Effets secondaires des thérapies ciblées anti-cancéreuses · · 2018-04-15Cases of vitiligo...
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DU TORINO
THERAPIE CIBLEE EN ONCOLOGIE
TOXICITE CUTANEE
Emilie ROUTIER
18 février 2016
Au programme
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Immunothérapie
FOLLICULITE ou éruption papulo-pustuleuse
• Anti-EGFR (>75%):
• Tyrosine kinase inhibiteurs (TKI) :
• Erlotinib (Tarceva)
• Lapatinib (Iressa)
• Anticorps monoclonaux :
• Cetuximab (Erbitux)
• Panitumumab (Vectibix)
• Inhibiteur de mTOR (25 a 75%) :
• Everolimus (Afinitor)
• Temsirolimus (Torisel)
• Inhibiteur anti-EGFR + VEGFR
• Vandetanib (Zactima)
• Inhibiteur de MEK (75-90%) :
• Trametinib
Folliculite
• Lésion monomorphe papuleuse pustuleuse folliculaire
prédominant dans les zones séborrhéiques (visage, cuir
chevelu, tronc)
• D’apparition précoce 8-10jrs
• Signes fonctionnels : prurit, brulures locales sensation de cuisson
• Surinfection, impétigination aspect crouteux
• Intensité variable selon CTCAE
• Histo : folliculite suppurative non spécifique aseptique
Lésion
monophorme
papuleuse
pustuleuse
en médio-facial
Peut devenir crouteux et s’impétiginiser
Peut s’étendre
sur le tronc
Ref.
De quelques éléments
à une éruption profuse
Sequelles hyperpigmentaires
AZD6244 anti-MEK
Inhibiteurs de mTOR
Prise en charge
• Traitements locaux – Les antibiotiques locaux ( excipient alcoolique):
• Erythromycine, clindamycine, métronidazole, fucidine
– Eryfluid®, Dalacine T Topic®, Zindacline® – Dermocorticoïdes (Tridesonit®, diprosone®)
– Émollients à base de cuivre et de zinc :Dermocuivre®, Cicalfate®
– Maquillage
• Traitements systémiques: – Cyclines doxycycline 100 à 200 mg/j, lymecycline 300mg /j (Eviter
minocycline DRESS)
– Rarement corticothérapie orale
• Interruption et diminution des doses – Folliculite dose-dependante
– Apres réintroduction, récidive pas obligatoire, parfois moins sévère
Lynch et al,
The Oncologist 2007
TRAITEMENT
Quel grade ? Grade 1
Quel traitement ?
- Prévenir les patients du caractère transitoire: des cas de
régression spontanée ont été rapportés. Habituellement
l’évolution se fait vers une amélioration progressive. En cas
d’arrêt du traitement et de reprise, la récidive n’est pas
obligatoire.
- Les antibiotiques locaux ( excipient alcoolique):
Eryfluid®, Dalacine, Topic®.
- Dermocorticoïdes
- Émollients à base de cuivre et de zinc :
Dermocuivre®, Cicalfate®, Dalibour®.
- Maquillage
Traitements locaux
Quel grade ? Grade 2
Quel traitement ?
Traitements locaux -généraux
ANTIBIOTIQUES :
En première intention les cyclines
(doxycycline ou lymécycline, Tétralysal®)
50 à 200 mg/jour
Pendant 1 à 2 mois
Action anti-inflammatoire
Diminuer les doses d’anti-HER1/EGFR :
Le rash étant dose dépendant, il est également possible
d’en diminuer la dose mais au prix d’une possible perte
d’efficacité anti-tumorale.
Quel grade ? Grade 3
Quel traitement ?
Traitements locaux -généraux
GRADE ?
Prise en charge?
GRADE ?
Prise en charge?
Cas N1 : retentissement psychologique important
Aspect insupportable
Commencer d’emblée traitement local et
systémique
Cas N2 : pas de plaintes, applique de temps en temps l’eryfuid prescrit par oncologue.
Essentiel d’informer le malade: Ce n’est pas une intolérance , Ni une allergie Ni contagieux
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité
Paronychies, Perionyxis
Anti-EGFR (10-25%)
Inhibiteur mTOR (35-45%)
Inhibiteur MEK (<15%)
Inflammation des replis peri-unguéaux
=> granulome pyogenique ou bourgeon charnu
Paronychie = inflammation du pourtour de l’ongle
ANTI EGFR
Retentissement fonctionnel souvent majeur
Taxanes, anthracyclines, capécitabine, bléomycine, cyclophosphamide, ifosfamide
Risque de surinfection +++
Traitement des paronychies
Antiseptie +++: bain de dakin dilué
Eviter les facteurs aggravants : frottements, traumatismes, manipulation
Dermocorticoïdes (si non infecté)
Destruction mécanique : nitrate d’argent, acide trichloroacétique
Chirurgie : exèrèse bourgeon charnu, partie laterale de l’ongle et phénolysation
PLAN
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité
SMP
Anti-angiogeniques:
Sorafenib (10-63%
Sunitinib (10-30%)
Anti-BRAF
Vemurafenib (Zelboraf)
Syndrome mains – pieds
Le vieux !
Le neuf !
Syndrome mains – pieds
Survient après 2 à 3 semaines de
traitement
• Érythème
• Hyperkératose +++
Souvent fissuraire
Prédomine sur les zones de frottement et pression
Très souvent douloureux et entravant la vie courante
Hyperkératose et halo-perilesionnel
Decollement bulleux
a
Interrupt sorafenib for a minimum
of 7 days and until toxicity has
resolved to Grade 0–1
Grade 1 Grade 2 Grade 3
PROMPTLY institute supportive measures
Topical therapy for symptomatic relief
Continue sorafenib
Consider a sorafenib dose decrease
to 400mg QD for 7-28 days
When resuming, decrease by one
dose level If symptoms resolve, increase to
full sorafenib dose
If symptoms persist, interrupt
treatment for a minimum of 7 days
and until toxicity resolves to Grade
0-1
Resume sorafenib at reduced dose
of 400mg QD
TRAITEMENT
If toxicity maintained at Grade
0–1 for 7-28 days, increase by
one dose level
Lacouture et al, The Oncologist 2008
• Les dermocorticoïdes : Diprosone®
• Les émollients à base d’urée ou acide salicylique : Xerial®
• Cicatrisants : Bepanthene® Avibon®
• Port de semelles afin de répartir la pression
Mesures préventives
Traitement de l’hyperkératose avant de débuter
le traitement
Chaussures confortables
Quel grade ? Grade 1
Quel traitement ? Traitements locaux
Arrêt du traitement
avec reprise soit à pleine dose soit à dose réduite dès l’amélioration des symptômes
Quel grade ? Grade 3
Quel traitement ?
Traitements locaux -généraux
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5.Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité
Alopécie
• ANTI EGFR • ANTI ANGIOGENIQUES (sorafenib) • ANTI BRAF
Alopécie bi-frontale avec ralentissement de la pousse des cheveux
Sous anti-EGFR
modification de la texture
des cheveux :
plus courts, fins, secs
‘paille’
Alopécie en bandeau
Recul de la ligne d’implantation des cheveux
Même si les cheveux ne tombent pas leur texture se modifie, plus frisé plus sec
Alopécie sous vemurafenib
Avant Après
Modification de la texture
Alopécie - traitement
Pas de traitement curatif
Recharge en fer et en vitamine Minoxidil local Rechercher et traiter les facteurs aggravant
Evoquer la prothèse capillaire
Modification des poils
Hypotrichose:
chute des poils accompagne souvent l’alopécie
Hypertrichose:
apparition d’une pilosité importante
Trichomégalie ciliaire:
allongement des cils
Sous ANTI EGFR
Trichomégalie ciliaire avec sourcils broussailleux Sous ANTI EGFR (erlotinib)
3 mois 12 mois
Osio et al, British J Dermatol
Modification du phénotype
« Anti EGFR pégylé »
PLAN
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Divers
XEROSE
PULPITE
Eczema craquelé
Eruption pseudo dermatite atopique
Anti-EGFR
Inh mTOR
TKI
Xérose (30-35%)
Diffuse avec prédominance aux extrémités: dermite fissuraire
Traitement: Avibon®, Bepanthene®, Dalibour®, Urgodermyl®
Symptomes Incidence %
(grades III-IV) Delai
(semaines) Site
Folliculite 60-100 (5-20)
1-3 Face, tronc
Xérose 15-35 2-4 Pulpaire et
diffuse
Paronychies 10-20 4-8 >1er orteil
Modification des cheveux
100 4-8
Cuir chevelu (frisés, alopecie
frontale), Visage et cils
croissance des poils
Effets secondaires cutanés des EGFR
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité
Lésions kystiques /
carcinomes
ANTI-BRAF :
Vemurafenib
SORAFENIB
Altération de la proliferation et differenciation kératonocytaire
Eruption plus rare sous sorafenib
Lésions kystiques de type grains de milium …
… de papules ou nodules kératosiques…
…lésions de type kérato-acanthomes…
Kératoacanthome Carcinome épidermoïde
Sous vemurafenib
Lésions kystiques
Lésions papillomateuses
Cellules BRAF mutées Cellules BRAF sauvages
PLAN
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité
Photosensibilité sous vémurafenib
Grade 3 + anti egfr
Anti EGFR et radiothérapie
Radiosensitization-radiation recall
Boussemart et al Arch Dermatol 2013; Ducassou et al Cancer Radiotherapy 2013; Satzger et al J Clin Oncol 2013
Anker et al J Clin Oncol 2013
Radiosensitization: liver toxicity
1. Folliculite
2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Immunothérapie
Cases of vitiligo with anti-PD1
Quel est votre diagnostic ? Quelle thérapie?
Cases of vitiligo with anti-PD1
Suttonisation ou
halonaevus
87
Vitiligo généralisé
88
Vitiligo localisé
89
Vitiligo des cils
90
Treatment-Related AEs With Incidence >5%
Adverse Event
Total
N = 411
Any Grade Grade 3/4
Fatigue 37% 2%
Pruritus 26% <1%
Rash 23% <1%
Arthralgia 18% 0%
Diarrhea 18% <1%
Nausea 13% <1%
Vitiligo 11% 0%
Asthenia 11% <1%
Myalgia 10% 0%
Analysis cut-off date: April 18, 2014.
Updated Clinical Efficacy of the Anti-PD-1 Monoclonal Antibody
Pembrolizumab in 411 Patients With Melanoma
Nivolumab phase 3
92
PRISE en charge
Informé le patient à l’instauration du traitement
Pas de traitement spécifique
Non réversible
Bénin mais parfois visible
94
Prise en charge
Emollient
Dermocorticoides
Parfois Corticoides par voie générale
96
MERCI