Dr.ssa Antonella Milo Le cure palliative e il fine vita · PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON...

LE COMPETENZE DELL’INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DEL COLON RETTO

Le cure palliative e il fine vita

Dr.ssa Antonella Milo

Le cure palliative

… you matter because you are you.

You matter to the last moment of your life

and will do all we can not only to help you

die peacefully but to live until you die.

Dame Cicely Saunders


Le cure palliative: definizione

… cura totale della persona affetta da una malattia

non più responsiva alle terapie aventi come scopo la

guarigione.

Lo scopo delle cure palliative è quello di ottenere la

massima qualità di vita possibile per il paziente e i

familiari.

Ventafridda, 1997

Dr,ssa Antonella Milo

IL PAZIENTE IN CURE PALLIATIVE

REQUISITI DI LEGGE

Pazienti affetti da malattie progressive e in fase avanzata, in via prioritaria malattie neoplastiche, a rapida evoluzione ed a prognosi infausta, per le quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile o appropriata

Aspettativa di vita presunta assai limitata, non superiore ai 4 mesi

Performance status secondo la scala di Karnofsky uguale o inferiore a 50

D.G.R. n° 15 – 7336 del 14 ottobre 2002


Rodica


Rodica ha 55 anni, sposata, 5 figli, fa parte di una

comunità evangelica molto presente.

Nel 2011 intervento di emicolectomia,

isteroannessiectomia, omenectomia. MTS epatiche, nel

2013 MTS polm e recidiva pelvica ed addominale;

febbraio 2014 ricovero per occlusione intestinale.

Al momento del ricovero in ospedale Rodica presenta

vomito fecaloide.

Viene sospesa l’alimentazione e prescritta

esclusivamente nutrizione parenterale.

Rodica


Quando viene dimessa dall’ospedale Rodica torna

a casa seguita dalla FARO. Care Giver la figlia di

20 anni.

Rodica è consapevole della diagnosi e della

prognosi ma spera in un miracolo ed in questo è

supportata dalla famiglia e dalla sua comunità

Rodica ha una figlia di 12 anni seguita dalla

psicologa FARO

Rodica


Il 16 aprile Rodica viene ricoverata in hospice perché

la figlia ha mal di schiena e non riesce più ad aiutarla.

La NPT è stata sospesa da due settimane perché le

provocava vomito. Al momento del ricovero a Rodica

viene solo somministrata glucosata 5% 500 cc/die. Ha

un cerotto di Fentanyl da 25 ed il dolore è

discretamente controllato (altra terapia: Buscopan,

Serenase, Omeprazolo, Paracetamolo)

Rodica mangiucchia… (uova di quaglia, succhi, gelati,

passato)

Rodica


La famiglia di Rodica è assolutamente contraria all’utilizzo della morfina per il dolore episodico.

Il 20 aprile Rodica esce in permesso con la famiglia per il pic nic di Pasqua.

Il 24 aprile colloquio con la figlia care giver sulla ipotesi di sedazione palliative in caso di comparsa di vomito incoercibile.

Il 25 aprile Rodica va in terrazzo e poi ha dolore che non regredisce con al terapia al bisogno. Alle 20 viene sedata dopo avere salutato la famiglia e muore alle 23.00

Occlusione intestinale

Epidemiologia Nel 3% di tutti i pazienti neoplastici;in più del 28% di quelli con neoplasia

colon, in più del 42% di quelli con K ovarico

Nei pazienti inoperabili, l’ idratazione ev+ aspirazione nasogastrica continua fallisce nel 90%dei casi

Working Group of the EAPC

Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

Indicazioni al sondino n-g

Per ridurre grandi quantità di secrezioni gastriche prima del trattamento farmacologico

Procedura temporanea

Nei casi di fallimento farmacologico

Segni e sintomi dell’occlusione

Sede Dolore Vomito Distensione

Duodeno Nessuno Grave;grandiquantità diciboindigerito

Nessuna

PiccoloIntestino

Colichealte

Moderato ograve

Moderata

GrandeIntestino

Colichebasse

Tardivo Grave

Il dolore nell’occlusione intestinale

Dolore colico: butilbromuro di joscina 30-180

mg/24hr in sottocutanea continua

Dolore diffuso: Morfina cloridrato 20-60 mg/24hr in

sottocutanea continua

Nausea: aloperidolo 5 mg/24hr in sottocutanea

continua

NB: Tutti questi farmaci sono compatibili nella stessa

infusione

Trattamento delle coliche intestinali

Interrompere la somministrazione di lassativi

Interrompere la somministrazione di gastrocinetici

Morfina somministrabile s.c

Utilizzare antispastici

Update nell’occlusione

Utilizzo dei corticosteroidi

( metilprednisolone 40-240 mg/die): basso costo, rilievo sintomi

Ruolo dell’octreotide, analogo della somatostatina. con azione antisecretoria, < motilità intestinale, < flusso splenico.

Idratare o non idratare?

I pazienti che ricevono meno idratazione parenterale riferiscono significativamente più nausea e discomfort rispetto ai pazienti “idratati” (500 -1500 ml/die)

La rimozione del SNG è possibile per la quasi totalità dei pazienti

TENESMO RETTALE


Può essere causato dal tumore ancora in sito

Difficile terapia sistemica

Possibilità di effettuare microclismi con:

Lidocaina

Cortisone

Morfina (valutare l’assorbimento transmucosale)

Copyright ©1997 BMJ Publishing Group Ltd.

Bruera, E. BMJ 1997;315:1219-1222


COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 1

MODIFICA DEL PIANO ADDOMINALE

cachessia

ascite

COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI

2:LESIONI

Spesso accanto alla stomia troviamo lesioni neoplastiche ulcerate o vegetanti.

L’obbiettivo del trattamento di queste lesioni non è la guarigione ma:

Non peggioramento

Non infezione

Non sanguinamento

Non dolore o altri disturbi durante la medicazione



LESIONI NEOPLASTICHE

COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI

3:FISTOLE

Accanto alla stomia si possono aprino delle fistole che

drenano all’esterno materiali diversi (feci, urine,

liquido ascitico, pus)

Il liquido fuoriuscito può danneggiare la cute

circostante (eritema, ulcerazione, micosi)

La presenza della fistola può rendere complicato

il posizionamento della placca.


FISTOLE


COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 4:DOLORE

DURANTE IL CAMBIO DELLA SACCA

Se il paziente ha dolore incidente durante il cambio della sacca è necessario/possibile prevedere una premedicazione antalgica

Solitamente stesso principio attivo della terapia di base

1/6 della terapia di base

Tenere conto del tempo di azione (via orale? Parenterale? Transmucosale?)

Molto utili i farmaci antalgici transmucosali (ROO: Rapid Opioid Onset


GESTIONE FARMACOLOGICA DEL

DOLORE DI BASE

Nel prescrivere la terapia antalgica in pazienti

colostomizzati ed ancor più ileostomizzati è

necessario valutare il tratto dell’apparato

digerente in cui viene assorbito il farmaco.

Il rischio è che il farmaco sia inefficace

Considerare la possibilità di utilizzare la via

parenterale o transdermica


COLONSTOMIA: PROBLEMI PRATICI 5:

SANGUINAMENTO

Particolarmente frequente in pazienti scoagulati

(terapia cion ASA, eparina, Warfarin) oppure

ematologici o epatopatici.

Sospensione farmaci anticoagulanti (Valutazione

rischi benefici –più probabile una emorragia o una

trombosi?)

Terapia preventiva con antiemorragici per via

sistemica

Applicazione locale di antiemorragici


PROBLEMI PRATICI 6: STIPSI

Dr,ssa Antonella Milo OPPIOIDE

STIPSI

Il piu comune e persistente

effetto collaterale degli

oppiodi è la “costipazione

indotta da oppioidi” (CIO),

che si manifesta a causa del

legame degli oppioidi con

specifici recettori μ periferici,

situati a livello intestinale

In medicina palliativa la costipazione rappresenta il terzo piu frequente effetto collaterale

Cause:

Allettamento

Cambio dieta

Riduzione dei liquidi introdotti

Compressione estrinseca dell’intestino

Ipokaliemia

Farmaci: Oppiacei, antiacidi, sostanze anticolinergiche, come antidepressivi e neurolettici, diuretici, contro la tosse, antiepilettici, antistaminici, ferro ecc.



Gestione della stipsi

Diario delle evacuazioni

Correzioni dietetiche (ove possibile)

Aumento introito liquidi (ove possibile)

Utilizzo lassativi

Ispezione e gestione stomia

Irrigazioni



Lassativi

Idrofili o di massa

Osmotici

Emollienti

Di contatto





Terapia target

Antagonisti degli effetti degli oppioidi sui specifici

recettori periferici (recettori µ) presenti nel tratto

gastrointestinale )

Metilnaltrexone

Ossicodone + naloxone

PROBLEMI PRATICI 7: DIARREA

La diarrea può avere diverse cause

Farmacologiche

Infettiva

Multifattoriale

Paradossa


PROBLEMI ORGANIZZATIVI 1

LA PERDITA DI AUTONOMIA

Il paziente ricoverato in un setting di cure palliative

sta attraversando un periodo di cambiamenti.

Spesso ha una notevole diminuzione nelle ADL

Anche per i pazienti autonomi nella gestione della

stomia è necessario effettuare una accurata

valutazione delle effettive capacità di gestione

della stomia


PROBLEMI ORGANIZZATIVI 2

LA FORMAZIONE ED IL SUPPORTO AL CAREGIVER

Il setting ideale delle cure palliative è il domicilio.

Quando il paziente non è più in grado di gestire la

sua stomia il care giver deve essere formato a

supportarlo ed a sostiturlo.

Ricordiamo che il vero esperto nella gestione della

sua stomia è il paziente che deve essere sempre

consultato.


Approccio palliativo


Liverpool Care

Pathway for the

Dying Patient

(LCP)

A COSA FARE RIFERIMENTO

PRINCIPI DI BIOETICA

EBN – EBM

LINEE GUIDA

VALUTAZIONE CLINICA

CODICE DEONTOLOGICO

LEGISLAZIONE VIGENTE IN MATERIA DI CURE

PALLIATIVE E DI ESERCIZIO PROFESSIONALE


BIBLIOGRAFIA

Caring for the Patient with a Fecal or Urinary Diversion in Palliative and Hospice Settings: A Literature Review. Charles Tilley, MS, ANP-BC, ACHPN, CCRN ostomy wound management january 2012

Neyens R, Jackson K. Novel opioid antagonists for opioid-induced bowel dysfunction and postoperative ileus. J Pain Palliat Care Pharmacother 2007; 21 (2): 27-33

Int J Gynecol Cancer. 2010 Feb;20(2):308-10. doi: 10.1111/IGC.0b013e3181cd1828. Subcutaneous methylnaltrexone to restore postoperative bowel function in a long-term opiate user. Ladanyi A(1), Temkin SM, Moss J.

Raccomandazioni per il trattamento della Costipazione indotta da Oppioidi. Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi. RICP 1/2009

Working Group of the EAPC Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer. 2001;9(4):223-33.

Gastrostomia percutanea più accettabile e tollerata per decompressione a medio-lungo termine. Controllo sintomi nell’80-90% casi Cannizzaro R et al Endoscopy 1995 27: 317-20

Ripamonti C et al J Pain Symptom Manage 2000;19 :23-4

Bruera E , Sweeney C Hydrate or dehydrate SCC 2001; 9: 139-40


Grazie

dell’attenzione


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