碩士學位 論文請求

航空整備 分野의 인적요인(Human

Factors)과 인적오류(Human Error)에

관한 考察

A Study on the Human Factors & Human Errors

in Aircraft Maintenance

2005年 08月

仁荷大學校 國際通常物流大學院

交通物流學科 物流經營專攻

金 英 圭

碩士學位 論文請求

航空整備 分野의 인적요인(Human

Factors)과 인적오류(Human Error)에

관한 考察

A Study on the Human Factors & Human Errors

in Aircraft Maintenance

2005年 08月

指導敎授 金 容 辰

이 論文을 碩士學位 論文으로 提出함.

2005學年度 碩士學位 請求論文

航空整備 分野의 인적요인(Human

Factors)과 인적오류(Human Error)에

관한 考察

金 英 圭

指導敎授 金 容 辰

金 英 圭의 碩士學位 論文을 確認함

2005年 08月

主 番 印

副 番 印

副 番 印

仁 荷 大 學 校 國 際 通 常 物 流 大 學 院

감사의 글

오늘의 작은 결실을 맺기 까지 본 논문의 지도는 물론 아낌없는 격려와

은혜를 베풀어 주신 김 용진 교수님께 이 자리를 빌어 진심으로 감사 드립

니다. 또한, 바쁘신 중에도 미흡한 논문의 심사를 해주신 김 국남 교수님,

안 승범 교수님께 깊은 감사를 올립니다.

아울러 많은 격려와 관심으로 용기를 북돋아준 선후배님들, 함께 운동하

던 劍友 여러분, 학업 때문에 많은 시간을 같이 하지 못했던 연극반 여러

분, 반장님을 비롯한 직장 선후배님들 그리고 배움의 길을 항상 같이 나누

었던 친구 태진이 와 원우님들께도 감사를 드리는 바입니다.

끝으로 제가 지금의 이 자리에 있기까지 저의 인생에 있어서 언제나 큰

힘이 되어 주시고 사랑으로 보살펴 주시는 어머님, 누님, 동생 그리고 가

까이에서 늘 힘들어 하는 저를 이해하며 곁에서 위로와 격려를 아끼지 않

았던 사랑하는 아내 지현이와 딸 유진, 아들 진수 에게 마음 깊이 담겨진

감사와 사랑을 전합니다.

여러가지로 부족하나마 이런 결실을 거둘 수 있도록 도와주신 모든 분

들게 다시 한번 감사를 드립니다.

金 英 圭

-i-

국문 초록

항공정비 분야의 인적요인(Human Factors)과

인적오류(Human Error)에 관한 고찰

인간이 하늘을 날기 시작하면서 오늘날까지 항공분야는 괄목할 만한 발

전을 이루어 왔다. 따라서 인간 생활에 있어서 없어서는 안될 필수적인 교

통수단이 되었다. 또한, 항공기가 대형화, 고속화, 첨단화되어 가면서 단

한번의 사고로 인하여 실로 엄청난 인적, 물적 피해를 가져오게 되었다.

우리는 이와 같은 사고를 그냥 간과(看過)할 수만은 없다. 때문에 이러한

항공기 사고를 미연(未然)에 방지 하는 것이 최대의 목표이자 우리가 해결

해야 할 과제이다.

초창기 항공 분야에 있어서 사고의 80%가 항공기의 기계적 결함이 원인

이 되었지만, 오늘날에 와서는 기계적 결함이 주요 원인이 되기보다는 항

공기와 관련된 항공종사자들에 의해서 발생되는 요인, 즉 인적요인에 의한

사고 비율이 점점 커져 가는 실정이다.

때문에 항공관련 기관에서는 항공기 사고를 방지 예방하기 위하여 항공종

사자에 대하여 인적요인에 관한 교육을 실시하고 있으며 제반사고의 원인

을 분석하고 해결책을 찾아 노력하고 있다.

최근의 사고조사 보고서에 의하면 주요 원인이 한가지 요인에 의해 발생되

는 경우는 드물며, 인적오류는 사고에 이르는 최종단계에 불과하고 그 이

-ii-

면에는 수많은 잠재적 원인들이 복합적으로 연결되어 있었던 것으로 나타

나고 있다. 반면에 지금까지는 조종사를 중심으로 인적요인에 관한 연구

또는 항공기 사고방지를 위한 노력이 진행되어 왔지만, 상대적으로 항공정

비사 분야는 대단히 미비한 편이었다.

그러나 항공기의 모든 사고는 앞서 설명한 바와 같이 항공종사자 모두

연관이 되어 하나의 연결고리처럼 사고발생 원인을 내포하고 있다. 따라서

우리는 항공정비 분야에서도 인적요인의 연구가 절실히 요구되며, 여러 관

련기관에서 많은 관심을 갖고 연구와 교육이 활발히 이루어지고 있다.

이에 본 논문에서는 다음과 같은 사항을 중점적으로 다뤄 보았다.

우선, 인적요인의 전반적인 개념에 관하여 고찰해보고 여기에서 주 모델이

되는 SHELL 모델에 항공정비 분야를 접목시켜 그에 해당되는 요인을 살펴

보았고 항공정비사가 오류를 범할 수 있는 가장 주된 요소에 관하여 고찰

해 보았다.

또한, 항공기 사고의 원인을 분석해 볼 수 있는 방법을 몇 가지 살펴본 후

이 방법을 토대로 하여 사고 발생원인을 사례를 통하여 분석해보았다.

그러나, 사고 발생의 원인 분석도 중요하지만, 가장 중요한 것은 우리들

의 안전 의식 이라 하겠다. 사고는 나 자신 뿐만이 아니라 다른 많은 사람

에게도 막대한 피해를 주기 때문에 우리는 항상 안전이라는 단어를 상기

하여 사고를 미연에 방지하므로 사고 발생을 줄임으로서 항공산업의 발전

을 도모 해야 겠다.

-iii-

『ABSTRACT』

A Study on the Human Factors & Human Errors

in Aircraft Maintenance

Kim, Young-Kyu

Dept. of Transportation and Logistics

The Graduate School of International Trade and Logistics

Inha University

Since human beings began to fly in the sky, airplanes have

remarkably developed. At present, air transportation is essential for

our life. Furthermore, as the airplanes become larger, faster, just

one accident can bring serious disaster to our life in terms of human

casualties and material damages. Therefore, such accidents should be

prevented. How to prevent such an accident using human factor

analysis is the objective of this research.

At the beginning of the aviation field, about 80 percent of the

accidents were due to airplane mechanical faults, but now days it is

likely to increase the percentage of accidents due to the mistakes of

the aviation workers related with airplanes, or due to human factors

-iv-

rather than mechanical failures. Therefore the authorities concerned

with aviation trained aviation–related workers for the human factors

to prevent airplane accidents and analyzed the cause of every

accident.

A recent accident research report shows that major accidents are

generally caused by many combined factors, not caused by only one

factor. Human errors are merely the final result of a lot of latent

complicate factors related each other. So far human factors

researches to prevent airplanes accidents are usually focused on

pilots, but relatively rarely on aviation mechanists. But as

mentioned beforehand, every airplane accident is related with all

aviation workers. Therefore, we need to study human factors not only

for the pilot but also for all the related aviation workers

including maintenance mechanist.

On the ground of such facts, following subjects are presented at

this thesis. Fist of all, the concept of human factors is presented

related to aviation maintenance fields. The next topic is the SHELL

Model which is major model for this research. Then the main factors

from which aviation mechanists could make mistakes are analyzed. Also,

aviation accidents cases are presented.

-v-

Although it is important to analyze the causes of accidents, it is

more important for us to have safety consciousness since an accident

brings serious damages not only to the person making a mistake but

also to other many peoples. Therefore, we must always keep the word

“Safety” in mind and devote ourselves to the development of the

aviation industry.

-vi-

목 차

감 사 의 글

국 문 초 록 -------------------------------------- ⅰ

ABSTRACT -------------------------------------- ⅲ

그 림 목 록 -------------------------------------- ⅶ

표 목 록 -------------------------------------- ⅸ

제 1 장 서 론 -------------------------------- 1

제1절 연구의 배경 -------------------------------- 1

제2절 연구의 목적 및 방법 ------------------------ 3

제 2 장 항공(航空)분야의 인적요인(人的要因) ------- 6

제1절 항공의 인적요인 개념 ----------------------- 6

제2절 항공의 인적요인 도입 배경 ------------------ 8

제3절 항공정비분야의 인적요인 -------------------- 14

제 3 장 항공(航空)분야의 인적오류(人的z謬) ------- 29

제1절 항공의 인적오류 개념 ---------------------- 29

제2절 항공정비분야의 인적오류 ------------------- 33

-vii-

제3절 인적오류를 유발하는 인적요인 --------------- 48

제4절 항공기 사고원인 분석방법 ------------------ 69

제 4 장 항공 사고 사례 및 원인에 대한 분석 ------ 75

제 5 장 결 론 ------------------------------- 89

참 고 문 헌 ------------------------------------- 92

-viii-

그 림 목 록

Elwyn Edward의 SHEL Model --------------- 9

Frank Hawkins의 SHELL Model ------------- 10

Chain of Events ------------------------- 30

항공기 사고 ----------------------------- 32

뇌 활동 수준에 따른 인간 행동 ----------- 35

Self Monitor 의 효과 -------------------- 41

The Error Iceberg ---------------------- 47

사건의 연결고리 ------------------------- 70

확대 SHELL Model ------------------------ 72

사건의 연결고리 분석(Ⅰ) ---------------- 76

사건의 연결고리 분석(Ⅱ) ---------------- 80

-ix-

표 목 록

항공기 인적교육의 역사 --------------------- 13

Dupont Model 2가지 마음 -------------------- 37

Human Error 의 발생 확률 ------------------- 40

Error 를 증가 시키는 요인 ------------------ 43

Violation 을 증가 시키는 조건 -------------- 44

항공기 사고의 원인 분석 -------------------- 71

Error Resistance 증진법 -------------------- 74

Error Tolerance 증진법 --------------------- 75

SHELL Model 사례 분석(Ⅰ)--------------------- 77

Error Resistance 및 Error Tolerance 개선 방향 -- 77

SHELL Model 사례 분석(Ⅱ)--------------------- 81

SHELL Model 사례 분석(Ⅲ)--------------------- 87

SHELL Model 사례 분석(Ⅳ)--------------------- 92

-1-

제 1 장 서 론

제 1 절 연구(硏究)의 배경(背景)

인간(人間)은 오랜 옛날부터 하늘을 날기를 희망해온 이래, 1903년 12월

미국 오하이오주의 라이트 형제(Wright Brothers) 가 최초 동력비행에

성공하여 지난 세기(世紀)는 하늘에의 도전과 그 성취로 인류사회는

획기적으로 변화해 왔다.

오늘날 수 백 명의 승객을 태운 항공기들이 단 몇 시간의 짧은 시간에

대서양 및 태평양을 가로질러 비행하고 있어 항공운송은 단순한 인적•물적

교류만이 아닌 인류의 문화•사회적 교류와 발전을 이루기 위한 핵심적인

역할을 수행하고 있다.

때문에 오늘날 항공기는 경쟁적으로 대형화, 고속화, 정밀화 되어 가고

있으며 인간생활의 가장 편리하고 능률적인 장거리 교통수단으로 부각되고

있어서 그 운항은 계속 증가 될 것이다.

우리나라는 2001년 인천국제공항이 개항되면서 동북아 물류중심의

허브(Hub)가 되고자 노력을 경주하고 있다. 우리나라는 지리적으로

급성장하는 중국과 경제 대국인 일본사이의 절묘한 위치를 점하고 있으며

이점을 잘 활용하면 우리나라 항공운송산업의 발전 가능성은 무한하다 할

수 있다. 그러나 이를 위해서 우리가 해결해야 할 큰 과제가 있다. 그것은

바로 항공안전의 확보이다. 항공산업의 발달과 증가되는 항공기 운항에

-2-

수반(隨伴)하여 끓임 없이 야기되고 있는 문제는 항공기 사고이다.

항공기 사고는 대부분 공중에서 발생하기 때문에 사고 발생과 동시에

대부분의 항공기는 대파되어 많은 인명과 재산피해를 동반하게 되어

대형참사로 이어진다. 또한, 항공운송산업의 특성상 국가 신뢰도에 크게

영향을 미치는 점을 고려할 때 항공사고를 미연에 방지할 수 있는

항공안전의 획기적인 개선이 요구 된다고 하겠다. 따라서 우리는 항공기

사고예방 대책이 중요한 과제가 아닐 수 없다.

-3-

제 2 절 연구의 목적(目的) 및 방법(方法)

1950년 이후 현재에 이르기까지 항공기 사고의 원인을 살펴보면, 그 중

80% 1 가 인적오류(人的z謬)에 기인(基因)하고 인적오류(Human Error)중

조종사의 인적오류가 많은 비율을 차지하고 있음은 잘 알려져 있다.

따라서, 지금까지는 항공분야에 있어서 인적요인의 중요성에 대한

인식제고를 위한 노력은 항공기를 직접 조종하는 운항승무원과 관제사

들의 능력을 향상하는 방향으로 초점을 맞춰왔다. 그러나, 조종사의

실수를 일으키는 잠재적 요인으로서 정비사의 실수로 인한 항공기의

결함이 있다는 사실은 간과되고 있다.

오늘날 과학 기술의 급격한 발전으로 항공기 설계 및 제작 기술은 더욱

첨단화되고, 그에 비례하여 항공기는 기기 구조와 장치가 매우 복잡해졌다.

이에 항공정비도 지난 몇 년 사이에 많은 변화를 겪고 있다. 항공기는

땅을 다니는 다른 교통수단과는 달리 하늘을 날아다니기 때문에 운항 중

고장이 발생하면 그 곳에서 멈추지 못하고 안전하게 운항하도록 하기

위하여 대부분의 항공기 구조나 계통은 2중 또는 3중으로 되어 있다. 이에

발맞추어 항공정비사들은 신세대 항공기를 정비하기 위하여 새로이 개발된

첨단의 장비와 복잡한 절차를 사용하여 항공기 정비를 수행한다. 그러나

대부분의 정비 작업은 아직도 항공정비사에 의하여 수행되고 그 정비를

수행하는 항공정비사의 능력이나 한계는 크게 변하지 않고 있다. 항공기를 1 ICAO ADREP (Accident Report) 2002, p12

-4-

운용하는 사람이 기기(器機)를 잘못 다루는 경우 이를 극복할 다른 장치가

없기 때문에 인적오류(Human Error) 를 줄이기 위한 많은 노력들을 하고

있다.

최근 항공기 운항에 관련된 종사자들을 소재로 인적오류에 관한 연구가

활발하게 이루어지고 있다. 최근까지만 해도 항공기 정비 및 점검을

담당하는 정비사들의 인적요소 문제를 다루는 저서나 논문은 거의 없는

실정이다. 그러나 현재 항공기 정비 및 점검에서 인적요소가 미치는

영향에 대한 인지도(認知度) 가 증가하고 있으며 항공정비사들의 능력과

항공운항의 안전 및 효율성간의 관련성이 점점 높아지고 있는 추세이다.

따라서, 본 연구에서는 비행안전에 영향을 미치는 항공정비분야에서의

인적요소와 항공정비와 관련된 정비실수(Maintenance Error) 에 대하여

분석하고자 한다.

우선, 항공안전사고에 가장 큰 영향을 미치는 인적요인의 기본개념에

대하여 살펴 보고, 항공 정비분야에 적용하여 이를 중심으로 Frank H.

Hawkins 의 SHEL모델에 해당되는 항공정비사와 Software, 항공정비사와

Hardware, 항공정비사와 환경(Environment), 그리고 항공정비사와 함께

업무를 수행하는 항공종사자들과의 관계를 알아보고자 한다.

또한, 업무수행에 영향을 주는 12 가지의 요인(Performance Factors,

Dirty Dozen)을 구분하고 정비 업무와 관련된 오류를 초래하는 일련의

사건고리(Chain of Events) 에서 이들 요인이 어떤 역할을 하고 있는지

-5-

살펴 보고자 한다.

끝으로 오류를 방지할 수 있는 방법을 제시하였고 사고사례를 제시하여

이 방법에 따라 분석을 해 보았다.

-6-

제 2 장 항공(航空)의 인적요인(人的要因)

제 1 절 인적요인의 개념

인적요인이란 영어로 Human Factors 또는 Ergonomics 등으로 표시하고

있다. 이는 인간의 생각이나 동작에 기인하여 여러 가지 결과가 나타나는

것이라고 설명할 수 있다.2 인적요인은 작업장에서 인간의 능력과 한계에

대한 학문이다. 인적요인은 인체생리학, 심리학, 작업장 설계, 환경 조건,

인간과 기계의 조화 및 그 이상의 것들을 다루는 것이다. 인적요인

연구자들은 인간들간의 상호관계, 사용하는 장비, 준수하는 절차 및 규칙,

그러한 시스템의 주변 환경을 연구한다.3

인적요인(Human Factors), 인간공학(Ergonomics), 그리고 공학 심리학

(Engineering Psychology) 모두가 비슷한 의미를 갖는다. 인적요인은

미국에서 광범위하게 사용되고, 인간공학은 유럽지역에서 광범위하게

사용되며, 공학심리학은 학술계에서 널리 사용된다. 세 용어 모두

시스템공학의 체계 내에서 통합된 인간과학의 체계적인 응용을 통하여

기계와 인간 사이의 관계를 최적화하는데 관계된 과학의 한 분야이다.4

인적요인은 인간이 일이나 일상생활에서 사용하는 상품, 장비, 시설,

절차, 환경과 인간의 상호작용에 초점을 두고 있다. 일반적인 공학의

2 김인천(1996),『Human Factors 교육의 세계적 추세 및 발전방향』, 항공진흥,

1996년 가을호 3 Maddox, Michael (1998), 『FAA Human Factors Guide for Aviation

Maintenance』, Galaxy Scientific Corporation 4 Jensen, R.(1997) Opening Address for the 9th International Symposium of

Aviation Psychology.

-7-

중심이 기술적인데 반하여 인간공학의 중심은 인간이며, 인간에게 영향을

미치는 인간과 상호작용을 하는 것들을 어떻게 설계할 것인가에 관심을

두고 있다

따라서 인적요인은 사람이 사용하는 사물을 바꾸고, 사람의 능력, 한계,

그리고 사람의 필요에 맞도록 사람이 활동하는 주변의 환경을 바꾸려고

노력하는 것이다.

인적요인은 장비, 절차 그리고 환경과 사람과의 관계와 사람이 일하고

살아가는 환경의 중심에 있는 사람에 대한 것이다. 인적요인은 다른

사람들과의 관계에도 똑같이 적용된다. 인적요인은 인간의 업무성과를

포함하며 인간과학을 체계적으로 적용시키는 과정에서 인간의 업무성과를

최적화하는 것이다.5 항공정비분야에서 이러한 인적요인 활용의 구체적인

목표는 안전과 효율을 추구하는 것이다

인적요인에 대한 이상의 정의들을 종합하면 인적요인에 대한 연구의

중심은 항상 사람이며, 사람이 일을 하고 생활을 하는 주변에는 본인

자신만이 아니라, 다른 사람, 환경, 절차, 장비, 시설 등 수많은 주변의

요인들이 있다. 이러한 요인들을 설계하고 배치하는데 있어서 인간이

가지고 있는 능력을 최대로 하고 인간이 가진 한계를 극복하도록 하는

것이 인적요인에 대한 연구의 궁극적이 목표가 될 수 있다.

5 ICAO HF Training Manual; Part 2, paragraph 1.4.2

-8-

제 2 절 항공의 인적요인 도입 배경

항공분야에서 인적요인을 고려한 첫번째 작업은 제2차 세계대전 중

사람의 능력을 고려하여 장비를 설계하는 데서 찾아볼 수 있다. 이 당시의

작업은 주로 조종사의 능력을 고려하여 사고와 관계되는 조종실의 잘못된

설계를 없애는데 관심을 가졌다. 장비설계, 교육훈련, 스트레스를 받는

상황에서 인간의 능력, 불면증과 같은 분야에 관한 선구자적인 연구가

전쟁 이후에 수행되었다.

제2차 세계대전 이전에는 대부분의 사람들은 환경과 상호작용하는

방법에 대하여 단순한 견해를 가졌다. 무한한 적응력이 있는 인간은

어떠한 설계도 수용 가능하다고 보았다. 그러나 주어진 일이나 장비와

상호작용하는 인간은 우리가 생각한 것보다 훨씬 복잡하다.

인적요인에 대한 연구는 제2차 세계대전 이후 꾸준하게 진행되다가

1957년에 미국에서 인적요인학회가 설립되어 첫번째 회의를 가졌다.

유럽에서는 Ergonomics 라는 이름으로 발전하여 1949년에 영국에서

Ergonomics 협회가 창립되었다.6

1972년에는 미국의 심리학 교수인 Elwyn Edward는 조종사와 항공기

사이에 상호 작용하는 개별적이거나 집단적인 요소를 종합적이고

체계적으로 나타낼 수 있는 하나의 다이아그램을 고안하였는데 이를

6 Sanders, M.S., and McCormick, E.J.(1987). 『Human Factors in Engineering

and Design』, Sixth Edition. New York, NY: McGraw-Hill.

-9-

처음에는 SHEL 모델이라고 하였다. SHEL 모델은 인간(Liveware)을

소프트웨어(Software),하드웨어(Hardware), 그리고 환경(Environment)의

총 집합체의 한 부분으로 여겼다. 아래의 그림은 이러한 모형을 그림으로

잘 나타내고 있다.7 여기서 소프트웨어는 규정, 절차, 습관 및 유기적으로

운용될 수 있도록 결정하는 모든 요소들을 포함한다. 하드웨어는 사람을

제외한 물질적인 것을 총칭한다. 환경은 시스템의 모든 요소들이

상호작용하는 주변의 요소들이고, Liveware는 당연히 사람이다.

Elwyn Edward의 SHEL Model

(SHEL 모델을 조종사의 관점에서 보면 Operator인 인간(Liveware) 주위를

3가지의 요소가 둘러싸고 있는 형태이다.)

7 Edwards, E.(1972). Man and Machine: Systems for Safety. In Proceedings of

the British Airline Pilots Association Technical Symposium (pp 21-36).

London, UK: British Airline Pilots Association.

L

S H

E

-10-

◈ S(Software)- 항공법규, 비행절차, 프로그램, 체크리스트 등

◈ H(Hardware)- 조종장치, 항법장치, 통신장치, 각종계기, 레버 등

◈ E(Environment)- 조종실 환경(온도, 습도, 기압, 조명, 산소농도 등)

이후 1975년에 네덜란드 KLM 항공 조종사 출신인 Frank Hawkins가

Edward의 SHEL 모델을 개선하여 SHELL 모델을 만들었다.8 이것은 Liveware

인 인간을 시스템으로 정의하고, 또 다른 Liveware 인 인간과의 관계를

추가 시켜 인간과 주변의 다른 시스템과의 사이에서 발생하는 다양한

상호관계를 도식화한 것이다.

Frank Hawkins의 SHELL Model

자료 : 한국항공진흥협회. 『항공안전과 인적요인』, 2003.6, p.17

1977년 Tenerife 공항에서 미국 Pan Am 소속 B-747 항공기와 네덜란드

8 Hawkins, Frank (1975). 『Human Factors in Flight』, Alder shot, Gower Technical Press Ltd.

-11-

KLM 소속의 B-747 항공기가 활주로상에서 충돌하여 세계 민간항공사상

최악인 583명의 사망자를 기록한 항공기 사고는 인적요인에 의한

결과였다.9 이 사고는 조종실 승무원과 관제사간, 승무원간의 협력부족이

사고를 일으킨 최대의 요인이 되었으므로 항공안전 관리자들로 하여금

조종실의 승무원을 중심으로 인적요인을 연구하도록 직간접적으로 많은

영향을 미쳤으며, 세계 주요한 항공사에 조종사를 중심으로 한 인적요인

프로그램인 CRM(Cockpit Resource Management)을 소개 보급시키는데

중요한 계기가 되었다.

비슷한 시기인 1978년 미국의 오레곤 주에서 발생한 United 항공의 DC-8

항공기 사고는 United 항공에서 CRM을 도입하게 한 직접적인 계기가

되었다. United 항공의 CRM은 조종사와 조종실의 다른 승무원들과

의사소통을 향상시키기 방향에 초점을 맞추었다. 이 프로그램은 이후

항공기 내에 탑승하고 있는 승무원 전체를 대상으로 하는 CRM(Crew

Resource Management)으로 발전하였고 CLR(Command Leadership Resource

Management)로 불리우기도 한다.10

United 항공의 인적요인에 대한 관심은 CRM과 CLR뿐만 아니라

모의비행장치를 이용한 실제적인 상황에서 발생할 수 있는 승무원의

9 Spanish Aviation Safety Network (1978). Aircraft Accident Report: KLM, B-

747, PH-BUF and Pan Am B-747 N736 collision at Tenerife Airport Spain,

Subsecretaria de Aviation Civil, Spain 10 Wiener, E. Kanki, B. & Helmreich, R.,(1993). 『Cockpit Resource

Management』, San Diego, CA: Academic Press.

-12-

긴장을 유발하여 훈련을 할 수 있도록 한 LOFT(Line Oriented Flight

Training) 프로그램을 개발하여 훈련을 실시하고 있다.

1990년대에 들어서 Human Factors 분야에 괄목할 만한 진전이

이루어졌다. 즉 Pilot Error라고 단순히 치부되어오던 관행을 탈피하여

항공기 사고의 원인을 인적요인뿐만 아니라 조직적 요인과 규제적 요인

등을 포함하여 공동적이고 총체적인 문제를 규명하기 시작한 것이다.

1992년까지만도 미국의 오직 4개 항공사만이 독자적이고 종합적인

CRM/LOFT 프로그램을 가지고 있었음에도 불구하고 이제는 CRM/LOFT가

전세계적으로 광범위하게 실시되고 있다. 인적요인 교육과정도 몇몇

선구적인 항공사에서 시작되어 이제는 조종사 면허 취득에 필수적인

과목으로 정착되어가고 있다.

Cockpit Resource Management에서 출발한 인적요인에 대한 관심은

조종실에서 회사 전체의 자원으로 발전된 CRM(Corporate Resource

Management)의 개념에 입각하여 조종사와 객실 승무원뿐만 아니라

운항관리사, 관제사 정비사와 같은 항공종사자뿐만 아니라 경영관리자에

이르기까지 전 항공산업 종사원을 대상으로 인적요인에 대한 교육을

시키고 있다. 이제 인적요소 교육의 개념은 항공운송산업에 종사하는 모

모든 사람이 공동으로 받아서 그 결과에 대하여 모두가 책임을

나누어가지는 것이라 하겠다.

다음은 열거한 사건을 계기로 항공운송업 분야에서 인적요인(Human

-13-

Factors) 에 대한 교육의 중요성을 인식하여 개발을 촉진하게 되었다.

항공기 인적교육의 역사

UA 173 편의 사고

장소: PORTLAND, OREGON

일시: 1978.12.28

CRM

Cockpit Resource Management

CRM

Crew Resource Management

LOFT

Line Oriented Flight Training

Aloha Air 243 편

장소: Maui, Hawaii

일시: 1988.4.28

Air Ontario 1363 편

장소: Dryden, Ontario

일시: 1989,3,10

HPIM

Human Performance in Maintenance

CCC

Crew Coordination Concept

-14-

제 3 절 항공정비분야의 인적요인

Frank H. Hawkins 가 고안한 SHELL 모델은 항공정비사의 인적요인을

이해하는데도 근간이 된다. 항공정비사의 업무와 관련하여

Hawkins의 SHELL 모델을 고찰하면 중앙에 있는 ‘L’ 은 Liveware의

약자로 항공정비사를 나타내며, 또 다른 ‘L’ 은 항공정비사의 주변에서

항공 정비 업무와 직접적으로 관련이 있는 사람으로, 또 다른 동료

항공정비사 및 관리자, 항공정비사의 점검 결과를 바탕으로 항공기를

운항하는 운항 승무원 및 항공관제사, 민간 항공기 분야에서는 항공기

출발, 도착 시에 항공기 주변에서 항공정비사와 함께 항공기 운항을 위한

각종 작업을 수행하는 지상 조업 요원과 승객을 탑승 시키고 하기 시키는

운송 요원들이 있다.

SHELL 모델의 ‘H’는 Hardware의 약자로 직접 정비 작업 대상인 항공기,

항공기 정비를 수행하기 위하여 사용되는 각종 장비 및 공구, 그리고

항공기 정비를 위한 격납고와 같은 시설이 이에 해당된다. ‘S’는

Software의 약자로 항공기 정비의 근간을 이루는 항공법, 항공법을

바탕으로 제정되는 정비규정, 항공기 정비 작업을 위해 제공되는 각종

정비 교범, 규칙 및 작업카드 등을 의미한다. ‘E’는 Environment의

약자로 정비 작업을 수행하는 환경으로 영하 수십 도에서 영상 50도까지

오르내리는 온도, 비가 오나 눈이 오나 작업을 수행해야 하는 날씨,

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밤낮을 구분하지 않고 국부 조명으로 작업을 하는 조명, 각종 오일이나

페인트 등에서 나오는 유해물질 및 항공기 운영 중 발생되는 각종 소음

등이 있다. 작업 대상 물체인 항공기는 크고 자꾸 이동해야 하기 때문에,

항공정비사의 환경 요건을 최적으로 만들기에는 제약 사항이 많고

비경제적이다. 이처럼 다양한 요소들이 상호 복합적으로 얽혀 있는

상태에서 항공정비사에게 최적의 작업 환경을 만들어 효율적으로 업무를

수행하도록 해야 한다.

1. 인간 - 시설장비 (Liveware - Hardware)

(1) 초기 설계 단계에서의 Human Factor

항공기를 제작할 때는 초기 설계 단계에서부터 정비하고자 하는 부위에

항공정비사가 쉽게 접근하고, 접근한 부위를 쉽게 정비하도록 고려한다.

대형 항공기의 꼬리날개나 동체의 윗부분은 높이가 너무 높아 접근하기가

쉽지 않고, 소형 항공기는 좁은 틈 사이로 접근이 쉽지 않다. 특히 소형

항공기의 연료 탱크는 내부 높이가 항공정비사의 키보다 낮아, 연료가

새는 경우 연료 탱크 안에서 새는 곳을 찾아내고 이를 수정하는 작업은

인간공학 측면에서 충분히 검토되어 항공기를 설계한다. 대형 항공기의

경우에는 무거운 항공기 부품을 교환하는 경우 인간이 들어올릴 수 있는

무게의 한계를 고려하여 항공기 설계되어 사람이 직접 들어올리는 대신

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특수 공구나 장비를 사용하도록 설계한다. 항공기에서 교환을 할 경우

특수 공구를 사용하여 들어올리는 대표적인 부품이 항공기 엔진이다.

항공기 설계 단계에서 인체공학을 고려할 때 인간공학 전문가는

정비사의 신체적 조건에 대한 자료를 수집한다. 인간공학 전문가는 인간

개개인의 차이점도 고려하여 설계 개념에 반영한다. 항공기를 설계할 때

인간공학 전문가들은 항공기가 전 세계에서 사용된다는 점을 고려하여 한

국가에서의 인체 표준만을 고려하지 않고 전 세계의 항공 정비사들이

사용할 수 있도록 신뢰성 있게 표본을 수집한다. 항공기의 내구 연한이

20년이 넘으므로 한 인종 내에서도 시대에 따라 변화하는 신체적

변화까지도 예측하여 항공기 설계에 반영한다. 설계자들은 이렇게 다양한

신체적 변화를 동시에 만족시키기가 곤란하므로 조정의 폭을 넓혀 필요

시마다 쉽게 조정할 수 있도록 항공기를 설계한다. 인간공학 전문가는

이러한 제반 요소를 고려하여 항공기 설계 시에 반영하여 항공기를

제작한다.

(2) 자동화와 Human Factor

항공기의 각종 계통이 전자화 되면서 항공기를 고장 탐구하기 위한 장비

또한 자동화가 많이 되고 있다. 항공기의 고장 탐구를 위한 각종 계통이

컴퓨터를 이용하면서 많이 자동화가 되었지만, 아직도 항공기 정비 작업은

대부분이 점검을 통하여 인간이 판단을 하여야 한다. 일반적으로 위험하고

복잡한 일은 기계가 인간보다 우월하고, 판단을 필요로 하거나 다양한

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경우에 대처하는 능력은 인간이 우월하다. 일반적으로 기계를 사용하는

것이 인간이 하는 것보다 우월한 점은 반복되는 일을 정확하고 지속적으로

수행하고 대량의 정보에서 필요한 자료를 신속하게 찾는다. 반면에,

인간이 기계보다 우월한 점은 다양한 정보에서 필요한 정보를 선택하여

판단을 할 수 있는 응용력과 창조력을 갖고 있다는 점이다. 최근의

항공기들은 조종사가 실수를 하는 경우에도 이를 항공기의 컴퓨터가

감지하여 최적의 상태에서 항공기가 운용이 되도록 하거나 조종사에게

경보를 주는 장치가 많이 개발되고 있으나, 항공정비사가 실수하는

경우에는 이를 자동으로 감지하여 경보를 주는 장치는 거의 없다. 항공기

제작 기술이 더욱 첨단화되면서 항공기의 구조물을 상호 결합하거나

부품을 부착하는 체결제(締結劑)와 항공기의 각종 계통을 점검하기 위한

시험 장비들은 더욱 다양해진다. 이에 따라 항공정비사들은 보다 많은

종류의 공구와 장비의 사용법을 익혀야 한다.

2. 인간 - 소프트웨어 (Liveware - Software)

(1) 소프트웨어의 구성

SHELL 모델에서 Software는 항공법규를 근간으로 하여 항공 정비를 위한

정비 규정, 규칙, 점검표 및 작업카드로 구성된다. 이러한 소프트웨어는

항공기가 첨단화되고 안전을 위한 규제 사항이 늘어날수록 더욱

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다양화되고 그 양이 늘어난다. 기술의 급격한 발전으로 인하여 그러한

소프트웨어는 시시각각 변한다. 소프트웨어가 단순할 때의 항공정비사는

대부분의 해당 소프트웨어를 암기하고 체득하여 항공 정비 업무를

수행했다. 그러나 소프트웨어가 다양해지고 그 양이 많아짐에 따라

항공정비사는 해당 소프트웨어를 암기하기보다는 정비 작업 시마다

능동적으로 찾도록 노력하여야 한다. 항공정비사가 그러한 노력을 하지

않고 습관에 따라 작업을 수행하다 보면 올바른 절차를 따르지 않고

작업을 수행할 경우가 발생한다.

(2) 항공 법규

항공기 정비를 위한 근간이 되는 소프트웨어는 항공법규이다. 항공

법규는 항공기 정비 작업 단계를 하나하나 기술하지는 않지만 정비를 위한

법적 요구사항을 기술한다. 항공법은 법과 시행령 및 시행규칙으로

구성되어 있다. 우리 나라의 항공법은 정기 항공 운송업에서 사용되는

대형 항공기와 일반 소형 항공기 사이의 요구 조건이 명확하게 분리되지

않아 항공정비사로서 법 조항을 해석하는데 어려움이 있기도 한다.

(3) 정비 규정

각 항공사는 항공 정비의 기본 지침서인 항공법을 바탕으로 정비규정을

만들어 항공기의 정비 계획을 세우기 위한 기본 틀을 마련한다.

정비규정은 항공사의 조직과 해당 조직의 직무범위, 항공기 기종별로 정비

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방식 및 비행 요건, 그리고 정비 문서의 기록 등 항공사가 정비 업무를

수행하기 위한 구체적인 요구사항을 명기한다. 정비 규정은 정비 규정

본문과 하위의 문서로 정비 운영 규칙, 기종별 정비 프로그램 및 비행

요건, 항공기 기체/엔진/장비품의 작업 기준으로 구성되어 있다. 정비

방식은 각 항공기 기종별로 정비 작업의 종류와 수행 시기를 기술한다.

정비운영규칙은 인간의 개인적 특성과 습관이 다른 점을 고려하여 항공

정비사가 항상 동일한 행위를 할 수 있는 지침을 제공한다. 최소 비행

요건은 항공기가 결함이 있는 경우에도, 그 결함이 항공기의

감항성11(Airworthiness)에 직접적으로 영향을 미치지 않는 품목에 한하여

비행을 계속할 수 있는 근거 규정을 말한다.

3. 인간 - 인간 (Liveware - Liveware)

(1) Liveware 의 구성

인간은 SHELL 모델의 중심에 위치하여 주어진 환경 및 주변의 사람들과

잘 교류하면서 주어진 Software 에 따라서 행동의 대상물인 Hardware 를

잘 운용하는 행동의 주체이다. 항공 정비 입장에서 살펴보면 그러한

행동의 주체가 되는 인간은 항공정비사이며 업무와 관련된 다른 인간은

운항 승무원, 지상 조업 요원, 객실 승무원, 회사 정비를 계획하고

감독하는 관리자 그리고 주변의 동료 항공정비사이다. 최근 항공기의

11 감항성(堪航性):항공기가 자체 안전성을 확보하기 위해 갖추어야 할 능력

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결함을 사고로 여기는 일부 언론인도 항공정비사의 정비 행태에 영향을

미치는 Liveware 의 구성 요소로 볼 수 있다

(2) 생산성과 사기

항공기 정비는 1차적으로 대부분이 점검으로 되어있다. 항공기 정비는

부품을 생산하는 생산 활동과는 달리 점검을 하여도 그 결과가 직접적으로

측정이 되지 않는다. 육안으로 확인하는 점검의 경우 항공정비사의 개인적

차이에 따라 점검하는 정도가 달라진다. 세밀하게 점검을 수행하는

항공정비사와 그렇지 않은 항공정비사의 작업 결과는 그곳에 결함이

발생할 때까지는 다를 바가 없다. 항공기의 결함은 점검할 때마다

발생하는 것이 아니므로 이러한 작업의 결과를 매번 측정하기가 곤란하다.

따라서 항공기 정비를 일반 제품 생산과 같은 개념으로 생산성을

측정하려는 일부관리자의 태도는 항공정비사의 태도를 눈에 보이는 것에

집착하게 만들어 전체 항공정비사의 사기를 떨어뜨리는 결과를 낳는다.

잘못된 항공기 정비로 인한 대부분의 항공기 사고는 항공정비사의 낮은

사기에 기인한다. 항공정비사의 사기가 낮은 경우 점검과 마무리 작업이

부실해지고, 복합적인 이러한 부실은 사고가 발생한 경우에도 그 원인을

정확하게 찾기가 힘들게 된다. 사기가 충천한 항공정비사는 항공기 점검을

보다 능동적으로 수행하여 항공기 결함을 사전에 더 많이 발견하여

안전운항에 기여하는 반면에, 사기가 떨어진 정비사는 점검 작업 중 다른

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생각으로 인하여 정비 작업에 집중하기가 곤란하다. 금전적인 보상을

통하여 항공정비사의 사기를 높이는 방안도 있으나, 일정한 생활 수준에

도달한 항공정비사는 일에 대한 만족감이나 상사 및 동료와의 관계를

통하여 사기가 높아지는 경향이 있다. 이 외에도 작업 환경을 개선하고

의사 결정 과정에 항공정비사의 참여 폭을 넓혀 사기를 높이기도 한다.

(3) 긴급 사태하의 인간 행동

항공정비사에게 있어 긴급 사태는 항공기의 운항 계획이 이미 확정되어

있는 상황에서 뜻하지 않게 발견된 항공기 결함이라고 할 수 있다. 이러한

경우는 항공기 운송 사업의 특성 상 자주 발생한다. 항공기의 고장 탐구에

집중해야 할 항공정비사에게 주변의 항공 종사자들은 언제까지 항공기의

결함을 수정할 수 있는지를 자꾸 묻는다. 항공기의 결함이 무엇인지도

정확하게 모르는 상황에서 주변의 이러한 질문은 항공정비사를 더욱

서두르게 하고, 그러한 과정은 인적 과실을 일으킬 수 있는 충분한 요인이

된다. 이처럼 항공기의 결함을 발견하고 이를 수정하려는 경우에 항공기의

운항 계획이 먼저 정해져 지연 운항이 예상된다면 그 계획된 시간까지

항공기 고장을 수리해야 한다는 심리적 압박으로 인하여 긴급 상황에서

나타나는 인간의 생리가 항공 정비사에게 나타난다. 긴급 상황에서

나타나는 인간의 특성은 심리적으로 불안하고, 정보를 편협적으로

받아들이며, 정보 처리를 제대로 하지 못하여 비정상적인 작업을 수행할

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가능성이 높아진다. 이러한 긴급 상황을 항공정비사에게 만들어 주지 않는

것은 항공기 결함이 발생하면 일단 예비 항공기로 대체하고 충분한 시간을

갖고 고장 탐구를 하는 것이 바람직하다.

(4) 개인간의 차이

인간의 행동은 개개인의 인체 기능 및 주변의 상황과 여건에 따라

방향과 동작의 크기 및 그 행태가 수시로 변화하는 등 불안정한 속성을

내포하고 있다. 항공정비사는 똑같은 정비 교육을 받았다 하더라도 그

개인의 성격, 성장과정, 주변의 환경 등에 따라서 다른 행동을 하기도

한다. 동일한 항공정비사가 동일한 상황에서 작업을 하더라도 매번 다른

결과를 만들어 내는 것은 기계가 아닌 인간의 특성이다. 이러한 개인적인

차이는 심리적으로 압박을 받는 경우에는 그 차이가 더욱 심하게 나타난다.

이러한 개인적인 차이를 극복하기 위하여 항공 정비사의 작업 행동에 대한

체계적이고 심층적인 연구가 필요하다. 특히 외부의 조건이 인체가

쾌적하게 느끼는 범위를 벗어나는 경우 동일한 인간이라도 그 환경에

따라서 차이가 나타난다. 이러한 개인간의 차이나, 개인의 시간에 따른

차이를 최소화하도록 하고, 항공정비사들의 인체 기능을 극대화하도록

하기 위해서는 개개인의 기량 향상을 위한 교육과 훈련뿐만 아니라 주변

제 요소와의 상호 작용 관계를 최적화 하도록 해야 한다. 인간은 항상

일정한 신체적 기능을 유지할 수가 없다. 이렇게 변화하는 신체적 기능을

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무시하고 항공기 정비 작업에 임하면 예기치 않은 큰 사고를 일으킬 수

있다. 이러한 사고를 줄이기 위하여 항공기 정비 업무에 종사하는

항공정비사는 우선적으로 업무수행에 필요한 인체기관의 결함이나 능력과

한계 등을 주지하고 있어야 한다. 또한 업무와 관련되는 제 요소와의

상호작용이 있을 경우 인체가 제 기능을 발휘할 수 있도록 최적의 상태를

유지하여야 한다.

(5) 항공정비사의 교육 훈련

항공 정비에서 인적 요소 관련 교육 및 훈련은 항공정비사로 하여금

업무수행에 필요한 제반 조건을 양호한 상태로 유지한 가운데, 주변 제

요소와의 상호관계를 원활하게 하여 업무의 능률 및 효율을 높여 항공기의

안전 운항을 확보할 수 있도록 주지시키는 것이다. 특히 인간이 가지고

있는 특성인 가변성은 주로 인체 기관이나 심리과정에서 비롯되므로 인적

요소 관련 교육 및 훈련을 통하여 인체 생리와 심리를 일정하게

유지하도록 하여야 한다. 인적 요소에 관한 교육 훈련은 항공 종사자들의

행태 변화를 유도하는 교육훈련이므로, 단기간의 일과성적인 교육

훈련보다는 장기간에 걸쳐 계획적이고 체계적이며 주기적으로 실시하고

사후에도 세심한 관리와 관찰을 통하여 수시로 교정하고 이를 습관화하는

것이 바람직하다. 항공정비사의 정비 기량 향상을 위한 교육은 항공기

제작사의 훈련 방법을 기초로 하여 표준화되어 있으나, 인적 요소의

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훈련에 대하여는 문화적 차이로 인한 내용의 다양성 때문에 국제적으로

통용될 수 있는 표준화된 프로그램 개발이 어렵다. 그러나 기본적인

프로그램은 선진국을 중심으로 개발되고 있어 이를 활용하여 우리의

여건에 맞는 합리적인 방법과 절차를 개발하여야 한다.

4. 인간 – 환경 (Liveware – Environment)

(1) 옥외 작업

항공기 정비에는 격납고 내에서 이루어지는 중정비 작업이 있는 반면에,

항공기의 운항을 매일 지원하기 위하여 비가 오나 눈이 오나, 50도를

오르내리는 뙤약볕 밑이나 얼음이 꽁꽁 어는 혹한에서도 옥외에서 정비를

해야 하는 운항정비 작업이 있다. 항공기는 크기가 매우 크고 이동을

하기가 어려우므로 일반적으로 장시간 정비를 하는 경우를 제외하고는

항공기를 이동시키지 않는다. 따라서 장시간 정비 작업을 필요로 하지

않는 운항정비 작업의 경우에는 항공기를 이동시키지 않고 운송 목적으로

도착한 장소에서 그대로 정비 작업을 수행하게 된다. 운송 목적으로

도착한 장소는 일반적으로 격납고와 거리가 멀어 대부분의 운항정비

작업은 옥외에서 수행된다. 운항정비에서 수행되는 주 작업은 항공기의

출발 태세를 확인하기 위한 일상 점검과 점검 중 발견된 고장 난 부품을

교환하는 작업이다.

승객을 원하는 시간에 원하는 장소에 수송하기 위하여 운항 정비는

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날씨에 관계없이 항상 같은 대수의 항공기를 점검하고, 결함이 발견될

경우 수정을 하여 항공기의 감항성을 유지한다. 이처럼 정비 작업량은

계절에 따라 변하지 않으나 작업의 효율은 외부의 기후 조건에 따라서

변하므로 악천후 조건에서 항공정비사는 보다 많은 일을 한다. 특히 비가

오는 날이면 정비사는 우의를 입고, 항공기 부품을 비로부터 보호하면서

작업을 수행하여야 하므로 작업에 집중하기는 더욱 어렵게 된다.

항공정비는 작업 절차가 기술된 작업 지시서를 보면서 한 단계씩 정비

작업을 수행하여야 하는데, 악천후의 기상에서는 작업 지시서를 볼 수

있는 여건이 되지 않는 경우가 많다. 비가 오는 날이면 작업 지시서가

물에 젖지 않도록 하면서 작업 지시서를 참고해야 하는 것은 옥외 작업의

어려움을 단편적으로 보인다.

(2) 온도

인간은 보통 섭씨 15도 이하의 온도와 섭씨 30도 이상의 온도에서는

불쾌감을 느낀다. 더운 여름 계류장의 표면 온도는 섭씨 50도를 넘기도

하고, 추운 겨울 밤은 영하 20도 이하이기도 한다. 이러한 혹서나 혹한의

온도는 불쾌감을 넘어 인간이 고통을 느끼는 온도이기도 한다. 항공기

주변에서 작업을 하면서 때로는 손님이 탑승할 항공기의 감항성을 매번

확인해야 하는 항공정비사는 더운 여름이라도 규정된 복장을 벗어 던질

수가 없다. 또 추운 겨울에는 이러한 추위로부터 신체를 보호하기 위하여

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두터운 옷을 입는데 이는 정상적인 활동을 방해하기도 한다. 이러한

혹한과 혹서로부터 정비사를 보호하고 항공기의 안전한 정비를 수행하려면

특별한 프로그램을 설정하는 것이 필요하다.

(3) 밤낮의 교대

항공기를 보다 많은 시간 운영하여 회사의 이익을 극대화하려는 항공

운송업의 특성 때문에 항공 정비는 밤낮을 가리지 않고 이루어진다. 특히

우리 나라와 같이 항공기의 야간 통행금지가 있는 국가에서는 항공기는

주로 낮에 운항에 투입되고, 밤에는 정비 작업을 받게 된다. 이러한

항공기의 운영 요건을 맞추기 위하여 항공정비사는 정비를 수행하기

위하여 일반적으로 주야 교대 근무를 실시한다. 이러한 주야 교대 근무는

인체 기능의 저하와 생리의 변화가 있으므로 정상에서와 같은 기준으로

인간의 능력을 가늠하는 것은 더 많은 인적 과실을 초래할 수 있다.

불규칙적인 근무 시간으로 인하여 항공정비사가 공통적으로 겪는 증상은

불면증, 피로감, 소화불량, 공복감, 신경과민, 두통과 집중력 저하 등이다.

우리 나라 항공사의 경우 일반적으로 5일 또는 1주일 주기로 주야를

교대하는 근무형태를 택하고 있다. 야간근무 경우에는 매일 근무하는 대신

근무 시간을 늘리고 2일에 한번씩 근무를 실시한다. 이러한 단기 교대의

근무 형태는 비동기화 상태가 지속되어 항공정비사가 자신의 신체리듬을

생활리듬에 맞추기가 어렵다. 야간근무를 하는 경우, 신체리듬이 가장

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어려움을 겪는 시간대는 야간에 식사를 한 직후인 새벽 1시 전후와

야간근무 시간이 끝나는 아침 6시 전후이다. 야간근무를 2일에 한번씩

수행하기 위해서는 1회 야간근무 시간이 길어, 근무시간이 끝나는

시간대에는 정비사의 피로가 누적되어 집중하기가 더욱더 어렵다.

특히 김포공항의 경우 야간 통행 금지 시간 동안에는 계류장의 조명까지

모두 소등되어 주변이 완전한 밤이 되고, 국부 조명에 의존하여 정비

작업을 수행하게 된다. 이처럼 외부 환경은 변하지 않은 상태에서 밤낮이

바뀐 생활을 영위하는 경우 신체리듬은 생활리듬을 따라가기가 더욱

어렵게 된다. 이러한 생리적 리듬 부조화로 인한 어려움 이외에도,

야간작업을 하는 경우 가족 및 친구와 어울리지 못하여 발생되는 심리적인

소외감도 있다. 이러한 어려움을 극복하려면 항공정비사는 신체리듬과

생체리듬을 정확하게 이해하고 야간근무를 대비하여 주간에 충분한 수면을

취하여야 한다. 그러나 우리 나라의 주택구조는 주간에 숙면을 취하기에는

그 여건이 열악한 형편이다. 일부 선진국에서는 항공정비사가 야간근무

시에도 일상적인 리듬을 유지하도록 밤 1시부터 3시까지 수면 시간을

주기도 한다.

(4) 소음

항공기 정비작업을 수행하는 정비사에게 주된 소음은 출발하고 도착하는

항공기의 엔진 소음과 항공기가 정지되어 있는 동안 작동하는

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보조동력장치 또는 지상동력장치의 소음이 있다. 램프 지역에서

운항정비를 수행하는 항공정비사의 주변에서 발송하는 소음은 지속적이며

높은 dB 을 나타낸다. 청각 기관은 높은 dB 의 소음에 장기간 노출되면

손상을 입게 된다. 항공정비사는 매년 신체검사를 실시하며, 이 때마다

청각 기관이 손상되었는지 집중적으로 점검 받는다. 이러한 청각 기관의

손상을 예방하기 위하여 항공정비사는 소음의 피해를 알고 소음에 장기간

노출되는 것을 가급적 줄이며 소음에 노출될 경우에는 귀마개를 반드시

착용하는 것이 바람직하다.

항공정비사는 소음으로부터 청각기관의 손상을 예방하기 위하여 작업

중에는 항상 귀마개를 착용하여야 한다. 작업 중 귀마개를 착용하면 주변

동료들과의 대화를 인지할 수 있는 능력이 현저하게 떨어진다. 항공

정비는 혼자서 하는 작업이 아니고 주변의 항공종사자들과 대화를 하면서

수행하는데, 대화 채널이 잘못 형성되면 실수를 할 가능성이 높아진다.

특히 정비 통제실로부터의 지시에 따라서 수행하는 작업이 많은

운항정비의 경우, 귀마개를 착용하고 작업을 수행하는 항공정비사는

주변의 소음과 함께 자신에게 주어지는 업무명령을 정확하게 포착하지

못할 수 있다. 귀마개를 착용하는 것이 부자연스럽고 신체가 불편함을

느껴 작업 중에도 귀마개를 착용하지 않는 경우가 있으나, 항공정비사는

자신의 청각 기관을 보호하도록 스스로 세심한 주의를 기울여야 한다.

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제 3 장 항공정비분야의 인적오류

제 1 절 항공의 인적오류(Human Error) 개념

오늘날 항공은 가장 안전한 여행수단의 하나로 여겨지고 있었으나, 수시

로 발생하고 있는 사고(Accidents)로 인해 우리가 갖고 있는 신뢰가 흔들

리고 있다.

사고(Accident)가 발생한 후 고리를 이루고 있는 사건(Events)들을 깊이

있게 분석하면 일련의 사고에 기여한 요인들 – 사건 연결 고리들이 누적되

어 결국 사고가 발생되었음을 알 수 있다.

여러 사고에서 정비 실수는 사건의 연결고리의 한 부분을 차지하고 있다.

이것을 우리는 사고의 연결고리(Chain of Events) 라고 부르는데, 사고예

방이란 이러한 실수나 결함으로 연결된 고리가 완성되기 전에 그와 같은

요인들이 어떠한 것들인지를 파악하여 제거하거나 회피하는 활동을 하는

것이다. 만일 정비 단계에서 이러한 사건의 연결고리를 차단할 수만 있다

면 사고는 발생하지 않게 된다.

앞서 제2장에서 기술한 바와 같이

Human Factors 는 사람에 대한 것으로서 Ergonomics 등으로 표시

하고 있다. 이는 인간의 생각이나 동작에 기인하여 여러 가지 결

과가 나타나는 것이라고 설명할 수 있다.

Human Factors 는 작업장에서 인간의 능력과 한계에 대한 학문으

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로서 인체생리학, 심리학, 작업장 설계, 환경조건, 인간과 기계의

조화 및 그 이상의 것들을 다루는 것이다.

Human Factors 는 인간이 일이나 일상 생활에서 사용하는 상품,

장비, 시설, 절차, 환경과 인간의 상호작용에 초점을 두고 있다.

Human Factors 는 장비, 절차 그리고 환경과 사람과의 관계와 사

람이 일하고 살아가는 환경의 중심에 있는 사람에 대한 것이다.

Chain of Events

자료 : Lufthansa Technical Training 『Human Factors in Aircraft

Maintenance』, 1999, p 5

Human Factors 에 대한 이상의 정의들을 종합하면 Human Factors 에 대

한 연구의 중심은 항상 사람이며, 사람이 일을 하고 생활을 하는 주변에는

본인 자신만이 아니라, 다른 사람, 환경, 절차, 장비, 시설 등 수많은 주

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변의 요인들이 있다. 이러한 요인들을 설계하고 배치하는데 있어서 인간이

가지고 있는 능력을 최대로 하고 인간이 가진 한계를 극복하도록 하는 것

이 Human Factors 에 대한 연구의 궁극적인 목표가 될 수 있다. 항공정비

분야에서 이러한 구체적인 목표는 안전과 효율을 추구하는 것이다.

Human Factors 를 이해하는 데 있어서, 일반적으로 ‘Human Error’가

Human Factors 와 동일한 개념으로 잘못 이해되는 경향이 있다. 이러한 경

향성은 조종사, 관제사, 그리고 정비사 등의 ‘Human Error’ 를 항공사고

의 직접적인 원인으로 돌리는 것에서 잘 나타난다. 그리고 이러한 개념으

로 사고의 원인이 마치 개인의 문제로 귀착되는 것처럼 받아들여질 수 있

기 때문에 보다 근본적인 요인들이 감춰질 수 있다. 또한 ‘인적오류(실

수)’라는 용어의 사용은 시스템의 어느 곳에 문제가 있었는지를 말해 주

기는 하지만, 그러한 문제가 왜 발생하였는지를 알려 주지는 못한다. 따라

서 사고방지에 근본적인 도움이 되지 못한다. 그러나 어떤 사고든 심층적

으로 분석해 보면, ‘Human Error’ 는 가장 최종 단계의 원인에 불과할

뿐이고, 그 배경에는 인간을 둘러싼 환경, 조직, 문화 등 보다 근본적인

원인들이 잠재되어 있다는 것을 알 수 있다. 또한 항공사고 발생에 관한

여러 모델에서도 인간의 행동적 실수에는 사회적 환경, 조직 등 보다 근본

적 요소들이 영향을 미치고 있다고 많은 학자들이 주장하고 있다.

따라서 Human Factors 를 개인의 실수나 인간의 한계만을 고려한 협의의

접근으로는 항공사고의 발행을 줄이는 데 한계가 있기 때문에, 인간 행동

-32-

의 배경이 되는 사회적 환경 및 조직의 문제까지를 고려한 포괄적 인식과

다양한 접근이 필요하다.

항공기 사고

자료 : 교통안전공단. 『정비 Error 와 인적요인』, 1998.7, p.5

항공 산업에서 발생하는 모든 사고는 다음과 같은 2 가지 요인 중 하나

에서 기인하고 있다. 이 2가지 요인(要因)이란 아래와 같다.

불안전한 조건들 – 설계 또는 제작 시 결점을 안고 있는

부품/장비

불안전한 행위

항공 산업의 초기 단계에서는 항공 사고의 약 80%가 장비의 결함에 기인하

고 나머지 20%정도가 인적인 요인 이었다.12

12 교통안전공단, 『정비 ERROR 와 인적요소』, 1998, p 5

인적 요인

기계적 요인

사고

원인별

비율

1960년대 1990년대

-33-

제 2 절 항공정비분야의 인적오류

1. 인적오류(Human Error) 의 개념

사람의 뇌(腦)는 컴퓨터도 해낼 수 없는 뛰어난 능력을 가지고 있다고

한다. 그러나 그러한 뛰어난 능력을 가지고 있는 죄라고 할 지라도 완벽할

수는 없기 때문에 이따금 실수를 야기하는 것은 불가피하다고 할 것이다.

뇌의 정보 처리 특징의 하나로 Schema13 의 활동이란 것이 있다. Schema

라는 것은 과거의 경험이나 지식에 따라 뇌 속의 오랜 기억속에 축척된 패

턴 을 말하는데, 이를 테면 꽃을 보면, 튜울립인지 장미인지, 또는 큰 꽃

인지 순간적으로 판단이 선다는 것이다.

컴퓨터 는 자체로는 그렇게 할 수 없다. 특히 인간의 뇌는 정보가 불충분

할 때도 융통성을 발휘하여 문제 해결을 할 수 있다. 이런 경우 자기의 여

건에 알맞게 부족한 부분을 보충하여 판단하는 경향이 있다. 통상 그렇게

함으로써 별탈 없이 지나칠 수 있으나 때로는 실수를 유발하게 되는 것이

다.

정보 부족 시 보충하는 방법 중에서 특히 실수와 연결된 특징적인 것으

로서 유사성 편견 과 빈도성 편견 이라는 것이 있다.

유사성 편견 (Similarity Bias) 이라는 것은 인간에겐 과거 경험한 유사한

사례라고 생각하려는 경향이 있다고 하는 것인데, 정보 부족의 경우 ‘이

13 교통안전공단 “제5회 항공안전과 HUMAN FACTORS 세미나” 『Human Error의 심리학적 이해 』, 충북대학교 이순철 ,1999

-34-

것이다.’ 라고 오인(z認)하고 만다는 것이다.

빈도성 편견(Frequency Bias)이라는 것도 전자(前者)와 비슷한 것으로 인

간에겐 이미 경험한 일이 또 발생했다고 생각하는 경향이 있으며 정보 부

족에도 불구하고 틀림없이 ‘이것이다.’라고 오인하는 경우가 많다는 것

이다. 또한, 인간이 지각하고 행동할 때 뇌의 정보 처리에는 세가지 형태

의 수준이 있다.14

기량위주 행동은 반복적 연습을 함으로써 체험된 자동적 감각 조작 패턴

에 따라 움직이는 행동인데, 일단 몸에 숙달되면 그 후 뇌의 중추는 전혀

관여하지 않고 지각 정보에 대해서 무의식으로 조작을 하게 되는 특히 편

리한 행동이라 할 수 있다. 그러나 기량위주의 행동이며 Brake 를 밟고 있

는 중에도 옆 좌석의 사람과 대화를 계속할 수 있는 것이 그 예가 될 것이

다.

어떤 기량을 실행하느냐 하는 판단은 죄의 중추가 맡아서 하는데 뇌중추가

다른 일로 바쁠 때(즉, 정신을 다른 일에 빼앗길 때)는 전혀 다른 기량을

실행하는 경우가 있다. 예를 들면 이륙 직후 Landing Gear 를 올려야 하는

데 Flap 을 올려 버리는 과오 같은 경우가 여기에 해당된다. 또한 항시 같

은 환경에서 같은 행동을 하는 경우, 뇌의 중추가 활동하면서도 판단을 느

슨하게 하는 경우가 있다. 예를 들면 Final Approach 에서 항상 Gear Down

후 Checklist 를 해야 하는데 Gear Down 을 확인 하지 않고 습관적으로

14 대한항공 운항훈련원 『HUMAN FACTORS 실천적 접근』, 1999년 6월

-35-

‘Gear Down’ 이라고 호출하고 마는 과실을 범하는 경우도 있다.

뇌 활동 수준에 따른 인간 행동

자료 : 대한항공 운항훈련원 『HUMAN FACTORS 실천적 접근』, 1999, 6, p12

절차 위주의 행동이란 매일 경험하는 일에 대해서 확실히 정해진 규칙에

따라 행동하는 것인데 인지된 정보를 뇌의 중추(中樞)가 확인 후 있어야

할 상황에서 차이를 검증하고 오랜 기억에서 적절한 규칙을 꺼내어 행동하

는 것이다. 세부적인 규칙은 점검카드 등 외부 정보로 보완할 수 있으며

한번 규칙으로 정해진 후로는 상당히 편리한 행동 유형이라 할 수 있다.

지식위주의 행동은 지금까지 경험했던 적이 없는 상황에서, 뇌의 중추가

뇌의 분석능력과 과거의 지식을 총 동원하여 활용 가능 정보를 해석하고

상황을 평가하며 목표를 정한 뒤 차례대로 계획하여 행동하는 것인데 인간

의 진가가 발휘되는 사고력과 예지력에 따라 문제 해결을 하는 것이다.

그러나 사람의 사고하는 능력에는 한계가 있고 지식 위주의 행동에도 지

-36-

식의 부족으로 실수를 일으킬 가능성은 비교적 많은 것으로 전해지고 있다.

그렇지만 지식위주의 행동은 뇌에 부담이 크기 때문에 사람은 본능적으로

절차 위주나 기량위주에 의한 비교적 부담이 적은 행동유형을 취하려는 경

향이 있으며 이러한 것이 부적절한 경우에 실수를 유발하게 되는 것이다.

지금까지 설명에서 알 수 있는 바와 같이, 실수란 인간의 뇌가 극히 뛰

어난 능력을 발휘하도록 신이 부여하면서 그에 대한 대가(代價)로 만들어

놓은 것인지도 모른다. 사람이 실수를 저지를 때 그것을 의식 한다는 것은

어려운 일이며, 실수가 있었다는 사실은 행동 직후 아니면 얼마간 시간이

지난 후에 결과로써 판명되는 특성을 가지고 있다.

-37-

(1) Dupont Model

Dupont Model 2가지 마음

사람에게는 생각하는 마음과 느끼는 마음이라고 하는 2가지 마음(Mind)

이 있다. 이해하여 아는 생각하는 마음. 다른 말로 이성적인 마음은 깨닫

고(Aware), 신중하며(Thoughtful), 깊이 생각(Ponder)은 능력이다. 느낌

(Feeling)에 바탕을 둔 감정적인 마음(Emotional)은 확정적이고, 충동적이

감정적인 마음 (Emotional)

이성적인 마음 (Rational)

충동적(Impulsive)

즉흥적(Quick)

확정적(Certainty)

이해심(Comprehensive)

인식(Awareness)

사려 깊음(Thoughtful)

-38-

며, 열정적이며, 때론 비 논리적인 마음이다.15

대부분의 경우 이렇게 서로 다른 2가지 마음이 조화와 균형을 유지하여

감정으로 얻어진 자료를 이성적으로 판단하게 된다. 이성적인 마음은 자료

를 정제하여 다시 감정에 제공하기도 한다. 그러나 격정이 일어나는 경우,

균형이 파괴되고, 감정이 우세하여 이성을 억압하게 된다.

감정은 충동적인 행동을 하게하며, 인간에게 주입된 상황을 본능에 따라

처리하게 한다. 감정은 이성에 앞서 작용하며, 진행되고 있는 상황에 대하

여 생각할 순간도 없이 해동으로 나타나게 한다. 또한 그 반응이 빨라 생

각하는 마음의 기본인 분석적 사고를 저해한다. 이런 감정의 신속함은 주

로 순간적인 결정 즉 “내가먹느냐, 먹히느냐?”와 같은 기본적인 판단의

필요에서부터 시작한다. 감정을 바탕으로 하는 행위들은 강한 확신감을 수

반하여 이성적인 마음을 당황케 할 수 있다. 그러나 상황이 안정되거나 어

느 순간 자신이 “내가 왜 이렇게 했지?”하고 생각하는 모습을 발견하게

된다. 이러한 현상은 그 순간 이성적인 마음이 깨어나고 있다는 표시이다.

감정은 아주 신속하게 작용하여 의식적인 지각이 미처 따라가지 못한다.

감정은 그 신속함으로 종종 정확성을 잃게 한다. 즉 생각에 바탕을 둔 분

석을 위한 시간적인 여유 없이 반응하여,감정과 상황은 하나로 동시에 일

어난다. 일반적으로 감정적인 마음은 본능적으로 감정적인 내용을 파악할

15 Lufthansa Technical Training 『Human Factors in Aircraft Maintenance』,

1999, p 20

-39-

수 있다. 만일 이성적으로 이와 같은 상황을 판단하려 한다면, 판단 자체

는 틀리지 않을 수 있을지 모르지만, 이미 낭패한 자신을 보고 있을 수 있

다. 감정이 갖는 단점은 첫인상은 틀릴 수 있다는 것이다. 이유는 이성적

마음이 인식하고 그에 대항하는 데는 감성적보다는 다소 시간이 걸리므로,

감성적인 상황에서 처음 일어나는 충동을 두뇌가 아닌 가슴에서 나온다.

2가지 마음을 의식적 마음과 무의식적 마음으로 구분하기도 한다. 이성적

인 마음이 의식적인 수준에서 나온다면, 감성적인 마음은 무의식에서 나온

다. 컴퓨터와 같은 감정이 전혀 없는 항공기를 정비하는 일은 이성적 또는

의식적인 마음이 적용된다. 그러나 감성적인 마음도 중요한 역할을 한다.

직관적 통찰은 무의식적인 마음에서 비롯되고, 직관적 통찰은 아주 중요한

효용성을 지닌다. 또한 우리의 창조성은 주로 무의식적 마음에서 비롯되고,

우리가 직면하는 문제들을 해결하는 데는 창조성이 필요한 때도 있다.

무의식이 얼마나 많은 역할을 하는지는 주어진 시간과 스트레스, 피로도와

같은 여러 요인에 따라 달라진다. 그러나, 무의식이 의식에 영향을 주듯이

의식은 다시 무의식에 영향을 끼친다. 자가 성취에 대한 예지가 바로 좋은

예가 된다. 자신이 어리석고 무용하다고 스스로 말하면, 의식적으로 계속

자기가 말 한대로 가게 된다. 즉 계속 실수를 하게 된다.

긍정적인 사고에 관한 글들이 많이 나와 있지만, 결국 그 모든 내용은

한가지로 귀결되며 그 내용은 “스스로 자신에게 나는 유용한 인물이며,

내가 하고자 하는 일은 모두 성공할 것이다”라고 말하라는 것이다. 정비

-40-

사로서 우리는 매일 우리가 전혀 모르는 다른 사람의 생명에 영향을 끼칠

중요한 결정들을 하고 있다. 긍정적인 마음의 자세를 갖는다면 일을 바르

게 결정하는데 도움이 될 수 있다.

(2) 인간에 대한 신뢰도

실수라는 것이 뇌의 뛰어난 정보 처리 능력의 대가라면 실제 실수를 일

으킬 확률은 어느 정도 일까? 이것은 물론 상황에 따라 크게 차이가 나겠

지만 일례로 F. H. Hawkin 은 아래와 같은 자료를 가지고 예시 하였다.16

Human Error 의 발생 확률

행 동 틀리는 확률

전화 다이얼 돌림 20회에 1회 (0.5 X 10-1

)

단순 반복 작업 100회에 1회 (1 X 10-2

)

정돈된 환경에서 작업 1000회에 1회 (1 X 10-3

)

여기서 보면 사람이 실수를 저지를 확률은 의외로 높은 편이며 전화 다이

얼을 돌릴 때 자신의 경험에서 체득한 사람이 많다고 한다. 그렇다면 이렇

게 높은 과실 율에도 불구하고, 사람이 일상 생활에서 작업을 수행하는 과

정에서 별 문제없이 임무를 완수할 수 있는 까닭은 인간이 실수를 저지르

면 곧바로 그것을 깨닫고, 바로잡는 대응조치를 신속하게 취하기 때문이다.

즉, 대체로 인간의 신뢰도는 실수를 범하는 비율과 이를 발견하는 확률이

16 대한항공 운항훈련원 『HUMAN FACTORS 실천적 접근』, 1999년 6월

-41-

균형을 유지하기 때문이다. 사람은 자신이 실수를 범한다는 것을 경험적으

로 알고 있어서 의식적이든 무의식적이든 간에 항상 Self Monitor를 하며

실제로 실수를 깨닫게 되면 수정조치를 취하기 때문에 결과적으로 인간의

신뢰성도 생각보다는 높은 것이다.

Self Monitor 의 효과

자료 : 대한항공 운항훈련원 『HUMAN FACTORS 실천적 접근』, 1999, 6, p14

실수를 발견 하는 데는 3가지 방법이 있다. 첫째는 이미 설명한 Self

Monitor로써 자신이 발견하는 것이며, 둘째는 Team Monitor 로서 주변의

사람들이 발견하는 것이다. 셋째는 결과를 보고 알게 됨으로써 누구의 눈

에도 실수가 명백히 나타나는 경우이다. 결과를 보고 알 수 있는 예를 들

면 Automatic 자동차를 “D”위치에서 시동을 걸려는 실수에 대해서 엔진

이 걸리지 않도록 하여 상황을 강제로 알아 차리게 하는 등 각종 경보 시

-42-

스템 같은 것이 여기에 해당된다.

훈련 시나 의식적인 조작을 할 때 과실율을 줄일 수 있는 과오 발견 3가지

기법을 의식적으로 활용함으로써 인간의 신뢰도를 보다 더 향상시키는 것

이 가능하다고 판단된다.

(3) Error 및 Violation 을 증가 시키는 요인

인간의 신뢰도는 기계와 달라, 같은 사람이라도 때와 환경 조건에 따라

민감하게 영향을 받는다. 앞서 말한(나. 인간에 대한 신뢰도) 실수할 확률

은 보통 인간의 평균조건에 따른 것인데 환경 조건이 과실율에 어떻게 영

향을 미치는가의 일례를 아래 표에 표시하였다.17

엄밀히 따져 과실은 아닐지 모르지만 Human Factors 의 중요한 요소인

Violation 을 증가 시키는 환경조건의 예를 다음의 도표에 설명하였다.

특히 관리 측면에서 여러 가지로 유의해야 할 필요가 있다.

17 ICAO, Human Factors Digest No,12 『Human Error In Maintenance &

Inspection』, 1995

-43-

Error 를 증가 시키는 요인

매사에 불익숙 ( X 17 )

시간 부족 ( X 11 )

부정확한 정보 ( X 10 )

Man, Machine, Interface 불량 ( X 8 )

설계자와 이용자의 Miss Match ( X 8 )

Error 의 회복 불가 ( X 8 )

정보 과다 ( X 6 )

불필요한 업무 이관 ( X 5 )

Risk 인식 부족 ( X 4 )

System 에 의한 Feed Back 부족 ( X 4 )

경험부족 ( X 3)

부적절한 점검 ( X 3)

지시 또는 절차미비 ( X 3 )

교육과 실무의 Miss Match ( X 2 )

수면 불충분 ( X 1.6 )

열악한 환경 ( X 1.2 )

단조로움 (권태) ( X 1.1 )

( )안의 숫자는 Error 의 증가율을 표시한 예로써 X 10 은 과실율이 평시 여건보다 10배라는 뜻

-44-

Violation 을 증가 시키는 조건

조직 내에서 안전을 중시하는 분위기가 아니다.

관리자간의 의사 소통 부족

조직원의 사기가 저하되어 있다.

관리나 Check 가 부적절하다.

Violation 을 대수롭지 않게 보는 분위기가 지배한다.

위험에 대한 인식이 부족하다.

관리자의 배려가 부족하다.

매사를 필요 이상의 열정으로 임하고 행동이 과장되어 있다.

대담성을 부추기는 분위기가 팽배하다.

자신에게 나쁜 일은 일어나지 않는다는 과신.

자존심의 결여

아무도 도와주지 않는다는 자포자기

규정을 어겨도 허용하는 상황

명확하지 못하거나 업무에 무의미한 규칙

연령과 성별 – 젊은 층이 많다.

-45-

(4) The Error Iceberg

항공 교통 사고는 종종 잔혹한 재난의 결과를 초래한다. 대체로 그 배경

과 이유들이 강도있게 조사된다. 흔히 많은 사소한 문제점들이 합해져서

그 사고(Accident)를 야기 했다고 결론지어진다.

이런 사실은 빙산(Iceberg) 에 비유할 수 있다.

즉, 주요 커다란 결함들은 그 표면 아래에서 숨어 있는 반면에, 단지 그

것의 일부분만 보일 뿐이다.

그 꼭대기 부분(Top Section) 은 명백하게 눈으로 볼 수 있어서 대게 공인

된 조사(FAA18, NTSB19 등과 같은)를 하게 하는 주요하고 심각한 그리고 큰

재앙을 일으키는 문제점들을 대표한다.

그 빙산의 중간 부분(Middle Section) 은 비행 중 엔진정지, 지연, 항공기

사고, 개인적인 부상들과 같은 운영 중에 발생하는 사고들이다. 이것들은

공인된 조사를 초래할 것이다.

아래 부분(Bottom Section) 은 보고되지 않거나 낮은 수준의 결함들이다.

이것들은 작업장 밖에서는 알려지지 않아서 회사 내에 보고될 필요조차 없

을 지도 모른다.

항공사들은 이미 심각한 결함 관련된 정비 사고들을 조사하고 있다. 그러

나 많은 다소의 심각한 결함들이 표면아래 존재한다.

18 FAA (Federal Aviation Administration), 미국 연방 항공국 19 NTSB(National Transportation Safety Board), 미교통안전위원회-독립된 미국

연방기관의 하나. 설치목적은 미국 교통의 안전을 감시

-46-

위와 같은 사실을 바탕으로, 결과적으로 심각한 사고를 발생할 수 있는 결

함들의 연결 끈을 차단할 수 있는 가능성이 운영 중에 그리고 낮은 수준의

영역 안에 표면 아래에서 발견될 것이다.

(5) Heinrich Ratio

상대적으로 소수의 비극적인 사고는 빙산의 일각이다. 모든 주요 사고들

에 대해 1개의 작은 사고들, 40개의 우발적인 사고들, 600개의 위험한 행

위들이 있다.20 이것은, 에서 보여주는 숫자 중 가장 윗 부분

은 표면적으로 들어난 항공기 추락 등의 대형사고로서 1건의 대형사고는

Ice Berg 중간 부분 같은 40건의 IFSDs, ATBs, Delay & Cancellation 과

같은 중요결함 사항들이 숨어 있었고 누적된 이러한 40건은 1건의 대형사

고로 이어진다는 통계 자료 이다. 여기서 더욱 중요한 것은 맨 아래 부분

의 보고되지 않은 실수들로서 Washer 를 Missing 했다거나, Torque 값을

제대로 주지 않았거나, 혹은 Lubrication의 의 생략 등 보고되지 않은 실

수 혹은 관행들이 600건이 숨어 있다는 사실이다.

20 Heinrich, H.W, Petersen, D. & Roos, N. (1980). Industrial Accident Prevention:

A Safety Management Approach (5th ed.) New York: McGraw-Hill.

-47-

The Error Iceberg

IFSDs : In–Flight Shut–Downs ATBs : Air Turn-Backs

Serious

Events

Operationally

Significant Events

(IFSDs, ATBs, Delays, Cancellations)

Unreported Errors and near misses that are

Currently unreported and handled locally

1

40

600

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제 3 절 인적오류를 유발하는 인적요인

인적요인의 연구들은 다음과 같은 12가지 요소들에 의해 Maintenance

Error 들이 크게 야기 되고 있음을 보여왔다.(이것을 Dirty Dozen 이라고

말한다.)21

Lake of Teamwork (팀웍의 부재)

Lack of Assertiveness (주장의 결여)

Complacency (자만심)

Distraction (산만)

Pressure (압박)

Lack of Resources (제 자원 부족)

Lack of Knowledge (지식 결여)

Lack of Awareness (인식 결여)

Norms (관행)

Stress (스트레스)

Fatigue (피로)

Lack of Communication (의사소통 부재)

또한, 항공정비사는 다음과 같은 특성이 있다.

신뢰성(Dependability)

21 Lufthansa Technical Training 『Human Factors in Aircraft Maintenance』,

1999, p 27

-49-

자발적인 노력

성실, 정직(Integrity)

겸손, 겸양(Modesty)

의혹(Distrust of words)

자율적인 경향(Tendency to be a loner)

도움을 요청하기 싫어함

오만해 질 수 있다(Self-sufficient)

혼자서 해결하려 한다

자신의 생각을 공유하지 않는다

1. 자신감 (ASSERTIVENESS)

심리학자들은 행동 양식을 2가지 유형으로 또는 2가지의 결합으로 세분

한다.

첫번째 유형은 관계(Relationship)를 중요시 하여, 다른 사람의 기분을 매

우 고려하며 의사 결정 과정에서 중요한 작용을 한다. 나머지 유형은 일

(Task)을 중요시 하여, 우선적인 고려대상은 일이나 목표(Goal)가 되며,

다른 사람의 기분은 별로 고려하지 않는다.

관계를 아주 중요시 하며 일을 덜 중요시 하는 사람은 협조적인(Caring)

행동을 할 것으로 여겨진다.

일을 중요시하고 관계를 덜 중요시 하는 사람은 공격적인(Aggressive) 행

-50-

동을 할 것으로 여겨진다.

관계를 중요시 하고 일을 중요시 하는 사람은 자율적/독립적인(Loner) 행

동을 할 것으로 여겨진다.

관계도 중요시하며 일도 중요시 여기는 사람은 적극적인(Assertive) 행동

을 할 것으로 여겨진다. 적극적인 유형이 가장 바람직한 유형이며 우리가

성취해야 할 유형이다.

이런 3가지 유형의 강점을 모두 개발할 수 있다면 우리는 적극적으로 될

수 있다. 적극적이라는 것은 인간 관계를 위한 협조를 중요시 하면서도 일

을 중요시 하는 것이다. 따라서 적극적인 자세는 일(Task)과 관계 모두에

서 최상이며 이는 주의와 연습을 통해서 얻을 수 있다.

2. 자기 만족 (COMPLACENCY)

위험의식 상실을 수반한 자기 만족(Self-Satisfaction)

항공기 정비작업이 갖는 반복적 특성 때문에 자기만족이라는 위험이 상존

한다. 사람이 자족한 상태가 되면, 업무와 관련된 스트레스, 중요성 인식

이 감퇴되면서 Error 발생 가능성이 증가한다. 자족의 상태가 더하면 더

할수록 어떤 외부적인 상황에 대응하기 위해서는 점점 더 강한 자극을 요

하게 된다.

자기 만족은 흔히 기대감(Expectancy)과도 연계된다. 즉 정비사는 종종 실

제 상황보다는 자신이 기대하는 바를 보게 된다. 피로, 자원(Resources)의

-51-

부족 또는 스트레스 등과 같은 다른 요인이 겹치면, Error가 발생할 기회

가 그만큼 증대된다.

상황인식(Awareness)은 만족감으로 인한 Error를 예방할 수 있는 최상의

방책이다.

3. 주의 산만, 방심 (DISTRACTION)

정신적 또는 감정적인 혼선이나 교란을 초래 한다.

정신이 산만하거나 방심하는 일은 보편적 현상이다. 그러나 이러한 현상이

중요한 작업단계에서 일어난다면, 엄청난 재난이라는 결과를 초래할 수 있

다. 주의 산만/방심(Distraction)은 정비사가 Control Cable이나 다른 중

요한 부품의 ‘B’ Nut를 확실히 하지 못하는 주요 원인 중의 하나이다.

정신 분석 학자들에 의하면 주의력 산만이 무언가를 잊는 첫 번째 원인이

라고 한다. Error가 발생한 후 흔히, 정비사는 당황하여 그러한 Error가

어떻게 발생했는지를 설명하지 못하게 된다.

자기 만족의 경우와 마찬가지로 피로, 스트레스 등등과 같은 다른 요인이

겹치게 되면 Error가 발생할 가능성은 더욱 높아지게 된다.

4. 압박감 (PRESSING)

일을 끝내야 한다는 압박감은 사람이 일을 하게 하는 스트레스의 일부이

다. 스트레스는 인간이 갖는 본질적 특성이긴 하지만, 예를 들어 2시간 안

에 끝날 수 있는 일을 하는데 2주간의 여유가 주어진다고 하면, 아마도 사

-52-

람들은 그 일을 마지막 날에 하려할 것이다. 그 이유는 단순히 마지막 날

까지는 주어진 일을 하게 할 만큼 일에 대한 스트레스가 충분하지 않다는

것이다.

대부분의 경우 일과 관계된 압박은 우리 자신 내부에서 나온다. 일 예로

주어진 시간대가 비 합리적임에도 어느 상급자가 “근무시간 내에 이 일을

끝내시오”라고 하는데, 이에 대해 아무런 것도 표현하지 않는다면, 그 땐

상급자가 아니라 당신 자신이 그