Effekter av manuell terapi på cervikogen...
Transcript of Effekter av manuell terapi på cervikogen...
Effekter av manuell terapi på cervikogen
huvudvärk
Fredrik Widerstrand
Fysioterapi, magister
2017
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
1 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för hälsa och rehabilitering
Effekter av manuell terapi på cervikogen huvudvärk
The effects of manual therapy on cervicogenic headache
Författare: Fredrik Widerstrand
Handledare: Lars Nyberg, professor
Examinator: Katarina Mikaelsson, universitetslektor
2 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Sammanfattning
Bakgrund: Huvudvärk är väldigt vanligt och har en komplex problematik. Över 90% av alla
kvinnor och 75% av alla män mellan 20-30 år drabbas då och då av huvudvärk. Huvudvärk
kan bero på flera olika orsaker/diagnoser som alla behöver behandlas olika. Huvudvärk av
spänningstyp, migrän och cervikogen huvudvärk är associerade med en hög känsla av lidande
och en hög socioekonomisk kostnad. Metod: Det här är en litteratursammanställning som
sammanställer evidensen av manuell terapi för patienter med cervikogen huvudvärk. Totalt
tolv studier ansågs vara relevanta för studien och granskades efter PEDro-skalan och
GRADE. Sju studier undersökte effekter av manipulation, tre effekter av mobilisering, två
effekter av käkledsbehandling, en effekter av triggerpunktsbehandling, en effekter av
stabilitetsträning med biofeedback och två undersökte effekter av kombinationsbehandlingar.
Resultat: De randomiserade och kontrollerade studierna ger medelhöga till hög evidensnivå
för att manuell terapi och då framför allt manipulation, mobilisering och nackstabiliserande
träning med biofeedback, har smärtlindrande effekt på cervikogen huvudvärk. Resultaten är
dock svåra att sammanställa, eftersom behandlingsmetoderna kontrolleras mot varierande
interventioner. En studie använde en ren kontrollgrupp, två jämförde med placebo och övriga
studier jämförde mot annan intervention. Konklusion: Resultaten pekar mot att mobilisering
och manipulation har måttligt stark evidens på smärtintensitet, frekvens och duration på
patienter med cervikogen huvudvärk, men att evidensen på funktionsnivå i dagens läge kan
ses som mer begränsade eller otillräckliga. För att få bättre evidens och mer jämförbara
studier bör interventionerna och effektmåtten standardiseras. För att kunna ge denna
patientgrupp optimal behandling behövs mer forskning på noggrannare diagnostisering och
behandling.
Keywords: Cervicogenic headache, manual therapy, manipulation, mobilization, pain
3 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Abstract
Background: Headache is very common and has a complex problem. Over 90% of all
women and 75% of all men between 20-30 years suffers from headaches. Headache may due
to several different causes/diagnoses that all need to be treated differently. Tension type
headache, migraine and cervical headache is associated with a high sense of suffering and a
high socio-economic cost. Method: This is a review article compiling the evidence of manual
therapy for patients with cervical headache. A total of twelve studies were considered
relevant for the review. Seven studies investigated effects of manipulation, three effects of
mobilization, two effects of jaw treatment, one effects of trigger point treatment, one effects
of stability training with biofeedback and two investigated the effects of combined
treatments. Results: The randomized and controlled studies provide moderate to high
evidence that manual therapy and above all manipulation, mobilization and neck stabilizing
exercise with biofeedback have pain relieving effects on cervical headache. However, the
results are difficult to compile because treatment methods are controlled against varying
interventions. One study used a clean control group, two compared to placebo and other
studies compared to other interventions. Conclusion: The results suggests that mobilization
and manipulation have moderately strong evidence of pain intensity, frequency and duration
in patients with cervicogenic headache, but in today's mode, the evidence on functional levels
can be seen as more limited or inadequate. In order to obtain better evidence and more
comparable studies, interventions and efficacy measures should be standardized. In order to
provide optimal treatment for this patient group, more research is required on more thorough
diagnosis and treatment.
Keywords: Cervicogenic headache, manual therapy, manipulation, mobilization, pain
4 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Innehållsförteckning
Sida
Försättsblad 1
Sammanfattning 2
Abstract 3
Innehållsförteckning 4
Bakgrund 5
Syfte 7
Frågeställningar 7
Metod 8
Datainsamling 8
Dataanalys 9
Etiska överväganden 9
Resultat 9
Mobilisering vid cervikogen huvudvärk 10
Manipulation vid cervikogen huvudvärk 11
Diskussion 14
Konklusion 17
Implikation 18
Referenser 19
Bilaga 1: PEDro evidensgraderingsskala
Bilaga 2: Poänggradering enligt PEDro
5 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Bilaga 3: Appendix (DIKE samt effektmått och Pedro gradering)
Bakgrund
Huvudvärk är väldigt vanligt och har en komplex problematik. Över 90% av alla kvinnor och
75% av alla män mellan 20-30 år drabbas då och då av huvudvärk (1). Med ökad ålder avtar
förekomsten av huvudvärk och efter 70 års ålder rapporterar endast 50% av kvinnorna och
25% av männen huvudvärk (1). Huvudvärk kan bero på flera olika orsaker/diagnoser som alla
behöver behandlas olika. De mest vanliga orsakerna till huvudvärk är spänningshuvudvärk
och migrän. Det finns dock andra orsaker som t.ex. Hortons huvudvärk, huvudvärk sekundär
till trauma, sekundär till kraniella eller cervikalt vaskulära sjukdomar, temporalisartrit, pga.
överanvändning av läkemedel eller överansträngning (2). Den allra vanligaste typen av
huvudvärk är spänningshuvudvärk, som på senare år fått namnet huvudvärk av spänningstyp.
Över två miljoner svenskar får huvudvärk av spänningstyp varje vecka och så många som
halva befolkningen någon gång i månaden (3). Huvudvärk av spänningstyp, migrän och
cervikogen huvudvärk är associerade med en hög känsla av lidande och en hög
socioekonomisk kostnad (4). Vårdguiden rekommenderar patienter med svåra besvär av
huvudvärk att vända sig till fysioterapeut för hjälp till självhjälp eller behandling (5).
År 1988 klassificerade International Headache Society (IHS) cervikogen huvudvärk som en
huvudvärksdiagnos (6). Denna typ av huvudvärk har symtom jämförbara med huvudvärk av
spänningstyp och migrän med aura (7). Cervikogen huvudvärk nämns väldigt sällan i den
svenska diagnostiken, utan verkar innefattas i diagnosen huvudvärk av spänningstyp.
Cervikogen huvudvärk är en vanlig form av huvudvärk som drabbar 2-5% av jordens
population och 17-18% av de som frekvent drabbas av huvudvärk. Den är mest vanlig bland
medelålders kvinnor (8). Prevalensen av cervikogen huvudvärk har hos WAD (whiplash
assossiated disorder) patienter med huvudvärk har rapporterats så högt som 53% (9). The
International Classification of Headache Disorders definierar cervikogen huvudvärk som en
huvudvärk orsakad av en dysfunktion i halsryggraden och dess komponenter kotor, diskar
och/eller dess mjukdelar, oftast med men inte nödvändigtvis kombinerad med nacksmärta
(10). Biondi definierar cervikogen huvudvärk som huvudvärk pga. refererad smärta från
halsryggen (11). Dominanta kännetecken på cervikogen huvudvärk inkluderar oftast:
unilateral huvudvärk som kan men inte behöver byta sida, ökad värk vid pressur på ipsilateral
sida i övre delen av nacken, nedsatt cervikal rörlighet och att obekväma och kvarhållna
6 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
nackrörelser är triggande av huvudvärksattacker (9,12). Den beskrivs även som en ensidig,
kronisk huvudvärk i samband med en muskeloskeletal dysfunktion i nacken (13). Värken
startar i nacken eller suboccipitalt och kan sedan sprida sig till andra delar av huvudet (14).
Typiskt för denna typ av huvudvärk är också symtom som smärta och nedsatt rörlighet i
nacken samt palpationssmärta i paraspinal vävnad (15).
Cervikogen huvudvärk diagnostiseras vanligtvis med manuella metoder eller
interventionsdiagnostik (9). Vid interventionsdiagnostik använder de sig av läkemedel t.ex.
via nervblockader för att bestämma en struktur i nacken som provocerar smärta. Total
smärtlindring efter en nervblockad stärker diagnostiken av cervikogen orsak (9). För manuell
diagnostik av cervikogen huvudvärk används kriterier satta av IHS. Jull med medarbetare har
studerat ett kluster av manuella undersökningsmetoder med väldigt god evidens för att
diagnostisera cervikogen huvudvärk. Vid kombinerade tester av smärtande leddysfunktion
mellan C0-C4, nedsatt aktiv nackextension, nedsatt muskelstyrka i nacken och ett positivt
svar vid ett Cervikokranialt flexionstest har det 100% sensitivitet och 94% specificitet för
cervikogen huvudvärk jämfört med huvudvärk av spänningstyp, migrän och kontroll (16),
vilket senare har bekräftats av Amiri med medarbetare (17). En annan vanlig manuell metod
för att diagnostisera cervikogen huvudvärk är ett cervikalt flexionsrotationstest som enl. Hall
och medarbetare har en sensitivitet på 89 % och specificitet på 88 % för cervikogen
huvudvärk refererad från dysfunktion på C1-C2 nivå (18,19).
Ett problem med att cervikogen huvudvärk och huvudvärk av spänningstyp ofta verkar
blandas ihop är att symtomen är olika och de bör behandlas olika (2,15,20,21,22,23). Flera
olika manuella behandlingsmetoder föreslås som behandlingsalternativ för huvudvärk av
spänningstyp och cervikogen huvudvärk: spinal manipulation, massage, stretching, myofaciell
injektion, dry needling, spinal mobilisering eller neuromuskulära tekniker (24).
Rekommenderad behandling av huvudvärk av spänningstyp är avslappningsövningar, anti-
stressträning, ergonomiska instruktioner, kroppskännedoms övningar, fysisk träning, TENS
(Transkutan elektrisk nervstimulering), akupunktur, massage, värme/ kylbehandling eller
kognitiv beteende terapi (2,15). Rekommenderad behandling för cervikogen huvudvärk är
NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) preparat, injektioner, nackövningar, spinal
manipulation, spinal mobilisering, massage och multimediala behandlingsmetoder
(20,21,22,23). I en Australiensisk undersökning rapporterades att spinal mobilisering och eller
manipulation troligtvis är de manuella terapier som används mest av fysioterapeuter (25).
7 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Resultaten av manipulation i en litteraturstudie angående huvudvärk av spänningstyp är
inkonsekventa för spinal manipulation (26). Nuvarande evidens stöder inte användandet av
spinal manipulation för migränpatienter (27). Men vid cervikogen huvudvärk har vissa
positiva resultat för spinal manipulation kunnat bevisas (28).
I fysioterapiprocessen försöker en fysioterapeut att genom anamnestagning, aktiva och
passiva rörelser samt mer specifika tester om möjligt ställa en diagnos och om inte annat hitta
en funktionsdiagnos för att sedan behandla besvären och utvärdera behandling (29). Jag
upplever att många patienter som kommer till mig i min kliniska verksamhet söker hjälp för
att de har spänningshuvudvärk eller migrän, men besvären kan ofta reproduceras från övre
nackleder och/eller från triggerpunkter i nackmusklerna. Jag tycker att det är viktigt att
subgruppera vissa diagnoser däribland huvudvärks diagnoser för att kunna ge adekvat
behandling och snabbare kunna minska patienternas lidande. I denna process tror jag att
fysioterapeuter har en viktig roll.
Cervikogen huvudvärk behandlas både farmakologiskt och konservativt. Dessa konservativa
behandlingsmetoder medför liten risk för skada, trots att cervikal manipulation varit
omdiskuterad som riskfaktor för stroke, vilket egentligen motbevisats redan 2008 av Cassidy
med medarbetare (30). Om de konservativa behandlingsmetoderna har god bevisad effekt på
cervikogen huvudvärk så bör den behandlingsformen utföras initialt för att minska risk för
eventuella biverkningar av läkemedel. Uppkomsten till cervikogen huvudvärk kan bero på
flera orsaker/strukturer (10). För att kunna behandla på strukturell nivå, bör undersökning ske
på strukturell nivå. Fysioterapeuten har goda kunskaper för att kunna diagnostisera (16,17)
och behandla denna typ av huvudvärk (26).
Syfte
Att undersöka vilket vetenskapligt stöd det finns för manuell behandling på cervikogen
huvudvärk hos vuxna personer.
Frågeställningar
Vilka olika typer av manuell behandling är utvärderad på cervikogen huvudvärk?
8 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Vilken typ av manuell behandling har bäst effekt på cervikogen huvudvärk?
Metod
Datainsamling
En systematisk litteratursökning utfördes 2017-02-05 i databaserna PubMed, PEDro och
Cochraine med syfte att kritiskt granska effekterna av manuell terapi på personer med
cervikogen huvudvärk. Följande MESH-termer användes: cervicogenic headache AND
manual therapy AND pain. Sökningen filtrerades till de studier som var randomiserade och
kontrollerade vilket resulterade i 20 träffar (se tabell 1). Alla undersökta artiklar hittades i
PubMed, övriga databaser bidrog endast med dubbletter.
Tabell 1: Artikelsökning PubMed
Databas Sökord Begränsningar Antal träffar
Relevanta artiklar
PubMed 20170205
Cervicogenic headache
1122
And manual therapy
109
And pain 85
RCT 20 12
RCT= randomiserad kontrollerad studie
Som modell för avgränsning av problemet och strukturering av frågeställningar används
DIKE-modellen (se tabell 2). DIKE står för diagnos, intervention, kontroll och effektmått
(31).
Tabell 2: DIKE
Diagnos Intervention Kontroll Effektmått
Cervikogen huvudvärk,
ålder 18- 64 år.
Manuell terapi Annan behandling, kontroll och
placebo
Smärta
Åtta artiklar exkluderades, fyra för att inte fanns att tillgå i full text, två för att de var skrivna
på kinesiska, en för att den undersökte patienters förväntan på behandling och en för att den
fokuserade på nack- och skuldersmärta. Vilket gjorde att tolv relevanta artiklar inkluderas i
studien (Se tabell 1).
9 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Alla studier undersökte effekter av olika manuella behandlingsmetoder som mobilisering,
manipulation, triggerpunktsbehandling, massage, guidad nackstabilitetsträning. Som kontroll
användes en annan manuell behandlingsmetod, placebo (sham) eller kontrollgrupp (som inte
fick behandling). Alla studier undersökte någon form av effekt på smärta eller funktion.
Försökspersonerna i de tolv studerade artiklarna var av blandat kön, både män och kvinnor
mellan 18-65 år. Intensiteten och durationen av interventionerna varierade stort mellan
studierna, från tre gånger under en vecka till en gång om dagen i ett år.
Dataanalys
Som kvalitetsgranskning av varje enskild artikel användes Pedro-skalan (32). Skalan
innehåller elva olika kriterier och kan ge högst elva poäng, ju högre poäng desto bättre
kvalitet (se bilaga). Frågorna är konstruerade så att det önskvärda svaret på respektive fråga
är” ja”. Varje punkt i skalan finns beskriven i text där det väl beskrivet står vad som behövs
för att uppfylla kriteriet. Kvalitetsgranskning av artiklar är en förutsättning för att ta reda på
studiernas tillförlitlighet (32).
För att slutligen sammanföra evidensbilden i de sorterade behandlings- och kontrollgrupperna
användes GRADE (31). GRADE:s evidensgradering bygger på en fyrgradig skala från stark,
måttlig och lågt, till mycket lågt underlag. Ett starkt vetenskapligt underlag är så stabilt att det
är liten risk för att ny forskning kommer att komma fram till nya slutsatser (31).
Etiska överväganden
Då detta är en empirisk studie behövs ingen etisk ansökan, men studien visar hänsyn till
originalförfattare och all fakta refereras korrekt och plagiat förekommer inte. Alla artiklar är
noggrant utvalda för att ge ett så rättvist resultat som möjligt. Alla studerade artiklar är
godkända av etisk kommitté.
Resultat
Alla tolv studerade artiklar (33,34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44) undersökte effekten
av manuell terapi på patienter med diagnosen cervikogen huvudvärk och jämförde effekterna
10 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
med alternativ intervention, placebo eller kontroll. De utvärderade behandlingsmetoderna är
manipulation, mobilisering, nackstabilitetsträning med biofeedback, käkledsbehandling och
triggerpunktsbehandling,
Fem artiklar blev bedömda med högt bevisvärde och sju artiklar bedömdes att ha medelhögt
bevisvärde enligt PEDro-skalan (se bilaga 2).
Mobilisering vid cervikogen huvudvärk
Tre artiklar har studerat smärt- och funktionseffekter av cervikal mobilisering på patienter
med cervikogen huvudvärk (37,40,41). Två studier kontrollerade mobiliseringseffekter mot
placebo (40,41) och en mot annan intervention (37). Se tabell 3.
Tabell 3: Mobiliseringseffekter
Mobilisering Smärteffekt Funktionseffekt
Vs kontroll/placebo Reid (40) Reid (40)
Hall (41)
Vs annan intervention
Massage Youssef (37) Youssef (37)
Två artiklar studerade smärteffekter. I artikeln gjord av Reid med medarbetare (40) beskriver
de att mobilisering med fyra till sex behandlingar, SNAG (Sustained Natural Apophyseal
Glide) C1-2 ger bättre smärtlindring (p<0,001) vid sex veckors uppföljning jämfört med
placebolaser. Vid 3 månaders uppföljning var det ingen skillnad mellan grupperna gällande
smärtintensitet. I den andra artikeln undersökte Youssef med medarbetare (37) effekten av
mobilisering på smärta jämfört med massage. De såg i den studien att mobilisering av övre
nackleder hade signifikant bättre effekt på smärtintensitet, duration samt frekvens av
cervikogen huvudvärk p<0,05.
Tre artiklar studerade mobilisering på funktionsnivå. Hall med medarbetare (41) undersökte
funktionseffekter på patienter som själv mobiliserat en gång om dagen under ett år med
SNAG (Sustained Natural Apophyseal Glide) av C1-C2 jämfört med sham. Mobilisering ger
signifikant bättre rörelseökning vid ett flexionsrotationstest (p<0,001) och en större
förbättring på headache severity index än placebo både vid 4 v och 12 mån uppföljning
(p<0,001) (41) (se tabell 5). Youssef med medarbetare (37) såg inga skillnader mellan
mobilisering och massage på NDI (neck disability index) och Reid (40) kunde inte se några
effekter på aktiv nackrörlighet mellan mobilisering och placebo laser.
11 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Tillsammans visar de här tre studierna att mobilisering verkar ha en stark smärtlindrande
effekt på cervikogen huvudvärk jämfört med placebo och mot massage i alla fall på kort sikt
(37,40), se tabell 4. Reid (40) och Youssef (37) med medarbetare kunde se en signifikant
smärtlindring vid sex veckors uppföljning. Bara Reids (40) artikel gjorde uppföljning efter tre
månader och då fanns det inga skillnader mellan de studerade grupperna.
Tabell 4: GRADE gradering av mobiliseringseffekter på smärta
Stu
die
r
Patie
nte
r
Desig
n
Stu
die
kvalite
t
Övere
ns-
Stä
mm
els
e
Över-
förb
arh
et
Op
recis
da
ta
Pu
blik
atio
ns
bia
s
Effe
kts
torle
k
Do
s-re
sp
on
s
Fö
rväxlin
gs
fakto
rer
2 (37,40) N=70
RCT
-1*
0
0
0
0
0
0
0
N= antal försökspersoner, *en studie saknade blindning (37)
Effekten av mobilisering på funktionsnivå är begränsad till otillräcklig (se tabell 6). Daglig
självmobilisering verkar kunna bibehålla effekt på nackrörligheten i upp till tolv månader
(41). Medan en kortare intervention med mobilisering på fyra till sex veckor inte verkar ha
någon bättre effekt på NDI jämfört med placebo laser (40) eller på aktiv nackrörlighet jämfört
med massage (37). Se tabell 5.
Tabell 5: GRADE gradering av mobiliserings effekter på funktion S
tud
ier
Patie
nte
r
Desig
n
Stu
die
kvalite
t
Övere
ns-
Stä
mm
els
e
Över-
förb
arh
et
Op
recis
da
ta
Pu
blik
atio
ns
bia
s
Effe
kts
torle
k
Do
s-re
sp
on
s
Fö
rväxlin
gs
fakto
rer
3 (37,40,41)
N=102
RCT
-2*
-1**
0
0
0
0
0
0
N= antal försökspersoner,*en studie saknade blindning (37), stort bortfall i kontrollgrupp
(41), **resultaten pekar i olika riktningar
Manipulation vid cervikogen huvudvärk
Fem artiklar studerade effekter på smärta och funktion av manipulation (33,39,42,43,44). Två
artiklar jämförde manipulation mot kontroll och/eller placebo (43,44). Tre artiklar jämför
12 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
manipulation mot annan intervention (33,39,43). En artikel kontrollerade effekter på dosering
av manipulation på smärta (42). Se tabell 6.
Tabell 6: Manipulationseffekter
Manipulation Smärteffekt Funktionseffekt
Vs. Kontroll/placebo Jull (43) Whittingham (44)
Jull (43)
Vs. Annat
Massage Haas (39)
Nackstabilitetsträning Jull (43) Jull (43)
Mobilisering + nackstabilitetsträning
Dunning (33) Dunning (33)
Manipulation + nackstabilitetsträning
Jull (43) Jull (43)
Dosering av manipulation Haas (42) Haas (42)
Tre artiklar studerade smärteffekter. Jull med medarbetare (43) visar i sin studie att
manipulation har smärtlindrande effekt p<0,001 och en minskad frekvens av huvudvärk
P<0,01 jämfört med kontroll. När de jämför manipulation med nackstabilitetsträning med
biofeedback eller med en kombinationsbehandling av manipulation och nackstabilitetsträning
med biofeedback är effekterna de samma (43). Haas är med medarbetare (39) bevisar i sin
studie att nackmanipulation har bättre effekt än lätt massage på smärta P<0,05. Dunning med
medarbetare (33) beskriver att nack- och bröstryggsmanipulation har bättre effekt på
smärtintensitet samt på frekvens och duration av cervikogen huvudvärk jämfört med
mobilisering i kombination med nackstabilitetsträning p<0,001.
Tre artiklar studerade manipulation på funktionsnivå. Whittingham med medarbetare (44)
visar i sin studie att manipulation ger bättre aktiv nackrörlighet jämfört med kontroll. Jull med
medarbetare (43) visar i sin studie att nackstabilitetsträning med biofeedback har bättre effekt
på CCF test (cervikokranialt flexion test) jämfört med manipulation och de visar även att
manipulation inte har mer effekt på CCF test än kontroll. Samma studie (4) jämför även
kombinationen manipulation och nackstabilitetsträning med biofeedback mot enbart
nackstabilitetsträning med biofeedback och det ger ingen signifikant skillnad vid ett CCF test.
Dunning med medarbetare (33) ser i sin studie att nack- och bröstryggsmanipulationer
signifikant förbättrar NDI hos patienter med cervikogen huvudvärk jämfört med
kombinationsbehandling av mobilisering och nackstabilitetsträning.
13 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
En artikel har studerat dosförhållande av manipulation (42). Haas och hans medarbetare ser
att 3-4 manipulations behandlingar i veckan under tre veckor ger större smärtlindring och en
förbättring på MVK (Modifierad von Korff) disability scale headache jämfört med en
manipulationsbehandling i veckan under 3 veckor.
Tillsammans visar de här studierna att manipulation verkar ha en stark smärtlindrande effekt
på smärtintensitet samt frekvens och duration av cervikogen huvudvärk jämför med kontroll,
massage och kombinationsbehandling av mobilisering och nackstabilitetsträning (33,39,43) se
tabell 7. I jämförelse med nackstabilitetsträning med biofeedback är effekterna på smärtnivå
desamma (43).
Tabell 7: GRADE gradering av manipulationseffekter på smärta
Stu
die
r
Patie
nte
r
Desig
n
Stu
die
kvalite
t
Övere
ns-
Stä
mm
els
e
Över-
förb
arh
et
Op
recis
da
ta
Pu
blik
atio
ns
bia
s
Effe
kts
torle
k
Do
s-
resp
on
s
Fö
rväxlin
gs
fakto
rer
3
(33,39,43)
N=237
RCT
-1*
0
0
0
0
0
0
0
N= antal försökspersoner, *ingen av studierna har blindade försökspersoner eller terapeuter
Effekten av manipulation på funktionsnivå är begränsade (se tabell 8). Manipulation har bättre
effekt på den aktiva nackrörligheten jämfört med kontroll (44) och manipulation har bättre
effekt på NDI jämfört med en kombinationsbehandling av mobilisering och
nackstabilitetsträning (33). Men manipulation är inte bättre än stabilitetsträning av nacken
med biofeedback eller kontrollgrupp vid utvärdering med CCF test (43). Effekterna på ett
CCF test blir inte bättre för att manipulation utförs som en tilläggsbehandling till
nackstabilitetsträning med biofeedback (43).
14 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Tabell 8: GRADE gradering av manipulationseffekter på funktion.
Stu
die
r
Patie
nte
r
Desig
n
Stu
die
kvalite
t
Övere
ns-
Stä
mm
els
e
Över-
förb
arh
et
Op
recis
da
ta
Pu
blik
atio
ns
bia
s
Effe
kts
torle
k
Do
s-
resp
on
s
Fö
rväxlin
gs
fakto
rer
3 (33,43,44) N=318
RCT
-1*
-2**
0
0
0
0
0
0
N= antal försökspersoner, *ingen av studierna har blindade försökspersoner eller terapeuter,
**resultaten pekar i olika riktningar och utvärderingar samstämmer ej.
Endast en studie har tittat på effekter på cervikogen huvudvärk av triggerpunktsbehandling
(35). Bodes-Pardo med medarbetare har i sin studie visat att om huvudvärken var refererad
från m. Sternocleidomastoideus ger triggerpunktsbehandling tre gånger under en vecka en
signifikant sänkning av huvudvärkens smärtintensitet p<0,001 jämfört med lätt massage som
inte ger någon effekt (35).
I två studier Von Piekartz med medarbetare (36,38) har effekter av individuell manuell terapi
har jämförts med käkledsbehandling på patienter med cervikogen huvudvärk. Individuell
manuell terapi har varierat beroende på patienternas behov av behandling, det kan ha varit
spinal manipulation eller mobilisering alt muskelbehandling. På smärtnivå såg von Piekartz
med medarbetare att vid tecken på käkledsdysfunktion i samband med cervikogen huvudvärk
har en kombinationsbehandling av käke och nacke med manuell terapi vid sex tillfällen bättre
effekt på intensiteten av huvudvärken än enbart nackbehandling. Enbart manuell terapi av
nacken verkar i denna studie inte ha någon effekt alls på huvudvärkens intensitet (36). På
funktionsnivå ser von Piekartz med medarbetare att käkledsbehandling sex gånger under 3-6
veckor har bättre effekt på aktiv nackrörlighet än individuell nackbehandling p<0,05 (38),
samt att en kombinationsbehandling av nacke och käkled vid sex tillfällen har bättre effekt på
NDI än enbart nackbehandling vid en tre månaders uppföljning P>0,001, ingen kvarstående
skillnad kunde ses vid sex mån uppföljning (36).
Diskussion
Det verkar som att manuell terapi har effekter på cervikogen huvudvärk med ett högt till
medelhögt bevisvärde enligt PEDro-skalan. Mobilisering och manipulation är de mest
15 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
studerade behandlingsformerna (33, 34, 37, 39, 40, 41, 42, 43, 44). Nackmanipulation och
mobilisering har en starkt smärtlindrande evidens enligt GRADE (se tabell 6 och 8). Effekter
av manipulation och mobilisering på funktionsnivå har en begränsad till otillräcklig evidens
enligt GRADE (se tabell 7 och 9). Det finns tendenser som visar på att
triggerpunktsbehandling har bättre effekt på smärtintensitet och aktiv nackrörlighet jämfört
med massage (35).
Denna studie har kunnat se positiva effekter på smärta av manuell behandling och då framför
allt på nackmanipulationer och mobilisering. Detta bekräftas i en litteratursammanställning
från 2011 där Posadzki och Ernst har kunnat bevisa vissa positiva resultat för spinal
manipulation vid cervikogen huvudvärk (29).
Två av studierna har ett avvikande resultat (36, 38). I de studierna har individuell manuell
terapi (där manipulation, mobilisering och triggerpunktsbehandling har ingått) använts och
inte haft någon effekt på aktiv nackrörlighet, men interventionsgruppen som enbart fått
käkledsbehandling haft god effekt på rörligheten (38). Den studien skiljer sig lite från de
andra, eftersom käkledsbesvär var ett inklussionskriterie i kombination med cervikogen
huvudvärk. I en annan studie av samma författare har de sett att kombinerad käkleds- och
nackbehandling gett bättre effekt på smärtintensitet och NDI jämfört med enbart
nackbehandling (36). Von Piekatrz med medarbetare beskriver att 44 % av patienterna med
cervikogen huvudvärk hade käkledsbesvär och effekten av spinal manipulation och
mobilisering på huvudvärkssmärta verkar vara sämre på patienter med kombinerad huvudvärk
och käkledsbesvär. De rekommenderar därför att käkleden bör undersökas noggrant på alla
patienter med cervikogen huvudvärk framför allt på dem som inte haft effekt av ”vanlig”
manuell terapi (38).
En studie undersöker effekter av nackstabilitetsträning med biofeedback, som i den artikeln
har lika bra effekt på smärtnivå och bättre effekt på funktion på patienter med cervikogen
huvudvärk som manipulation (43). En fråga är dock om stabilitetsträning med biofeedback
kan räknas som manuell terapi? Men med tanke på den närvaro och guidning som behövs av
behandlande terapeut beslutades att behandlingsformen skulle tas med i denna artikel.
Då olika typer av huvudvärk ger olika symtom och behandlingarna är olika så borde
diagnostisering av problemet vara i fokus. Eftersom behandling med nackmanipulationer på
migränpatienter inte har något stöd i forskningen (28) och bevisen för manipulation vid
16 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
huvudvärk av spänningstyp är inkonsekventa (27) bör man som behandlare vara noggrann
med att jag faktiskt behandlar ”rätt” diagnos. Om 44% av populationen med cervikogen
huvudvärk har en käkledsdysfunktion (38) bör undersökning av käkleden alltid ingå vid en
undersökning av patienter som diagnostiserats med cervikogen huvudvärk.
Vi måste bli bättre på att subgruppera omfattande diagnoser och i fallet med cervikogen
huvudvärk även diagnostisera mekanismen bakom huvudvärken. En manuell undersökning av
fysioterapeut ger goda förutsättningar för att upptäcka dysfunktioner spinalt och muskulärt
hos patienter med cervikogen huvudvärk (16,17) så att behandling kan inriktas på rätt
anatomisk struktur. Vid undersökning av en patient med cervikogen huvudvärk bör aktiv
nackextension, segmentell rörlighetstest C0-C4, nackmuskelstyrka, cervikokranialt
flexionstest (16,17), flexionsrotationstest (18,19) samt en undersökning av käkleden (36,38)
utföras och behandling bör riktas mot symptomgivande anatomiska struktur.
För att få en större samstämmighet i resultaten så borde interventionerna standardiseras i
utförande, frekvens och duration. Även utvärderingsinstrumenten borde standardiseras så att
det blir lättare att jämföra effekter mellan olika studier. Så trots att effekterna av manuell
terapi på patienter med cervikogen huvudvärk har hög till medelhög bevisningsgrad på PEDro
skalan och mobilisering och manipulation efter GRADE-granskning en stark evidens för
effekt på smärta så är behovet av mer forskning i området stort.
Alla artiklar som granskats i denna litteraturstudie hittades i sökmotorn PubMed. En sökning
med samma sökord gjordes även i PEDro och Cochraine, men inga flera studier kunde
inkluderas. Trots att sökningen var noggrann, kan vi inte vara helt säkra på att all information
har inhämtats då urvalet blev begränsat till artiklar som var skrivna på engelska (två artiklar
exkluderades på grund av att de var skrivna på kinesiska). En sökning i fler databaser kan
eventuellt ha tillfört fler relevanta artiklar och på grund av detta kan vi inte vara säkra på att
alla relevanta artiklar blev identifierade. Inga sökord på funktionseffekter användes, men då
nästan samtliga studier även studerat effekter på funktionsnivå beslöts att även dessa effekter
skulle ingå i denna litteratursammanställning. Effekterna på funktionsnivå skulle eventuellt
kunna se annorlunda ut om sökorden inkluderat funktionseffekter eller enbart fokuserat sig på
detta. Om sökningen skulle göras om idag, skulle sökord som Active cervical range of motion
och NDI lagts till. Något som ger stöd för evidensen i denna litteratur-sammanställning är att
en etablerad metod för evidensgradering används. Artiklarna är sorterade enligt DIKE och
17 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
granskade enligt PEDro och GRADE. Alla de undersökta artiklarna har dessutom en
medelhög till högt till högt bevisvärde enligt PEDro-skalan.
Det verkar som att manuell behandling och framför allt mobilisering och manipulation av
nacklederna har smärtlindrande effekt på patienter med cervikogen huvudvärk då flera studier
pekar åt samma håll. Artiklarna har medelhögt till högt bevisvärde på PEDro-skalan, men ett
genomgående problem med artiklarna är att de inte har blindat försökspersoner och terapeuter.
För att få ut ännu mer evidens kring temat kommer det vara en utmaning för forskarna att
utveckla bättre metoder för blindningen av behandling. Interventionerna varierade också både
i frekvens och duration och kontrollgrupperna varierade mellan annan intervention, placebo
och ren kontroll samt att effektmåtten utvärderades med olika utvärderingsinstrument i de
olika studierna: VAS, NPRS och MVK pain scale. Detta försvårar arbetet med att få en
samlad bild av behandlings effekterna. För att i framtiden få bättre evidens och mer
jämförbara studier bör interventionerna och effektmåtten standardiseras. För att kunna ge
denna patientgrupp optimal behandling behövs mer forskning på en mer noggrann
diagnostisering och behandling.
Konklusion
Cervikal mobilisering och manipulation, käkledsbehandling, massage, stabilitetsträning med
biofeedback och triggerpunktsbehandling är utvärderade manuella behandlingsmetoder för
cervikogen huvudvärk. Cervikal manipulation är mest studerad och verkar tillsammans med
mobilisering ha bäst effekt av de manuella terapierna under förutsättning att inga
käkledsdysfunktioner förekommer i problematiken. Manuell terapi och då framför allt
manipulation och mobilisering har stark evidens på smärtintensitet, frekvens och duration på
patienter med cervikogen huvudvärk, men på funktionsnivå är evidensen begränsad till
otillräcklig.
18 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Implikation
Förhoppningsvis kan denna litteratursammanställning bidra med att fortsatt forskning i ämnet
blir mer inriktad på att subgruppera försökspersonerna och ta ner interventionerna på
stukturnivå. Det vore också intressant att se resultat på studier som inriktar interventionen mot
patientens symptomgivande struktur, istället för att utvärdera en behandlingsmetod.
De manuella undersökningsmetoderna för att utreda cervikogen huvudvärk har stark evidens
och därför bör en fysioterapeut med adekvat kompetens vara ett första handsval vid utredning
av denna diagnos och med dagens evidens bör manipulation, mobilisering och eventuellt
nackstabiliserande träning vara förstahandsval som smärtlindring vid cervikogen huvudvärk.
19 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Referenser:
1. Huvudvärk, Läkemedelsverket, senast uppdaterad 2015;
https://lakemedelsboken.se/kapitel/neurologi /huvuvdvark.html, hämtad 20170221.
2. Huvudvärk handläggning i primärvården, Landstinget i Uppsala län, reviderad 2012;
www.lul.se/global/extranät/vårdgivare/vårdprogram/vårdprogram%20Huvudvärk.p df,
hämtad 20170102.
3. Huvudvärk, 1177 Vårdguiden Västragötalandsregionen, senast uppdaterad 2015;
www.1177.se/Vastra-Gotaland/Fakta-och-rad/sjukdomar/huvudvark/, hämtad
20170202
4. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global
burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability
worldwide. Cephalalgia. 2007;27:193–210.
5. 1177, spänningshuvudvärk, senast uppdaterad 2015-09-14;
https://www.1177.se//skane/Fakta-och-rad/Sjukdomar/spanningshuvudvark1/. Hämtad
20170520.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society.
Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias, and
Facial Pain. Cephalagia 1988;8(Suppl 7):1-96.
7. Van Suijlekom HA, Lame I, Stomp-van den Berg SG, Kessels AG, Weber WE.
Quality of life of patients with cervicogenic headache: a comparison with control
subjects and patients with migraine or tension-type headache. Headache
2003;43(10):1034-41.
8. Nilsson N. The prevalence of cervicogenic headache i a random population sample of
20-59years olds. Spine (Phia Ph 1976). 1995;20:1884-8
9. Bogduk N, Govind J. Cervicogenic headache: an assessment of the evidence on
clinical diagnosis, invasive tests, and treatment. Lancet Neurol. 2009;8(10):959–68.
doi: 10.1016/S1474-4422(09)70209-1.
10. The International Classifcation of Headache Disorders: 3rd Edition. Cephalalgia.
2013;33(9):629-808).
11. Biondi DM.Cervicogenic headache: a review of diagnostic and treatment strategies. J
Am Osteopath Assoc. 2005;105:S16-22
20 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
12. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria.
The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache. 1998;38(6):442–5.
doi: 10.1046/j.1526-4610.1998.3806442.
13. Rana MV. Managing and treating headache of cervicogenic origin. Med Clin North
Am. 2013;97:267-80
14. Bogduk N. The anatomical basis for cervicogenic headache. Journal of Manipulative
and Physiological Therapeutics 1992;15:67-9.
15. Sjaastad O, Fredriksson TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic
criteria. Headache 1998;38:442-5.
16. Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal
impairment in frequent intermittent headache. Part 1: subjects with single headaches.
Cephalalgia. 2007;27:793–802.
17. Amiri M, Jull G, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal
impairment in frequent intermittent headache. part 2: Subjects with concurrent
headache types. Cephalalgia. 2007;27:891–8.
18. Hall T, Briffa K, Hopper D. The influence of lower cervical joint pain on range of
motion and interpretation of the flexion-rotation test. J Man Manip Ther.
2010;18:126–31.
19. Hall TM, Robinson KW, Fujinawa O, Akasaka K, Pyne EA. Intertester reliability and
diagnostic validity of the cervical flexion-rotation test. J Manipulative Physiol Ther.
2008;31:293–300
20. Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual
therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy2010;18:3.
21. Gallagher RM. Cervicogenic headache. Expert Review of Neurotherapeutics
2007;7(10):1279-83.
22. Haldeman S, Dagenais S. Cervicogenic headaches: a critical review. Spine Journal
2001, (1):31-46
23. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Conservative physical
therapy management for the treatment of cervicogenic headache: a systematic review.
Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics 2013;21(2):113-24.
24. Fernández-de-las-Peñas C, Arendt-Nielsen L, Gerwin R D, editors. , ed, editors.
Tension type and cervicogenic headache: pathophysiology, diagnosis and treatment
Boston, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2009.
21 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
25. Jull G. Use of high and low velocity cervical manipulative therapy procedures by
Australian manipulative physiotherapists. Austr J Physiother. 2002;48:189–93.
26. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for tension-type headaches: a systematic
review of randomized controlled trials. Complement Ther Med. 2012;20:232–9.
27. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for the treatment of migraine: a systematic
review of randomized clinical trials. Cephalalgia. 2011;31:964–70.
28. Posadzki P, Ernst E. Spinal manipulations for cervicogenic headaches: a systematic
review of randomized clinical trials. Headache. 2011;51:1132–9.
29. Legitimerade sjukgymnasters riksförbund, senast uppdaterad: april 2010;
http://www.fysioterapeuterna.se/globalassets/professionsutveckling/om-
professionen/broschyrer-allmanheten/definition-av-sjukgymnastik-som-vetenskap-
och-profession.pdf, hämtad 20170630.
30. Cassidy JD, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, Bondy SJ. Risk of
vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control
and case-crossover study. Spine 2008;33:S176-S83.
31. SBU- StatensBeredning för Medicinsk Utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso
och sjukvården. En handbok. 2013.
32. Maher CG, Sherrington c, Herbert RD, Moseley Am, Elkins M.Reliability of the
PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther
2003Aug;83(8):713-721.
33. Dunning JR, Butts R, Mourad F, Young I, Fernandez-de-Las Peñas C, Hagins M,
Stanislawski T, Donley J, Buck D, Hooks TR, Cleland JA. Upper cervical and upper
thoracic manipulation versus mobilization and exercise in patients with cervicogenic
headache: a multi-center randomized clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2016
Feb 6;17:64. doi: 10.1186/s12891-016-0912-3.
34. Vernon H, Borody C, Harris G, Muir B, Goldin J, Dinulos M. A Randomized
Pragmatic Clinical Trial of Chiropractic Care for Headaches With and Without a Self-
Acupressure Pillow. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Nov-Dec;38(9):637-43. doi:
10.1016/j.jmpt.2015.10.002. Epub 2015 Nov 6.
22 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
35. Bodes-Pardo G, Pecos-Martín D, Gallego-Izquierdo T, Salom-Moreno J, Fernández-
de-Las-Peñas C, Ortega-Santiago R. Manual treatment for cervicogenic headache and
active trigger point in the sternocleidomastoid muscle: a pilot randomized clinical
trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013 Sep;36(7):403-11. doi:
10.1016/j.jmpt.2013.05.022. Epub 2013 Jul 8.
36. von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD)
in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomized controlled study.
Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56.
37. Youssef EF, Shanb AS. Mobilization versus massage therapy in the treatment of
cervicogenic headache: a clinical study. J Back Musculoskelet Rehabil.
2013;26(1):17-24. doi: 10.3233/BMR-2012-0344.
38. von Piekartz H, Hall T. Orofacial manual therapy improves cervical movement
impairment associated with headache and features of temporomandibular dysfunction:
a randomized controlled trial. Man Ther. 2013 Aug;18(4):345-50. doi:
10.1016/j.math.2012.12.005. Epub 2013 Feb 14.
39. Haas M, Spegman A, Peterson D, Aickin M, Vavrek D. Dose response and efficacy of
spinal manipulation for chronic cervicogenic headache: a pilot randomized controlled
trial. Spine J. 2010 Feb;10(2):117-28. doi: 10.1016/j.spinee.2009.09.002.
40. Reid SA, Rivett DA, Katekar MG, Callister R. Sustained natural apophyseal glides
(SNAGs) are an effective treatment for cervicogenic dizziness. Man Ther. 2008
Aug;13(4):357-66. Epub 2007 Oct 22.
41. Hall T, Chan HT, Christensen L, Odenthal B, Wells C, Robinson K.Efficacy of a C1-
C2 self-sustained natural apophyseal glide (SNAG) in the management of
cervicogenic headache. J Orthop Sports Phys Ther. 2007 Mar;37(3):100-7.
42. Haas M, Groupp E, Aickin M, Fairweather A, Ganger B, Attwood M, Cummins C,
Baffes L. Dose response for chiropractic care of chronic cervicogenic headache and
associated neck pain: a randomized pilot study. J Manipulative Physiol Ther. 2004
Nov-Dec;27(9):547-53.
43. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, Emberson J, Marschner I,
Richardson C. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for
cervicogenic headache. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 1;27(17):1835-43; discussion
1843.
23 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
44. Whittingham W, Nilsson N. Active range of motion in the cervical spine increases
after spinal manipulation (toggle recoil). J Manipulative Physiol Ther. 2001 Nov-
Dec;24(9):552-5.
24 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Bilaga 1
PEDro evidensgraderingsskala
PEDro skalan Bevisvärde enl SBU
8-11 Högt bevisvärde. Tillräckligt stor studie, lämplig
studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan
vara en stor randomiserad kontrollerad studie
(RCT)när det gäller utvärdering av en
behandling.
4-7 Medelhögt bevisvärde. Behandlingseffekter:
Kan vara stora studier med kontroller från
andra geografiska områden, matchade grupper
eller liknade. För övriga områden: Uppfyller
delvis på förhand uppställda kriterier.
0-3 Lågt bevisvärde. Skall ej ligga som enda grund
för slutsatser, tex studier med selekterade
kontroller (retrospektiv jämförelse mellan
patientgrupper som fått en viss behandling),
stora bortfall eller andra osäkerheter. För
övriga områden: uppfyller dåligt på förhand
uppställda kriterier.
25 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Bilaga 2
Poänggradering enligt PEDro
Kriterier Dunnin
g
(33)
Vern
on (3
4)
Bodes-
Pard
o (3
5)
Von P
iekartz
(36)
Youseff (3
7)
Von P
iekartz
(38)
Haas (3
9)
Rie
d (4
0)
Hall (4
1)
Haas (4
2)
Jull (4
3)
Whittin
gham
(44)
Eligibility criteria
+ + + + + + + + + + + +
Random allocation
+ + + + + + + + + + + +
Concealed allocation
+ + - - + - + + + + + -
Baseline comparability
+ - + + + + + + + - + +
Blind subjects
- - + - - - - - + - - -
Blind therapists
- - - - - - - + - - - -
Blind assessors
+ + + + - + - + + - - +
Adequate follow-up
+ + - + + + + + + + + +
Intention-to-treat analysis
+ + - - - - + + - + + -
Between-group comparisons
+ + + + + + + + + + + +
Point estimates and variability
+ - + + + + + + + + + +
Score 9/11 7/11 7/11 7/11 7/11 7/11 8/11 10/11 9/11 7/11 8/11 7/11
26 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Bilaga 3
Appendix:
Referens Diagnos Intervention Kontrontroll Effektmått Pedro Skattning
Hall (41)
Cervikogen huvudvärk
Mobilisering (SNAG C1-C2)
Placebo (Sham mobilisering, utan aktiv nackrotaton))
Funktion (HSI, FRT): Headache severity index: Mobiliseringsgruppen hade god effekt på headache severity index och nackrörlighet (Flexionsrotationstest) vid 12 mån uppföljning, placebo ingen effekt. Mobiliseringsgruppen hade signifikant bättre compliance jämfört med placebo
9/11
Reid (40) Cervikogen huvudvärk och Yrsel
Mobilisering (SNAG) C1-C2
Placebo laser Smärta (VAS): Mobiliseringsgruppen hade god effekt på smärta redan vid 6 v uppföljning men vid 3 mån var effekterna lika bra mellan grupperna. Funktion (ACROM): Mobiliseringsgruppen hade signifikant ökad nackrörlighet vid 3 mån uppföljning, placebo ns
10/11
Dunning (33)
Cervikogen huvudvärk
Manipulation (SMT) av nacke och bröstrygg
Mobilisering samt CCF med biofeedback
Smärta (NPRS): Manipulationsgruppen hade positiv effekt på smärtintensitet (NPRS), minskad frekvens och duration av huvudvärk jämfört med Mobilisering och stabilitetsträning Funktion (NDI): Manipulationsgruppen hade positiv effekt på NDI i jämfört med mobilisering och stabilitetsträning
9/11
von Piekartz (36)
Cervikogen huvudvärk
Manuell terapi (individuell behandling efter behov tex. manipulation, mobilisering samt muskelbehandling av nacken)
Manuell terapi i kombination med behandling för käkledsbesvär
Smärta (VAS): Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling. Funktion (NDI): Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling.
7/11
Piekartz (38)
Cervikogen huvudvärk
Individuell käkleds behandling
Individuell manuell terapi av nacken
Funktion (ACROM): Gruppen med kombinerad manuell terapi samt käkledsbehandling hade positiv effekt på nackrörligheten jämfört med gruppen som enbart fick individuell nackbehandling. .
7/11
Haas (39) Cervikogen huvudvärk
Spinal manipulation 1-2 ggr/v under 8 v
Lätt massage 1-2 ggr/v under 8 v
Smärta (MVK smärtskala): Manipulationsgruppen hade positiv effekt på smärtintensitet jämfört med lätt massage
8/11
27 Fredrik Widerstrand Leg. Sjukgymnast
Funktion (MVK disability scale headache): Manipulationsgruppen hade positiv effekt på funktion jämfört med lätt massage
Youssef (37)
Cervikogen huvudvärk
mobilisering av övre nackleder
Nackmassage Smärta (VAS): Manipulations gruppen hade positiv effekt på smärtintensitet, frekvens och duration av huvudvärk jämfört med nackmassage
Funktion (NDI, ACROM): Båda grupperna hade positiv effekt på NDI, ingen skillnad mellan grupperna. Manipulation hade positiv effekt på aktiv nackrörlighet jämfört med nackmassage.
7/11
Haas (42) Cervikogen huvudvärk
SMT 1 (Spinal manipulation 1 gång i 3 v)
Spinal manipulation 3 ggr/v i 3 v Spinal manipulation 4 ggr/v
Smärta (MVK smärtskala): 3-4 manipulationsbehandlingar/v gav bättre effekt på smärta än 1 gång/v, ingen skillnad mellan 3 eller 4 behandlingar/v Funktion (MVK Disability scale headache): 3-4 manipulationsbehandlingar/v gav bättre effekt än 1 behandling/v, Ingen skillnad mellan 3 och 4 behandlingar/v
7/11
Jull (43) Cervikogen huvudvärk
Manipulations terapi (SMT)
CCF träning med biofeedback Manipulations Terapi samt CCF med biofeedback Kontroll
Smärta (VAS): Manipulation, CCF samt Kombinerad CCF med manipulation hade samma positiva effekt på smärta och frekvens av huvudvärk, ingen skillnad mellan grupperna. Alla grupperna hade bättre effekt än kontrollgrupp
8/11
Vernon (34) Cervikogen huvudvärk samt huvudvärk av spänningstyp
Individuell behandling efter behov av kiropraktor
Individuell behandling efter behov av kiropraktor samt användande av akupunktur kudde
Smärta (frekvens): Ingen ökad effekt på frekvens av huvudvärk med manipulation i kombination med akupunkturkudde jämfört med manipulation Funktion (NDI): Ingen bättre effekt på NDI med manipulation i kombination med akupunkturkudde jämfört med manipulation
7/11
Whittingham (44)
Cervikogen huvudvärk
Spinal manipulation (SMT)
Placebo (Sham manipulation) Ingen behandling
Funktion (ACROM): Manipulation ger positiv effekt på nackrörlighet jämfört med placebo och kontroll
7/11
Bodes-Pardo (35)
Cervikogen huvudvärk samt aktiva triggerpunkter i m sternocleido- mastoideus
Triggerpunkts behandling samt stretching av m sternocleido- mastoideus
Lätt massage och strykningar över m sternocleido- mastoideus
Smärta (VAS): Triggerpunktsbehandling har positiv effekt på smärtintensitet jämfört med massage Funktion (ACROM): Triggerpunktsbehandling har positiv effekt på aktiv nackrörlighet jämfört med massage
7/11
MVK= Modifierad von Korff, Ns= non specific, ACROM= Aktiv nackrörlighet, CCF=
Cervikokranial flexion, VAS= Visuell analog skala, NDI= Neck disability index, NPRS=
numerisk smärtskattningsskala, DHI= Dizziness handicap Inventory, HSI= Headache severity
index, FRT= Flexion Rotation Test