ECG en Ejemplos de Stephen 3era Edicion

ECG en ejemplos

ECG en ejemplos

Dean JenkinsMB BCh DipMedEd FRCP

Honorary Consultant Physician Royal Cornwall Hospital TruroUK

Stephen GerredMBChB FRACP

Consultant GastroenterologistMiddlemore HospitalAucklandNew Zealand

TERCERA EDICIN

Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en inglsECGs by Example

Copyright MMXI Elsevier Ltd. All rigths reserved.

Revisin cientficaDra. Concepcin Moro SerranoJefa de la Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, MadridProfesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Alcal, Alcal de Henares

2012 Elsevier Espaa, S.L.Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-0-7020-4228-7ISBN edicin espaola: 978-84-8086-943-0

Traduccin y produccin editorial: Gea Consultora Editorial, s. l.

AdvertenciaLa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las wdosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

ECG en ejemplos

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C0055.indd iiC0055.indd ii 12/16/11 10:40:02 AM12/16/11 10:40:02 AM

ECG en ejemplos

Dean Jenkins MB BCh DipMedEd FRCP

Honorary Consultant Physician Royal Cornwall Hospital Truro UK

Stephen Gerred MBChB FRACP

Consultant Gastroenterologist Middlemore Hospital Auckland New Zealand

TERCERA EDICIN

C0055.indd iiiC0055.indd iii 12/16/11 10:40:02 AM12/16/11 10:40:02 AM

Edicin en espaol de la tercera edicin de la obra original en ingls ECGs by Example

Copyright MMXI Elsevier Ltd. All rigths reserved.

Revisin cientfica Dra. Concepcin Moro Serrano Jefa de la Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad de Alcal, Alcal de Henares

2012 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.

Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.

Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin y almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-0-7020-4228-7 ISBN edicin espaola: 978-84-8086-943-0

Traduccin y produccin editorial: GEA Consultora Editorial, s. l.

Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar las dosis recomendadas, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las wdosis y el tratamiento ms indicados para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

C0060.indd IVC0060.indd IV 12/16/11 10:55:19 AM12/16/11 10:55:19 AM

vNDICE

Introduccin vii Acercamiento al ECG viii Agradecimientos x

Seccin 1 Ritmos supraventriculares

1 Ritmo sinusal normal 3 2 Ritmo sinusal normal con onda U normal 5 3 Arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular) 7 4 Taquicardia sinusal 9 5 Bradicardia sinusal 11 6 Bigeminismo auricular 13 7 Trigeminismo auricular 15 8 Ritmo auricular ectpico 17 9 Taquicardia auricular multifocal 19 10 Fibrilacin auricular 21 11 Fibrilacin auricular con respuesta ventricular

rpida 23 12 Fibrilacin auricular y bloqueo de rama 25 13 Aleteo auricular 27 14 Aleteo auricular con bloqueo AV 2:1 29 15 Aleteo auricular con conduccin AV

variable 31 16 Ritmo de la unin acelerado 33 17 Bradicardia de la unin 35 18 TSV paroxstica: taquicardia AV por

reentrada nodal 37 19 TSV paroxstica: taquicardia AV reentrante

(ortodrmica) 39 20 Taquicardia AV por reentrada

(antidrmica) 41 21 Sndrome de Wolff-Parkinson-White con

fibrilacin auricular 43 22 Taquicardia supraventricular con conduccin

aberrante 45 23 Sndrome del seno enfermo 47

Seccin 2 Ritmos ventriculares

24 Extrasstole ventricular (EV) 51 25 Bigeminismo ventricular 53 26 Ritmo idioventricular acelerado 55 27 Taquicardia ventricular: disociacin

auriculoventricular 57 28 Taquicardia ventricular: latidos de captura

y de fusin 59 29 Taquicardia ventricular: morfologa del

EV 61 30 Taquicardia ventricular: infarto de

miocardio 63 31 Taquicardia ventricular polimorfa 65

32 Taquicardia ventricular polimorfa: torsades de pointes 67

33 Aleteo ventricular 69 34 Fibrilacin ventricular (FV) 71

Seccin 3 Bloqueo de rama

35 Bloqueo de rama derecha (BRD) 75 36 Bloqueo incompleto de rama derecha 77 37 Bloqueo de rama izquierda (BRI) 79 38 Bloqueo incompleto de rama izquierda 81 39 Hemibloqueo anterior izquierdo 83 40 Hemibloqueo posterior izquierdo 85 41 Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo

anterior izquierdo (bloqueo bifascicular) 87 42 Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo

anterior izquierdo e intervalo PR largo (bloqueo trifascicular) 89

43 Conduccin ventricular aberrante fsica 91

Seccin 4 Bloqueo

44 Bloqueo de primer grado 95 45 Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo I o

bloqueo AV tipo Wenckebach 97 46 Bloqueo de segundo grado: Mobitz

tipo II 99 47 Bloqueo de segundo grado: bloqueo AV

2:1 101 48 Bloqueo de segundo grado: de alto

grado 103 49 Bloqueo de tercer grado: escape con

complejo ancho 105 50 Bloqueo de tercer grado: escape con

complejo estrecho 107 51 Bloqueo de tercer grado y fibrilacin

auricular 109

Seccin 5 Marcapasos

52 Marcapasos ventricular 113 53 Estimulacin bicameral (estimulacin AV

secuencial) 115 54 Problemas de los marcapasos: fracaso

de la deteccin 117 55 Problemas de los marcapasos: fracaso

de la captura 119 56 TV polimorfa con cardioversin y

estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI) 121

C0065.indd vC0065.indd v 12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34 AM

vi

Seccin 6 Cardiopata isqumica

57 Isquemia miocrdica: descenso del ST 125 58 Isquemia miocrdica: inversin de la

onda T 127 59 Isquemia miocrdica: cambios

inespecficos 129 60 Infarto de miocardio anterior agudo

extenso 131 61 Infarto de miocardio anterolateral agudo 133 62 Infarto de miocardio anteroseptal agudo 135 63 Infarto de miocardio lateral agudo

alto 137 64 Infarto de miocardio inferior agudo 139 65 Infarto de miocardio inferior agudo en fases

iniciales 141 66 Infarto ventricular derecho agudo 143 67 Infarto ventricular posterior agudo 145 68 Infarto de miocardio anterior agudo en

presencia de bloqueo de rama izquierda 147

Seccin 7 Patrones de hipertrofia

69 Anomala auricular derecha (P pulmonar) 151

70 Anomala auricular izquierda (P mitral) 153 71 Hipertrofia biauricular 155 72 Hipertrofia ventricular derecha (HVD) 157 73 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI):

criterios en las derivaciones de las extremidades 159

74 Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): criterios en las derivaciones torcicas 161

75 Hipertrofia biventricular 163

Seccin 8 Anomalas sistmicas y efectos de los frmacos

76 Hipotermia 167 77 Hiperpotasemia (modificaciones sutiles

en el ECG) 169

78 Hiperpotasemia (caractersticas extremas en el ECG) 171

79 Hipopotasemia 173 80 Hipocalcemia 175 81 Hipercalcemia 177 82 Efecto de la digoxina (digital) 179 83 Sobredosis de antidepresivos

tricclicos 181

Seccin 9 Aspectos tcnicos

84 Interferencia elctrica 185 85 Interferencia del msculo esqueltico 187 86 Interferencia habitual del msculo

esqueltico 189 87 Dextrocardia tcnica 191 88 Electrodos y cables precordiales mal

situados 193

Seccin 10 Miscelnea

89 El corazn de un atleta 197 90 Embolia pulmonar (EP) aguda 199 91 Amiloidosis cardaca 201 92 Displasia arritmgena de ventrculo derecho

(DAVD) 203 93 Aneurisma ventricular izquierdo 205 94 Pericarditis aguda 207 95 Derrame pericrdico 209 96 Derrame pericrdico con alternancia

elctrica 211 97 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (1)

(preexcitacin ventricular) 213 98 Sndrome de Wolff-Parkinson-White (2) 215 99 Sndrome de Lown-Ganong-Levine 217 100 Sndrome del QT largo (SQTL)

congnito 219 101 Dextrocardia 221 102 Trasplante cardaco auxiliar (heterotpico o

piggyback ) 223

ndice alfabtico 225

C0065.indd viC0065.indd vi 12/16/11 11:04:34 AM12/16/11 11:04:34 AM

vii INTRODUCCIN

Los ECG reales que veo en la sala nunca se parecen a los diagramas que veo en los libros de texto.

Este es el comentario habitual que todos hemos odo cuando intentamos ensear electrocardiografa a estudiantes de Medicina y Enfermera y a mdicos jvenes, y es el motivo por el cual hemos escrito este libro y el motivo que lo hace diferente.

Si ha ledo y entendido un libro bsico sobre ECG, pero an le desconciertan los problemas reales cuando los encuentra en el servicio de urgencias o en la sala, este libro es para usted. Todos los ejemplos representan registros electrocardiogrficos reales, como los que encontrara en la prctica diaria. Cada registro se presenta con una velocidad y un tamao estndar: 25 mm/s y 1 cm/mV. Nos hemos esforzado por incluir todas las anomalas ms habituales posibles, as como algunos ECG menos frecuentes de trascendencia clnica. En esta tercera edicin se han aadido varios casos nuevos y se han actualizado otros. El contenido se basa en un informe conjunto del American College of Physicians, el American College of Cardiology y la American Heart Association (Fish C et al 1995 Clinical competence in electrocardiography. Journal of the American College of Cardiologists

25[6]: 1465-1469) en el que se mencionan las caractersticas electrocardiogrficas que un mdico competente debe ser capaz de reconocer.

Cmo se utiliza este libro Cada caso consiste en un ECG que se presenta a tamao completo con una breve frase que resume la presentacin clnica del paciente. Debajo de cada ECG hay una lista de las caractersticas diagnsticas, un informe completo del ECG y datos clnicos de inters. La mayora de las pginas cuenta tambin un recuadro con las causas y las asociaciones ms frecuentes. Asimismo, se incluyen varias imgenes radiolgicas relevantes. Este libro puede leerse como un libro de texto, puede usarse para evaluarse a uno mismo o a otros, o puede utilizarse, sencillamente, como referencia.

Llegar a ser competente en la interpretacin de ECG reales depende de ver el mximo de ejemplos posibles y de comentarlos con un colega de mayor experiencia. Este libro puede utilizarse como una gua para construir una coleccin exhaustiva de ECG propios.

Dean Jenkins Stephen Gerred

C0070.indd viiC0070.indd vii 12/16/11 11:06:53 AM12/16/11 11:06:53 AM

Una aproximacin al EcG

No vamos presentar un mtodo exhaustivo de interpretacin sistemtica del ECG, ya que es una tarea que ya se ha hecho en muchos otros libros sobre ECG. Este libro trata sobre el ECG en el contexto de la prctica cotidiana, dando ejemplos de cmo aparece en la clnica o cmo lo vemos durante las visitas a las plantas. Nos gustara compartir un enfoque del ECG, dirigido a la prctica clnica, que pueda aportar mayores ventajas:

Primero, tiene que acordarse de usar el ECG. Es una herramienta que se puede pasar por alto, en especial cuando ya ha sido revisado, de forma rutinaria, por otro miembro del equipo clnico antes de que usted ni siquiera haya visto al paciente. Como herramienta que se utiliza en la prctica clnica y que est disponible en muchos entornos asistenciales, puede ser muy til para establecer el diagnstico clnico. Las situaciones en las que se puede pasar por alto comprenden aquellas que no son evidentemente cardacas. En las secciones Anomalas sistmicas y efectos de los frmacos (seccin 8) y Miscelnea (seccin 10) de este libro se pueden ver muchos ejemplos sobre cmo el ECG ayuda al clnico a establecer un diagnstico o un plan de tratamiento. En general, es una herramienta que posee una elevada especificidad pero una baja sensibilidad que, a menudo, ayuda a confirmar el diagnstico, pero que no es tan til para excluirlo. Este aspecto se comenta en particular en la seccin

Patrones de hipertrofia (seccin 7). El cribado de la hipertrofia ventricular izquierda se realiza mejor mediante ecocardiografa; sin embargo, cuando los criterios diagnsticos son evidentes en el ECG, esta tcnica permite identificar los casos con precisin.

El ECG es la mejor herramienta para utilizar en caso de arritmias cardacas y para investigar sospechas de sndromes coronarios agudos; por ello, en esos casos es conveniente solicitar esta prueba o registrarla uno mismo, y, sobre todo, repetirla cuando cambien las circunstancias clnicas, cuando se realiza alguna intervencin o cuando los ECG existentes no han mostrado un diagnstico preciso. Es mejor disponer de varios ECG que puedan archivarse en el historial del paciente que desear haber obtenido uno en un momento determinado en el pasado.

En situaciones crticas, resulta necesario tomar decisiones estratgicas cuando se utilice el ECG. A veces, es mejor disponer de un mal registro, o solo de la impresin de una derivacin torcica de monitorizacin (pgina 67 para TV con torsades de pointes), cuando otras circunstancias clnicas impidan el registro preciso de un ECG de 12 derivaciones. No siempre es necesario disponer del ritmo y la morfologa al mismo tiempo. A menudo, es necesario valorar las prioridades.

ix

Aceptando que se necesita un buen registro de 12 derivaciones, la mejor manera de prepararse para su interpretacin es empezar a obtener los registros uno mismo. No se tarda mucho y, con la prctica, puede obtener la historia del paciente mientras prepara los electrodos, ahorrando tiempo y construyendo una buena relacin con su paciente.

Familiarcese con los lugares en los que se adhieren los electrodos: ambos tobillos y ambas muecas V1: cuarto espacio intercostal derecho,

en el esternn

V2: cuarto espacio intercostal izquierdo, en el esternn

V3: a mitad de camino entre V2 y V4 V4: sobre el latido de la punta (quinto

espacio intercostal, lnea medioclavicular) V5: lnea axilar anterior (a la misma altura

que V4) V6: lnea media axilar (a la misma altura

que V4)

Vanse en la seccin Aspectos tcnicos (seccin 9) los problemas ms frecuentes que pueden encontrarse al registrar un ECG.

x AgrAdecimientos

Primera Edicin

Nuestro agradecimiento ms especial es para el Dr. Hugh McAlister, cardilogo y electrofisilogo, y para el Dr. Hamish Charleson, cardilogo, ambos del Waikato Hospital, Hamilton, Nueva Zelanda, sin cuya ayuda y orientacin este libro no hubiera sido posible.

Asimismo, quisiramos dar las gracias a todos aquellos que nos han ayudado a buscar los registros ms escurridizos, y en particular a Dra. Marjory Vanderpyl, Accident and Emergency Department, Waikato; Sra. Carol Rough, tcnico de ECG, Waikato; Dr. David Nicholls, Wellington, Nueva Zelanda; Dr. Gowan Creamer; Dr. Walter Flapper, Auckland; Dr. Yadu Singh, mdico residente en Cardiologa, Waikato Hospital; Dr. Michael Beltz, profesor adjunto de Medicina Interna, Medical College of Virginia; Dr. Peter Williams, reumatlogo, Newport, Gales, y al personal de las Coronary Care Units, del Waikato Hospital, Nueva Zelanda, y del Royal Gwent Hospital, Gales. Tambin quisiramos agradecer al Sr. Andrew Gerred su ayuda con el programa y el equipo informtico necesarios para producir este libro. Y queremos dar las gracias a todos los lectores de los grupos de noticias de Internet sci.med y sci.med.cardiology y a los

visitantes de nuestro sitio web 12-lead ECG (www.ecglibrary.com) por su apoyo.

Por ltimo, quisiramos dedicar este libro a Clare y a Susan, por tolerar nuestra palabrera.

Segunda Edicin

Nos gustara agradecer a todos aquellos que nos han proporcionado los nuevos ECG para esta edicin, en particular a los cardilogos y al personal de enfermera de la Coronary Care Unit del Middlemore Hospital, Nueva Zelanda. Nuestro agradecimiento especial al Dr. Carl Horsley por proporcionarnos el caso 76, al Dr. Tim Sutton por el caso 90 y al Dr. Mick Bialas por el caso 94. Tambin agradecemos al Dr. Phil Weeks y al Dr. Graeme Anderson su ayuda con la radiologa. La segunda edicin est dedicada a la siguiente generacin que tendr que sufrir nuestra palabrera, es decir, Harry, Molly y Laurie Jenkins, y Christopher Gerred.

Tercera Edicin

Queremos agradecer a nuestros editores de Elsevier su intenso trabajo apoyndonos y desarrollando esta tercera edicin con el fin de hacerla relevante para todos aquellos que trabajan en las reas clnicas en las que es necesario interpretar un ECG.

1 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Ritmo sinusal normalRitmo sinusal normal con

onda U normalArritmia sinusal (ritmo sinusal

irregular)Taquicardia sinusalBradicardia sinusalBigeminismo auricularTrigeminismo auricularRitmo auricular ectpicoTaquicardia auricular

multifocalFibrilacin auricularFibrilacin auricular con

respuesta ventricular rpida

Fibrilacin auricular y bloqueo de rama

Aleteo auricularAleteo auricular con bloqueo

AV 2:1Aleteo auricular con

conduccin AV variableRitmo de la unin aceleradoBradicardia de la uninTSV paroxstica: taquicardia

AV por reentrada nodalTSV paroxstica: taquicardia

AV por reentrada (ortodrmica)

Taquicardia AV por reentrada (antidrmica)

Sndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilacin auricular

Taquicardia supraventricular con conduccin aberrante

Sndrome del seno enfermo

RiTmoS SUPRAVEnTRicULARES

Seccin 1

2caSo 1

Hombre sano de 29 aos

3S

ec

ci

n 1

ca

So

1Ritmo sinusal normal

HayondasP.CadaondaPestseguidaporuncomplejoQRS.Lafrecuenciaesde60-100l.p.m.

cARAcTERSTicAS DE ESTE Ecg

Ritmosinusal,66l.p.m.,ejeQRSnormalOndasPseguidasporcomplejosQRS(fig. 1.1).Desplazamientodelalneadebase(fig. 1.1):

la lnea isoelctrica no es planaInterferenciadelmsculoesqueltico(fig. 1.2):

ondas irregulares de alta frecuencia por las contracciones musculares

causas de registros electrocardiogrficos de mala calidad

Desplazamientodelalneadebase: contacto insuficiente del electrodo, movimiento, torsin

de los cablesInterferenciadelmsculoesqueltico:

paciente ansioso interferencia elctrica:

aislamiento deficiente, poca filtracinImpresindebajacalidad:

problemas con el papel y la tinta

Fig. 1.1 Tira de ritmo.

Fig. 1.2 Derivacin i.

4caSo 2

Mujer sana de 35 aos, voluntaria en un estudio clnico

5S

ec

ci

n 1

ca

So

2Ritmo sinusal normal con onda U normal

Unadeflexinpositivadebajaamplitud,redondeada,despus de la onda T (amplitud

6caSo 3

Joven mdico de 25 aos

7S

ec

ci

n 1

ca

So

3arritmia sinusal (ritmo sinusal irregular)

ApareceunavariantecuandoelintervaloP-Pesmayor del 10%.

Tipos de arritmia sinusal:

1. respiratoria: perodos alternantes de alargamiento y acortamiento gradual de los intervalos P-P (como en el caso que se presenta)

2. no respiratoria3. ventriculofsica: se ve asociada al bloqueo completo.


Arritmiasinusal,frecuenciamediade54l.p.m.,ejeQRSnormal

HayintervalosP-Pcortosalcomienzodelatiraderitmo (fig. 3.1) e intervalos P-P ms largos al final (fig. 3.2)

RepolarizacinprecozenlasderivacionesII,III,V5yV6

noTA cLnicA

La duracin del ciclo es menor (y la frecuencia es ms rpida) con la inspiracin.

asociaciones de la arritmia sinusal

Seveensujetosnormales:especialmenteenjvenesodeportistas

Seacentapor: reposo digoxinamasajedelsenocarotdeo

Desaparece mediante:ejercicio atropina

Fig. 3.1 ciclos cortos.

Fig. 3.2 ciclos ms largos.

8caSo 4

Hombre de 73 aos con neumona

9S

ec

ci

n 1

ca

So

4Taquicardia sinusal

Ritmosinusalconunafrecuenciamayorde100l.p.m.


Taquicardiasinusal,126l.p.m.,desviacinizquierdadeleje(50)

ExisteunafrecuenciarpidadeondasP(fig. 4.1)Hipertrofiaauricularizquierda(fig. 4.1):

ondas P anchas y melladas en la derivacin iiHemibloqueoanteriorizquierdo(fig. 4.2):desviacinizquierdadeleje ondas r iniciales en las derivaciones inferiores

causas de la taquicardia sinusal

Ejercicio Ansiedad FiebreHipotensin insuficiencia cardaca AnemiaEmbarazo Tirotoxicosis Embolia de pulmn Pericarditis aguda Disfuncin del ndulo sinusal

Fig. 4.1 P mitral.

Fig. 4.2 Derivacin aVF.

10caSo 5

Hombre de 60 aos con hipertensin y angina

11S

ec

ci

n 1

ca

So

5Bradicardia sinusal

Ritmosinusalconunafrecuenciamenorde60l.p.m.


Bradicardiasinusal,40l.p.m.,ejeQRSnormalExisteunafrecuencialentadeondasP(fig. 5.1)Bloqueoincompletoderamaderecha(fig. 5.2):

patrn rSr en V1Caractersticasquesugierenhipertrofiaventricularizquierda:anomalaauricularizquierda(fig. 5.2) anomalas laterales del ST-T inespecficas

OndaQnormalenladerivacinIII(fig. 5.3): si bien mide >40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe q en

aVF > 20 ms o q en la derivacin iinormalconondasQenladerivacinIIIquedesaparecen

con la inspiracin profunda

Loslatidos2y5delatiraderitmosonextrasstolesauriculares: aparecen antes de lo esperado precedidos por una onda P anormal

noTA cLnicA

Este hombre estaba recibiendo un betabloqueante.

causas de bradicardia sinusal

Hallazgonormalendeportistas Sueo Frmacos:

betabloqueantes, amiodarona digoxina antagonistas del calcio

Sncope vasovagal Disfuncin del ndulo sinusalHipotiroidismo ictericia obstructiva Uremia Aumento de la presin intracraneal glaucoma


Fig. 5.2 Derivacin V1.

Fig. 5.3 Derivacin iii.

12caSo 6

Hombre de 60 aos que not que su pulso era siempre irregular

13S

ec

ci

n 1

ca

So

6Bigeminismo auricular

Hayunaextrasstoleauricular(EA)despusdecadalatidosinusal.


Bigeminismoauricular,66l.p.m.,ejeQRSnormal(+45)El9.complejoeselnicolatidosinusalnoseguidoporun

EA (fig.6.1)Lafrecuenciasinusalesde50l.p.m.(fig.6.1)Caractersticasdebigeminismoauricular(fig.6.2):

despus de cada latido sinusal existe una onda P prematuraydeaspectoanormalasociadaauncomplejoQRSdelamismamorfologaqueloslatidossinusales

la pausa despus del latido ectpico no es una pausa compensadora completa

noTA cLnicA

Si el EA se produce al inicio del ciclo cardaco (en el perodo refractario del ndulo AV) puede ser conducido aberrantemente y,portanto,elcomplejoQRSdelEAtendrunamorfologaBRD (ms frecuente) o BRi.

normalmente, la pausa despus de un EV no es una pausa compensadoracompleta,yaqueelEAdespolarizaelnduloSA, resetendolo.



14caSo 7

Hombre de 70 aos con hipertensin y pulso siempre irregular

15S

ec

ci

n 1

ca

So

7Trigeminismo auricular

Hayunaextrasstoleauricular(EA)despusdecadasegundolatido sinusal.


Trigeminismoauricular,84l.p.m.,ejeQRSnormal(+20)Caractersticasdetrigeminismoauricular(fig. 7.1):

despus de cada segundo latido sinusal existe una onda P prematuraydeaspectoanormalasociadaauncomplejoQRSdelamismamorfologaqueloslatidossinusales

la pausa despus del latido ectpico no es una pausa compensadora completa

Caractersticasdelahipertrofiaventricularizquierda:criteriosdevoltajedeHVIenlasderivacionestorcicas,

SV1 +RV6> 35 mm (fig. 7.2)descensogeneralizadodelSTeinversindelaondaT,

patrn de sobrecarga del Vi

Fig. 7.1 Tira de ritmo. La flecha indica el lugar en que hubieratenidoqueaparecerelsiguientecomplejoQRScon una pausa compensadora completa.

Fig. 7.2 CriteriosdevoltajedeHVI.

16caSo 8

Hombre de 50 aos con palpitaciones

17S

ec

ci

n 1

ca

So

8Ritmo auricular ectpico

marcapasos auricular fuera del ndulo sinoauricular.

Secuenciadetresomsextrasstolesauriculares.OndasPanormales.


Dosritmospresentes: latidos 1-5 y 11, ritmo auricular ectpico, 95 l.p.m.latidos6-10,bradicardiasinusal,55l.p.m.

DesviacinizquierdadelejeQRSCaractersticasdeunritmoauricularectpico(fig. 8.1):

ondas P anormales (p)morfologadelQRSigualqueenritmosinusalprobablementeelmarcapasosesauricularbajo

Caractersticasquesugierenhipertensinsistmica:deflexionesdegranvoltaje(fig. 8.2) cambios laterales del ST inespecficos (fig. 8.2)

noTA cLnicA

Este hombre tena antecedentes prolongados de hipertensin.

causas frecuentes de ritmo auricular ectpico

Disfuncin del ndulo sinusal cualquier causa de enfermedad auricular estructural cardiopata isqumica Alteracin electroltica Frmacos



18caSo 9

Hombre de 65 aos con enfisema

19S

ec

ci

n 1

ca

So

9Taquicardia auricular multifocal

Mltiplesmarcapasosfueradelndulosinoauricular.

Taquicardiairregular,frecuenciamayorde100l.p.m.MsdedosmorfologasdelaondaP.

con frecuencias menores de 100 l.p.m., este ritmo se conoce como marcapasos auricular migratorio.


Frecuenciaventricularmediade140l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdetaquicardiaauricularmultifocal:

al menos cuatro morfologas diferentes de la onda P (fig. 9.1)

complejoestrecho,taquicardiairregularOndaQnormalenladerivacinIII:

aunque anchura > 40 ms (1 cuadrado pequeo), no existe q en aVF > 20 ms o q en la derivacin ii

lasondasQnormales desaparecen con la inspiracin profunda en la derivacin iii

Lasdeflexionesdevoltajesontodaspequeas(unacaracterstica del enfisema)

noTA cLnicA

Lataquicardiaauricularmultifocalseconfundeamenudoconuna fibrilacin auricular.

causas frecuentes de taquicardia auricular multifocal

neumopata crnica cardiopata isqumica Alcohol

Fig. 9.1 Derivacin iii.

20caSo 10

Mujer de 70 aos con ictus

21S

ec

ci

n 1

ca

So

10

Fibrilacin auricular

NohayondasP.Puedenverseondasdefibrilacinporlaactivacinauricular

irregular.Larespuestaventricularescompletamenteirregular(alazar).


Frecuenciaventricularmediade66l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdelafibrilacinauricular(fig. 10.1):

sin ondas Pondasdefibrilacindebajaamplitudeirregulares respuesta ventricular aleatoria

CambiosdelsegmentoSTcompatiblesconelefectodeladigoxina (fig. 10.2): descenso caracterstico con pendiente negativa del ST

(morfologa de cubeta)Retrasoinespecficodelaconduccinintraventricular(fig. 10.3)

noTA cLnicA

Estamujerestabatomandodigoxina,125microgramosalda.

causas de la fibrilacin auricular

idiopticaHipertensin Valvulopata mitral miocardiopata Tirotoxicosis Alcohol Sndrome del seno enfermo ciruga cardaca Disfuncin autonmicaHipotiroidismoHiperpotasemia Sepsis



Fig. 10.3 Retraso de la conduccin intraventricular.

22caSo 11

Mujer de 65 aos con palpitaciones

23S

ec

ci

n 1

ca

So

11

Fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida

NohayondasP.Respuestaventricularcompletamenteirregularyrpida.


Frecuenciaventricularmediade160l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdefibrilacinauricular(fig. 11.1):

sin ondas Pondasdefibrilacindebajaamplitud respuesta ventricular aleatoria: a simple vista parece un

ritmo regular pero, con un anlisis ms minucioso, se comprueba que es aleatorio

CambioslateralesdelST-T(fig. 11.2): a menudo se producen con la taquicardia y son

inespecficos

noTA cLnicA

Estamujertenafibrilacinauricularparoxstica;finalmente,fuecontrolada con flecainida oral.

Fig. 11.1 Derivacin i.

Fig. 11.2 Derivacin aVL.

24caSo 12

Hombre de 82 aos con antecedentes de cardiopata isqumica

25S

ec

ci

n 1

ca

So

12

Fibrilacin auricular y bloqueo de rama

OndasPausentesyunarespuestaventricularcompletamenteirregularconcomplejosQRSanchos.


Fibrilacinauricularconunarespuestaventricularrpida,132 l.p.m.

CaractersticasdiagnsticasdeBRI(fig. 12.1):QRSancho,125ms sin onda R secundaria en V1sinondasQenlasderivacioneslaterales

OtrascaractersticasdelBRI: elevacin del ST en las derivaciones V1-V4 (fig. 12.1) inversin de la onda T en las derivaciones i y aVL (fig. 12.2)

Caractersticasdehemibloqueoanteriorizquierdo:desviacinizquierdadeleje(60) ondas r iniciales en todas las derivaciones de extremidades inferiores;excluidoelinfartoinferiorcomocausadedesviacindeleje(fig. 12.3)


Fig. 12.2 inversin secundaria de la onda T.


26caSo 13

Hombre de 55 aos con hipertensin

27S

ec

ci

n 1

ca

So

13

aleteo auricular

Seveunaondaendientesdesierracaractersticaenlasderivaciones inferiores (lnea de base de aleteo), con una frecuencia auricular rpida de 250-350 l.p.m.

normalmente, no todos los impulsos auriculares se transmiten a los ventrculos por el bloqueo en el ndulo AV. A menudo, la conduccinauriculoventricularmuestraunarelacinfija,porejemplo2:1,3:1,4:1,etc.(inclusomsfrecuentequeextrao) y, a veces, una relacin variable que da lugar a un ritmo irregular.

Raramente, una conduccin 1:1 puede causar una taquicardia muy rpida, lo que indica una va accesoria.


Frecuenciaventricularmediade72l.p.m.,ejeQRSnormalAleteoauricularconbloqueoAV4:1(fig. 13.1):laondaendientesdesierrasereproducesinloscomplejosQRS

la frecuencia auricular es de 288 l.p.m., exactamente cuatro veces la frecuencia ventricular

Amenudo,lasderivacionesIIyV1sonadecuadasparaveruna frecuencia auricular rpida (fig. 13.2)

causas de aleteo auricular

idioptico cardiopata isqumicaHipertensinsistmica cardiopata valvular Cor pulmonale miocardiopata Tirotoxicosis cardiopata congnita



28caSo 14

Mujer de 79 aos con disnea y sudoracin

29S

ec

ci

n 1

ca

So

14

aleteo auricular con bloqueo aV 2:1

El aleteo auricular con bloqueo 2:1 es ms difcil de ver que los grados de bloqueo mayores.

Laclaveresideenlafrecuenciaentornoa150l.p.m.yunalneade base de aleteo que normalmente se puede encontrar en una omsderivaciones.Enocasiones,sigiramoselECGcabezaabajo,nosmostrarlacaractersticaondaendientesdesierra.


Frecuenciaventricularmediade156l.p.m.,desviacinizquierdadelejeQRS

AleteoauricularconbloqueoAV2:1(fig. 14.1): lnea de base de aleteo diferenciadalafrecuenciadelQRSeslamitadquelafrecuenciadel

aleteoExistemuchodesplazamientodelalneadebase

noTA cLnicA

Estamujertenasntomasmolestosyresistentesaltratamientomdico. Las crisis se evitaron interrumpiendo el gran circuito de reentrada intraauricular con ablacin mediante radiofrecuencia.

claves para el aleteo auricular con bloqueo aV 2:1

Lnea de base de aleteo evidente: derivaciones inferiores y derivacin V1ECGgiradocabezaabajo

Episodios de un bloqueo AV de mayor grado que muestran una lnea de base de aleteo: espontneamasajedelsenocarotdeo adenosina

Frecuencia en torno a 150 l.p.m.Fig. 14.1 Lnea de base de aleteo.

30caSo 15

Hombre de 60 aos con antecedentes de palpitaciones controladas con medicacin

31S

ec

ci

n 1

ca

So

15

aleteo auricular con conduccin aV variable

caractersticas del aleteo auricular con conduccin AV variable:

ondaendientesdesierracaractersticadelaleteoauricular(250-350 l.p.m.).

conduccinAVirregular.


Ritmoirregular,frecuenciaventricularmediade88l.p.m.,ejeQRSnormal

Retrasoinespecficodelaconduccinintraventricular(complejosRsRenII,aVFyV6)

ConduccinAVirregular(fig. 15.1):loscomplejosQRSseconducenenrelacionesvariables

de 3:1 y 4:1Caractersticasdealeteoauricular(fig. 15.2):laondaendientesdesierrasevemejorenlasderivaciones

inferiores (270 l.p.m.).

Fig. 15.1 Tira de ritmo. intervalo R-R completamente irregular.

Fig. 15.2 Tira de ritmo. onda de aleteo subyacente.

32caSo 16

Mujer de 79 aos ingresada con fractura de cadera. antecedentes de ci

33S

ec

ci

n 1

ca

So

16

Ritmo de la unin acelerado

LamorfologadelQRSesigualquelamorfologadelritmosinusal, pero sin ondas P precedentes.

Normalmente60-130l.p.m.OndasPretrgradas/invertidasdespusdelcomplejoQRS(puedenquedarocultasporelcomplejoQRSolaondaT).


Taquicardiadecomplejoancho,135l.p.m.;elcomplejon.17consiste en una extrasstole ventricular seguida por una pausa y reversin al ritmo sinusal, 95 l.p.m., con bloqueo AV deprimergradoymorfologaidnticadeQRSancho (fig.16.1).

Caractersticasdelritmodelauninacelerado:ondasPretrgradas/invertidasdespusdelcomplejoQRS

(fig.16.2)mismamorfologadelQRSenritmosinusal(fig.16.1)

Caractersticasdelbloqueoderamaderecha,BRD(fig.16.3):duracindelQRS> 120 ms onda R secundaria en V1 (R)

Caractersticasdehemibloqueoanteriorizquierdo(HAI):desviacinizquierdadeleje(90) onda r inicial en todas las derivaciones inferioresausenciadeotrascausasdedesviacinizquierdadeleje

Caractersticasdeanomalaauricularizquierda: ondas P grandes y melladas (fig.16.1)

noTA cLnicA

Estamujerpresentaindiciosdeunaanomalageneralizadaensu sistema de conduccin con bloqueo de primer grado, BRD yHAI;esloque,enocasiones,seconocecomobloqueotrifascicular.

Fig. 16.1 Tira de ritmo (derivacin ii). Ritmo de la unin acelerado (RUA), extrasstole ventricular (EV).



34caSo 17

Mujer de 73 aos a los 3 das de un episodio de dolor torcico prolongado

35S

ec

ci

n 1

ca

So

17

Bradicardia de la unin

Secuencia de tres o ms latidos de escape de la unin con una frecuenciamenorde60l.p.m.

LoscomplejosQRSsonlosmismosqueenelritmosinusal.LasondasPpuedenestarausentes(paradasinusal),enterradasenelQRS,presentarsedespusdelescapedelaunin o producirse como consecuencia de una conduccin retrgrada (onda P invertida).


Bradicardiadelaunin,48l.p.m.,ejeQRSnormalLatidosdeescapedelaunin:complejosQRSestrechosconretrasoinespecficodela

conduccin intraventricularondasPinvertidasdespusdelQRS(fig. 17.1): es distinto

de la onda T (fig. 17.2)Cambiosqueindicanisquemiaoinfartosubendocrdico:

descenso anormal del ST e inversin de la onda T en las derivacionesprecordialesV1-6

ondas T aplanadas en otras derivaciones (fig. 17.2)

noTA cLnicA

EstamujerhabasufridouninfartodemiocardiosinondaQyestaba recibiendo un betabloqueante.

causas de bradicardia de la unin

Hallazgonormalendeportistas Frmacos:

betabloqueantes amiodarona digoxina antagonistas del calcio

Disfuncin del ndulo sinusal



36caSo 18

Hombre de 26 aos con palpitaciones

37S

ec

ci

n 1

ca

So

18

TSV paroxstica: taquicardia aV por reentrada nodal

Un circuito de reentrada en el ndulo AV produce una taquicardia con las siguientes caractersticas:

taquicardiaconcomplejoestrechonormalmente140-180l.p.m.,peropuedellegarhasta250l.p.m.sinondasPvisiblesenlamayoradelospacientes,yaqueestnocultasporloscomplejosQRS

silasondasPsonvisibles,normalmenteestninvertidasyseven inmediatamente despus o (raramente) inmediatamente antesdelQRS.

En ocasiones, es imposible distinguir entre la reentrada en el ndulo AV y la taquicardia AV por reentrada.


Taquicardiasupraventricular,215l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdetaquicardiaAVporreentradanodal(fig. 18.1):complejosQRSestrechosyregulares sin ondas P visibles

InversindelaondaTydescensodelST(fig. 18.1): a menudo se ve en la taquicardia, pero es inespecfico

ElvrticedelaondaTprecedenteapareceinmediatamenteantesdelQRSenlasderivacionestorcicas(figs. 18.2 y 18.3): no confundir con una onda P

anotaciones sobre la taquicardia aV por reentrada nodal

Msfrecuenteenmujeresqueenhombres Las palpitaciones recurrentes pueden ser muy angustiosas Vas rpidas y lentas en el ndulo AV Es posible la ablacin mediante radiofrecuencia de la va

lenta: tasa de xito > 95% riesgo de bloqueo completo < 2%

noTA cLnicA

El estudio electrofisiolgico confirm el diagnstico de taquicardia AV por reentrada nodal.

Fig. 18.1 Derivacin ii. Fig. 18.2 DerivacinV6.

Fig. 18.3 Punta de la onda T.

38caSo 19

nio de 11 aos con mareos

39S

ec

ci

n 1

ca

So

19

TSV paroxstica: taquicardia aV por reentrada (ortodrmica)

circuito de reentrada desde las aurculas a los ventrculos a travs del ndulo AV y que vuelve a las aurculas a travs de una va accesoria.

Taquicardiaconcomplejoestrecho.Normalmente160-250l.p.m.ElECGenritmosinusalpuedemostrarunaondadelta.LasondasPdespusdelQRSsonmsfrecuentesqueenla

reentrada en el ndulo AV.LasondasPinvertidasenlasderivacionesinferioresyenladerivacinIsontpicasdeunavaaccesoriaizquierda.


Taquicardiasupraventricular,230l.p.m.,ejeQRSverticalCaractersticasdeTSVparoxstica(fig. 19.1):complejosQRSestrechosyregulares

UnaposibleondaPdespusdelcomplejoQRS(fig. 19.2)DescensodelST(fig. 19.3):

se ve a menudo en la taquicardia, pero es inespecfico

noTA cLnicA

El Ecg obtenido despus del tratamiento con adenosina (CASO96)demostrondasdeltaevidentes,loqueapoyaeldiagnstico de taquicardia AV por reentrada debido a un sndrome de Wolff-Parkinson-White.

anotaciones sobre las taquicardias relacionadas con el WPW

Taquicardias AV por reentrada: ortodrmica: la ms frecuente (como en el caso que se

presenta)ortodrmicaconaberrancia:complejoanchoantidrmica:complejoancho(ondasdeltapuras),rara

FA con conduccin AV rpida FVLaablacinmedianteradiofrecuenciaestilenloscasos

sintomticos

Fig. 19.1 Derivacin V2. Fig. 19.2 ondas P?

Fig. 19.3 DerivacinV6.

40caSo 20

nio de 13 aos con crisis recurrentes de taquicardia

41S

ec

ci

n 1

ca

So

20

Taquicardia aV por reentrada (antidrmica)

Existe un circuito de reentrada desde las aurculas a los ventrculos, con conduccin antergrada hacia los ventrculos a travs de una va accesoria y conduccin retrgrada hacia las aurculas a travs del ndulo AV.

Taquicardiaregularconcomplejoancho.Normalmente160-250l.p.m.ElECGenritmosinusalpuedemostrarunaondadeltaconmorfologadelQRSsimilaralamorfologadurantelataquicardia.

Tpicamente,sevenondasPinvertidasentreloscomplejosQRS.


Taquicardiaconcomplejoancho,210l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdetaquicardiaantidrmicaAVporreentrada

(fig. 20.1):complejosQRSanchosyregulares(ondasdeltapuras)ondasPinvertidasentreloscomplejosQRS

noTA cLnicA

Despus del tratamiento, el Ecg en ritmo sinusal (fig. 20.2) mostrabaunintervaloPRcorto,complejosQRSanchossimilares a los observados durante la taquicardia, una onda delta y cambios secundarios en el ST-T. Todo ello apoya el diagnstico de taquicardia antidrmica AV por reentrada debida al sndrome de Wolff-Parkinson-White.

Fig. 20.1 Derivacin ii durante la taquicardia.

Fig. 20.2 Derivacin ii en ritmo sinusal.

42caSo 21

chico de 16 aos con desvanecimientos recurrentes

43S

ec

ci

n 1

ca

So

21

Sndrome de Wolff-Parkinson-White con fibrilacin auricular

Lafibrilacinauricularpuedeconducirseconrapidezhacialos ventrculos en presencia de una va accesoria. Se produce unataquicardiarpidaconuncomplejoanchoyunritmocompletamente irregular.


Fibrilacinauricular,250-350l.p.m.,desviacinizquierda deleje

CaractersticastpicasdelsndromedeWPWconFA (fig. 21.1):ritmocompletamenteirregularconcomplejoancho ondas delta puras intervalos R-R muy cortos (el ms corto es de aproximadamente160ms)

ExisteunpatrndeBRD(positivoenV1):estoindicaunavaaccesoriaizquierda

noTA cLnicA

El Ecg en reposo de esta paciente se muestra en la pgina 208.

La presencia de intervalos R-R preexcitados 140 ms (3,5 cuadrados pequeos) misma morfologa en la taquicardia que en las extrasstoles

ventriculares infarto de miocardio previoausenciadecomplejosrS,RSoRsenlasderivacionestorcicas2

concordancia:derivacionestorcicastodaspositivasotodas negativas.


Taquicardiaventricular,170l.p.m.,ejeQRSnormalComplejosQRSanchos(fig.27.1)DisociacinAVevidente(fig.27.2):

la disociacin AV se ve en menos del 50% de los casos de TV

causas de disociacin aV

Frecuencia ventricular > frecuencia auricular: taquicardia ventricular taquicardia de la unin con bloqueo retrgrado

Frecuencia ventricular frecuencia auricular: bradicardia sinusal con escapes de la unin ritmo idioventricular acelerado

Frecuencia ventricular < frecuencia auricular: bloqueo AV de segundo o tercer grado

1GoldbergerZD,RhoRW,PageRL2008Approachtothediagnosisandinitialmanagementof the stable adult patient with a wide complex tachycardia. The American Journal of Cardiology101:1456-1466

58caSo 28

Mujer de 24 aos sin antecedentes patolgicos, con palpitaciones de 6 horas de evolucin, Pa 120/80

59S

ec

ci

n 2

ca

So

28

Taquicardia ventricular: latidos de captura y de fusin

Unlatidodecapturaesunimpulsosupraventricularconducido a los ventrculos en medio de una TV.

Unlatidodefusinseconducedeformaparecida,perocoincide (y se fusiona) con un impulso ventricular.

Se trata de fenmenos aleatorios y dependen de una sincronizacincrticauoportuna.SonmsfrecuentesenlaTVconunafrecuenciamslentay,evidentemente,tambinenlaTV sin conduccin retrgrada. Su presencia confirma el diagnstico de TV.


Taquicardiaventricular,160l.p.m.,desviacinderechadeleje+100

CaractersticasafavordeunaTV:complejosanchoseindiciosdedisociacinAV(fig.28.1) un latido de captura (fig.28.2) tiene la misma morfologa

que el ritmo sinusal (fig.28.3) un latido de fusin (fig.28.4) tiene una morfologa entre

sinusal y ventricularDesplazamientodelalneadebaseenlatiraderitmo

noTA cLnicA

Estamujertenaunataquicardiaoriginadaeneltractodesalidadelventrculoderechosensibleacatecolaminas;lascrisissehan evitado con un betabloqueante.

Lajuventudylaausenciadeantecedentesdecardiopatanoexcluyen el diagnstico de taquicardia ventricular.


Fig. 28.2 Latido de captura. Fig. 28.3 V3 en ritmo sinusal.

Fig. 28.4 Latido de fusin.

60caSo 29

Mujer de 80 aos con cardiopata isqumica

61S

ec

ci

n 2

ca

So

29

Taquicardia ventricular: morfologa del eV

Cuandolamorfologadeunataquicardiaconcomplejoanchoes la misma que se ve en las extrasstoles ventriculares (EV) es muy probable el diagnstico de TV.


Taquicardiaventricular,160l.p.m.,eje+90Elritmoharevertidoespontneamentearitmosinusalalcomienzo,oinmediatamenteantes,delatiraderitmo

Seveunaextrasstoleventricularenlatiraderitmo(fig. 29.1): tiene la misma morfologa que en la taquicardia (fig. 29.2)

Existeunpatrnconcordante;todaslasderivacionestorcicassonpositivas

Sesospechaunadisociacinauriculoventricular(fig. 29.3):cadacomplejotieneunamorfologaligeramentediferente


Fig. 29.2 Derivacin ii.


62caSo 30

Hombre de 60 aos con dolor torcico

63S

ec

ci

n 2

ca

So

30

Taquicardia ventricular: infarto de miocardio

Cuandounataquicardiaconcomplejoanchosepresentaenelmarcodeuninfartoagudodemiocardio,lomsprobableesque se trate de una taquicardia ventricular.


Taquicardiasinusal,100l.p.m.cambiandoataquicardiamonomorfaconcomplejoancho,220-240l.p.m.despusdeloctavocomplejoQRS(fig. 30.1)

ProbabledisociacinAV,actividadauricularindependiente(fig. 30.2)

Caractersticasdeinfartoinferiordemiocardio:ondasQprofundas,elevacindelSTeinversindelaonda

T en las derivaciones iii y aVF (fig. 30.3). descenso recproco del ST en las derivaciones i y aVL (fig. 30.1)

noTA cLnicA

Este hombre requiri cardioversin al volverse hemodinmicamenteinestableconestafrecuenciaventricularrpida.Amenudo,laTVpuedetolerarsebieneinclusoserasintomtica,enparticularconfrecuenciasventricularesmslentas.

Fig. 30.1 Derivacin aVL/derivacin V2. inicio deunataquicardiadecomplejoancho.

Fig. 30.2 DerivacinII(tiraderitmo).Probabledisociacin AV. La frecuencia ventricular es casi exactamente dos veces la frecuencia auricular.

Fig. 30.3 Derivacin iii/derivacin aVF. caractersticas de im inferior.

64caSo 31

Hombre de 66 aos con dolor torcico opresivo

65S

ec

ci

n 2

ca

So

31

Taquicardia ventricular polimorfa

La taquicardia ventricular polimorfa es una forma de TV en la que, normalmente, no es difcil reconocer su origen ventricular.

MltiplesmorfologasdelQRS,normalmentecadalatidodifiere del previo.

IntervalosR-Rcambiantes.Frecuencia150-300l.p.m.

un tipo particular de TV polimorfa es el de torsades de pointes, que se muestra en el cASo 32.


EsteECGmuestralaventajadeobtenerunatiraderitmosimultnea(nota:enesteECGsehausadoladerivacinV1para la tira de ritmo)

Ritmosubyacente(fig. 31.1): probablemente, ritmo sinusal con extrasstoles auriculares80l.p.m.,desviacinderechadeleje,patrndeBRD

incompleto bloqueo completo

Infartodemiocardioinferioragudo(fig. 31.2): elevacin del ST en las derivaciones ii y iii cambios recprocos (descenso del ST) en las derivaciones

i y V4-6

causas de taquicardia ventricular polimorfa

cardiopata isqumica, en particular infarto agudoDeteriorodelafuncinventricularizquierdaIntervaloQTlargo Anomalas electrolticasFrmacos Sensibilidad a catecolaminasPuedepresentarseencorazonesaparentementenormales

Unarfagade6sdeTVpolimorfa(fig. 31.3): mltiples morfologas intervalos R-R variables frecuencia media de 250 l.p.m.




66caSo 32

Mujer de 35 aos con prdidas momentneas de consciencia

67S

ec

ci

n 2

ca

So

32

Taquicardia ventricular polimorfa: torsades de pointes

UnaformafrecuentedeTVpolimorfaenlaqueelejeparecegirar en torno a la lnea isoelctrica. (Torsades de pointes es untrminoutilizadoenballet que significa girar sobre una punta).

El diagnstico de torsades de pointes se basa en el reconocimiento del patrn y es importante porque se debe a varias causas reversibles.


LaTVcontorsades de pointescomienzaconunfenmenode R sobre T (fig. 32.1): una extrasstole ventricular coincide con la onda T

Lamorfologavaraencadalatido,perodeunaformatpicamente repetitiva

causas de taquicardia con torsades de pointes

Bloqueo AVHipopotasemiaHipomagnesemiaIntervaloQTlargoinducidoporfrmacos:

amiodarona, sotalolfrmacosantiarrtmicosclaseIA antidepresivos tricclicosterfenadinaencombinacinconketoconazol/itraconazol

SndromescongnitosdeQTlargoOtrascausasdeintervaloQTlargo:

ci hemorragia subaracnoidea mixedema

LataquicardiasinusalsubyacentepresentaunintervaloQTcorregido prolongado:intervaloR-R=560msintervaloQT=350msQTcorregido=470ms(normal,menorde440ms)

noTA cLnicA

Elmdicoprescribiketoconazolaestamujerjovenparaunainfeccin ungueal. Durante el tratamiento, desarroll fiebre del heno, por lo que adquiri terfenadina en su farmacia local.

Fig. 32.1 inicio de la TV.

68caSo 33

Hombre de 65 aos durante un estudio electrofisiolgico (se han aadido las marcas)

69S

ec

ci

n 2

ca

So

33

aleteo ventricular

SetratadeotraformadeTVquesecaracterizaporsufrecuencia y aspecto.

Taquicardiaconcomplejoanchomuyrpidayregular.Frecuenciade300l.p.m.oms.Morfologadeondasinusal:sindistincionesentreQRSyondaT.


Aleteoventricular,frecuencia300-340l.p.m.,desviacinizquierdadeleje

Morfologacaracterstica(fig. 33.1): onda sinusalsindistincinentreQRSyondaTnoquedaclarodndeterminauncomplejoyempiezael

siguientepareceigualsisemiracabezaabajo

noTA cLnicA

Elaleteoventriculares,normalmente,decortaduracin,estasociado a un importante descenso de la presin arterial y evoluciona a fibrilacin ventricular.

Estehombrecomenzarecibiramiodaronayalrepetirelestudio no fue posible inducir una taquicardia ventricular mantenida.


70caSo 34

Hombre de 60 aos con dolor torcico y prdida de consciencia

71S

ec

ci

n 2

ca

So

34

Fibrilacin ventricular (FV)

Actividadelctricatotalmentedesorganizadaeinusual.Lneadebaseondulanteeimpredecible.


Fibrilacinventricular(fig. 34.1)ExisteunpatrnsimilaraldelaTVcontorsades de pointes

(fig. 34.2):laFVconsisteenmuchosfocosdecircuitosdereentrada;

en ocasiones, puede formarse un patrn cuando uno de esos circuitos es grande, pero el patrn es siempre de corta duracinylocalizado

noTA cLnicA

Este hombre sufri un colapso durante el registro. Despus de la desfibrilacin, recibi tratamiento para su infarto de miocardio y sobrevivi.

cuando la FV se presenta en un Ecg de 12 derivaciones se puede interpretar que el paciente estaba estable. Los registros electrocardiogrficosdebeninterpretarsesiembreenelcontexto de la presentacin clnica.

Los registros de FV de 12 derivaciones no deben obtenerse, normalmente, por motivos evidentes.



73

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Bloqueo de rama derecha (BRD)

Bloqueo incompleto de rama derecha

Bloqueo de rama izquierda (BRI)

Bloqueo incompleto de rama izquierda

Hemibloqueo anterior izquierdo

Hemibloqueo posterior izquierdo

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo (bloqueo trifascicular)

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo e intervalo PR largo (bloqueo bifascicular)

Conduccin ventricular aberrante fsica

BLoquEo DE Rama

Seccin 3

74caSo 35

Mujer de 75 aos con neumona

75S

ec

ci

n 3

ca

So

35

Bloqueo de rama derecha (BRD)

duracindelQRSde120ms(3cuadradospequeos)oms.OndaRsecundaria(R)enladerivacinV1.Otrascaractersticas:

onda S mellada en las derivaciones laterales V4-6,IyaVL la onda T tiende a ser opuesta al componente terminal del

qRS, es decir, puede verse la inversin de la onda T en las derivaciones septales (V1-3).

CaRaCTERSTICaS DE ESTE ECg

Taquicardiasinusal,114l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdiagnsticasdeBRD(fig. 35.1):

qRS ancho, 145 msondaRsecundariaenV1,patrnrSR

OtrascaractersticasdeBRD: inversin de la onda T (fig. 35.1) onda S ancha y profunda (fig. 35.2)

ComponenteterminalnegativodelaondaPenladerivacinV1(fig. 35.1):posibleanomalaauricularizquierda

causas de bloqueo de rama derecha

Puedepresentarseenausenciadecardiopata Degeneracin fibrticaCardiopataisqumica HipertensinMiocardiopataCardiopatacongnita:

comunicacin interauriculartetralogadeFallot

Embolia de pulmn aguda masiva


Fig. 35.2 Derivacin I.

76caSo 36

Hombre sano de 29 aos

77S

ec

ci

n 3

ca

So

36

Bloqueo incompleto de rama derecha

DuracindelQRSmenorde120ms(3cuadradospequeos)CongradosmayoresdeBRDaparecenlassiguientescaractersticasenlasderivacionesV1-2: descenso de la profundidad de la onda S muesca en la pendiente ascendente de la onda SapartirdeestamelladurasedesarrollaunaondarpequeaapareceelcomplejorSr.


Arritmiasinusal,66l.p.m.,desviacinizquierdaperoejeQRSnormal

LaduracindelQRSvaraentornoa100ms(2,5cuadradospequeos)

ExisteunamelladuradelapendienteascendentedelaondaSenV1(fig.36.1)

Fig. 36.1 ondas S melladas.

78caSo 37

Hombre de 85 aos con insuficiencia ventricular izquierda

79S

ec

ci

n 3

ca

So

37

Bloqueo de rama izquierda (BRi)

DuracindelQRSde120ms(3cuadradospequeos)oms.SinondaRsecundariaenladerivacinV1.SinondasQenlasderivacioneslaterales(V5-6,IyaVL).CambiossecundariosenelST-T:

el segmento ST cambia en direccin opuesta al componente dominante (terminal) del qRS

cambios de la onda T en la misma direccin de los segmentos ST.

Estos cambios pueden enmascarar los cambios principales de un infarto agudo de miocardio.


Ritmosinusal,66l.p.m.CaractersticasdiagnsticasdelBRI(fig. 37.1):

qRS ancho, 135 mssinondaRsecundariaenV1 sin ondas q en las derivaciones laterales

OtrascaractersticasdelBRI: elevacin del ST en las derivaciones V1-4 (fig. 37.2)inversindelaondaTenlasderivacionesIyaVL(fig. 37.3)

Desviacinizquierdadeleje30

Porsmismo,elBRInoprovocacambiosenelejeQRS.ElBRIcondesviacinizquierdadelejeimplicaunaenfermedadmsextensadelsistemadeconduccinqueafectaalhazprincipalproximalmenteyalfascculoanteriorizquierdodistalmente.Portanto, comporta un peor pronstico a largo plazo.

causas de BRi y hemibloqueo anterior o posterior izquierdo

Cardiopataisqumica Hipertensin Degeneracin fibrtica Estenosis artica calcificadaMiocardiopatacongestivaohipertrficaCardiopatacongnitaDespusdecirugacardaca

Fig. 37.1 DerivacinV1. Fig. 37.2 Elevacin secundaria del ST.

Fig. 37.3 Inversin secundaria de la onda T.

80caSo 38

Hombre de 56 aos con valvulopata mitral

81S

ec

ci

n 3

ca

So

38

Bloqueo incompleto de rama izquierda

DuracindelQRSmenorde120ms(3cuadradospequeos).CongradosmayoresdeBRIaparecenlassiguientescaractersticas:prdidadeondasqpequeasenV5-6ondaRmelladaenlasderivacionesIyaVL insuficiente progresin de la onda R en las derivaciones V1-3

inversindelaondaTenlasderivacionesV6,IyaVLcomplejosRsRenlasderivacionesV6,IyaVL.


Ritmosinusal,100l.p.m.,ejeQRSnormalLaduracindelQRSvaraentornoa100ms(2,5cuadrados

pequeos)ExisteondaRmelladaenaVL(fig. 38.1)ComponenteterminalnegativodelaondaPenV1(fig. 38.2):sugiereunaanomalaauricularizquierda

NoTa CLNICa

Estehombretenainsuficienciamitralyunventrculoizquierdosignificativamenteaumentadodetamaoenlaecocardiografa.

Fig. 38.1 DerivacinaVL.


82caSo 39

Hombre de 48 aos con colitis ulcerosa, registro preoperatorio

83S

ec

ci

n 3

ca

So

39

Hemibloqueo anterior izquierdo

Ejemsnegativode30.Ondarinicialentodaslasderivacionesinferiores(II,IIIyaVF).Ausenciadeotrascausasdedesviacinizquierdadeleje.Otrascaractersticas:ondaqprominenteenIyaVLondarterminalanchayprofundaenaVRyaVLprdidadelaondaqinicialenlasderivacionesV5yV6TplanaoinvertidaenIyaVL.


Ritmosinusal,72l.p.m.Caractersticasdiagnsticasdehemibloqueoanteriorizquierdo:ejeaproximadamentede60(fig. 39.1) onda r inicial en las derivaciones inferiores (fig. 39.2)

Otrascaractersticasdehemibloqueoanteriorizquierdo:ondarterminalanchayprofundaenaVRondasqausentesenV5yV6inversindelaondaTenaVL(fig. 39.3)

causas de desviacin izquierda del eje

Hemibloqueo anterior izquierdo Hipertrofia ventricular izquierda (pero no ms negativa

de30)SndromedeWolff-Parkinson-White ondas q de infarto inferior de miocardio Hiperpotasemia atresia tricspide CIa tipo ostium primumEstimulacincardacaartificial Enfisema Inyeccin de contraste en la arteria coronaria izquierda

Fig. 39.1 Desviacinizquierdadeleje.

Fig. 39.2 onda r inicial.

Fig. 39.3 Inversin de la onda T.

84caSo 40

Hombre de 63 aos con insuficiencia ventricular izquierda

85S

ec

ci

n 3

ca

So

40

Hemibloqueo posterior izquierdo

El hemibloqueo posterior izquierdo no se puede demostrar en un ECg de 12 derivaciones aislado. Para establecer el diagnstico se necesita un registro antiguo e informacin clnica.Normalmente,seveencombinacinconalgunapatologaventricularizquierdasignificativa.

Ejeentre90y120.Vectorinicialnegativoenlasderivacionesinferiores(II,IIIyaVF).Ausenciadeotrascausasdedesviacinderechadeleje.Otrascaractersticas:

ligero ensanchamiento del qRS cambios secundarios de la onda T (inversin) en las

derivaciones inferiores.

El hemibloqueo posterior izquierdo puede formar un patrn S1 q3 T3, pero normalmente se distingue de la embolia pulmonar enelECGporloscomplejosmsbiengrandesquepequeos(CaSo 88).


Ritmosinusal,90l.p.m.Caractersticasquesugierenhemibloqueoposteriorizquierdo:desviacinderechadeleje+110(fig. 40.1)

vector inicial negativo (con onda q) en las derivaciones II, III yaVF(fig. 40.2)

inversin de la onda T en las derivaciones inferioresIndiciosdebloqueoincompletoderamaizquierda:

ondas q pequeas ausentes en las derivaciones V5-6complejosQRSligeramenteanchos

OndaPnegativaenladerivacinV1quesugiereunaanomalaauricularizquierda:lacombinacindeanomalaauricularizquierdaydeflexionesdegranvoltajesugeriraunahipertrofiaventricular izquierda

NoTa CLNICa

Estehombrenotenaindiciosclnicosoecocardiogrficosdehipertrofiaventricularderecha.TampocotenaantecedentesdeIMinferioroneumopatacrnica.

causas de desviacin derecha del eje

Hemibloqueo posterior izquierdo Hallazgo normal en nios y adultos altos y delgados Hipertrofia ventricular derechaNeumopatacrnica,inclusosinhipertensinpulmonar Enfermedad ventricular izquierda significativa Infarto de miocardio anterolateral Embolia de pulmn Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular

Fig. 40.1 Derivacin I negativa.

Fig. 40.2 Derivacin III.

86caSo 41

Mujer de 70 aos con un ictus

87S

ec

ci

n 3

ca

So

41

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo (bloqueo bifascicular)

DuracindelQRS:120ms(3cuadradospequeos)oms.OndaRsecundaria(R)enladerivacinV1.Ejemsnegativode30.Ondarinicialentodaslasderivacionesinferiores(II,IIIyaVF).Ausenciadeotrascausasdedesviacinizquierdadeleje.


Taquicardiasinusal,108l.p.m.CaractersticasdeBRD:duracindelQRSdeaproximadamente140msyrsRenV1(fig. 41.1)

inversindelaondaTenV1yV2(fig. 41.1)Caractersticasdehemibloqueoanteriorizquierdo:desviacinizquierdaanormaldelejea80(fig. 41.2) onda r inicial en las derivaciones inferiores (fig. 41.3)

ComponenteterminalnegativodelaondaPenladerivacinV1(fig. 41.1):sugiereanomalaauricularizquierda

NoTa CLNICa

Setratdeunhallazgocasualenestamujer.

La combinacin de BRD y hemibloqueo posterior izquierdo tambinesunbloqueobifascicular,ysedicequeesmsprobable que progrese a bloqueo completo.

Fig. 41.1 CaractersticasdeBRD.

Fig. 41.2 Desviacin izquierda deleje.

Fig. 41.3 Derivacin inferior.

88caSo 42

Hombre de 68 aos con antecedentes de sncope

89S

ec

ci

n 3

ca

So

42

Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior izquierdo e intervalo PR largo (bloqueo trifascicular)

DuracindelQRSde120ms(3cuadradospequeos)oms.UnaondaRsecundaria(R)enladerivacinV1.Ejemsnegativoque30.Ondarinicialentodaslasderivacionesinferiores(II,IIIyaVF).Ausenciadeotrascausasdedesviacinizquierdadeleje.IntervaloPRmayorde200ms(5cuadradospequeos).


Ritmosinusal,72l.p.m.CaractersticasdeBRD:duracindelQRSdeaproximadamente135msyrsRenV1(fig. 42.1)

Caractersticasdehemibloqueoanteriorizquierdo:desviacinizquierdaanormaldeleje50 onda r inicial en las derivaciones inferiores (fig. 42.2)

Caractersticasdebloqueodeprimergrado: intervalo PR largo, 240 ms (fig. 42.1)

NoTa CLNICa

El hallazgo de un bloqueo trifascicular en el ECg sugiere una enfermedadextensadelsistemadeconduccin.UnintervaloPRlargonoesespecficodelretrasodeltercerfascculo(enestecaso,posteriorizquierdo),yaquepodradeberseaotrascausas.Losestudiosdeelectrofisiologapodranserdeutilidad, si bien el bloqueo trifascicular, especialmente en el contextodeunsncope,seasociaaunmayorriesgodeprogresin a bloqueo completo. Este hombre fue tratado con un marcapasos.

Fig. 42.1 CaractersticasdeBRDeintervaloPRlargo.

Fig. 42.2 Derivacin inferior.

90caSo 43

Mujer de 74 aos derivada al hospital por una taquicardia con complejo ancho

91S

ec

ci

n 3

ca

So

43

conduccin ventricular aberrante fsica

Enocasiones,elgradodebloqueoderamadependedelaevolucineneltiempo,demaneraquelosintervalosR-Rmscortos producen una conduccin ms aberrante.


RitmosinusalconextrasstolesauricularesfrecuentesFrecuenciavariable75-130l.p.m.,ejeQRSnormal

Elregistrorepresentaunperododetiempode10sdesdeizquierdaaderecha.Loscomplejosdelatiraderitmocoincidencon los de las derivaciones superiores, lo que ayuda a identificarlasanomalas.

Conduccinventricularaberrantefsica(fig. 43.1):loscomplejos1,2,4y5sonsupraventriculares cada uno est precedido por una onda Pelcomplejo3esindeterminadolosintervalosR-RmscortosseasocianacomplejosQRS

ms anchosLaconduccinaberrantefsicaserevisatambinenotro

caso (fig. 43.2)

NoTa CLNICa

Las tiras de ECg obtenidas en la ambulancia mostraban aleteo auricular con bloqueo completo de rama izquierda.

causas de la conduccin aberrante

Permanente: bloqueo de ramapreexcitacinventricular

Relacionadaconlafrecuencia: aberrancia dependiente de la aceleracin (como en el

caso que se presenta) aberrancia dependiente de la desaceleracin


Fig. 43.2 Derivacin I.

93


Bloqueo de primer gradoBloqueo de segundo grado:

Mobitz tipo I o bloqueo AV tipo Wenckebach

Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo II

Bloqueo de segundo grado: bloqueo AV 2:1

Bloqueo de segundo grado: de alto grado

Bloqueo de tercer grado: escape con complejo ancho

Bloqueo de tercer grado: escape con complejo estrecho

Bloqueo de tercer grado y fibrilacin auricular

BLoquEo CARdACo

Seccin 4

94caSo 44

Hombre diabtico de 73 aos

95S

ec

ci

n 4

ca

So

44

Bloqueo de primer grado

IntervaloPRmayorde200ms(5cuadradospequeos).Enlaprctica,unintervaloPRde200-220msesdedudososignificado clnico.

CARACtERStICAS dE EStE ECg

Ritmosinusal,75l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdebloqueodeprimergrado:intervaloPRlargo,320ms(fig. 44.1)

Probableinfartodemiocardioposteroinferiorantiguo

causas frecuentes de un intervalo PR largo

Aumento del tono vagal Idioptico Cardiopata isqumica Carditis reumtica Efecto secundario de digoxina Alteraciones electrolticas

Fig. 44.1 IntervaloPRlargo.

96caSo 45

Hombre de 48 aos con dolor torcico de 2 das de evolucin

97S

ec

ci

n 4

ca

So

45

ElintervaloPRvasiendoprogresivamentemslargo,hastaquenoseconduceunaondaP.Lapausaquesigueaunaconduccin fallida no llega a ser una pausa completamente compensadora(esdecir,menordedosintervalossinusalesnormales).


Bloqueodesegundogrado(conduccinAV3:2y4:3): frecuencia auricular constante de 96 l.p.m. frecuencia ventricular media de 66 l.p.m.

EjeQRSnormalCaractersticasdebloqueoAVtipoWenckebach:alargamientoprogresivodelintervaloPRseguidoporfracasodelaconduccinAV(fig. 45.1)

Caractersticasdeinfartodemiocardioinferioragudo(fig. 45.2): elevacin del St con ondas q

NotA CLNICA

Este hombre tena un IM inferior agudo con bloqueo de segundo grado transitorio. No requiri estimulacin. El bloqueo tipo Wenckebach puede progresar a bloqueo completo, si bien el ritmo de escape surge normalmente en la parte proximal del hazdeHis(QRSestrecho)ysetolerabien.

causas frecuentes de bloqueo aV tipo Wenckebach

Infarto inferior de miocardioIntoxicacinmedicamentosa(digoxina,betabloqueantes,

antagonistasdelcalcio)Tonovagalaumentado(p.ej.,deportistas)

Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo i o bloqueo aV tipo Wenckebach

Fig. 45.1 tira de ritmo.

Fig. 45.2 derivacin III.

98caSo 46

Mujer de 86 aos con episodios de sncope

99S

ec

ci

n 4

ca

So

46

Bloqueo de segundo grado: Mobitz tipo ii

LamayoradeloslatidosseconducenconunintervaloPRconstante. En ocasiones, existe una contraccin auricular sin la consecuente contraccin ventricular, es decir, existe un bloqueo intermitente de la conduccin a travs del ndulo AV o,msfrecuentemente,delsistemaHis-Purkinje.LaenfermedaddelsistemaHis-Purkinjeseasociamsamenudo a una duracin prolongada del qRS.


Ritmosinusal,90l.p.m.,ejeQRSnormalCaractersticasdebloqueoAVMobitztipoII(fig. 46.1):elintervaloPResconstantelaprimeraylasptimaondasPdelatiraderitmonoestn

seguidas por un complejo qRSCaractersticasdehipertrofiaventricularizquierda:

SV2 + RV5 > 35 mm descenso generalizado del St e inversin de la onda t

NotA CLNICA

A esta mujer se le insert un marcapasos permanente. A diferencia del bloqueo tipo Wenckebach, el bloqueo tipo Mobitz tipo II normalmente se debe a enfermedad del haz de His ms que del ndulo AV y, si progresa a BC, el ritmo de escape tiende a ser lento con complejos qRS anchos.

causas frecuentes de bloqueo aV Mobitz tipo ii

Enfermedad degenerativa del sistema de conduccin Infarto anteroseptal


100caSo 47

Hombre de 70 aos con bradicardia despus de ciruga cardaca

101S

ec

ci

n 4

ca

So

47

Bloqueo de segundo grado: bloqueo aV 2:1

CadasegundaondaPseconducealosventrculos.LoslatidosconducidostienenunintervaloPRconstante.


Bloqueodesegundogrado: frecuencia auricular 84 l.p.m. frecuencia ventricular 42 l.p.m.

EjeQRSnormalComplejosQRSestrechos(loqueindicabloqueoalaalturadelnduloAV)

CaractersticasdebloqueoAV2:1:ondasPalternasseconducenalosventrculos(fig.47.1)

Caractersticasdehipertrofiaventricularizquierda: R en aVL > 11 mm

NotA CLNICA

Este hombre se someti recientemente a una ciruga de sustitucin valvular artica por una estenosis artica crtica. Posteriormente,desarrollunbloqueocompletoyrequiriunmarcapasospermanente.Presumiblemente,sunduloAVhabra sufrido daos durante la ciruga.


102caSo 48

Hombre de 54 aos con escasa tolerancia al ejercicio

103S

ec

ci

n 4

ca

So

48

Bloqueo de segundo grado: de alto grado

Larelacindelaconduccinauriculoventriculares3:1omayor.ElintervaloPRdelosimpulsosauricularesconducidoses

constante.


Bloqueodesegundogrado: frecuencia auricular 120 l.p.m. frecuencia ventricular 40 l.p.m.

CaractersticasdeunbloqueoAVdealtogrado:intervaloPRconstantedeloslatidosauricularesconducidos(PRlargo,240ms)

HaytresondasPporcadacomplejoQRS(fig. 48.1);esteesun bloqueo 3:1

Dosextrasstolesventriculares(fig. 48.2)Caractersticasdebloqueobifascicular(BRD+ hemibloqueo anteriorizquierdo): duracin prolongada del qRS, 160 ms una onda R secundaria en V1 desviacin izquierda del eje onda r inicial en las derivaciones inferiores

Indiciosdeposibleinfartodemiocardioanteriorprevio:ondasQenlasderivacionesanterolaterales(fig. 48.3)

NotA CLNICA

Este ECg fue obtenido durante una prueba de esfuerzo con ejercicio ambulatoria. Este hombre haba sufrido un infarto de miocardio 6 semanas antes y se quejaba de escasa tolerancia al ejercicio y crisis de mareos. Las anomalas de conduccin sealadas ms arriba aparecieron despus de 4 min en la cinta continua. Se le implant un marcapasos permanente.

Fig. 48.1 derivacin V6.

Fig. 48.2 derivacin aVF.


104caSo 49

Hombre de 84 aos con colapso

105S

ec

ci

n 4

ca

So

49

Lacontraccinauricularesnormalperoloslatidosnoseconducen a los ventrculos, es decir, existe una disociacin AV completa.

Cuando el bloqueo AV se presenta en las partes inferiores del sistema His-Purkinje, los complejos de escape ventriculares tienen una morfologa de qRS ancho. El bloqueo de tercer grado tambin se conoce como bloqueo completo.


Bloqueocompleto:frecuenciaauricular70l.p.m. frecuencia ventricular 31 l.p.m.

Caractersticasdebloqueocompleto: contraccin auricular normal con fracaso de conduccin a losventrculos(fig. 49.1)

ritmo de escape idioventricular con complejo ancho con patrn de BRI

NotA CLNICA

El bloqueo completo de este hombre pareca basarse en una enfermedad degenerativa del sistema de conduccin infranodal. Se le implant un marcapasos permanente.

causas de un bloqueo de tercer grado (completo)

Fibrosis infranodal degenerativa Infarto de miocardio Frmacos: digoxina, betabloqueantesCongnito(raro)

Bloqueo de tercer grado: escape con complejo ancho


106caSo 50

Mujer de 22 aos con antecedentes de escasa tolerancia al ejercicio

107S

ec

ci

n 4

ca

So

50

Lacontraccinauricularesnormal, pero los latidos no se conducen a los ventrculos, es decir, existe una disociacin AV completa.

CuandoelbloqueoAVesaltoenelsistemaHis-Purkinje,elritmo de escape tiene clsicamente una morfologa de qRS estrecho.


Bloqueocompleto:frecuenciaauricular75l.p.m. frecuencia ventricular 34 l.p.m.

Caractersticasdebloqueocompleto:ondasPcompletamentedisociadasdeloscomplejosQRS(fig. 50.1)

el ritmo de escape es un complejo estrecho, lo que indica que el marcapasos ventricular est en la zona alta del sistema His-Purkinje

NotA CLNICA

Esta mujer tena un bloqueo completo congnito. El ECg se obtuvo cuando se infect su sistema de estimulacin y tuvo que ser extrado. El bloqueo completo congnito se localiza tpicamente en el ndulo AV, produciendo complejos de escape con qRS estrecho.

Bloqueo de tercer grado: escape con complejo estrecho


108caSo 51

Mujer de 84 aos con mareos y escasa movilidad

109S

ec

ci

n 4

ca

So

51

NohayondasP.Puedenverseondasdefibrilacindeactivacinauricular

irregular.AlcontrarioqueenlafibrilacinauricularconconduccinAV

normal, existe un ritmo de escape ventricular regular y lento que puede mostrar morfologa de qRS estrecho o ancho, dependiendo de la localizacin del marcapasos de escape.


Fibrilacinauricular:nohayondasPhayondasdefibrilacinprominentes(fig. 51.1)

Bloqueocompleto: frecuencia ventricular 38 l.p.m. ritmo de escape idioventricular con complejo ancho con

patrn de BRIOndaUprominente(fig. 51.2)

NotA CLNICA

Esta mujer tena una fibrilacin auricular de larga evolucin y no estaba tomando digoxina. Se le implant un marcapasos ventricular permanente y su movilidad mejor, permitindole llevar una vida independiente.

Bloqueo de tercer grado y fibrilacin auricular

Fig. 51.1 derivacin III.


111


Marcapasos ventricularEstimulacin bicameral

(estimulacin AV secuencial)

Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin

Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura

TV polimorfa con cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (DAI)

MARcAPASoS

Seccin 5

112caSo 52

Hombre de 82 aos que haba acudido con colapso

113S

ec

ci

n 5

ca

So

52

Marcapasos ventricular

ExisteunaespculadeestimulacinantesdelcomplejoQRS.Loscomplejosestimuladossonanchosydemorfologa

anormal (normalmente se parece a un BRI, ya que la punta del electrodo de estimulacin se coloca con ms frecuencia enlapuntadelventrculoderecho).

cARAcTERSTIcAS DE ESTE EcG

Ritmoestimulado,frecuenciaventricular42l.p.m.: frecuencia auricular 66 l.p.m., hay disociacin AV

HayunaespculadeestimulacinantesdecadacomplejoQRS(fig.52.1)

Ocasionalmente,unaespculadeestimulacinseocultabajouna onda P (fig.52.2)

ComplejosQRSanormalesconpatrndeBRI

NoTA cLNIcA

Se trata de un paciente al que se le implant un electrodo de estimulacin temporal por un bloqueo completo (Bc) sintomtico. Despus necesit estimulacin permanente. Este EcG se obtuvo cuando la frecuencia estimulada se fren para evaluarelritmosubyacente,quesiguesiendounBC.

nomenclatura de los marcapasos

cmara(s) estimulada(s) cmara(s) detectada(s) Respuesta a la deteccin Programabilidad

A=aurcula A=aurcula T = estimulacin P=programablesimpleV=ventrculo V=ventrculo I = inhibicin M=multiprogramableD = dual (A + V) D = dual (A + V) D = dual (E + I) c = comunicabilidadO=ninguna O=ninguna o = sin deteccin R = modulacin de frecuencia

Ejemplo:elmarcapasosVVIRestimulaelventrculo,detectaelventrculo,seinhibeanteunaactividadventricularespontnea detectada y dispone de modulacin de frecuencia.

Fig. 52.1 Estimulacin ventricular.


114caSo 53

Mujer de 60 aos con antecedentes de cardiopata isqumica y prdidas momentneas de consciencia

115S

ec

ci

n 5

ca

So

53

estimulacin bicameral (estimulacin aV secuencial)

LaespculadeestimulacinpuedeprecederalaondaPoalcomplejoQRS.

Elmarcapasosbicameraldetectalaactividadintrnsecaauricularyventricularyestimulalascmarasapropiadas,segnnecesidades.LamorfologadelaondaPinducidapuedeseranormaloparecerse mucho a la onda P normal, dependiendo de la posicin delelectrododeestimulacinenlaaurculaderecha.LamorfologadelQRSinducidotambindependedelaposicindelelectrodoventricular, pero normalmente se parece a un patrn de BRI.


Ritmobicameralestimulado,60l.p.m.LaespculadeestimulacinprecedeacadaondaPycomplejoQRS(fig.53.1)

NoTA cLNIcA

Aestamujerselehabainsertadounmarcapasospermanenteporunsndromedelsenoenfermo.Suradiografadetrax(fig.53.2) muestra la posicin del marcapasos y los electrodos deestimulacinenlaaurculaderechayelventrculoderecho.Asimismo, se aprecian los electrodos esternales en relacin conunacirugadederivacinarterialcoronariaprevia.

indicaciones habituales de la implantacin del marcapasos

Disfuncin sintomtica del ndulo sinusal Bloqueo AV sintomticoBloqueobifascicularconsncopeointervaloA-Vlargoen

elestudiodeelectrofisiologa BRI y BRD alternantes Taquiarritmias resistentes a frmacosSenocarotdeohipersensibleysndromesneurovasculares

Fig. 53.1 Estimulacin bicameral.

Fig. 53.2 Radiografadetrax.

116caSo 54

Hombre de 58 aos con bloqueo completo despus de un iM anterior

117S

ec

ci

n 5

ca

So

54

Problemas de los marcapasos: fracaso de la deteccin

Ladescargadelmarcapasos, a pesar de la presencia de una despolarizacin espontnea del miocardio, puede ser peligrosa,comoenelcasoquesepresenta.


Elmarcapasoshadescargadomientraselventrculoseharepolarizado (onda T), causando una taquicardia ventricular (fig.54.1)

NoTA cLNIcA

Estehombretenaunelectrododeestimulacintemporal,quehabadejadodedetectar,pordaossufridosenelcablecercade la entrada de la piel. Tuvo que ser remplazado.

causas de fracaso de la deteccin o captura

Umbral de deteccin demasiado altoPosicincrticadelapuntadelelectrodoEnfermedadendocrdica(p.ej.,IMantiguo,endocarditis) Dao mecnico del electrodo otros fallos del equipo

Fig. 54.1 Fracaso de la deteccin.

118caSo 55

Hombre de 79 aos con implantacin reciente de un marcapasos

119S

ec

ci

n 5

ca

So

55

Problemas de los marcapasos: fracaso de la captura

Elmarcapasosdescarga,peronopuedeestimularelmiocardio.


MarcapasosbicameralTiraderitmosuperior:estimulacinventricularfisiolgicanormal,75l.p.m. las ondas P normalessedetectanyvienenseguidaspor

latidos ventriculares estimulados (fig.55.1)morfologadeBRIdeloscomplejosQRS

Tiraderitmoinferior: fracaso de la captura ventricular (fig.55.2) pero deteccin

ventricular normal (fig.55.3) ritmo de escape ventricular lento, 33 l.p.m. hay estimulacin auricular normal (fig.55.3); se aprecia la

forma diferente de la onda P estimulada retorno a la estimulacin normal al final de la tira

NoTA cLNIcA

Estas tiras de ritmo fueron obtenidas en un anciano al que recientemente se lehabaimplantadounmarcapasospermanente.Habavueltoalquirfanolamaanasiguientepararecolocar el electrodo de estimulacin ventricular. como puede verseenlatiraderitmoinferior,laanomalasubyacenteeraunbloqueo completo.

Fig. 55.1 Estimulacinfisiolgica.

Fig. 55.2 Fracaso de la captura.

Fig. 55.3 Tira inferior.

120caSo 56

Hombre de 18 aos con antecedentes de prdidas momentneas de consciencia recurrentes

121S

ec

ci

n 5

ca

So

56

TV polimorfa con cardioversin y estimulacin mediante un desfibrilador automtico implantable (Dai)

Taquicardiadecomplejoanchoconfrecuencia150-300l.p.m.Granespculadedesfibrilacinelctricaseguidaporlasespculasdeestimulacin.


Taquicardiapolimorfaconcomplejoancho,300l.p.m.Granespculadedesfibrilacinenlatiraderitmo,seguida

por estimulacin bicameral a 100 l.p.m. (fig.56.1)

NoTA cLNIcA

EstejoventenaunsndromedelQTlargocongnitoconepisodios sincopales continuados a pesar de los betabloqueantes,laestimulacinyunasimpatectomaprevia.

Las posibilidades de capturar una desfibrilacin en un EcG de 12 derivaciones son, evidentemente, escasas en circunstancias normales.EsteECGseregistrduranteunestudioelectrofisiolgicodespusdeimplantarunDAI;laTVfueinducida.

Fig. 56.1 Desfibrilacin y consecuente estimulacin bicameral.

123


Isquemia miocrdica: descenso del ST

Isquemia miocrdica: inversin de la onda T

Isquemia miocrdica: cambios inespecficos

Infarto de miocardio anterior agudo extenso

Infarto de miocardio anterolateral agudo

Infarto de miocardio anteroseptal agudo

Infarto de miocardio lateral agudo alto

Infarto de miocardio inferior agudo

Infarto de miocardio inferior agudo en fases iniciales

Infarto ventricular derecho agudo

Infarto ventricular posterior agudo

Infarto de miocardio anterior agudo en presencia de bloqueo de rama izquierda

CARDIOPATA ISQUMICA

seccin 6

124caso 57

Hombre de 47 aos durante una prueba de esfuerzo

125s

ec

ci

n 6

ca

so

57

isquemia miocrdica: descenso del sT

El descenso horizontal del ST es un signo muy sospechoso de isquemia en el entorno clnico apropiado. El descenso en pendiente del ST es un indicador de isquemia menos fiable.

CARACTERSTICAS DE ESTE ECg

Taquicardiasinusal,110l.p.m.,ejeQRSnormalDescensohorizontaldelSTenlasderivacionesinferioresy

laterales (fig. 57.1)

NOTA CLNICA

Este ECg fue obtenido a los 3 min y 20 s. El paciente desarroll dolor torcico y las modificaciones en el ECg mencionadas ms arriba.

causas frecuentes de descenso del sT

Horizontal: isquemia infarto subendocrdico recproco de la elevacin del ST (lesin aguda)

Pendiente: hipertrofia ventricular digoxina isquemia hiperpotasemia bloqueo de rama

Fig. 57.1 Descenso horizontal del ST.

126caso 58

Hombre de 42 aos con dolor torcico

127s

ec

ci

n 6

ca

so

58

isquemia miocrdica: inversin de la onda T

No hay criterios definitivos para definir una onda T normal, y hay muchas afecciones, aparte de la isquemia, que pueden causar cambios de la onda T (v. CASO 58). La inversin de la onda T se considera anormal en V3-6, I, II y aVF en la mayora de los adultos. La inversin de la onda T es un signo relativamente inespecfico de isquemia, a menos que sea una inversin profunda y simtrica (en punta de flecha).


Ritmosinusal,75l.p.m.,ejeQRSnormalInversinprofundaysimtricadelaondaTenlas

derivaciones anteriores, V1-5, I y aVL (fig. 58.1)IntervaloQTlargo(QT=480ms,QTc=540ms)

NOTA CLNICA

Este paciente tena una angina postinfarto. El ECg obtenido el da anterior haba sido normal. La angiografa posterior demostr una estenosis del 50% de la arteria coronaria descendente anterior izquierda con un trombo visible en la luz. El ECg volvi a la normalidad tras 4 das de tratamiento con heparina i.v.

causas de inversin profunda y simtrica de la onda T

Isquemia subendocrdica Infarto subendocrdico (infarto sin onda Q) Miocardiopata obstructiva hipertrficaPatrnjuvenil Hemorragia intracraneal Fig. 58.1 Derivacin V2. Inversin de la

onda T en punta de flecha.

128caso 59

Mujer de 61 aos: ecG rutinario obtenido en un preoperatorio

129s

ec

ci

n 6

ca

so

59

isquemia miocrdica: cambios inespecficos

Normalmente, las modificaciones en el ECg por la isquemia sonmssutilesquelasquesemuestranenlosdosejemplosprevios y se consideran cambios inespecficos del segmento ST y de la onda T. Esos cambios incluyen un descenso del ST mnimo o en pendiente, aplanamiento de la onda T, ondas T anormalmente altas e inversin mnima de la onda T.


Ritmosinusal,72l.p.m.,ejeQRSnormalAplanamientodelaondaTenlasderivacioneslateralesV4-6

(fig. 59.1)OndaTaplanadaenII;inversinmnimadelaondaTenlas

derivaciones aVF y III (fig. 59.2)

NOTA CLNICA

Esta paciente tena antecedentes de angina estable. Este ECg se obtuvo de forma rutinaria antes de una artroplastia de cadera.

causas frecuentes de cambios de la onda T

Isquemia miocrdica Fisiolgicos (raza, hiperventilacin, ansiedad, agua helada) Hipertrofia ventricular izquierdaFrmacos(p.ej.,digoxina) Miocarditis/pericarditis Embolia de pulmn Retraso de la conduccin intraventricular Anomalas electrolticas

Fig. 59.1 Aplanamiento de la onda T.

Fig. 59.2 Inversin de la onda T.

130caso 60

Hombre de 36 aos con 40 minutos de dolor torcico opresivo

131s

ec

ci

n 6

ca

so

60

infarto de miocardio anterior agudo extenso

Cambiosporlesinaguda(elevacindelST)enlamayoraotodas las derivaciones anteriores V1-6, I y aVL.

Conosincambiosrecprocos(descensodelST)enlasderivaciones inferiores.

(NOTA: el infarto puede clasificarse en regiones, dependiendo delasderivacionesquemuestrencambios;sinembargo,estainformacin no debe valorarse con rigidez, ya que las posiciones de cada derivacin pueden variar. Lo que es importante

ECG en Ejemplos de Stephen 3era Edicion

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