DROWING AND NEAR-DROWING

ELECTRICAL INJURIES

CENNI STORICI

1749 VASO DI LEYDEN

1849 CORRENTE ELETTRICA DIRETTA AD USO INDUSTRIALE

1879 PRIMO CASO DI ELETTROCUZIONE(Lione:dinamo a corrente alternata 250 V)

1880 SECONDO CASO DI ELETTROCUZIONE(SCOZIA)PRIMA ESECUZIONE CON SEDIAELETTRICA (BUFFALO NY)

1881 WESTINGHOUSE (corrente industrialeutilizzando un motore a corrente alternatadi Tesla più il trasformatore di Stanley)

1899 PRIMO CASO documentato di FV da corrente elettrica

1977 Skoog (Svezia) documentò un aumentodal 3 al 6% di incidenti da elettrocuzione.

1999 USA 4000 vittime da corrente elettrica di cui il 20% bambini1200 morti

LEGGE DI OHM LEGGE DI Joule

I= V/R J=I2 RT I2 R=corrente

Effetti tardivi in ELECTRICAL INJURY e in LIGHTNIING INJURY

SINTOMI ELECTRICAL INJURY(CASI IN %)

LIGHTNING INJURY(CASI IN %)

DISTURBI COMPORTAMENTALI•Disturbi del sonno•Deficit di memoria•Deficit di attenzione•Cefalea•Irritabilità•Impotenza•Riduzione della libido•Inabilità al lavoro•Affaticamento cronico•Vertigini•Facilità a stancarsi•Problemi di comunicazione•Incoordinazione•Confusione•Dolore cronico•debolezza

74716865606055544848484640382925

44524130342926293238382528252129

DISTURBI DELLA SENSIBILTA’•Intorbidimento•Parestesie•Ronzio Auricolare•Fotofobia•Perdita Dell’udito•Riduzione Dell’acuità Visiva

636048463125

364033342520

Effetti tardivi in ELECTRICAL INJURY e in LIGHTNING INJURY

SINTOMI ELECTRICAL INJURY(CASI IN %)

LIGHTNING INJURY(CASI IN %)

DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE•Depressione•Flashback•Agorafobia•Problemi emozionali•Cambiamenti della personalità•Paura dei temporali•Incubi

63514638297

26

32202924192912

ALTRI•Spasmi muscolari•Ustioni esterne•Diminuzione della forza di prensione•Rigidità articolare•Problemi alla schiena•Inabilità a restare seduti a lungo•Artriti•Iperidrosi•Ustioni interne•Compromissioni viscerali

63545148464538312825

34323435253219252123

I sintomi sottolineati hanno probabilmente una base organica, quelli in grassetto sono i più comuni

MANIFESTAZIONI DA ELETTROCUZIONE

CardiovascolariArresto cardiorespiratorio, fibrillazione ventricolare, infarto del miocardio, alterazioni aspecifiche elettrocardiografiche, emorragie prolungateRenali Pigmenturia, necrosi tubulare acuta.SNCCerebrali:perdita transitoria di coscienza,confusione,

cefalea,convulsioni,coma.Midollo Spinale:paralisi,transezione,Slerosi laterale

amiotrofica.Muscoloscheletriche e cutaneeFratture delle ossa lunghe e vertebrali, mionecrosi, sindromi compartimentali, ustioni.

MANIFESTAZIONI DA DANNO DA FULMINE

Arresto cardiorespiratorio prolungato (asistolia) seguito da un recupero completoDisaritmie ventricolari ripetuteNecrosi miocardicaDisfunzioni autonomiche: lieve ipertensione, broncospasmoestremità cianoticheUstioni a forma di ragnatelaNon frequenti lesioni agli organi interni.

TRATTAMENTO NEI CASI DI FOLGORAZIONE

Assicurarsi che la vittima non sia più in contatto con la fonte di elettricità:

a)se possibile interrompere la corrente

b)se non è possibile staccare la vittima dal contatto con la sorgente di elettericità mediante un mezzo non conduttore (bastone, corda).

Rianimazione cardiopolmonare prolungataMonitoraggio ECG

Infusione endovenosa di cristalloidi per mantenere il flussourinario da 50 a 100ml/hr

Valutazione neurovascolare degli arti:precoce e radicale sbrigliamento delle estremità più interessatevalutazione del CK sierico o valutazione TC.

Ricerca di eventuali lesioni scheletriche o vertebrali; Immobilizzazione del rachide cervicale se il paziente è incosciente.

INHALATION INJURY

paO2 =

(760. x-87)paO2 O2

Satur.Hb

1 bar in aria

100 mmHg92 mmHg

(92%)Vol.

0.3\100ml98%

1 barr ass.in O2

puro

100 mmHg673(760-

87)

619 mmHg(92%)

Vol. 1.88(619 x 0.3)

100%

2 bar ass. in

O2 puro

1433 mmHg

(1520-87)

1318 mmHg(92%)

Vol. 3.8(1318 x 0.3)

100%

3 bar ass. in

O2 puro

2200 mmHg

(2280-87)

2018 mmHg(92%)

Vol 6.6(20 x 0.3)

100%

DISTURBI DELLO STATO MENTALE

Simonetta Tesoro

Università degli Studi di PerugiaDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Sezione di Anestesia, Analgesia e Terapia IntensivaDir. Prof. Vito Aldo Peduto

FUNZIONI MENTALIStato mentale considerato normale:

• Consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante

• Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento)

• Capacità di elaborare le informazioni raccolte dall’esterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento)

• Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria)

COSCIENZACOSCIENZA

COGNIZIONECOGNIZIONE

COMAAssenza di coscienza (consapevolezza di sé

e dell’ambiente circostante)

RISVEGLIABILITA’ O VIGILANZA

CONSAPEVOLEZZA

LIVELLI DI COSCIENZALIVELLI DI COSCIENZA

• SVEGLIO: vigile e consapevole

• SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole

• TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza

• COMATOSOCOMATOSO: non risvegliabile e non consapevole

• STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

COMA: LE CAUSE1. TRAUMA CRANICO

2. MACISTE– M Meningoencefaliti– A Alcol o Accidenti cerebro-vascolari– C Crisi epilettiche– I Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia– I ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia– S Substrati deficitari: tiamina– T Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, sedativi– E alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, settica,

uremica

La causa più frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è l’ENCEFALOPATIA

di origine SETTICA

La causa più frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI è l’ICTUS

ISCHEMICO

Crit Care Med 1993, 21: 98-103

Neurologic complications of critical medicals illnesses

VALUTAZIONE CLINICA• PUPILLE

– Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo luminoso

– Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffuso

– Anomalia monolaterale lesione focale

VALUTAZIONE CLINICA• RIFLESSI OCULARI: per valutare l’integrità del tronco

encefalico – Movimento “occhi di bambola” (occhi deviazione opposta rispetto al

senso del movimento)

LESIONE EMISFERICA

TRONCO ENCEFALICO INTATTO

– Occhi seguono la direzione di rotazione della testa

TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIO

GLASGOW COMA SCALENasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata anche per

la valutazione del coma di origine non traumatico.

GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)Max 15 - Min 3

RISPOSTA VERBALE (Verbal)

• nessuna 1

• suoni incomprensibili 2

• parole inappropriate 3

• confusa 4

• orientata 5

APERTURA OCCHI (Eye)

• assente 1

• al dolore 2

• a comando 3

• spontanea 4

RISPOSTA MOTORIA (Motor)

• assente 1

• estensioneestensione patologica 2

• flessioneflessione patologica 3

• evitamento al dolore 4

• localizza sede dolore 5

•Obbedisce comando verbale 6

ESTENSIONEESTENSIONE PATOLOGICA

DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico

FLESSIONEFLESSIONE PATOLOGICA

DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico

(capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

GLASGOW COMA SCALELIMITI

• Se esiste un’emisindrome si considera la risposta motoria migliore

• Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)

Aldrete ScoreScala a punti di Aldrete (1970)

Motricità spontanea o su comandoMotricità spontanea o su comandoMuove i 4 arti 2Muove 2 arti 1Immobile 0RespirazioneRespirazioneRespirare spont. e tossire 2Dispnea, respir. superf.o limitata 1Apnea 0Pressione arteriosa (vs. preop)Pressione arteriosa (vs. preop)± 20 mmHg 2± 20-50 mmHg 1± 50 mmHg o maggiore 0

CoscienzaCoscienzaCompletamente sveglio 2Si sveglia su comando 1Non risponde agli ordini semplici 0Sa02Sa02>92% 2Necessità di 02 per Sa02>90% 1< 90% anche con 02 0

Risveglio e dimissibilità dalla recovery Room >9

Scala utilizzata in Sala Operatoria per valutare recupero dopo anestesia

Ramsay Sedation ScaleE’ una valutazione clinica del livello di sedazione del paziente; molto utilizzata in UTI anche quando il paziente è in sedazione farmacologica

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POST-TRAUMATICO

• Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un non incremento della pressione endocranica).

• Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (finestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche).

• Valutazione strumentale: – TC precoce per escludere trattamento chirurgico– Controllo TC nelle prime 12-24 ore– Escuzione TC urgente nel caso in cui:

• Peggioramento quadro clinico• Rialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minuti• Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali

desaturazione arteriosa

PRESSIONE INTRACRANICAL’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla sopravvivenza.

PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE 60-70 mmHg = PRESSIONE SITEMICA MEDIA – PRESSIONE INTRACRANICA

PIC = 10 mmHg SOGLIA di trattamento = 20 mmHg

INDICAZIONI• TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali• Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica

controindicazione: deficit della coagulazioneMETODICHE• Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche una

eventuale deliquorazioneCOMPLICANZE• Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni vascolari)• Infezioni

CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICA

Il flusso ematico cerebrale dipende (all’interno dell’autoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra

tutti la PaCO2. Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a variazioni

di pressione parziale arteriosa di CO2; un abbassamento eccessivo della CO2 può indurre riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione

intracranica.

Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIA

MORTE CEREBRALE

Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema nervoso centrale che consentono la vita

REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI

MORTE

• ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACOPuò essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo

dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi

• CONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da:

1. Medico specialista in anestesista rianimatore2. Neurofisiopatologo oNeurologo o Neurochirurgo esperto in

elettroencefalografia3. Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o da un

anatomopatologo

MORTE CEREBRALE: DIAGNOSICriteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente in due

occasioni a distanza di almeno 2 ore.

1. Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato all’area dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali)

2. Temperatura corporea > 34°C

3. I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici

4. Sono assenti i seguenti movimenti:

1. Atteggiamento da decorticazione

2. Atteggiamento da decerebrazione

3. Tremori

4. Movimenti spontanei

5. Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi:

1. Pupillare alla luce

2. Corneale

3. Oculovestibolare

4. Oculocefalico

6. EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita’ tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO

7. TEST DI APNEA

Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione.

Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO2 è superiore a 60 mmHg alla fine del test

• Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI.

• 12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni.• 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con

obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale).

Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o in

Sala Operatoria se deputato all’espianto di organi.

MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONE