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房颤抗凝的规范化相关问题
同济大学附属第十人民医院心内科
徐亚伟,MD,FACC,FESC 1
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一般房颤患者的治疗策略
2
房颤的治疗策略
控制心室率
恢复和维持窦律
药物
电复律
导管消融
抗栓治疗
华法林
NOAC
LAAC
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血流缓慢、内皮功能障碍及血液的高凝状态等使血液易发生淤滞
左心耳的栓子可引发栓塞,导致脑卒中或全身动脉栓塞
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阵发性房颤
持续性房颤
年中风率 (%)
低危 中危 高危
10
8
6
4
2
0
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房颤、高血压与脑卒中
房颤 房颤+高血压
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斗争房颤,抗栓治疗是硬道理!
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Lip GY, Halperin JL. Am J Med. 2010;123(6):484-488.
0 1 2 3 4 5 60
5
10
15
20
中风率
%
0 1.3 2.2 3.2 4.06.7
9.8
CHA2DS2-VASc 积分
7 8 9
9.6
15.2
6.7
CHA2DS2-VASc 积分与年中风率积分 年中风率 (%)
0 1.9 1 2.8 2 4.0
3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2
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注意,HASBLED评分高,并非不抗凝的依据,而是提醒我们,使用抗凝药时需降低剂量
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常用抗凝药作用位点
组织因子(III)
VIIa
凝血酶原(II) 凝血酶(IIa)
纤维蛋白原(I) 纤维蛋白(Ia) 血栓
血小板聚集
糖蛋白IIb/IIIa受体的构象激活
胶原
血栓素 A2
ADP
XIIaXIa
IXa
XaVIII
V
ASP氯吡格雷
替罗非班
华法林
肝素
低分子肝素安卓
比伐卢定
利伐沙班
达比加群
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0
2
4
6
8
AFASAK58%7– 81
SPAF67%
27– 85
BAATAF86%
51– 96
CAFA42%
- 68– 80
SPINAF79%
52– 90
TOTAL68%
50–79
Stro
ke In
cide
nce
(%)
p < 0.03
p < 0.01
p < 0.02
p > 0.2p < 0.002
p < 0.001
Controls
Warfarin
华法林抗凝作用: — AF 荟萃研究: Meta-analysis
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5个临床试验的荟萃分析结果
由此确立了华法林抗凝治疗的重要地位
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Odd
s R
atio
INR
—中风 —颅内出血
缺血性中风与颅内出血
校正的OR与抗凝强度的关系
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过量容易引起出血
不足容易发生中风或
脑栓塞
量效曲线棘手、难以
处理
剂量调整主要靠反复
监测,试试改改
华法林的使用:走钢丝
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5 个新开发的药物
Ruff CR and Giugliano RP. Hot Topics in Cardiology 2010;4:7-14Ericksson BI et al. Clin Pharmacokinet 2009; 48: 1-22
Ruff CR et al. Am Heart J 2010; 160:635-41
CYP = cytochrome P450; NR = not reported
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LAA,房颤血栓之源
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对于卒中风险高危,不愿或不能耐
受长期口服抗凝的房颤患者,建议
可行左心耳封堵术
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积极改善危险因素,制定合理策略
① 严格控制血压、血压过高阶段可考虑调整抗凝策略(H)
② 根据肾功能调整抗凝策略(A)
③ 根据卒中时间及范围,确定启动抗凝的时机(S)
④ 预测患者华法林治疗达标率(L)
⑤ 避免不必要抗栓药物(抗血小板、中药)、戒酒(D)
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药物复律前后的抗凝
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AF复律前,应至少抗凝治疗3周推荐 类别
等
级
AF复律前,应尽快启动肝素或NOAC进行抗凝治疗 IIa B
AF/房扑复律前,应至少抗凝治疗3周 I B
若需尽早复律,可行食管超声心动图(TEE)排除心脏血栓,代替复律前长时间的抗凝治疗
I B
AF发作<48h内,可不进行TEE,直接进行早期复律 IIa B
伴卒中风险的患者,复律后仍需要长期抗凝治疗;若患者无卒中风险,复律后抗凝治疗4周 I B
TEE显示有心脏血栓,应至少抗凝治疗3周 I C
电复律前应再次进行TEE检查,确保血栓消失 IIa C
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消融术后的抗凝
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导管消融术后的抗凝
• 所有房颤患者,行导管消融后,至少需抗
凝8周
222016ESC指南
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导管消融术后的抗凝
• 导管消融术后长期抗凝的原则,与一般房颤人群相同,依
据卒中的风险因素而定,而不取决于其当前表现出的心律
状态
232016ESC指南
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LAAC术后的抗凝
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PLAATO:第一个封堵器已退市
LAmbre (国产)双盘内盘固定,外盘封堵
WATCHMAN:使用最广的封堵器内塞型
ACP、Amulet(ACP 第2代):双盘内盘固定,外盘封堵
Lefort (国产)仿Watchman内塞型
“内塞型” “内塞-外堵型”
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左心耳封堵临床试验中的抗凝方案
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PROTECT-AF研究
• 封堵器:WATCHMAN
• 术后抗凝方案
– 华法林45天
– 继以阿司匹林+氯吡格雷
– 6个月后单服阿司匹林81-325mg
27Circulation. 2013;127:720-729
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PROTECT-AF试验结果WATCHMAN组卒中发生率2%,华法林组2.7%
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PREVAIL试验----WATCHMAN与华法林的随机对照试验
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PREVAIL试验抗凝方案
• 45天内服华法林+阿司匹林81mg
• 若45天时封堵器已内皮化
– 45天至6个月:阿司匹林325mg+氯吡格雷
– 6个月至5年: 阿司匹林325mg
• 若45天时封堵器尚未内皮化
– 45天至6个月:华法林+阿司匹林81mg
– 6个月至5年• 先华法林+阿司匹林81mg
• 证实内皮化后,阿司匹林325mg
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PREVAIL试验结果:不次于华法林
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AMPLATZER CARDIAC PLUG (ACP)试验
• AMPLATZER封堵器
• 术后不抗凝,只予抗血小板
– 6个月之内,依术者意愿
• 双抗血小板
• 单纯阿司匹林
• 单纯氯吡格雷
– 6个月之后,单抗血小板
32J Am Coll Cardiol 2013;62:96–102
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ACP试验结果
• 入选了52例患者,植入成功率98.3%• 仅1例发生体循环栓塞
33
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国产LAMBRE封堵器抗凝方案
• 服阿司匹林联合氯吡格雷3个月,之后长期服
阿司匹林
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LAMBRE试验结果
• 再发卒中:
1.3%(2/152)
• (脑)出血:
0.7(1/152)
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国产LEFORT封堵器抗凝方案
• 参照WATCHMAN抗凝方案,45天内华法林+阿司匹林;半年内阿司匹林+氯吡格雷;之后长
期服阿司匹林
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小 结
• 单纯“内塞”型封堵器,内皮化之前需口服抗
凝治疗;完全内皮化后只需单抗血小板治疗
• “内塞+外盖”型封堵器,起始双抗血小板治
疗;完全内皮化后只需单抗血小板治疗
• 完全内皮化后的单抗血小板治疗,目的是为了
预防动脉粥样硬化等因素所致的卒中
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房颤合并冠心病的抗栓治疗
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2016 ESC AF管理指南:抗凝应贯穿房颤合并冠心病治疗的始终
房颤+稳定性CAD
房颤+择期PCI 双联抗
板 1种抗血小板药物*
房颤+急诊PCI 双联抗板# 1种抗血小板药物&
终身
抗凝
1. 张澍, 等. 中华心律失常学杂志.2015;19(13):162-173.2. Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016;37(38):2893-2962.3. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):e1-76.
抗凝
抗凝
* 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险:缩短1种抗血小板药物治疗时间# 高出血风险/低动脉粥样硬化性血栓风险:缩短2种抗血小板药物治疗时间& 高动脉粥样硬化性血栓风险/低出血风险:延长2种抗血小板药物治疗时间
房颤+ACS(无PCI) 单一抗板(氯吡咯雷)
抗凝
月0 1 2 3 6 12
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缺血性卒中患者抗凝的启动
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抗凝时机启动:2016 ESC/EACTS房颤管理指南1-3-6-12原则
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OAC起始
房颤合并急性TIA/缺血性卒中
CT/MRI检查排除颅内出血
TIA轻度卒中
(NIHSS<8)中度卒中
(NIHSS 8-15)重度卒中
(NIHSS ≥16)
急性事件后
1 天急性事件后
3天急性事件后
6天急性事件后
12天
第6天CT/MRI检查评
估出血转化风险
第12天CT/MRI检查
评估出血转化风险
其他提前/延迟OAC起始治疗的临床影响因素
有利于OAC起始提前:低NIHSS(<8);小/无脑梗死;高复发风险 ;无需经皮内镜胃造口术;无需颈动脉手术;无出血转换;临床情况稳定;年轻患者;已达到血压控制
有利于OAC起始延迟:高NIHSS(≥8);大/中度脑梗死;需经皮内镜胃造口术干预;需行颈动脉手术;出血转换;临床情况不稳定;老年患者;未达到血压控制
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii ehw210.
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出血事件发生后重启抗凝的时机
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颅内出血后重启抗凝治疗的时机——4至8周
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接受OAC治疗的AF患者出现颅内出血若为急性事件:确定抗凝强度(见出血流程)
伴有OAC禁忌征
不进行卒中预防(无证据)
LAA封堵(IIbC)
4-8周后,选择颅内出血风低的药物,起始或重启OAC(IIbB)
考虑进一步信息以明确判断
支持暂停的OAC因素:• 合适的剂量仍发生出血• NOAC或在中断治疗期或低剂
量• 未控制的高血压• 脑皮质出血• 严重颅内出血• 多发微量出血(如>10处)• 出血原因不能消除或治疗• 慢性酒精滥用• PCI术后需双联抗血小板治疗
支持重启OAC的因素:• 超剂量VKA诱发出血• 外伤或出血原因可治疗• 年轻患者• 高血压控制良好• 基底节出血• 无或轻度白质病变• 手术切除硬膜下血肿• 蛛网膜下腔出血:动脉瘤夹闭或
弹簧圈栓塞• 缺血性卒中风险高
多学科团队给予建议,患者或亲属选择方案
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消化道出血后重启抗凝治疗的时机
• 建议:抗栓治疗患者消化道出血稳定后,应该
尽快恢复抗栓治疗,治疗时机应个体化处理,
充分治疗下l周后可能是合理的选择
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抗栓治疗消化道损伤防治专家组.抗栓治疗消化道损伤防治
中国专家建议(2016·北京)[J].中华内科杂志,2016,(7):564-567.
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总 结
• 抗栓,预防卒中及体循环栓塞是房颤治疗的重中之重环
节
• 目前所有房颤患者,都需进行CHA2DS2-VASc评分及
HASBLED评分
• LAAC术后的患者,尤其是单纯“塞子”型封堵器,内皮
化前需抗凝;内皮化后抗血小板治疗即可
• 房颤合并ACS的患者,抗凝为基础,结合动脉血栓风险,
决定联合双抗或单抗
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