(105.09)-第一大隊 草屯分隊

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《消防安全設備檢修申報書》

場 所 名 稱 : 富昌路寄宿舍

場 所 地 址 : 南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

管 理 權 人 : 曾俊良

電 話 : 0921048217

檢修人員姓名：消防設備士-施明華

檢修人員證號：消士證字第 2228 號

地 址：台中市南區五權南路 680 巷 68 弄 12 號

電 話：04-22600505

場 所 類 別：乙類

申 報 項 目：外觀檢查、性能檢查 綜合檢查

申 報 年 度：105 年全年度

申 報 日 期：民國 105 年 09 月 29 日

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消防安全設備檢修申報書目錄 一、附表 消防安全設備檢修申報表 3 消防安全設備檢修報告書 4 消 防 安 全 設 備 改 善 計 畫 書 0 消防安全設備種類及數量表 5

二、消防安全設備檢查表 滅火器檢查表 6 - 7 室 內 消 防 栓 檢 查 表 0 室外消防栓檢查表 0 自 動 撒 水 設 備 檢 查 表 0 水霧滅火設備檢查表 0 泡 沫 滅 火 設 備 檢 查 表 0 二氧化碳滅火設備檢查表 0 乾粉滅火設備檢查表 0 海 龍 滅 火 設 備 檢 查 表 （ 含 海 龍 替 代 品 ） 0 火警自動警報設備檢查表 8 - 1 0 瓦 斯 漏 氣 火 警 自 動 警 報 設 備 檢 查 表 0 緊 急 廣 播 設 備 檢 查 表 0 標示設備檢查表 1 1 避 難 器 具 檢 查 表 0 緊急照明設備檢查表 1 2 - 1 3 連 結 送 水 管 檢 查 表 0 消 防 專 用 蓄 水 池 檢 查 表 0 排 煙 設 備 檢 查 表 0 無 線 電 通 信 輔 助 設 備 檢 查 表 0 緊 急 電 源 插 座 檢 查 表 0

三、設備平面圖 消防安全設備配置圖 共 2 頁

四、證件及證書 建築物使用執照影本 共 1 頁 營利事業登記證影本 共 0 頁 專業機構合格證書影本 共 0 頁 消防設備師(士)證書影本 共 1 頁 管理權人身分證 共 1 頁

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消 防 安 全 設 備 檢 修 申 報 表

申 報

場所概要

場 所 名 稱富昌路寄宿舍

地 址南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

建築物樓層 1F~3F 申報場所樓層別 1F~5F

使用執照字號 (95)投府建管(使)字第 01009 號 樓地板合計面積 約 231.65 ㎡

使用執照用途 住宅 實 際 用 途 寄宿舍 營利事業登記證字號 無 構 造 RC 造

管理權人

姓 名 曾俊良 身 分 證 字 號 M100230492

出 生 地 台灣省 南投縣 出 生 日 期 33 年 06 月 25 日

通 訊 處南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

戶 籍 地南投縣南投市內興里 3 鄰內興路 98 號

電 話(O)：0921048217 (H)：

檢

修

機

構

或

人

員

檢

修

機

構

名 稱 合格證書字號

通 訊 處

負 責 人 身 份 證 字 號

戶 籍 地

出 生 日 電 話

設設

備備

師士

或

姓 名 施明華 證 書 字 號 消士證字第 2228 號

出 生 日 56 年 01 月 24 日 身 份 證 字 號 M120349769

出 生 地 台灣省 南投縣 電 話 04-22600505

戶 籍 地台中市南區五權南路 680 巷 68 弄 12 號

通 訊 處台中市南區五權南路 680 巷 68 弄 12 號

設設

備備

師士

或

姓 名 證 書 字 號

出 生 日 身 份 證 字 號

出 生 地 電 話

戶 籍 地

通 訊 處

本 次 檢 查 日 期自 105 年 09 月 27 日至 105 年 09 月 27 日(外觀.性能.綜合)

前 次 檢 查 日 期自 104 年 06 月 06 日至 104 年 06 月 06 日(外觀.性能.綜合)

本 次 申 報 日 期 民國 105 年 09 月 29 日

前 次 申 報 日 期 民國 104 年 06 月 12 日

管 理 權 人 (簽章)

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消 防 安 全 設 備 檢 修 報 告 書

申 報

場所概要

場 所 名 稱富昌路寄宿舍

地 址南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

建築物樓層 1F~3F 申報場所樓層別 1~5F

使用執照字號 (95)投府建管(使)字第 01009 號 樓地板合計面積 約 231.65 ㎡

使用執照用途 住宅 實 際 用 途 寄宿舍 營利事業登記證字號 無 構 造 RC 造

管理權人

姓 名 曾俊良 身 分 證 字 號 M100230492

出 生 地 台灣省 南投縣 出 生 日 期 33 年 06 月 25 日

通 訊 處南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

戶 籍 地南投縣南投市內興里鄰內興路 98 號

電 話(O)：0921048217 (H)：

檢

修

機

構

或

人

員

檢

修

機

構

名 稱 合格證書字號

通 訊 處

負 責 人 身 份 證 字 號

戶 籍 地

出 生 日 電 話

設設 備備 師士 或

姓 名 施明華 證 書 字 號 消士證字第 2228 號

出 生 日 56 年 01 月 24 日 身 份 證 字 號 M120349769

出 生 地 台灣省 南投縣 電 話 04-22600505

戶 籍 地台中市南區五權南路 680 巷 68 弄 12 號

通 訊 處台中市南區五權南路 680 巷 68 弄 12 號

設設 備備 師士 或

姓 名 證 書 字 號

出 生 日 身 份 證 字 號

出 生 地 電 話

通 訊 地

檢

修

項

目

滅火器 室內消防栓設備 室外消防栓設備

自動撒水設備 水霧滅火設備 泡沫滅火設備

二氧化碳滅火設備 乾粉滅火設備 海龍滅火設備

火警自動警警報設備 瓦斯漏氣火警自動警報設備 緊急廣播設備

標示設備 避難器具 緊急照明設備

連結送水管 消防專用蓄水池 排煙設備

緊急電源插座 無線電通信輔助設備 其他

前項設備檢查表共 8頁。(如附件，不含本頁)

檢 查 日 期 自 105 年 09 月 27 日至 105 年 09 月 27 日(外觀.性能.綜合)

檢修機構或檢修人員簽章 (簽章)

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消防安全設備種類及數量表

1F 2F 3F 4F 5F 合計

滅 火 器 1 1 1 1 4

海 龍 滅 火 器

消 防 幫 浦

室 內 消 防 栓

測 試 用 出 水 口

室 外 消 防 栓

撒 水 頭

蜂 鳴 器

自動警報逆止閥

末 端 查 驗 閥

撒 水 送 水 口

泡 沫 原 液 槽

比 例 混 合 器

一 齊 開 放 閥

泡 沫 噴 頭

感 知 撒 水 頭

泡 沫 消 防 栓 箱

火 警 受 信 總 機 1 1

手 動 報 警 機 1 1 1 1 1 5

探 測 器 3 4 4 4 2 17

緊 急 廣 播 主 機

揚 聲 器

出 口 標 示 燈

避難方向指示燈

避難方向指示標

緊 急 照 明 燈 4 5 5 5 2 21

緩 降 機

避難器具標示牌

連 結 送 水 口

水 帶 箱

排 煙 機

排 煙 口

啟 動 裝 置

緊 急 電 源 插 座

發 電 機

樓層

數量 設備種類

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滅 火 器 檢 查 表

檢 修 項 目

檢 修 結 果

處 置 措 施滅 火 器 的 種 別判定 不 良 狀 況

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ

外 觀 檢 查

設

置

狀

況

設 置 數 量

設 置 場 所

設 置 間 隔

適 用 性

標 示

滅

火

器

本 體 容 器

安 全 插 梢

壓把（壓板）

護 蓋

皮 管

噴 嘴 等

壓 力 指 示 計

壓 力 調 整 器

安 全 閥

保 持 裝 置

車輪(輪架型)

氣體導入管(輪架型)

性 能 檢 查

本體

容器

內筒

本 體 容 器

內 筒

液 面 標 示

滅火

藥劑

性 狀

滅 火 藥 劑 量

加壓用氣體容器

壓 把 （ 壓 板 ）

皮 管

開 閉 式 噴 嘴 等

壓 力 指 示 計

壓 力 調 整 器

安 全 閥

封 板

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墊 圈

虹吸管及氣體導入管

過 濾 網

放 射 能 力

備

註

※滅火器性能檢查委由消防署認可專業合格廠商實施性能測試。

檢

查

器

材

機器名稱 型 式校正年月日 製造廠商機器名稱型 式 校正年月日 製造廠商固 定 台 台 製

蓋子扳手 台 製

內 視 鏡 台 製

檢 查 日 期 自民國 105 年 09 月 27 日 至民國 105 年 09 月 27 日

檢

修

人

員

姓名 施 明 華 消防設備師(士)證書字號消士證字第 2228 號 簽 章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

備註：1、滅火器類別欄Ａ代表乾粉滅火器、Ｂ代表泡沫滅火器、Ｃ代表二氧化碳滅火器、Ｄ代表海龍滅火器、Ｅ代表水滅火器。

2、各項檢修項目之檢查結果欄所填註之 或 表示該檢查項目中滅火器有不良情形之個數。

樓層 場所 器具種類名稱 設置數量 檢修數量 合格數量

放射能力

測試數量 要修理數目 廢棄數量

外

觀

檢

查

1F-4F 寄宿舍 乾粉(蓄) 4 4 4 ╱ 0 0

性

能

檢

查

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火 警 自 動 警 報 設 備 檢 查 表 檢 修 設

備 名 稱

火 警 受

信 總 機

製造廠商:永揚

型號及型式：YF-1 合格證號：R73063

檢 修 項 目檢 修 結 果

處 置 措 施種類‧容量等情形判定不 良 狀 況

外 觀 檢 查

預備電源、緊急

電源(內藏型)

外 形 內置式蓄電池

標 示 1.2AH 12V*2

受

信

總

機

等

周 圍 狀 況 位於 1F 走道

外 形 P 型 1 級 壁掛式

表 示 裝 置 5L/5L (火)

電 壓 表 26V

開 關

標 示

預 備 零 件

探

測

器

外 形 ╱

警

戒

狀

況

未 警 戒 部 份 ╱

感 知 區 域 ╱

適 應 性 ╱

性 能 障 害 ╱

手動警

報 機

周 圍 狀 況 ○

外 形 P 型 1 級

標 示 燈 DC24V 燈泡式 ○

音 響

裝 置

外 形 警鈴式 ○

裝 置 狀 態 ○

性 能 檢 查

預備電源

緊急電源 (內藏型)

端 子 電 壓 26Ｖ

切 換 裝 置

充 電 裝 置

結 線 接 續

受

信

機

及

開 關 類

保 險 絲 3A

繼 電 器

表 示 燈

通 話 裝 置 話筒 2支

結 線 接 續 ○

中

繼

接 地 外箱接地 ╱

附 屬 裝 置 無移報廣播 ╱

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器 火 災 表 示

回 路 導 通

探

測

器

感

熱

式

局

限

型

差 動 式 ╱

定 溫 式 ╱

補 償 式 ╱

分

佈

型

空 氣 管 式 ╱

熱 電 偶 式 ╱

熱 半 導 體 式 ╱

定 溫 式 線 型 ╱

偵

煙

式

局限

型

離 子 式 ╱

光 電 式 ╱

光電式分離型 ╱

火 燄 式 探 測 器 ╱

多 信 號 探 測 器 ╱

手 動 報 警 機 ○

音 響

裝 置

音 量 等

鳴 動 方 式 一齊 分區 ○

蓄 積 性 能

二 信 號 性 能 ╱

綜 合 檢 查

同 時 動 作

偵煙式探測器之感度 ╱

地區音響裝置之音壓 ○

綜 合 動 作

備

註

檢

查

器

材

機器名稱 型 式校正年月日 製造廠商機器名稱型 式 校正年月日 製造廠商

加熱試驗器 HK3 台 製絕緣電阻計 3451-12 HIOKI

加煙試驗器 HK3 台 製噪 音 計 TES-1350A 台 製

感度試驗器 TSA-B100 HOCHIKI 三 用 電 表 EX370TR 台 製

檢 查 日 期 自民國 105 年 09 月 27 日 至民國 105 年 09 月 27 日

檢

修

人

員

姓名 施明華 消防設備師(士) 證書字號 消士證字第 2228 號 簽章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

(105.09)-第一大隊 草屯分隊

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防 護 區 域 探 測 器 火

焰

式

探

測

器

其

他

地

區

音

響

裝

置

手

動

報

警

機

檢

查

結

果號

碼

名 稱

差 動 式 定溫式 補

償

式

侷

限

型

偵 煙 式

分 布 型 侷

限

型

侷

限

型

線

型

局 限 型分離型

空

氣

管

式

熱

電

偶

式

熱

半

導

體

式

離

子

式

光

電

式

光

電

式

非

蓄

積

蓄

積

非

蓄

積

蓄

積

非

蓄

積

蓄

積

1F 3 1 1

2F 4 1 1

3F 4 1 1

4F 4 1 1

5F 2 1 1

合計 4 4

備

考

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標 示 設 備 檢 查 表

檢 修 項 目

檢 修 結 果

處 置 措 施種 別 、 內 容 等 情 形判定不 良 狀 況

避難口 走廊 通道

外 觀 檢 查

指示(

標示︶燈

緊急

電源

外 形 ○ ○ 標 示 ○ ○

外箱

標示

面

外 形 ○ ○

辨識障礙 ○ ○

光 源 ○ ○ 信號

裝置

外 形 ╱ ╱ 結線接續 ╱ ╱

避難

指標

外 形 ╱ ╱ 辨 識 障 礙 ╱ ╱ 採 光 ╱ ╱

性 能 檢 查

光 源 ○ ○

檢 查 開 關 ○ ○

保 險 絲 類 ╱ ╱

結 線 接 續 ○ ○

緊 急 電 源 ○ ○

信 號 裝 置 ╱ ╱

備

註

測

定

機

器

機器名稱 型 式 校正年月日 製造廠商 機器名稱 型 式 校正年月日 製 造 廠 商

照 度 計 YF170 台 製

檢查日期 自民國 105 年 09 月 27 日 至民國 105 年 09 月 27 日

檢

修

人

員

姓名 施明華 消防設備師（士）證書字號 消士證字第 2228 號 簽章

姓名 消防設備師（士）證書字號 簽章

姓名 消防設備師（士）證書字號 簽章

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緊 急 照 明 設 備 檢 查 表

檢 修 項 目 檢 修 結 果

處 置 指 施類別．容量等內容判定不 良 狀 況

外 觀 檢 查

緊 急 電 源 內置式

緊急照

明 燈

外 形 ○

照 明 障 礙

光 源 LED

性 能 檢 查

照 度 ○

檢 查 開 關

保 險 絲 類

結 線 接 續

緊 急 電 源 ○

備

註

檢

查

器

材

機器名稱 型 式校正年月日 製造廠商機器名稱型 式 校正年月日 製 造 廠 商

照度計 YF170 台製

檢 查 日 期 自民國 105 年 09 月 27 日 至民國 105 年 09 月 27 日

檢

修

人

員

姓名 施明華 消防設備師(士) 證書字號 消士證字第 2228 號 簽章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

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緊 急 照 明 設 備 照 度 檢 查 表

樓層別 區域別 場所名稱 測定位置 光源種類 照度值

1F 居室 環隆宿舍 E1 LED 2.5 LUX

2F 居室 環隆宿舍 E5 LED 2.3 LUX

3F 居室 環隆宿舍 E13 LED 2.4 LUX

4F 居室 環隆宿舍 E18 LED 2.2 LUX

5F 居室 環隆宿舍 E21 LED 2.3 LUX

檢

查

器

材

機器名稱 型 式校正年月日 製造廠商機器名稱型 式 校正年月日 製 造 廠 商

照度計 YF170 台製

檢 查 日 期 自民國 105 年 09 月 27 日 至民國 105 年 09 月 27 日

檢

修

人

員

姓名 施明華 消防設備師(士) 證書字號 消士證字第 2228 號 簽章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

姓名 消防設備師(士)證書字號 簽 章

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委 託 書

本申請案，所附一切文件、印信，確係由委託人提供。

茲委託 施明華 先生 全權代理本人辦理申報消防安全設備檢修申報

相關事宜，特立此書。

場 所 名 稱 : 富昌路寄宿舍

場 所 地 址 : 南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

管 理 權 人 : 曾俊良

電 話 : 0921048217

南投縣 政府 消防局

委託人：

場 所 名 稱 : 富昌路寄宿舍

場 所 地 址 : 南投縣草屯鎮富寮里 31 鄰富昌路 273 巷 7 號

管 理 權 人 : 曾俊良

電 話 : 0921048217

中 華 民 國 1 0 5 年 0 9 月 2 4 日

此 致

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(105.09)-第一大隊 草屯分隊

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(105.09)-第一大隊 草屯分隊

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管理權人身份證影本

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