Type of Clinical Research

Risk factors for primary preventionScreening and early diagnosis for secondary preventionDiagnostic toolsTherapy for tertiary preventionPrognostic factors for 4th prevention

Sackett 1991, Sackett 1999

ResearchBetter Quality of Life

TUGAS SEBAGAI KLINISI-praktisi klinikPrevensi/pencegahan/etiologisDiagnosisTerapiPrognosis

PEDOMAN DIAGNOSIS dan TERAPI= GUIDELINE, SOP

RESEACHQUESTION

TRUTHIN THE UNIVERSESTUDYPLAN

TRUTHIN THE STUDY

ACTUAL STUDY

FINDINGSIN THE STUDYDESIGNINFERINFERIMPLEMENTDesigning and implementingDrawing conclusionThe process of designing and implementing a research project sets the stage for drawing conclusion from the findings

Association cause- effect relationshipRisk factorDiseaseExposureOutcomeIndependentDependentChanceBiasConfoundingTrue association?

TO DO MORE GOOD THAN HARM

RESEARCHER

CLINICAL PRACTISIONER

EBPValid ?What valid/ importance ?Applicable ?

Clinical expertiseScience: knowledge, logics, experienceArt: beliefs, judgment, intuition Best available Evidence (through critical appraissal)Patients PreferencesModel of Evidence BasedClinical Decision (Sackett et al, 1998, Geyman 2000)

PROGNOSISPROGNOSIS = ramalan

MERAMALAkan jalannya penyakitAkan jalannya respon pengobatanSingkatMenengah Lama.

Pentingnya PROGNOSIS Pengambilan keputusan pada pasien atas kondisi pasien, pemberian terapi atau tidak.

Komunikasi dengan pasien dan keluarga ( kualitatif atau kuantitatif )

Membandingka kualitas layanan antar institusi PERENCANAAN PROGRAM.

Freq. DistribusiAbnormalitasSehatSakitRisikoCauseFaktor risiko(MARKER)PrognosisFaktor prognosisKhronisResistenSembuhKambuhCacad/sequeleMeninggalKomplikasi

DEFINISIPrognosis : Prediksi perjalanan penyakit mulai sejak didiagnosa (ditemukan)

Risiko : Prediksi kecenderungan seseorang menjadi sakit setelah ditemukan pengaruh dari faktor tertentu

Persamaan : dinilai dengan studi CohortRR = Relative Risk a ----------- (a + b)= ----------- c ----------- (c + d)Risk factor

Prognosis factor

Out come+ + a b c d

PERBEDAANPROGNOSISRISIKO1. Angka kejadian : (Rates)

2. Hasil (out comes)

3. FaktornyaTinggi 5 YSR (%)

Dihitung konsekwensi dari penyakit (sakit hasil)

Menambah (Searah) Umumnya searahMenambah(Berlawanan)Rendah 1/10.000 (%)

Dihitung mulai permulaan sakit(sehat sakit)

Menambah (Searah) Berlawanan dapatMenambah(Berlawanan)

Hasil

MeninggalSesakReinfarkRisikoPrognosisONSETAMILakiLDL / HDL HypertensiMerokokFaktor :UmurSexLabTek. DarahLakiAnteriorHypotensiDecomp.

MENGEKSPRESIKAN PROGNOSIS1.Proporsi ( persentase )2.Risiko relatif3.Kurva survival

SEBERAPA BESAR KEMUNGKINAN TERJADINYA SUATU EVENT (AKIBAT PENYAKIT )

1. Proporsi ( persentase )Lebih enak & sederhanaMudah dimengerti oleh dokterMudah dikomunisikan pada pasien dan keluarga

Semua komponen (numerator & denominator), populasi, waktu, harus dispesifikasikan, banyak kehilangan informasi )

Rate / proportionDefinitionFive-year survival ratePercentage of patients surviving 5 years from some point in the course of their diseaseCase fatalityPercentage of patients with a disease who die of itResponsePercentage of patients showing some evidence of improvement following an interventionRecurrencePercentage of patients who have return of disease after a disease-free intervalRemissionPercentage of pateints entering a phase in which disease is no longer detectable.

2. Risiko relatifMenunjukkan ratio suatu event ( akibat penyakit ) terjadi karena suatu faktor prognostik dibandingkan tanpa faktor prognostik.

Dinyatakan dengan OR atau HR ( Hazard Ratio ).

Mis :Kekambuhan kanker payudara ( ER positive ) yang mendapat kemoterapi + pengobatan tamoxifen adalah HR 0.8 ( CI 95% 0.7-0.95 )

Terjadinya perforasi usus pada penderita Typhoid Fever dengan leukositosis pada minggu ke 2 adalah OR 1.2 ( 95% CI 0.9-1.35 )

3. Kurva Survival We would like to know the LIKELIHOOD on the average, that patients with a given condition will experience an outcome at any point in time. Can not explain by RATE.

METHODS for presenting information about time to event for ANY TIME in the course of disease.SURVIVAL of a CohortSURVIVAL ( life table ) ANALYSIS.

Kurva Survival 100

80

60

40

20

Surviving (%) 1 2 3 4 5 YearsOsteosarcoma

SURVIVAL OF COHORTa. 10 penderita 10

8

6

4

2

Penderita 1 2 3 4 5Waktu (tahun)

SURVIVAL OF COHORTb. 100 penderita 100

80

60

40

20

Penderita 1 2 3 4 5Waktu (tahun)

SURVIVAL OF CURVES ANALYSIS (LIFE TABLE) Hanya menggambarkan mati atau hidup

Bila penderita drop out disebut censor

CIRI STUDI PROGNOSIS YANG BAIKApakah benar-benar dibuat dalam bentuk inception cohortApakah sistem rujukan digambarkan secara baik (hindari sampling bias)Apakah pelaksanaan pengamatan diikuti dalam waktu yang cukup dapat diikuti secara lengkap (acounted )Apakah hasil yang diukur dapat dikembangkan dan digunakan (accuracy & consistensi)Apakah penilaiannya blinding Apakah faktor-faktor lain diluar prognosis dapat dijustifikasi (counfounding)

LANGKAH LANGKAH MENILAI STUDI PROGNOSIS1.Tentukan PICOP= tentukan/ cari populasi studiI= tentukan / cari index ( intervensi / faktor yang diteliti )C= tentukan / cari pembanding / comparator /control ( faktor lain yang akan diperbandingkan ).O= Outcome yang akan dicari.2.SEBAIK MANAKAH PENELITIAN YANG TELAH DILAKUKAN ( RAMMbo )3.APAKAH MAKNA DARI HASIL PENELITIANTELAAH KRITIS VIA

Kajian kritis CEPAT MENILAI STUDI PROGNOSIS

Menentukan PICOLangkah -1Populasi / problem:.......................................Intervention:.......................................Comparison /control:.......................................Outcome:........................................

Sebaik apa penelitian itu ( validitas internal )

Sebaik apa penelitian itu ( validitas internal )

Dimana mencari PICOSama / kira2 sama dengan CLINICAL QUESTIONLihat judulBila melihat di artikel :P= background, recruitment, material studyI / C= background, methodology, tableO= background-goal , methodology, table.

SEBAIK APAKAH PENELITIAN YANG SUDAH DILAKUKAN ( RAMMbo )RECRUITMENBgmn recruitmen, apakah melingkupi semua kasus.Bila waktu yang sama ..... Bila tidak....inception cohortADJUSTMENTMAINTENANCEOUTCOME

APAKAH MAKNA DARI PENELITIAN ITUDENGAN MELIHAT BESARNYA RR atau survival of cohort.

CRITICAL APPRAISALV.I.AVALIDITYMenilai validitas (kebenaran) dari hasil penelitianMetodeCara menarik kesimpulanIMPORTANCE, setelah validitas baikMenilai apakah hasil hasil penelitian cukup penting bagi pasien dan memiliki presisi tinggi.APPLICABILITYApakah populasi pasien penelitian sama/mirip dengan paopulasi kitaApakah penting atau tepat untuk pasien pasien kita.

VALIDITY1.Apakah subyek penelitian mempresentasikan populasi pasien. 2.Apakah dilakukan dengan inception cohort.3.Apakah subyek penelitian diikuti dalam waktu yang CUKUP dan LENGKAP.( intention-to-treat analysis )4.Blinding ?5.Faktor prognostik lain diperhitungkan ?

IMPORTANCESeberapa besar kemungkinan terjadinya suatu event itu.

Bagaimana presisi estimasinya

APPLICABILITYApakah pasien di tempat kita sama/mirip dengan subyek penelitian.Seberapa tepat hasil tersebut untuk pasien kita. ( patient value ).

TERIMA KASIH

*******************