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n°199 - 2010

3 Editorialpar C. Dupeyron

4 L’homme et les micro-organismespar C. Dupeyron

8 Quelques définitions

9 Voies de transmission de l’infectionpar C. Dupeyron

15 Maladies transmissibles dans une collectivitépar I. Roustang

17 Infections nosocomialespar P. Reinert

19 Isolement du maladepar P. Reinert

20 Le pionnier de l'asepsiepar N. Horeau

22 Le lavage des mainspar C. Dupeyron

26 Intérêt des solutés hydro-alcooliquespar P. Reinert

28 Le bon usage des gants en milieu de soinspar A. Si-Ali

31 Antisepsie et désinfectionpar C. Dupeyron

35 Stérilisationpar C. Dupeyron

38 Hygiène au bloc opératoire : hygiène, asepsie et prévention des infections chirurgicalespar G. Pascal, X. Pouliquen, Y. Guilbaud, V. Laloé

41 Gestes à risque d’infection

44 Accidents d’exposition au sang (AES)par F. Balédent

50 Elimination des déchets dans les centres de santépar J.-L. Rey

54 Précautions standard à appliquer lors des soins à tout patient

55 Entretien des locaux de consultationpar O. Bismuth

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Contents

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Développement et Santé, n°199, 2010

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3 Editorialby C. Dupeyron

4 Man and microorganismsby C. Dupeyron

8 Some definitions

9 Infection transmission routesby C. Dupeyron

15 Diseases transmitted in a communityby I. Roustang

17 Nosocomial infectionsby P. Reinert

19 Isolation of the patientby P. Reinert

20 The pioneer of asepsisby N. Horeau

22 Handwashingby C. Dupeyron

26 Benefit of hydro-alcohol solutesby P. Reinert

28 The proper use of gloves in health careby A. Si-Ali

31 Antisepsis and disinfectionby C. Dupeyron

35 Sterilizationby C. Dupeyron

38 Hygiene in the operating room : health, asepsis and prevention of surgical infectionsby G. Pascal, X. Pouliquen, Y. Guilbaud, V. Laloé

41 Risk of infection gestures

44 Accidental exposure to bloodby F. Balédent

50 Waste disposal in health facilitiesby J.-L. Rey

54 Waste disposal in health facilities

55 Housekeeping of consultation roomsby O. Bismuth

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Par Catherine DupeyronBiologiste, Créteil, France.

édito

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Ce numéro, consacré à l’Hygiène des soins, peut sembler peu attrayant pour beaucoup, à une époque où denombreux sujets plus récents suscitent plus d’intérêt. Mais les fautes d’hygiène sont maintenant l’une descauses majeures de morbi-mortalité au dispensaire et à l’hôpital.Les règles de l’hygiène sont connues et codifiées depuis longtemps, pour ne rappeler que les premiers résultats : la pasteurisation de Pasteur (1863), l’autoclave de Chamberland (1880) et le stérilisateur à sec de Poupinel (1885). L’hygiène est un ensemble de mesures destinées à prévenir l’infection et la transmissiondes maladies infectieuses. Mais le progrès médical – développement des vaccinations, découverte des antibiotiques, etc. – fait que l’hygiène est apparue une matière un peu désuète et a été trop oubliée. On croyait tout résolu avec les anti-biotiques !Malgré un arsenal thérapeutique de plus en plus performant, l’infection liée aux soins et à l’hospitalisation estdevenue un fléau mondial. Les infections nosocomiales sont favorisées par des techniques de soins de plus enplus invasives chez des patients de plus en plus fragiles, et par l’émergence de bactéries multirésistantes auxantibiotiques. Les souffrances, la mortalité et le coût qu’elles entraînent en font une priorité de Santé publique. A la suite des taux importants d’infections nosocomiales rapportés en Europe et aux USA il y a une ving-taine d’années, des mesures extrêmement strictes ont été prises, mais peu d’études concernaient alors lespays du sud. Dans un article récent (Hôpitaux et Université / OMS, Genève / Suisse)*, B. Allegranzi et coll.,dans une revue systématique et précise de la littérature, font état de taux de prévalence des infections liéesaux soins impressionnants dans les pays en développement : environ 15,5 pour 100 patients, au moins ledouble des taux publiés par les Centres de prévention des infections d’Europe ou des USA, déjà eux-mêmestrop élevés. Il est urgent de renforcer la surveillance et le contrôle des pratiques. Le but de ce numéro n’est pas d’aborder toutes les questions, mais de rappeler quelques notions simples.Après un bref aperçu de l’écologie microbienne de l’homme, un rappel des voies de transmission des infec-tions est fait pour en déduire les mesures à prendre, de façon personnelle et en collectivité : nettoyage, pro-tocoles de soins, isolements, désinfection, stérilisation, lutte contre les risques d’exposition au sang, lavagedes mains. Rappelons que le lavage des mains bien fait, notamment chez les médecins, est mondialementreconnu comme la mesure la plus importante et la plus efficace pour prévenir la transmission des infections.C’est aussi la plus simple et la moins coûteuse.Bien sûr, chacun doit faire avec les moyens dont il dispose, mais certains acteurs de santé ont déjà obtenudes résultats admirables en développant une grande ingéniosité. Tout le monde doit se sentir concerné parl’hygiène. Le résultat dépend de l’investissement de tous les acteurs d’une structure, médecin, soignant, tech-nicien… A quoi bon développer des techniques de pointe qui se solderaient par l’échec et le décès à caused’une infection ?Les formations sont très importantes, elles doivent être répétées régulièrement. Des structures de luttecontre l’infection doivent être mises en place dans tous les lieux de soin. Les infections doivent être réper-toriées et les causes analysées. Elles doivent être dénombrées, de façon à avoir des indicateurs permettantde comparer les résultats chaque année et tendre toujours vers une amélioration. Les pratiques doivent êtrerégulièrement évluées.Les directions des établissements de santé, les pouvoirs publics et les décideurs financiers des pays doiventêtre renseignés de façon précise et impliqués dans l’hygiène et la lutte contre les infections.* Lancet 2011 ; 377 :228-41

Le mot hygiène dérive du nom de la déesse grecque “Hygie”, qui était la déesse de la santé et de la propreté.


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L’homme et les micro-organismes

Par Catherine DupeyronBiologiste, Créteil.

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L’homme vit au contact d’un très grand nombre de micro-organismes présents dans son envi-ronnement : virus, bactéries, parasites. Il en est lui-même porteur d’une très grande quantité, bactéries essentiellement. Le nombre total de bactéries présentes sur la peau, les téguments, lesmuqueuses et le tube digestif a été évalué à 1013, soit dix mille milliards (Figure 1).Il est classique de dire que l’homme est porteur d’un plus grand nombre de bactéries que de cellules.Le tube digestif du fœtus est stérile, mais la colonisation bactérienne est si précoce et rapide quedès la 48ème heure après la naissance, elle est quantitativement voisine de celle de l’adulte (Figure 2).

Les rapports entre l’homme et cette flore bactérienne sont complexes (Tableau 1) :- D’une part il doit vivre en harmonie avec elle.

Toute modification accidentelle (blessure), théra-peutique (injection, chirurgie), contamination parun agent pathogène, ou traitement antibiotiquemal conduit, peut provoquer des infections dontcertaines gravissimes.

- D’autre part cette flore bactérienne est utile etmême indispensable à la vie humaine, en particu-lier pour la synthèse de certaines vitaminescomme la vitamine K qui intervient dans le pro-cessus de la coagulation sanguine. C’est égalementune barrière vis-à-vis de l’implantation et de laprolifération de germes pathogènes, et elle permet le développement et la maturation des systèmesde défense immunitaire.

- Il est important de noter que certaines parties del’organisme ne contiennent normalement aucungerme (Tableau 2).

La connaissance de notre flore est indispensableaussi bien pour le clinicien que pour l’hygiéniste.Leur préoccupation principale doit être de larespecter et d’éviter de la déséquilibrer.

On classe en quatre groupes les bactéries de l’envi-ronnement humain :Les bactéries saprophytes qui se développentdans la nature, sur les végétaux ou les produits ani-maux (déchets organiques) et qui peuvent êtreretrouvées de façon transitoire à la surface de lapeau ou des muqueuses. Leur présence est inoffen-sive, sauf pour les sujets immunodéprimés, ou en

cas d’inoculation massive chez le sujet sain. On lesappelle alors micro-organismes opportunistes.

Les bactéries commensales qui ne peuvent vivrequ’en présence de cellules humaines ou animales,car elles se développent aux dépens de produits dumétabolisme cellulaire. Elles n’entraînent pas enprincipe de manifestations pathologiques chezl’homme. On les retrouve sur la peau, lesmuqueuses, et dans le tube digestif.Cependant, beaucoup d’entre elles possèdent descaractères d’une potentielle virulence et, dans cer-taines conditions, peuvent provoquer des infections.Une partie de notre pathologie est due à ces bactéries.

Les bactéries pathogènes (Tableau 3), capablesde provoquer des maladies spécifiques comme latuberculose, la scarlatine, des furoncles etc.Certaines sont dites pathogènes obligatoires carleur présence signifie toujours qu’il y a maladie. C’estle cas de la blennorragie, de la syphilis, de la lèpre, de la tuberculose, du choléra, de la typhoïde …D’autres sont dites pathogènes facultatives, caron peut les trouver chez l’homme sans qu’il soitmalade. On dit alors que c’est un porteur sain. Ilpeut les transmettre à d’autres individus, qui peu-vent rester porteurs sains également ou contracterla maladie. C’est le cas par exemple avec le strepto-coque du groupe A, le pneumocoque, l’Haemophilusou le méningocoque.Le cas du méningocoque (agent de la méningitecérébrospinale) illustre bien ce phénomène. Le por-tage sain dans le nasopharynx est la situation de loin

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Tableau 1 : flores commensales de l’homme

Sites Bactéries

Peau Couche cornéeMicrococcus, Staphylococcus epidermidis, BrevibacteriumPoils et glandes sébacéesStaphylococcus aureusAnaérobies : Peptococcus, Propionibacterium

Nez Entrée des fosses nasalesStaphylococcus aureusCloisons, cornets, cavumStaphylococcus epidermidis, streptocoques (dont peumocoque), Haemophilus, Neisseria(dont méningocoques), Moraxella.

Œil Staphylococus epidermidis, Corynebacterium, Moraxella (rare).

Pharynx Streptocoques (dont pneumocoques),Haemophilius, Staphylococcus epidermidis, Staphylococus aureus.Quelques Klebsiella, Escherichia, levures.

Cavité buccale Streptococcus mitis, sanguis, salivariusLactobacillesStaphylococcus epidermidis, NeisseriaAnaérobies : Actinomyces, Fusobacterium, Bacteroides, Haemophilus

Voies respiratoires Pas de flore chez le sujet normalinférieures Souvent flore provenant du pharynx

Œsophage Flore rare, quelques bactéries almentaires transitoires.

Estomac Flore rare (pH 2)Helicobacter

Intestin grêle Flore rare

Gros intestin Flore très abondante (1011 bactéries/g), variée (400 espèces)Anaérobies : Bifidobacterium, Actinomyces, Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium.Aérobies : entérobactéries, Staphylococcus, Enterococcus, Pseudomonas.

Vagin Lactobacilles, Bifidobacterium, Gardnerella, Mobiluncus, mycoplasmes.

Tableau 2 : zones normalement stériles

Arbre respiratoire (sous les cordes vocales)Sinus et oreille moyennePlèvre et péritoineFoie et vésicule biliaireArbre urinaire au-dessus de l’urètre supérieurOs, articulations, muscles, sangLiquide céphalorachidien


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ne L’homme et les micro-organismes

Tableau 3 : classifiation des bactéries

la plus fréquente, la maladie est l’exception puis-qu’elle ne touche qu’un porteur sain sur 10 000 (fac-teurs favorisants tels que l’âge, une susceptibilitéindividuelle d’origine indéterminée…).

Dans cet environnement de micro-organismespotentiellement hostiles, l’individu doit se préserver

et préserver les autres. Il peut le faire grâce à l’hygiène, science médicale qui traite de lamanière de conserver la santé, en respectant uncertain nombre de mesures et de règles indivi-duelles et collectives visant à diminuer lesinfections.

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Figure 1

Figure 2

Jusqu’à la naissance, le tubedigestif est stérile

Dès la 48ème heure, la colonisationmicrobienne est quantitativementvoisine de celle de l’adulte

Antibactérien Produit ou procédé dont l'activité (bactériostatique ou bactéricide) n'est pas précisée.

Antibiotiques Substances élaborées soit par des micro-organismes, soit par synthèse chimique,capables, à très faible dose et de façon spécifique, d’inhiber ou de tuer les bactéries.Ces substances sont inactives sur les virus.

Antifongique Produit ou procédé dont l'activité (fongistatique ou fongicide) n'est pas précisée.

Antisepsie Terme réservé pour les tissus vivants. Opération au résultat momentané permettantd’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus.

Antiseptique Produit ou procédé utilisé sur les tissus vivants pour l'antisepsie.

Bactéricide Produit ou procédé pouvant tuer les bactéries (dans des conditions définies).

Bactéries Micro-organismes appartenant au groupe des Protistes, possédant la structure detoute cellule vivante, mais sous une forme plus simplifiée. Elles se multiplient seulespar scissiparité (division en deux, puis deux, etc.).

Bactériostatique Produit ou procédé pouvant inhiber momentanément les bactéries (dans des condi-tions définies).

Biocontamination Contaminationd'une surface inerte par des micro-organismes.

Décontamination Opération permettant d'éliminer partiellement les micro-organismes présents sur uninstrument, avant le nettoyage et la désinfection.

Désinfectant Produit permettant d'éliminer les micro-organismes.

Désinfection Opération permettant d'éliminer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus por-tés par des surfaces inertes. Le résultat est momentané, la recontamination étant rapide.

Fongicide Produit ou procédé dont la spécificité est de tuer les champignons y compris leursspores.

Fongistatique Produit ou procédé pouvant inhiber momentanément les champignons (dans desconditions définies).

Infection nosocomiale Infection acquise au cours d'une hospitalisation.

Spore Elément unicellulaire de résistance produit par certaines bactéries. La spore peut germer en donnant une nouvelle bactérie.

Sporicide Produit ou procédé pouvant tuer les spores bactériennes (dans des conditions définies).

Stérilisation Procédé ayant pour but d'obtenir l'état stérile d'un produit.

Stérilité Etat de ce qui est exempt de micro-organismes viables.

Virucide Produit ou procédé pouvant inactiver les virus.

Virus Agents infectieux contenant un seul type d’acide nucléique (ADN ou ARN). Ils nepeuvent se reproduire seuls, mais seulement à partir de la cellule qu’ils infectent, en utilisant ses constituants.

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Quelques définitionsSp

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Voies de transmission de l’infection


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Ce sont les chemins empruntés par les agents pathogènes pour passer d’une personne à une autre.Il est important de connaître ces voies car c’est le seul moyen de prévenir la transmission desmaladies infectieuses.Il existe 4 voies de transmission :- Voie aérienne- Voie orale- Voie parentérale - Voie de contact.

I. Voie aérienne

1. Transmission par les gouttelettesde salive ou les secrétions respiratoires d’un individu

On distingue :a) La transmission dite directe par les gouttelettes de salive elles-mêmes Ce sont des particules relativement grosses > à 5 m,produites par la toux ou le fait de se moucher.Elles sédimentent rapidement : ne vont pas plusloin qu’un mètre.Elles se déposent sur les conjonctives ou lesmuqueuses de l’hôte. Toutes les maladies dues à des micro-organismes de la sphère ORL peuvent être transmises de cettefaçon. C’est par cette seule voie que sont transmisles micro-organismes plus fragiles, ceux qui ne peu-vent subsister dans le milieu extérieur comme :- les agents de méningites à méningocoque, à

Haemophilus, les pneumonies,- les virus fragiles : oreillons, rubéole, grippe,

fièvres hémorragiques.A titre d’exemple :Un éternuement produit environ 40 000 gouttelettes, le faitde tousser 3 000, et cinq minutes de parole 3 000.

b) La transmission dite aéroportée par desgouttelettes de salive asséchées, contenant des micro-organismes plus résistants, qui ontsupporté la dessicationLes particules sont plus petites < à 5 m.Elles peuvent être véhiculées sur de plus longuesdistances et contiennent des agents infectieuxviables.Elles sont inhalées par l’hôte.Peuvent être ainsi transmises : tuberculose, varicelle,variole, rougeole, etc.C’est la voie de transmission de nombreusesmaladies contagieuses. On la prévient par lenettoyage des mains et des surfaces, lesmesures d’isolement et le port de masques si nécessaire.

2. Inhalation

Nous avons fait figurer dans ce chapitre la trans-mission par inhalation bien qu’il ne s’agisse pas làd’une transmission d’une personne à une autre maisd’une contamination par des micro-organismespotentiellement dangereux contenus dans l’air.Dans ce groupe on citera le cas particulier des Legionella où le patient s’infecte en respirant une eaucontaminée sous forme d’aérosols (installations declimatisations défectueuses, circuits de distributiond’eau chaude (douches) vétustes et mal entretenus).Le danger dépendra de l’importance de la contami-nation de l’eau et de l’état des défenses immuni-taires du sujet.

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On citera également les infections produites par lesAspergillus, hôtes habituels de l’air ambiant. Ils sontinoffensifs pour les sujets en bonne santé mais ilspeuvent donner des maladies graves, les aspergilloseschez les patients gravement immunodéprimés. Dans ces deux pathologies, il n’existe jamaisde contamination interhumaine et il n’est pasutile d’isoler un patient atteint.

3. Blocs opératoires (voir page 38)

Au cours des interventions chirurgicales, les plaiesopératoires peuvent constituer une large porte d’entrée à la contamination aérienne, de même lorsdes accouchements.Toutes les précautions nécessaires – usage de champsopératoires et mesures d’hygiène extrêmementstrictes – seront abordées dans l’article spécifique.

II. Voie orale

On appelle voie orale, ou entérique, la voie qui consisteà s’infecter en ingérant de l’eau ou des aliments conta-minés. Les aliments sont contaminés le plus souventà partir de l’eau qui l’est elle-même par les selles depatients porteurs ou malades. L’incubation et lesmanifestations cliniques sont variées, la diarrhée étantla plus fréquente. De nombreuses maladies infec-tieuses et parasitaires, dont les agents responsables se développent dans le tube digestif, sont transmisesà l’homme de cette façon : gastro-entérites bacté-riennes et virales, choléra, fièvres typho-paratyphoï-diques, shigelloses, brucelloses, certaines hépatitesvirales, poliomyélite, et parasitoses diverses.La prévention de ces maladies passe par lecontrôle des selles et des excreta, l’assainisse-ment des eaux et la protection des eauxpotables, ainsi que la bonne manipulation et la bonne conservation des aliments.

III. Voie parentérale

La voie parentérale ou sanguine est celle qui traverse la peau ou les muqueuses pour pénétrerdans l’organisme. Il s’agit d’une introduction nonnaturelle du microbe. La pénétration peut être acci-dentelle ou occasionnée par un geste thérapeutique.

1. Pénétration par accident

Les plaies accidentelles sont dues à des ruptures dela peau, par coups ou blessures, par morsures oupar piqûres.Les germes qui pénètrent alors dans l’organismesont à la fois ceux de la peau du sujet accidenté etceux qui sont en rapport avec l’accident. C’est ainsi que les plaies seront souvent souilléespar les germes de la terre et de l’environnement,notamment les germes anaérobies sporulés de lafamille des Clostridium, parmi lesquels les agents desgangrènes gazeuses et du tétanos (Clostridium tetani). La pénétration de bactéries entraîne les réactions dedéfense de l’organisme qui mobilise ses leucocytes,ce qui conduit à la formation de pus. Mais cesdéfenses peuvent être dépassées et plus la bactérieest pathogène, plus le risque d’infection généraliséeest grand.Le nettoyage des plaies avec élimination desgrains de terre et de sable est d’une grandeimportance.Les morsures pourront amener les mêmes contami-nations, avec en plus les risques de contaminationpar l’animal, s’il est atteint de pasteurellose parexemple ou, beaucoup plus grave, de rage.La prévention est la protection des contacts avecl’animal, notamment chez les enfants, et la vaccina-tion des animaux domestiques contre la rage.Les piqûres d’insectes (dits “vecteurs”) peuventtransmettre différentes maladies : paludisme, fièvrejaune, dengue, maladie du sommeil etc.La prévention concerne un vaste domaine de lalutte antivectorielle : désinsectisation, destruc-tion des gites larvaires, utilisation de mousti-quaires imprégnées et de répulsifs.Le partage des seringues constitue une voie decontamination majeure chez les toxicomanes,contre laquelle il faut lutter par tous les moyens.Toute réutilisation de seringue ou de matérielqui a été au contact du sang doit être prohibée. Tout ce qui peut conduire à une transmission san-guine dans la vie courante doit être évité.Les brosses à dents, rasoirs et autres objets detoilette ne doivent pas être partagés.Les tatouages et piercings doivent être évités.


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2. Pénétration consécutive à des gestes thérapeutiques

Tout objet qui pénètre sous la peau et dans lesveines doit être absolument stérile, toute injection à partir d’un matériel non stérile est dangereuse. Lesaiguilles et seringues mal stérilisées peuvent contenirencore des virus, comme ceux des hépatites B et Cet du SIDA, ou des spores de bacille tétanique par-ticulièrement résistantes à la chaleur. Pour toutes ces raisons, le matériel à usage uniquene doit en aucun cas être “re-stérilisé” ni réutilisé.Les pansements, les aiguilles à perfusion, les cathé-ters endoveineux doivent être considérés commedes matériels aseptiques et ne plus être touchés avecdes mains non aseptisées une fois mis en place : lesgermes sont mobiles, et à partir de la peau ilsremontent facilement le long du cathéter ou de l’aiguille et peuvent ainsi contaminer le sang dupatient, provoquant des réactions et infectionslocales (phlébites) ou même générales (septicémies).Les médecins, le personnel soignant et la directiondes hôpitaux ont une très grande responsabilitédans ce domaine, notamment du fait des injectionsou des prises de sang qui y sont réalisées.Le contrôle de cette voie passe par l’asepsie, lastérilisation correcte des objets qui pénètrentsous la peau, la fiabilité des gestes aseptiquesdans toute thérapeutique invasive et le contrôledes procédures.

IV. Voies de contact

Il s’agit de la transmission de microbes d’une per-sonne à l’autre par contact ; contact “simple” etinfections sexuellement transmissibles.

1. Infections transmises parcontact simple

C’est une transmission de peau à peau. C’est ainsique sont transmises les infections à bactéries pyo-gènes de type impétigo, très contagieuses, provo-quées par des streptocoques ou des staphylocoques,que l’on rencontre notamment chez les enfants.Sont également transmises par voie cutanée desinfections à virus. En plus de la voie aérienne c’est

un des modes de transmission des virus du groupeherpès-varicelle-zona. Des parasites sont également transmis par contact :poux, puce et gale par exemple.La voie de contact est par ailleurs très importantedans les hôpitaux et toutes les collectivités où sontréalisés des soins. Les agents infectieux sont trans-mis d’un patient à un autre par l’intermédiaire desmains des autres, médecins ou infirmiers. On parlede transmission manuportée. Cette voie a été detout temps une cause majeure de l’infection hospi-talière, longtemps méconnue et encore beaucouptrop souvent négligée. Le soignant contamine sesmains en s’occupant d’un patient infecté, les bacté-ries restent vivantes sur sa peau et il les transmetaux patients suivants.Ce mode de transmission est particulièrement préoccupant avec les traitements antibiotiques, c’estpourquoi il doit être particulièrement surveillé dansles hôpitaux. En effet les antibiotiques agissent nonseulement sur le germe qui est visé par la thérapeu-tique, mais sur toute la flore du patient, qu’il s’agissede bactéries saprophytes, commensales ou patho-gènes, en détruisant les bactéries les plus sensibleset en laissant sur le terrain les plus résistantes quiont alors toute la place pour proliférer. Ainsi à l’hô-pital où se trouvent de nombreux patients, dont unegrande partie est susceptible de recevoir une anti-biothérapie, on observe un déséquilibre de la florenormale au profit d’espèces résistantes aux antibio-tiques. L’hôpital représente donc un réservoir degermes résistants qui risquent de se répandre demalade à malade par contact. En cas d’infection, ilest beaucoup plus difficile de débarrasser un patientd’une bactérie résistante à de nombreux antibio-tiques que d’une bactérie ayant ses caractères desensibilité normaux. Les traitements seront plusdifficiles car plus longs, plus agressifs, plus coûteux,et dans les circonstances les plus extrêmes, impos-sibles.Il a été démontré de façon scientifique que le lavage des mains, réalisé correctement, élimine cesbactéries qui survivent sur les mains des soignants,empêchant ainsi la transmission interhumaine.A l’hôpital ou au dispensaire, pour éviter les trans-missions par contact, la surveillance et l’effort doi-vent être permanents. C’est chaque geste qui doitêtre contrôlé. Il s’agit de décontaminer ses mains de

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façon à en éliminer les germes nombreux qui ontété acquis sur un premier malade avant d’en abor-der un autre de façon à ne pas lui transmettre lesgermes du premier. Cette décontamination se faitpar le lavage des mains qui doit être systématique etpratiqué entre chaque malade. Si les mains ont étébien lavées une première fois, on peut envisagerl’utilisation d’alcool ou de solutions hydro-alcooliques,mieux tolérées.

2. Maladies infectieuses sexuellement transmissibles (MST)

On regroupe sous ce nom toutes les maladies infec-tieuses dont le mode de transmission est un rapportsexuel. D’après l’OMS, on dénombre chaque année250 millions de nouveaux cas de MST. Les agentsresponsables peuvent être des bactéries, des virus,des protozoaires, des champignons (agents de mycoses) et des ectoparasites. Un seul rapportsexuel peut entraîner une contamination !Certaines de ces maladies sont graves et jamais guéries (VIH, et parfois hépatite B), d’autres sontcurables mais présentent des risques de complica-tions graves si elles ne sont pas soignées à temps.Il s’agit d’un vaste sujet dont nous ne ferons iciqu’un tableau récapitulatif (Voir tableau ci-dessous).

La prévention des MST passe par une utilisa-tion systématique de préservatifs de bonnequalité et employés de manière correcte. Ellenécessite une bonne hygiène personnelle. Ilfaut consulter rapidement en cas d’écoule-ments ou d’ulcérations génitales.

La connaissance des voies de transmission est d’unegrande importance pour la prévention des infec-tions. La voie aérienne et la voie orale sont les voiesde transmission des grandes épidémies de maladiescontagieuses, la voie parentérale et la voie decontact sont les voies les plus importantes à contrô-ler pour prévenir la transmission des infections lorsdes soins à l’hôpital. Cette connaissance permet de mettre en place lesméthodes d’isolement adaptées et efficaces.

Lorsqu’il s’agit d’une transmission infectieuse dansune famille ou un village, en dehors de l’hôpital oud’une collectivité de soins on a l’habitude de parlerd’infection communautaire, lorsqu’il s’agit d’unetransmission à l’hôpital ou au dispensaire, on appel-le cela une transmission nosocomiale.

MST dues à des virus

Herpès génitalVirus d’Epstein-Barr : mononucléoseCytomegalovirusMolluscum contagiosumPapillomavirus humainsHépatites B et CSIDA

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MALADIE AGENT RESPONSABLE

Gonococcie Neisseria gonorrhoeae

Chez l’homme : infection de l’urètre donnant des brûlures très douloureuses à la miction, avec un écoulementpurulent urétral. Peut évoluer vers une atteinte de la prostate, des vésicules séminales et des épididymes.Chez la femme : vulvo-vaginite, leucorrhées et cervicite peu douloureuses. Peut gagner les trompes et pro-voquer une salpingite.

Syphilis Treponema pallidum

Incubation : 15 à 20 joursSyphilis primaire : chancre indolore au niveau des organes génitaux externes, du col de l’utérus, des plis de l’anus. Ganglion inguinal satellite.Syphilis secondaire : du deuxième mois à la quatrième année environ. Roséole syphilitique et plaquesmuqueuses (vulve, région anale, bouche). Eruptions cutanées sur tout le corps.Syphilis tertiaire et quaternaire : après 5 à 10 ans. Peut atteindre tous les organes.

Chancre mou Haemophilus ducreyi

Incubation 2 à 6 jours. Ulcération douloureuse.

Donovanose Calymmatobacterium granulomatis

Granulomes inguinaux ou génitaux sous-cutanés, ulcération

Maladie de Nicolas-Favre Chlamydia trachomatis

Phase primaire : incubation 15 jours, puis chancre, ganglions, fièvre.Phase de généralisation : lésions cutanées et ostéo-articulaires.Phase tertiaire : oedèmes génitaux, éléphantiasis, ulcérations et adénopathies.

MST dues à des bactéries

Autres MST

Candidose génitaleMycoplasmesGalePoux

VOIE AERIENNE VOIE ORALE

Méningites CholéraPneumonies Diarrhées bactériennes : Salmonella, Shigella,

CampylobacterInfections à streptocoque A Fièvres typhoïdesCoqueluche Gastro-entérites viralesDiphtérie Hépatite ATuberculose PoliomyéliteGrippe et virus respiratoires Amibes, flagellés, helminthesVaricelle Cryptosporidiesetc. etc.

VOIE PARENTERALE VOIE DE CONTACT

VIH GaleHépatites B et C Herpès- Germes pyogènes : Pédiculose

staphylocoques, streptocoques, varicelle-zona Infections hospitalièresEscherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, etc. MST

- Maladies transmises par piqûre par des vecteurs :rickettsioses, paludisme, borrélioses, peste, dengue, fièvre jaune, fièvres hémorragiques, méningo-encéphalites, filarioses, trypanosomiases, leishmanioses, etc.

Voies de transmission de l’infection : tableau récapitulatif

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Maladies transmissiblesdans une collectivité

Par Isabelle Roustang

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La prévention des maladies transmissibles en collectivité vise à lutter contre les sources de contami-nation et à réduire les moyens de transmission. La prison met en contact de nombreuses personnes dans un espace limité, ce qui favorise la trans-mission des agents infectieux. Les agents infectieux sont : • les bactéries (ex : méningite à méningocoque, syphilis, tuberculose…),• les virus (ex : hépatite B, VIH, grippe, rougeole…),• les champignons (ex : teigne, muguet buccal…),• les parasites (ex : amibes, gale, poux…),• les prions.

I. Trois étapes sont nécessairespour la transmission d’une maladie infectieuse

Emission de l’agent infectieux à partir du réser-voir d’agent infectieux • Sujet malade ou porteur sain par des sources de

contamination :- les sécrétions oro-pharyngées émises lors de la

toux, des éternuements, de la parole,- les produits d’excrétion : salives, mucosités nasales,

matières fécales…- La peau infectée : plaie, liquide de vésicules,- Les cheveux infectés ou parasités,- Le sang.

• L’animal malade ou porteur sain• L’environnement : terre, eau, air, objets qui peuvent

aussi être vecteur d’agents infectieux

Transmission par différents modes de contami-nation possibles :La transmission directe : la contamination se fait de personne à personne (ou de l’animal à l’homme) à partir du contaminateur malade ou porteur sain de l’agent infectieux, jusqu’à la personne saine.De personne à personne• Aérienne pour les germes des infections respira-

toires (rougeole, grippe, tuberculose, pneumonies…)

les méningites bactériennes, par la toux, les éternue-ments…

• Manu-portée : transmise par les mains pour lesgermes des infections des gastro-entérites, à trans-mission féco-orale (quand les conditions d’hygiènesont mauvaises, entre les matières fécales et labouche, par les mains).

• Sexuelle pour les maladies vénériennes (syphilis,VIH, hépatite B…).

• Par le sang à l’occasion d’une transfusion, d’une blessure, d’une injection avec du matériel souillé(hépatites B et C, VIH…).

• De peau à peau (gale, poux…).• Une transmission “verticale” de la mère à l’enfant

existe également.D’un animal contagieux à une personne, par exemple :• par voie cutanée (morsure transmettant la rage…),• par voie aérienne (grippe aviaire)…La transmission indirecte passe par un intermédiaire :la contamination se fait hors de la présence du conta-minateur par l’intermédiaire d’objets ou de matérielcontaminés :• de l’eau et de l’alimentation, contaminés par des

germes d’origine humaine (choléra, amibiase, sal-monelles…),

• du sol et de la terre (tétanos),• de vecteurs tels les moustiques (paludisme),

mouches, tiques (maladie de Lyme), blattes (gastroentérites virales) etc…

• d’objets (gale).

Introduction de l’agent infectieux (par la bouche, lenez, la peau…) chez la personne saine qui devientalors infectée.

La période de contagion est la période pendantlaquelle la transmission de la maladie peut se faire,d’une personne à l’autre par exemple. Elle permetde définir la durée d’isolement pendant laquelle lesujet malade présente un risque pour la santé desautres personnes de la collectivité. La période d’incubation d’une maladie transmis-sible permet d’estimer le temps durant lequeld’autres cas peuvent survenir dans la collectivité.C’est le temps entre la contamination et l’apparitiondes premiers signes d’une maladie.Le contrôle des maladies transmissibles nécessitedonc une information précise sur la période d’incu-bation, la durée de contagion, les mesures à prendreconcernant un éventuel isolement du sujet malade,l’hygiène et la prévention pour l’entourage.

Mesures d’hygiène en collectivité

L’application des règles d’hygiène garde une placeessentielle dans la prévention des maladies transmis-sibles en collectivité pour lutter contre les sources de contamination et réduire les moyens de trans-mission.

Un rappel régulier de la bonne pratique des règlesd’hygiène est nécessaire. Les mesures d’hygiène por-tent sur :- l’hygiène alimentaire, - l’hygiène des locaux, - l’hygiène du matériel, - l’hygiène du linge, - et d’hygiène individuelle. Une application rigoureuse de ces mesures permetde s’opposer à la propagation des agents infectieux.Elles doivent s’appliquer chaque jour.

Le lavage des mains est une mesure essentielle dansles mesures d’hygiène individuelle. La transmissiondes agents infectieux par les mains est responsablede nombreuses infections.Le lavage des mains- doit être répété très souvent dans la journée, parti-

culièrement avant un contact avec un aliment,avant chaque repas ;

- est à renouveler à chaque fois qu’il y a un contactavec un produit corporel (selles, urine et autresliquides corporels) ;

- se fait avec du savon ;- doit être complété par un bon entretien des

ongles. Les ongles doivent être coupés courts etbrossés régulièrement.

D’autres mesures d’hygiène sont indispensables : - ne pas cracher, - se moucher avec un mouchoir (si possible en

papier à usage unique) ou se laver les mains aprèss’être mouché,

- etc.

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Maladies transmissibles dans une collectivité

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Infections nosocomiales

Par Philippe ReinertPédiatre, Créteil, France.

Définition d’une infection nosocomiale • Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et

si elle était absente à l'admission à l'hôpital. - Ce critère est applicable à toute infection.

• Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures (ou un délaisupérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire.- Toutefois, il est recommandé d'apprécier, dans chaque cas douteux, la pertinence du lien

causal entre hospitalisation et infection.• Pour les infections du site opératoire, on considère comme nosocomiales les infections surve-

nues dans les 30 jours suivant l'intervention ou, s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'unimplant, dans l'année qui suit l'intervention.

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Elle peut être provoquée par un germe :- provenant d’un autre malade,- présent sur le matériel médical, les sols, les lavabos,

etc.,- apporté par le personnel soignant (infection respira-

toire par exemple),- enfin provenant du malade lui-même (germe initia-

lement sur la peau, les muqueuses ou dans le tubedigestif et infectant une plaie opératoire, les urines,les voies respiratoires…).

Les infections nosocomiales sont fréquentes et peu-vent être mortelles.De plus, les germes hospitaliers sont devenus souventtrès résistants aux antibiotiques (staphylocoque parexemple) et les malades contaminés sont souvent fragiles : SIDA, prématurés, diabétiques, dénutris…C’est donc un véritable problème de santé publiquequi est souvent ignoré ou sous-estimé par les soignants.

Selon leur mode de transmission, ces infections hos-pitalières nosocomiales sont classées en cinq groupes,en relation directe avec les réservoirs, la situation àrisque et les mesures de prévention.

1. Les maladies contagieuses à transmission directe

Elles peuvent réaliser de véritables épidémies commela rougeole, les diarrhées virales (à rotavirus parexemple) ou les bronchiolites à virus respiratoire syn-cytial. Certaines sont tellement contagieuses que lesmesures préventives sont illusoires, en dehors d’unevaccination antérieure si elle est possible (rougeolepar exemple) (voir article “Isolement du patient”).Dans certains cas, il est possible de limiter les risquesde transmission en organisant les circuits des patients,par exemple on ne doit pas mettre dans une mêmesalle des patients tuberculeux contagieux et desenfants ou des sujets infectés par le VIH. D’autres ini-tiatives de ce type doivent être développées par tous.

2. Transmission par le sang et les liquides biologiques

Les mesures strictes sont ici parfaitement efficaces :Précautions Universelles de Soins (PUS), (appeléesaussi Précautions standard), élimination correcte desdéchets, etc.

Toute infection acquise à l’hôpital ou au dispensaire est dite nosocomiale.Cela signifie qu’elle survient pendant ou après un séjour à l’hôpital (ex. : infection post-opératoire) ouaprès une consultation (ex. : rougeole, varicelle) ou un acte invasif (ex. : abcès au point d’injection).

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3. Les maladies à réservoir envi-ronnemental (choléra, typhoïde)

Elles sont dues à une mauvaise hygiène de la collecti-vité : insuffisance du lavage des mains, du contrôle del’eau et de l’alimentation, de l’élimination de déchets.Le devoir des soignants est de respecter les règlesd’hygiène des soins, de l’alimentation, etc.

4. Maladies transmises par un arthropode

C’est le ca sen particulier du paludisme – si lesmalades ne sont pas protégés par une moustiquaireimprégnée – ainsi que des nombreuses infectionsvéhiculées par les poux, puces… présents dans lesmatelas non désinfectés. Dans les centres de santé,deux points sont fondamentaux :a) tout sujet suspect de fièvre jaune doit être mis sous

moustiquaire à l’abri de toutes piqûres de mous-tique pour éviter une infesttation du moustique.

b) les locaux de soins et les locaux annexes doiventêtre mis hors d’atteinte des insectes, arthropodes etrongeurs.

5. Les infections nosocomiales

Elles sont causées par un germe hospitalier provenantgénéralement d’un autre malade et véhiculé le plussouvent par les mains du personnel. Les 4 germes lesplus redoutables sont le staphylocoque, le colibacille,le bacille pyocyanique et les klebsiellesLes secteurs les plus exposés sont la chirurgie et laréanimation où se trouvent les malades les plus fragiles.La lutte repose sur les bonnes pratiques de soins, lebon usage des antibiotiques et antiseptiques et labonne gestion des déchets.

Lutter contre les infections nosocomiales est difficile ;c’est l’affaire de tous. Il est souhaitable que, danschaque structure de soins, se mette en place une équipe chargée de rechercher les infections nosoco-miales, d’organiser des formations de tout le personnelet de contrôler l’application de toutes les mesures d’hygiène.

Infections nosocomiales

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Isolement du malade


L’isolement du malade a deux buts :- éviter qu’un malade infecté ne contamine les autres patients ou le personnel soignant : c’est

l’isolement septique ;- le protéger contre les germes qui l’entourent, et qui sont souvent dangereux à l’hôpital car de

plus en plus résistants aux antibiotiques : c’est l’isolement protecteur.

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I. Isolement septique (ancienne quarantaine)

Suivant la dangerosité du germe infectant le malade,l’isolement sera plus ou moins strict. Sont considéréscomme majeurs les germes responsables de fièvreshémorragiques (Lhassa, Ebola) et surtout les germesrésistants à tous les antibiotiques (bactéries multiré-sistantes : BMR). Ils imposent l’intervention d’unpersonnel spécifique et bien sûr des mesures d’hygiè-ne dites renforcées : lavage des mains, masque, gants,surblouse à chaque soin. Les déchets doivent être iso-lés et rapidement évacués dans un conditionnementétanche. Les visites sont interdites.Pour d’autres infections, par exemple typhoïde,coqueluche, tuberculose, si la chambre seule est vive-ment conseillée, les règles d’hygiène standard (à pré-ciser) suffisent. Il faut signaler que certaines règlesd’isolement se sont adoucies : par exemple, la tuber-culose de l’enfant de moins de 10 ans n’est pas conta-gieuse (il n’y a pas, avant l’âge de 10 ans, de cavernepulmonaire, seule cause de diffusion du BK). Pour une tuberculose pulmonaire de l’adulte, trèscontagieuse, un isolement de 15 jours suffit après untraitement strictement suivi.Pour les méningites à méningocoque, contagieuses de par la présence du germe dans la gorge, l’antibio-thérapie stérilise les secrétions pharyngées en 2 à 3heures : il n’est donc plus nécessaire d’isoler un mala-de traité.Un isolement collectif peut être nécessaire en casd’épidémie, choléra par exemple.L’apparition de BMR est un souci majeur : staphylo-coque doré résistant à la méthicilline, colibacille producteur de bétalactamases (BLSE), principal

responsable des infections urinaires. De nombreuxcas d’infections urinaires résistant à tous les antibio-tiques ont été signalés en Afrique. C’est dire si lesignalement par le laboratoire d’une BMR dans unhôpital est important et doit déclencher un redouble-ment des mesures d’hygiène. Les malades porteurs d’une BMR doivent êtreregroupés : leurs soins sont à effectuer en dernier afin d’éviter la contamination des autres patients.

II. Isolement protecteur

Certains malades, dont les défenses immunitairessont diminuées, sont particulièrement exposés auxgermes hospitaliers, mais aussi à ceux qui sont sansconséquence grave chez un sujet sain (varicelle, rou-geole, herpès, candida par exemple).Les brûlés, les opérés récents, les patients atteints deSIDA à un stade avancé, les malades sous chimiothé-rapie ou corticothérapie, sans oublier les prématurés,sont les plus exposés. Il existe ici aussi une graduationdans les mesures à prendre. Un malade en aplasiepost-chimiothérapie doit être isolé dans une chambreaseptisée dont l’accès est limité au personnel soignant(masque, gants, surblouse), les visites pouvant êtreinterdites.

1 patient = une paire de gants, 1 soin = une paire de gants

Dans les autres cas, une hygiène rigoureuse sera suffisan-te, en gardant la hantise des infections manuportées.Si les infections nosocomiales sont responsables decentaines de milliers de morts chaque année dans lemonde, nous ne devons pas oublier que l’isolementest une souffrance morale pour le malade et que toutel’équipe soignante doit être à l’écoute.


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Le pionnier de l'asepsie

Par Nicole Horeau

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Il faut rendre hommage à Ignace Semmelweiss, médecin hongrois qui était accoucheur à Vienne en Autriche.C'est en 1846 qu'il devient assistant en obstétrique. La mortalité à la maternité où il prend ses fonctions estcatastrophique : en effet, 96 % des femmes admises dans le service y décèdent... et la rumeur circule qu'il estpréférable d'accoucher dans la rue plutôt qu'à l'hôpital. Le jeune médecin se donne pour tâche de rechercherles causes de la fièvre puerpérale qui frappe les accouchées, et il a au départ une certitude : "la cause que je cherche est dans notre hôpital et nulle part ailleurs".

Sa démarche scientifique est exemplaire : il s'appuie sur l'observation pour en tirer des conclusions logiques.II a d'abord observé que les étudiants passaient directement des salles d'autopsie à la maternité où on exami-nait les femmes enceintes. Par ailleurs, il fait un rapprochement entre la fièvre puerpérale des accouchées etla mort d'un professeur d'anatomie ayant péri d'infection généralisée après s'être blessé pendant une autopsie.Il en déduit qu'il s'agit d'une seule et même maladie. Nous savons aujourd'hui qu'il s'agissait de la septicémieà streptocoque A. Avant Pasteur, comme tous les médecins, Semmelweiss ignorait l'existence des microbes, mais il a eu l'intui-tion que "des particules" provenant des cadavres des salles de dissection étaient transportées et répandues parles mains des étudiants et transmettaient les infections mortelles.

En même temps qu'il découvre (sans pouvoir apporter des preuves) l'origine du mal, Semmelweiss inventel'asepsie : il oblige les médecins et les étudiants à se laver les mains avec une solution chlorée. L'application decette méthode est un succès total, la mortalité s'effondre et tombe à 2 % ! La nature du mal et sa préventionsemblent évidentes et pourtant, pour différentes raisons (dont la jalousie de ses supérieurs), Semmelweiss n'apas réussi à convaincre. Il a fallu attendre la fin du XIXème siècle et la révolution apportée par Louis Pasteurpour que les règles de l'asepsie commencent à être comprises et acceptées. Et c'est seulement au XXème siècle,dans les années 1920, que fut reconnue la remarquable perspicacité de ce médecin pionnier qui fut long-temps injustement oublié.On retiendra de cette histoire que, sans moyens matériels, et seulement avec l'observation et le raisonnementlogique, on peut faire progresser la médecine.

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Testez vos connaissances

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MIEUX NAITRE

Q. 1: Lors du suivi d’une grossesse par une sage-femme ou un soignant généraliste, quelles mesures peuventaméliorer la fréquence de la surveillance (les femmes reviennent à la CPN), en plus des tâches habi-tuelles ?

Q. 2 : Recevoir une femme enceinte implique une multitude de tâches : étude des antécédents, interroga-toire, examen clinique, prescription d’examens complémentaires, conseils éducatifs, tenue d’un dossier. Cela prend du temps. A qui pourriez-vous demander de l’aide pour vous organiser ?

Q. 3 : Lorsque vous étudiez les antécédents d’une femme enceinte et que vous l’examinez, à quelle conclu-sion devez-vous aboutir ?

Q. 4 : On vous annonce qu’une femme près d’accoucher est en route pour la maternité. Que devez vous vérifier, si cela n’a pas été fait récemment, avant son arrivée ?

Q. 5 : Que faut-il connaître par cœur et afficher en gros caractères sur un mur de la salle d’accouchement ?

Q. 6 : Quelle différence faites-vous entre dystocie dynamique et dystocie mécanique ?

Q. 7 : Si une femme a déjà eu deux césariennes, faut-il lui déconseiller d’autres grossesses ?

Q. 8 : Si une femme a eu une césarienne, faut-il l’avertir que le prochain accouchement se fera par césarienne ?

Q. 9 : Comment prévenir le risque d’hypoglycémie et d’hypocalcémie, surtout chez l’enfant d’une mère diabétique ?

Q. 10 : En cas bosse séro-sanguine volumineuse survenue après l’accouchement, que faire ?

Q. 11 : En cas de fracture de la clavicule constatée chez le nouveau-né, que faire ?

Q. 12 : Quels éléments vous incitent à suspecter une infection néo-natale ?

Q. 13 : Quelle est la différence entre un nouveau-né hypotrophe et un nouveau-né prématuré ?

Q. 14 : Quels sont les trois besoins fondamentaux d’un nouveau-né, a fortiori s’il est prématuré ?

Q. 15 : Quelles sont les conditions d’utilisation d’un incubateur ?

Q. 16 : Que pensez-vous de la méthode kangourou ?

Q. 17 : Pourquoi les programmes de Prévention de la Transmission Mère-Enfant du VIH ont-ils renforcé l’action sur la mère ?

Q. 18 : Allaiter n’est pas facile pour certaines mères, surtout au début de la première maternité. Commentaider une mère à mettre en place l’allaitement maternel ?

Q. 19 : Que vérifier dans la position du couple mère-enfant pendant l’allaitement ?

Q. 20 : En cas de difficultés de mise au sein ou de contre-indication temporaire à l’allaitement, commentdégorger le sein et exprimer le lait maternel ?

Q. 21 : Quelles vaccinations doit-on pratiquer chez la femme enceinte ?

Q. 22 : .Quelles vaccinations doit-on pratiquer chez le nouveau-né avant la sortie de la maternité ?

Réponses en page 53


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Le lavage des mains


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Pourquoi se laver les mains ?

Les mains contaminées peuvent propager 80 % des infections courantes.Un bon lavage des mains élimine une grande partie des micro-organismes acquis par contact avecdes surfaces, des patients ou des liquides contaminés. Se laver les mains coupe la chaîne de trans-mission de l’infection et réduit la transmission de personne à personne. Tout le personnel soignant, les médecins et la famille doivent respecter les consignes de lavagedes mains.Le lavage des mains est le plus simple et le moins cher des moyens de prévention de la transmis-sion des infections, il réduit l’incidence des infections dues aux soins.

1. Quand se laver les mains ?

- En prenant et en quittant son service.- Pendant le service, après chaque geste de la vie

courante : repas, coiffure, éternuements, mouchage,passage aux toilettes, etc.

- Après avoir touché des surfaces contaminées (pou-belles, torchons).

- Après un contact avec du sang ou des liquides phy-siologiques.

- Avant de préparer des médicaments.- Avant et après un soin ou un contact avec un patient.- A chaque fois que l'on passe d'un patient à un autre.

2. Hygiène des mains en milieucommunautaire

Savon ordinaire et eauLorsqu’il y a de l’eau courante- enlever sa montre et ses bagues,

- rouler ses manches jusqu’à l’avant-bras,- se mouiller les mains jusqu’au poignet,- appliquer sufisamment de savon pour couvrir toute

la surface des mains,- faire pénétrer le savon autour et sous les ongles,

entre les articulations et les doigts,- frotter comme sur le schéma ci-joint,- rincer à l’eau pour faire disparaître toute trace de

mousse,- s’essuyer les mains avec une serviette propre ou une

serviette en papier, en séchant bien entre les doigts.Lorsqu’il n’y a pas d’eau couranteOn peut utiliser deux récipients ouverts (seau etcuvette par exemple), le premier sert de réserve et ledeuxième sert à laver les mains.Jeter l’eau qui a servi à se laver les mains à chaque utilisation.Nettoyer le récipient et le mettre à sécher à chaquefois.Lorsqu’il n’y a pas d’eau propreFaire bouillir l’eau fortement pendant quelquesminutes, et la laisser refroidir complètement avant del’utiliser.Traiter l’eau avec des désinfectants chimiques,liquides ou en comprimés.

Quelques chiffresMains :- 106 à 108 bactéries par cm2 de peau

soit 1 000 000 à 100 000 000 (un à cent millions).Tube digestif :- 1 014 micro-organismes

soit 100 000 000 000 000 (cent mille milliards).

3. Utilisation des désinfectantspour les mains / solutions hydro-alcooliques

Ces désinfectants sont un excellent moyen de garderles mains propres là où on n’a pas accès à de l’eau pourse laver les mains.Les désinfectants doivent être à base d’alcool, encontenir 60 % à 70 % en volume (éthanol, propanolou isopropanol), il peuvent contenir également unémollient et parfois un autre antiseptique.Ils sont commercialisés sous forme de liquide, de gelou de mousse, il n’y a pas de différence au niveau de l’efficacité de chaque forme, à condition qu’ilscontiennent suffisamment d’alcool.L’avantage de ces désinfectants est que le temps de

séchage, de 30 secondes environ, assure un temps decontact permettant une réduction importante dunombre des micro-organismes contaminants. Ils s’ap-pliquent sur des mains sèches, propres et non talquéeset réalisent une antisepsie rapide des mains.

Il est toutefois indispensable d’éliminer toute souillurevisible des mains avant de les utiliser, si l’on veut qu’ilssoient efficaces.- Enlever bagues, montres et relever les manches jus-

qu’au coude.- Se laver les mains au savon et à l’eau disponibles

si elles sont visiblement souillées (saleté, huile, sang,liquides physilogiques, etc.) et les sécher pour ne pasdiluer ensuite l’alcool.

- Déposer suffisamment de désinfectant dans la

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Le lavage des mains

paume d’une main en forme de coupe pour pouvoirhumidifier les deux mains.

- Appliquer le liquide soigneusement dans lespaumes, sur le dos de la main, entre les doigts et sousles ongles.

Suivre la notice du fabricant pour l’utilisation et laconservation, afin de réduire les risques d’évaporationet d’inflammabilité.

Les solutions hydro-alcooliques peuvent être trèsutiles dans les lieux où l'accès à l'eau n'est pas possible.Un seul obstacle à leur utilisation peut être leurcoût, supérieur à celui des savons liquides.Quand on ne dispose pas de ces solutions commer-cialisées, on peut se désinfecter les mains en suivant le même protocole avec de l’alcool éthylique à 60 ou 70 %.

4. Les trois types de lavage des mains en milieu de soins

On distingue trois types de lavage des mains selon lesactes pratiqués :a) Lavage simple des mainsAvec eau et savon, décrit plus haut.Indication : éliminer les souillures et réduire la floretransitoire, pour les soins au dispensaire et à l’hôpital.

b) Lavage antiseptique des mainsProcéder de la même façon que pour le lavage simplemais utiliser un savon antiseptique, par exemple àbase de povidone iodée ou de chlorhexidine ;Indication : élimination de la flore transitoire etréduction de la flore résidente avant tout soin ou acte

aseptique : ponction veineuse, soin de drain ou cathé-ter, sonde urinaire, pansement, etc.

c) Lavage chirurgical des mainsAvec savon antiseptique, se fait en trois temps.1- Mouiller les mains et les avant-bras.

Mettre une dose de savon antiseptique sur lespaumes.Laver les mains et les avant-bras pendant uneminute environ.Rincer à l’eau potable mains et avant-bras en lesmaintenant au-dessus du niveau des coudes.

2- Prendre une brosse stérile, la mouiller et y déposerune dose de savon antiseptique. Se brosser les onglesune trentaine de secondes pour chaque main. Rincer en commençant par les mains et en termi-nant par les avant-bras.

3- Recommencer l’opération sans brossage, bien frot-ter chaque espace interdigital, les mains et lesavant-bras.Rincer soigneusement, du bout des doigts vers lesavant-bras, en les maintenant au-dessus du niveaudes coudes.Sécher avec une serviette ou un champ stérile, partamponnements, du bout des doigts vers lescoudes, une serviette pour chaque main.Tenir les avant-bras au-dessus de la taille et écartésdu corps. Procéder à l’habillage, mettre des gantsstériles à usage unique.Indication : éliminer la flore transitoire et réduireau maximum la flore résidente.

Avant tout acte nécessitant une asepsie rigoureuse :pose d’un cathéter central, explorations, etc. Au blocopératoire avant tout geste chirurgical.

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Le lavage des mains

Le lavage des mains

Lavage simple Lavage antiseptique Lavage chirurgical

Réalisé avec un savon Réalisé avec un savon Réalisé avec un savondoux, il nettoie les salissures désinfectant, il élimine antiseptique, il doit réduireet diminue la flore les salissures, la flore la flore résidente transitoire par action transitoire et réduit la flore de 100 à 1 000 fois.mécanique. résidente.

Soins Acte aseptique Acte aseptique profondBloc opératoire.

En conclusion La main est naturellement porteuse de germes, lemilieu hospitalier et le contact permanent de celle-ciavec des zones infectées augmentent la possibilité detransport de ces germes.Ce mode de transmission manuportée est extrême-ment fréquent, il est responsable de nombreuses épidémies dans des collectivités : établissements desoins, dispensaires, consultations, etc. Il peut égale-ment être très facilement supprimé, car il est prouvéqu'un lavage des mains correct élimine les bactériesde contamination et empêche la transmission inter-humaine.

Il faut diminuer le nombre des germes fixés sur lamain pour réduire le risque de contamination, par unlavage avant et après chaque soin et dès qu'il y acontact avec une surface contaminée vivante ou inerte. Le lavage des mains est une étape essentielledans la lutte contre l'infection car c'est le seul moyende supprimer la transmission manuportée. Son effica-cité dépend des bonnes conditions de sa réalisation.Les difficultés le plus souvent rencontrées sont lemanque de temps et l'éloignement des points d'eau.Les frictions avec les solutions hydro-alcooliques sontune alternative et une aide efficace dans ces cas-là.

Rappel sur la flore de la mainLa flore de la main a deux origines :- une flore commensale dite résidente, qui est celle des couches superficielles de la peau. Elle est peu patho-

gène pour l'homme sain, et sera incriminée seulement en cas de techniques invasives profondes chez lepatient immunodéprimé (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium).

- une flore dite transitoire, qui est superficielle, de contamination récente, qui survit un temps limité sur lapeau et peut être pathogène. Il s'agit de bactéries d'origine digestive (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Proteus mirabilis, etc.), de bactéries provenant de la peau ou des muqueuses (Staphylococcus aureus, etc.), oude bactéries d'origine exogène (Pseudomonas, Acinetobacter, etc.). C'est cette flore, qui est acquise lors de soins ou d'examens effectués chez des malades colonisés ou infectés, qui est le plus souvent à l'origine d'infections nosocomiales, par transmission de malade à malade, les mains des soignants servant d'intermé-diaires. Elle survit pendant un temps limité à quelques heures et il a été démontré que le lavage correct desmains élimine ces bactéries et donc empêche la transmission interhumaine.

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Le lavage des mains

Voici une formule de gel alcoolique pour la désinfection des mains :

Ethanol 63 % m/m 97.0 gGlycerol 85 % 1.0 gGlucam E-20 1.5 gCarbopol 940 1.0 gTriethanolamine 0.4 g (jusqu'à pH neutre)

Dispenser en tubes, valable 6 mois, à température 15-25 °C


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Intérêt des solutés hydro-alcooliques


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Situation du problèmeLes infections nosocomiales constituent une priorité en santé publique par la morbidité, la mor-talité et les coûts importants qu’elles entraînent :- la majorité d’entre elles se transmettent directement par le contact des mains : plusieurs études

ont montré que 80 % des infections nosocomiales sont manuportées- certaines infections, virales ou bactériennes sont aussi transmises par les surfaces : sols des

crèches par exemple pour le cytomégalovirus.Il a été bien démontré qu’un renforcement dans la rigueur du lavage des mains associé à la désin-fection des surfaces freinait la plupart des infections nosocomiales.En pratique, les solutions hydro-alcooliques utilisées comme antiseptique cutané, et de façon plusrécente comme désinfectant pour les surfaces, sont de plus en plus employées du fait de leur efficacité et de la simplification qu’elles entraînent par rapport aux méthodes classiques de désin-fection.Leur usage est maintenant recommandé par l’OMS dans le plan de lutte contre les infectionsnosocomiales. Commercialisées depuis plus de 30 ans dans de nombreux pays, leur efficacité et leur toléranceont été démontrées.

Activité

Les actions antivirale et antibactérienne des solutéshydro-alcooliques ont été évaluées vis-à-vis de princi-paux micro-organismes responsables d’infectionsnosocomiales

RotavirusC’est le principal virus responsable de diarrhée gravedu nourrisson : il provoque chaque année plus de 111 millions d’épisodes de gastro-entérites (étude deParashar et coll. 2003), entraînant la mort de 300 000à 600 000 enfants de moins de 5 ans. L’épisode infec-tieux dure environ 4 jours, mais l’élimination du viruspeut durer plus de 30 jours. La transmission du rota-virus est facilitée par la promiscuité, comme c’est le cas dans les crèches et les collectivités de petitsenfants : le virus est retrouvé dans les couches, sur lesjouets, sur les surfaces. Il peut en effet survivre de plu-sieurs jours à plusieurs semaines sur les matièresinertes, et il reste viable sur les mains pendant aumoins 4 heures.

Les taux d’incidence des gastro-entérites à rotavirussont comparables dans les pays industrialisés et dansles pays en développement. Ce virus est résistant, il estdifficile d’en débarrasser les mains et les surfaces.L’amélioration des conditions d’hygiène et l’accès à l’eau potable n’ont pas fait nettement diminuer l’incidence des diarrhées à rotavirus. Ce n’est qu’avecla généralisation des solutés hydro-alcooliques pourl’antisepsie des mains, couplée à la désinfection dessurfaces au moyen de sprays, que la contagion a dimi-nué dans les pays industrialisés.En effet, il a été montré, par des études effectuées enlaboratoire sur des cultures de cellules infectées par ce virus, que la solution hydro-alcoolique utilisée enpulvérisation pendant quelques secondes inactivaitcomplètement le rotavirus en moins d’une minute.On conçoit l’intérêt d’un tel antiseptique pour préve-nir les épidémies de crèche ainsi que la diffusion duvirus au domicile quand un enfant est atteint.

Virus respiratoire syncytial (VRS)Le VRS est la principale cause d’infection respiratoire

basse, provoquant la majorité de bronchiolites. Deplus, tout particulièrement en France, on observe un synchronisme entre les pics épidémiologiques desgastro-entérites à rotavirus et les bronchiolites à VRS,chaque infection aggravant l’autre.La contagiosité du VRS est extrême, à la fois parcontact direct (contagion manuportée) et par l’airentourant l’enfant malade. Comme pour le rotavirus,des études effectuées sur des cultures de cellules infec-tées par le VRS montrent une inactivation de seseffets destructeurs en moins d’une minute, confir-mant ainsi l’efficacité des solutés tant sur les mainsque sur les surfaces.

Autres virus L’inactivation a été montrée de la même manière surde nombreux virus épidémiques : hépatite A, rhino-virus, virus influenzae H1N1, norovirus, calicivirus,adenovirus type 5, poliovirus type 1.

BactériesPour ce type de germe, la transmission se fait essen-tiellement par contact direct : mains, surfaces, objets. La particularité est que souvent ces germes sont deve-nus multirésistants aux antibiotiques, surtout enmilieu hospitalier.Surinfection post-opératoire par Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa et Enterococcus : dansces cas-là aussi, l’emploi des solutés hydro-alcooliquesdonne de bons résultats, y compris lorsque l’hygiènede l’eau est problématique.

Des études de bactéricidie ont montré l’efficacité dessolutés hydro-alcooliques sur les germes les plus souvent rencontrés en milieu hospitalier, notamment :Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Ente-rococcus, Escherichia coli, ainsi que sur Salmonellaenterica. La destruction des germes a été obtenueaprès quelques minutes de contact.

ToléranceLa tolérance cutanée est bonne. Elle a été évaluéechez des adultes par la technique des patchs semi-occlusifs appliqués pendant 48 heures : les lectureseffectuées à 48 et 72 heures n’ont pas montré de dif-férence par rapport aux témoins (érythèmes ouœdèmes n’étaient pas plus fréquents).

Conclusion

Ces solutés hydro-alcooliques ont un large spectred’activité sur les micro-organismes, une grande rapidi-té d’action et une excellente tolérance.Utilisés pour l’antisepsie des mains et plus récemmentpour la désinfection des surfaces, ils constituent un moyen puissant pour lutter contre les infectionsnosocomiales. Seul leur prix reste un obstacle. Sou-haitons qu’il diminue pour permettre une plus largediffusion, car leur intérêt est encore plus importantdans les pays où l’accès à l’eau est difficile.

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Intérêt des solutés hydro-alcooliques

Le bon usage des gants en milieu de soins

Par Amine Si-AliMédecin hygiéniste, Créteil, France.

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Introduction

Les gants à usage unique sont souvent nécessairesdans l’exercice des soins à l’hôpital et le respect desrègles de leur bon usage est indispensable.Il faut bien distinguer les gants stériles destinés enpriorité à protéger le patient et les gants non stérilesqui protègent le soignant.Nous envisagerons, dans cet article, les catégories,indications et règles générales concernant les gants,puis l’intérêt des gants stériles et enfin le cas de l’allergie au latex.

Les catégories

Les gants non stériles comprennent :1. les gants dits de soin non stériles, pour protéger

ses mains d’un contact non invasif avec du sangou un liquide biologique tel que la salive ou desmatières fécales ;

2. les gants dits de protection, pour les protégerd’un produit chimique, comme un désinfectant,un détergent-désinfectant ou encore un médica-ment anticancéreux. Ces derniers comportent enoutre une manchette pour mieux protéger les poi-gnets de l’opérateur.

Les gants stériles comprennent :1. les gants dits de soin stériles, pour les soins, géné-

ralement invasifs, qui ont une exigence d’asepsie,comme un sondage urinaire, un cathéter vasculai-re, etc. ;

2. les gants dits d’intervention, pour les interven-tions de courte durée, comme une suture chirurgi-cale.

En fonction de leur composition, on distingue - les gants en latex naturel, dont l’élasticité et la résis-

tance sont remarquables, - les gants en caoutchouc synthétique hypo-allergé-

nique, tel que le néoprène ou le polyuréthane,- les gants en polymère thermoplastique, peu coû-

teux, mais sans élasticité ni grande résistance, tel

que le polychlorure de vinyle ou le polyéthylène dehaute densité.

Indications

La sécurité apportée par les gants concerne le risquede contact infectant, mais aussi celui de piqûreinfectante. En effet, lorsque l’on se pique accidentel-lement avec une aiguille creuse chargée de sang, on a pu montrer que l’interposition d’une couche degant réduisait le volume de sang ainsi inoculé. Le port de gants est en pratique indiqué pour préve-nir tout contact des mains du soignant avec dusang, un liquide biologique (salive, sécrétions respi-ratoires, urines, matières fécales), une muqueuse ouencore une zone de peau lésée. Et cela dans le cadredes précautions dites standard, détaillées dans la cir-culaire du 20 avril 1998. Cette recommandationconcerne donc les soins comportant un tel risque, enparticulier ceux qui comprennent une ponction, uneinjection ou tout autre geste invasif, ainsi que lamanipulation d’échantillons de prélèvement biolo-gique (tube de sang, flacon d’urines…), de lingessouillés ou encore de dispositifs médicaux utilisés.

D’une façon générale, chaque fois que l’on examineou soigne un patient, il faut se poser cette question :“Mes mains risquent-elles d’entrer en contact avecdu sang ou un liquide biologique ?” et mettre desgants si c’est effectivement le cas. Mais les indications du port de gants ne se limitentpas au seul risque infectieux : en effet, ils servent éga-lement à prévenir un contact des mains du soignantavec un produit caustique ou toxique, cela dans lecadre des mesures de protection de l’épiderme vis-à-vis des agressions chimiques, par l’utilisation de gantsdits de protection. En revanche, il n’est pas recommandé de porter desgants pour un contact avec une peau saine, sauf dansle cas où les mains du soignant comportent deslésions à type de blessure – même minime commeune excoriation – de brûlure ou de dermatose.


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Les règles générales

Le port de gants ne remplace pas l’hygiène desmains : il la complète. Qu’ils soient ou non stériles, les gants non poudrésdoivent être privilégiés, car ils sont moins irritantset moins sensibilisants que les gants poudrés avec del’amidon de maïs. Les mains doivent être au préalable lavées et séchées,sans bague ni bracelet, et avec les ongles coupés à ras.

Bien entendu, les gants sont impérativement chan-gés entre deux patients ou deux activités y comprischez le même patient. Après le retrait des gants, un geste d’hygiène desmains est nécessaire, car ils ne sont pas une barrièreabsolue et de plus il se produit sous le gant uneimportante prolifération microbienne par un phé-nomène de macération.

L’intérêt des gants stériles

Certains gestes, généralement invasifs, nécessitentl’usage de gants stériles, en raison d’une exigenced’asepsie. La pose d’un cathéter veineux central oud’une aiguille pour dispositif intraveineux implan-table, une infiltration intra-articulaire, une suturechirurgicale ou encore un sondage urinaire en sontquelques exemples. Les gants stériles sont la seule mesure capable d’ap-porter une asepsie maximale. En effet, le lavage ou la désinfection des mains parfriction avec un produit hydro-alcoolique ne produi-sent qu’une réduction de la flore microbienne et nonson éradication permanente.Par ailleurs, il est parfois utile, pour certains soins,lorsque l’on travaille seul comme c’est souvent le cas

en cabinet médical ou à domicile (malades avecchambre implantable), de n’enfiler, au moins endébut de soin, qu’un seul gant stérile, de façon àavoir une main aseptique et l’autre non. En effet, avecun gant stérile, il ne faut en principe toucher que deséléments aseptiques.

Le cas de l’allergie au latex

L’allergie vraie au latex est fréquente chez les profes-sionnels de santé. Elle doit être bien distinguée de lasimple dermite irritative, liée bien souvent au non-respect des règles générales du port des gants ou àl’utilisation de gants fortement poudrés.1. L’allergie immédiate ou hypersensibilité de type I

se manifeste par des lésions d’urticaire. Elle est liéeaux protéines sensibilisantes du latex et en contre-indique l’usage dès l’instant où elle est reconnue. Elle peut ne pas se limiter aux mains et parfois êtresévère avec des manifestations respiratoires, voire systémiques. Attention, elle est également suscep-tible de concerner le patient.

2. L’allergie retardée ou hypersensibilité de type IVse traduit par des lésions d’eczéma apparaissant auminimum après une demi-journée. Elle est liée auxadditifs chimiques utilisés pour la fabrication ducaoutchouc à partir du latex brut.

En conclusion

Les gants sont une protection, une deuxième peau ;mais attention à bien respecter les règles de leur utili-sation de façon à bénéficier de toute leur sécurité.

Bibliographie :• Gants de protection pour les métiers de la santé

Institut National de Recherche et de Sécurité (INRS)Travail et sécurité, fiches pratiques de sécurité (ED 118) :1-4, 2004, Paris.

• Surveiller et prévenir les infections associées aux soinsSociété Française d'Hygiène Hospitalière, Ministère de laSanté et des Sports, Haut Conseil de la santé publiqueHygiène, 2010 - 18-28, 62-3, 69-75.

• Allergie au latex naturel - Prévention primaire et secon-daire en milieu de travailE. Virey-Griffaton, MP. Lehucher-Michel, D. VervloetLa Presse Médicale, 2000 - 29 (5) : 257-62.

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Le bon usage des gants en milieu de soin

Les gants sont enfilés juste avant le contact ou lesoin, et sont retirés dès la fin du contact ou dusoin, pour être jetés, et cela avant de toucher unequelconque zone de l’environnement. En effet, attention à ne pas répondre au téléphone,manœuvrer une poignée de porte, un interrupteur,toucher une table, un clavier, une commande outout autre élément environnemental avec des gantscontaminés.

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Le bon usage des gants en milieu de soin


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Antisepsie et désinfection


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Les antiseptiques et les désinfectants sont des produits capables d’éliminer ou de tuer par actiondirecte les micro-organismes indésirables.Les désinfectants sont utilisés sur des surfaces inertes, les antiseptiques sont destinés à être appli-qués sur les tissus vivants.Ce qui fait leur différence, c’est que les antiseptiques doivent être bien tolérés par la peau et les muqueuses. Ce sont des médicaments, fabriqués et contrôlés par des pharmaciens, alors queles désinfectants restent des produits d’hygiène.Néanmoins, selon les doses et les conditions d’utilisation, de nombreux produits peuvent être utilisés aussi bien comme désinfectants que comme antiseptiques.

I. Antiseptiques

Les antiseptiques sont des préparations pharmaceu-tiques actives sur les micro-organismes présents sur le revêtement cutané et muqueux. Ils sont antibacté-riens, antifongiques et antiviraux. Selon leur naturechimique, certains seront plus actifs que d’autres surles bactéries, les champignons ou les virus.Rappel : dans le cas d’un antiseptique ou d’un anti-biotique, on désigne par “spectre d’activité” l’en-semble des espèces sur lequel il est actif.Il y a deux types d’effet :- destruction irréversible : activité bactéricide, fongi-

cide, virucide.- inhibition de la croissance : activité bactériosta-

tique, fongistatique.Il existe une grande quantité d’antiseptiques dont lesclasses chimiques et les activités sont résumées dans le tableau I.Critères de choix- Large spectre d’activité - Activité destructrice : bactéricide, fongicide, virucide- Faible toxicité- Tolérance cutanée- Activité en présence de substances interférentes

pouvant inhiber leur action (sang, pus…)- Stabilité- Coût.Il ressort du tableau II que les dérivés à base de chloreet d’iode sont les plus actifs, ils ont une activité bacté-

ricide, fongicide, virucide ; ce sont les plus employéset les moins coûteux.

Précautions d’emploi Les utiliser sur une peau ou une plaie préalable-

ment nettoyée. Les conserver dans leur conditionnement d’origine

pour :- limiter les risques de contamination au cours des

manipulations,- limiter les sources d’erreurs (nom du produit,

concentration, mode d’utilisation, date depéremption).

Ne pas mélanger ni appliquer successivement desantiseptiques de familles différentes.

Respecter la date de péremption (durée de conser-vation du produit dans son conditionnement nonouvert).

Noter la date d’ouverture sur le flacon. Reboucher le flacon après chaque usage. Privilégier les petits conditionnements ou les doses

unitaires. S’informer du temps de conservation du flacon

ouvert.

Utilisation des antiseptiques en pratique médicaleLes antiseptiques sont utilisés pour la prévention et le traitement des maladies infectieuses dans trois circonstances :- Antisepsie de la peau saine- Antisepsie de la peau lésée- Antisepsie des muqueuses et des séreuses

Les produits à large spectre, c’est-à-dire permettantde détruire la plupart des espèces bactériennes, serontutilisés dans la prévention du risque infectieux : on lesappelle des antiseptiques majeurs.Les autres produits sont réservés au traitement de cer-taines affections dermatologiques, où l’on cherche àdétruire le germe responsable de l’infection cutanée.

1. Antisepsie de la peau saine

La flore cutanée riche et variée ne pénètre pas norma-lement dans les tissus sous-jacents et dans l’organisme.En revanche elle peut pénétrer lors d’une incision chi-rurgicale, d’une injection médicamenteuse intramus-culaire ou sous-cutanée, d’une ponction veineuse oud’une biopsie. L’antisepsie a pour but de détruire leplus grand nombre de micro-organismes présents surla peau au moment de ces actes.Antisepsie du champ opératoireSi possible, lavage la veille avec un savon antiseptiqueou une solution moussante de povidone iodée.Dépilation une heure avant l’intervention.

Au moment de l’intervention, application de l’anti-septique avec une pince et des compresses stériles, ducentre vers l’extérieur du champ opératoire, troisapplications d’une durée d’une minute sont effectuéesen laissant sécher entre chacune d’elles.Les produits utilisés le plus souvent sont :- la povidone iodée,- la chlorhexidine à 0,5 % dans l’éthanol à 70° C,- l’alcool iodé à 2 %.Antisepsie avant une ponction, une injection ou unebiopsie : les mêmes produits sont choisis et appliquésdeux fois de suite en laissant sécher.

2. Antisepsie de la peau lésée

a) Antisepsie des plaiesLorsque la plaie est souillée ou présente des anfractuo-sités, nettoyer au préalable avec un antiseptique mous-sant pour effectuer une détersion et éliminer d’éven-tuels débris. Appliquer ensuite l’antiseptique.Lorsque la plaie est propre, on peut appliquer directe-ment une solution iodée ou de chlorhexidine aqueuse.

Tableau 1 : activité des différentes classes d’antiseptiques

Classes Spectre d’activitéBactéries Gram + Bactéries Gram - Mycobactéries Moisissures Levures Virus Spores

HALOGÉNÉS + + + + + + +Chlorés Soluté de DakinIODÉSAlcool iodéTeinture d’iodePovidone iodéeALCOOLS + + + +/- +/- + /- -Ethanol 70°Alcool isopropylique 60°AMMONIUMS + + /- - + + +/- -QUATERNAIRESChlorure de benzalkoniumDIAMIDINE +/- - - - - - -HexamidineOXYDANTS + + - + + - -Eau oxygénée 3 %BIGUANIDES +/- - - - - - -Chlorhexidine

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b) Antisepsie des brûluresLes plaies des brulés sont souvent infectées par des sta-phylocoques et par des bacilles à Gram négatif (pyo-cyaniques ou autres). Des antiseptiques (chlorhexidi-ne) peuvent être ajoutés à l’eau lorsqu’on a la possibili-té de baigner la zone brulée, des pommades antisep-tiques peuvent être employées lors des pansements.c) Dermatoses infectéesPréparations à base de zinc, de cuivre, colorants ensolution alcoolique, solutions d’iode, de chlorhexidine.3) Antisepsie des muqueuses et des séreusesLes antiseptiques sont généralement employés diluésà cause de la fragilité de ces tissus.Odontologie et stomatologie : solutions d’hexamidineou de chlorhexidine.Gynécologie : solutions, et ovules pour traitementdes infections vaginales.Ophtalmologie et otorhinolaryngologie : collyres etpommades.Les antiseptiques ont leur place à côté des antibio-tiques dans le traitement des maladies infectieuses.Dans certains cas (risques de résistances ou de sensi-bilisation), ils se substituent aux antibiotiques locaux.Il faut bien se rappeler que ce ne sont pas des agentsstérilisants et que la réduction du nombre de micro-organismes qu’ils entraînent a une durée limitée.Dans la mesure du possible, il faut privilégier les pro-duits à large spectre, à activité bactéricide.Il est indispensable de toujours respecter les proto-coles et les recommandations d’utilisation du fabri-cant.

II. Désinfectants

La désinfection est une opération au résultat momen-tané permettant de tuer ou d’inactiver les micro-orga-nismes portés par un milieu inerte. Elle se fait après lenettoyage, par contact avec un produit désinfectantd’activité bactéricide, fongicide et virucide. Unedésinfection efficace doit en 5 minutes diminuer decent mille fois le nombre de germes présents. Ce n’estpas une stérilisation, elle a une action temporaire, lesgermes survivants reprenant leur multiplication. Elledoit donc être renouvelée fréquemment.Toute désinfection doit être précédée d’un nettoyageavec de l’eau, des savons, des détergents qui éliminentdéjà une partie des micro-organismes.

1. Solutions d’hypochlorite de sodium / eau de Javel

Le désinfectant le plus couramment utilisé, et lemoins coûteux, est l’eau de Javel. C’est une solutionaqueuse d’hypochlorite de sodium qui agit par libéra-tion de chlore. Les concentrations et les temps decontact seront différents selon le type de désinfectionrecherché.Concentration des solutionsLa façon d’exprimer la concentration des solutions achangé, le tableau II donne la correspondance entreles anciennes et les nouvelles unités.Autrefois elle était exprimée :- en degrés chlorométriques : le degré chlorométrique

est le nombre de litres de chlore gazeux libérés parun litre d’eau de Javel en milieu acide dans desconditions normales de température et de pression.

- en grammes de chlore actif par litre (1 degré chloro-métrique correspond à 3,17 g de chlore libre parlitre).

- en partie par million (ppm).L’unité de mesure est maintenant la quantité de chlo-re actif exprimée en pourcentage.Les solutions d’hypochlorite sont distribuées actuel-lement sous deux formes :- Extrait de Javel (9,6% de chlore actif ) - Eau de Javel (2,6% de chlore actif ), soit environ

4 fois moins concentrée.

Selon les circonstances, on utilise la solution à 2,6 %de chlore actif plus ou moins diluée :- désinfection des locaux : 15 à 20 ml pour un litre

d’eau, - désinfection des instruments : 50 ml pour un litre

d’eau,

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Eau de Javelprête à l’emploi 2,6 % de chlore actif

Eau de Javel à diluer 9,6 % de chlore actif

- désinfection des sanitaires : 300 ml non diluée et contact 5 minutes,

- désinfection de l’eau : quatre gouttes pour un litred’eau et contact une heure.

2. Autres produits générateurs de chlore

Divers produits générateurs de chlore existent sousforme solide : chlorure de chaux, hypochlorite de cal-cium, tosylchloramide (chloramine) et dichloro-isocyanurate de sodium (DCCNA), le plus récent et le plus intéressant.

DCCNASolide, cristallin, blanc, soluble dans l’eau, il agit parlibération d’acide hypochloreux et de cyanurate desodium. Son action est similaire à celle des solutésd’hypochlorite, il reste plus actif en présence dematières organiques.Il se présente sous forme de comprimés effervescentscontenant 3,5 mg de DCCNA.Ce produit est stable, de bonne conservation à l’abride l’humidité.Il fait partie de la liste des médicaments essentiels del’OMS.Pour la désinfection de l’eau de boisson, il est utilisé à la dose d’un comprimé à 3,5 mg dans un litre d’eau, à ne consommer qu’après 30 minutes de contact etpendant une durée maximale de 24 heures.

3. Précautions d’utilisation

Ne jamais utiliser l’extrait de Javel sans l’avoir dilué.Toujours rincer le matériel ou les surfaces en acierinoxydable nettoyés à l’eau de Javel (détérioration).

Ne jamais utiliser l’eau de Javel avec un acide qui pro-voque un dégagement gazeux de chlore : attentionaux détartrants pour les toilettes.L’eau de Javel est irritante et corrosive. Elle provoquedes brûlures sur la peau et les muqueuses (yeux enparticulier) surtout sous forme concentrée.En cas de projection, rincer immédiatement et abon-damment avec de l’eau.Il existe de nombreux autres produits désinfectants,leur disponibilité varie selon les pays. Comme cela a étédit plus haut, il est dans tous les cas indispensable detoujours respecter les protocoles et les recommanda-tions d’utilisation du fabricant.

ConclusionLa désinfection est une étape d’unegrande importance dans la luttecontre la transmission de l’infection.Elle doit faire l’objet de procéduresstandardisées et d’un contrôle per-manent. La désinfection ne remplace

pas le nettoyage préalable, au contraire son efficacitéen dépend.Antisepsie et désinfection ne sont pas des opérationsdéfinitives, elles doivent être répétées régulièrement.Toute erreur dans les protocoles peut avoir des consé-quences graves.

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Tableau 2 : correspondance entre les Unités

Unités Désinfection (surfaces, matériel, sanitaires, etc.) Antisepsie (peau, tissus)Présentation Extrait de Javel Eau de Javel Soluté de DakinDegré chlorométrique 36° 9° 1,5°% chlore actif (environ) 9,6 % 2,6 % 0,5 %Grammes de chlore actif 114,2 28,5 4,7par litre (environ)ppm (partie par million) 114 120 28 530 4 700

Développement et Santé, n°199/200, 2010

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Stérilisation


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La stérilisation est l’opération que doit subir un produit ou un objet pour devenir stérile, c’est-à-dire exempt de tous les micro-organismes qu’il contient ou supporte.La stérilisation est indispensable pour tous les instruments médicaux utilisés pour des actes où il y a effraction de la peau et des tissus : seringues, aiguilles, matériel chirurgical, matériel de soinsdentaires…La stérilisation doit être effectuée par la chaleur, selon des protocoles écrits, validés, respectés etcontrôlés.Contrairement à la désinfection et à la décontamination, ce résultat est durable, à condition quele matériel soit conservé en état de stérilité.

I. Décontamination et nettoyage

Il est indispensable de nettoyer par brossage tous lesinstruments avant de les stériliser afin d’éliminer lessubstances organiques qu’ils peuvent comporter : pus,écoulements et épanchements infectés, sang. Avant cenettoyage, tous les instruments doivent être plongéspendant 30 minutes dans un désinfectant chimique(par exemple : solution d’hypochlorite de sodium à 1 % de chlore actif ) afin de les décontaminer pourensuite obtenir une meilleure stérilisation et en mêmetemps protéger de la contamination (HIV, hépatites,autres…) les personnes chargées des manipulations du matériel.

II. Méthodes de stérilisation

1. Stérilisation par la vapeur d’eau

La stérilisation par la vapeur d’eau, à l’autoclave est laméthode de choix pour tous les instruments médi-caux réutilisables. C’est la méthode de référence enmilieu hospitalier.Elle s’effectue à 121° C, sous une pression de 1 atmo-sphère, et doit durer au moins 20 minutes.En l’absence d’autoclave, qui est un matériel onéreux,il est possible d’utiliser un autocuiseur (type OMS),modifié selon les directives de l’OMS, et qui a l’avan-tage d’être moins coûteux.

On doit toujours stériliser à la vapeur d’eau ce quipeut l’être, en particulier :- Textiles, pansements (tissés et non tissés)- Instruments chirurgicaux en acier inox- Verrerie- Caoutchouc On doit vérifier le bon déroulement du cycle. Destémoins de stérilisation doivent être ajoutés au maté-riel à chaque cycle. Le bon fonctionnement de l’auto-clave doit être contrôlé chaque année, pour la qualitédes opérations et la sécurité des utilisateurs.

Autoclave

Autocuiseur

2. Stérilisation par la chaleur sèche

Elle se pratique dans un stérilisateur à air chaud, lePoupinel.En l’absence de Poupinel, on peut utiliser un fourélectrique domestique, (qui sera réservé à cette fonc-tion) en s’assurant que les normes sont bien respec-tées : 1 heure à 180° C, ou 2 heures à 170° C.Cette méthode sera réservée au matériel thermorésis-tant risquant d’être altéré en présence de vapeur d’eau :- Instruments nickelés, chromés- Instruments en acier non inoxydable- Verrerie résistante à la chaleur.Cette méthode est contre-indiquée pour :- Instruments en acier inoxydable- Compresses- Liquides. A chaque opération, il convient de vérifier le bondéroulement du protocole : températures atteintes,au moyen de témoins de stérilisation ajoutés au maté-riel, et durée de l’opération.

3. Oxyde d’éthylène

Méthode appropriée pour la stérilisation du matérielne résistant pas à la chaleur ou contenant des compo-sés électroniques. Le temps de contact nécessairedépend de la température, du degré d’humidité et de la concentration en gaz, il varie de 12 à 24 heures.Le gaz doit pouvoir pénétrer et atteindre toutes lessurfaces du matériel à stériliser. Il s’agit d’un gaztoxique, les protocoles sont réglés par des normes

strictes pour assurer la sécurité du matériel et des personnels.Ce type de stérilisation, utilisé notamment pour lestubulures, nécessite un matériel spécifique.

4. Autres méthodes

Nous citerons seulement ici les modes de stérilisationau gaz plasma (basse température 45° C, et peroxyded’hydrogène), ou par les rayons gamma. Nécessitantun matériel lourd et coûteux, ils ne sont pas adaptésaux structures de soins.

Désinfection poussée par ébullitionLorsque l’on ne dispose pas des matériels précédents,on peut effectuer une désinfection poussée en faisantbouillir les instruments et les seringues pendant 20 minutes au moins.Cette méthode n’est pas préconisée dans les procé-dures standard, elle ne doit être employée que lors-qu’aucune autre solution n’est possible.

Désinfection poussée par immersion dans un pro-duit chimiqueBien que plusieurs désinfectants aient une actioninactivante vis-à-vis des bactéries et des virus, ladésinfection chimique ne doit pas être pratiquéepour les seringues, les aiguilles et les instrumentsqui perforent la peau au cours d’actes effractifs.En effet, les désinfectants chimiques ne sont pas alorsassez fiables, car ils risquent d’être inactivés par le sanget les autres matières organiques. Même préparés avecsoin, ils risquent de perdre rapidement leur activitédans une atmosphère ambiante chaude.

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Stérilisation

III. Conditionnement

Dès le nettoyage et la décontamination, le matérieldoit être conditionné de façon à :- maintenir le niveau de contamination le plus bas

avant stérilisation,- permettre le contact avec l’agent stérilisant (il doit

être adapté à chaque méthode),- assurer après stérilisation le maintien de l’état stérile

jusqu’à l’emploi et l’extraction dans des conditionsaseptiques.

Le conditionnement dépend des moyens que l’onpossède et du type de matériel : containers, boîtesmétalliques, emballages plastiques avec soudeuse,papier filtre, verrerie avec bouchons fabriqués avecdes compresses et du coton cardé…Remarque Les seuls agents infectieux pour lesquels les normesque nous avons indiquées ici ne conviennent pas sontles prions ou Agents Transmissibles Non Conven-tionnels (ATNC), responsables de la maladie deCreutzfeldt-Jacob et qui résistent aux conditionshabituelles d’inactivation. Ils nécessitent une heurede trempage dans une solution de soude N suivie d’unautoclavage à 134° C durant dix huit minutes.

IV. Stérilisation centrale

La tendance actuelle dans les hôpitaux est de regrou-per tous les sites de stérilisation sous forme d’une stérilisation centrale, sous la responsabilité d’un phar-macien. Une telle structure permet une homogénéitéde fonctionnement, avec des procédures établies pourchaque étape subie par le matériel, une traçabilité et la mise en place d’un système d’assurance qualité.

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Hygiène au bloc opératoireHygiène, asepsie et prévention des infections chirurgicales

Par Gérard Pascal, Xavier Pouliquen, Yvan Guilbaud, Véronique LaloéChirurgie Solidaire, Herblay, France. http://fcsolidaire.free.fr

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La grande inégalité au niveau des blocs opératoires selon les structures est bien connue et chacundoit faire avec les moyens dont il dispose. Néanmoins, qu'il s'agisse d'unités les plus spécialiséesd'hôpitaux généraux ou de district, ou de centres de santé, la rigueur en matière d'hygiène, d'asep-sie et d'organisation au bloc opératoire reste fondamentale pour l'obtention de bons résultats.

I. Tenue vestimentaire au bloc opératoire (BO)

L’utilisation de tenue vestimentaire spéciale au BOest l’une des premières étapes dans les techniquesd’asepsie. C’est un moyen d’éviter la contaminationdes patients par le personnel médical, vecteur d’unecontamination du milieu extérieur vers l’intérieur du BO. Dans des conditions normales, le corps humain perdcontinuellement des poils, des cellules de la peau et des bactéries. La contamination par les bactéries et particules doit être réduite ou limitée autant quepossible dans le BO pour empêcher l’infection dupatient et la contamination des équipements et duchamp opératoire stériles.

II. L’équipe de BO

Les vêtements de ville sont permis uniquement dansles vestiaires où ils doivent être déposés.

1. Tenue de BO

- Dans les zones protégées, le personnel doit porterune tenue de BO (pantalon et chemise) neuve (nontissée, à usage unique) ou sortant du blanchissage s’il s’agit de tissu réutilisable.

- Une tenue vestimentaire de BO nouvelle doit êtreportée chaque jour.

- La tenue de BO doit être changée ou enlevée quandelle devient sale ou mouillée ou après une opérationseptique importante.

- Les tenues de BO doivent être retirées et déposéesdans un sac ou baquet réservé à cet usage et ce, avantde quitter le BO.

- La tenue chirurgicale doit être retirée à la sortie duBO et une tenue propre doit être portée dès unenouvelle entrée.

2. Bonnets

- Les poils et cheveux sont une source majeure degermes et un important contaminant. Ils attirent etdéversent les bactéries proportionnellement à leurlongueur, leur adiposité, leur ondulation.

- Les poils et cheveux doivent être complètementrecouverts par un bonnet régulièrement renouvelé,notamment à chaque nouvelle entrée dans le BO, et retiré en quittant celui-ci (pour qu’il soit lavéquotidiennement).

3. Chaussures

- Seules des chaussures de BO doivent être portées :elles doivent fournir une protection contre les objetsliquides et tranchants et sont préférées aux chaus-sures normales.

- Avant de quitter le BO, les chaussures doivent êtreenlevées et déposées dans un réceptacle désigné.

- Enlever ses chaussures peut être source de contami-nation des mains par des micro-organismes : lesmains doivent donc ensuite être lavées.

4. Masques

- Les masques sont portés dans la zone protégée enprésence d’objets ou d’équipements stériles ouvertsou si l’on doit être en contact avec des personnes encasaque.

- Ils doivent complètement couvrir le nez et labouche, être parfaitement ajustés à la forme du

visage, et attachés par deux cordons noués derrière la tête.

- Ils contiennent des gouttelettes qui sont expulséespar la bouche et la gorge en parlant, éternuant ettoussant.

- Ils protègent aussi ceux qui les portent de l’exposi-tion à des organismes pathogènes de l’environne-ment et à des particules aérosols ou des éclabous-sures créés par les actes chirurgicaux.

- Les masques jetables (à haute filtration) protègentmieux que ceux tissés, mais ils sont plus chers.

- Les masques qui ont été portés sont contaminés. Ilsdoivent être enlevés et jetés en manipulant seule-ment les cordons d’attache.

- Leur manipulation après utilisation peut contami-ner les mains : le personnel doit se laver les mainsaprès avoir manipulé et jeté un masque usé.

- Le pouvoir filtrant d’un masque est dépassé au boutde 2 heures. Il faut donc le changer régulièrement.

5. Bijoux

Tous les bijoux et les montres doivent être retirés ouisolés sous la casaque. Ces objets peuvent abriter desgermes qui ne sont pas éradiqués lors du lavage desmains et qui peuvent contaminer le champ stérile parun contact involontaire. Il est recommandé d’enleverles boucles d’oreilles, et si cela n’est pas possible, ellespeuvent être portées si elles sont complètementrecouvertes par le bonnet.

6. Ongles et vernis

Les ongles doivent être propres et courts et le vernis à ongle évité.

7. Autres équipements personnels de protection

- Les lunettes de BO apportent une bonne protectionoculaire.

- Les tabliers et chaussures imperméables à l’humiditédoivent être portés chaque fois qu’il y a un risque dedéperdition d’une quantité importante de sang oude liquides organiques qui peuvent contaminer lesvêtements ou les casaques stériles. Dans ces cas, lesgants non stériles peuvent aussi être portés et ils doi-

vent être changés entre chaque intervention. Lesmains doivent être lavées après le retrait des gants.

III. Le patient

Avant d’entrer dans le BO, le patient doit enlever ses vêtements dans la zone protégée et porter unecasaque pour patient, un bonnet, des chaussons et un drap propres.

IV. Modèle de circulation

Dans la plupart des interventions chirurgicales, cesont les patients et le personnel qui sont impliquésdans les infections. Néanmoins, l’architecture deslieux joue également un rôle.

1. Conception et organisation du BO

Le BO est un environnement propre, généralementsitué à l’intérieur de l’établissement, en dehors desprincipales zones de circulation. Sa conception, salocalisation à l’intérieur de l’établissement de soins,son accès limité, les règles de circulation, les proto-coles pour le contrôler et le nettoyer, aident à le main-tenir propre.Pour réduire la contamination potentielle en prove-nance de l’extérieur, le BO est lui-même divisé en troiszones : protégée, à accès réglementé et à accès limité.Même s’il n’y a généralement pas de ventilation, desystème de filtration de l’air, de pression positive, decontrôle de température et d’humidité, tout le per-sonnel doit être attentif aux règles d’asepsie et de cir-culation.

a) La zone protégéeC’est l’endroit où le personnel du BO interagit avecl’extérieur : il comporte les vestiaires et la zone deréception du patient. Les vêtements de ville y sontautorisés.

b) La zone à accès réglementé- Elle inclut l’endroit où se situent les meubles propres

de stockage, les zones de traitement des instrumentset les couloirs menant aux zones à accès limité.

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Hygiène au bloc opératoire

- La tenue de BO, le chapeau et les chaussures de BOsont obligatoires. Seul le personnel de bloc et lepatient y sont autorisés.

c) La zone à accès limitéC’est l’endroit où sont réalisées les opérations et oùsont stockées les fournitures stériles. Cette zoneinclut les salles d’actes opératoires (SO), les salles aveclavabos pour lavage chirurgical, la salle de stérilisationet la réserve stérile. La casaque et la coiffe y sont obli-gatoires. Le masque est obligatoire en salle d’opéra-tion.

5. Contrôle des sources environnementales d’infection

Un certain nombre de règles doivent être respectéespour diminuer l’incidence des infections post-opératoires :- La taille optimale de la plupart des SO doit per-

mettre facilement l’habillage, le drapage, la circula-tion du personnel et l’utilisation de l’équipementsans risque de contamination par contact ou par lesparticules septiques en suspension dans l’air.

- La porte de la SO doit rester fermée sauf pour le passage de l’équipement et du patient.

- Le nombre de personnes autorisées à entrer danschaque SO doit, tout en étant suffisant, rester mini-mal pour éviter de véhiculer trop des germes aucours des déplacements.

- Les sols du BO doivent être lavables, non poreux,résistants.

- Le personnel ne doit pas être autorisé à entrer dansla SO sans une tenue de BO, un chapeau et unmasque.

Il faut respecter au maximum le principe d’un doublecircuit “propre” et “sale”. Les objets qui sont considé-rés comme contaminés, souillés ou sales ne doiventpas être transportés dans le même couloir que lesobjets propres et stériles. Par exemple, à l’hôpital, les meubles utilisés pour unacte doivent être choisis dans une zone propre du BO,et après l’acte, tous les instruments souillés et/ou lesautres objets contaminés doivent sortir du BO par uncouloir périphérique où ils sont transportés dans unezone de décontamination. Dans les centres de santé dont l’architecture ne per-met pas cela et où il n’y qu’une seule porte au sein duBO, les objets contaminés, souillés ou sales doiventêtre enfermés dans des conteneurs ou sacs adaptés ettransportés dans une zone de décontamination.Les objets délivrés au BO par un fournisseur extérieurdoivent être sortis des cartons en dehors du blocavant d’y être stockés. Ces cartons peuvent en effettransporter des insectes et des saletés recueillis pen-dant le transport.

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Hygiène au bloc opératoire

Gestes invasifs à risque d’infection sévère

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Geste Antiseptique Temps(1) Gants Masque ParticularitésPose de Non 3 S(2) Non Le maintien d’une technique aseptique sonde urinaire Détersion est recommandé.Maintenance de Non - NS(2) Non Le maintien d’un système clos est sonde urinaire considéré comme la pierre angulaire

de la prévention ; vidange du sac collecteur toutes les 8 heures et dèsque le sac est plein aux 3/4, à l’aided’une compresse imbibée d’un anti-septique.

Pose de cathéter Oui 5 NS Non Pansement hermétique.veineux (chlorhexidine Le port de gants stériles est par contrepériphérique alcoolique ou recommandé pour toute palpation

PVPI(3) alcoolique) après antisepsie cutanée.Pose de DIU Oui 2 NS Non Procédure “No touch”

(PVPI Double Il est recommandé de procédergynécologique antisepsie à 2 applications antiseptiquesou dérivé chloré) sur le col et la muqueuse vaginale.

Ponction Oui 2 Non Non Procédure “No touch”.artérielle (chlorhexidine ou NSGaz du sang alcoolique ou

PVPI alcoolique)

(1) Temps de l’antisepsie : les 5 temps de l’antisepsie sont la détersion, le rinçage, le séchage, l’application d’un antiseptique et le séchage à l’air libre ;le nombre de temps requis pour un geste technique dépend de la nature et du risque infectieux du geste à réaliser (tableau ci-dessous).

(2) S : stérile ; NS : non stérile.(3) PVPI : polyvidone iodée. Procédure “No touch” : lors d’une procédure “No touch”, les mains de l’opérateur ne sont pas en contact direct avec le site d’intervention ni avecles surfaces des dispositifs médicaux dans leur zone de contact avec le site d’intervention. Seules les surfaces des dispositifs médicaux qui ne sontpas en contact avec le site d’intervention peuvent faire l’objet d’une manipulation ou d’une préhension.

Type d’antisepsie selon le nombre de temps requis DéfinitionAntisepsie à 5 temps Détersion, rinçage, séchage, application d’un antiseptique et séchage à l’air libre.Antisepsie à 4 temps C’est une variante de l’antisepsie à 5 temps où le séchage est absent lorsque

l’antisepsie est appliquée sur une muqueuse.Antisepsie à 3 temps ou détersion Détersion, rinçage, séchage.Antisepsie à 2 temps Application d’un antiseptique et séchage à l’air libre ; il n’y a pas de détersion.

Gestes à risque d’infection

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Gestes avec effraction cutanéo-muqueuse à risque moindre d’infection sévère

Ponctions Oui 2 Non Non Maintien d’une antisepsie par crainte d’un effetou injections (alcool à 70 %) nocebo en cas d’abandon.IV, IM, SC et ID L’absence de bénéfice d’une désinfection de la peau est éta-

blie avec un niveau de preuve 2 (OMS). Lorsqu’un produitantiseptique est utilisé, il est recommandé d’abandonnerl’usage des boules de coton.

Anesthésie Oui 2 Non Nonlocorégionale (chlorhexidine

alcoolique ou PVPI alcoolique)

Biopsie cutanée Oui 5 Non Non(chlorhexidinealcoolique)

Petite chirurgie Oui 5 NS Nongrade B

Plaies (propres Non 3 Le recours aux antiseptiques n’est pas recommandé. et souillées) Détersion Seule une détersion au sérum physiologique l’est. Une

surblouse à usage unique peut être nécessaire en cas derisque de projection, devant une plaie infectée et étendue.

Plaies aiguës Non 3 S ou Non Le choix de gants stériles ou non dépend de l’usageDétersion NS ou non de dispositifs médicaux stériles (pas de gants

stériles en cas de recours à un set de soins stérile) Lemasque peut être nécessaire en cas de plaie infectéeexsudative.

Escarres, plaies Non 3 NS Non Le recours aux compresses stériles est recommandé.chroniques Détersion Le masque peut être nécessaire en cas de plaie infectée

exsudative.Brûlures Oui 5 S Non Les brûlures du 3ème degré quelle que soit leur surface

(dérivé chloré ou relèvent d’une prise en charge spécialisée (hors cabinet).chlorhexidineaqueuse)

Soins podologiques Non 3 NS Oui Les gants non stériles sont recommandés en cas de Détersion ou S contact avec la peau lésée.simple (sérum Les gants sont stériles en cas de plaies artéritiquesphysiologique ou de lésions profondes.ou savon) Le port de lunettes de protection est recommandé lors

des opérations de fraisage.Ongle incarné Oui 5 S OuiSoins du cordon Non 3 Non Non Séchage à l’air libre dans les pays développés.Bon niveau Détersiond’hygiène

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Soins du cordon Oui 5 Non Non Dès le 1er jour de vie : application antiseptiqueHygiène précaire (chlorhexidine jusqu’à J3 au minimum en zones géographiques à

aqueuse ou risque (OMS).alcoolique ; dérivé chloré)

Accouchement Oui 4 NS Oui La préparation antiseptique vulvo-périnéale estpar voie basse (dérivé chloré) recommandée avant le sondage urinaire évacuateur inopiné en dehors et avant l’expulsion. d’une structure L’utilisation de la PVPI est contre-indiquée. de soinsRupture précoce Oui 4 S Oui Toilette vulvo-vaginale avant le premier toucherde la poche (dérivé chloré) et antisepsie avant chaque nouveau toucher.des eauxSoins de bouche Oui 3 NS Nonet de prothèse dentaire

Gestes sans effraction

Geste Usage unique Traitement Gants ParticularitésMesure de la Désinfection Non Intérêt des protections à usage unique.température de niveaucorporelle intermédiaireMesure de la - Désinfection Lingette imprégnée de détergent-désinfectant.pression artérielle de bas niveauAuscultation - Désinfection Au minimum quotidienne par unproduit stéthoscopique de bas niveau détergent-désinfectant.Otoscopie Oui Désinfection

(spéculum de bas niveauauriculaire) (manche)

Touchers pelviens - - NS Doigtier ou gant non stérile.(hors rupture précoce de la poche des eaux)Examen Oui Stérilisation NScervicovaginal (spéculum vaginal)Explorations Privilégier le En l’absence d’effraction cutanée, le gel ultrasoniques matériel d’échographie sera non stérile, en petit flacon,

immergeable à jeter quotidiennement à la fin d’une journéed’explorations En cas d’effraction cutanéo-muqueuse ou de chirurgie récente, le gel d’écho-graphie sera stérile en monodose.

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Accidents d’exposition au sang (AES)

Par Françoise BalédentBiologiste, Saint-Denis, France.

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Tous les personnels de santé, d’intervention urgente ou de nettoyage sont exposés au risque de contact avec le sang pouvant contenir des agents infectieux.Les accidents d’exposition au sang (AES) sont potentiellement graves car ils exposent la victimeà une transmission éventuelle d’agents infectieux, en particulier les virus des hépatites B ou C(HBV et HCV), ou du virus du SIDA (HIV), ces transmissions pouvant être associées. De nom-breux autres agents pathogènes ont été mis en cause dans des cas de transmission, responsablesd’infections au pronostic parfois grave. Le risque de “piqûre septique” est bien documenté. Tout patient peut transmettre un agentpathogène à un soignant, par accident percutané (APC) ou par contact cutanéo-muqueux (CCM). Le risque pour les soignants de “rencontrer” un agent pathogène donné augmente avec sa prévalence (nombre de cas dans la population) parmi les patients soignés et avec le caractèrechronique de l’infection. Le risque d’AES ne concerne pas seulement les personnels soignants mais toute personne encontact avec du sang ou des produits souillés par du sang. De nombreux cas ont été décrits chezdes personnels de laboratoire, et quelques cas ont été relevés chez des personnels de secours d’urgence, des forces de police ou des personnels chargés de l’élimination des déchets de soins.Par ailleurs, les personnels travaillant au contact d’animaux encourent un risque d’infection aprèsAES par des pathogènes zoonotiques.

I. Définition

Un accident d'exposition au sang (AES) est définicomme tout contact avec du sang, ou du liquide bio-logique contenant du sang, à la suite :- d’une effraction cutanée (piqûre, coupure, blessure,

morsure…),- d’un contact sur une peau lésée (eczéma, lésions

antérieures),- de la projection sur une muqueuse (bouche, œil…),soit tout contact d'une muqueuse ou d'une peau léséeavec du sang ou avec tout autre tissu ou fluide biolo-gique susceptible de contenir un agent pathogène etd’en permettre la pénétration.

Les liquides biologiques concernés sont :- le sang en premier lieu, - mais aussi les urines, l’ascite, le liquide céphalo-

rachidien, - plus rarement le liquide gastrique ou le liquide

pleural…

En effet, certains de ces pathogènes peuvent êtreconcentrés dans d’autres liquides biologiques que lesang : VIH dans le liquide céphalo-rachidien ou leliquide spermatique, virus des hépatites dans le liqui-de d’ascite.Selon les circonstances de survenue des AES, on distingue :Les AES dits professionnels (accidents de travail) :- touchant essentiellement le personnel de santé

exposé lors de la réalisation de soins plus ou moinsinvasifs mettant en jeu différents liquides biolo-giques, les personnels de laboratoire qui manipulentles échantillons ;

- les personnels d’entretien sont également concernés :ils peuvent être en contact avec du matériel conta-miné, en particulier par piqûre avec du matérielpour injection, jeté dans une poubelle…

- mais aussi toute profession potentiellement expo-sante (sportifs, forces de police...).

Les AES dits non professionnels qui concernent :- avant tout les rapports sexuels à risque non protégés,

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- mais aussi les échanges de matériel injectable outoute autre situation chez les usagers de drogueintraveineuse,

- les morsures.

En pratique, on craint essentiellement la transmissionde 3 virus avec un risque variable selon le virus en

cause et le mode de contamination :- Le virus de l’hépatite B,- Le virus de l’hépatite C,- Le virus du SIDA.

Il existe des cas documentés pour la transmissiond'autres agents pathogènes : paludisme, syphilis,fièvres hémorragiques virales… (voir tableaux 1 à 4).

Lors d’un accident d’exposition au sang, il existeun risque de transmission de germes : virus, bac-téries, parasites… éventuellement présents dansle sang ou les liquides biologiques.

Virus Risque après APC en % Risque après CCM en %VHB 30 ?VHC 0,5 à 3 ?VIH 0,3 0,03

Pathogène Exposition Contexte Dengue Piqûre Soins hospitaliers Herpes simplex 1 Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Virus amaril (fièvre jaune) Peau lésée (suspecté) Laboratoire hospitalier Virus de l’hépatite B Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Virus de l’hépatite C Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Virus de l’hépatite D Piqûre Soins hospitaliers Virus de l’Immunodéficience Humaine Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Virus de Lassa Peau lésée Soins hospitaliers Virus de Marburg Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Virus Ebola Peau lésée Soins hospitaliers Virus Zona Varicelle (VZV) Piqûre Soins hospitaliers

Tableau 1 : virus décrits comme ayant été transmis suite à un AES

Tableau 2 : bactéries décrites comme ayant été transmises suite à un AES

Pathogène Exposition Contexte Corynebacterium diphteriae Piqûre Laboratoire hospitalierMycobacterium leprae Piqûre Soins hospitaliers Mycobacterium marinum Piqûre Laboratoire hospitalier Mycobacterium tuberculosis Piqûre Soins hospitaliers Staphylococcus aureus Piqûre Nettoyage Streptocoque A (fasciite nécrosante) Peau lésée Soins hospitaliers


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Tableau 3 : parasites décrits comme ayant été transmis suite à un AES

Pathogène Exposition Contexte Leishmania spp. Piqûre, peau lésée Laboratoire hospitalier Plasmodium falciparum Peau lésée Soins hospitaliers Plasmodium malariae Piqûre, peau lésée Soins hospitaliers Plasmodium vivax Piqûre Soins hospitaliers Trypanosoma brucei Piqûre Laboratoire hospitalier Trypanosoma cruzi Projection Laboratoire hospitalier

Tableau 4 : agents fongiques décrits comme ayant été transmis suite à un AES

Pathogène Exposition Contexte Cryptococcus neoformans Piqûre Soins hospitaliers

III. Conduite à tenir devant un AES

Une conduite à tenir doit être définie dès qu’il existeun risque d’accident d’exposition au sang. Un protocole doit être affiché et porté à la connais-sance des personnels exposés.Le personnel doit connaître à l’avance les règles deprise en charge de son pays et les structures de réfé-rence les plus proches de son lieu de travail.

1. Premiers soins à réaliser immédiatement

En cas de piqûre, blessure, contact avec une peau lésée :- Stopper l’activité en cours, laisser saigner, ne pas

comprimer.- Nettoyer rapidement à l’eau et au savon, rincer

abondamment, sécher.- Réaliser l’antisepsie de la plaie par trempage 10

minutes dans de l’hypochlorite de sodium ou de l’alcool à 70°.

- En cas de projection sur les muqueuses ou l’œil, rincer abondamment à l’eau ou au sérum physiolo-gique durant 10 minutes.

2. Etudier le statut sérologique de la personne source

Par la réalisation des tests suivants, si cela est possible :- tests rapides de dépistage du VIH ;

- sérologie VIH ;- sérologie VHC ;- sérologie VHB complète si la personne source n'est

pas vaccinée. Il est également souhaitable de connaître le statutsérologique de la personne exposée.Si la personne source est porteuse du VIH, adapter, si nécessaire, le traitement post-exposition (TPE) dela personne qui a été exposée.

3. Contacter immédiatement unmédecin référent pour la prophy-laxie de l’infection par le VIH

Le risque infectieux est évalué selon plusieurs critères :- type d’exposition ;- profondeur de la blessure ;- type d’aiguille ou de matériel en cause ;- nature du liquide biologique ;- si possible, statut sérologique du patient source.En cas d’exposition, le risque de transmission est d’au-tant plus grand que l’inoculum infectieux est élevé,soit par son volume (piqûre profonde, aiguille de groscalibre, surface de peau lésée exposée), soit par lenombre de particules infectieuses (charge virale, bac-tériémie ou parasitémie élevée).

Jamais de traitement si :- le patient source a une sérologie VIH négative

connue,- le personnel victime a une sérologie VIH positive

avant l’AES.

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L’évaluation du risque doit donc tenir compte dutype d’exposition, mais aussi du liquide potentielle-ment contaminant. En l’absence de ces données, il peut être difficile de savoir s’il est nécessaire de prescrire une chimio-prophylaxie ou un traitement présomptif, ou d’établirun programme de suivi post-exposition. Les sérologies ne sont pas toujours disponibles, lepatient source n’est pas toujours interrogeable.Si un traitement est décidé, il doit être débuté dans les 48 heures ; les molécules seront choisies selon lesrecommandations nationales.Le traitement prophylactique sera accompagné deconseils pour les 6 mois suivants :- pas de grossesse : une contraception est nécessaire,- rapports protégés,- pas d’allaitement,- pas de don du sang.Un certificat médical initial est essentiel, qui permet-tra le suivi des personnes exposées : en effet, il peutêtre impossible d’établir a posteriori un lien avec unAES. Les personnels infectés peuvent en effet être vusdans d’autres établissements de soins n’ayant accès à aucun document pouvant préciser l’exposition.

IV. Surveillance

Pour le VIH Si le patient source est séronégatif pour le VIH :

- inutile d'effectuer une surveillance- sauf en cas de risque de primo-infection chez la

personne source. Si le patient source est séropositif ou de statut

inconnu pour le VIH :- surveilllance nécessaire jusqu'au 4ème mois en cas de

traitement post-exposition.- Puis, suivant l’instauration ou non d’un traitement

prophylactique post-exposition (TPE) :- si la personne n'a pas été mise sous traitement

prophylactique, sérologie aux premier et troi-sième mois à compter de la date de l'accident ;

- si la victime a été mise sous traitement pro-phylactique, sérologie aux deuxième et qua-trième mois à compter de la date de l'accident.

Pour le VHC- Suivi effectué si le patient source est infecté par

le VHC :

diagnostic par recherche de l'ARN du VHC en casd'anticorps anti-VHC positifs chez le patient source.

- Suivi effectué également si le statut sérologiqueVHC est inconnu.

- Le traitement post-exposition du VHC n’est pasindiqué.

- Il faut cependant dépister une éventuelle sérocon-version qui serait une indication du traitement anti-VHC (interféron).

Pour le VHBPour les personnes non vaccinées et pour les per-sonnes vaccinées mais non-répondeurs :- sérovaccination par immunoglobulines anti-HBS et

injection d'une dose de vaccin ;- la vaccination sera ensuite complétée suivant le

schéma vaccinal recommandé.

V. Prévention

Tout accident d’exposition au sang doit faire l’objetd’une enquête afin de mettre en place des mesurespréventives pour éviter toute récidive.La prévention des accidents d’exposition au sang estessentielle compte tenu de leur gravité potentielle.Elle repose principalement sur le respect des précau-tions standard.

1. Utilisation de matériels de sécurité

Certains matériels de sécurité permettent de réaliserles gestes de prélèvements, les injections, dans de plusgrandes conditions de sécurité : - seringues, systèmes de prélèvements, scalpels, pour-

vus d’un manchon de protection qui vient recouvrirl’aiguille ou la lame après le geste ;

- aiguilles de suture à bout mousse, qui sont moinsdangereuses pour l’opérateur que les aiguilles clas-siques ;

- autopiqueurs autorétractables pour les prélèvementseffectués en capillaire ;

Ne jamais recapuchonner les aiguilles.Utiliser des collecteurs d’objets perforants pour éliminer le matériel (aiguilles, matériels coupantsou tranchants).


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- systèmes de prélèvement sous vide, - pour les stylos-injecteurs d'insuline, il existe une

aiguille de sécurité : aiguille universelle qui s'adaptesur tous les modèles de stylos. Lorsque l'injection esteffectuée, l'aiguille se rétracte automatiquement.Elle permet la prévention d'une des causes majeuresd'AES en milieu hospitalier.Son coût est par contre dix fois supérieur à celuid'une aiguille classique.

2. Mesures de précautionstandard pour la prévention desAccidents d'Exposition au Sang

• Lavage, désinfection des mains avec des solutionshydro-alcooliques :- Systématiquement entre l'examen de deux patients,

entre deux activités, - Immédiatement en cas de contact avec des liquides

potentiellement contaminants.• Port de gants :

Les gants doivent être changés entre deux patients,entre deux activités, à l'occasion de soins à risque depiqûres, lors de la manipulation de tubes de prélè-vements biologiques, de linge et de matériel souillés,et systématiquement lors des soins lorsque les mainsdu soignant comportent des lésions.

• Port de lunettes, masques, surblouses :Si les soins exposent à un risque de projection d'aérosol de sang ou de tout autre produit d'originehumaine (intubation, aspiration, endoscopie, acteopératoire, autopsie.....).

• Matériel :Matériel souillé : pour tout matériel piquant outranchant à usage unique :- Ne jamais recapuchonner les aiguilles.- Ne pas les désadapter à la main.- Déposer dans un conteneur adapté, situé au plus

près du soin, immédiatement après usage. Leniveau maximal du conteneur de remplissage doitêtre vérifié : le conteneur ne doit jamais être tota-lement rempli.

- Matériel réutilisable : manipuler avec précautionce matériel souillé.

• Surfaces souillées :Nettoyer, puis désinfecter, avec de l'eau de Javel à 9 % fraîchement diluée au 1/5ème, ou avec tout autre

désinfectant approprié, les surfaces souillées par du sang ou tout autre produit d'origine humaine.

• Transport du linge et des matériels souillés :Les linges et instruments souillés par le sang doiventêtre évacués du service dans un emballage ferméétanche.

• Au laboratoire :Les précautions doivent être prises pour tous les prélèvements.L'identification de prélèvements “à risque” est unemesure qui peut être dangereuse car elle apporteune fausse sécurité ; tous les prélèvements doiventêtre transportés dans des tubes ou flacons hermé-tiques, sous emballage étanche.Ne jamais pipeter à la bouche.Porter des gants.

• Au bloc opératoire :- Changer régulièrement de gants, porter 2 paires

de gants, notamment pour l'opérateur principal,lors de la suture des plans pariétaux.

- Porter des masques à visière ou des lunettes deprotection.

- Utiliser des techniques opératoires limitant lesrisques (coordination, protection de la maincontrolatérale, aiguilles à bout mousse quand c'estpossible).

Conclusion

La fréquence des accidents d’exposition au sang a diminué grâce à l’amélioration des pratiques à risqueet à l’utilisation des matériels de sécurité, mais aussi et surtout par la formation à l’application des mesuresde précaution. Les mesures générales de prévention des infectionspermettent de minimiser ce risque.L’évaluation du risque représente une étape essentiellede la prise en charge d’une victime d’un AES.


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Tableau 5 : conduite à tenir devant un AES

A - Conduite à tenir :- procéder aux soins locaux antiseptiques immédiats ; - évaluer le risque infectieux du patient source ; - contacter le référent médical pour la prise en charge de la personne exposée ; - mettre en place des mesures préventives pour éviter toute récidive.

B - Les antiseptiques recommandés :- chlorhexidine alcoolique, povidone iodée alcoolique, alcool à 70 %, Biseptine® pour le traitement

d’une peau saine ; - povidone iodée aqueuse, chlorhexidine aqueuse, Biseptine® pour une peau lésée ; - povidone iodée aqueuse pour les muqueuses.

Le soluté d’hypochlorite de sodium est adapté aux 3 cas.

Tableau 6 : prévention des AES

Précautions universelles de soins Lors de tout contact ou risque de contact :- se laver les mains,- couvrir toute plaie par un pansement,- porter des gants, en particulier lors de la manipulation d’objets coupants ou contaminés,- ne jamais plier ni recapuchonner une aiguille,- jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un collecteur spécifique,

(utiliser des conteneurs adaptés pour déchets contaminés),- se protéger des projections,- utiliser des systèmes de prélèvements et de cathéters protégés.

Exemples de conteneurs pour déchets d’activité de soins à risque infectieux (DASRI)

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Elimination des déchets dans les centres de santé

Par Jean-Loup Rey

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Toutes les activités de soins génèrent des déchets qui sont potentiellement dangereux pour lesemployés du centre, pour les patients et pour l’environnement extérieur. Les éliminer correcte-ment est une activité importante dans l’intérêt de la communauté, des patients et des soignants.

Une structure de soins, quelle que soit sa taille, pro-duit trois types de déchets :- Les déchets contaminés ou potentiellement conta-

minés : sont considérés comme tels tous les déchetssolides provenant de soins (pansements, seringues),les vêtements et la literie des malades, et les déchetsliquides, les produits biologiques (urines, sang,selles).

- Les objets piquants/coupants, qui sont tous les ins-truments pouvant créer chez toute personne unesolution de continuité (effraction cutanée) tels queles aiguilles, lames de bistouri.

- Les déchets “ni/ni” ni contaminés, ni piquants : ilssont dits courants, de même type que les déchetsménagers (ordures ménagères).

La bonne gestion de ces déchets se fait en 4 étapes1. Tri2. Stockage 3. Décontamination4. DestructionCes 4 étapes se déclinent pour les 3 types de déchets.

Séparer les déchets en trois lots : les déchets contami-nés (liquides dans un récipient spécifique et solidesdans un autre), les objets piquants/coupants et lesordures ménagères (voir tableau ci-dessous).

Déchets contaminés Objets piquants/coupants “ni/ni” (ordures ménagères)Solides Liquides

Ne pas recapuchonnerMettre dans un seau Mettre dans Mettre dans un récipient Mettre dans une poubellefermé un seau fermé spécifique (voir page 40)Mettre du chlore dans le A remplir aux 3/4seau en milieu de journéeVider le seau tous les jours Vider dans à la fin du travail les latrines

Couler du ciment dans le récipient

Stocker à l’abri des Fermer le récipient Stocker à l’abri des insectes etinsectes et rongeurs rongeursNe pas stocker plus de 18 heuresIncinérer puis enfouir Incinérer puis enfouir Vider quand elle est pleine

(ou enfouir directement et incinérer et/ou enfouir si enfermé dans un récipient en ciment)

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1. Récipients pour objetspiquants/coupants

Tous doivent être clairement identifiés.- Utiliser des bouteilles ou bidons en plastique fort :

- non transparents ni translucides,- récipients pour huile et produits chimiques.

- Pas de récipient pour boissons sauf ceux en alumi-nium.

Les cannettes métalliques sont très bien mais il faut,quand elles sont pleines aux trois quarts :- les fermer ou - couler du ciment liquide et laisser prendre.Ne pas utiliser de récipients en carton.

2. Utilisation du chlore

Deux sources possibles (voir encadrés ci-dessous) : l’eaude Javel et le trichlosène.L’eau de Javel a l’avantage d’être en vente dans la plupart des magasins mais elle est souvent détériorée,elle est toxique et caustique, son efficacité diminuebeaucoup quand elle est en présence de grandes quan-tités de matières organiques.Le trichlosène, encore rare en Afrique, n’a pas lesinconvénients de l’eau de Javel.

3. Utilisation du ciment

Cette méthode est utilisable pour les cannettes enaluminium contenant des objets piquants ou cou-pants. Préparer une petite quantité de ciment liquide,environ 10 cl pour une cannette, la couler dans le réci-pient et laisser totalement sécher.

4. Incinération

S’il existe un incinérateur dans la localité, prendrecontact avec les responsables et apporter tous les joursen fin d’après-midi les déchets à incinérer.S’il n’y a pas d’incinérateurAménager un fût métallique de 200 litres selon lesmodalités suivantes à renouveler tous les 4 ou 6 mois(schéma page suivante) :1. Modalité la plus simple :

Enlever un des côtés circulaires, le placer sur desbriques et faire des trous dans le bas.

2. Aménagement plus élaboré :Ménager un volume d’air dans la partie inférieure(réserver un cinquième du fût sur sa hauteur), posi-tionner une grille et utiliser l’espace situé au-dessusde la grille.

3. Encore mieux :Ménager, en plus de l’espace inférieur, un autreespace sur toute la hauteur du fût grâce à une grilleverticale.

Ces espaces sont destinés à faire circuler l’air, doncl’oxygène, qui permet d’obtenir des températuressupérieures à 800° C. Au-dessus de 800° C, tous lesagents pathogènes sont détruits, les fumées sontmoins toxiques et les métaux fondent (en partie).Les emballages en plastique des seringues et autresmédicaments sont d’excellents starters pour le feu, ilfaut donc les garder et les mettre dans le bas du fût.Enfin, il faut prévoir un couvercle pour la nuit et pourprotéger de la pluie.

Incinérer en respectant un horaire régulier : 1. Brûler le matin de bonne heure (arroser éventuelle-

ment avec du gazole avant d’allumer), laisser refroi-dir, vider puis enfouir les cendres.

2. Dans la journée, remplir de déchets contaminés etobjets piquants/coupants.

3. Le soir, couvrir.4. Mettre le feu le lendemain matin (il vaut mieux ne

pas brûler le soir car les fumées stagnent). Enfouir dans un trou d’au moins 50 cm de profon-deur et distant de plus de 50 mètres de toute sourceou de tout forage. La masse de terre qui recouvre lesordures doit avoir au moins 30 cm de hauteur.

C’est la solution pour :- les ordures ménagères ou le “ni/ni” ;- les pièces anatomiques, qui doivent être enfouies

après avoir été recouvertes de chaux vive (ou crésyl si on n’a pas de chaux) ;

- les cendres et ce qui reste des métaux (aiguilles), quidoivent être fondus.


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Les modèles d’incinérateur à partir de fûts de 200 litres


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Solution A : la plus simple Solution B : plus élaborée Solution C : la plus efficace

Utilisation des désinfectants pour les DC

1. Dérivés chlorés

a) Eau de Javel (hypochlorite de sodium ou de calcium)Eau de Javel du commerce à 12° (2,6 % de chloreactif ) : à utiliser pure ou à diluer dans l’eau au 1/3.Sensible à la chaleur, aux rayons UV, au pH, auxmatières organiques.Caustique pour les êtres vivants et corrosif pour lesmétaux.Arroser le seau de déchets avec une solution pure oudiluée au 1/3.

b) TrochlosèneIl existe deux formes, le Klorsept et le Klor-Kleen, quicontienent un détergent. Ils se présentent sous formede tablettes effervescentes qui, dans l’eau, donnentune solution désinfectante.La substance chimique de base est le sodium dichloro-isocyanurate (NaDCC) qui est un producteur orga-nique de chlore. Ce produit est plus actif que l’hypo-chlorite, en particulier en présence de matières orga-niques ; de plus, les tablettes ne sont pas caustiques nicorrosives. Elles se conservent bien pendant 3 à 5 ans.Pour désinfecter des déchets contaminés, il faut unesolution de chlore à 1000 mg/l.

Dosages obtenus avec les produits commerciaux disponibles

Nombre de tablettes Nombre litres eau Concentration Cl en mg/lKlorsept 17 1 5 200

1 1 1 0005 1 5 000

Klor Kleen* 1 5 2001 1 1 0005 1 5 000

* avec détergent

2. Crésyl (phénols)

Dénature les protéines et donc détruit parasites etbactéries.Peu soluble dans l’eau.

Incompatible avec le chlore = ne pas mélanger avecles produits ci-dessus.Irritant pour la peau et les voies respiratoires.Très utile pour les matières fécales.

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Testez vos connaissances

Testez vos connaissances : réponses de la page 21

R. 1 : Le bon accueil : conditions confortables d’attente, organisation de la CPN, écoute, respect et confidentialité.R. 2 : A votre superviseur-formateur qui vous proposera des stratégies adaptées en fonction de vos compétences, pos-

sibilités et moyens.R. 3 : Est-ce une grossesse à risque ou non ? Faut-il référer ? Faut-il renforcer le suivi et organiser les conditions

d’accouchement ? R. 4 : La salle d’accouchement est-elle prête : lumière, propreté, matériel de base pour l’accouchement et l’éventuelle

réanimation du bébé.R. 5 : Le score d’Apgar et si besoin, les onze étapes décrites dans l’article de la revue sur les soins immédiats du

nouveau-né. Il est bon de vérifier a posteriori si ces étapes ont été effectuées et sont bien connues.R. 6 : La dystocie dynamique s’observe lorsque le travail stagne, que le col ne se dilate pas. La dystocie mécanique survient

lorsqu’il y a un obstacle à l’expulsion du bébé : mauvaise présentation (du front, de l’épaule), placenta prævia, etc.R. 7 : Non, elle peut aller jusqu’à 4 ou 5 grossesses.R. 8 : Non. Une femme peut très bien accoucher par voie basse malgré un antécédent de césarienne. Tout dépend

de son désir et de la compétence de l’équipe soignante. Mais au terme de sa grossesse, elle devra être proche d’uncentre chirurgical.

R. 9 : Par la mise au sein dès la première heure, puis fréquemment toutes les deux ou trois heures. En cas de contre-indication à l’allaitement maternel, donner 15 ml de lait artificiel de la même façon.

R. 10 : Rassurer la mère, chercher une anémie par spoliation sanguine (NFS) et supplémenter en fer.R. 11 : Rassurer la maman, soulager la douleur à condition d’avoir vérifié, dans l’immédiat et lors des consultations ulté-

rieures, l’intégrité du plexus brachial.R. 12 : D’abord la connaissance de facteurs de risque : rupture de la poche des eaux de plus de 12 heures ; liquide amnio-

tique teinté ; fièvre maternelle avant et pendant le travail ; portage connu de streptocoques B. Selon la mamanet votre propre regard, l’état de l’enfant qui ne va pas bien : hypotonie, accès de cyanose ; ictère, foyer infectieuxcomme une omphalite, une conjonctivite, etc.

R. 13 : Le NN hypotrophe a un petit poids de naissance mais la durée de gestation est correcte (risque d’hypoglycémie,d’inhalation de liquide amniotique) ; le NN prématuré est aussi de petit poids de naissance mais il est né avantterme (risque de maladie des membranes hyalines, d’infections).

R. 14 : Avoir chaud (peau à peau avec sa mère, recouvrir sa tête et ses extrémités) ; être nourri (avant tout par allaite-ment maternel dès la première heure, et fréquemment ou à la demande) ; être propre (changes, nettoyage et sur-tout hygiène du soignant, du matériel et des locaux).

R. 15 : Avoir un personnel formé, compétent, consciencieux, spécialisé ; disposer d’un matériel fonctionnel, bien régléet fréquemment nettoyé, sans risque élevé de panne d’électricité. Si ces conditions ne sont pas remplies, il est pré-férable de l’éviter car il peut être très dangereux. Son utilisation doit être réfléchie.

R. 16 : Cette méthode peut être difficile à mettre en œuvre, tant pour la maman que pour les proches aidants, mais elleest particulièrement bénéfique, favorisant l’échange peau à peau, le réchauffement naturel du bébé, l’investisse-ment psychique maternel, l’implication familiale.

R. 17 : Pour accroître le dépistage, traiter la mère avant et après son accouchement et éviter par là que le bébé ne se retrouve prématurément orphelin.

R. 18 : Par la mise au sein immédiate dès la première heure (colostrum) et en vérifiant bonne position du bébé.R. 19 : Que la mère soit installée confortablement et à l’aise ; que le bébé soit naturellement tenu. Il est en position

demi-couchée ou, si la mère est assise, il repose par son siège, son tronc est soutenu par les bras maternels ; la têteest enfouie dans le sein ; l’enfant boit aisément, sa bouche est grande ouverte. L’aréole du sein est plus visible au-dessus qu’en dessous de la bouche.

R. 20 : La mère place les doigts de part et d’autre de l’aréole, bien au-dessus. Elle exprime le lait par une pression douce dusein en descendant vers l’aréole. Elle est à l’aise et pense à son bébé. Elle pratique l’expression du lait sur chaque sein.

R. 21 : Le rappel antitétanique et la vaccination anti-VHB en cas d’absence d’immunité avérée.R. 22 : Le BCG intradermique et la première injection anti-VHB.

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Précautions standard à appliquer lors des soins à tout patient

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Désinfectiondes mains

Port de gantsLes gants doiventêtre changés entredeux patients,deux activités

Port de surblouse,lunettes, masque

Matériel souillé

Surfaces souillées

Transport dulinge et desmatériels souillés

Au laboratoire

Au bloc opératoire

Si contact avec dusang ou liquidebiologique

- Entre deux patients, deux activités, après le retrait des gants.- Immédiatement en cas de contact avec des liquides potentiellement conta-

minants (dans ce cas, lavage simple des mains suivi d’un séchage soigneux etd’une friction).

- Si risque de contact avec du sang, ou tout autre produit d'origine humaine, lesmuqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l'occasion de soins àrisque de piqûre (pose et dépose de voie veineuse, prélèvements sanguins, hémo-culture...) et lors de la manipulation de matériel et linge souillés, de tubes deprélèvements biologiques…ou

- Systématiquement lors des soins, lorsque les mains du soignant comportentdes lésions.

- Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d'aéroso-lisation de sang, ou tout autre produit d'origine humaine (intubation, aspira-tion, endoscopie, actes opératoires, autopsie...).

- Matériel piquant, tranchant, à usage unique : ne pas recapuchonner lesaiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usagesans manipulation ce matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près dusoin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.

- Matériel réutilisable : manipuler avec précaution ce matériel souillé par dusang ou tout autre produit d'origine humaine.

- Vérifier que le matériel a subi une procédure d'entretien (stérilisation oudésinfection) appropriée avant d'être réutilisé.

- Utiliser un détergent désinfectant sur les surfaces souillées par des projectionsde sang, ou tout autre produit d'origine humaine (où a défaut, nettoyer puisdésinfecter avec de l'eau de Javel à 9° diluée extemporanément au 1/5ème avecde l’eau froide).

- Le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit d'originehumaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé.

- Les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement pour tous lesprélèvements (l’identification de prélèvements “à risque” est une mesure quipeut être dangereuse, car apportant une fausse sécurité) ; ceux-ci doivent êtretransportés dans des tubes ou flacons hermétiques, sous emballage étanche.

- Ne jamais pipeter “à la bouche”, port de gants.

- Changer régulièrement de gants, porter deux paires de gants, notammentpour l’opérateur principal, lors de la suture des plans pariétaux.

- Porter des masques à visière ou des lunettes de protection.- Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protec-

tion de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible...).

- Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie.- Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant.


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Entretien des locaux de consultation

Par Olivier BismuthMédecin généraliste, Créteil, France.

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La prise en compte de l’hygiène est tout aussi importante dans un cabinet de consultation quedans une structure hospitalière. Des mesures simples et efficaces permettent de réduire le risquede transmission de germes et d’infection.L’entretien du cabinet de consultation est essentiel. Viennent s’y ajouter les mesures généralesd’hygiène préconisées quel que soit le lieu de prise en charge des patients.Nous envisagerons l’entretien d’un dispensaire périphérique, extra-hospitalier, quelle que soitl’importance du centre car les principes sont les mêmes. Il faut en effet prévoir :- Le matériel dont on a besoin- La réalisation du ménage- L’élimination des déchets- La programmation de l’entretien.

1. Matériel

Equipement conseillé Consommables utilisables Matériel déconseillé

Blouse ou tablier Chiffons, éponges (lavettes), Balai épongeGants de ménage protégeant de différentes couleurs Serpillièresles avant-bras Essuie-mains (si possible à usage unique) ÉpongesSeaux de couleurs différentes Papier "essuie-tout" Balai à poussière(pour les solutions propres Papier de toilette Aspirateuret pour les solutions sales) Sacs poubellesBalai Crème à récurerPelle Détergent simple polyvalentSac à linge sale Désinfectant ou détergent-désinfectant

pour les sols et surfacesEau de Javel

2. Entretien

Rangement Il est important de ranger les papiers et d’éliminertous ceux qui sont inutiles, d’éliminer sélectivementles déchets selon les protocoles locaux recommandés.Aération Les pièces doivent être aérées chaque jour en ouvrantlargement les fenêtres.NettoyagePour l’entretien des pièces, commencer par les piècesadministratives c'est-à-dire : le secrétariat, la salle

d’attente, les couloirs, puis le bureau du médecin, lessalles d’examen et de soins, les toilettes et le local d’en-tretien : c’est-à-dire en allant du plus propre vers leplus sale.Dans chaque pièce, répéter l'entretien dans un ordreprécis : éléments suspendus, surfaces, matériel médi-cal, évier et lavabo, toilettes, enlèvement des déchets,entretien du sol, c’est-à-dire en procédant du hautvers le bas.L'entretien des sols et des meubles est réalisé une foispar jour.De même que le local d’entretien, l’ensemble du

matériel d'entretien sera nettoyé une fois par jour.Le dépoussiérage humide est la technique de référen-ce pour les sols (balayage humide) et les surfaces(essuyage humide) ; il faut toujours le faire avant lelavage.Dans l’ensemble du cabinet médical, le lavage des solsse fera avec un détergent simple du commerce, avecou sans rinçage en fonction des produits utilisés.ProgrammationDes nettoyages approfondis des pièces (biblio-thèques, mobilier administratif, placards, luminaires,stores, climatiseurs ainsi que les filtres et les bouchesd’évacuation) doivent être programmés de façonpériodique.

En conclusionCe travail d’hygiène, indispensable, constant, répéti-tif, programmé et réalisé régulièrement, s’inscrit dansle cadre d’un lieu de travail plaisant : de l’espace si possible, de la lumière, des affiches et/ou quelquesobjets décoratifs pour un aspect agréable, un localpermettant le respect de la confidentialité. Ainsi lepatient se sentira-t-il bien accueilli.


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Entretien des locaux de consultation

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Programmer l’entretien est essentiel pour assurer une hygiène correcte

1. Tous les jours : ranger, nettoyer, dépoussiérer, balayer.2. Tous les jours : frotter, laver, sécher et désinfecter les instruments.3. Toutes les semaines : nettoyage approfondi.4. Tous les mois ou tous les deux mois :0 nettoyage du réfrigérateur à l’eau javellisée.5. Une ou deux fois par an : laver les murs et, si possible, les peindre si cela est nécessaire.

e n è i g y n°199 - 2010 h l a Editoria i c p S · Anaérobies : Actinomyces, Fusobacterium,...

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