DIAGNOSTIC D’UNE DYSPHONIE

Service ORL du

Pr. ZEMIRLI

Présenté par Dr HIDOUCI

Plan

1/Introduction

2/Rappel anatomophysiologique

3/Diagnostic positif

4/Diagnostic différentiel

5/Diagnostic étiologique

6/Conclusion

1/Introduction• La dysphonie ou enrouement désigne une

altération de la voix d’origine laryngée portant de façon intermittente ou permanente sur la hauteur, l’intensité, le timbre, la souplesse ou sur leurs combinaisons.

• Elle peut être d’origine organique ou fonctionnelle voire mixte.

• Considérée comme un symptôme banal sans gravité, elle est souvent négligée tout au moins au début. En réalité, c’est peut-être le premier et le plus important des signes cliniques d’un cancer du larynx et elle impose systématiquement une laryngoscopie.

2/Rappel anatomophysiologique:A/rappel anatomique:

Organe noble formé de pièces cartilagineuses(cricoïde, aryténoïde, thyroïde, épiglotte, cartilages accessoires)

Tout cet ensemble est suspendu à la base du crâne, l’apophyse styloïde, la mandibule par les muscles extrinsèques élévateurs et relié au sternum, clavicule et omoplate par les muscles extrinsèques abaisseurs.

Ces pièces cartilagineuses sont reliées entre elles par des ligaments et des muscles intrinsèques dont:Le crico thyroïdien = tenseur des cordes vocalesLe crico aryténoïdien post = dilatateur de la glottele crico aryténoïdien lat, le thyro aryténoïdienne sup et l’ary épi glottique = muscles constricteurs

• la muqueuse endo laryngée est doublée par une muqueuse d’une membrane élastique interne en relation avec les ligaments et en particulier avec le ligament vocal

• L’endo larynx est divisé en 3 étages par le plan des cordes vocales

1. Sus glottique ou vestibulaire

2. Glottique ou plan des cordes vocales

3. Sous glottique

• Dans l’ensemble l’innervation sensitive est assurée par le nerf laryngé sup, alors que l’innervation motrice est assurée par le récurrent en assurant la phonation, la respiration et la fonction sphinctérienne

B/rappel physiologique:Lors de la phase préphonatoire

préparatoire, les muscles et les cartilages du larynx rapprochent les cordes vocales les unes des autres (position phonatoire), ce qui a pour effet de rétrécir la filière respiratoire. L’air contenu dans les poumons est ensuite propulsé par une expiration active à travers les cordes vocales. Les caractéristiques anatomiques des cordes vocales permettent, grâce à leur structure feuilletée, une vibration passive de la muqueuse du bord libre sous l’influence de l’air phonatoire.

Le rythme des vibrations détermine la fréquence, l’amplitude détermine l’intensité et la forme détermine le timbre.

3/Diagnostic positif:A/L’interrogatoire: précisera:

-le mode de survenue (brutal ou progressif), l’ancienneté, le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie, toute dysphonie se prolongeant plus de trois semaines doit être considérée comme une dysphonie chronique.

-l’age.-les conditions de travail (enseignant,chanteur…)-intoxication alcoolo tabagiques.-les antécédents pathologiques et chirurgicaux: ATCD

d’infections ORL, traumatisme cervical, trachéotomie, intubation, chirurgie cervicale ou thoracique…

-les signes associés: fièvre, dysphagie, odynophagie, douleur laryngée, otalgie unilatérale, dyspnée laryngée.

-profil psychologique.

B/Examen clinique:Examen de la voix: permet de déterminer l’altération vocale:• une conversation spontanée assez longue, un texte lu debout, à

distance, un ou plusieurs essais d’appel au loin... • un [A] prolongé, aussi longtemps que possible, et chronométré. • Lecture sous assourdissement- Épreuve de la toux sonore

Examen du larynx:Inspection:• morphologie générale du cou• aspect de téguments• mobilité du larynx lors de la déglutitionPalpation:• à la recherche d’une déformation ou d’une douleur. La

glande thyroïde est toujours palpée à la recherche d’une augmentation globale de volume de la glande et de nodules intraglandulaires. La palpation cervicale se termine toujours par la palpation de toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie

Laryngoscopie indirecte

Le miroir est glissé devant et sous le voile qui doit s’élever et reculer en faisant prononcer le son « é ».Les cordes vocales en phonation sont fermées. Elles s’écartent à l’inspiration. on étudie la morphologie laryngée et on évalue la dynamique laryngée, en particulier la mobilité des cordes vocales et des cartilages aryténoïdes.Devant l’importance du réflexe nauséeux même sous anesthésie locale on a recourt au nasofibroscope laryngé.

• Examen des fosses nasales• Examen du pharynx• Examen du cavum• Examen de l’audition• Examen de la fonction respiratoire• Examen neurologique• Parfois examen psychique et endocrinien.

C/Examens complémentaires:

demandés en fonction du caractère aigu ou chronique

de la dysphonie et de l’orientation étiologique:• LDS sous anesthésie générale pour visualiser l’ensemble

du larynx et pratiquer une biopsie au moindre doute.• IDR, sérologie syphilitique, audiogramme.• enregistrement sonographique• Vidéo laryngo stroboscopie: permet de visualiser le

trouble vibratoire des cordes vocales.• électromyographie laryngée, mesures aérodynamiques

laryngées, tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan pulmonaire.

4/Diagnostic différentiel:• modification des cavités de résonance: rhinolalie

ouverte ou fermée.• modifications de la voix secondaires à un trouble

des articulateurs (langue, voile du palais, lèvres).• troubles de l’audition: diminution ou perte du

contrôle vocal en fonction du déficit auditif.• aphasie, dyslexie, bégaiements…

5/Diagnostic étiologique:A/Dysphonie aigue:a)Laryngites aigues:• étiologies les plus fréquentes des dysphonies aigues, d’origine

virale (rhinovirus, adénovirus)parfois bactérienne(moraxelle catarrhalis), rarement mycosique, il s’agit d’une inflammation des cordes vocales le plus souvent bénignes mais peuvent se compliquer de détresse respiratoire aigue chez l’enfant.

• d’apparition brusque au cours d’une affection rhinosinusienne banale, c’est un enrouement avec une voix rauque voilée souvent accompagnée d’une toux sèche et de douleurs laryngées.

• LI: inflammation diffuse de la muqueuse laryngée.• évolution favorable en général dans 5-7 jours.• TRT: antalgiques, suppression des facteurs irritatifs, repos vocal,

ATB en cas d’étiologie bactérienne suspectée. • forme herpétique avec vésicules, ulcérations et douleurs • la présence de fausses membranes doit faire rechercher une

laryngite diphtérique.

b) Oedéme aigu d’origine allergique: la voix est couverte et peut s’accompagner d’une dyspnée et d’un urticaire

c) Le coup de fouet laryngien: est réalisé par une hémorragie sous muqueuse localisée d’une corde vocale (rarement un réel hématome) au cous d’un effort vocal violent (hurlement..)

d) Laryngite médicamenteuse: anti vitamine K

e)Lésions traumatiques:traumatismes externes: avec ou sans plaie cervicaleoedème ou contusion laryngéehématome laryngé dont le traitement est médical sous

surveillance en milieu ORL Luxation fracture du larynx se traduisant par une dyspnée

laryngée voire un emphysème sous cutané, réclamant un traitement chirurgical en urgence après un bilan endoscopique soigneux des lésions sous couvert d’une trachéotomie.

traumatismes internes:brûlures par inhalation de gaztraumatismes lors de manœuvres endoscopiques ou suite à une

intubation, la dysphonie résulte d’un traumatisme d’une corde vocale ou d’une luxation d’un aryténoïde.

corps étranger du larynx empêchant l’adduction des CV.

B/Dysphonies chronique des lésions bénignes:

1. Nodule de la corde vocale: siège à l’union 1/3ant 1/3moy, souvent symétrique mais l’un d’eux est plus traumatisé fréquemment rencontré en cas de malmenage, le traitement se fait par exérèse et rééducation

2. Polype: siège surtout au 1/3 moy sessile ou pédiculé, oedémateux ou angiomateux voire fibreux le traitement est chirurgical et orthophonique

3. Ulcère de contact: siège à la partie post le surmenage associé au RGO est souvent incriminé, il faut traiter le RGO plus la rééducation

4. Kyste: surtout post suite à une intubation ou un RGO, le traitement est chirurgical

5. Cordite vasculaire: ou mini angiome le traitement est la rééducation si échec on vaporise au laser .

6. Papillomatose laryngée de l’adulte: lésions éxophytique d’origine virale avec extension possible vers la trachée, la dégénérescence est rare ,le traitement se fait au laser

C/Dysphonies chronique des lésions suspectes

a)laryngites chroniques:Laryngite Chronique hypertrophique diffuse: ou

laryngite catarrhale chronique; forme la plus fréquente, il s’agit d’un enrouement épisodique puis permanent, la voix es détimbrée; la dysphonie est plus marquée au réveil, s’améliore dans la journée et s’aggrave à nouveau le soir.

LI: muqueuse laryngée hypertrophique, vascularisée et congestive les CV sont rouges leurs bords libres sont émoussés, joignant plus ou moins bien en phonation, recouvertes de secrétions +/- épaisses.

son traitement est médical et commence par l’éviction des facteurs favorisants.

Laryngite Chronique hypertrophique pseudo myxomateuse ou œdème de Reinke:

Les CV hypertrophiques sont distendues par un oedème sous muqueux siégeant à la face sup des CV, la dysphonie revêt un timbre particulier dit « de crapaud » le malmenage vocale et le tabagisme seraient incriminés.

Le traitement est chirurgical, encadré par la rééducation orthophonique.

OEdème de Reinke bilatéral prédominant du côté gauche

Laryngite Chronique spécifiques:• tuberculose laryngée: dans les formes pseudo

tumorales hyperplasiques et végétantes le diagnostic de certitude se fait à la biopsie.

• syphilis tertiaire les nodules ou gommes peuvent apparaître dans la muqueuse laryngée.

• Laryngite chronique postérieur dans le RGO• Laryngite RadiqueNB:les laryngite postérieure chroniques sont

exceptionnellement le siège de dégénérescence

b) Les lésions dysplasiques surviennent chez les sujets à risque (tabac) et s’accompagnent de modifications évidentes de la surface muqueuse elle-même, elles nécessitent une LDS avec biopsie au moindre doute puis surveillance au long cours même si la régularisation des lésions au laser co2 a considérablement amélioré les possibilités thérapeutiques on distingue:

-les dysplasies rouges ( laryngites érythroplasiques): laryngite chronique hyperplasique diffuse ou la muqueuse cordale d’aspect rouge inflammatoire est plus ou moins tomenteuse avec des irrégularités recouvertes d’un enduit mucoide en un point qui attire les soupçons.

-les dysplasies blanches (laryngites leucoplasiques, laryngites dyskératosiques): avec apparition nette de la kératinisation métaplasique on distinguera:

-la laryngite pachydermique blanche par transformation d’une dysplasie rouge sur une corde vocale.

-les plaques de leucoplasie, blanchâtre et ovalaires sur la face dorsale d’une ou des deux cordes vocales

-la pachydermie exophytique, ou papillome corné véritable touffe blanche en relief sur une corde vocale par ailleurs dysplasique.

Le traitement consiste à faire un épluchage micro chirurgical ou laser

c) tumeurs malignes:Les tumeurs malignes sont

essentiellement représentées par le carcinome épidermoïde. La dysphonie est longtemps le premier et seul signe d’appel. Son diagnostic doit être soupçonné en présence de facteurs de risque(tabac, alcool, vapeurs toxiques inhalées, mauvaise hygiène buccodentaire).

La dysphonie est précoce dans les tumeurs glottiques, dans les tumeurs sus glottiques la dysphonie est plus tardive.

La laryngoscopie indirecte complétée par la LDS précise l’aspect de la tumeur, son siège, son extension et la mobilité des cordes vocales.

TDM cervico thoracique pour le bilan d’extension

d)Troubles dynamiques:Immobilités laryngées d’origine mécanique:-Ankylose crico aryténoïde : traumatique ou

lors d’une polyarthrite rhumatoïde-Sténose glottique postérieure post-intubation-Lésions infiltrantes: sarcoïdose, lupus

érythémateux disséminé, goutte, amylose, fibrose post radique, maladie de Wegener,

Paralysies laryngées-paralysie laryngée unilatérale:Dysphonie caractéristique avec bitonalité, faible intensité et

tonalité aggravée.LI: immobilité de la CVL’examen endoscopique et l’EMG laryngé confirmerons le

diagnostic.Étiologies:-en post opératoire d’une chirurgie thyroïdienne, cervicale

ou médiastinale.-compression récurentielle au niveau du cou (cancer

thyroïde, œsophage, trachée) ou au niveau du médiastin pour le RG (cancer bronchique, maladie mitrale, une coarctation de l’aorte..)

-origine nucléaire: associée a d’autres signes neurologiques (syndrome de Wallenberg…)

-atteinte virale (zona, MNI…)

-atteinte ischémique par obstruction vasculaire ou lors d’une intubation.

-paralysie congénitale et par traumatisme obstétrical

Le TRT est étiologique + rééducation orthophonique…

-paralysie essentielle: représentent 10 à 30% des paralysies, le plus souvent brutale et est spontanément résolutive c’est paralysie laryngée à frigore (diagnostic d’élimination)

-paralysie laryngée bilatérale: plus rare

• paralysie en fermeture (syndrome de Reigel et Gerhardt): dyspnée et voix normale.

• paralysie en ouverture plus rare (syndrome de Ziemssen): aphonie totale, respiration normale et fausses routes.

Le TRT des troubles respiratoires (paralysie en fermeture) consiste en un élargissement de la filière laryngée.

• troubles musculaires: myasthénie, myopathie

e)Autres étiologies 1. Malmenage vocal2. Aphonie psychique: à la suite d’un traumatisme

psychologique ou lors d’une conversion hystérique 3. Mue faussée: persistance d’une voix immature alors que

le larynx est anatomiquement adulte 4. Dysphonie spastique: contraction de tous les muscles de

manière involontaire lors de l’émission vocale le traitement peut recourir au toxine botulique

5. Vieillissement vocal: après 60anse)Les causes endocriniennes: peuvent être d’origine gonadique (traitement hormonal virilisant ou d’origine tumorale entraînant une dysphonie hyper androgénique chez la femme), d’origine thyroïdienne (myxoedème) ou un trouble de la régulation surrénalienne ou hypophysaire

Chez l’enfant:a) laryngite oedémateuse sous glottique de l’enfant:-d’origine virale le plus souvent, elle peut être brutale ou

succéder a une grippe banale, la dysphonie fait place à la dyspnée c’est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage.

-le diagnostic clinique est évident la LI est proscrite.-le TRT d’urgence repose sur la corticothérapie et

aérosols, la dyspnée nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé pour surveillance, en prévoyant une intubation nasotrachéale ou une trachéotomie en cas d’aggravation (détresse respiratoire-épuisement-suffocation).

b) papillomatose laryngée de l’enfant:

C’est une production tumorale diffuse, exophytique d’épaisseur variable recouvrant la muqueuse laryngée et aboutissant progressivement à la diminution du calibre laryngé, la dysphonie passe au second plan devant la dyspnée laryngo trachéale croissante.

Le diagnostic est fait par la LI et la LDS

L’étiologie reste indéterminée, l’hypothèse virale est la plus probable

Le TRT repose sur l’exérèse au laser CO2 et l’auto-immunothérapie, l’évolution est marquée par la fréquence des récidives et l’extension aux voies aériennes inférieures

c) tumeurs conjonctives:

Plus rares: angiomes, lipomes, chondromes.

• angiome sous glottique: régresse spontanément

• Nodules vocaux

d) Les granulomes post-intubation siègent souvent dans la commissure postérieure du larynx

e) processus cicatriciel des CV: Les sténoses du larynx post-intubation ou post-chirurgicales posent plus le problème d’une dyspnée laryngée que d’une dysphonie.

Leur traitement est chirurgical

f)Malformations laryngées congénitales ou acquises:

*palmure: malformation rare, souvent localisée au niveau glottique essentiellement au niveau du 1/3 antérieur des CV, réalise l’aspect d’une membrane mince transparente tendue horizontalement entre les deux CV

TRT: exérèse endoscopique.

*diastème laryngé congénital:

Fente cartilagineuse postérieure du larynx pouvant atteindre la trachée elle se manifeste surtout par les fausses routes, les modifications de la voix sont rares.

*anomalies des cordes vocales:•Inexistence des CV •duplicité des CV,•sulcus glottidis: invagination de l’épithélium de revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde située sous le chorion.*maladie d’Ebach Wiche: dyslipoproteinémie associée a une dysphonie par lésion des CV*laryngocèles et kystes congénitaux.*synéchies de la commissure antérieure*Les sténoses laryngées congénitales se manifestent surtout par une dyspnée au premier plan chez un nourrisson

*Le stridor laryngé essentiel appelé laryngomalacie, lié à un collapsus inspiratoire du larynx, disparaît spontanément vers l’âge de 2 ans.

g) Surmenage vocalElles sont en rapport avec des altérations de la

muqueuse de la corde vocale produites ou entretenues par un comportement phonatoire défectueux (polypes, nodules, épaississement muqueux, cordite vasomotrice)

h) Retard pubertaire en association possible avec un syndrome de Turner

i) Dysphonie ou aphonie psychique au cours de la 2ème enfance.

6/Conclusion:

Les dysphonies relèvent d’étiologies diverses;

La dysphonie étant le maître symptôme du cancer du larynx.

Toute dysphonie chronique chez un sujet fumeur d’âge moyen doit t faire suspecter le diagnostic d’un cancer du larynx et conduire systématiquement à l’examen des cordes vocales et du larynx,