ECG 12 leads

Dr. Bambang Budiono, SpJP, FIHACardiac Center, RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

Bagian Kardiologi dan Kedokteran VaskularFK-UNHAS

Dasar Dasar Elektrofisiologi

The Prime TM ECG electrocardiac mapping system

(Source: Meridien Medical Technologies, Inc)

Penempatan Leads

Lead/sandapan = Kamera

• Lead/ sandapan berfungsi seperti kamera yang “meneropong” aktivitas listrik jantung dari berbagai sudut.

Segitiga Einthovent

I

IIIII

aVR

aVF

aVL

Sandapan ekstrimitas Bipolar dan Unipolar

Vektor Listrik Jantung

Chest Leads

Defleksi Positif atau Negatif ECG tergantung dari :

- Posisi sandapan

- Arah aliran listrik/ vektor

Morfologi gelombang ECG dan posisi Sandapan

Aliran listrik

MEKANISME PEMBENTUKAN GELOMBANG EKG

Mekanisme terbentuknya gelombang P, Segmen P-R kompleks QRS, dan gelombang T

Contoh : Rekaman ECG di sandapan II

Contoh : Rekaman ECG di sandapan II

Contoh : Rekaman ECG di sandapan II

Eksitasi Ventrikel

Contoh : Rekaman ECG di sandapan V6

V6

Contoh : Rekaman ECG di sandapan V6

Arah Defleksi gelombang T = Kompleks QRS

V6

Sel yang mengalami Depolarisasi lebih awalAkan mengalami repolarisasi lebih awal

Vektor listrik & Morfologi ECG

V5

Sandapan ekstrimitas dan thoraks

Bagaimana membaca ECG secara sistematis

• Standarisasi• Irama (Sinus atau lainnya)• Aksis QRS• Kecepatan• Morfologi gelombang P &

durasi• Interval PR• Morfologi QRS & durasi• Segmen ST-T • Morfologi gelombang T • Gelombang U • Interval QT

• Lihat gelombang P di lead II, dan aVR.

Irama Sinus, jika : P diikuti kompleks QRS• Lead II : QRS defleksi positif.• Lead aVR : QRS defleksi negatif.

Fibrilasi Atrial (coarse/kasar, fine/halus)Atrial Flutter (Sawtooth appearance)

Menentukan Irama

Mengenali IramaMengenali Irama

• Langkah 1: Adakah gelombang P ?

• Langkah 2: Adakah kompleks QRS ?

• Langkah 3: Apakah gelombang P dan kompleks QRS ‘berhubungan’ ?

Contoh 1

• Langkah 1.

–Adakah gelombang P ?

Contoh 1 (lanjutan)

•Adakah gelombang P ?– Ya, P teridentifikasi dengan mudah

dan teratur.

Contoh 1 (Lanjutan)

• Langkah 2.

– Adakah kompleks QRS ?

Contoh 1 (lanjutan)

• Langkah 2.

– Ya, kompleks QRA tampak normal, dan sempit.

Contoh 1 (lanjutan)

• Langkah 3

– Apakah berhubungan , 1:1?

Contoh 1 (lanjutan)

• Langkah 3– Apakah berhubungan, 1:1?

• Ya, terlihat setiap 1 gelombang P diikuti 1 kompleks QRS.

•Ini yang disebut irama sinus

Contoh 2

• Ikuti langkah 1-3 seperti contoh 1.• Apakah iramanya ?

Contoh 3

• Ikuti langkah yang sama. Apakah EKG ini irama sinus ?

Contoh 3 (lanjutan)Contoh 3 (lanjutan)• Langkah 1

– Adakah gelombang P ?• Ya,

– Catatan : Tanda panah yang patah patah memperlihatkan lokasi gelombang P, termasuk yang terbenam dalam gelombang kompleks QRS.

Contoh 3 (lanjutan)Contoh 3 (lanjutan)

• Langkah 2– Adakah kompleks QRS ?

•Ya, kompleks QRS tampak normal, dan sempit.

Contoh 3 Lanjutan• STEP 3.

– Apakah gelombang P dan kompleks QRS berhubungan?• Tidak, keduanya teratur dalam bentuk dan frekuensinya, tetapi saling

tidak berhubungan.

– EKG ini sesuai blok AV derajat 3. – Bila atrium dan ventrikel tidak sinkron, jantung tidak dapat memompa

secara efektif.

Normal Adolescent ECG

II

aVR

Lead II

‘Coarse’ Atrial Fibrilation

Iregular R-R

Atrial Flutter

Bagaimana menentukan aksis QRS (I)

Frontal Plane

• Ukur R-S di lead I

• Ukur R-S di lead aVF

aVF

I

Normal : -30 - + 120LAD : < -30RAD : > 120 Superior Axis : >180

Left Axis

Right AxisNormal Axis

Superior Axis

0

90

180

Horizontal Plane

Bagaimana menentukan aksis QRS (II)

Transition Zone

Progression of R wave

Counter Clockwise Clockwise

V1

V5V4V3

V2

V6

Formula = 300 : medium block

Morfologi gel.P & durasi

Normal : - Positif di lead I, II, aVF, V3-V6

- Tinggi < 2.5-3 kotak kecil

- Durasi < 12 ms

P mitral : Lebar (>12ms) & ‘notch’ di lead II

‘Terminal Negative deflection’ di lead V1

P pulmonal : Tinggi (>3mm) di lead II

durasi : normal

Dilatasi atrium kiri : P ‘mitral’

Dilatasi atrium kanan = P ‘pulmonal’

Hipertrofi Ventrikel kiri

• Voltage Criteria PointR or S in Limb leads ≥ 20mm 3S in V1 or V2 ≥ 30 mmR in V5 or V6 ≥ 30 mm• Negative ST-wave w/out Digitalis. 3• Negative terminal P in V1 ≥ 0.04 sec 3• LAD ; ≥ 30• QRS ≥ 0.09 sec 3• Intrinsicoid deflection > 0.05 sec in V5 or V6 3 Repolarization abnormality with Digitalis 3

Definite LVH = 5 pointsProbable LVH = 4 points

Right Ventricular Hypertrophy•RAD ≥ 110•R wave or R’ in lead V1 of ≥5mm•R:S Ratio in V1 > 1 and V6 < 1 •QRS complex may be slightly Prolonged but < 0.12 sec.*ST Segment depression, upward convexity, and inverted T wave in lead V1 and V2.*Delayed intrinsicoid deflection in lead V1 (0.034-0.055 sec)*Prominent P wave in lead II

Bundle Branch Block

RSR pattern at V6 RSR pattern at V1

LBBB RBBB

Right Bundle Branch Block

IRAMA-IRAMA JANTUNG YANG MEMBAHAYAKAN JIWA

Irama Cepat- Supra Ventrikular Takikardia- Ventrikular Takikardia/ Fibrilasi- Torsade de Pointes

Irama Lambat- AV blok Derajat 2- AB blok total

Supra Ventrikular Takikardia

Kriteria Diagnostik :

No P Wave SeenRegular R-RRate : 160-180 x/mnt

Delta Wave & Short PR Interval

Wolf Parkinson White

Ventrikular Takikardia

Sustained VT QRS rate : 150-250x/mnt

Non-Sustained VT

Karakteristik : Rate QRS > 120 x/ menit QRS kompleks lebar VES > 3 berturutan

Ventrikel Takikardia - Fibrilasi

Karakteristik : Gelombang QRS lebar > 190 x/mnt Diikuti Gelombang kacau (chaotic rhythm)

Torsade de Pointes

Karakteristik : Takikardia dengan QRS lebar Rate : >270 x/ menit Variasi aksis QRS

VES berbahaya, jika :• SERING (> 30% kompleks QRS) atau terjadi peningkatan frekuensi• Dekat atau jatuh pada gelombang T (R on T)• VES yang terjadi ≥ 3 kali berturutan (run of V-tach)• VES pada infark miokard akut• VES multifocal

• Hal hal tersebut diatas mudah mencetuskan aritmia maligna, seperti :• Takikardi ventrikel • Fibrilasi ventrikel

sinus beatsUnconverted V-tach r V-fib

V-tach

“R on T phenomenon”

time

Makin cepat dilakukan kejut listrik, Makin besar kemungkinan untuk selamat !!

EKSTRA SISTOL VENTRIKEL

V E SV E S

Ventrikular Bigemini

SR SR SR SRSR SR

VES VES

Sinus rhythm with multifocal VESSinus rhythm with multifocal VESDalam 1 lead tampak morfologi VES yang berbeda

Sinus rhythm with VES coupletSinus rhythm with VES couplet

AV blok derajat 2

• Mobitz Type 1

• Mobitz Type 2

MOBITZ TYPE I

- Hampir selalu terjadi pada tingkatan AV node (jarang pada tingkatan berkas His atau berkas cabang di bawahnya), & sering terjadi karena peningkatan tonus parasimpatik atau efek obat (Dig, Prop, Verap.)

- Jarang diperlukan terapi khusus kecuali terjadi tanda dan gejala yang berat. Penyakit yang mendasari harus dicari.

MOBITZ TYPE II

- Terjadi di bawah tingkatan AV Node , baik pada berkas His (uncommon), atau berkas cabang (common)

- Umumnya berkaitan dengan lesi organik di jalur konduksi,

- Jarang disebabkan oleh peningkatan tonus parasimpatik maupun efek obat.

Sebelum terjadi ‘drop beat’ tidak terjadi pemanjangan interval PR

Mobitz Type 2 (2:1 block)

AV Blok Total

• Menunjukkan blokade konduksi antara atrium dan ventrikel.

• ‘Atrial rate’ ≥ ‘ventricular rate’.

• Dapat terjadi pada level AV node,

CARA MENDETEKSI LOKASI BLOK ATRIO-VENTRIKULAR

Basic Electrophysiology

Left Anterior Fascicular Block

Sinus arrest