Early Goal Directed TherapyANDI HERMAWAN, BARA ADITYA, IRFAN ATMADJA, FACHRIZAL RIKARDI

Summaryofthe2012SurvivingSepsisRecommendations Delingeretal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:2012.CritCareMed.2013;41(2):580637 A clinical response arising from a nonspecific insult, with 2 of the following:T >38oC or 90 beats/minRR >20/minWBC >12,000/mm3 or 10% bandsSIRS = systemic inflammatory response syndrome SIRS with a presumed or confirmed infectious processMortality :0-10%

Chest 1992;101:1644.Sepsis with organ disfunctOr tissue hipoperfusion RefractoryHypotensionMortality30-60%

SepsisSIRSSepsis beratSyok sepsisInfeksiKontrol Glukosa dan InsulinEarly Goal Directed Therapy SteroidKontrol Penyebab dan AntibiotikTerapi Sepsis*

PendahuluanGoal-directed therapy: Suatu upaya sebagai resusitasi titik akhir dalam membantu klinisi kesehatan melakukan resusitasi pada pasien syok. Titik akhir dilakukan agar terdapat keseimbangan antara kebutuhan oksigen jaringan (oxygen demand) dan pengiriman oksigen sistemik (oxygen delivery) melalui perbaikan pada preload, afterload dan kontraktilitasEarly goal-directed therapy (EGDT) biasanya mengacu pada resusitasi spesifik pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik sesegera mungkin setelah pasien masuk ke rumah sakit.

GDT/EGDT adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan suatu guideline dalam pemberian cairan intravena, vasopressor/inotropik, serta tranfusi darah sesuai dengan parameter hemodinamik pasien.Teknik ini telah terbukti meningkatkan hasil akhir (outcome) pasien, menurunkan angka mortalitas pada pasien, dan juga menurunkan lama rawatan pasien di rumah sakit.

Dari mana early goal-directed therapy (EGDT) berasal?EGDT dikenalkan oleh Emanuel P. Rivers, MD, MPH dalam New England Journal of Medicine (NEJM) pada tahun 2001. Penelitian tersebut dilakukan dengan uji coba acak terkontrol antara protokol untuk EGDT dengan terapi standar pada 263 pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan diagnosa sepsis berat atau syok septik dalam interval waktu 3 tahun. Semua pasien yang tersebut terpasang central lined dan arterial lined. Dari penelitian tersebut, terlihat bahwa terdapat penurunan mortalitas sebesar 16,5% di rumah sakit untuk pasien dalam kelompok pengobatan EGDT (30% vs 46,5%; p = 0,009), dengan penurunan risiko relatif sebesar 32,3% (mortalitas 28 hari).

Komponen dalam early goal-directed therapy (EGDT)CVP dan resusitasi cairanMAP dan vasopressorPemantauan ScvO2 dan transfusi darah atau pemberian inotropik

Protocol untuk early goal-directed therapy

Siapa yang harus menerima EGDT?

Pasien dengan kondisi shock

Atau pasien dengan fungsi hemodinamik yang terganggu

SepsisSepsis adalah suatu sindroma klinik yang terjadi oleh karena adanya respon tubuh yang berlebihan terhadap rangsangan produk mikroorganisme. Ditandai dengan panas, takikardia, takipnea, hipotensi dan disfungsi organ berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah

SEPSIS SISTEMIK, MENGGANGGU RESPON HOST THD INFEKSI SEVERE SEPSIS (DISFUNGSI ORGAN AKUT INFEKSI / DIDUGA)SEPTIK SHOCK (SEVERE SEPSIS + HIPOTENSI YG TDK RESPON THD RESUSITASI CAIRAN)SEVERE SEPSIS + SHOCK SEPSIS PERMASALAHAN KESEHATAN UTAMAJUTAAN ORG DI SELURUH DUNIA TIAP TAHUNMENYEBABKAN KEMATIAN 1 DARI 4INSIDEN MENINGKAT

SEPSIS : ADANYA (PROBABLE/DOCUMENTED) INFEKSI + MANIFESTASI SISTEMIK DARI INFEKSI.SEVERE SEPSIS : SEPSIS + SEPSIS-INDUCED ORGAN DISFUNCTION / TISSUE HYPOPERFISION (Tabel 1)SEPSIS INDUCED HYPOTENSION : SBP < 90 mmHg / MAP 40 mmHg atau KURANG DARI 2 SD DIBAWAH NILAI NORMAL UNTUK USIA dan TAK ADA PENYEBAB LAIN DARI HIPOTENSI

SEPTIK SHOCK : SEPSIS INDUCED HYPOTENSION YG MENETAP DENGAN RESUSITASI CAIRAN YG ADEKUATSEPSIS-INDUCED TISSUE HYPOPERFUSION: INFECTION-INDUCED HYPOTENSION, ELEVATED LACTATE atau OLIGURIA

Sepsis and Severe Sepsis based on International Sepsis Definitions ConferenceAdapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.

Sepsis and Severe Sepsis based on International Sepsis Definitions ConferenceAdapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 12501256.

MANAGEMENT SEVERE SEPSISINITIAL RESUSCITATAIONSEGERA DIMULAI SAAT DITEMUKAN HIPOPERFUSI & SEGERA MASUK ICUGOAL : CVP 8 12 mm HgMAP 65 mm HgURNE OUTPUT 0,5 mL.kg.jamScvo2 70% atau Svo2 65%DISARANKAN TARGET RESUSITASI UNTUK NORMALISASI LAKTAT BILA LAKTAT MENINGKATScvo2 = Superior vena cava oxygenatio saturationSvo2 = Mixed venous oxygen saturation

SUPPORT HEMODINAMIC & TERAPI TAMBAHANTERAPI CAIRAN PADA SEVERE SEPSISDIREKOMENDASIKAN PEMBERIAN KRISTALOID SBG INITIAL FLUID OF CHOICE UNTUK RESUSITASI PADA SEVERE SEPSIS & SEPTIC SHOCK. ( 1B)DIREKOMENDASIKAN UNTUK MENGHINDARI PENGGUNAAN HIROXYETHYL STARCHES (HES) UNTUK RESUSITASI CAIRAN PADA SEVERE SEPSIS & SEPTIC SHOCK. (1B)DISARANKAN PENGGUNAAN ALBUMIN DALAM RESUSITASI CAIRAN PADA SEVERE SEPSIS & SEPTIC SHOCK BILA DIBUTUHKAN KRISTALOID DLM JUMLAH BESAR . (2C)

INITIAL FLUID CHALLANGE PADA PASIEN SEPSIS- INDUCED HYPOPERFUSION DG KECURIGAAN HIPOVOLEMIA MIN. 30 mL / Kg KRISTALOID ( ALBUMIN EKUIV.). MUNGKIN DIBUTUHKAN CAIRAN LEBIH (1C)FLUID CHALLANGE DITERAPKAN BILA PEMBERIAN CAIRAN DITERUSKAN TERJADI PERBAIKAN VARIABEL HEMODINAMIK, BAIK DINAMIK ( PERUBAHAN TEKANAN NADI, VARIASI STROKE VOLUME) ATAU STATIK ( TEKANAN ARTERI, HEART RATE) 4.5.

H. VASOPRESSORSTARGET INITIAL TERAPI VASOPRESOR MAP 65 mm Hg (1 C)NOREPINEPHRINE SEBAGAI FIRST-CHOICE VASOPRESSOR (1 B)EPINEPRIN (TAMBAHAN ATAU POTENSIAL PENGGANTI NOREPHINEPRINE) BILA DIPERLUKAN AGEN TAMBAHAN UTK MENJAGA ADEKUAT TD (2 B)VASOPRESIN ( up to 0.03U/mnt ) DAPAT DITAMBAHKAN PADA NOREPHINEPRIN MENINGKATKAN MAP (target), MENURUNKAN DOSIS NOREPHINEPRINE

LOW-DOSE VASOPRESIN TDK DIREKOMENDASIKAN SEBAGAI INITIAL VASOPRESSOR UNTUK PENANGANAN SEPSIS-INDUCED HYPOTENSION, DOSIS > 0,03-0,04 U/mnt UTK CADANGAN SALVAGE THERAPI (MAP TDK ADEKUAT DG VASOPRESSOR LAIN)DOPAMIN SEBAGAI ALTERNATIF PENGGANTI NOREPHINEPRIN HANYA PADA PASIEN DG SELEKSI KETAT (RESIKO RENDAH TACHYARRHYTMIA & ABSOLUTE / RELATIF BRADIKARDI) (2 C)

PHENYLEPHRINE TIDAK DIRKOMRNDASIKAN UNTUK PENATALAKSANAAN SEPTIC SHOCK KECUALI PADA KEADAAN:NOREPHINEPRINE BERHUBANGAN DG ARITMIA SERIUSCARDIAC OUTPUT TINGGI & TEK. DARAH PERSISTEN RENDAHSALVAGE TERAPI SAAT DIKOMBINASI DG INOTROPE/ VASOPRESOR DAN LOW-DOSE VASOPRESSIN GAGAL MENCAPAI TARGET MAP

LOW DOSE DOPAMINE TIDAK DIGUNAKAN UNTUK PROTEKSI RENALSELURUH PASIEN YG MEMERLUKAN VASOPRESSOR DIPASANG ARTERIAL KATETER SESEGERA MUNGKIN JIKA SARANA MEMADAI

TERAPI INOTROPICTRIAL INFUSION DOBUTAMIN up to 20 g/kg/mnt DIBERIKAN ATAU DITAMBAHKAN PADA VASOPRESSOR JIKA DITEMUI:DISFUNGSI MIOKARD PENINGKATAN CARDIAC FILLING PRESSURES & LOW CARDIAC OUTPOTONGOING SIGN OF HYPOPERFUSION ( MESKI VOL. INTRAVASCULAR & MAP SDH ADEKUAT)REKOMENDASI MENGHIDARI PENGGUNAAN STRATEGI UNTUK MENINGKATKAN CARDIAC INDEX MENENTUKAN LEVEL SUPRANORMAL

KORTIKOSTEROIDDISARANKAN TDK DIGUNAKAN HIDROKORTISON JIKA RESUSITASI CAIRAN YG ADEKUAT & PEMBERIAN VAROPRESOS DAPAT MENGEMBALIKAN KESETABILAN HEMODINAMIK. BILA TDK TERCAPAI HIDROKORTISON I.V 200 mg/hr

DISARANKAN TDK DIGUNAKAN ACTH STIMULATION TEST U/ IDENTIFIKASI SEPTIKSHOCK BILA MENDAPAT TERAPI HIDROKORTISON DISARANKAN TAPERING KORTIKOSTEROID BILA VASOPRESSOR TDK LAGI DIGUNAKANKORTIKOSTEROID JANGAN DIBERIKAN PADA SEPSIS TANPA ADANYA SHOCKBILA DIBERIKAN LOW-DOSE HIDROKORTISON DISARANKAN PENGGUNAAN INFUS KONTINYU DIBANDINGKAN BOLUS

TERAPI SUPPORTIVE SEVERE SEPSISPEMBERIAN PRODUK DARAHBILA TISSUE HYPOPERFUSION SDH DIATASI & TDK ADA KEADAAN PEMBERAT, TRANSFUSI PRC BILA HB < 7.(TARGET HB 7 -9)REKOMENDASI TDK MENGGUNAKAN ERITROPOEITIN SBG TERAPI SPESIFIK PADA ANEMIA YG BERHUBUNGAN DG SEPSISDISARANKAN TDK DIGUNAKAN FFP KOREKSI LAB. GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BILA TDK ADA PERDRAHAN / RENC. PROSEDUR INVASIF

REKOMENDASI TDK MENGGUNAKAN ANTITHROMBIN PD SEVERE SEPSIS & SEPTIC SHOCK.PD SEVERE SEPSIS TRANSFUSI TROMBOSIT BILA AT 10.000 (TDK ADA PERDARAHAN) AT 20.000 ( RESIKO PERDARAHAN) AT 50.000 ( PERDARAHAN AKTIF, PEMBEDAHAN, PROSEDUR INVASIF)

TERIMA KASIH

*DO2 = CO x CaO2 x 100 dgn CaO2 = Hb x SaO2 x 1,34. Jadi DO2 = CO x Hb x SaO2 x 1,34*Tingginya minat terhadap EGDT di era modern saat ini barangkali dimulai oleh Shoemaker dkk. pada tahun 1988 dengan pekerjaan mereka berupa penggunaan kadar oksigen melebihi normal pada pasien paska operasi. Pekerjaan ini dilanjutkan oleh Boyd dkk. dan Gattinoni dkk. dan memberikan dukungan terhadap pengembangan konsep EGDT. Pendekatan yang kemudian dilakukan Rivers mencerminkan hasil meta-analisis dari Shoemaker yaitu pendekatan ini menunjukkan bahwa optimisasi hemodinamik pada pasien kritis sebelum terjadi kegagalan organ akan membawa keuntungan dalam hal mortalitas dibanding dengan optimisasi setelah kegagalan organ terjadi.6 *