen in verband met agressiemanagement in de psychiatrie. Assemi et al.
(2007) lanceren een andere denkpiste, zij stellen voor een opleiding volgens het TTT model te
combineren met een ruimer initiatief zoals een nationaal programma. Dit zijn aanbevelingen die
reflectie verdienen en die mogelijk onderwerp kunnen zijn van een andere studie.
2.2.2. De opleiders
Dan blijft nog de vraag rond de opleiders: wie zullen dat zijn, wie zal de opleiders opleiden, volgens
welke criteria zullen wij hen selecteren? De selectie van opleiders is belangrijk in een dergelijk model,
gezien de grote verantwoordelijkheid die zij dragen.
Selectie van de opleiders
Volgens Noyé en Piveteau (2005) moet een opleider over veel kwaliteiten en competenties
beschikken. Een occasionele of beroepsopleider, moet een grote verantwoordelijkheid opnemen, zij
moeten ervoor zorgen dat één of meerdere personen nieuwe competenties kunnen aanleren of deze
die zij al bezitten kunnen verbeteren.
De selectie van de opleiders is een delicate taak aangezien deze een invloed kan hebben op het
verloop van de opleiding, maar ook op de resultaten. Zarola en Leather (2006a) voerden onderzoek
naar de uitwerking van een opleiding omtrent agressiemanagement. Zij stellen hierbij een
selectiemodel voor om kandidaten te kiezen, in dit geval de opleiders. Dit model beschrijft het
volledige selectieproces vanaf het oproepen van kandidaten tot de aanstelling. Hoewel het model op
zich zeer interessant is, wordt hier enkel gekeken naar de functieanalyse, met als doel blijvende
criteria op te stellen die de selectie van opleiders mogelijk maken.
Zarola en Leather (2006a) benadrukken dat bij de selectie rekening gehouden moet worden met
aanbevelingen van goede praktijkvoeringen en een proces moet volgen dat ervoor zorgt dat de
selectie effectief is, dat het ethische principes respecteert en billijk is.
Agressiemanagement in de psychiatrie 114
De selectie van de opleiders moet starten met een analyse van de opleidingsbehoeften. De keuze van
de opleider kan beïnvloed worden door vastgelegde doelstellingen. In functie van de doelstellingen,
de middelen en verwachte resultaten kan de keuze vallen op een interne of externe kandidaat. Beide
scenario’s brengen voor- en nadelen mee. Volgens Dobson (2007) moet de gekozen opleider
beantwoorden aan de lokale behoeften en over kennis beschikken, niet alleen over het behandelde
onderwerp, maar ook over de organisatie. Evans, Maine, McCloskey, Feeley & Sanghvi (2009) voegen
toe dat de opleiders ook geselecteerd moeten worden op basis van hun motivatie, ze moeten
gemotiveerd zijn om opleiding te geven en getuigen van interesse voor het behandelde onderwerp.
De competenties en motivatie van de opleider zijn volgens Evans et al. (2009) niet de enige criteria
voor het slagen van een opleiding, ook de opgeleide personen moeten gemotiveerd zijn.
Definiëring van criteria
Weinig wetenschappelijke artikelen vermelden criteria voor de selectie van opleiders. Verschillende
studies geven het belang aan van een goede keuze van opleiders en benadrukken het belangrijke
verband tussen de competenties van de opleider en de positieve impact van de opleider (Dobson,
2007). Verschillende auteurs zijn het eens over een aantal criteria voor de selectie van opleiders.
Stratos et al. (2006) onderlijnen het belang voor de opleider van het hebben van pedagogische
kennis en een zekere ervaring. Het spreekt voor zich dat kennis rond het onderwerp van de opleiding
en geloofwaardigheid in de praktijk onmisbare voorwaarden zijn.
De uitgevoerde literatuurstudie toonde drie grote essentiële competenties voor de opleider
(Bourgeois & Nizet, 2005; Brimmer, McCleary, Lupton, Faryna, Hynes & Reeves, 2008; Burr, Storm &
Gross, 2006; Dobson, 2007; Farrant, Cohen & Burge, 2008; Lloyd, Rychetnik, Maxwell & Nove, 2009;
Perrenoud, 1999; Stratos et al., 2006). Deze grote competenties kunnen opgesplitst worden in
verschillende criteria. Zo vinden we technische en organisatorische competenties, pedagogische
competenties of deze in verband met het onderwijs en uiteindelijk relationele en menselijke
competenties (Perrenoud, 1999). Bovenop deze competenties benadrukken meerdere auteurs het
belang te beschikken over bepaalde kwaliteiten om een goede opleider te zijn. Bijgevolg voegen wij
een vierde categorie toe, die de persoonlijke kwaliteiten omvat.
Technische en organisatorische competenties
- Expertise in het domein;
- Een opleidingsprogramma kunnen plannen (behoefte analyseren, doelen vaststellen en het
opleidingsproces evalueren);
- Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk;
- Inzicht in de organisatie en het plannen;
- Nauwkeurigheid;
- Precisie;
- Inzicht in observatie;
- Kennis van het terrein van de participanten en van hun omgeving;
- Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid;
- Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding;
Agressiemanagement in de psychiatrie 115
- Kennis van bureaucratische instrumenten;
- Capaciteiten om tijd in te delen.
Pedagogische competenties
- Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen;
- Verlangen om kennis door te geven aan anderen;
- Capaciteiten om zich aan te passen aan verschillende toehoorders;
- Kennis van basisprincipes van groepsanimatie;
- Een zeker ervaring bezitten in het onderwijzen of als opleider;
- Kennis van de theorieën van groepsdynamiek en capaciteit om een groep te leiden.
Relationele en menselijke competenties
- Bewijs leveren van een diepgaand respect voor de participanten;
- Capaciteiten om efficiënt te communiceren;
- Leiderschap vertonen;
- Luistervaardigheden;
- Empathie;
- In staat zijn om te gaan met de eigen emoties;
- Positieve feedback kunnen geven aan de participanten;
- Constructieve kritiek kunnen uiten;
- Mogelijkheden om samen te werken.
Persoonlijke kwaliteiten
- Openheid;
- Zelfbewustzijn;
- Respect;
- Capaciteiten om zich aan te passen, flexibiliteit;
- Kennis van de eigen sterktes en zwaktes;
- Geduld;
- Gevoel voor humor;
- Intellectuele nieuwsgierigheid.
Wanneer deze non-exhaustieve lijst bekeken wordt in het licht van het huidige interessedomein kan
een profiel ontwikkeld worden voor de opleider in agressiemanagement in de psychiatrie. Natuurlijk
zullen specifieke zaken naar voor komen wanneer de opleidingsbehoeften omtrent dit thema
gespecificeerd worden. De opleider is een facilitator die er niet alleen voor zorgt dat opleiding
ontwikkeld en uitgevoerd wordt, maar die ook het hele proces en de participanten begeleidt.
In bijlage (bijlage 8) vindt u een checklist waarin de belangrijkste elementen vermeld worden, dit kan
een hulpmiddel zijn wanneer men een opleider wil selecteren. Deze lijst is niet exhaustief en komt
niet overeen met een bepaald profiel, maar geeft verschillende elementen weer die kunnen helpen
Agressiemanagement in de psychiatrie 116
om een profiel op te maken. Het is belangrijk dit mogelijke protocol vorm te geven aangepast aan de
behoeften van de organisatie en aan de institutionele cultuur, hierbij rekening houdend met wat
reeds aanwezig is binnen de organisatie. De checklist zal op die manier toelaten de vereiste of
verwachte kwaliteiten en competenties duidelijk te maken teneinde een profiel van de opleider op te
maken.
De opleider is een sleutelfiguur, maar hij moet in zijn functie ondersteund worden door de
organisatie die hem aanstelt. Om het opleidingsproces te voltooien is het van belang de opleiding en
de opleider continue te evalueren (Dameron, 2009).
2.3. Verpleegkundig consulent agressie
Voor de verspreiding en het blijvende gebruik van de leidraad in de praktijk, zou het nuttig zijn een
verantwoordelijke aan te stellen binnen de ziekenhuizen. Bij de ontwikkeling van de leidraad voor
opleiding, werden afgevaardigden uit de deelnemende ziekenhuizen samengebracht. Op die manier
ontstond een organisatie overschrijdend netwerk, dat nut kan hebben in de verdere uitbouw van het
agressiemanagement. Om deze reden werd een profiel opgemaakt om dergelijke afgevaardigden in
de toekomst te selecteren.
Er wordt getracht een functiebeschrijving te maken van een referentieverpleegkundige voor agressie
in de psychiatrie. Tot op heden bestaat geen definitie van de referentieverpleegkundige in de
wetgeving en er lijkt hieromtrent geen consensus te bestaan binnen de beroepsgroep. Onze
contacten met verpleegkundigen die een gelijkaardige functie opnemen in ziekenhuizen die
deelnemen aan deze studie, tonen dat verschillen bestaan tussen de verschillende regio’s binnen
deze studie. Het gaat om verschillen in de terminologie die gebruikt wordt om deze functie te
benoemen. In Vlaanderen en Wallonië bestaan verschillen naar benoeming toe, hoewel de invulling
van de functie niet verschilt. Dit culturele verschil kan niet volledig verklaard worden. Staat dit in
verband met het bestaan van een soortgelijke functie, met de organisatie van de zorg of de rijkdom
van de woordenschat van beide culturen? Ons onderzoek toont ook verschillen tussen de onderlinge
ziekenhuizen. Elk ziekenhuis beschikt over een functiebeschrijving, gelinkt aan diens werking. Het
spreekt voor zich dat deze vaak overlap en overeenkomsten vertonen. In Vlaanderen wordt de term
‘verpleegkundig consulent agressie’ weerhouden aan de Franstalige kant wordt gekozen voor
‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’.
Eerst en vooral zal omschreven worden welke methodologie gebruikt werd om de functiebeschrijving
voor de ‘verpleegkundig consulent agressie’ en ‘coördinator voor de preventie en het management
van agressie’ te bekomen. Vervolgens wordt kort uitgelegd hoe de beslissingen omtrent de
terminologie genomen werden. Uiteindelijk worden de termen ‘verpleegkundig consulent agressie’,
‘coördinator voor de preventie en het management van agressie’ en ‘functiebeschrijving’
gedefinieerd en verklaard.
Agressiemanagement in de psychiatrie 117
2.3.1. Methodologie voor het verzamelen van informatie
Om het functieprofiel van verpleegkundig consulent agressie te definiëren werd vertrokken van
bestaand materiaal (Lievens, 2009). We hebben aan de deelnemende ziekenhuizen gevraagd of zij
een functiebeschrijving hadden van referentieverpleegkundigen omtrent agressie. Vertrekkend van
analyse van de ontvangen functiebeschrijvingen lijkt het dat de functies van
‘referentieverpleegkundige’ en ‘verpleegkundige consulent’, zoals omschreven door Zorgnet
Vlaanderen (2011) elkaar in de praktijk overlappen. Bijkomend is aan enkele hogescholen de vraag
gesteld om hun competentieprofielen of learning outcomes te presenteren. Van één hogeschool is
het cursusmateriaal opgevraagd dat specifiek handelt over agressie. Vervolgens is nagegaan of er in
elektronische bronnen nog functiebeschrijvingen terug te vinden zijn. Tenslotte is in de Engelstalige
literatuur gezocht naar informatie die nuttig is voor het opbouwen van het functieprofiel.
In een tweede stap werd het verzamelde materiaal samengevoegd en teruggekoppeld naar de
inventarisatie van de inhoud van agressiemanagementbeleid en opleiding. De hieruit samengestelde
functiebeschrijving werd voorgelegd aan acht Nederlandstalige en zes Franstalige verpleegkundigen
die de taak van ‘consulent’ of ‘coördinator’ momenteel opnemen binnen het ziekenhuis waar zij
werkzaam zijn. Zij geven in een panelgesprek inhoudelijke feedback op dit samengesteld
functieprofiel. Dit alles resulteert in een presentatie van een definitieve functiebeschrijving, zowel
vanuit het Nederlandstalige, als het Franstalige deel. Verschillende punten kwamen overeen. De
twee lijsten werden samengevoegd, met integratie van de toegevoegde punten, zo werd gekomen
tot een gemeenschappelijk profiel.
2.3.2. Referentieverpleegkundige versus verpleegkundig consulent
De aanstelling van referentieverpleegkundigen, in tal van uiteenlopende zorgaspecten,
verpleegdomeinen of patiëntengroepen, is een ontwikkeling die zich in de ambulante en intramurale
setting sterk doorzet (Rosier,2003; Zorgnet Vlaanderen, 2011). Deze ontwikkeling zet zich eveneens
door binnen het domein van de psychiatrische verpleegkunde. Ondanks deze ontwikkeling is er geen
eenduidige definiëring voor de functie van referentieverpleegkundige terug te vinden in de
literatuur. In een recent verschenen brochure, ‘functiedifferentiatie en functieclassificatie in de
verpleegkundige beroepsuitoefening’ (Zorgnet Vlaanderen, 2011), wordt een kader geschetst waarin
de functie van de referentieverpleegkundige te plaatsen is. Het eerste uitgangspunt voor de uitbouw
van dit kader is de opdeling van de verpleegkundige organisatie in vier hoofdgroepen, waarbij vooral
de hoofdgroep expertfuncties, gezien de focus van dit onderzoek, de nodige aandacht verdient. In
deze hoofdgroep zijn de functies van referentieverpleegkundige, verpleegkundig consulent en
verpleegkundig specialist ondergebracht. Vanuit Zorgnet Vlaanderen (2011) wordt de
referentieverpleegkundige algemeen gedefinieerd als “een verpleegkundige met een specifieke
expertise in een bepaald verpleegkundig gerelateerd domein, een bepaalde patiëntengroep of een
bepaald verpleegkundig zorgaspect. De referentieverpleegkundige neemt die rol op voor de
verpleegkundige equipe waartoe hij behoort.”. De omschrijving van een verpleegkundig consulent is
als volgt: “een verpleegkundige die organisatiebreed en/of organisatieoverschrijdend werkt in de
patiëntenzorg met een bijzondere expertise en met een actiegerichte focus op de patiënt. De
Agressiemanagement in de psychiatrie 118
concrete patiënt is het uitgangspunt van de activiteiten. De acties van de verpleegkundig consulent
zijn patiëntgeoriënteerd of collegageoriënteerd, maar zijn meestal een combinatie van beide.”. De
rol van een verpleegkundig consulent is te situeren op “het niveau van de organisatie, of ruimer”. Dit
laatste aspect sluit aan bij de focus van het onderzoek. Om die reden is geopteerd voor de term
‘verpleegkundig consulent agressie’.
De groep Franstalige verpleegkundigen onderlijnt het belang van de titel die zal toegekend worden
aan de functie. Deze bepaalt eigenlijk, zoals eerder aangegeven, het actiekader en laat toe de functie
te omschrijven. Om deze reden verkiezen zij de term ‘coördinator’ boven ‘consulent’. Voor hun is
deze persoon een contactpersoon die het proces van agressiemanagement coördineert.
De consulent of coördinator wordt zijn peers en de organisatie erkend als een competente persoon,
met expertise op het vlak van de preventie en het management van agressie. De consulent is een
tussenpersoon tussen het niveau waar beslissingen genomen worden en de realiteit van de praktijk.
De consulent moet verschillende instanties, departementen en referentieverpleegkundigen
verbinden. Deze referentieverpleegkundige kan omschreven worden als een verpleegkundige die
zich interesseert in een specifiek domein van de verpleegkundige zorg of het management en die
verantwoordelijk wordt binnen zijn team binnen dit specifieke domein, maar ook voor de dienst die
deze functie binnen de organisatie centraliseert.
2.3.3. Functiebeschrijving
Volgens Lievens (2009) is een functiebeschrijving “de nauwkeurige vaststelling en de systematische,
gedetailleerde beschrijving van de inhoud en de omstandigheden van alle activiteiten in een functie”.
In de praktijk wordt deze functiebeschrijving omschreven als een functieprofiel of taakomschrijving.
Naargelang het doel van de analyse wordt de functie op verschillende niveaus geanalyseerd. Een
analyse op het niveau van de functie richt zich op alle opdrachten en taken die door een persoon
worden uitgevoerd en die deel uitmaken van zijn functie.
Samenvattend moet een functieprofiel volgens Berckmans et al. (2008) verschillende aspecten
weergeven: de doelstellingen, voornaamste taken, competenties, gebruikte middelen en de
hiërarchische en operationele relaties binnen de functie van een personeelslid of een categorie van
personeelsleden binnen een organisatie.
Volgens de ‘Association paritaire pour l’emploi et la formation’ (2010) moeten binnen de
functiebeschrijving verschillende rubrieken terug te vinden zijn: de titel van de functie, een
omschrijving van de voornaamste taken, de verwachte competenties, de voornaamste competenties
en specifieke activiteiten, opleidingsvoorwaarden, etc.
2.3.4. Functiebeschrijving van agressiemanagement consulent en van coördinator
voor de preventie en het management van agressie
Volgens de geraadpleegde verpleegkundigen moet degene die deze functie uitoefent zich op een
intermediair hiërarchisch niveau bevinden. Naast een coördinerende rol moet deze persoon ook een
Agressiemanagement in de psychiatrie 119
sensibiliserende taak opnemen omtrent vragen rond preventie en management van agressie, dit op
alle niveaus binnen de organisatie. Deze persoon moet samenwerking binnen de organisatie
creëeren en interdisciplinaire samenwerking rond verschillende vragen stimuleren. Ook al is deze
persoon niet verantwoordelijk voor de opleiding, kan hij of zijn advies geven en aanbevelingen op dit
vlak. Het is essentieel dat hij of zij een duidelijk omschreven mandaat krijgt met financiering gelinkt
aan deze functie.
Functieprofiel (gebaseerd op functieprofiel Guislain Instituut, Gent; functieprofiel Sint-Jozef
Ziekenhuis, Pittem; Zorgnet Vlaanderen, 2011; Ploeg et al., 2010).
- Bachelor in de verpleegkunde;
- Werkzaam op het niveau van de patiëntenzorg;
- Bezit specifieke expertise, werkervaring, ervaring in het opleiden en onderzoekservaring in
het domein van agressiemanagement;
- Heeft specifieke, erkende en gevalideerde opleiding genoten op het vlak van preventie en
management van agressie;
- Houdt kennis en competenties up to date via studies, literatuur, permanente scholing en
kennis netwerken;
- Beschikt over een duidelijk omschreven mandaat om taken te realiseren (financieel, mandaat
dat erkend en gevalideerd wordt door de organisatie);
- De ondernomen acties zijn gericht op de patiënt, de collega’s en de directie, met wie
samengewerkt wordt.
Taken
- Coördinatie van het functioneren;
- Raad geven op het vlak van de inhoud en het proces van de opleiding in verband met de
opleiding van het team en de intermediaire kaderleden;
- Advies geven op het vlak van de keuze van het materiaal en de architectuur;
- Opvolging en verspreiding van informatie in verband met ontwikkelingen binnen het domein
van het agressiemanagement;
- Wetenschappelijk onderzoek stimuleren en coördineren;
- Leidinggevende binnen de werkgroep agressiemanagement, deze werkgroep coördineren en
actief deelnemen aan elke bijeenkomst van deze groep en hierin een waardevolle inbreng
hebben;
- Taken inventariseren voor de organisatie, op het vlak van preventie en management van
agressie;
- Collega’s motiveren tot het opnemen van de rol van referentiepersoon en deze groep
coördineren;
- Informatie verspreiden omtrent preventie en management van agressie.
Attitudes
- Gemotiveerd zijn door de functie en problematiek;
- Verlangen om te leren en iets op te bouwen;
Agressiemanagement in de psychiatrie 120
- Aandacht hebben voor de groepsdynamiek;
- Leiderschap;
- Voortvarendheid;
- Interesse en aanleg voor groepsactiviteiten.
3. Discussie
De leidraad voor opleiding die als dusdanig gepresenteerd wordt, is gebaseerd op recente
wetenschappelijke literatuur. Zowel nationale als internationale bronnen werden geraadpleegd,
hierbij steeds rekening houdend met de toepasbaarheid binnen de Belgische context. Op die manier
is een dynamisch werkinstrument uitgebouwd, rechtstreeks bruikbaar binnen de praktijk.
Het dynamische karakter van dit instrument vormde het centrale uitgangspunt doorheen de
ontwikkeling ervan. Dit dynamische aspect is van belang aangezien het organisaties de kans geeft
onderdelen te selecteren naargelang hun behoeften. Hierbij wordt de eigenheid van elke organisatie
gerespecteerd en wordt geen afbreuk gedaan aan reeds bestaande elementen binnen het
agressiemanagementbeleid.
De beperkingen van een statisch, kant en klaar opleidingspakket worden binnen dit instrument
omzeild. Een statisch opleidingspakket is gedateerd van zodra het geïmplementeerd wordt. Het
instrument onder zijn huidige vorm biedt de mogelijkheid om up to date te worden gehouden. Dit
kan enerzijds door een verdere uitbouw en ondersteuning van het organisatie overkoepelende
netwerk van afgevaardigden uit de verschillende ziekenhuizen. Via deze werkwijze wordt expertise
samengebracht en wordt de module verder uitgewerkt en verspreid door verpleegkundigen, actief in
de dagelijkse praktijk. Anderzijds bestaan er verschillende mogelijkheden voor de verdere
verspreiding en uitbouw van de leidraad, eventueel gebruikmakend van het internet. Onder de vorm
van een website wordt het dynamische karakter van de module behouden, terwijl deze verder
ontwikkeld kan worden naargelang nieuwe wetenschappelijke inzichten.
Deel III. Algemene discussie en conclusie
Agressiemanagement in de psychiatrie 122
Algemene discussie
Doorheen dit rapport wordt per onderdeel een discussie weergegeven. Hieronder wordt een
algemene discussie geschetst met betrekking tot het gehele onderzoek. Deze is aanvullend en
integreert de eerder aangehaalde discussiepunten.
Het huidige onderzoek is uniek binnen de Belgische context. Agressiemanagement in de psychiatrie is
vanuit diverse invalshoeken bekeken en onderzocht. Het gaat om een onderzoek op grote schaal,
waarbij zowel de uitgangspunten van verpleegkundigen als deze van patiënten belicht worden.
Agressie in de psychiatrie is uitgediept en onderzocht uitgaand van verschillende relevante
dimensies. Preventie van agressie krijgt in het kader van agressiemanagement nog onvoldoende
aandacht. Binnen het huidige onderzoek wordt sterk ingezet op deze preventieve kant. Dit gebeurt
met nadruk op verschillende facetten: implementatie van een preventieve methode, registratie van
gevallen van agressie en opleiding van verpleegkundigen.
Hoewel het huidige onderzoek sterk vernieuwend is en in dit opzicht bijdraagt aan
agressiemanagement binnen de Belgische context, worden een aantal aandachtspunten
teruggevonden. Hieronder komen aandachtspunten op het vlak van implementatie aan bod, gevolgd
door de beperkingen van de studie. Tenslotte worden aanbevelingen voor de toekomst
geformuleerd.
1. Implementatie
Doorheen de implementatie van het onderzoek werd in sterke mate een beroep gedaan op de
medewerkers van de betrokken afdelingen. Hierop kwam een positieve respons, we konden op veel
inspanningen en participatie van hen rekenen. Doorheen het onderzoek ontvingen we veel feedback
en waardevolle opmerkingen. Deze werden gebundeld, gezien deze een meerwaarde kunnen hebben
voor toekomstige implementaties van zorgvernieuwingsprojecten en hieraan gekoppeld onderzoek.
Deze bundeling wordt hierna gepresenteerd.
Doorheen het hele verloop van het onderzoek werd opvolging verzekerd van de implementatie van
het ERM protocol op alle deelnemende afdelingen. Deze opvolging gebeurde per mail, per telefoon
of door bezoeken van de onderzoekers aan de verschillende afdelingen. De frequentie hiervan was
sterker in het begin en op het einde van de implementatieperiode. De onderzoekers waren te allen
tijde beschikbaar via telefoon of mail, om eventuele vragen te beantwoorden.
Op basis van de commentaren en observaties verzameld tijdens onze bezoeken en contacten met de
teams, kan gezegd worden dat de implementatie niet eenvoudig is. Niettegenstaande het feit dat de
meerderheid van de mensen het ermee eens leken dat het ERM protocol een interessant instrument
is. Er werden moeilijkheden geïdentificeerd in verband met het instrument, met de tijdsbelasting en
in verband met de zorgverleners. Deze punten worden hieronder afzonderlijk behandeld, met het
oog op de discussie. Toch is het belangrijk op te merken dat deze vaak onderling verweven zijn en dat
het soms moeilijk is hiertussen een grens te trekken. De zaken zijn mogelijk soms meer genuanceerd
dan we in dit onderzoeksrapport kunnen weergeven. De positieve punten die gerapporteerd werden
door de teams op het vlak van de implementatie van de ERM op hun afdeling, zullen natuurlijk ook
Agressiemanagement in de psychiatrie 123
weergegeven worden. Zowel de faciliterende als de bijkomende belemmerende factoren bij de
implementatie van het protocol worden belicht.
1.1. Belemmeringen en voordelen in verband met het instrument en het protocol
Wat voornamelijk naar voor komt is de zwaarte van het protocol, in zijn huidige vorm. Er zijn veel
documenten, de toepassing vraagt veel werk, het taalgebruik is niet altijd aangepast aan de
patiënten en het vraagt veel investering van de zorgverleners. Deze waargenomen belasting kan
mogelijks toegeschreven worden aan de context van het onderzoek. Bovendien is men het er vrij
unaniem over eens dat het protocol de patiënt kan helpen in het management van diens agressief
gedrag. Het instrument biedt een kader voor gesprekken rond agressie, er wordt ruimte gemaakt
voor een gesprek met de patiënt rond dit onderwerp en betrekt alle leden van het onderzoeksteam
bij het management van agressie.
1.2. Tijdsbelemmeringen
Ondanks het feit dat de betrokken teams het ERM protocol zeer tijdsintensief vinden, lijkt het dat
één van de grootste tijdsbelemmeringen de hospitalisatieduur is. Vaak laat de klinische staat van de
patiënt in het begin van de opname de implementatie van het protocol niet toe. Op het moment dat
het beter gaat, wordt de afdeling vaak verlaten. De hospitalisatieduur op acute afdelingen is vaak te
kort.
1.3. Belemmeringen in verband met de patiënt
Deze belemmeringen staan vaak in verband met de reden van hun hospitalisatie, hun diagnose.
Patiënten in een acute fase, met een dubbele diagnose, cognitieve problemen en patiënten met
beperkingen zijn vaak wantrouwig en het is moeilijker om hun medewerking te verkrijgen. Sommigen
zijn niet in staat tot introspectie en hebben moeilijkheden om vroegsignalen te identificeren.
1.4. Belemmeringen in verband met de zorgverleners
Het lijkt dat bepaalde zorgverleners aarzelend staan ten opzichte van praten met hun patiënten over
geweld. Daarnaast hebben zij de indruk dat zij voor niets werken, als de patiënt de afdeling verlaat
nadat het protocol opgestart werd. Het is niet altijd makkelijk gesprekken te voeren voor de
opvolging van het signaleringsplan. Daarenboven zorgt toepassing van het protocol zonder
medewerking van de patiënt voor meer werk voor de zorgverleners.
De belangrijkste belemmeringen die geïdentificeerd werden, kunnen eerder toegewezen worden aan
de context van het onderzoek dan aan de methode op zich. De teams wezen op de moeilijkheden of
beter de aarzeling die ze ervoeren om de patiënten het consentformulier te laten ondertekenen.
Daarnaast was het doorgeven van de verschillende vragenlijsten voor de patiënten een obstakel,
verschillende zorgverleners vonden dat deze niet aangepast waren. Onze hypothese is dat deze
Agressiemanagement in de psychiatrie 124
terughoudend staan ten opzichte van de introductie van het ERM protocol deels omwille van deze
vragenlijsten. De belasting van de diensten werd ook aangegeven als een factor die de implementatie
van het ERM protocol negatief beïnvloedde. Deze belasting kan voornamelijk toegewezen worden
aan de grote aantallen patiënten, aan de complexiteit van klinische situaties, aan belangrijke turn-
over op sommige afdelingen en aan een personeelstekort, voornamelijk tijdens de vakantieperiode.
Het is waar dat de implementatieperiode liep van februari of maart tot eind september. Enkelen
hebben hiernaast vermeld dat de tijd tussen het opleidingsmoment en het begin van de
implementatieperiode te lang was, en dat het moeilijk was de verkregen kennis te mobiliseren.
Eén van de faciliterende aspecten was het feit dat één of meerdere personen verantwoordelijk
waren voor het protocol. Iemand van binnen het team die de zorgverleners kon ondersteunen
doorheen de implementatie was zeer belangrijk voor de teams. Het lijkt dat het protocol
zorgverleners toelaat zich in een open en preventieve sfeer te beginnen en dat het een
complementair instrument kon zijn voor de aanpak van patiënten en voor het agressiemanagement
binnen de psychiatrische afdelingen.
2. Beperkingen
Doorheen het onderzoek zijn enkele beperkingen naar voor gekomen. Deze worden hieronder kort
toegelicht.
Ten eerste kan een kanttekening gemaakt worden bij de keuze van de deelnemende afdelingen. Deze
afdelingen werden geselecteerd door verantwoordelijken binnen de verschillende ziekenhuizen.
Hoewel het een voordeel is dat deze selectie van binnenuit gebeurde, had het onderzoeksteam
beperkt inzicht in de niet geëxpliciteerde en vooropgestelde criteria die hierbij mogelijk gehanteerd
werden. Achteraf werd duidelijk dat deze criteria verschilden tussen de ziekenhuizen onderling.
Voornamelijk praktische zaken werden in overweging genomen in het beslissingsproces. De
verantwoordelijken geven aan dat er voor adequate selectie van de afdelingen weinig tijd was.
Hierdoor gebeurde was onderling overleg moeilijk, waardoor de keuze van de afdelingen
voornamelijk een top-down beslissing was. Dit had een invloed op de gedragenheid van het
onderzoek door het verpleegkundige team. Zoals eerder besproken had dit ook een invloed op het
implementatieproces.
Een twee beperking was de relatieve tijdsdruk doorheen het hele projectproces. Het feit dat de
beschikbare tijd beperkt was, had een invloed op de introductie van het onderzoek in de
ziekenhuizen, op de ondersteuning door het onderzoeksteam doorheen de verschillende
onderzoeksfasen en ten slotte ook op de verkregen data. Deze tijdsdruk is een logisch gevolg van de
beperkte looptijd van het project.
Tot op heden gebeurde weinig psychiatrisch verpleegkundig onderzoek binnen de klinische praktijk.
Psychiatrisch verpleegkundigen zijn minder vertrouwd met wetenschappelijk onderzoek. Ook
doordat het onderzoek dat gevoerd wordt vaak onvoldoende teruggekoppeld wordt naar de
werkvloer. Het hoeft geen betoog dat de terugkoppeling van gevonden resultaten naar de dagelijkse
praktijkvoering essentieel is voor het bestendigen van deze bevindingen in de klinische praktijk.
Agressiemanagement in de psychiatrie 125
3. Aanbevelingen voor de toekomst
Een eerste aanbeveling sluit rechtstreeks aan bij de hierboven beschreven noodzakelijke integratie in
de klinische praktijk. Om bestendiging van onderzoeksresultaten op langere termijn mogelijk te
maken, dient geïnvesteerd te worden in betrokkenheid van verpleegkundigen uit het werkveld. Deze
aanbeveling geldt evenzeer voor het huidige onderzoek. Terugkoppeling van de
onderzoeksresultaten naar de verpleegkundigen toe moet als een prioriteit beschouwd worden. Dit
is mogelijk te bereiken onder de vorm van een studienamiddag. Hierbij kunnen de resultaten
gepresenteerd worden voor de verpleegkundigen van de betrokken afdelingen.
Wat de leidraad voor opleiding betreft moeten stappen gezet worden om ervoor te zorgen dat deze
als dynamisch werkinstrument gebruikt wordt in de dagelijkse praktijk. Zoals eerder aangehaald
kunnen de uitbouw van een netwerk en website hiertoe bijdragen.
Tenslotte dient in de nabije toekomst aandacht te worden geschonken aan de definitieve keuze en
verdere validering van een uniform agressie registratie-instrument. Dit instrument moet bruikbaar
zijn binnen een zo breed mogelijk actieterrein.
Algemene conclusie
Niettegenstaande de hierboven bedenkingen en aangehaalde beperkingenheeft dit onderzoek een
duidelijke meerwaarde voor de psychiatrische zorg in België. Het draagt bij tot meer aandacht voor
preventie van agressie, uitbouw van uniforme registratie en degelijke opleiding van
verpleegkundigen op dit vlak. Dit onderzoek heeft ons geleerd dat ‘tijd’ een belangrijk aandachtspunt
is bij implementatie van interventies die impact hebben op attitude en visie. Het vormt een aanzet
voor de ontwikkeling van een allesomvattend agressiemanagementbeleid, vormgegeven binnen de
unieke context van de verschillende deelnemende ziekenhuizen.
Literatuurlijst
Agressiemanagement in de psychiatrie 127
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T., Halfens, R., Fischer, J.E., Haug, H. (2007). Frequency and
severity of aggressive incidents in acute psychiatric wards in Switzerland. Clinical Practice and
Epidemiology in Mental Health, 30(3).
Abderhalden, C., Needham, I., Dassen, T. (2008). Structured risk assessment and violence in acute
psychiatric wards: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 193, 44-50.
Abendroth, M., Flannery, J. (2006). Predicting the risk of compassion fatigue. A study of hospice
nurses. Journal of Hospice and Palliative Nursing, 8(6), 346-356.
Allen, D., Tynan, H. (2000). Responding to aggressive behavior: impact of training on staff members’
knowledge and confidence. Mental Retardation, 38(2), 97-104.
Amore, M., Menchetti, M., Tonti, C. (2008). Predictors of violent behavior among acute psychiatric
patients: Clinical study. Psychiatry & Clinical Neurosciences, 62, 247-255.
Anderson, C.H., Bushman, B.J. (2002). Human aggression. Annual Review of Psychology, 53, 27-51.
Assemi, M., Mutha, S. & Hudmon, K. S. (2007). Evaluation of a train-the-trainer program for cultural
competence, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 1-8.
Association paritaire pour l’emploi et la formation (2010). « La boîte à outils ». Le plan de formation
dans le secteur non marchand. [Online]. Date de consultation 29 mai, 2011,
http://www.apefasbl.org/actions-et-projets-specifiques-de-l-apef/plandeformation/la-boite-a-outils/
Bandura, A. (1991). Social cognitive theory of self-regulation. Organizational Behavior and Human
Decision Processes, 50, 248-287.
Barlow, K., Grenyer, B., Ilkiw-Lavalle,O. (2000). Prevalence and precipitants of aggression in
psychiatric inpatient units. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 34, 967-974.
Bee, P.E., Baker, J.A., Richards, D.A., Loftus, S.J., Bailey, L., Lovell, K., Woods, P. & Cox, D. (2005).
Organizing and delivering training for acute mental health services: a discussion paper, Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 139-145.
Beech, B. & Leather, P. (2003). Evaluating a management of aggression unit for student nurses,
Journal of Advanced Nursing, 603-612
Beech, B., Leather, P. (2006). Workplace violence in the health care sector: a review of staff training
and integration of training evaluation models. Aggression and Violent Behavior, 11, 27-43.
Benson, A., Secker, J., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2003). Discourses of blame:
accounting for aggression and violence on acute mental health inpatient unit. Social Science &
Medicine, 57(5), 917-926.
Agressiemanagement in de psychiatrie 128
Berckmans, G., Alvarez Irusta, L., Bouzegta, N., Defloor, T., Peeters, G., Stordeur, S., et Gobert, M.
(2008). Différenciation de fonctions dans les soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services
Research (HSR). Bruxelles: Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE); KCE reports 86B.
Betgem, P. (2000). Werkstress en burnout bij verpleegkundigen in de psychiatrie. Een onderzoek naar
de invloed van persoonlijke factoren en organisatiekenmerken. Nijmegen: Nijmegen University Press.
Bilgin, H., Buzlu, S. (2006). A study of psychiatric nurses’ beliefs and attitudes about work safety and
assaults in Turkey. Issues in Mental Health Nursing, 27, 75-90.
Bisconer, S.W., Green, M., Mallon-Czajka, J., Johnson, J.S. (2006). Managing aggression in a
psychiatric hospital using a behaviour plan: a case study. Journal of Psychiatric & Mental Health
Nursing, 13, 515-521.
Björkly, S. (1996). Report form for aggressive episodes: preliminary report. Perceptual and Motor
Skills, 83, 1139-1152.
Björkly, S. (1999). A ten-year prospective study of aggression in a special secure unit for dangerous
patients. Scandinavian Journal of Psychology, 40, 57-63.
Björkly, S. (2000). Inter-rater reliability of the Report Form for Aggressive Episodes. Journal of Family
Violence, 15, 269-279.
Bourgeois, E. & Nizet, J. (2005). Apprentissage et Formation des adultes. Paris: PUF.
Bowers, L. (1999). A critical appraisal of violent incident measures. Journal of Mental Health, 8, 339-
349.
Bowers, L. (2000). The expression and comparison of ward incident rates. Issues in Mental Health
Nursing, 21, 365-374.
Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T., Crowhurst N. (2002). Issues in the measurement of violent
incidents and the introduction of a new scale: the ‘attacks’ (attempted and actual assault scale). Acta
Psychiatrica Scandinavica, 106, 106-109.
Bowers, L., Simpson, A., Alexander, J. (2003). Patient-staff conflict: results of a survey on acute
psychiatric wards. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 38, 402-408.
Bowers, L., Nijman, H., Palmstierna, T. (2007). The attempted and actual assault scale (attacks).
International Journal of Methods in Psychiatric Research, 16, 171-176.
Bowers, L., Allan, T., Simpson, A., Jones, J., Van Der Merwe, M., Jeffery, D. (2009). Identifying Key
Factors Associated with Aggression on Acute Inpatient Psychiatric Wards. Issues in Mental Health
Nursing, 30, 260–271.
Agressiemanagement in de psychiatrie 129
Brimmer, D.J., McCleary, K.K., Lupton, T.A., Faryna, K.M., Hynes, K. & Reeves, W.C. (2008). A train-
the-trainer education and promotion program: chronic fatigue syndrome-a diagnostic and
management challenge, BMC Medical Education, 8, 49, 1-10.
Brizer, D.A., Convit, A., Krakowski M., Volavka, J. (1987). A Rating Scale for Reporting Violence on
Psychiatric Wards. Hospital and Community Psychiatry, 38, 769-770.
Brown, J. (2002).Training needs assessment: a must for developing an effective training program.
Public Personnel Management, 31(4), 569-578.
Burr, C.k., Storm, D.S. & Gross, E. (2006). A faculty trainer model: Increasing Knowledge and changing
paractice to improve perinatal HIV prevention and care, Aids Patients Care and Studies, vol 20, n°3,
183-192.
Burtson, P.L., Stichler, J.F. (2010). Nursing work environment and nurse caring: relationship among
motivational factors. Journal of Advanced Nursing, 66(8), 1819-1831.
Byrne, M.K., Willis, A., Deane, F.P., Hawkins, B. & Quinn, R. (2010). Training inpatient mental health
staff how to enhance patient engagement with medication outcomes in a large US mental health
hospital, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 16, 114-120.
Camerino, D., Estryn-Behar, M., Conway, P.M., van Der Heijden, B.I., Hasselhorn, H.M. (2007). Work-
related factors and violence among nursing staff in the European NEXT study: A longitudinal cohort
study. International Journal of Nursing Studies, 45, 35-50.
Cauden, I et Cuisiniez, F. (2009). La boîte à outils des formateurs. Paris: Dunod.
Chalvin , D. (2006). Formation : méthodes et outils, Issy-les-Moulineaux :esf éditeur.
Collins, J. (1994). Nurses’ attitudes towards aggressive behaviour, following attendance ath the
prevention and management of aggressive behaviour programme. Journal of Advanced Nursing, 20,
117-131.
Conner, D.F. (2002). Aggression and antisocial behavior in children and adolescents: research and
treatment. New York: The Guilford Press.
Corelli, R.L., Fenlon, C.M., Kroon, L.A., Prokhorov, A.V. & Hudmon, K.S. (2007). Evaluation of a train-
the-trainer program for tobacco cessation, American Journal of Pharmaceutical Education, 71 (6), 1-
9.
Dameron, B., (2009). Formateurs occasionnels: le guide stratégique et pratique, Paris: Ed. Démos.
Daffern, M., Howells, K. (2002). Psychiatric inpatient aggression. A review of structural and functional
assessment approaches. Aggression and Violent Behavior, 7, 477-497.
Agressiemanagement in de psychiatrie 130
Defloor, T., Grypdonck, M., Verhaeghe, S., Gobert, M., Darras, E. (2004). Verpleegkundige
competenties. Verslag van een onderzoek ter onderbouwing van functiedifferentiatie in de
verpleegkunde. Kluwer, 106p.
De Niet, G.J., Hutschemaekers, G.J.M., Lendemeijer, B.H.H.G. (2005). Is the reducing effect of the
Staff Observation Aggression Scale owing to a learning effect? An explorative study. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 12, 687-694.
DeVon, H.A., Block, M.E., Moyle-Wright, P., Ernst, D.M., Hayden, S.J., Lazzara, D.J., Savoy, S.M.,
Kostas-Polston, E. (2007). A psychometric toolbox for testing validity and reliability. Journal of
Nursing Scholarship, 39, 155-164.
Dobson, M. (2007). Training the trainers, Anesthesia, 62, 96-102.
P.C. Dokter Guislain Gent. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie.
Doyle, M., Dolan, M. (2002). Violence risk assessment: combining actuarial and clinical information to
structure clinical judgments for the formulation and management of risk. Journal of Psychiatric &
Mental Health Nursing, 9, 649-657.
Duxbury, J. (2002). An evaluation of staff and patient views of and strategies employed to manage
inpatient aggression and violence on one mental health unit: a pluralistic design. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 9, 325-337.
Duxbury, J. (2003). Testing a new tool: the management of aggression and violence attitude scale
(MAVAS). Nurse Researcher, 10, 39-52.
Ehmann, T., Smith, G.N., Yamamoto, A., Mc Carthy N., Ross, D., Au, T., Flynn, S.W., Altman, S., Honer,
W.G. (2001). Violence in Treatment Resistant Psychotic Inpatients. The Journal of Nervous and
Mental Disease, 189, 716-721.
Evans, C.L., Maine, D. McCloskey, L., Feeley, F.G. & Sanghvi, H. (2009). Where there is no
obstetrician-increasing capacity for emergency obstetric care in rural India: An evaluation of a pilot
program to train general doctors. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 107, 277-282.
Farrant, P., Cohen, S.N. & Burge, S.M. (2008). Attributes of an effective trainer: implications of the
views of U.K. dermatology trainees. British Journal of Dermatology, 158, 544-548.
Farrell, G., Cubit, K. (2005). Nurses under threat: A comparison of content of 28 aggression
management programs. International Journal of Mental Health Nursing, 15, 44-53.
Fellatta S. (1998). Evaluating training programs: the four levels, by Donald L. Kirckpatrick, Berett-
Koehler, San Francisco, CA, 1996, 229 pp.. American Journal of Evaluation, Vol 19, N°2, 259-261.
Agressiemanagement in de psychiatrie 131
Finfgeld-Connett, D. (2009). Model of Therapeutic and Non Therapeutic Responses to Patient
Aggression. Issues in Mental Health Nursing, 30, 530-537.
Finnema, E.J., Dassen, T., Halfens, R. (1994). Aggression in psychiatry: a qualitative study focusing on
the characterization and perception of patient aggression by nurses working on psychiatric wards.
Journal of Advanced Nursing, 19, 1088-1095.
Fluttert, F., Van Meijel, B., Grypdonck, M., Bartels, A. (2005). Vroegsignalering en vroege interventie
bij forensische signaleringsplannen. Geestelijke gezondheidszorg wetenschappelijk, 9(2), 51-63.
Fluttert, F., Van Meijel, B., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk
management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of
Psychiatric Nursing, 22(4), 208-216.
Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bjørkly, S., Grypdonck, M. (2010). Preventing aggressive
incidents and seclusions in forensic care by means of the ‘Early Recognition Method’. Journal of
Clinical Nursing, 19, 1529-1537.
Fluttert, F., Van Meijel, B., van Leeuwen, M., Bjorkly, S., Nijman, H., Grypdonck, M. (2011). The
development of the Forensic Early warning Signs of Aggression Inventory: preliminary findings.
Towards a better management of inpatient aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 25(2), 129-
137.
Folkman, S., Lazarus, R.S., Dunkel-Schetter, C., DeLongis, A., Gruen, R.J. (1986). Dynamics of a
stressful encounter: cognitive appraisal, coping, and encounter outcomes. Journal of Personality and
Social Psychology, 50(5), 992-1003.
Foster, C., Bowers, L. & Nijman, H. (2007). Aggressive behaviour on acute psychiatric wards:
prevalence, severity and management. Journal of Advanced Nursing, 58(2), 140-149.
Franz, S., Zeh, A., Schablon, A., Kuhnert, S., Nienhaus, A. (2010). Aggression and violence against
health care workers in Germany - a cross sectional retrospective survey. Health Services Research, 10,
51-58.
Gilibert, D., Gillet, I. (2010). Revue des modèles en evaluation de formation: approches conceptuelles
individuelles et sociales. Pratiques psychologiques, 16, 217–238.
Gothelf, D., Apter, A., van Praag, H.M. (1997). Measurement of aggression in Psychiatric Patients.
Psychiatry Research, 71, 83-95.
Gould, D., Kelly, D., White, I., Chidget, J. (2004). Training needs analysis. A literature review and
reappraisal. International Journal of Nursing Studies, 41, 471-486.
Grassi, L., Peron, L., Marangoni, C., Zanchi, P., Vanni, A. (2001).Characteristics of violent behaviour in
acute psychiatric in-patients: a 5-year Italian study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, 273-279.
Agressiemanagement in de psychiatrie 132
Grol, R. & Grishaw, J. (2003). From best evidence to best practice: effective implementation of
change in patients’ care. Lancet, 362, 1225-1230.
Gupta, K. (2007). A practical guide to needs assessment, Second edition. John Wiley & Sons, Inc.
Hahn, S., Needham, I., Abderhalden, C., Duxbury, J.A.D., Halfens, R.J.G. (2006). The effect of a training
course on mental health nurses’ attitudes on the reasons of patient aggression and its management.
Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13, 197-204.
Hallsteinsen, A., Kristensen, M., Dahl, A.A., Eilertsen D.E. (1998). The Extended Staff Observation
Aggression Scale (SOAS-E): development, presentation and evaluation. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 97, 423-426.
Hellings, J.A., Nickel, E.J., Weckbaugh, M., McCarter, K., Mosier, M., Schroeder, S.R. (2005). The Overt
Aggression Scale for ratings aggression in outpatient youth with autistic disorder: preliminary
findings. Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 17, 29-35.
Hooper, C., Craig, J., Janvrin, D.R., Wetsel, M.A., Reimels, E. (2010). Compassion satisfaction, burnout,
and compassion fatigue among emergency nurses compared with nurses in other selected inpatient
specialties. Journal of Emergency Nursing, 36(5), 420-427.
Hornsveld, R.H.J. (2006). Ontwikkeling en evaluatie van de Agressiehanteringstherapie voor
gewelddadige forensisch psychiatrische patiënten, deel I. Radboud Universiteit Nijmegen, afdeling
Medische Psychologie. FPI De Kijvelanden / poli- en dagkliniek Het Dok.
Hornsveld, R.H.J., Nijman, H.L.I., Hollin, C.R., Kraaimaat, F.W. (2007). Development of the
Observation Scale for Aggressive Behavior (OSAB) for Dutch forensic psychiatric inpatients with an
antisocial personality disorder. International Journal of Law and Psychiatry, 30, 480-491.
International Labour Organization, International Council of Nurses, World Health Organization, Public
Services International (2002). Framework guidelines for addressing workplace violence in the health
sector. Genève: ILO.
Irwin, A. (2006).The nurse's role in the management of aggression. Journal of Psychiatric & Mental
Health Nursing,13, 309-318.
Ittner, P.L. & Douds, A.F. (1997). Train-The-Trainer: Instrutor’s Guide. Massachusetts: HRD Press.
Jansen, G. J. (2005). The Attitude of Nurses towards Inpatient Aggression in Psychiatric Care: The
Development of an Instrument. Groningen: University of Groningen.
Jansen, G.J., Middel, B., Dassen, T.W.N. & Reijneveld, M.S.A. (2006) Cross-Cultural Differences in
Psychiatric Nurses’ Attitudes to Inpatient Aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 20, 82–93.
Agressiemanagement in de psychiatrie 133
Kay, S.R., Wolkenfeld, F., Murrill, L.M. (1998). Profiles of Aggression among Psychiatric Patients: I.
Nature and Prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 176, 539-546.
Kettles, A.M. (2004). A concept analysis of forensic risk. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 11, 484-493.
Kindy, D., Petersen, S. & Parkhurst, D. (2005). Perilous work: nurses’ experiences in psychiatric units
with high risks of assault. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 169-175.
Knowles, M.S. (1970). The Modern Practice of Adult Education: Andragogy vs. Pedagogy. New York:
Association Press.
Kobes, M., Bulten, E., Hendriks, H., Bransen, A., Berendsen, J., Groeneweg, J. (2009). 'Van
Tegenwerking naar Samenwerking'. Een verslag van het project Dwang & Drang in de
Pompestichting. Opgehaald 20 december, 2010, van
http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-dwang-en-drang/pompestichting-verslag-dwang-en-
drang-2007-2009-van-tegenwerking-naar-samenwerking.pdf
Kruijver, I., Kerkstra, A., Francke, A., Bensing, J., van de Wiel, H. (2000). Evaluation of communication
training programs in nursing care: a review of the literature, Patient Education and Counseling, 39,
129-145.
Kuijpers, E. (2005). Signaleringsplannen ter voorkoming van agressie. Psychopraxis, 7(4), 155-161.
Laure, F. (2004). Le guide des techniques d’animation. Paris: Dunod.
Lauvrud, C., Nonstad, K., Palmstierna, T. (2009). Occurrence of post traumatic stress symptoms and
their relationship to professional quality of life (ProQoL) in nursing staff at a forensic psychiatric
security unit: a cross-sectional study. Health and Quality of Life Outcomes, 7(31).
Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer Publishing
Company.
Lepping, P., Steinert, T., Needham, I. (2009). Ward safety perceived by ward managers in Britain,
Germany and Switzerland: identifying factors that improve ability to deal with violence. Journal of
Psychiatric & Mental Health Nursing, 16, 629-635.
Lievens, F. (2009). Handboek Human resource Management. Back to basics. Lannoo: Tielt
Lloyd, B., Rychetnik, L., Maxwell, M. & Nove, T. (2009). Building capacity for evidence-based practice
in the health promotion workforce: evaluation of a train-the-trainer initiative in NSW, Health
Promotion Journal of Australia, 20 (2), 151-154.
Agressiemanagement in de psychiatrie 134
Lowe, K., Jones, E., Allen, D., Davies, D., James, W., Doyle, T., et al. (2007). Staff training in positive
behaviour support: impact on attitudes and knowledge. Journal of Applied Research in Intellectual
Disabilities, 20, 30-40.
Lundqvist, L., Ahlström, T.G. (2006). Psychometric evaluation of the Ways of Coping Questionnaire as
applied to clinical and nonclinical groups. Journal of Psyhosomatic Research, 60, 485-493.
Lussier, P., Verdun-Jones, S., Deslauriers-Varin, N., Nicholls, T., Brink, J. (2010). Chronic Violent
Patients in an Inpatient Psychiatric Hospital: Prevalence, Description and Identification. Criminal
Justice and Behavior, 37, 5-28.
Mak, M., De Koning, P. (1995). Clinical research in aggressive patients, pitfalls in study design and
measurement of aggression. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry, 19,
993-1017.
Margari, F., Matarazzo, R., Casacchia, M., Roncone, R., Dieci, M., Safran, S., Fiori, G., Simoni, L. (2005).
Italian validation of MOAS and NOSIE: a useful package for psychiatric assessment andmonitoring of
aggressive behaviours. International Journal of Methods in Psychiatric Research, 14, 109-118.
Martin, T., Daffern, M. (2006). Clinician perceptions of personal safety and confidence to manage
inpatient aggression in a forensic psychiatric setting. Journal of Psychiatric and Mental Health
Nursing, 13, 90-99.
Martino, S., Ball, S.A., Nich, C., Canning-Ball, M., Rounsaville, B.J. & Carroll, K. M. (2010). Teaching
community program clinicians motivational interviewing using expert and train-the-trainer strategies,
Addiction, 106, 428-441.
Middleby-Clements, J.L., Grenyer, B.F.S. (2007). Zero tolerance approach to aggression and its impact
upon mental health staff attitudes. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 41, 187-191.
Mendel, P., Meredith, L.S., Schoenbaum, M., Sherbourne, C.D., Wells, K.B. (2008). Interventions in
organizational and community context: a framework for building evidence on dissemination and
implementation in health services research. Administration and Policy in Mental Health and Mental
Health Services Research, 36(1), 24-34.
Meignant A. (2009). Manager la formation. Paris: Editions Liaisons.
Morrison, E.F. (1993). The measurement of aggression and violence in hospitalized psychiatric
patients. International Journal of Nursing Studies, 30, 51-64.
Murphy, M.A., Neequaye, S., Kreckler, S. & Hands, L. J. (2008). Should we train the trainers ? Results
of a randomized trial. Journal of the American College of Surgeon, vol. 207, no°2, 185-190.
Agressiemanagement in de psychiatrie 135
National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and
therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van
http://www.nes.scot.nhs.uk/
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term
management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency
departments. London: Royal College of Nursing.
National Institute for Mental Health in England (NIMHE) (2004). Mental health policy implementation
guide: Developing positive practice to support the safe and therapeutic management of aggression
and violence in mental health in-patient settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van
http://www.teamteach-tutors.co.uk/guidance/documents/NIMHE%20guidance%20feb04.pdf
Nau, J., Dassen, T., Needham, I., Halfens, R. (2009). The development and testing of a training course
in aggression for nursing students: a pre- and post-test study. Nurse Education Today, 29, 196-207.
Needham, I., Abderhalden, C., Meer, R. (2004). The effectiveness of two interventions in the
management of patient violence in acute mental inpatient settings: report on a pilot study. Journal of
Psychiatric & Mental Health Nursing, 11,595-601.
Newell, J.M., MacNeil, G.A. (2011). A comparative analysis of burnout and professional quality of life
in clinical mental health providers and health care administrators. Journal of Workplace Behavioral
Health, 26(1), 25-43.
NHS Security Management Service (SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.
Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS.
Nijman, H.L.I., Muris, P., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T., Wistedt, B., Vos, A.M., et al. (1999).
The Staff Observation Aggression Scale–Revised (SOAS-R). Aggressive Behavior, 25, 197-209.
Nijman, H.L.I., Evers, C., Merckelbach, H.L.G.J., Palmstierna, T. (2002). Assessing aggression severity
with the revised Staff Observation Aggression Scale (SOAS-R). The Journal of Nervous and Mental
Disease, 190, 198-200.
Nijman, H., de Kruyk, C., Van Nieuwenhuizen, C. (2004). Behavioral changes during forensic
psychiatric (TBS) treatment in the Netherlands. International Journal of Law and Psychiatry, 27, 79-
85.
Nijman, H.L.I., Palmstierna, T., Almvik, R., Stolker, J.J. (2005). Fifteen years of research with the Staff
Observation Aggression Scale: a review. Acta Psychiatrica Scandinavica, 111, 12-21.
Nijman, H.L.I., , Björkly, S., Palmstierna, T., Almvik, R. (2006). Assessing Aggression of Psychiatric
Patients: Methods of Measurement and Its Prevalence. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),
Violence in mental health settings (p. 11-23). New York: Springer.
Agressiemanagement in de psychiatrie 136
Noak, J., Wright, S., Sayer J, Parr, A.M., Gray, R., Southern, D., et al. (2002).The content of
management of violence policy documents in United Kingdom acute inpatient mental health
services. Journal of Advanced Nursing, 37, 394-401.
Noyé, D., Piveteau, J. (2005). Guide pratique du formateur. Paris: Insep Editions.
Nursing Health Services Research Unit (2008). A review and evaluation of workplace violence
prevention programs in the health sector. Verkregen 1 maart 2011 van
http://www.nhsru.com/publications/nursing-work-environment/a-review-and-evaluation-of-
workplace-violence-prevention-programs-in-the-health-sector
Omerov, M., Edman, G., Wistedt, B. (2002). Incidents of violence in psychiatric inpatient care. Nordic
Journal of Psychiatry, 56(3), 207-213.
Oostrom, J. & van Mierlo, M. (2008). An evaluation of an aggression management training program
to cope with workplace violence in the healthcare sector. Research in Nursing & Health, 31, 320-328.
Orfaly, R. A., Frances, J. C., Campbell, P., Whittemore, B., Joly, B. & Koh, H. (2005) Train-the-trainer as
an Educational Model in Public Health Preparedness. Journal of Public Health Management &
Practice, 11(6), S123-S127.
Owen, C., Tarantello, C., Jones, M., Tennant, C. (1998). Violence and aggression in psychiatric units.
Psychiatric Services, 49, 1452-1457.
Paquay, L. (1997). Techniques de formation. Inédit : Syllabus UCL.
Paterson, B., Leadbetter, D., Miller, G. (2005). Beyond zero tolerance: a varied approach to workplace
violence. British Journal of Nursing, 14, 746-753.
Paterson, B., Duxbury, J. (2007). Restraint and the question of validity. Nursing Ethics, 14(4), 35-45.
Paxton, R., Anslow, P., Milne, D., Grant, B. (1997). Evaluation of a new record system for aggressive
incidents in mental health services. Journal of Mental Health, 6, 149-167.
Peek-Asa, C., Casteel, C., Veerasathpurush, A., Nocera, M., Goldmacher, S., OHagan, E., et al. (2009).
Workplace violence prevention programs in psychiatric units and facilities. Archives of Psychiatric
Nursing, 23(2), 166-176.
Pelissier, B., Jones, N. (2006). Differences in motivation, coping style and self-efficacy among
incarcerated male and female drug users. Journal of Substance Abuse Treatment, 30, 113-120.
Perrenoud, P. (1999). Enseigner : agir dans l'urgence, décider dans l'incertitude. Savoirs et
compétences dans un métier complexe. Paris : ESF.
Agressiemanagement in de psychiatrie 137
Ploeg, J., Skelly, J., Rowen, M., Edwards, N., Davies, B., Grinspun, D., Bajnok, I., & Downey, A. (2010).
The role of nursing best practice champions in diffusing practice guidelines: a mixed methods study.
Worldviews on Evidence-Based Nursing, 238-251.
Poster, E.C. & Ryan, J.A. (1989). Nurses’ attitudes toward physical assaults by patients. Archives of
Psychiatric Nursing, 3(6), 315-322.
Psychiatrie Nederland (2009-2011). Verpleegplan agressie. Opgehaald 1 maart, 2011, van
http://psychiatrie-nederland.nl/Verpleegplannen/Agressie.pdf
Rask, M., Brunt, D. (2006). Verbal and social interactions in Swedish forensic psychiatric nursing care
as perceived by the patients and nurses. International Journal of Mental Health Nursing, 15(2), 100-
110.
Rippon, T.J. (2000). Aggression and violence in health care professions. Journal of Advanced Nursing,
31, 452-460.
Rosier, J. (2003). Functiedifferentiatie in België: nieuwe kans voor een dertig jaar oud idee. Tijdschrift
voor Verpleegkundigen, 6, 28-33.
Rubak, S., Mortensen, L., Ringsted, C. & Malling, B. (2008). A controlled study of the short- and long-
term effects of a Train the Trainers course. Medical Education, 42, 693-702.
Segre, L.S., Brock, R.L., O’Hara, M.W., Gorman, L.L. & Engeldinger, J. (2011). Disseminating perinatal
depression screening as a public health initiative: a train-the-trainer approach. Maternal and child
health Journal, 15, 814-821.
Serper, M.R., Goldberg, B.R., Herman, K.G., Richarme, D., Chou, J., Dill, C.A., Cancro, R. (2003).
Predictors of aggression on the psychiatric inpatient service. Comprehensive Psychiatry, 46, 121-127.
Serper, M., Beech, D.R., Harvey, P.D., Dill, C. (2008). Neuropsychological and symptom predictors of
aggression on the psychiatric inpatient service. Journal of Clinical an Experimental Neuropsychology,
30, 700-709.
Shah, A., Chiu, E., Ames, D. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive
behavior among elderly nursing home residents. International Journal of Geriatric Psychiatry, 12,
628-631.
Shah, A., De, T. (1997). The relationship between two scales measuring aggressive behavior among
continuing-care psychogeriatric inpatients. International Psychogeriatrics, 9, 471–477.
Sint-Jozef ziekenhuis Pittem. Functieprofiel. Persoonlijke communicatie.
Agressiemanagement in de psychiatrie 138
Snyder, C.R., Harris, C., Anderson, J.R., Holleran, S.A., Irving, L., et al. (1991). The will and the ways:
development and validation of an individual-differences measure of hope. Journal of Personality and
Social Psychology, 60(4), 570-285.
Snyder, C.R. (2002). Hope Theory: rainbows in the mind. Psychological Inquiry, 13(4), 249-275.
Stamm, B.H. (2009). The Concise ProQol Manual. Pocatello, ID: ProQol.org.
Steinert, T., Wölfle, M., Gebhardt, R.P. (2000). Measurement of violence during in-patient treatment
and association with psychopathology. Acta Psychiatrica Scandinavica, 102, 107-112.
Stratos, G.A., Katz, S., Bergen, M.R. & Hallenbeck, J. (2006). Faculty development in end-of-life care:
evolution of a national train-the-trainer program. Academic Medecine, vol 81, no°11, 1000-1007.
Suris, a., Lind, L., Emmett, G., Borman, P.D., Kashner, M., Barratt, E.S. (2002). Measures of aggressive
behavior: Overview of clinical and research instruments. Aggression and Violent Behavior, 9, 165-
227.
Thackrey, M. (1987). Clinician confidence in coping with patient aggression: assessment and
enhancement. Professional Psychology: Research and practice, 18(1), 57-60.
Trabeau, M., Neitzel, R., Meischke, H., Daniell, W.E. & Seixas, N.S. (2008). A comparison of “Train-the-
Trainer” and expert training modalities for hearing protection use in construction. American journal
of industrial medecine, 51, 130-137.
Troisi, A., Kustermann, S., Di Genio, M., Siracusano, A. (2003). Hostility during admission interview as
a short-term predictor of aggression in acute psychiatric male inpatients. Journal of Clinical
Psychiatry, 64, 1460-1464.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (2002). The recognition,
prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London: UKCC.
United States Department of Labor Occupational Safety & Health administration (2004). Guidelines
for preventing workplace violence for health care and social service workers. Opgehaald 1 maart,
2011, van http://www.osha.gov/Publications/OSHA3148/osha3148.html
Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health
and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in
Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division,
Victorian Government Department of Human Services.
Watkins R., Leigh D., Foshay R. & Kaufman R. (1998). Kirkpatrick Plus: evaluation and continuous
improvement with a community focus. ETR&D, Vol 46, N°4, 90-96.
Agressiemanagement in de psychiatrie 139
World Health Organization (2003). The World Health Organization’s skills for health. Skills-based
health education including life skills: an important component of child-friendly/health-promoting
school. Genève: WHO.
Yoder, E.A. (2010). Compassion fatigue in nurses. Applied Nursing Research, 23(4), 191-197.
Zarola, A., & Leather, P. (2006 a). Violence management training: The development of effective
trainers in the delivery of violence management training in healthcare settings, Health & Safety
Executive, Research Report 495. Nottingham: University of Nottingham for the Health and Safety
Executive.
Zarola, A., & Leather, P. (2006b). Violence and aggression management training for trainers and
managers. A national evaluation of the training provision in healthcare settings. Nottingham:
University of Nottingham for the Health and Safety Executive.
Zorgnet Vlaanderen (2011). Functiedifferentiatie en functieclassificatie in de verpleegkundige
beroepsbeoefening. Voorstellen tot actualisatie van de zorgorganisatie. Opgehaald 1 maart, 2011,
van http://www.zorgnetvlaanderen.be/Documents/2011%20Cahier%20Functiedifferentiatie.pdf
Bijlagen
Bijlagen 1
Lijst met bijlagen
Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten.
Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie).
Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen.
Bijlage 4. Registratieformulier patiënt.
Bijlage 5. Vragenlijst patiënt.
Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’.
Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud.
Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider.
Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7
instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011).
Bijlagen 2
Bijlage 1. Overzichtstabel betrouwbaarheid en validiteit agressie registratie-instrumenten.
Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit
Yudofsky et al. (1986) OAS 3 study’s (166 verbal & 361 Inter-rater (equivalence) -
physical incidents) ICC*= 0.87 (total aggression score)
ICC > 0.75 (most individual items)
Brizer et al. (1987) SAAB 17 incidents / 29 raters Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa = 0.57 – 1 (all items)
Kay et al. (1988) MOAS 114 patients (3 services) Inter-rater (equivalence) Discriminant validity
Pearson’s r = 0.85 - 0.94 aggressive vs. control groups
Coefficient of concordance W= 0.68 Significant between groups
Stability (Test–retest) differences were found /
Short-term vs. longitudinal reliability greater divergence among four
r = 0.72 (full cohort) categories of aggression within
r = 0.91 (one unit) aggressive group
Steinert et al. (1999) MOAS 35 treatment episodes Inter-rater (equivalence) -
Cohen’s Kappa coefficient = 0.90 (on
average single items)
Steinert et al.(2000) MOAS 199 patients Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity
Cohen’s Kappa = 0.90 Concurrent validity MOAS vs.
SOAS, SDAS & VS:
Spearman’s r = 0.53 – 0.86
(subscales)
Margari et al. (2005) MOAS 245 patients (136 cases / 109 Inter-rater (Equivalence) -
controls) Pearson’s r = 0.949 (total score)
Bijlagen 3
Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit
ICC = 0.948 (total score)
Cohen’s Kappa’s > 0.93 (individual items)
Bowers et al. (2007) MOAS 1 study (19 raters) Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity
ICC = 0.48 (severity score) Concurrent validity MOAS vs. VAS
Spearman’s r=0.60 (severity score)
Sorgi et al. (1991) ROAS 206 ratings Inter-rater (Equivalence) -
Pearson’s r = 0.96
Internal consistency
Coefficient alpha = 0.75
Morrison (1993) VS Study 1 = 159 patients Inter-rater (Equivalence) -
Study 2 = 42 patients Kmax 0.79 (exact matches)
Kmax 0.89 (collapsed matches)
Internal consistency
Coefficient alpha = 0.91 (study 1)
Coefficient alpha > 0.89 (subscales study 1)
Coefficient alpha = 0.68 (study 2)
Coefficient alpha > 0.70 (subscales study 2)
Stability (Test–retest)
total sample study 1 vs. case study
vignette r=0.79
intra-rater correlation r ≥ 0.48 and r ≤ 0.69
(three subscales)
Steinert et al. (1999) VS 35 treatment episodes Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa = 0.34 (mean weighted
Kappa’s)
Bijlagen 4
Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit
Steinert et al. (2000) VS 199 patients - Criterion-related validity
Concurrent validity (VS vs. MOAS,
SDAS & SOAS)
Spearman’s r between 0.53
and 0.91 (subscales)
Paxton et al. (1997) AIRF 17 psychologists (face validity) - Face validity = high (overall)
16 incidents (inter-rater) Inter-rater (Equivalence) -
Mean percentages agreement for different
sections ranged from 67.3% to 93.2%
19 incidents (concurrent validity) - Criterion-related validity
Concurrent validity difference
between the amounts of
information recorded on the AIRF
and existing sources is highly
significant
Björkly (2000) REFA 48 raters assessed 10 vignettes Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa = 0.84 (10 vignettes, n = 480
ratings, k max = 0.93 )
Internal consistency
Kuder-Richardson coefficient = 0.71
Palmstierna & Wistedt (1987) SOAS 4 described incidents (12 raters) Inter-rater (Equivalence) -
ICC = 0.96 (total score)
Nijman et al. (1997) SOAS 46 incidents Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa = 0.61 (total score)
Pearson’s r = 0.87 (total score)
Bijlagen 5
Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit
Shah et al. (1997) SOAS 274 residents / 795 incidents - Criterion-related validity
Concurrent validity (SOAS vs. RAGE)
Spearman’s r = 0.81 (total score)
Steinert et al. (1999) SOAS 103 patients Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa coefficient = 0.74 (mean
Kappa)
Nijman et al. (1999) 556 outwardly directed / - Criterion-related validity
aggressive incidents Concurrent validity (SOAS vs. VAS)
Pearson’s r = 0.38 (severity score)
Steinert et al. (2000) SOAS 199 patients Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity
Cohen’s Kappa coefficient = 0.74 Concurrent validity (SOAS vs.
MOAS, SDAS & VS)
Spearman’s ρ between 0.62 and
0.81 (subscales of the different
instruments)
Ketelsen et al. (2007) SOAS 2210 patients (total) Inter-rater (Equivalence) -
171 patients (at least one ICC = 0.87 (total score)
incident) ICC = 0.94; 0.82; 0.97 (three subscales)
Arboleda Florez et al. (1994) CGH 89 patients / 264 incidents Inter-rater (Equivalence) -
ICC = 0.83(total score)
ICC = 0.82 (verbal score)
Cohen’s Kappa coefficient = 0.62 (physical
aggression)
Cohen’s Kappa coefficient = 0.66 (isolated
aggression)
Bijlagen 6
Referentie Meetschaal Steekproefgrootte Betrouwbaarheid Validiteit
Nijman et al. (1999) SOAS-R 556 outwardly directed - Criterion-related validity
aggressive incidents Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)
Pearson’s r = 0.60 (severity score)
Nijman et al. (2002) SOAS-R 262 outwardly directed - Criterion-related validity
aggressive incidents Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)
Pearson’s r = 0.62
Spearman’s ρ = 0.65
Abderhalden et al. (2007) SOAS-R 760 aggressive incidents - Criterion-related validity
Concurrent validity (SOAS-R vs. VAS)
Spearman’s ρ = 0.321
Hallsteinsen et al. (1998) SOAS-E 346 SOAS-E forms Inter-rater (Equivalence) -
Cohen’s Kappa coefficient = 0.78 (general
warning signs)
Cohen’s Kappa coefficient ranged between
0.68 and 0.83 (subcategories)
Bowers et al. (2007) Attacks 1 study (19 raters) Inter-rater (Equivalence) Criterion-related validity
ICC = 0.70 (severity score) Concurrent validity Attacks vs. VAS
ICC = 0.31 (VAS commitment to harm) Spearman’s r = 0.70 (severity score)
ICC = 0.41 (VAS injury potential)
Bijlagen 7
Bijlage 2. SOAS-R registratieformulier psychiatrie 3.1.8 (digitale versie).
Bijlagen 8
Bijlage 3. Vragenlijst verpleegkundigen.
Bijlagen 9
Bijlagen 10
Bijlagen 11
Bijlagen 12
Bijlagen 13
Bijlage 4. Registratieformulier patiënt.
Bijlagen 14
Bijlage 5. Vragenlijst patiënt.
Bijlagen 15
Bijlagen 16
Bijlagen 17
Bijlage 6. Definiëringen ‘needs assessment’ leidraad voor opleiding.
De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen. Via
nummering wordt verwezen naar de desbetreffende documenten en hun vindplaats. Indien gewenst
kan daar verdere informatie gevonden worden.
Structurele aspecten opleiding
De organisatie heeft een beleid op het vlak van opleiding, dit wordt jaarlijks herzien teneinde
groepen te identificeren die onvoldoende opleiding ontvingen. De gegeven opleidingen worden
geëvalueerd om na te gaan of de gestelde doelen bereikt werden (NICE, 2005).
Overkoepelende aspecten
Juridische achtergrond
De verpleegkundige heeft inzicht in de legale verantwoordelijkheden op het vlak van agressie door
patiënten. Er is kennis over de relevante wetgeving, inclusief het gebruik van fysieke
interventietechnieken (NHS SMS, 2005; NHS, 2005).
Ethische achtergrond
De opleiding is gebaseerd op het waardenkader dat gehanteerd wordt binnen de zorginstelling. Er
wordt aandacht besteed aan principes van autonomie, niet-schaden, rechtvaardigheid en goed
handelen. Ook wordt gereflecteerd over interventies die mogelijk pijn of schade kunnen toebrengen
aan de patiënt (NHS SMS, 2005; NHS, 2005).
Organisatorische achtergrond
De verpleegkundige heeft inzicht in het relevante beleid en de procedures. Hierbij wordt aandacht
besteed aan de context van de gebruikte procedures (NHS, 2005). Dit vereist op organisatorisch
niveau dat beleidslijnen en procedures uitgewerkt worden voor alle onderdelen van het
agressiemanagement.
Omgevingsfactoren: infrastructuur, team, patiëntenpopulatie
Infrastructuur
Verpleegkundigen hebben inzicht in factoren die bijdragen tot een veilige en therapeutische
omgeving. Daarnaast wordt aandacht besteed aan de invloed van de fysieke omgeving op het
ontstaan van geweld (NHS, 2005).
Patiëntenpopulatie
Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van
agressie en de manier waarop ermee omgegaan wordt. Er wordt aandacht besteed aan factoren die
van belang zijn in de omgang met patiënten (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005).
Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement
Patiënten dienen niet alleen betrokken te worden in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie
van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005) maar ook in de planning en uitvoering van
Bijlagen 18
de zorg. Dit geldt ook voor hun netwerk (Trivedi & Wykes, 2002; NICE, 2005; Abderhalden, Hahn,
Bonner & Galeazzi, 2006). Opleidingen kunnen verpleegkundigen daarvoor sensibiliseren.
Communicatievaardigheden
Communicatievaardigheden zijn sleutelvaardigheden in de preventie van en omgang met agressie
door patiënten (VDHS, 2004). Verpleegkundigen moeten verschillende verbale en non verbale
strategieën beheersen (UKCC, 2002).
Identiteit
Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele
identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt. De verpleegkundige dient te beschikken
over voldoende zelfkennis, met inzicht in de eigen sterktes, zwaktes en agressiespecifieke
componenten zoals triggers (UKCC, 2002). Daarnaast spelen de denkpatronen en waarden van de
verpleegkundige een rol in de interactie met patiënten (NHS, 2005).
Ook de invloed van de houding, het gedrag en de handelingen van verpleegkundigen op het ontstaan
van verstoord of agressief gedrag dient gekend te zijn. De verpleegkundige moet in staat zijn het
eigen verbale en non-verbale gedrag te beoordelen (NICE, 2005).
Inhoudelijke aspecten
Theoretische achtergrond
Om agressie op een adequate manier te voorkomen en er op een gepaste manier mee om te gaan,
hebben verpleegkundigen nood aan een degelijke theoretische basis (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NHS,
2005; NHS, 2005).
Risico taxatie – risico management
Verpleegkundigen dienen inzicht te hebben in de factoren die mogelijk toelaten om agressief gedrag
te voorspellen en risicopatiënten te detecteren (UKCC, 2002; VDHS, 2004; NICE, 2005).
Detectie vroegsignalen
Verpleegkundigen moeten in staat zijn waarschuwingssignalen voor potentieel agressief gedrag te
herkennen (NICE, 2005). Samenwerking tussen verpleegkundigen en patiënten (en hun omgeving)
laat toe waarschuwingssignalen gerichter in beeld te brengen en effectievere preventiemaatregelen
te nemen.
Niet fysieke interventietechnieken
Dit is een scala van (niet-fysieke) handelingen gebruikt tijdens het ontstaan en de ontwikkeling van
agressief gedrag. De verpleegkundige is in staat om op een adequate manier om te gaan met
agressief gedrag door verbale en non-verbale handelingen (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005; NHS
SMS, 2005).
Fysieke interventietechnieken
Dit zijn alle fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt
om zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de agressieve persoon te controleren
Bijlagen 19
(NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden, anderen in gevaar
brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het veilig immobiliseren
van het betrokken individu (NICE, 2005). Verpleegkundigen dienen deze technieken te beheersen.
Dwangmaatregelen
Dit zijn specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan
leiden tot schade aan anderen of zichzelf. Dwangmaatregelen mogen enkel uitgevoerd worden
indien verbale of non-fysieke aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005). Verpleegkundigen
hebben inzicht in het gebruik van medicatie, afzondering, fixatie en de mogelijkheden i.v.m.
fouilleren van de patiënt (UKCC, 2002; NHS, 2005; NICE, 2005).
Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade
In situaties van agressie houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, de collega’s en
zichzelf voor ogen. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en
dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005).
Noodprocedures
Verpleegkundigen hebben inzicht in de geldende procedures in geval van nood aan assistentie. Dit
geldt zowel voor interne als externe (bijv. politie) hulp. Daarnaast kennen de verpleegkundigen de
beschikbare beschermings- en communicatiemiddelen (VDHS, 2004).
Nazorg
Er wordt aandacht besteed aan zorg na agressieve incidenten. Verpleegkundigen weten hoe en waar
incidenten geregistreerd moeten worden2,3,4. Daarnaast weten zij met wie en op welke manier
incidenten besproken worden en waar ze terecht kunnen voor verschillende vormen van
ondersteuning (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005).
Bronnen
Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). In Richter, D. & Whittington, R.
(Eds.), Violence in mental health settings (p 69-92).
NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.
Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term
management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency
departments. London: Royal College of Nursing.
National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and
therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van
http://www.nes.scot.nhs.uk/
Bijlagen 20
Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user
involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The
recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London:
UKCC.
Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health
and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in
Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division,
Victorian Government Department of Human Services.
Bijlagen 21
Bijlage 7. Overzicht opleidingsinhoud.
De onderstaande beschrijvingen zijn gebaseerd op informatie uit beschikbare richtlijnen en
literatuur. Waar mogelijk wordt doorverwezen naar extra informatie die geraadpleegd kan worden.
Structurele aspecten opleiding
Opleiding is verplicht voor elk personeelslid en wordt aangeboden in de betaalde tijd. Ook studenten
en interim werknemers moeten een vorm van opleiding ontvangen, deze is vooral gericht op de
praktijkvoering van de afdeling. Zij moeten inzicht krijgen in het gevoerde beleid en de gebruikte
procedures (VDHS, 2004).
Overkoepelende aspecten
Juridische achtergrond
Binnen de Belgische wetgeving worden weinig vermeldingen gemaakt van de plichten en rechten van
verpleegkundigen in de omgang met agressie. Op juridisch vlak wordt melding gemaakt van
regelgeving omtrent het uitvoeren van vrijheidsbeperkende maatregelen. Hiervoor wordt
doorverwezen naar het verslag van de Technische Commissie voor Verpleegkunde (2007), dit kan
geraadpleegd worden via volgende link:
http://verpleegkunde.com/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=47&Itemid=999999
99
Ethische achtergrond
Hulpverleners zijn er in hun dagelijkse praktijk op gericht ‘goede zorg’ te geven aan de patiënten met
wie zij in contact komen. In bepaalde gevallen kan het onduidelijk zijn wat onder die goede zorg
verstaan wordt, zoals wanneer agressie zich voordoet. Om die reden dient ruimte te bestaan voor
ethische reflectie, een analyse van de normen en waarden op het vlak van de zorgverlening. Deze
analyse en reflectie kan leiden tot inzicht dat een houvast kan geven bij de omgang met morele
vraagstukken en dilemma’s die voorkomen in de dagelijkse praktijk (Bauduin & Kanne, 2009, p13-14).
Om die reden is het voor verpleegkundigen belangrijk vanuit opleiding inzicht te krijgen in ethiek en
ethische praktijkvoering.
In de literatuur wordt ethiek theoretisch benaderd, gebruikmakend van algemene begrippen zoals
autonomie, rechtvaardigheid, niet schaden en goed handelen (Artnak & Dimmitt, 1996). Ook al zijn
deze basisprincipes van groot belang, voor verpleegkundigen in hun dagelijkse praktijk is het vooral
belangrijk deze principes te kunnen toepassen. Daarom is het noodzakelijk aandacht te besteden aan
ethische reflectie. Bauduin en Kanne (2009) omschrijven dit als volgt:
‘… zowel activiteiten die zijn gericht op het leren (h)erkennen van morele aspecten van het
werk, als het leren bespreken ervan en het gezamenlijk zoeken naar ‘wat goed is om te
doen’.(p16)’
Ethiek geeft geen kant-en-klare antwoorden, het nut van ethische reflectie ligt dan ook voornamelijk
in het bespreken en onderzoeken wat in een bepaalde situatie de beste manier van handelen is
(Bauduin & Kanne, 2009). Door verpleegkundigen te ondersteunen in deze ethische reflectie, wordt
Bijlagen 22
niet alleen de praktijkvoering meer gebaseerd op ideeën van goede zorg, maar worden ook de
samenwerking en luisterbereidheid bevorderd.
Tijdens de omgang met agressie dient rekening gehouden te worden met een aantal factoren (NHS
SMS, 2005; NICE, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002):
- mogelijke taalbarrières,
- culturele gevoeligheid,
- gender aspecten,
- patiënten met zintuiglijke problemen, fysieke handicaps of gezondheidsproblemen.
Het opleiden van verpleegkundigen, met aandacht voor deze aspecten, kan vermijden dat zij vanuit
stereotiepe denkpatronen tewerk gaan.
Voor meer informatie:
Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie.
Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Gastmans, C., Dierckx de Casterlé, B. (2000). Verpleegkundige excellentie. Verpleegkunde tussen
praktijk en ethiek. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Organisatorische achtergrond
Preventie en management van agressie moet een duidelijke beleidskeuze zijn. Om een beleid te
ontwikkelen dienen initiatieven genomen te worden binnen de organisatie. Voor meer informatie
hieromtrent wordt verwezen naar de brochure ‘Agressiebeleid? Hoe begin ik eraan.’ (ICOBA, 2006),
raadpleegbaar via:
http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%
20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf.
Protocollen kunnen een hulpmiddel zijn om duidelijkheid te brengen in het handelen van de
hulpverleners. Protocollen omtrent de omgang met agressie kunnen een bijdrage leveren in het
verhogen van het veiligheidsgevoel van verpleegkundigen. Protocollen dienen systematisch
opgebouwd te zijn, met aanduiding van de situatie waarin deze van toepassing is en de volgorde van
handelen. Tenslotte dienen alle betrokkenen op de hoogte te zijn van het bestaan van het protocol
en de inhoud (Schuur, 2009).
Omgevingsfactoren
Omgevingsfactoren kunnen een belangrijke rol spelen in het ontstaan en de ontwikkeling van
agressie. Deze factoren kunnen onderverdeeld worden in twee grote categorieën: invloeden van de
therapeutische omgeving en patiëntenpopulatie.
Therapeutische omgeving
De omgeving van de patiënt kan een bron zijn van negatieve stimuli, die aanleiding geven tot het
ontstaan van agressie. Onder deze omgevingsfactoren verstaat men zowel de fysieke als de
menselijke omgeving (Whittington & Richter, 2006).
Bijlagen 23
Aspecten eigen aan de afdeling waarop de patiënt verblijft, kunnen een invloed hebben op het
ontstaan van agressie. Het gaat hier onder andere om zaken die samenhangen met de dagindeling,
maar ook om de infrastructuur van de afdeling. Op het vlak van dagindeling gaat het vooral om
gevoelens van verveling, of het tegendeel ervan, het ervaren van een grote drukte. Wanneer men de
infrastructuur bekijkt, wordt vooral gedoeld op de indeling van de afdeling, de openheid of
geslotenheid van ruimtes en de aan- of afwezigheid van voorzieningen. De inrichting en drukte van
de afdeling heeft een invloed op de gevoelens van (een gebrek aan) privacy van de patiënten
(Nijman, 1999).
Daarnaast kunnen ook interpersoonlijke factoren eigen aan het verblijf op de afdeling aan de basis
liggen van agressie. Het gaat hierbij zowel om gedragingen van andere patiënten, als van
verpleegkundigen. In hun hoedanigheid van zorgverlener kan het voorkomen dat verpleegkundigen
proberen aan te sporen bepaalde handelingen al dan niet uit te voeren. Dit kan aanleiding geven tot
een ontsporende interactie, waarbij eventueel agressie zou kunnen ontstaan (Whittington & Richter,
2006).
Inzicht in deze factoren is van groot belang voor verpleegkundigen, ook al liggen deze vaak buiten
hun controle. Door de invloed hiervan te onderkennen, wijzigt de kijk van verpleegkundigen op de
ontstaansprocessen van agressie. Dit kan op zijn beurt een wijziging teweeg brengen in de aanpak
ervan (Secker et al., 2004).
Patiëntenpopulatie
Bepaalde factoren eigen aan de patiëntenpopulatie kunnen een rol spelen in het ontstaan van
agressie en de manier waarop men hiermee omgaat, verpleegkundigen hebben hier inzicht in. Hierbij
gaat het vooral om factoren die ook aan bod kwamen binnen het ethisch handelen.
Rol patiënten (en familieleden) in agressiemanagement
In de literatuur wordt tot op heden weinig aandacht besteed aan de ervaringen van de ‘agressor’. De
focus ligt voornamelijk op het voorspellen, voorkomen en aanpakken van agressie, vaak zonder
hierbij het uitgangspunt van de patiënt te betrekken (Kumar, Guite & Thornicroft, 2001). Het belang
van betrokkenheid van de patiënt wordt echter steeds meer erkend. De mening van de patiënt is niet
enkel van belang in de planning van de eigen zorg, maar kan ook een significante meerwaarde
vormen in het plannen en uitvoeren van onderzoek (Abderhalden, Hahn, Bonner & Galeazzi, 2006;
Trivedi & Wykes, 2002). Daarnaast halen verschillende richtlijnen het belang aan van het betrekken
van patiënten in de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van opleidingen (NHS SMS, 2005; NICE,
2005; NHS, 2005). Ook het sociaal netwerk van de patiënt kan hierin betrokken worden (NICE, 2005).
Communicatievaardigheden
Communicatieve vaardigheden zijn cruciaal binnen de uitoefening van het verpleegkundig beroep, zo
ook binnen de omgang met agressie. Een theoretische uitleg rond de vormen van communicatie en
manier waarop gecommuniceerd kan worden, wordt hier niet opgenomen. In plaats daarvan wordt
verwezen naar een aantal mogelijks nuttige bronnen, waarin naast aandacht voor communicatie in
het algemeen, ook stilgestaan wordt bij communicatie in conflictsituaties (ten Have, 2006).
Bijlagen 24
Voor meer informatie:
ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal.
Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Seebregts, O. (2009). Professionele communicatie in de zorg. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Identiteit
Onder identiteit verstaat men zowel de persoonlijkheid van de verpleegkundige, als de professionele
identiteit die het werk als hulpverlener met zich meebrengt.
Het is belangrijk dat de verpleegkundige zich bewust is van zijn/haar eigen referentiekader. Dit kader
wordt bepaald door de waarden, normen, behoeften, kennis en ervaring van een persoon. Door hier
inzicht in te hebben, wordt dit hanteerbaar naar de patiënt toe. Het belang hiervan wordt vooral
erkend in de interactie met de patiënt, het referentiekader speelt een rol bij de interpretatie van
signalen (ten Have, 2006).
De grondhouding als verpleegkundige wordt bepaald door het zoeken van een compromis tussen
maatschappelijke normen en waarden en eigen opvattingen en waardeoordelen. De grondhouding
bepaalt en stuurt het beroepsmatig, verpleegkundig handelen. Het uitgangspunt zou te vinden
moeten zijn in een geweldloze houding gebaseerd op betrokkenheid, oprechtheid en zorg. Deze
houding helpt de patiënt om rust te vinden. Een geweldloze houding impliceert niet dat de
verpleegkundige agressief gedrag zonder meer dient te accepteren, het vraagt een actieve houding,
waarin de patiënt ondersteund wordt agressief gedrag in te perken (Schuur, 2009).
Over deze grondhouding en de toepasbaarheid doorheen, kan meer informatie gevonden worden in
het boek:
Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Omgaan met agressie
Theoretische achtergrond
Volgende aspecten zijn belangrijk: wat is geweld op de werkplaats (VDHS, 2004), soorten agressie
(NHS, 2005), verklaringsmodellen agressie (NHS, 2005), invloed van coping strategieën op de omgang
met agressie (NHS SMS, 2005; NHS, 2005), verklaringen voor het ontstaan van agressie en oorzaken
van agressie (NHS, 2005; NHS, 2005; UKCC, 2002; VDHS, 2004).
Risico taxatie – risico management
Factoren die een rol kunnen spelen bij het voorspellen van agressie werden reeds uitgebreid
onderzocht. Toch bleek het moeilijk hierbij sluitende conclusies te formuleren. Volgende factoren
worden doorgaans in overweging genomen: patiëntgerelateerde, omgevings-, biologische, gedrags-
en interactie factoren. De mate waarin deze verschillende factoren een rol spelen is tot op heden
niet duidelijk. Dit maakt een systematische risico analyse van alle opgenomen patiënten voorlopig
onmogelijk. Over de invloed van enkele elementen bestaat echter wel meer zekerheid, een goede
klinische beoordeling hiervan kan een hulpmiddel zijn voor de betrokken zorgverleners.
Bijlagen 25
Verpleegkundigen dienen dan ook opgeleid te worden in de inschatting ervan. Inzicht in de
voorgeschiedenis van de patiënt op het vlak van agressie, in de psychopathologische staat en
mogelijke conflicten en motieven is belangrijk voor hulpverleners, bij het maken van een inschatting
van het risico op het ontstaan van agressie (Steinert, 2006).
Detectie vroegsignalen
Onder vroege voortekenen verstaat men percepties, gedachten en gedragingen van de patiënt, die
voorkomen voordat agressief gedrag zich voordoet. Bij het in kaart brengen van vroege voortekenen
wordt uitgegaan van een graduele opbouw van onrust binnen de patiënt, wat uiteindelijk tot een
crisis kan leiden. Door vroege voortekenen in kaart te brengen en hier acties aan te koppelen die de
patiënt helpen opnieuw het baseline niveau te bereiken, kan het ontstaan van agressie vermeden
worden (Fluttert et al., 2008).
Niet fysieke interventietechnieken
Wanneer agressie zich voordoet, kan hier op verschillende manieren mee omgegaan worden. In
eerste instantie is het belangrijk te trachten de patiënt opnieuw naar een rustiger staat terug te
brengen, zonder hierbij gebruik te maken van dwang of fysieke interventies. Hierbij wordt vaak
gebruik gemaakt van de-escalatie. Onder de-escalatie verstaat men een respons op het zich
ontwikkelende gedrag. Hiervoor bestaan verschillende invullingen en definities, onder meer omwille
van de individualiteit van elke agressieve situatie. In het algemeen gaat het om verbale en non-
verbale (re)acties. Het succes van deze maatregelen hangt in sterke mate af van de communicatieve
en interactionele vaardigheden van de betrokken hulpverlener (Irwin, 2005).
Hierbij wordt een korte beschrijving gegeven van de basisprincipes van de-escalatie, zoals
beschreven door Richter (2006), gebaseerd op een uitgebreide literatuurstudie. Volgende
basisprincipes worden beschreven:
- De houding waarmee de patiënt benaderd wordt, is er één van empathie, bezorgdheid,
respect en oprechtheid. Het doel van de interactie is therapeutisch, gericht op zorg dragen
voor de patiënt.
- Er moet steeds een inschatting gemaakt worden van de beschikbare opties. Een realistische
kijk op de situatie is vereist, aangezien niet-fysieke interventies niet altijd mogelijk zijn.
- Binnen de-escalatie wordt niet gestreefd naar het verkrijgen van controle over de patiënt,
maar het controleren van de situatie. Deze boodschap dient ook zoveel mogelijk
overgebracht worden naar de patiënt toe.
- Risico beoordeling en het maken van keuzes met betrekking tot de beste aanpak dient zoveel
mogelijk te gebeuren in overleg met collega’s.
- De-escalatie wordt best toegepast in het kader van vroege interventie. Deze manier van
handelen heeft het meeste succes wanneer deze zo vroeg mogelijk in de escalatiecyclus
wordt toegepast.
- De-escalatie kan resulteren in nuttige tijdswinst. Deze tijd kan helpen om de
interpersoonlijke spanning te doen dalen. Daarnaast geeft het hulpverleners de kans de
situatie goed in te schatten en rustiger te beslissen welke de aangewezen manier van
aanpakken is.
Bijlagen 26
- Tijdens de-escalatie is het van belang aandacht te besteden aan de ruimtelijke positie van
patiënt en hulpverlener. Er dient voldoende afstand bewaard te worden teneinde de patiënt
niet in een verdedigende houding te duwen.
- De verpleegkundige dient tijdens de de-escalatie een rustig zelfverzekerde houding uit te
stralen, dit zonder provocerend over te komen naar de patiënt toe.
- De verpleegkundige dient ervoor te waken niet in de valkuil terecht te komen dat
machtsspelletjes ontstaan tussen hem/haar en de patiënt. De uitgroei van een groot conflict
dient waar mogelijk vermeden te worden.
- Tenslotte is het van belang in alle situaties veiligheidsoverwegingen in het achterhoofd te
houden. De mogelijkheid voor alternatieve acties dient steeds bewaard te worden, voor het
geval de-escalatie faalt.
Zoals reeds vermeld, bestaat de-escalatie uit een combinatie van verbale en non-verbale
boodschappen. Het succes ervan hangt dan ook af van de interactie tussen patiënt en
verpleegkundige. De verpleegkundige dient daarom te beschikken over verschillende verbale en non-
verbale vaardigheden. Onder het non-verbale verstaat men lichaamstaal, de verpleegkundige moet
in staat zijn de houding en gelaatsuitdrukking te controleren, met als doel het overbrengen van een
gevoel van veiligheid en comfort. Ook het stemgeluid dient hieraan aangepast te worden. Deze non-
verbale vaardigheden zijn binnen de-escalatie minstens even belangrijk als de verbale boodschap die
overgebracht wordt. Cruciaal hierbij is dat beide boodschappen congruent zijn.
Voor verdere informatie wordt verwezen naar het hoofdstuk van Richter in onderstaand boek.
Richter, D. & Whittington, R. (2006). Violence in mental health settings. Casues, consequences,
management. New York: Springer.
Fysieke interventietechnieken
Elke fysieke vaardigheid (gebruikt in omgang met agressieve situatie) die de staf in staat stelt om
zichzelf terug te trekken uit de gevaarlijke situatie of om de persoon die het veroorzaakt te
controleren (NHS, 2005). Deze zijn erop gericht te voorkomen dat individuen zichzelf schaden,
anderen in gevaar brengen of de therapeutische omgeving bedreigen. Het uiteindelijke doel is het
veilig immobiliseren van het betrokken individu (NICE, 2005).
De UKCC (2002) geeft aan dat de verpleegkundige in staat dient te zijn zich te bevrijden uit
houdgrepen, slagen en schoppen te blokkeren en zichzelf te verdedigen wanneer op de grond
gelegen. Tenslotte moet ook informatie gegeven worden over de manier van omgang met een
gewapende overval.
Dwangmaatregelen
Specifieke handelingen om een situatie te controleren waarin het gedrag van de patiënt kan leiden
tot schade aan anderen of zichzelf. Mogen enkel uitgevoerd worden indien verbale of non-fysieke
aanpak faalden of niet uitvoerbaar zijn (NHS, 2005).
Onder dwangmaatregelen worden verschillende maatregelen verstaan: observatie, afzondering,
fixatie, en gebruik van medicatie (Whittington, Baskind & Paterson, 2006).
- Wanneer men spreekt over observatie, gaat het over een meer doorgedreven vorm die tot
doel heeft de verpleegkundige inzicht te verschaffen in het gedrag van de patiënt, teneinde
Bijlagen 27
het risico op agressie in te schatten (Whittington et al., 2006). Er worden verschillende
niveaus onderscheiden: onderbroken observatie, binnen het gezichtsveld, op een armlengte
afstand (NICE, 2005). Observatie kan beschouwd worden als een dwangmaatregel, aangezien
dit een vorm van controle betekent voor de patiënt (Whittington et al., 2006).
- Onder afzondering verstaat men dat de patiënt in een lege ruimte ondergebracht wordt
(definitie van Sailas & Wahlbeck, in Whittington et al., 2006).
- Er worden twee vormen van fixatie teruggevonden: manuele en mechanische fixatie. Bij deze
laatste vorm worden hulpmiddelen gebruikt om de patiënt te beperkingen in zijn/haar
bewegingen of volledig te immobiliseren (definitie van Sailas en Wahlbeck, in Whittington et
al., 2006). Onder manuele fixatie verstaat men technieken die verpleegkundigen gebruiken
om de patiënt te immobiliseren, in een team van twee tot meer dan vijf personen (UKCC,
2002).
- Ook het onder dwang toedienen van medicatie wordt als dwangmaatregel gebruikt
(Whittington et al., 2006).
Patiënt en verpleegkundige beschermen tegen lichamelijke schade
Doorheen agressieve situaties houdt de verpleegkundige de veiligheid van de patiënt, collega’s en
zichzelf als doel. Dit geldt ook tijdens de uitvoering van fysieke interventietechnieken en
dwangmaatregelen (UKCC, 2002; NHS SMS, 2005; NHS, 2005).
Noodprocedures
Binnen de Belgische ziekenhuizen bestaan verschillende systemen die uitgevoerd worden wanneer
een noodsituatie zich voordoet. Er kan beroep gedaan worden op interne interventieteams, directie,
veiligheidsdiensten of de politie. Het beleid op dit vlak verschilt tussen de ziekenhuizen (Caillet,
Gobert, Lardennois, Folens, 2011, bijlage 9). Aangezien deze procedures sterk kunnen verschillen, is
het vooral van belang dat verpleegkundigen de gang van zaken in hun eigen ziekenhuis kennen,
zodat zij indien nodig adequaat kunnen reageren (VDHS, 2004).
Nazorg
Nadat een agressief incident zich heeft voorgedaan, is het van belang dat de betrokkenen de kans
krijgen deze gebeurtenis te verwerken. Aan dit verwerkingsproces dient voldoende aandacht besteed
te worden.
Registratie van agressie is een belangrijke factor, aangezien aan de hand hiervan zicht gekregen kan
worden op risicofactoren. Dit inzicht kan een helpende factor zijn in de ontwikkeling van het
agressiemanagementbeleid. Verpleegkundigen dienen voorgelicht te worden over de verwerking van
agressie-incidenten. Opvolging na een incident dient er niet uit te bestaan opvang of ondersteuning
op te dringen. De aanwezigheid en mogelijkheid tot opvang kenbaar maken is van belang.
Verpleegkundigen moeten beseffen dat opvang van een collega een gedeelde verantwoordelijkheid
is. Er moet duidelijkheid bestaan over bij wie het slachtoffer terecht kan. Het is hierbij belangrijk dat
opvang na een incident ook mogelijk moet zijn voor de patiënt. Ook voor hem/haar was het incident
mogelijks traumatiserend en ook de patiënt kan zich slachtoffer voelen van de gebeurtenissen (Van
Tilburg, 2003).
Bijlagen 28
Selectie van bestaande opleiding
Het is voor beleidsmakers niet evident een keuze te maken uit de verschillende bestaande
opleidingen. Om die reden worden hier vijf criteria aangebracht, die een hulpmiddel kunnen zijn bij
deze keuze. Deze criteria zijn gebaseerd op deze van Morrison & Carney Love (2003).
Men dient rekening te houden met de inhoud van het aangeboden programma. Hierbij moet
aandacht besteed worden aan de onderwerpen die aan bod komen. Ook de mate waarin deze
behandeld worden is van belang. Wordt bijvoorbeeld de nadruk niet teveel op fysieke technieken
gelegd?
Daarnaast dient men een oordeel te vormen over de uitvoerbaarheid van het programma. Hiermee
wordt gedoeld op het gemak waarmee het programma geïmplementeerd kan worden. hierbij wordt
onder meer gekeken naar de complexiteit van aangebrachte technieken.
De effectiviteit van een programma wordt beoordeeld op basis van onderzoeksresultaten die kunnen
voorgelegd worden. Daarnaast kan ook beschikbare evaluatie data bekeken worden. Hierbij wordt
gekeken naar verschillende klinische outcomes (afzondering, verwondingen, aantal incidenten,…).
Er dient ook nagegaan te worden in hoeverre staf zich na de opleiding in staat voelen om te gaan met
agressieve situaties. Dit wordt omschreven als het psychologische comfort.
Tenslotte dient de kost van het programma in rekening te worden gebracht. Hierbij wordt gekeken
naar alle kosten van de implementatie: trainer, vrijstelling personeel,…
Opleidingsaanbod
Voor Vlaanderen werd door de werkgroep ICOBA een overzichtelijke oplijsting gemaakt van de
bestaande trainingsprogramma’s en hun karakteristieken. Hieraan wordt geen inhoudelijk oordeel
gekoppeld. Dit overzicht kan teruggevonden worden via:
http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor
mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf (ICOBA, 2011).
Voor de Franstalige context kan hier omtrent meer informatie teruggevonden via volgende link:
http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-les-
etablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1
Bronnen
Abderhalden, C., Hahn, S., Bonner, Y.D.B, Galeazzi, G.M. (2006). Users’ perceptions and views on
violence and coercion in mental health. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.), Violence in mental
health settings (p 69-92).
Artnak, K. E., Dimmitt, J.H. (1996). Choosing a framework for ethical analysis in advanced practice
settings: the case for casuistry. Archives of Psychiatric Nursing, 10(1), 16-23.
Bijlagen 29
Bauduin, D., Kanne, M. (2009). Tijd voor reflectie. Praktische ethiek in psychiatrie en rehabilitatie.
Amsterdam: Uitgeverij SWP.
Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011). Voorkomen en omgaan met
geweld in psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7 instellingen. Onuitgegeven werk, Brussel:
Federale Overheidsdienst Gezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.
Directoraat-generaal Basisgezondheidszorg & Crisisbeheer (2007). Technische Commissie voor
verpleegkunde werkgroep: fixatie en isolatie. Elektronische versie gedownload op 19 augustus 2011,
van
http://verpleegkunde.com/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=47&Itemid=999999
99
Fluttert, F., Van Meijel, B., Nijman, H., Bartels, A., Grypdonck, M. (2008). Risk management by early
recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of Psychiatric Nursing,
22(4), 208-216.
Formapef (2011). Le catalogue des formations pour les travailleurs du non-marchand. Octobre 2011-
Juin 2012. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van
http://www.apefasbl.org/les-fonds/les-fonds-sociaux-de-formation/fonds-social-pour-les-
etablissements-et-services-de-sante/catalogue-formapef-2011-2012-1
Initiatief Competentiebevordering Agressiebeheersing (ICOBA) Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds
Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2006). Agressiebeleid? Hoe begin ik
eraan. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van
http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Sensibilisatiemateriaal/Rambo%20werkt%20hier%
20niet/BELEIDSMAKERS-WEB-DEF.pdf op 27/10/2011.
Initiatief competentiebevordering agressiebeheersing (ICOBA), Sociaal Fonds VOHI, Sociaal Fonds
Vlaamse welzijns- en gezondheidssector paritair comité 331 (2011). Vormingsorganisaties stellen
zichzelf voor. Opgehaald op 22 augustus, 2011, van
http://www.vspf.org/vspf06/files/File/vspf/Icoba/Informatie%20over%20vormingsverstrekkers/Vor
mingsorganisaties%20stellenzichzelfvoor.pdf.
Irwin, A. (2006). The nurse’s role in the management of aggression. Journal of Psychiatric and Mental
Health Nursing, 13, 309-318.
Kumar, S., Guite, H., Thornicroft, G. (2001). Service users’ experience of violence within a mental
health system: a study using grounded theory approach. Journal of Mental Health, 10(6), 597-611.
National Health Service (NHS) (2005). Proposed standards for training in the prevention and
therapeutic management op violence in adult mental health settings. Opgehaald 1 maart, 2011, van
http://www.nes.scot.nhs.uk/
Bijlagen 30
Morrison, E.F., Carney Love, C. (2003). An evaluation of four programs for the management of
aggression in psychiatric settings. Archives of Psychiatric Nursing, 17(4), 146-155.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Violence: the short-term
management of disturbed/violent behaviour in in-patient psychiatric settings and emergency
departments. London: Royal College of Nursing.
NHS Security Management Service (NHS SMS) (2005). Promoting safer and therapeutic services.
Implementing the National Syllabus in mental health and learning disability services. London: NHS.
Nijman, H.L., à Campo, J.M., Ravelli, D.P., Merckelbach, H.L. (1999). A tentative model of aggression
on inpatient psychiatric wards. Psychiatric Services, 50(6), 832-834.
Radden, J. (2002). Psychiatric ethics. Bioethics, 16(5), 2002.
Schuur, G. (2009). Omgaan met agressie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Secker, J., Benson, A., Balfe, E., Lipsedge, M., Robinson, S., Walker, J. (2004). Understanding the social
context of violent and aggressive incidents on an inpatient unit. Journal of Psychiatric and Mental
Health Nursing, 11, 172-178.
Steinert, T. (2006). Prediction of violence in inpatient settings. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),
Violence in mental health settings (p 111 – 119). New York: Springer.
ten Have, E.C.M. (2006). Communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. De patiënt centraal.
Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.
Trivedi, K., Wykes, T. (2002). From passive subjects to equal partners: qualitative review of user
involvement in research. The British Journal of Psychiatry, 181, 468-472.
United Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (UKCC) (2002). The
recognition, prevention and therapeutic management of violence in mental health care. London:
UKCC.
Van Tilburg, E. (2003). Agressie. Praktijkboek voor hulpverleners, begeleiders en leerkrachten.
Antwerpen: Garant.
Victorian Government Department of Human Services (VDHS) (2004). Industry occupational health
and safety interim standards for preventing and managing occupational violence and aggression in
Victoria’s mental health services. Melbourne: Metropolitan Health and Aged Care Services Division,
Victorian Government Department of Human Services.
Whittington, R., Baskind, E., Paterson, B. (2006). Coercive measures in the management of imminent
violence: restraint, seclusion and enhanced observation. In Richter, D. & Whittington, R. (Eds.),
Violence in mental health settings (p 145-172). New York: Springer.
Bijlagen 31
Bijlage 8. Checklist voor selectie opleider.
Profiel van de opleider Ja Nee
Technische en organisatorische competenties
Expertise en ervaring in het domein van de psychiatrie O O
Grondige kennis en begrip van de professionele praktijk O O
Inzicht in de organisatie en het plannen O O
Nauwkeurigheid O O
Precisie O O
Inzicht in observatie O O
Kennis van het terrein van de participanten en hun omgeving O O
Goed begrip van de dynamiek van het werkmilieu en het heersende beleid O O
Hoog niveau van klinische competentie in verband met eigen ervaring of opleiding O O
Kennis van bureaucratische instrumenten O O
Capaciteiten om tijd in te delen O O
Pedagogische competenties
Kennis en begrip van de fundamentele principes van pedagogie van volwassenen O O
Verlangen om kennis door te geven aan anderen O O
Kennis van basisprincipes van groepsanimatie O O
Ervaring in het onderwijzen of als opleider O O
Capaciteiten om een groep te leiden O O
Relationele en menselijke competenties
Respect voor de participanten O O
Capaciteiten om efficiënt te communiceren O O
Leiderschap O O
Luistervaardigheden O O
Empathie O O
In staat om te gaan met de eigen emoties O O
Kan positieve feedback geven aan de participanten O O
Kan constructieve kritiek uiten O O
Capaciteiten om in een netwerk te werken O O
Mogelijkheden om samen te werken O O
Persoonlijke kwaliteiten
Openheid O O
Capaciteiten om zich aan te passen O O
Kennis van de eigen sterktes en zwaktes O O
Flexibiliteit O O
Bijlagen 32
Bijlage 9. Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen. Stand van zaken bij 7
instellingen. Caillet, O., Gobert, M., Lardennois, M., Folens, B., Verhaeghe, S. (2011).
Inhoudstafel
Inleiding 33
1. de Opleiding 34
a. Soorten en thema’s ................................................................................................................... 34
b. Doelstelling en inhoud ............................................................................................................... 35
c. Organisatorische modaliteiten .................................................................................................. 37
d. Gevolgen .................................................................................................................................... 38
e. Verwachtingen en perspectieven .............................................................................................. 39
2. De registratie van agressieve incidenten 40
a. Agressieve incidenten ................................................................................................................ 40
b. Afzondering of fixatie ................................................................................................................ 42
c. Andere documenten .................................................................................................................. 43
d. Concreet .................................................................................................................................... 43
e. Verwachtingen van deze registraties ........................................................................................ 44
3. het omgaan met agressie 45
a. Beheersbeleid ............................................................................................................................ 45
b. Instrumenten ............................................................................................................................. 46
c. Middelen .................................................................................................................................... 46
d. Preventie ................................................................................................................................... 48
e. Modaliteiten bij hoogdringendheid .......................................................................................... 50
f. Beheer na het incident ............................................................................................................... 50
g. Bevorderende factoren ............................................................................................................. 51
h. Te verbeteren factoren ............................................................................................................. 52
Conclusie 52
Bijlagen 33
Inleiding
Het onderzoeksproject « Voorkomen en omgaan met geweld in de psychiatrische afdelingen » heeft
als doel het op wetenschappelijke basis ontwikkelen en valideren van een vormingspakket dat de
vereiste theoretische en praktische kennis aanreikt inzake de preventie van gevallen van agressie,
het omgaan met gevallen van potentiële agressie en gevallen van agressie alsook de registratie van
gevallen van agressie. Een projectoproep werd gelanceerd en de instellingen die hun kandidatuur
hebben ingediend werden geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek dat door het
universitaire consortium UGent-UCL wordt geleid. De 7 in aanmerking genomen instellingen zijn:
Kliniek Sint-Jozef in Pittem,
Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain in Gent,
Universitair Centrum Sint-Jozef in Kortenberg (Leuven),
Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw in Brugge,
Centre Hospitalier Universitaire Brugmann in Brussel,
Centre Hospitalier Universitaire de Charleroi (Hôpital Vincent Van Gogh in Marchienne-
au-Pont),
Intercommunale de Soins Spécialisés de Liège (ISoSL).
In het kader van dit project werd bepaald dat er een stand van zaken bij deze instellingen
betreffende de volgende thema’s zou worden opgesteld:
de opleidingen i.v.m. het voorkomen en het omgaan met agressie,
de agressieregistratie en de modaliteiten hiervan,
het agressiemanagement (inclusief preventie, beleid en organisatie).
Dit syntheseverslag, waarin anoniem de informatie die werd ingezameld bij de 7 geraadpleegde
instellingen is geïntegreerd, is volgens deze thema’s opgebouwd.
Voor elk van deze thema’s wensten we de volgende elementen op het vlak van de psychiatrische
afdelingen, het verpleegkundig departement en de instelling te bespreken :
de verantwoordelijken,
de gehanteerde methode,
de inhoud,
het eventuele gebruik van software,
het rapporteren.
We wensten te weten hoe dit alles concreet in zijn werking gaat en wat de betrokken personen
hiervan denken. We wensten de gesprekken ook open te houden. Bij wijze van verkenning is er de
voorkeur gegeven aan een kwalitatieve methode d.m.v. gesprekken.
Bijlagen 34
Praktisch gezien en in overleg met het onderzoeksteam werd elke instelling gedurende 1 dag
bezocht. Teneinde het bezoek voor te bereiden, hebben we hen gevraagd (1) om op voorhand een
programma voor te bereiden teneinde de hierboven ter sprake gebrachte aspecten voor te stellen,
(2) elk document dat als nuttig wordt beschouwd voor te bereiden en (3) de personen die betrokken
zijn bij deze domeinen te ontmoeten voor een discussie. Er kon bv. een bezoek op een afdeling, een
discussie met een hoofdverpleegkundige … worden gepland.
Er werd hen duidelijk gemaakt dat er een verslag zou worden opgesteld en aan de onderzoeksequipe
zou worden bezorgd en dat de ingezamelde informatie, in het kader van de definitieve resultaten van
de studie, strikt anoniem zou worden samengevat.
Dit syntheseverslag, waarin de algemene tendensen kort worden beschreven, is opgesteld op basis
van de uitwerking van een individueel verslag voor elke instelling.
Elk individueel verslag werd door de contactpersoon van het betrokken ziekenhuis herlezen en wij
hebben rekening gehouden met de voorstellen tot aanpassing van deze personen.
1. De opleiding
In dit hoofdstuk wordt de informatie geïntegreerd betreffende de opleidingen die worden gegeven in
de 7 instellingen die betrokken zijn bij dit onderzoeksluik.
De volgende aspecten zullen kort worden behandeld : de soorten opleidingen, de inhoud, de
methodologische aspecten, het verplichte karakter, de duur, de frequentie, het aantal deelnemers en
de opleiders, het materiaal en andere bedenkingen.
a. Soorten en thema’s
De meeste instellingen organiseren een basisopleiding inzake preventie en het omgaan met agressie,
maar ook herhalingsopleidingen. De onderdelen van deze opleidingen worden soms onderverdeeld
in verschillende modules die niet altijd op dezelfde dag plaatsvinden.
Bovendien zijn de opleidingen ofwel rechtstreeks bestemd voor de verpleegkundigen, ofwel voor het
multidisciplinaire team. In bepaalde instellingen zijn de opleidingen toegankelijk voor elke persoon
die geconfronteerd kan worden met de agressie van een patiënt.
Bepaalde ziekenhuizen hebben beslist om het dag- en nachtpersoneel afzonderlijk op te leiden.
Bepaalde instellingen brengen deelnemers samen die afkomstig zijn van verschillende
verpleegeenheden, terwijl andere ziekenhuizen de opleidingen per dienst organiseren.
Er worden specifiek opleidingen voorgesteld aan de volgende beroepsbeoefenaars:
de zorgkundigen,
de receptionisten en het onthaalpersoneel,
de therapeuten (psychologen, sociaal assistenten …),
Bijlagen 35
de ergotherapeuten,
de artsen,
de logistieke en administratieve assistenten,
de secretarissen, het onderhoudspersoneel, de diëtisten …
In dit geval gaat het vaak om een verkorte vorm van de basis- en herhalingsopleidingen. Bovendien
zullen er bijzondere accenten worden gelegd in functie van het doelberoep.
Bepaalde opleidingen hebben ook specifiek betrekking op de volgende thema’s :
het omgaan met verbale agressie (wordt beschouwd als de basisopleiding in een
instelling, maar ook als aanvullend bij de opleiding inzake de preventie en het omgaan
met agressie),
de geweldloze communicatie in de ziekenhuissector volgens het Marshall Rosenberg-
proces,
het beheer van de veiligheid in het ziekenhuis,
de interventies in crisissituaties.
b. Doelstelling en inhoud
De nagestreefde doelstelling is vaak het opleiden van het personeel op het vlak van de preventie van
en het omgaan met agressie.
In de meeste instellingen is de inhoud van de basis- en herhalingsopleidingen gelijkaardig.
Bij de herhalingsopleidingen heeft men de neiging om meer de nadruk te leggen op het delen van de
ervaringen in de zorgpraktijk. Bovendien worden tijdens deze opleidingen de technieken, die in de
basisopleiding aangeleerd zijn, herhaald.
De inhoud van de opleidingen is ook gedeeltelijk aangepast in functie van het doelpubliek.
De volgende elementen worden onder meer tijdens de opleidingen behandeld :
- de theoretische aspecten:
wat is geweld en agressie?
de verschillende vormen van preventie,
het belang van het geven van informatie,
de geweldloosheid,
de communicatietechnieken en het actief luisteren,
de sociale vaardigheidstrainingen,
de strategieën voor het oplossen van conflicten,
het omgaan met verbale en non-verbale agressie,
de veiligheid van het personeel en de patiënten,
het omgaan met (zijn eigen) emoties,
de verschillende vormen van stress,
escalatie en de technieken inzake deëscalatie,
Bijlagen 36
de opsporing van risicofactoren voor agressie en geweld (op het vlak van de patiënten,
het verzorgend personeel en de instelling),
de zichtbare tekenen en de oorzaken van agressie en geweld,
de psychiatrische stoornissen en de link hiertussen en agressief gedrag,
de aanbevolen houdingen bij agressie (bijvoorbeeld : de verdeling van de rollen),
het stellen van grenzen,
het toezicht op de patiënten,
assertiviteit,
enkele procedures,
de werkgroepen,
het belang van staande orders,
de gevolgen van een confrontatie met geweld,
crisisontwikkelingsmodellen,
de zorg aan patiënten na een incident,
de ondersteuning van collega’s na een incident,
het systemisch denken,
de registratie van agressieve incidenten,
verschillende auteurs (Bergeret, Klein, Winnicott, Rogers, Rosenberg, Tinbergen, Laborit,
Lorenz, Argyle, Ellis, La Borde, Gordon, Dösen, Kübler-Ross, Schuur, Cuvelier en Vermeire,
Luft en Ingham, Gendlin, Broers en de Lange, Appelo, Redl en Wineman …) ;
- de praktische aspecten:
de (verbale en non-verbale) communicatietechnieken,
de deëscalatietechnieken,
de systemen voor het oproepen voor versterking,
de vlucht- en beschermingstechnieken, de ontwijkingen,
de ontsnappingstechnieken,
de technieken voor (zelf-)verdediging,
de interventietechnieken en de fysieke beheersing van de patiënt,
het transport van de patiënt (klemmen…),
de (fysieke en chemische) fixatietechnieken en de immobilisatietechnieken.
De volgende methodologische aspecten worden toegepast of gehanteerd :
theoretische presentaties,
rollenspellen,
simulatieoefeningen op basis van situationele steekkaarten,
casusbesprekingen,
het neerschrijven van een moeilijke situatie,
de organisatie van discussietafels en de uitwisseling van ervaringen,
persoonlijke en collectieve bedenkingen,
cognitieve en praktische oefeningen,
Bijlagen 37
verbeeldingsoefeningen,
discussies in kleine groepen.
c. Organisatorische modaliteiten
Het verpleegkundig departement (of hieraan analoog) beschikt over het algemeen over een zekere
autonomie voor de implementatie van de opleidingen : een middenkader is belast met de organisatie
van de opleidingen van de leden van het departement. De dienst psychiatrie kan hier ook een eigen
verantwoordelijkheid hebben. Bepaalde opleidingen worden op institutioneel niveau georganiseerd.
In verschillende ziekenhuizen dienen de hoofdverpleegkundigen (of gelijkgestelde personen) te
controleren of de leden van de verpleegeenheden zich regelmatig voor de opleidingen inschrijven.
Het verplichte karakter van de opleidingen hangt af van de instelling.
In bepaalde instellingen worden de personeelsleden sterk aangemoedigd om de opleidingen te
volgen. In andere ziekenhuizen worden de opleidingen opgelegd. In nog andere instellingen zijn deze
opleidingen verplicht voor de verpleegkundigen en facultatief voor de andere disciplines. Enkele
opleidingen zijn verplicht voor het verzorgend personeel van bepaalde psychiatrische afdelingen van
eenzelfde instelling, maar facultatief voor andere.
Het deelnemingspercentage voor de opleidingen ligt gemiddeld nogal hoog bij de verpleegkundigen,
terwijl de andere beroepsbeoefenaars over het algemeen de neiging hebben om de opleidingen
minder te volgen.
De leden van de psychiatrische afdelingen die minder worden geconfronteerd met agressieve
incidenten zijn soms minder geneigd om deze opleidingen te volgen. Dit dient dus door het
kaderpersoneel te worden opgevolgd.
De meeste ondervraagde personen zijn evenwel van mening dat de opleidingen op het vlak van de
preventie en het omgaan met agressie meer een verplichtend karakter zouden moeten hebben.
De duur van de basisopleidingen varieert van 1 tot 4 dag(en).
De duur van de herhalingsopleidingen varieert van 2 tot 8 uren.
De frequentie waarmee de herhalingsopleidingen dienen te worden gevolgd, varieert van instelling
tot instelling : dat kan gaan van om de 6 maanden tot om de 5 jaar.
De basisopleidingen worden over het algemeen regelmatig georganiseerd, maar vaak moeten ze
slechts 1 keer worden gevolgd.
Het aantal deelnemers voor de theoretische gedeelten is over het algemeen hoger dan voor de
praktische gedeelten.
Voor de theoretische gedeelten nemen er 10 tot 40 personen gelijktijdig deel : deze gedeelten
worden over het algemeen door 2 opleiders gegeven.
Bijlagen 38
De praktische gedeelten worden door 2 tot 4 opleiders gegeven per groep van 10 tot 20 deelnemers.
Verschillende personen delen mee dat de personeelsleden met een lagere scholingsgraad meer de
fysieke technieken wensen aan te leren. In de meeste instellingen hebben de artsen de neiging om
deze opleidingen minder te volgen dan de andere beroepsbeoefenaars.
De opleidingen worden vaak gegeven door interne opleiders die beschikken over expertise terzake.
Het gebeurt evenwel dat ziekenhuizen een beroep doen op externe opleiders teneinde te kunnen
genieten van hun bijzondere expertise of ook bij tijdsgebrek.
In bepaalde instellingen kan eenzelfde groep opleiders alle opleidingen m.b.t. agressie geven.
De opleiders zijn vaak personen die deel uitmaken van het omkaderingspersoneel van de
verpleegeenheden van het betrokken ziekenhuis, wat over het algemeen in goede aarde valt bij de
deelnemers. Het feit dat de opleiders niet worden vervangen op de verpleegeenheden gedurende de
opleidingen, vormt een probleem.
Het aantal opleiders is verhoudingsgewijs ook hoger bij de praktische opleidingen, dit teneinde de
deelnemers op een meer geïndividualiseerde manier te kunnen begeleiden en zo veel mogelijk
ongelukken en kwetsuren te voorkomen.
Het volgend materiaal wordt onder meer gebruikt:
PowerPoint-presentaties,
boeken, artikels (wetenschappelijke artikels, uit tijdschriften of kranten), posters,
schriftelijke nota’s, foto’s, video’s (om rollenspellen te filmen en hier vervolgens te
kunnen over spreken), filmfragementen, CD’s en DVD’s,
bedden, fixatiemateriaal, materiaal om een afzonderingskamer te simuleren,
tapijten of tatami’s,
een bord.
d. Gevolgen
De opleidingen maken het mogelijk om te evolueren naar een gemeenschappelijke aanpak op het
vlak van de preventie en het omgaan met agressie. Bovendien maken deze opleidingen het mogelijk
om de competenties van het personeel te verbeteren, de solidariteit tussen de personeelsleden te
doen toenemen, de luisterbereidheid en de tevredenheid van het personeel op de werkvloer te
verhogen.
Dankzij deze opleidingen hebben verschillende ziekenhuizen een verbetering van het
agressiemanagement op het terrein vastgesteld.
Deze opleidingen maken het natuurlijk niet mogelijk om alle situaties te beheren. Verschillende
ondervraagde personen zijn ook van mening dat er meer nadruk zou moeten worden gelegd op het
relationele aspect.
In het kader van deze opleidingen kunnen de deelnemers bovendien met bepaalde problemen
worden geconfronteerd :
Bijlagen 39
er vonden incidenten en ongelukken plaats (waarvan bepaalde arbeidsongeschiktheid tot
gevolg hadden),
bepaalde deelnemers hebben moeite om de rollenspellen in aanwezigheid van collega’s
uit te voeren, zelfs al zijn ze achteraf over het algemeen tevreden dat ze hieraan
deelgenomen hebben,
de persoonlijke reflectie verloopt niet altijd spontaan gezien het onbehagen van
bepaalde personen om over hun eigen moeilijkheden in aanwezigheid van collega’s te
spreken.
e. Verwachtingen en perspectieven
De meeste instellingen proberen zo spoedig mogelijk een opleiding op het vlak van de preventie en
het omgaan met agressie aan het nieuw in dienst genomen personeel voor te stellen.
In de meeste instellingen zou de coördinatie tussen de verschillende opleidingen op een nuttige
manier kunnen worden verbeterd.
Enkele instellingen zijn ook op zoek naar relevante theoretische modellen die toepasbaar zijn op
verschillende soorten situaties.
Drie instellingen verduidelijken dat ze in de toekomst een bijzondere aandacht willen besteden aan
het omgaan met verbale agressie in het kader van hun opleidingen. Een instelling zou tot slot een
opleiding op het vlak van het agressiemanagement bij dementerenden wensen te ontwikkelen,
gezien de specifieke kenmerken van deze populatiegroep.
De werkgroepen die betrokken zijn bij het agressiemanagement zijn vaak een belangrijke
inspiratiebron voor de opleidingen en evalueren de kwaliteit hiervan.
Het is niet altijd gemakkelijk om een goed evenwicht te vinden tussen de praktische en theoretische
aspecten van de opleidingen.
Het is immers van belang om de kennis van de personeelsleden op het vlak van de opleidingen alsook
de attitude van het verzorgend personeel ten aanzien van geweld te evalueren. Vandaar het nut om
de impact van de opleidingen op agressieve incidenten te meten.
De toevlucht tot de nieuwe technologieën wordt meermaals ter sprake gebracht. Zo zouden
opleidingen via e-learning eveneens nuttig kunnen zijn. Een bepaalde instelling heeft het project
gelijkaardige opleidingen te ontwikkelen en hierin een module te integreren betreffende het
risicobeheer, de preventie en het agressiemanagement.
Het Intranet maakt het tevens in vele instellingen mogelijk om de informatie inzake de organisatie en
de inhoud van de opleidingen ter beschikking te stellen.
Tot slot zijn verschillende ondervraagde personen van mening dat het definiëren van een wettelijk
standpunt m.b.t. het volgen van de opleidingen op het vlak van de preventie en het omgaan met
agressie ondersteunend zou werken. Bovendien zou het ook belangrijk zijn dat de ziekenhuizen een
financiering voor deze opleidingen zouden kunnen krijgen zodat ze meer tijd zouden kunnen
vrijmaken om hieraan te werken.
Bijlagen 40
2. De registratie van agressieve incidenten
In dit hoofdstuk worden er toelichtingen gegeven over de 2 documenten die systematisch moeten
worden ingevuld in het kader van de registratie van agressieve incidenten in de meeste instellingen:
een formulier voor de registratie van agressieve incidenten,
een document dat betrekking heeft op de afzondering en/of de fixatie.
Er worden bovendien ook andere formulieren ter sprake gebracht die in deze context worden
gebruikt.
Tot slot worden er nog bijkomende bedenkingen ter sprake gebracht.
a. Agressieve incidenten
De meeste instellingen vragen dat er een document betreffende de registratie van de agressieve
incidenten zou worden ingevuld.
Maar de definities van de gewelddadige en agressieve incidenten die worden gebruikt in het kader
van de registratie zijn niet overal identiek.
De gebruikte schalen en documenten zijn gebaseerd op diverse elementen:
de eerste versie of een sterk aangepaste versie van de SOAS-R (Staff Observation
Aggression Scale – Revised),
een aangepaste versie van de MOAS (Modified Overt Aggression Scale, Kay),
de registratie van ongewenste voorvallen in het kader van het project « patient safety »,
comités voor de feedback van ervaring,
de ervaringen van de werkgroepen « agressitiveit » binnen eenzelfde ziekenhuis en
tussen verschillende ziekenhuizen,
wetenschappelijke litteratuurstudies en bestaande registratie-instrumenten.
In een document worden agressie, diefstal en schaden gecentraliseerd. In een ander document
worden de incidenten, de bijna-incidenten en de ongevallen samen geïntegreerd.
De inhoud van dit document varieert in functie van de ziekenhuizen.
De volgende elementen worden onder meer geregistreerd :
het moment van de agressie (datum en uur),
de plaats van de agressie of de plaats waar het incident begonnen is,
het soort agressie,
de ernst van de agressie (voorbeeld : van 0 tot 10 op basis van een visueel analoge
schaal),
de reden(en) die door de patiënt en door het verzorgend personeel wordt (worden)
opgegeven (of de voornaamste reden),
het doelwit van de agressie,
de gevolgen voor de personen,
Bijlagen 41
de intensiteit van het dreigings- of het onveiligheidsgevoel van de personeelsleden,
de materiële gevolgen,
de getuigen,
de maatregelen die genomen worden om de situatie onder controle te krijgen of de
agressie te stoppen,
het aantal personeelsleden dat aanwezig was bij het begin van het incident en op het
moment van de interventie,
de (interne of externe) ter hulp gesnelde personeelsleden,
indien er een debriefing plaatsvond (alsook de aanwezige personen en de tevredenheid
betreffende deze debriefing),
de reden voor de hospitalisatie,
indien de patiënt gedwongen is opgenomen.
Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen teneinde de voorvallen of
bepaalde belangrijke elementen te verduidelijken.
De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (beschikbaar op het Intranet,
door middel van het geïnformatiseerd patiëntendossier of in de vorm van een Access databank).
In de helft van de ziekenhuizen zijn de verpleegkundigen verantwoordelijk om het document in te
vullen, terwijl in de andere instellingen het verzorgend personeel dat het incident meegemaakt of
gezien heeft het formulier moet invullen.
Er wordt vaak één persoon per dienst aangewezen teneinde te controleren of de registratie volgens
de regels van de kunst verloopt.
Over het algemeen wordt één enkel document per incident ingevuld. In één van de instellingen
wordt éénzelfde document per patiënt ingevuld.
Al naar gelang van de instellingen worden de registraties op verschillende manieren gebruikt.
Heel vaak worden er analyses verricht en wordt er maandelijks, jaarlijks of om de 2 à 3 jaar een
rapport opgesteld. Eén geraadpleegde instelling stelt momenteel geen rapport op en analyseert geen
agressieve incidenten.
In functie van de instelling worden de resultaten van de registraties ook voorgesteld aan de
directieleden (en aan het kaderpersoneel), aan de dienst « risicobeheer », aan de
hoofdverpleegkundigen, aan het verzorgend personeel of aan alle leden van de instelling (tijdens een
plenaire vergadering of via het Intranet).
Bepaalde instellingen doen aan interne en externe benchmarking.
In de meeste instellingen moeten de agressieve incidenten ook worden gerapporteerd in het
verpleegkundig dossier.
Eén bepaalde instelling registreert de agressieve incidenten continu via een databank van indicatoren
tussen ziekenhuizen. Er wordt om de drie maanden een verslag opgesteld, dat externe benchmarking
mogelijk maakt.
Bijlagen 42
b. Afzondering of fixatie
Er moet in de grote meerderheid van de instellingen ook een document betreffende de afzondering
en/of de fixatie worden ingevuld.
Maar de definities voor afzondering en fixatie zijn niet dezelfde in elk ziekenhuis.
De documenten zijn beschikbaar in papieren of elektronische versie (onder meer via het
geïnformatiseerd patiëntendossier).
De inhoud van het document varieert ook al naar gelang van de ziekenhuizen.
De volgende elementen worden onder meer gevraagd:
de reden(en) van de fixatie,
een beschrijving van de gebeurtenissen die aan de oorsprong van de
afzonderingsmaatregel liggen,
het uur van de invoering en de opheffing van de fixatie,
het beginuur van het overleg met de patiënt,
de doelstellingen,
de (alternatieve) interventies die vooraf of preventief verricht zijn,
indien de afzondering wordt uitgevoerd op verzoek van de patiënt of in akkoord met
deze laatste,
indien de beslissing inzake de afzondering dringend is genomen of werd gepland,
de naam van de persoon die de situatie aangepakt heeft,
het aantal verzorgers dat bij de interventie betrokken was,
indien is gecontroleerd of de patiënt geen gevaarlijke voorwerpen in bezit had en de
persoon die de controle heeft gedaan,
de beschermingsmaatregelen,
de isoleringskamer,
de genomen beslissingen,
de geneesmiddelen die aan de patiënt zijn toegediend,
de materiële, lichamelijke en psychologische schade,
indien er een contactpersoon is gewaarschuwd,
de soort fixatie (bijvoorbeeld: per kwartier en met gebruik van een kleurencode).
Specifieke documenten hebben betrekking op het begin, de opvolging en het einde van de
afzondering.
Bovendien is het vaak mogelijk om vrij commentaar toe te voegen zodat bepaalde waarnemingen en
aandachtspunten kunnen worden toegelicht.
Vaak moeten de documenten worden ondertekend door de arts en de verpleegkundige die aanwezig
zijn bij het begin en het einde van de afzondering.
Het zijn voornamelijk de verpleegkundigen die verantwoordelijk zijn om dit document in te vullen.
De registraties worden in de instellingen verschillend gebruikt.
Bijlagen 43
Er wordt vaak een register betreffende de fixaties in de diensten gehouden.
Enkele instellingen analyseren deze gegevens nog niet, terwijl andere instellingen verslagen
opstellen. Deze verslagen omvatten over het algemeen de analyse van de gegevens betreffende het
voorgaande jaar of een langere periode. Er worden analyses per dienst en op het niveau van de
instelling uitgevoerd.
Al naar gelang van de instelling worden de resultaten van de registraties voorgesteld aan de leden
van de directie (en aan het kaderpersoneel), aan de coördinatoren van de teams en aan het
verzorgend personeel (onder meer via het Intranet of de publicatie van verslagen).
Bepaalde instellingen doen aan benchmarking.
c. Andere documenten
Bovendien worden er soms ook andere formulieren in het kader van de registratie van deze
incidenten gebruikt:
een document betreffende de interventies van de dienst veiligheid,
een formulier in geval van beschadiging van het materiaal,
een document betreffende de arbeidsongevallen,
een formulier betreffende de verontrustende verdwijningen of ontvluchtingen,
een document voor de melding van incidenten (dat bv. door een onthaalbediende wordt
ingevuld).
d. Concreet
Globaal gezien is het frappant te moeten vaststellen dat het verzorgend personeel weinig de
agressieve incidenten registreert, terwijl het duidelijk veel regelmatiger de afzonderingen en fixaties
registreert.
De redenen die het meest worden aangehaald in het kader van de onderregistratie van de agressieve
incidenten zijn de volgende:
het feit dat deze incidenten (voorbeeld : de beledigingen) niet altijd als dusdanig worden
ervaren,
het aanzienlijke aantal te verrichten registraties en het tijdsgebrek (de aanzienlijke
werklast),
het feit dat het personeel niet voldoende het belang van deze registratie inziet en het
gebrek aan motivatie.
Het is dus van belang om herhalingen te voorkomen en te werken met documenten die het mogelijk
maken om de verschillende gegevens meer te centraliseren.
De ondervraagde personen zeggen evenwel dat ze zich bewust zijn van het belang van de registratie
van de agressieve incidenten en dit onder meer op basis van de wetenschappelijke literatuur.
Bijlagen 44
In de praktijk is het niet altijd voor iedereen gemakkelijk om een elektronisch document in te vullen
(meer bepaald voor de oudere personeelsleden).
Het feit dat er in de registratieformulieren rechtstreeks bepaalde vakjes kunnen worden aangevinkt,
zorgt ervoor dat er tijd wordt gewonnen.
Er dient ook te worden opgemerkt dat de organisatie van sensibiliseringscampagnes ter attentie van
het verzorgend personeel (bv. : door middel van een bezoek van de verpleegeenheden of
opleidingen) om de registratie van de agressieve incidenten te bevorderen, voordelig kan zijn.
Tot slot blijkt de registratie van de agressieve incidenten over het algemeen nog onvoldoende te
worden gebruikt als een beheersinstrument, terwijl de registratie in bepaalde instellingen zeer
efficiënt blijkt te zijn.
e. Verwachtingen van deze registraties
Volgens sommigen maken het instrument voor de registratie van de agressieve incidenten en de
statistische analyses het vooral mogelijk om het personeel voor de problematiek te sensibiliseren en
te voorkomen dat deze incidenten in het psychiatrisch milieu als banaal worden afgedaan.
De integratie van de registratieformulieren in het geïnformatiseerd patiëntendossier blijkt ook de
volgende voordelen te hebben:
herhalingen voorkomen en meer gecentraliseerd werken,
de mogelijkheden van gekruiste analyses verruimen,
in het kader van wetenschappelijke studies, de extractie van resultaten en verslagen op
basis van het geïnformatiseerd dossier vergemakkelijken.
Bovendien wordt het via de toegang tot het Intranet voor het verzorgend personeel onder meer
mogelijk om de registraties anoniem ter beschikking te stellen.
Volgens de meeste instellingen is het ook voordelig om een duidelijke feedback aan de
verpleegeenheden over de registraties te geven. De resultaten van de verrichte registraties zijn soms
niet transparant genoeg.
Een bepaalde persoon denkt bovendien dat deze registraties het mogelijk zouden maken om de
kennis van het verzorgend personeel op het vlak van preventie van en het omgaan met agressie te
evalueren. Bovendien denkt diezelfde persoon dat deze registraties zouden kunnen worden gebruikt
als indicator voor de werklast op het vlak van het omgaan met agressie.
Volgens sommigen is externe benchmarking (tussen ziekenhuizen) ook voordelig, want hierdoor
kunnen bepaalde zaken op basis van ervaringen van andere instellingen worden geleerd. Hiervoor is
vertrouwen vereist.
Een persoon verduidelijkt tot slot dat het voor hem ideaal zou zijn indien het ministerie jaarlijks de
resultaten van de registratie van de agressieve incidenten zou evalueren.
Bijlagen 45
3. Het omgaan met agressie
In dit hoofdstuk wordt informatie vermeld die rechtstreeks of onrechtstreeks in verband staat met
het omgaan met agressie binnen de instellingen. Het beleid inzake het beheer van agressie, de
brochures, het geïnformatiseerd patiëntendossier en het Intranet, de procedures, de werkgroepen,
de initiatieven die genomen worden op het vlak van de preventie, het systeem voor de oproep voor
versterking, de opvang voor het personeel na een agressief incident en enkele bijkomende
overwegingen worden in dit hoofdstuk onder meer behandeld.
a. Beheersbeleid
De meeste instellingen voeren een beleid inzake het beheer van agressie dat formeel is uitgewerkt
aan de hand van teksten.
Er dient in de eerste plaats te worden opgemerkt dat alle instellingen die betrokken zijn bij het
onderzoek het beheer van agressie als een belangrijk thema beschouwen. Agressie en geweld
worden niet altijd op dezelfde manier begrepen.
De volgende aspecten worden in de teksten o.m. behandeld:
de cultuur van de organisatie,
de context en de werksfeer in de instelling,
het veiligheidsbeleid van het ziekenhuis,
de manier waarop (het beheer van) agressie op institutioneel vlak wordt ervaren,
de basishoudingen betreffende preventie en beheer van agressie,
de responsabilisering van de patiënten en van het verzorgend personeel,
verschillende toezichtfasen op de patiënten,
de visie op afzondering en fixatie,
theoretische referenties,
het beheer van de opnames en de keuze van de opgenomen patiënten,
de competentieniveaus van het verzorgend personeel en van het kaderpersoneel,
het beheer van het personeel en van de uurroosters,
de werklast en de organisatie van het werk,
het beheer van de materiële infrastructuur.
De meeste instellingen beschouwen interdisciplinariteit als een essentieel begrip in het kader van het
beheer van agressie en zijn van mening dat alle beroepsbeoefenaars aan dit beheer, en dit op de
verschillende niveaus van de instelling, moeten deelnemen. De ziekenhuizen stellen dus een
pluridisciplinaire en globale aanpak voorop.
Bijlagen 46
b. Instrumenten
Verschillende types van brochures met informatie over het beleid inzake de preventie en het beheer
van agressie werden reeds opgesteld :
onthaalbrochures voor de patiënten en hun naasten,
brochures of teksten voor de studenten-stagiairs,
brochures voor de sensibilisering voor het omgaan met geweld in het ziekenhuis ter
attentie van de personeelsleden en de verpleegeenheden.
De ziekenhuizen die werken met een interdisciplinair en geïnformatiseerd patiëntendossier (dat een
verpleegkundig luik omvat) zijn van mening dat dit soort dossier voordelen biedt op het vlak van de
preventie en het omgaan met agressie (zie 2.e.).
Het Intranet wordt ook beschouwd als een interessant instrument, aangezien hier gemakkelijk
teksten, officiële documenten, procedures, concrete informatie, kalenders voor opleidingen,
verslagen van bepaalde vergaderingen, PowerPoint-presentaties … ter beschikking kunnen worden
gesteld.
Over het algemeen zijn sommige documenten voor het volledig personeel beschikbaar, terwijl
andere documenten slechts voor bepaalde beroepsbeoefenaars bestemd zijn.
Tot slot gebruiken de instellingen verschillende procedures op het vlak van de preventie en het
beheer van agressie.
De procedures die in deze context uitgewerkt zijn, hebben op de volgende thema’s betrekking:
agitatie en agressie,
interventies in crisissituaties,
afzondering en fixatie,
de begeleiding van, het toezicht op en de opvolging van gewelddadige en afgezonderde
patiënten,
de oproepen voor versterking,
de samenwerking met de politie,
de arbeidsongevallen en de ongevallen op de weg naar en van het werk,
hulp aan het verzorgend personeel dat het slachtoffer is van bedreigingen en van
ernstige agressieve incidenten.
Bepaalde procedures situeren zich op het vlak van de instelling, terwijl andere procedures op het
niveau van de psychiatrische diensten worden beheerd.
c. Middelen
De meeste instellingen hebben een werkgroep samengesteld m.b.t. het omgaan met agressie en
werken met referentiepersonen inzake « agressie ».
Bijlagen 47
Deze groep wordt vaak beschouwd als de spil in het beleid inzake het beheer van agressie binnen de
ziekenhuizen.
Deze werkgroepen worden onder meer samengesteld uit de volgende personen in de verschillende
instellingen :
de referentiepersonen inzake « agressie » (over het algemeen 1 per verpleegeenheid),
de directeur van het verpleegkundig (of hiermee gelijkwaardig) departement,
de verantwoordelijke en medewerkers m.b.t. de opleidingen inzake het beheer van
agressie,
een middenkader van het verpleegkundig departement (of hiermee gelijkwaardig),
de preventieadviseur,
de verantwoordelijke voor het risicobeheer,
de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen).
De frequentie van de vergaderingen van deze groepen varieert van 2 keer per jaar tot 1 keer per
maand.
In functie van de instellingen concentreren deze werkgroepen zich onder meer op de volgende
aspecten:
de organisatie, de actualisatie en de evaluatie van opleidingen ;
de sensibilisering, het informeren en de betrokkenheid van het personeel en de
patiënten ;
de evaluatie van het werk en van de opdrachten van de referentiepersonen inzake
« agressie » ;
de exploitatie van de resultaten van de registraties ;
de procedures ;
de voorbereiding van feedbacks of adviezen ter attentie van de directie, het verzorgend
personeel en het volledig personeel van het ziekenhuis ;
onderzoek, het lezen van en de discussie over artikels, boeken en bepaalde theorieën ;
de overdracht van artikels, documenten en informatie aan andere personeelsleden ;
de bespreking van concrete gevallen en problemen ;
het toezicht op de agressieve patiënten ;
de ervaringen van het verzorgend personeel ;
de afzondering en de fixatie ;
de deelname aan studiedagen, internationale of nationale congressen ;
de deelname aan onderzoeksprojecten ;
andere thema’s die in verband staan met preventie en het omgaan met agressie.
Er bestaan ook andere werkgroepen en comités die zich al dan niet gedeeltelijk en rechtstreeks
concentreren op de preventie en het omgaan met agressie :
een stuurcomité betreffende het beheer van agressie (op het niveau van de instelling),
een werkgroep tussen ziekenhuizen inzake het beheer van agressie,
Bijlagen 48
een stuurcomité voor de hoofdverpleegkundigen (of hiermee gelijkwaardige personen),
een directiecomité,
een stuurgroep voor de kwaliteit en de opvolging van de ongewenste voorvallen.
De opdrachten van de referentiepersonen op het vlak van « agressie » variëren van het ene
ziekenhuis tot het andere (voorbeelden : sensibiliseren voor en stimuleren tot het registreren van de
agressieve incidenten, de opleiding, de coördinatie van het beheer van agressie in de
verpleegeenheden).
De referentiepersonen hebben meestal een mandaat voor een bepaalde periode.
d. Preventie
In de meeste instellingen besteedt men een bijzondere aandacht aan de eerste tekenen van agressie
van de patiënt, maar niet altijd systematisch.
Er werden verschillende pistes op dit vlak ter sprake gebracht:
meetinstrumenten, schalen, observatielijsten of andere instrumenten gebruiken
waardoor de eerste tekenen van agressie bij de patiënt kunnen worden opgespoord
(onder meer roosters voor het opsporen van het risico op agressie),
in het kader van de anamnese, bepaalde vragen m.b.t. agressie aan bod laten komen bij
alle of bepaalde patiënten,
regelmatig een visueel analoge schaal m.b.t. « agressie » gebruiken (door het verzorgend
personeel) teneinde het klimaat en het niveau van agressie in de verpleegeenheid te
evalueren,
een theoretisch crisisontwikkelingsmodel hanteren,
de naasten van de patiënt interpelleren.
Alle ziekenhuizen zijn van mening dat het van primordiaal belang is om preventief te werken, zelfs al
is dit niet altijd gemakkelijk.
Zo zijn de ondervraagde personen van mening dat het van belang is of dat het van belang kan zijn om
rekening te houden met diverse aspecten en dit op verschillende niveaus :
- op het niveau van de instelling :
over een goed institutioneel beleid inzake het beheer van agressie beschikken ;
over een huishoudelijk reglement en duidelijke procedures beschikken (waarbij de
patiënten en het personeel worden ondersteund) ;
- ten aanzien van de patiënt :
de patiënt (en zijn naasten) adequaat vanaf zijn opname informeren ;
Bijlagen 49
de patiënt, zijn naasten en het verzorgend personeel voor de problematiek sensibiliseren
;
de medewerking van de patiënt en zijn naasten vragen ;
met de patiënt discussiëren over de uitlokkende factoren en de voortekenen, weten hoe
de patiënt zijn geweld beheert en wat hem kalmeert wanneer hij zich agressief voelt ;
regelmatig een vergadering met de patiënten organiseren waar ze de mogelijkheid
hebben om hun frustraties te uiten ;
indien mogelijk de patiënten proberen te responsabiliseren ;
aan elke patiënt voorstellen om één of twee referentiepersonen (leden van het
verzorgend personeel) te hebben die de continuïteit van een individuele follow-up
verzekeren ;
aandacht besteden aan de manier waarop men aan de patiënten leert om de
psychiatrische stoornis(sen) onder controle te krijgen ;
aandacht besteden aan bepaalde kenmerken van de gehospitaliseerde patiënten;
- ten aanzien van het personeel :
de specifieke benadering van de verpleegkundigen beschouwen (voor bepaalde
instellingen) ;
ervoor zorgen dat het verzorgend personeel dichter staat bij de patiënten (vooral
wanneer de sfeer in de dienst gespannen is) ;
een regelmatige evaluatie uitvoeren door het verzorgend personeel over de zin van de
behandeling van elke patiënt, onder meer tijdens de teamvergaderingen (deze zin moet
duidelijk zijn voor de patiënt en voor het verzorgend personeel) ;
erop toezien dat de referentiepersoon inzake « agressie » een bijzondere aandacht kan
besteden aan de preventie van agressie in de verpleegeenheid ;
intervisies, supervisies … organiseren ter attentie van het verzorgend personeel ;
- organisatorische modaliteiten :
aandacht besteden aan de organisatie van de dagen in de verpleegeenheden ;
pluridisciplinair werken en erop toezien dat de communicatie tussen de verschillende
beroepsbeoefenaars optimaal verloopt ;
creatieve (ergotherapie …), recreatieve, relaxerende en sportieve activiteiten voorstellen
;
wandelingen en uitstappen voorstellen (of, desgevallend, de mogelijkheid aan de
patiënten geven om te onderhandelen over uitstappen indien ze hiertoe in staat zijn) ;
de patiënten voldoende vrijheid geven ;
het verzorgend personeel en de patiënten de mogelijkheid en de ruimte bieden om te
reflecteren ;
relevante opleidingen voorstellen voor het personeel en de kennis evalueren ;
over voldoende (financiële, menselijke …) middelen beschikken ;
over een goede procedure voor de oproep voor versterking beschikken ;
Bijlagen 50
de agressieve incidenten en de afzonderingen / fixaties registreren en analyseren ;
feedback aan de verpleegeenheden en aan de directie geven ;
- medische modaliteiten :
een goede diagnose stellen en zich ervan vergewissen dat de patiënten een goede
behandeling voor hun psychiatrische stoornis(sen) krijgen ;
eventueel een behandeling voorzien voor de situaties waar de patiënt zenuwachtiger of
agressiever zou zijn ;
- op het vlak van de omgeving :
aandacht besteden aan de materiële aspecten en aan de inrichting van de lokalen en de
ruimte ;
ervoor zorgen dat de patiënten in een rustige omgeving kunnen leven ;
zich ervan vergewissen dat de omgeving en het materiaal beveiligd zijn ;
over voldoende ruimte beschikken om zich te kunnen afzonderen ;
in de instelling over gesloten en open diensten en afzonderingskamers beschikken ;
aan bepaalde patiënten een gespreksruimte voorstellen waar ze de afzondering in
bepaalde situaties mogen onderhandelen (zowel het feit van afgezonderd te worden als
het kader van de afzondering) ;
sensibiliseringscampagnes organiseren ter attentie van de algemene bevolking of van
bepaalde categorieën van personen.
e. Modaliteiten bij hoogdringendheid
De oproepen voor versterking gebeuren per telefoon (draadloze of vaste telefoon) en via
alarmpiepers in functie van het niveau van dringendheid. In extreme gevallen kan het brandalarm
ook worden gebruikt.
Alle instellingen beschikken over een systeem voor dringende oproepen.
In functie van de instellingen kan het verzorgend personeel de interventie vragen van collega’s die
afkomstig zijn van andere verpleegeenheden, van directieleden, veiligheidsbewakers, bewakers en
de politie.
f. Beheer na het incident
Na een incident beperkt de begeleiding zich niet tot de patiënten.
Het is immers voor de instellingen van belang om een bijzondere aandacht te besteden aan de
opvang van het personeel na een agressief incident. Deze gebeurt verschillend al naar gelang van de
instelling.
Bijlagen 51
De ziekenhuizen stellen aan de personeelsleden de volgende mogelijkheden voor om ondersteuning
te krijgen op zowel individueel vlak als op het niveau van de verpleegeenheid :
de overeenstemmende procedure toepassen (voorbeelden : wat betreft de begeleiding
na een traumatische gebeurtenis, bij fysiek geweld op een personeelslid …) ;
over de incidenten spreken tijdens teamvergaderingen of informeel met bepaalde
personeelsleden ;
een teamsupervisie (door een persoon van binnen of buiten de instelling) of een
intervisie organiseren ;
een « defusing », een « debriefing » of een « digesting » organiseren ;
een crisisontwikkelingsmodel gebruiken teneinde in team over het incident te spreken ;
een psycholoog, een psychiater, een lid van de verpleegkundige of medische directie …
ontmoeten ;
een beroep doen op een « stress team » ;
een beroep doen op de arbeidsgeneeskunde, op de spoedgevallendienst of op een
psychiater die in de spoedgevallendienst werkt ;
een aangifte van het arbeidsongeval doen (via een formulier dat hiervoor bestemd is).
In extreme gevallen kan er ook aan het verzorgend personeel voorgesteld worden om van
verpleegeenheid te veranderen.
g. Bevorderende factoren
- Over het algemeen zijn de instellingen van mening dat het van cruciaal belang is om voldoende
tijd en middelen te besteden aan de preventie en het omgaan met agressie. De middelen zijn
evenwel niet altijd voldoende beschikbaar ;
- Het is ook van belang om de rechtstreekse en onrechtstreekse kosten van agressie en geweld te
evalueren, want deze kunnen het belang van de preventie en van het omgaan met geweld en
agressie verantwoorden ;
- De volgende initiatieven hebben een « meerwaarde » gehad op het vlak van het institutioneel
beheer van agressie en geweld :
de uitvoering van een interne audit betreffende het interventieproces bij agressie ;
de uitvoering van jaarlijkse enquêtes bij het verzorgend personeel van de betrokken
instelling over bepaalde aspecten van het beleid inzake het beheer van agressie
(voorbeelden : het tevredenheidsniveau, de subjectieve beleving, de gevoerde acties, de
mogelijkheden tot verbetering…). Er is ervoor geopteerd om de vragen relatief open te
formuleren ;
de organisatie van een seminarie over het beheer van agressie en van geweld ter
attentie van de personeelsleden van het ziekenhuis ;
de regelmatige organisatie van presentaties door de personeelsleden voor andere
personeelsleden die geïnteresseerd zijn in het thema (voorbeeld : agressie) ;
- Anderen wijzen spontaan op het voordeel om wetenschappelijke studies te volgen en hieraan
deel te nemen.
Bijlagen 52
h. Te verbeteren factoren
- Verschillende instellingen rapporteren dat het in feite niet gemakkelijk is om ervoor te zorgen dat
iedereen meewerkt en betrokken wordt in het kader van het beheer van geweld. Bepaalde
ziekenhuizen zijn onder meer van mening dat de artsen nog niet genoeg deelnemen aan het
beheer van agressie ;
- Verschillende instellingen rapporteren dat de coördinatie en de cohesie tussen de gebruikte
instrumenten verbeterd moeten worden (referentiepersonen inzake « agressie », opleidingen,
registraties, organisatie van het personeel …) ;
- Andere instellingen hebben nog de indruk dat er financiële middelen in het kader van het beheer
van agressie ontbreken. Het zou volgens hen ideaal zijn om iemand te vergoeden die zich meer
zou toeleggen op de coördinatie en het beheer van agressie in de instelling ;
- Tot slot verduidelijken twee instellingen spontaan dat de procedures en de aangeleerde
technieken niet voldoende toegepast worden en dat ze regelmatig in twijfel worden getrokken
door bepaalde leden van het verzorgend personeel.
Conclusie
Naar aanleiding van deze stand van zaken blijkt het van primordiaal belang te zijn om voldoende tijd
en middelen te besteden aan de problematiek van de preventie en het omgaan met agressie, wat als
een belangrijk thema wordt aanzien door de psychiatrische instellingen die bij dit onderdeel van de
studie betrokken zijn.
Dit thema is complex en multifactorieel. De ziekenhuizen hebben vooral een pluridisciplinaire en
globale aanpak op alle niveaus van de instelling op het oog.
De ziekenhuizen implementeren interessante initiatieven door zich zowel op de dagelijkse praktijk als
op de wetenschappelijke literatuur te inspireren.
Bepaalde aspecten blijken in feite evenwel voor problemen te zorgen.
Deze stand van zaken heeft het mogelijk gemaakt om het bewustzijn aan te scherpen van bepaalde
voordelen, maar ook van bepaalde uitdagingen, spanningen en moeilijkheden waarmee men in de
instellingen geconfronteerd wordt.