肺癌の手術療法長崎市立市民病院 外科

井上啓爾

肺癌の疫学

がんの増加（人口10万人対）

４００

２００

１９８９ １９２０ １９４０ １９６０１９８０ ２０００

脳血管疾患

心疾患

悪性新生物

がんの罹患率と死亡率（男性）

0 5 10 15 20 25

0 100 200 300 400 500 600 700

悪性リンパ腫

直腸

胆のう・胆管

前立腺

食道

膵臓

結腸

肝臓

胃

気管～肺

（％）

(死亡数)

図2-1 部位別死亡数および全がんに占める割合　2008年　男性

0 200 400 600 800 1000

皮膚

食道

前立腺

膀胱

口腔・咽頭

直腸

肝臓

結腸

気管～肺

胃

部位別罹患数および全がんに占める割合　2006年　男性図1-1

0 5 10 15 (％)

(罹患数)

がんの罹患率と死亡率（女性）

0 200 400 600 800

胆のう・胆管

子宮

乳房

皮膚

膵臓

直腸

肝臓

結腸

気管～肺

胃

部位別罹患数および全がんに占める割合　2006年　女性図1-2

0 5 10 15 (％)

(罹患数)

（付表 3 2か0 5 10

0 50 100 150 200 250 300

図2-2 部位別死亡数および全がんに占める割合　2008年　女性

悪性リンパ腫

胆のう・胆管

乳房

子宮

膵臓

直腸

結腸

肝臓

胃

気管～肺

（％）

（死亡数）

当院における肺癌手術数

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

症例数

年

肺癌手術症例

転移性肺癌

原発性肺癌

肺癌症例中の手術適応例

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009

非手術例

手術例

肺がん切除例の病期別生存曲線(国立がんセンター東病院）

肺癌手術の歴史

肺癌手術の歴史

1933年 Graham

左上葉肺癌に対し左肺全摘術施行

Evarts A. Graham:

Washington University in St. Louis

Dr. James Lee Gilmore, 49歳産婦人科医に対して、左肺全摘術を施行。この際、肺血管、気管支を個別に処理し、リンパ節も切除した。

今日の肺癌手術の原則を確立したといえる。

術後18年間の生存をみた。

肺癌手術の歴史

CHURCHILL et al. The surgical management of carcinoma of the lung; a study of the cases treated at the Massachusetts General Hospital from 1930 to 1950. J Thorac Surg. 1950 Sep;20(3):349-65

Edward Delos Churchill

171例の肺癌切除（肺全摘114例、肺葉切除57例）にて

手術死亡：肺摘除22.8% 肺葉切除14.1%

5年生存率：肺摘除12% 肺葉切除19%

肺葉切除術が優先手術となった

肺癌手術の歴史

1960 Cahan 肺葉切除術＋縦隔リンパ節郭清を “ Radical lobectomy “

として肺癌に適応することを提唱。

J Thorac Cardiovasc Surg. 1960 May;39:555-72.

Radical lobectomy.

Cahan WG

1969 Ramsey リンパ節郭清を伴う切除は、単純切除に比べ5年生存率が優れ、

手術死亡率にも差がない。

J Thorac Cardiovasc Surg. 1969 Aug;58(2):225-30.

The importance of radical lobectomy in lung cancer.

Ramsey H. Cahan WG, Beattie EJ, Humphrey C

日本の肺癌手術の歴史

1938年 肺摘除術、肺葉切除術を報告：小沢ら

昭和12年大阪大学小沢凱夫教授が第39回日本外科学会総会の「肺切除」の宿題報告において，肺結核に対して行った4例の肺切除治験例を報告した。

1955年 日本外科学会宿題報告「肺腫瘍」

河合直次（千葉大学）、篠井金吾（東京医科大）、石川七郎（慶應義塾大学）

肺癌の集計にて、集計例798例、切除例104例、3年生存例2例のみ

1960年 日本肺癌研究会発足

1966年 日本肺癌学会設立

肺癌の手術の現況

肺癌の手術

1. 標準手術

2. 切除する肺・組織の範囲による区別

1. 標準手術

2. 拡大手術

3. 縮小手術

3. 肺へのアプローチによる区別

1. 開胸手術

2. 胸腔鏡下手術

1. 胸腔鏡補助下手術

2. 完全鏡視下手術

それでは、具体的にいうと・・・

• 肺をひとかたまりで切除（肺葉切除）

• リンパ節を郭清

• 胸壁、胸膜、椎骨などを合併切除

• 気管支も合併切除し、縫い合わせる

• 肺を小さく分けて切除（区域切除）

• リンパ節郭清を省くこともある

• （内視鏡手術）

肺癌標準手術

症例 １

【症例】 68歳 男性

【主訴】 胸部X線異常陰影

胸部単純X線

胸部CT

肺癌標準手術肺葉切除術 ＋ リンパ節郭清

右上葉肺癌

肺癌標準手術肺葉切除術 ＋ リンパ節郭清

右上葉切除

肺癌標準手術肺葉切除術 ＋ リンパ節郭清

右上葉切除 リンパ節郭清

右上葉摘出標本

摘出標本 割面

肺癌拡大手術

症例 2

【症例】 44歳 男性

【主訴】 右肩痛

胸部単純X線

胸部MRI

胸部CT

肺癌拡大手術（１）右上葉肺癌

肺癌拡大手術（１）右上葉肺癌

肋骨浸潤

肺癌拡大手術（１）右上葉肺癌

肋骨浸潤

肺癌拡大手術（１）右上葉切除

胸壁合併切除 リンパ節郭清

肋骨を3本合併切除

摘出標本

肺癌拡大手術（２）

右上葉肺癌

気管支浸潤

肺癌拡大手術（２）

右上葉肺癌

気管支浸潤

肺癌拡大手術（２）右上葉

管状切除術 リンパ節郭清

肺癌縮小手術

症例 3

【症例】 82歳 女性

【主訴】 子宮体癌術後

経過観察CT異常

胸部単純X線 胸部CT

肺癌縮小手術

右上葉肺癌 2cm以下GGO主体遠隔転移なし

S6

肺癌縮小手術

右上葉S6

区域切除術リンパ節郭清

摘出標本

摘出標本 割面

胸腔鏡下手術（低侵襲手術）

内視鏡を用いた従来の開胸手術よりも侵襲が少ない術式

近年の手術用器械の発達はめざましく、従来よりはるかに安全かつ容易に内視鏡手術が行えるようになった。

内視鏡手術は、直接、見たり触ったりできないため、高度な技術が必要とされる。

内視鏡手術の発達

１９８７年に、フランスのDr.Ｍｏｕｒｅｔが最初の腹腔鏡下胆嚢摘出手術を行って以来、徐々に世界的に普及しつつ有る「外科手術の革命」的手術法。

日本では、１９９０年５月、帝京大学溝口病院の外科によって第一例（腹腔鏡下胆嚢摘出術）が行われた。

胸腔鏡下手術は、1990年より気胸に対して、積極的に導入された。

VATS ： Video ‒ Assisted Thoracic Surgery

1992年： 肺癌に対するLewisによるVATS lobectomyの報告

VATSの長所と短所

長所

1. 術後創痛が軽微である

2. 入院期間の短縮

3. 術痕が小さく、きれい

短所

1. 立体的な把握ができない

2. 手技的な習熟に長い時間がかかる

3. 手術時間が長い

4. 手術器材に費用がかかり過ぎる

当院の肺切除法の変遷

0

10

20

30

40

50

60

70

1998 2000 2002 2004 2006 2008

完全VATS

VATS

開胸

手術創

VATS 開胸

まとめ

1. 肺癌による死亡を減少させるためには

1. 禁煙

2. 早期発見

2. 手術療法に求められているのは

1. 術後QOLの改善

2. 手術適応患者の拡大

ご視聴有り難うございました