Dx y metas de control enDiabetes Mellitus ADA 2014

Dr. Gustavo Márquez Salom , MD, FACP Especialista en Medicina Interna, Nutrición y diabetes e Hipertensión

(Clinical Hypertension, ASH specialist)

Escala de evidencia para recomendaciones de la ADA

A) Clara evidencia de estudios bien conducidos, randomizados, controlados, generalizables y con poder adecuado.

B) Evidencia en estudios de cohortes bien conducidos.C) Evidencia proveniente de estudios no controlados o pobremente

controladosE) Consenso de Expertos o Experiencia Clínica

CLASIFICACIÓN

Diabetes tipo I

Diabetes tipo II

Otros tipos específicos

Diabetes gestacional

Dificultades en la clasificación de DM

Ocasionalmente pacientes con DM 2 pueden presentar cetoacidosis.De la misma manera niños con DM 1 tipicamente se presentan con síntomas cardinales de poliuria/polidipsia y ocasionalmente con cetoacidosis diabética (CAD)Puede haber dificultades para diagnóstico en niños, adolescentes y adultos El diagnóstico verdadero llega a ser más obvio con el tiempo.

Otros tipos específicos de DM

Defectos genéticos de la función de la cel. B

Defectos del cromosoma 20, HNF-4alfa (MODY 1), del cromosoma 7, glucoquinasa (MODY 2), del cromosoma 12, HNF- 1alfa (MODY 3), del DNA mitocondrial, otros

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Resistencia a la insulina tipo A, leprechaunismo, S. De Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica, otros

Enfermedades del páncreas exocrino

Pancreatitis, trauma del páncreas, pancreatectomía, neoplasia del páncreas, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, otros

Endocrinopatías Acromegalia, S. de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostinoma, aldosteronoma, otros

Inducida por drogas o químicos

Vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormonas tiroideas, diazóxido, agonistas betaadrenérgicos, tiazidas, fenitoina, alfa-interferon, otros

Infecciones Rubeola congénita, citomegalovirus, otros

Formas poco comunes mediada inmunológica/

S. del hombre rígido (stiff-man’ syndrome), anticuerpos contra el receptor de la insulina, otros

Otros sindromes genéticos asociados con DM

Sindromes de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Lawrence Moon Beidel, Prader Willi, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, distrofia miotónica, porfiria, otros

Diagnóstico de Diabetes

• Glucemia en ayunas• Glucemia 2 horas post carga• HbA1c ≥ 6.5% (ADA 2010)

Ventajas de la A1c• No requiere ayuno• Buena correspondencia con GPA y PTOG• Menos perturbaciones día a día durante

períodos de stress y enfermedad

Desventajas de la A1c• Costo mayor• Correspondencia incompleta con con promedios de

glucosa en ciertos individuos• Variaciones étnicas, anemias (↑), hemoglobinopatías

(↑), embarazo (↑), transfusiones, hemorragias (↓), tto con Fe, vit B 12 (↓)→ preferir valores glucémicos

Crieterios para el diagnóstico de DM

A1c ≥ 6.5%*

o GPA ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8 horas)*

o

PTGO ≥ 200 md/dl 75 g de glucosa anhidra disueltos en agua*

oSíntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica + una glucemia plasmáticaal azar ≥ 200 mg/dl . ---------------------------------------------------------* En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el resultado debería ser confirmado por repetición

Dx de Diabetes gestacional

Prediabetes

• GPA : 100-125 mg/dl o• PTOG 2 h post carga: 140-199 mg/dl o A1c 5.7-6.4%

En quienes buscar DMExaminando en pacientes asintomáticosRecomendaciones:• Buscar diabetes y prediabetes en personas asintomáticas en adultos de cualquier edad en sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25 kg/m2) y quienes tienen uno o más factores adicionales de riesgo para diabetes (tabla 4) . En aquellos sin factores de riesgo la búsqueda debe comenzar a los 45 años. B• Si los exámenes son normales, repetir al menos a intervalos de 3 años es razonable E.• Para búsqueda de diabetes o prediabetes, A1c, GPA o PTOG 2 h post carga son apropiados B• En aquellos identificados con prediabetes, identificar y si es apropiado, tratar otros factores de riesgo CV. B

En quienes buscar DMTable 4—Criterios para examinar diabetes en adultos asintomáticos

1.Adultos con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2*) y factores de riesgo adicional:• inactividad física• familiares en primer grado con diabetes• Etnia o raza de alto riesgo: Africano Americano,Latino,Nativo Americano ,Asiatico Americano, habitantes deIslas del pacífico• mujeres con neonatos de 9 lb o que tuvieron diabetes gestacional• hipertensión (140/90 mmHg o en terapia para hipertensión)• HDL < 35 mg/dl (y/o TG de 250 mg/dl • mujeres con SOP• A1C 5.7%, ITG, o GAA en exámenes previos• Condiciones asociadas con IR como obesidad y acantosis nigricans• historia de ECV

2. En ausencia de los criterios de arriba, la búsqueda de diabetes debería comenzar a la edad de 45 años

3. Si los resultados son normales , el examen debería repetirse al menos a intervalos de 3 años, con siderando frecuencia mayor según el resultado inicial del estado de riesgo ( por ej, si hay prediabetes, revisar cada año)

* El riesgo de IMC puede ser más bajo en algunos grupos étinicos

Examinando para encontrar DM2 en niños asintomáticos

Table 5—Criterios para examinar diabetes tipo 2 en niños asintomáticos

1.Sobrepeso (IMC > percentil 85 por edad y sexo, peso por talla > percentil 85, o peso > 120% del ideal para la edad.

Más uno de los siguientes factores:

• familiares en primero o segundo grado con diabetes tipo 2• Etnia o raza de alto riesgo: Nativo Americano, Africano, Americano, Latino, Asiático Americano o de las Islas del pacífico.• Signos de IR o condiciones asociadas ( acantosis nígricans, hipertensión, dislipidemia, Síndrome de ovarios poliquísticos , o peso bajo para la edad gestacional)• Historia materna de diabetes o diabetes mellitus gestacional durante la gestación del niño.

Edad de iniciación: 10 años o al inicio de la pubertad, si la pubertad ocurre a menor edad.

Frecuencia: Cada 3 años

Evaluación en DM

Evaluación en DM

Monitoreo de glucosaMONITOREO DE GLUCOSARECOMENDACIONES•Pacientes en múltiples dosis de insulina o bomba, deberían tener AMGS al menos antes de comidas y meriendas ocasionalmente después de las comidas y meriendas, ocasionalmente postprandialmente, al tiempo de dormirse,, antes de ejercicio, cuando ellos sospechen baja de azúcar y de su corrección hasta normoglucemia , y antes de tareas críticas tales como conducir (B).▪ Como parte de un programa educativo, para decisiones y/o automanejo en aquellos pacientes con aplicación menos frecuentes de insulina o tratamiento sin insulina (E)• Pacientes con AMGS deben tener instrucción y evaluación de su saprendizaje y resultados como también de la destreza para ajustar su terapia(E)•Monitoreo contínuo de glucosa (MCG) combinado con regímenes intensivos de insulina, pueden ser útiles para bajar A1c en adultos seleccionados ( edad≥ 25 año)s con DM 1. (A)•Aunque la evidencia para bajar A1c es menos fuerte en niños, quinceañeros y adultos jóvenes, MCG puede ser de ayuda en estos grupos. El éxito correlaciona con adherencia al uso del aparato ( C )•MCG puede ser una herramienta complementaria a AMGS en aquellos con hipoglucemia sin alertamiento y / o frecuentes episodios hipoglucémicos ( E)

MCG

MCG

MCG

Monitoreo de A1c• En pacientes estables, logrando metas: Al menos 2 veces al año en pacientes quienes se encuentren en metas de control ( y quienes tienen control glucémico estable. (E).• Cada 3 meses en pacientes cuya terapia ha cambiado o no se encuentren en metas de control: trimestralmente ( E).• Usar la A1c al momento en que el paciente es atendido brinda la oportunidad para cambios en el tratamiento más oportunos (E).

Correlación de A1c con promedio de glucemia

Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6

Metformina en prediabetes: Para quienes?

• Individuos de muy alto riesgo ( ej: historia de DMG, muy obesos y/o en aquellos con hiperglucemia más severa o progresiva.• Personas con prediabetes a menudo tienen otros factores de riesgo CV como obesidad, hipertensión y dislipidemia, y tienen riesgo mayor de eventos CV. Mientras las metas de tratamiento son iguales que las de otros pacientes sin diabetes, vigilancia mayor debe ser garantizada para identificar y tratar estos otros factores de riesgo ( ej: fumar)

Metas glucémicas en adultos• Una meta razonable de A1c para muchos adultos sin embarazo es 7% (B)

• Pacientes con corta duración de diabetes, larga expectativa de vida y enfermedad cardiovascular no significativa , pueden tener metas de ˂ 6.5% (B).• Metas menos exigentes de A1c tales como ˂ 8% pueden ser apropiadas para pacientes con una historia dehipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades en extenso y aquellos con diabetes de larga data en quienes la meta general es dificil de lograr a pesar de automanejo de la diabetes con educación, monitoreo apropiado de glucosa y dosis efectivas de agentes reductores de la glucemia incluyendo insulina (C).

Elementos de decisión para establecer metas de control glucémico

Metas glucémicas para adultos ( no embarazadas) con DM

Metas de A1c en DM1

Metas para gestantesDiabetes Mellitus Gestacional

DM 1 o 2 pre-existentes y embarazo

● pre-comidas, tiempo de acostarse, y glucosa durante la noche: 60–99 mg/dl

● glucosa post prandial pico: 100 –129 mg/dl

● A1C 6.0

• Preprandial: ≤ 95 mg/dl• 1 hora post prandial: ≤ 140

mg/dl• 2 horas post prandial: ≤ 120

mg/dl

Cirugía bariátrica

▶En adultos con IMC ≥ 35 kg/m2 y DM 2 si ésta o asociada a comorbilidades resulta dificil de controlar con cambios en estilo de vida o terapia farmacológica.▶ Se requieren cambios en estilo de vida y soporte y monitoreo médicos. La evidenica para casos entre 30-35 kg/m2 de IMC es insuficiente

Hiperglucemia e hipoglucemia dentro del hospital. Definiciones

• Hiperglucemia: > 140 mg/dl• Valores > 6.5% de A1c sugieren, en pacientes sin diagnóstico, que la diabetes existía antes de la hospitalización• Hipoglucemia: Cualquier valor de glucosa < 70 mg/dl• Hipoglucemia severa: < 40 mg/dl• El nivel de alteraciones cognitivas comienza en 50 3mg /dl en individuos normales.

Cuidado de Diabetes en el Hospital´. Pacientes críticos

• Basados en el peso de la evidencia disponible, en la mayoría de las UCI la infusión de insulina debería usarse para control de hiperglucemia sobre un valor de 180 mg/dl . Una vez la insulina IV es iniciada el nivel de glucosa debe ser mantenido entre 140 y 180 mg/dl• Podría haber beneficios a valores más bajos que los de este rango.Aunque falta evidencia sólida, valores más bajos de metas podrían ser apropiados en algunos pacientes.• Un pequeño estudio sugirió que pacientes en UCI tratados con metas de 120-140 mg/dl tuvieron balance nitrogenado menos negativo que aquellos tratados con metas más elevadas.Sin embargo, metas < 110 mg/dl, no están recomendadas. Protocolos para infusión de insulina han demostrado seguridad y eficacia, bajas ratas de hipoglucemia y son altamente recomendables.

UCI:Comenzar no sobrepasando umbral de 180 mg/dlUna vez se ha comenzado insulina, el nivel de glucosa debería mantenerse entre 140 y 180 mg/dlObjetivos más bajos de glucosa ( 110-140 mg/dl) pueden ser apropiados en pacientes seleccionadosObjetivos menores de 110 mg/dl o mayores de 180 mg/dl no se recomiendan

Cuidado de Diabetes en el Hospital. Pacientes hospitalizados fuera de UCI

• Basados en la experiencia y juicio clínico . No hay clara evidencia para metas de glucemia. • Si están tratados con insulina:Meta antes de comidas: <140 mg/dl y al azar: <180 mg/dl. • Reconsiderar regimen de insulina si la glucemia cae por debajo de 100 mg/dl.• Modificar el regimen si < 70 mg/dl a menos que el evento pueda ser explicado por otros factores ( tales como saltarse una comida).

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G R A C I A S

Plan de alimentación- Prevención de DM

◉ a) Un alto consumo de grasas (incluso superior al 40% de la energía total), pero principalmente en forma de aceite de oliva (más del 20% de la energía total), tanto para cocinar como para aderezar los platos. ◉ b) Un elevado consumo de cereales no refinados, fruta, verdura, legumbres y frutos secos. ◉ c) Un consumo moderado-alto de pescado. ◉ d) Un consumo moderado-bajo de carne blanca (aves y conejo), y productos lácteos, principalmente en forma de yogurt o queso fresco. ◉ e) Un bajo consumo de carne roja y productos derivados de la carne. ◉ f) Un consumo moderado de vino con las comidas

Macronutrientes en DM

• La mezcla de carbohidratos, proteinas y grasas debe ajustarse a las metas metabólicas y preferencias individuales de las personas con diabetes ( C ).•El monitoreso de carbohidratos, ya sea por conteo, preferencias o estimación basada en la experiencia se mantienen como una estrategia clave para lograr el control glucémico (B).• La ingesta de grasas saturadas debería ser ˂ 7% de las calorías totales (B).• La reducción de grasas trans baja el colesterol LDL y aumenta el HDL (A), por consiguiente, la ingesta de grasas trans debe minimizarse ( E ).

Educación y soporte para automanejo en DM

EjercicioEvaluación previa

• El ejericicio en DM1 puede empeorar la cetosis.•Adición de carbohidratos si la glucemia previa al ejercicio es ˂ 100 mg/dl.• En RD Proliferativa o no proliferativa severa evitar aeróbicos intensos o ejercicios contra resistencia.• Evaluar los pies en presencia de PND.• Evaluación CV en presencia de NAC.

• Adultos con DM deberían hacer por lo menos 150 min/ semana de ejercicios aeróbicos de intensidad moderada al 50-70% de la frecuencia cardíaca máxima, distribuida al menos en 3 veces por semana con no más de 2 días consecutivos sin ejercicio (A)• Si no hay contraindicación, ejercicios contra resistencia al menos 2 veces/ semana (A)

Evaluación psicosocial y seguimiento

● Monitoría● Resultados

Metas de presión arterial

Metas lipídicas

• cLDL ˂ 100 mg/dl•cHDL ˃ 40 mg/dl en hombres y ˃ 50 mg/dl en mujeres• TG ˂ 150 mg/dl

Agentes antiplaquetarios

•75-162 mg/día de ASA como una estrategia de prevención primaria en DM 1 y 2 con riesgo CV aumentado (˃ 10% a 10 años). No así con riesgo CV ˂ 5%. Con riesgo entre 5-10%, se requiere juicio clínico.•75-162 mg/día como una estrategia de prevención secundaria en aquellos con diabetes e historia de enfermedad CV (A).•ASA y clopidogrel combinados son razonables por 1 año después de un SCA (B)

recomendable por 1 año después de un síndrome coronario agudo.

Dejar de fumar

• Aconseje a todos los pacientes que no fumen o usen productos del tabaco ( A)• Incluya consejería para parar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente rutinario del cuidado de la diabetes. (B)

Estadíos de ERC

Cómo estimar la tasa de filtración glomerular?

1.3

39

79

•

•

Excreción anormal de albúminaRelación albuminuria/creatinuria

Complicación Frecuencia de búsqueda

Cuándo estudiar?

Intervenciones mejores

EAC No rutinaria asintomáticos. Evluación anual de FR

Síntomas atípicos o típicos y ECG patológico

ASA, anti HT estatinas, IECA, ARA II, β bloqueadores

Nefropatía Al inicio del Dx y anual. Creatinina, relación A/C

DM1 ≥ 5 años. Todos DM 2

Optimice glucosa y PA, ARA II e IECA. 0.8-1.0 mg/kg proteinas/día

Retinopatía Inicial y anual. Fundoscopia con DP. Más fc si hay retinopatía

Diabéticas planeando embarazo o en primer trimestre

Foto-laser. Anti VEGF. ASA para cardioprotec.. puede ser administrada

Neuropatía Inicial, DM1˃5 años. Anual

Con estudio EF solo en casos atípicos. Buscar NAC

Alivio sintomático con medicamento

Cuidado de pies Anual, completo , I T/B

Deformidades Ulceras /amp. Claudicación

Educación, calzado,ejercici, cirugía.

Complicaciones de la DM

De la teoría a la práctica

Paciente de 64 años con sobrepeso, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, pérdida de fuerza muscular global y glucemia 240 mg/dl al llegar al servicio de emergencias. 15 días de evolución .

Requiere:A) Pruebas de laboratorio confirmatoriasB) Usted tiene bases para diagnosticar DM 2C) Debe practicarle HbA1cD) Debe considerar hiperglucemia de stress

Cuál es su diagnóstico

• Mujer de 72 años asintomática, con IMC de 29 kg/m2 y con HbA1c: 7.0% y sin tratamiento antidiabético

• 2 años atrás glucemia en ayuno normal.• Se repite HbA1c a los 8 días y el resultado es de 6.8%

Usted considera que en esta paciente el diagnóstico más probable es:A) Diabetes Méllitus tipo 2B) LADAC) PrediabetesD) Síndrome metabólico

Otro caso

Anciana quien sale del Hospital despúes de fractura de fémur intervenida quirúrgicamente.

Durante la hospitalización le encontraron GPA en 138 mg/dl.20 días después de haberle dado de alta tuvo HbA1c: 7.8%

Este caso para el diagnóstico de DM amerita:A) PTGOB) Repetir glucemia en ayunasC) Descartar hiperglucemia de stressD) Repetir HbA1cE) No requiere confirmación diagnóstica

Caso frecuente

Paciente obeso con sospecha de diabetes méllitus tipo 2 a quien se le practica glucemia en ayunas (GPA) con resultado de 130 mg/dl. Seguidamente le ordena A1c cuyo resultado es 6.4%

En este caso y a continuación usted:A) Repetiría la HbA1cB) Repetiría la GPAC) Haría el diagnóstico de prediabetesD) Ordenaría PTGO

Caso frecuente

Joven de 24 años con IMC de 32 kg/m2, con Hb A1c en 7.3% y GPA de 100 mg/dl.Uste repite HbA1 y encuentra valor de 7.2%

Usted considera a este joven comoA) DM tipo 1B) DM tipo 2C) PrediabéticoD) Ordenaría PTGO

Diagnóstico?

52 años, PTOG: 144 mg/dl a las 2 horas post carga; HbA1c: 5.9%

Su diagnóstico es:A) Diabetes mellitus tipo 2B) Prediabetes e insulino-resistenciaC) Síndrome MetabólicoD) Ninguna de las anteriores

5 100 976 135 1267 170 1548 205 1839 240 21210 275 24011 310 26912 345 298

Relación entre la A1c y la glicemia “promedio”

Promedio de glicemiasCriterio anterior

Promedio de glicemiasCriterio actual 2008A1c

Formula GLICEMIA PROMEDIO: (28.7 X A1c) – 46.6

Probando el cálculo

Señora con DM 2 y A1c en 5.7%Su glucemia promedio es de:

A) 117 mg/dlB) 130 mg/dlC) 157 mg/dlD) 212 mg/dl

Caso clínico

Primigestante en 27 semanas de embarazo con GPA de 90 mg/dl y PTOG (75 g) con valores a la hora de 179 mg/dl y a las 2 horas de 160 mg/dl. No tiene antecedentes de diabetes mellitus.

Su diagnóstico es:A) Diabetes gestacionalB) Diabetes pregestacionalC) PrediabetesD) Ninguna de las anteriores