Ageing Better Common Measurement Framework (CMF)

Data collection toolkit – version for translation

Spis treści

Evaluation of Ageing Better – Information sheet................................................1

Ageing Better participant consent form..............................................................4

Participant entry questionnaire............................................................................5

Participant follow-up questionnaire...................................................................21

Short questionnaire.............................................................................................35

Postcard................................................................................................................41

Ageing Better stakeholder survey......................................................................43

Ocena programu Lepsza Starość — arkusz informacyjny

Zapraszamy do udziału w naszym badaniu dotyczącym programu Lepsza Starość [lub wprowadzić tutaj nazwę lokalnego programu/projektu]. Lepsza Starość to program lokalnych działań dla osób starszych mający na celu zaangażowania ich w życie lokalnej społeczności [lub dostosować treść do idei lub oferty danego regionu].

Wersje dokumentu z większą czcionką dostępne są na żądanie.

Czego dotyczy badanie?

Przeprowadzamy ocenę programu Lepsza Starość [lub wprowadzić tutaj nazwę lokalnego programu/projektu], aby zrozumieć, jakie znaczenie ma on dla osób starszych.

Kto przeprowadza badanie?

Badanie przeprowadzane jest przez niezależną firmę badawczą Ecorys UK we współpracy z Brunel University oraz firmą Bryson Purdon Social Research.

Dlaczego otrzymałem(-am) zaproszenie?

Został(a) Pan/Pani zaproszony(-a) do udziału w badaniu, ponieważ uczestniczy Pan/Pani w programie Lepsza Starość [lub wprowadzić tutaj nazwę lokalnego programu/projektu] lub korzystał(a) z usług świadczonych w ramach programu. Chcemy się dowiedzieć, jakie znaczenie ten program ma dla Pana/Pani.

Po co mam brać udział w badaniu?

Badanie jest naprawdę ważne. Dzięki niemu zrozumiemy, co się sprawdza w ramach programu, a co niekoniecznie, i będziemy mogli udoskonalić

wsparcie dostępne dla osób starszych. Będziemy mogli również pomóc lokalnym organizacjom udoskonalić oferowane działania. Wyniki badania mogą też pomóc lokalnym organizacjom pozyskać więcej funduszy, jeśli udowodnią one wpływ, jaki ma program.

Z czym wiąże się udział w badaniu?

Wypełnienie ankiety zajmie około 15 minut. Jeśli zgodzi się Pan/Pani na udział w ankiecie, poprosimy również o ponowne jej wypełnienie na koniec projektu, a także po raz ostatni sześć miesięcy po oficjalnym zakończeniu Pana/Pani udziału w projekcie. Dzięki temu sprawdzimy, czy cokolwiek się zmieniło w Pana/Pani przypadku. Nawet jednorazowy udział będzie bardzo pomocny, więc proszę się nie martwić, czy będzie Pan/Pani mógł/mogła wypełnić ankietę więcej niż raz. Ankiety uzupełniające zostaną Panu/Pani przekazane w odpowiednim czasie przez lokalnego przedstawiciela projektu.

Ankiety składają się z pytań dla szerokiego kręgu osób, więc jeśli nie może Pan/Pani odpowiedzieć na jedno z pytań, proszę je po prostu zostawić i przejść do następnego. Decyzja o podaniu lub niepodaniu określonych informacji należy do Pana/Pani.

Możemy również zwrócić się do Pana/Pani z zaproszeniem do bezpośredniej lub grupowej rozmowy z ankieterem. Taka rozmowa trwałaby ok. pół godziny lub tak długo, jakby Pan/Pani potrzebował(a). Rozmowa odbywałaby się w dogodnym dla Pana/Pani miejscu. Na Pana/Pani życzenie podczas rozmowy może być obecna osoba towarzysząca.

Pana/Pani udział w badaniu jest dobrowolny pod każdym względem. Jeśli zdecyduje się Pan/Pani nie brać w nim udziału, wszystkie usługi, z których korzysta Pan/Pani w ramach projektu, nadal będą dla Pana/Pani dostępne. Jeśli zdecyduje się Pan/Pani wziąć udział w badaniu, a następnie zmieni zdanie, proszę nas o tym poinformować, a przesłane przez Pana/Panią dane zostaną zniszczone.

Wyniki całego badania w wersji zanonimizowanej zostaną udostępnione wszystkim uczestnikom programu w formie krajowych raportów i w mediach społecznościowych. Nie będą zawierały Pana/Pani danych osobowych.

Co się stanie z podanymi przeze mnie informacjami?

Przeprowadzimy anonimizację Pana/Pani informacji, usuwając wszelkie nazwiska oraz dane, które mogą prowadzić do określenia tożsamości Pana/Pani, Pana/Pani znajomych, rodziny lub innych osób. Informacje w anonimowej formie zostaną wykorzystane w raportach, publikacjach i prezentacjach przez firmę Ecorys i inne podmioty badawcze.

Wszystkie informacje pozwalające na identyfikację tożsamości, takie jak Pana/Pani imię i nazwisko oraz dane kontaktowe, będą przechowywane oddzielnie od Pana/Pani anonimowanych odpowiedzi ankietowych.

Pana/Pani odpowiedzi pozostaną całkowicie anonimowe. Zostaną przesłane do zespołu oceniającego, który zestawi je z odpowiedziami innych uczestników badania, aby uzyskać całościowy obraz.

Pana/Pani dane osobowe, takie jak imię i nazwisko oraz dane kontaktowe, będą przechowywane przez firmę Ecorys oddzielnie od Pana/Pani odpowiedzi ankietowych zgodnie z wymogami ustawy o ochronie danych osobowych z 1998 roku. Oznacza to, że Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane w sposób zabezpieczony i tylko kilku pracowników Ecorys będzie miało do nich dostęp. Pana/Pani dane osobowe nie zostaną udostępnione żadnemu innemu pracownikowi Ecorys ani innej organizacji.

Jednak jeśli pojawi się ryzyko doznania poważnej szkody przez Pana/Panią lub kogokolwiek innego, będziemy musieli zwrócić się o pomoc, a to może wiązać się z przekazaniem danych osobowych podmiotom świadczącym pomoc. Informacje dotyczące ujawnienia takich danych zostaną przekazane wyłącznie odpowiednio pomocy społecznej i/lub policji lub innym organom bezpieczeństwa.

Pana/Pani dane osobowe zostaną zniszczone po zakończeniu projektu.

Wyniki ogólnej oceny zostaną udostępnione w formie krajowych raportów i w mediach społecznościowych uczestnikom programu, którzy wyrazili chęć zapoznania się z nimi.

Pytania?

W sprawie wszelkich pytań dotyczących ankiety proszę kontaktować się z Wendy Bolton pod numerem 0121 212 8887. Jeśli ma Pan/Pani jakiekolwiek pytania lub potrzebuje pomocy, aby wziąć udział w badaniu, proszę zwrócić się do personelu lub skontaktować z lokalnym przedstawicielem projektu [wprowadzić dane kontaktowe lokalnego przedstawiciela].

Jeśli wyraża Pan/Pani zgodę na udział w ankiecie, proszę podpisać formularz świadomej zgody i zwrócić go [wprowadzić tutaj dane lokalnego przedstawiciela/personelu projektu]. Proszę zachować ten arkusz na przyszłość jako źródło informacji.

Dziękujemy.

Formularz świadomej zgody — program Lepsza Starość

Wyrażam dobrowolną zgodę na udział w tej ankiecie (proszę zaznaczyć każde z pól, jeśli wyraża Pan/Pani zgodę):

Przeczytałem(-am) arkusz informacyjny lub został mi on przeczytany i rozumiem jego treść.

Miałem(-am) możliwość zadać pytania dotyczące ankiety i otrzymałem(-am) satysfakcjonujące odpowiedzi na wszystkie zadane pytania.

Wyrażam dobrowolną zgodę na udział w tej ankiecie.

Pana/Pani imię i nazwisko: (drukowanymi literami)

Pana/Pani podpis:

Data: [dzień/miesiąc/rok]

Do wypełnienia przez personel:

Nazwa projektu w ramach programu Lepsza Starość:

Region programu Lepsza Starość:

Wskazówki dla personelu dotyczące kwestionariusza dla uczestników

Co muszę wiedzieć, zanim skorzystam z narzędzi?

Zanim rozpoczniesz pracę z uczestnikami, musisz mieć pewność, że rozumiesz i możesz przeprowadzić procesy dotyczące:

Oceny zdolności uczestnika do wyrażenia zgody na udział w badaniu; Pozyskania świadomej zgody od każdej osoby wypełniającej cały lub uproszczony kwestionariusz,

korzystającej z arkusza informacyjnego dla uczestnika i formularza zgody; oraz Odnawiania zgody uczestnika na każdym etapie ankiety (w przypadku kwestionariuszy

uzupełniających) i procedury w przypadku, gdy uczestnik wycofa swoją świadomą zgodę.

Jak mam korzystać z narzędzi w pracy z uczestnikami?

Wszyscy uczestnicy powinni otrzymać egzemplarz arkusza informacyjnego (patrz Część 2) i czas na przeczytanie i zrozumienie jego treści. Należy poprosić uczestników o przeczytanie, podpisanie i oddanie formularza zgody (Część 3), aby mieć pewność, że rozumieją charakter badania i wyrażają zgodę na przekazanie swoich danych. Należy zachęcić uczestników do zachowania arkusza informacyjnego.

Kwestionariusz przeznaczony jest do samodzielnego wypełnienia i należy do tego zachęcać w możliwie największym zakresie, aby zapewnić wiarygodność odpowiedzi. Niektórzy uczestnicy mogą wymagać pomocy w zakresie przeczytania odpowiedzi i zapisania ich odpowiedzi. Jeśli uczestnicy nie mogą czytać, możesz zaoferować im pomoc w przeczytaniu na głos opcji i poprosić o odpowiedź. Nie należy wyjaśniać pytań, sugerować odpowiedzi ani w jakikolwiek sposób na nie wpływać. Jeśli zgodzisz się odczytać pytania dla uczestnika, postaraj się znaleźć odosobnione miejsce, ponieważ charakter wielu pytań jest osobisty. Jeśli uznasz, że pytania zaczynają negatywnie wpływać na uczestnika, należy zakończyć kwestionariusz.

Jeśli uczestnik nie chce odpowiedzieć na dane pytanie, może je ominąć. Uczestnicy mogą też poprosić znajomego lub członka rodziny o pomoc w wypełnieniu kwestionariusza. Jeśli uczestnik zdecyduje się wypełnić kwestionariusz poza miejscem realizacji projektu, musisz dostarczyć mu kopertę zwrotną, aby odesłał ankietę w celu wprowadzenia przez Ciebie danych.

Jeśli uczestnik ujawni informacje, na podstawie których zaczniesz podejrzewać, że może być w grupie ryzyka, należy to zgłosić zgodnie z lokalnymi protokołami bezpieczeństwa.

Co mam zrobić z wypełnionymi formularzami?

Wszystkie wypełnione formularze przekazane przez uczestników należy przechowywać w sposób zabezpieczony w celach wprowadzenia danych i przeprowadzenia audytu, zgodnie z uzgodnieniami z kierownikiem programu i krajowym zespołem oceniającym w Ecorys.

Wszystkie informacje należy traktować z zachowaniem poufności z wyjątkiem przypadków, gdy w grę wchodzi bezpieczeństwo uczestników. W takich przypadkach należy postępować zgodnie z lokalną polityką bezpieczeństwa.

Kwestionariusz uczestnika [nazwa projektu]

Ecorys UK, niezależna firma badawcza, przeprowadza ocenę krajowego programu Lepsza Starość, który ma na celu poprawę jakości życia osób starszych. Chcemy zrozumieć, jaki wspływ ma ten program.

W ramach przeprowadzanej oceny starszym osobom uczestniczącym w poszczególnych programach Lepsza Starość, włączając [nazwa programu], zadawane są pytania dotyczące tych osób przed wzięciem udziału w programie i po nim, aby ocenić jego znaczenie.

Wypełnienie kwestionariusza zajmie około 15–20 minut. Wszystkie Pana/Pani odpowiedzi pozostaną całkowicie anonimowe. Więcej informacji znajduje się w arkuszu informacyjnym uczestnika, który powinien być załączony do kwestionariusza.

Dziękujemy za udział w ankiecie i pomoc w doskonaleniu świadczonych usług.

Data: [dzień/miesiąc/rok]

i. Jeśli w wypełnieniu kwestionariusza pomaga Panu/Pani inna osoba, jakiego rodzaju jest to pomoc?

□ Odczytanie na głos pytań

□ Wsparcie/towarzystwo

□ Inne — proszę wyjaśnić: _________________________________

Pana/Pani dane i dodatkowe informacje

W kwestionariuszu poruszane są różne tematy, ale pierwsze pytania dotyczą informacji dodatkowych o Panu/Pani.

1. Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o projekcie?

□ Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

□ Opieka społeczna dla dorosłych lub pomoc społeczna

□ Mieszkania dla osób wymagających opieki/dom stałej opieki

□ Znajomy lub członek rodziny

□ Ulotka lub plakat

□ Strona internetowa

□ Farmaceuta

□ Personel/wolontariusz projektu

□ Inne — proszę podać: ___________________________________

□ Nie dotyczy

□ Wolę nie odpowiadać.

2. Swoją płeć określam jako:

□ Mężczyzna

□ Kobieta

□ Wolę nie odpowiadać.

3. Czy Pana/Pani płeć jest taka sama, jak płeć odnotowana przy narodzinach?

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

4. W którym roku się Pan/Pani urodził(a)?

__________

5. Proszę podać swój kod pocztowy:

__________

6. Jakie jest Pana/Pani pochodzenie etniczne?

Rasa biała:

□ angielskie/szkockie/walijskie/północno-irlandzkie/brytyjskie

□ irlandzkie

□ romskie lub Irish Traveller

□ Inne w ramach rasy białej

Mieszane pochodzenie etniczne:

□ Mieszane pochodzenie etniczne

azjatyckie/brytyjskie azjatyckie:

□ indyjskie

□ pakistańskie

□ bangladeskie

□ chińskie

□ Inne pochodzenie azjatyckie

mniejszość czarnoskóra/afrykańskie/karaibskie/brytyjska mniejszość czarnoskóra

□ afrykańskie

□ karaibskie

□ Inne pochodzenie afrykańskie/karaibskie

Inna grupa etniczna:

□ arabska

□ Inna grupa etniczna

□ Wolę nie odpowiadać.7. Jakie jest Pana/Pani wyznanie?

□ Ateizm

□ Chrześcijaństwo

□ Buddyzm

□ Hinduizm

□ Judaizm

□ Islam

□ Sikhizm

□ Inne wyznanie

□ Wolę nie odpowiadać.

8. Uważam siebie za:

□ Osobę heteroseksualną

□ Lesbijkę

□ Geja

□ Osobę biseksualną

□ Wolę nie odpowiadać.

9. Z kim Pan/Pani mieszka?

□ Sam(a)

□ Ze współmałżonkiem, partnerem/partnerką

□ Z rodziną

□ W domu z zapewnioną opieką

□ Inne — proszę podać: ___________________________________

□ Wolę nie odpowiadać.

10. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek przewlekłe schorzenie fizyczne lub psychiczne lub czy jest Pan/Pani niepełnosprawny(-a)?

Przez określenie przewlekłe rozumiem dowolne schorzenie, na które cierpi Pan/Pani co najmniej od 12 miesięcy lub takie, które będzie występować przez okres co najmniej 12 miesięcy.

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

11. Czy zajmuje się Pan/Pani osobą chorą, niepełnosprawną bądź starszą lub udziela jej specjalnej pomocy (na przykład, chory, niepełnosprawny lub starszy członek rodziny, współmałżonek, partner/partnerka, dziecko lub znajomy)?

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

Pytania dotyczące Pana/Pani zdrowia , samopoczucia i aktywności

Izolacja społeczna i samotność (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

Kilka następnych pytań ma charakter bardziej osobisty; dotyczą one Pana/Pani uczuć. Proszę pamiętać, że nie będziemy nikomu przekazywać żadnych Pana/Pani odpowiedzi, a jeśli niektóre z pytań sprawiają, że czuje się Pan/Pani niekomfortowo lub woli Pan/Pani na nie nie odpowiadać, to oczywiście można je pominąć.

12. Proszę przeczytać poniższe stwierdzenia i zaznaczyć kwadrat przy stwierdzeniu, które najlepiej opisuje Pana/Pani sytuację.

Mam ogólne poczucie pustki

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wiele osób, na których mogę polegać, jeśli mam problem.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wiele osób, którym całkowicie mogę zaufać.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wystarczająco wiele osób, z którymi jestem blisko.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Tęsknię za towarzystwem innych osób.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Często mam poczucie odrzucenia.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

13. To pytanie koncentruje się na Pana/Pani odczuciach dotyczących różnych aspektów życia. Przy każdym stwierdzeniu proszę napisać, jak często tak się Pan/Pani czuje.

Jak często odczuwa Pan/Pani brak towarzystwa?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani pominięty(-a)?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani odizolowany(-a) od innych?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani rozumiany(-a) przez ludzi dookoła?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Kontakty towarzyskie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

14. Nie uwzględniając osób, z którymi Pan/Pani mieszka, jak często mają miejsce w Pana/Pani życiu poniższe wydarzenia z udziałem dzieci, rodziny lub znajomych?

Spotkanie

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Rozmowa telefoniczna

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Korespondencja elektroniczna lub tradycyjna

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Korespondencja SMS-owa

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

15. Mając na uwadze osoby z Pana/Pani okolicy, jak często rozmawia Pan/Pani z osobą, która nie jest członkiem Pana/Pani rodziny? W odpowiedzi proszę uwzględnić przyjaciół mieszkających w okolicy, sąsiadów, znajomych, osoby, które przychodzą Panu/Pani pomóc, osoby, które Pan/Pani spotyka, gdy wychodzi Pan/Pani z domu itd.

□ Codziennie lub prawie codziennie

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Kilka razy w miesiącu

□ Raz w miesiącu

□ Co dwa miesiące

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku

Aktywność społeczna

16. Czy jest Pan/Pani członkiem jakichkolwiek klubów, organizacji lub towarzystw? (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

□ Partia polityczna, związek zawodowy lub grupa środowiskowa

□ Grupy lokatorów, grupy sąsiedzkie, straż sąsiedzka

□ Kościół lub inne grupy wyznaniowe

□ Organizacja charytatywna

□ Grupy edukacyjne, artystyczne lub muzyczne, lub zajęcia wieczorne

□ Kluby towarzyskie

□ Kluby sportowe, zajęcia na siłowni lub zajęcia fizyczne

□ Inne organizacje, kluby lub towarzystwa

□ Nie, nie jestem członkiem żadnych organizacji, klubów ani towarzystw.

17. W porównaniu z innymi osobami w Pana/Pani wieku, jak często bierze Pan/Pani udział w działaniach społecznych?

□ O wiele rzadziej niż większość

□ Rzadziej niż większość

□ Tak samo często

□ Częściej niż większość

□ O wiele częściej niż większość

Współkształtowanie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

18. W jakie z poniższych działań był(a) Pan/Pani zaangażowany(-a)?

Lista proponowanych odpowiedzi do uzgodnienia z firmą Ecorys

Wywieranie wpływu (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

19. Czy zgadza się Pan/Pani ze stwierdzeniem, że może Pan/Pani osobiście wpływać na decyzje dotyczące Pana/Pani okolicy?

□ Zdecydowanie się zgadzam

□ Raczej się zgadzam

□ Raczej się nie zgadzam

□ Zdecydowanie się nie zgadzam

□ Nie wiem

Wolontariat

20. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy udzielił(a) Pan/Pani bezpłatnej pomocy w dowolny sposób spośród określonych poniżej?

□ Pozyskiwanie lub obsługa pieniędzy/udział w sponsorowanych wydarzeniach

□ Prowadzenie grupy/członkostwo w komitecie

□ Organizacja lub pomoc w prowadzeniu działań lub wydarzenia

□ Odwiedziny osób

□ Zaprzyjaźnianie się lub mentoring

□ Udzielanie porad/informacji/doradzanie

□ Prace biurowe lub administracyjne

□ Zapewnienie transportu/prowadzenie samochodu

□ Reprezentacja

□ Prowadzenie kampanii

□ Inna praktyczna pomoc (np. pomoc w szkole, w zakupach)

□ Inny rodzaj pomocy

□ Żadne z powyższych

20b Czy zamierza Pan/Pani udzielać się wolontariacko w przyszłości?

□ Tak

□ Nie

□ Może

□ Nie wiem

Samopoczucie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

Poniżej znajdują się stwierdzenia dotyczące odczuć i myśli. Proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej określa Pana/Pani doświadczenia z ostatnich 2 tygodni.1

Żadne z powyższ

ych

Rzadko

Czasami Często

Zawsze

Z optymizmem patrzę w przyszłość

1 2 3 4 5

Czuję się przydatny(-a) 1 2 3 4 5

Czuję się zrelaksowany(-a) 1 2 3 4 5

Dobrze radzę sobie z problemami

1 2 3 4 5

Myślę jasno 1 2 3 4 5

Czuję się blisko związany(-a) z innymi ludźmi

1 2 3 4 5

Jestem w stanie mieć własne zdanie w różnych kwestiach

1 2 3 4 5

1 Skala samopoczucia psychicznego Warwick Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEMWBS) © NHS Health Scotland, University of Warwick oraz University of Edinburgh, 2006, wszelkie prawa zastrzeżone.

Zdrowie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

21. Zaznaczając jeden kwadrat w każdej z poniższych grup, proszę wskazać, które stwierdzenia najlepiej opisują Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj.

Mobilność:

□ Nie mam problemów z chodzeniem

□ Mam pewne problemy z chodzeniem

□ Jestem przykuty(-a) do łóżka

Samodzielna pielęgnacja:

□ Nie mam problemów z samodzielną pielęgnacją

□ Mam pewne problemy z myciem się i ubieraniem

□ Nie mogę samodzielnie się umyć ani ubrać

Codzienne czynności (np. praca, nauka, prace domowe, życie rodzinne lub spędzanie wolnego czasu):

□ Nie mam problemów z wykonywaniem swoich codziennych czynności

□ Mam pewne problemy z wykonywaniem swoich codziennych czynności

□ Nie mogę wykonywać swoich codziennych czynności

Ból/dyskomfort:

□ Nie odczuwam bólu ani dyskomfortu

□ Odczuwam umiarkowany ból lub dyskomfort

□ Odczuwam niezwykle silny ból lub dyskomfort

Niepokój/przygnębienie:

□ Nie odczuwam niepokoju ani przygnębienia

90

80

70

60

50

40

30

20

10

100

0

□ Odczuwam umiarkowany niepokój lub przygnębienie

□ Odczuwam bardzo silny niepokój lub przygnębienie

Najlepszy stan zdrowia, jaki można

sobie wyobrazić

Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj

Aby pomóc Panu/Pani określić stan zdrowia, przygotowaliśmy skalę (przypominającą termometr), na której najlepszy stan zdrowia, jaki może sobie Pan/Pani wyobrazić, oznaczono jako 100, a najgorszy, jaki może sobie Pan/Pani sobie wyobrazić — jako 0.

Proszę wskazać na tej skali, jak określił(a)by Pan/Pani swój stan zdrowia dzisiaj. Proszę to zrobić, rysując linię prowadzącą z kwadratu poniżej do punktu na skali, który określa Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj.

Dziękujemy za wypełnienie tego kwestionariusza.

Proszę oddać kwestionariusz bezpośrednio osobie z personelu lub odesłać go w zaadresowanej kopercie, jeśli wypełniał(a) Pan/Pani kwestionariusz w domu.

Najgorszy stan

zdrowia, jaki można sobie

Wskazówki dla personelu dotyczące kwestionariusza uzupełniającego [nazwa projektu]

Co muszę wiedzieć, zanim skorzystam z narzędzi?

Zanim rozpoczniesz pracę z uczestnikami, musisz mieć pewność, że rozumiesz i możesz przeprowadzić procesy dotyczące:

oceny zdolności uczestnika do wyrażenia zgody na udział w badaniu; uzyskania świadomej zgody od każdej osoby wypełniającej cały lub uproszczony kwestionariusz,

korzystającej z arkusza informacyjnego dla uczestnika i formularza zgody; oraz odnawiania zgody uczestnika na każdym etapie ankiety (w przypadku kwestionariuszy

uzupełniających) i procedury w przypadku, gdy uczestnik wycofa swoją świadomą zgodę.

Jak mam korzystać z narzędzi w pracy z uczestnikami?

Wszyscy uczestnicy powinni otrzymać egzemplarz arkusza informacyjnego (patrz Część 2) i czas na przeczytanie i zrozumienie jego treści. Należy poprosić uczestników o przeczytanie, podpisanie i oddanie formularza zgody (Część 3), aby mieć pewność, że rozumieją charakter badania i wyrażają zgodę na przekazanie swoich danych. Należy zachęcić uczestników do zachowania arkusza informacyjnego.

Kwestionariusz przeznaczony jest do samodzielnego wypełnienia i należy do tego zachęcać w możliwie największym zakresie, aby zapewnić wiarygodność odpowiedzi. Niektórzy uczestnicy mogą wymagać pomocy w zakresie przeczytania odpowiedzi i zapisania ich odpowiedzi. Jeśli uczestnicy nie mogą czytać, możesz zaoferować im pomoc w przeczytaniu na głos opcji i poprosić o odpowiedź. Nie należy wyjaśniać pytań, sugerować odpowiedzi ani w jakikolwiek sposób na nie wpływać. Jeśli zgodzisz się odczytać pytania dla uczestnika, postaraj się znaleźć odosobnione miejsce, ponieważ charakter wielu pytań jest osobisty. Jeśli uznasz, że pytania zaczynają negatywnie wpływać na uczestnika, należy zakończyć kwestionariusz.

Jeśli uczestnik nie chce odpowiedzieć na dane pytanie, może je ominąć. Uczestnicy mogą też poprosić znajomego lub członka rodziny o pomoc w wypełnieniu kwestionariusza. Jeśli uczestnik zdecyduje się wypełnić kwestionariusz poza miejscem realizacji projektu, musisz dostarczyć mu kopertę zwrotną, aby odesłał ankietę w celu wprowadzenia przez Ciebie danych.

Jeśli uczestnik ujawni informacje, na podstawie których zaczniesz podejrzewać, że może być w grupie ryzyka, należy to zgłosić zgodnie z lokalnymi protokołami bezpieczeństwa.

Co mam zrobić z wypełnionymi formularzami?

Wszystkie wypełnione formularze przekazane przez uczestników należy przechowywać w sposób zabezpieczony w celach wprowadzenia danych i przeprowadzenia audytu, zgodnie z uzgodnieniami z kierownikiem programu i krajowym zespołem oceniającym w Ecorys.

Wszystkie informacje należy traktować z zachowaniem poufności z wyjątkiem przypadków, gdy w grę wchodzi bezpieczeństwo uczestników. W takich przypadkach należy postępować zgodnie z lokalną polityką bezpieczeństwa.

Kwestionariusz uzupełniający [nazwa projektu]

Ecorys UK, niezależna firma badawcza, przeprowadza ocenę krajowego programu Lepsza Starość, który ma na celu poprawę jakości życia osób starszych. Chcemy zrozumieć, jaki wspływ ma ten program.

W ramach przeprowadzanej oceny starszym osobom uczestniczącym w poszczególnych programach Lepsza Starość, włączając [nazwa programu], zadawane są pytania dotyczące tych osób przed wzięciem udziału w programie i po nim, aby ocenić jego znaczenie.

Wypełnienie kwestionariusza zajmie około 15 minut. Wszystkie Pana/Pani odpowiedzi pozostaną całkowicie anonimowe. Więcej informacji znajduje się w arkuszu informacyjnym uczestnika, który powinien być załączony do kwestionariusza.

Dziękujemy za udział w ankiecie i pomoc w doskonaleniu świadczonych usług.

Data: [dzień/miesiąc/rok]

i. Jeśli w wypełnieniu kwestionariusza pomaga Panu/Pani inna osoba, jakiego rodzaju jest to pomoc?

□ Odczytanie na głos pytań

□ Wsparcie/towarzystwo

□ Inne — proszę wyjaśnić: _________________________________

Pana/Pani dane

W kwestionariuszu poruszane są różne tematy, ale pierwsze pytania dotyczą informacji dodatkowych o Panu/Pani.

1. Z kim Pan/Pani mieszka?

□ Sam(a)

□ Ze współmałżonkiem, partnerem/partnerką

□ Z rodziną

□ W domu z zapewnioną opieką

□ Inne — proszę podać: ___________________________________

□ Wolę nie odpowiadać.

2. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek przewlekłe schorzenie fizyczne lub psychiczne lub czy jest Pan/Pani niepełnosprawny(-a)?

Przez określenie przewlekłe rozumiem dowolne schorzenie, na które cierpi Pan/Pani co najmniej od 12 miesięcy lub takie, które będzie występować przez okres co najmniej 12 miesięcy.

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

3. Czy zajmuje się Pan/Pani osobą chorą, niepełnosprawną lub starszą lub udziela jej specjalnej pomocy (na przykład, chory, niepełnosprawny lub starszy członek rodziny, współmałżonek, partner/partnerka, dziecko lub znajomy)?

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

Pytania dotyczące Pana/Pani zdrowia, samopoczucia i aktywności

Izolacja społeczna i samotność (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

Kilka następnych pytań ma charakter bardziej osobisty; dotyczą one Pana/Pani uczuć. Proszę pamiętać, że nie będziemy nikomu przekazywać żadnych Pana/Pani odpowiedzi, a jeśli niektóre z pytań sprawiają, że czuje się Pan/Pani niekomfortowo lub woli Pan/Pani na nie nie odpowiadać, to oczywiście można je pominąć.

4. Proszę przeczytać poniższe stwierdzenia i zaznaczyć kwadrat przy stwierdzeniu, które najlepiej opisuje Pana/Pani sytuację.

Mam ogólne poczucie pustki

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wiele osób, na których mogę polegać, jeśli mam problem.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wiele osób, którym całkowicie mogę zaufać.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Jest wystarczająco wiele osób, z którymi jestem blisko.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Tęsknię za towarzystwem innych osób.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Często mam poczucie odrzucenia.

□ Tak

□ Mniej więcej

□ Nie

Kontakty towarzyskie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

Nie uwzględniając osób, z którymi Pan/Pani mieszka, jak często mają miejsce w Pana/Pani życiu poniższe wydarzenia z udziałem dzieci, rodziny lub znajomych?

Spotkanie

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Rozmowa telefoniczna (w tym przez Facetime lub Skype)

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Korespondencja elektroniczna lub tradycyjna

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

Korespondencja SMS-owa

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Raz lub dwa razy w miesiącu

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku lub nigdy

5. Mając na uwadze osoby z Pana/Pani okolicy, jak często rozmawia Pan/Pani z osobą, która nie jest członkiem Pana/Pani rodziny? W odpowiedzi proszę uwzględnić przyjaciół mieszkających w okolicy, sąsiadów, znajomych, osoby, które przychodzą Panu/Pani pomóc, osoby, które Pan/Pani spotyka, gdy wychodzi Pan/Pani z domu itd.

□ Codziennie lub prawie codziennie

□ Trzy razy w tygodniu lub częściej

□ Raz lub dwa razy w tygodniu

□ Kilka razy w miesiącu

□ Raz w miesiącu

□ Co dwa miesiące

□ Co kilka miesięcy

□ Raz lub dwa razy w roku

□ Rzadziej niż raz do roku

6. To pytanie koncentruje się na Pana/Pani odczuciach dotyczących różnych aspektów życia. Przy każdym stwierdzeniu proszę napisać, jak często tak się Pan/Pani czuje.

Jak często odczuwa Pan/Pani brak towarzystwa?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani pominięty(-a)?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani odizolowany(-a) od innych?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ Czasami

□ Często

Jak często czuje się Pan/Pani rozumiany(-a) przez ludzi dookoła?

□ Prawie nigdy lub nigdy

□ CzasamiCzęsto

Aktywność społeczna (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

7. Czy jest Pan/Pani członkiem jakichkolwiek klubów, organizacji lub towarzystw?

□ Partia polityczna, związek zawodowy lub grupa środowiskowa

□ Grupy lokatorów, grupy sąsiedzkie, straż sąsiedzka

□ Kościół lub inne grupy wyznaniowe

□ Organizacja charytatywna

□ Grupy edukacyjne, artystyczne lub muzyczne, lub zajęcia wieczorne

□ Kluby towarzyskie

□ Kluby sportowe, zajęcia na siłowni lub zajęcia fizyczne

□ Inne organizacje, kluby lub towarzystwa

□ Nie, nie jestem członkiem żadnych organizacji, klubów ani towarzystw.

8. W porównaniu z innymi osobami w Pana/Pani wieku, jak często bierze Pan/Pani udział w działaniach społecznych?

□ O wiele rzadziej niż większość

□ Rzadziej niż większość

□ Tak samo często

□ Częściej niż większość

□ O wiele częściej niż większość

Współkształtowanie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

9. W jakie z poniższych działań był(a) Pan/Pani zaangażowany(-a)?

Lista proponowanych odpowiedzi do uzgodnienia z firmą Ecorys

Wywieranie wpływu (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

10. Czy zgadza się Pan/Pani ze stwierdzeniem, że może Pan/Pani osobiście wpływać na decyzje dotyczące Pana/Pani okolicy?

□ Zdecydowanie się zgadzam

□ Raczej się zgadzam

□ Raczej się nie zgadzam

□ Zdecydowanie się nie zgadzam

□ Nie wiem

Wolontariat (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

11. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy udzielił(a) Pan/Pani bezpłatnej pomocy w dowolny sposób spośród określonych poniżej?

□ Pozyskiwanie lub obsługa pieniędzy/udział w sponsorowanych wydarzeniach

□ Prowadzenie grupy/członkostwo w komitecie

□ Organizacja lub pomoc w prowadzeniu działań lub wydarzenia

□ Odwiedziny osób

□ Zaprzyjaźnianie się lub mentoring

□ Udzielanie porad/informacji/doradzanie

□ Prace biurowe lub administracyjne

□ Zapewnienie transportu/prowadzenie samochodu

□ Reprezentacja

□ Prowadzenie kampanii

□ Inna praktyczna pomoc (np. pomoc w szkole, w zakupach)

□ Inny rodzaj pomocy

□ Żadne z powyższych

11b. Czy zamierza Pan/Pani udzielać się wolontariacko w przyszłości?

□ Tak

□ Nie

□ Może

□ Nie wiem

Samopoczucie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

Poniżej znajdują się stwierdzenia dotyczące odczuć i myśli. Proszę zakreślić cyfrę, która najlepiej określa Pana/Pani doświadczenia z ostatnich 2 tygodni.1

1 Skala samopoczucia psychicznego Warwick Edinburgh Mental Well-Being Scale (WEMWBS) © NHS Health Scotland, University of Warwick oraz University of Edinburgh, 2006, wszelkie prawa zastrzeżone.

Żadne z powyższ

ych

Rzadko

Czasami Często

Zawsze

Z optymizmem patrzę w przyszłość

1 2 3 4 5

Czuję się przydatny(-a) 1 2 3 4 5

Czuję się zrelaksowany(-a) 1 2 3 4 5

Dobrze radzę sobie z problemami

1 2 3 4 5

Myślę jasno 1 2 3 4 5

Czuję się blisko związany(-a) z innymi ludźmi

1 2 3 4 5

Jestem w stanie mieć własne zdanie w różnych kwestiach

1 2 3 4 5

Zdrowie (Proszę usunąć ten nagłówek tematyczny, który służy jedynie celom administracyjnym)

12. Zaznaczając jeden kwadrat w każdej z poniższych grup, proszę wskazać, które stwierdzenia najlepiej opisują Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj.

Mobilność:

□ Nie mam problemów z chodzeniem

□ Mam pewne problemy z chodzeniem

□ Jestem przykuty(-a) do łóżka

Samodzielna pielęgnacja:

□ Nie mam problemów z samodzielną pielęgnacją

□ Mam pewne problemy z myciem się i ubieraniem

□ Nie mogę samodzielnie się umyć ani ubrać

Codzienne czynności (np. praca, nauka, prace domowe, życie rodzinne lub spędzanie wolnego czasu):

□ Nie mam problemów z wykonywaniem swoich codziennych czynności

□ Mam pewne problemy z wykonywaniem swoich codziennych czynności

□ Nie mogę wykonywać swoich codziennych czynności

Ból/dyskomfort:

□ Nie odczuwam bólu ani dyskomfortu

□ Odczuwam umiarkowany ból lub dyskomfort

□ Odczuwam niezwykle silny ból lub dyskomfort

Niepokój/przygnębienie:

□ Nie odczuwam niepokoju ani przygnębienia

□ Odczuwam umiarkowany niepokój lub przygnębienie

□ Odczuwam bardzo silny niepokój lub przygnębienie

Najlepszy stan zdrowia, jaki można

sobie wyobrazić

Aby pomóc Panu/Pani określić stan zdrowia, przygotowaliśmy skalę (przypominającą termometr), na której najlepszy stan zdrowia, jaki może sobie Pan/Pani wyobrazić, oznaczono jako 100, a najgorszy, jaki może sobie Pan/Pani sobie wyobrazić — jako 0.

Proszę wskazać na tej skali, jak określił(a)by Pan/Pani swój stan zdrowia dzisiaj. Proszę to zrobić, rysując linię prowadzącą z kwadratu poniżej do punktu na skali, który określa Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj.

90

80

70

60

50

40

30

20

10

100

0

Pana/Pani stan zdrowia dzisiaj

Najgorszy stan

zdrowia, jaki można sobie

Dziękujemy za wypełnienie tego kwestionariusza.

Proszę oddać kwestionariusz bezpośrednio osobie z personelu, która prześle go w formie anonimowej do zespołu badawczego w firmie Ecorys UK.

Wskazówki dla personelu dotyczące kwestionariusza skróconego [nazwa projektu]

Co muszę wiedzieć, zanim skorzystam z narzędzi?

Zanim rozpoczniesz pracę z uczestnikami, musisz mieć pewność, że rozumiesz i możesz przeprowadzić procesy dotyczące:

oceny zdolności uczestnika do wyrażenia zgody na udział w badaniu; uzyskania świadomej zgody od każdej osoby wypełniającej cały lub uproszczony kwestionariusz,

korzystającej z arkusza informacyjnego dla uczestnika i formularza zgody; oraz odnawiania zgody uczestnika na każdym etapie ankiety (w przypadku kwestionariuszy

uzupełniających) i procedury w przypadku, gdy uczestnik wycofa swoją świadomą zgodę.

Jak mam korzystać z narzędzi w pracy z uczestnikami?

Wszyscy uczestnicy powinni otrzymać egzemplarz arkusza informacyjnego (patrz Część 2) i czas na przeczytanie i zrozumienie jego treści. Należy poprosić uczestników o przeczytanie, podpisanie i oddanie formularza zgody (Część 3), aby mieć pewność, że rozumieją charakter badania i wyrażają zgodę na przekazanie swoich danych. Należy zachęcić uczestników do zachowania arkusza informacyjnego.

Kwestionariusz przeznaczony jest do samodzielnego wypełnienia i należy do tego zachęcać w możliwie największym zakresie, aby zapewnić wiarygodność odpowiedzi. Niektórzy uczestnicy mogą wymagać pomocy w zakresie przeczytania odpowiedzi i zapisania ich odpowiedzi. Jeśli uczestnicy nie mogą czytać, możesz zaoferować im pomoc w przeczytaniu na głos opcji i poprosić o odpowiedź. Nie należy wyjaśniać pytań, sugerować odpowiedzi ani w jakikolwiek sposób na nie wpływać. Jeśli zgodzisz się odczytać pytania dla uczestnika, postaraj się znaleźć odosobnione miejsce, ponieważ charakter wielu pytań jest osobisty. Jeśli uznasz, że pytania zaczynają negatywnie wpływać na uczestnika, należy zakończyć kwestionariusz.

Jeśli uczestnik nie chce odpowiedzieć na dane pytanie, może je ominąć. Uczestnicy mogą też poprosić znajomego lub członka rodziny o pomoc w wypełnieniu kwestionariusza. Jeśli uczestnik zdecyduje się wypełnić kwestionariusz poza miejscem realizacji projektu, musisz dostarczyć mu kopertę zwrotną, aby odesłał ankietę w celu wprowadzenia przez Ciebie danych.

Jeśli uczestnik ujawni informacje, na podstawie których zaczniesz podejrzewać, że może być w grupie ryzyka, należy to zgłosić zgodnie z lokalnymi protokołami bezpieczeństwa.

Co mam zrobić z wypełnionymi formularzami?

Wszystkie wypełnione formularze przekazane przez uczestników należy przechowywać w sposób zabezpieczony w celach wprowadzenia danych i przeprowadzenia audytu, zgodnie z uzgodnieniami z kierownikiem programu i krajowym zespołem oceniającym w Ecorys.

Wszystkie informacje należy traktować z zachowaniem poufności z wyjątkiem przypadków, gdy w grę wchodzi bezpieczeństwo uczestników. W takich przypadkach należy postępować zgodnie z lokalną polityką bezpieczeństwa.

Skrócony kwestionariusz [nazwa projektu]

Ecorys UK, niezależna firma badawcza, przeprowadza ocenę krajowego programu Lepsza Starość, który ma na celu poprawę jakości życia osób starszych. Chcemy zrozumieć, jaki wspływ ma ten program.

W ramach przeprowadzanej oceny starszym osobom uczestniczącym w poszczególnych programach Lepsza Starość, włączając [nazwa programu], zadawane są określone pytania — odpowiedzi na nie pomogą nam zrozumieć, jakiego rodzaju osoby biorą udział w kwestionariuszu.

Wypełnienie kwestionariusza zajmie około 10 minut. Wszystkie Pana/Pani odpowiedzi pozostaną całkowicie anonimowe. Więcej informacji znajduje się w arkuszu informacyjnym uczestnika, który powinien być załączony do kwestionariusza.

Dziękujemy za udział w ankiecie i pomoc w doskonaleniu świadczonych usług.

Data: [dzień/miesiąc/rok]

i. Jeśli w wypełnieniu kwestionariusza pomaga Panu/Pani inna osoba, jakiego rodzaju jest to pomoc?

□ Odczytanie na głos pytań

□ Wsparcie/towarzystwo

□ Inne — proszę wyjaśnić: _________________________________

Pana/Pani dane i dodatkowe informacje

1. Skąd dowiedział(a) się Pan/Pani o tym działaniu?

□ Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej

□ Opieka społeczna dla dorosłych lub pomoc społeczna

□ Mieszkania dla osób wymagających opieki/dom stałej opieki

□ Znajomy lub członek rodziny

□ Ulotka lub plakat

□ Strona internetowa

□ Farmaceuta

□ Personel/wolontariusz projektu

□ Inne — proszę podać: ___________________________________

□ Nie dotyczy

□ Wolę nie odpowiadać.

2. Swoją płeć określam jako:

□ Mężczyzna

□ Kobieta

□ Wolę nie odpowiadać.

3. Czy Pana/Pani płeć jest taka sama, jak płeć odnotowana przy narodzinach?

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

4. W którym roku się Pan/Pani urodził(a)?

____________

5. Proszę podać swój kod pocztowy:

____________

□ Wolę nie odpowiadać.

6. Jakie jest Pana/Pani pochodzenie etniczne?

Rasa biała:

□ angielskie/szkockie/walijskie/północno-irlandzkie/brytyjskie

□ irlandzkie

□ romskie lub Irish Traveller

□ Inne w ramach rasy białej

Mieszane pochodzenie etniczne:

□ Mieszane pochodzenie etniczne

azjatyckie/brytyjskie azjatyckie:

□ indyjskie

□ pakistańskie

□ bangladeskie

□ chińskie

□ Inne pochodzenie azjatyckie

mniejszość czarnoskóra/afrykańskie/karaibskie/brytyjska mniejszość czarnoskóra

□ afrykańskie

□ karaibskie

□ Inne pochodzenie afrykańskie/karaibskie

Inna grupa etniczna:

□ arabska

□ Inna grupa etniczna

□ Wolę nie odpowiadać.

7. Jakie jest Pana/Pani wyznanie?

□ Ateizm

□ Chrześcijaństwo

□ Buddyzm

□ Hinduizm

□ Judaizm

□ Islam

□ Sikhizm

□ Inne wyznanie

□ Wolę nie odpowiadać.

8. Uważam siebie za:

□ Osobę heteroseksualną

□ Lesbijkę

□ Geja

□ Osobę biseksualną

□ Wolę nie odpowiadać.

9. Z kim Pan/Pani mieszka?

□ Sam(a)

□ Ze współmałżonkiem, partnerem/partnerką

□ Z rodziną

□ W domu z zapewnioną opieką

□ Inne — proszę podać: ___________________________________

□ Wolę nie odpowiadać.

10. Czy cierpi Pan/Pani na jakiekolwiek przewlekłe schorzenie fizyczne lub psychiczne lub czy jest Pan/Pani niepełnosprawny(-a)?

Przez określenie przewlekłe rozumiem dowolne schorzenie, na które cierpi Pan/Pani co najmniej od 12 miesięcy lub takie, które będzie występować przez okres co najmniej 12 miesięcy.

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

11. Czy zajmuje się Pan/Pani osobą chorą, niepełnosprawną bądź starszą lub udziela jej specjalnej pomocy (na przykład, chory,

niepełnosprawny lub starszy członek rodziny, współmałżonek, partner/partnerka, dziecko lub znajomy)?

□ Tak

□ Nie

□ Wolę nie odpowiadać.

Dziękujemy za wypełnienie tego kwestionariusza.

Proszę oddać kwestionariusz bezpośrednio osobie z personelu, która prześle go w formie anonimowej do zespołu badawczego w firmie Ecorys UK.

Widokówka — wskazówki dla personelu

Widokówka służy do przekazania ogólnych opinii, komentarzy lub sugestii dotyczących działania w przypadku, gdy ich zapisanie w samodzielnie wypełnianych kwestionariuszach byłoby nieodpowiednie lub nieefektywne.

Nie ma konieczności uzyskania świadomej zgody od uczestników korzystających z tego narzędzia, ponieważ nie są w nim przekazywane żadne dane osobowe.

Wszystkie wypełnione widokówki przekazane przez uczestników należy przechowywać w sposób zabezpieczony w celach wprowadzenia danych i przeprowadzenia audytu, zgodnie z uzgodnieniami z kierownikiem programu i krajowym zespołem oceniającym w Ecorys.

Proszę podzielić się z nami swoją opinią

Z przyjemnością poznamy Pana/Pani opinię o działaniu, w którym dziś wziął/wzięła Pan/Pani udział, a które jest częścią programu [nazwa programu].

Proszę wpisać swoje opinie, komentarze lub sugestie w polu poniżej. Podane przez Pana/Panią informacje będą traktowane z poufnością.

Ankieta dla interesariuszy programu Lepsza Starość

Lepsza Starość to program lokalnych działań dla osób starszych mający na celu zaangażowanie ich w życie lokalnej społeczności [lub dostosować treść do idei lub oferty danego regionu].

Przeprowadzamy ocenę programu Lepsza Starość [lub wprowadzić tutaj nazwę lokalnego programu/projektu], aby zrozumieć, jakie znaczenie ma on dla osób starszych. Dane pozyskiwane są przez [wpisać nazwę lokalnego podmiotu oceniającego] w imieniu krajowego zespołu oceniającego, w skład którego wchodzą niezależna firma badawcza Ecorys UK, Brunel University oraz firma Bryson Purdon Social Research.

Dzięki tej ocenie chcemy zrozumieć opinie interesariuszy dotyczące zakresu, w jakim program przyczynił się do lokalnej zmiany.

Proszę wskazać, w jakim stopniu zgadza się Pan/Pani z poniższymi stwierdzeniami:

Starsze osoby są bardziej zaangażowane w kształtowanie lub świadczenie usług, które pomagają zmniejszyć ich izolację.

□ Zdecydowanie się zgadzam

□ Zgadzam się

□ Nie mam zdania

□ Nie zgadzam się

□ Zdecydowanie się nie zgadzam

Usługi, które pomagają zmniejszyć izolację, są lepiej planowane, koordynowane i świadczone.

□ Zdecydowanie się zgadzam

□ Zgadzam się

□ Nie mam zdania

□ Nie zgadzam się

□ Zdecydowanie się nie zgadzam

Dostępnych jest więcej informacji, na podstawie których kształtowane będą usługi ograniczające izolację starszych osób w przyszłości.

□ Zdecydowanie się zgadzam

□ Zgadzam się

□ Nie mam zdania

□ Nie zgadzam się

□ Zdecydowanie się nie zgadzam