Dr Geneviève Dechêne

Médecin de famille Verdun

Membre de l'équipe

Soins palliatifs/oncologie CH / CLSC Verdun

Directrice scientifique du Site Internet

Palli-Science

Continuum de soins aux patients atteints de

cancer: 7 phases pour le médecin en 1e ligne

(CSSS 03 Verdun)

- phase de détection / dépistage

- phase de d'investigation et de référence

- phase de diagnostic

- phase de traitement

- phase de surveillance après traitement

- phase de récidive possible ou démontrée

- phase palliative

Le continuum de soins aux

cancéreux…jusqu’aux soins palliatifs

Idéalement, le malade devrait avoir un suivi

longitudinal par son médecin de famille, peu

importe le stade de sa maladie et la

complexité des traitements oncologiques en

cours: ne pas perdre de vue le patient.

Lors d’un nouveau problème, le malade

atteint de cancer devrait pouvoir voir son

médecin rapidement, au cabinet ou à

domicile: OPEN ACCESS = confiance

Continuum de soins en cancer: un travail

d'équipes, de plusieurs équipes

Continuum de soins en cancer: équipe

avec tous les spécialistes

3- Prise en charge par l'équipe de 2e et de 3e ligne

(oncologues, chirurgiens, radio-oncologues, infirmières

pivot en oncologie, nutritionnistes, psychologues, etc)

pour la prise en charge du diagnostic et du traitement

d'un cancer tout en gardant le lien avec le médecin

de famille: rapports de consultations et tous les

rapports d'imagerie et labos de façon

SYSTÉMATIQUE.

4- Suivi conjoint après traitement par les équipes de 1e

ligne (médecin de famille, infirmières GMF et de CLSC)

et de 2e ligne (infirmières pivot oncologie): délégation

précise du suivi sérié et détection des possibles

récidives

Continuum de soins en cancer: équipes

5- Détection rapide des récidives lorsqu'elles se présentent

et la référence pour un possible traitement: accès

OUVERT du médecin de famille mais aussi du

spécialiste pour obtenir une consultation et/ou

imagerie. Systèmes de communication rapides et

efficaces (infirmières pivot) qui respectent l'horaire du

médecin de famille.

6- Suivi conjoint du patient en phase avancée de cancer:

communications entre l'équipe de 2e ligne et le médecin

de famille qui effectue un suivi palliatif (soulagement des

symptômes, traitements oncologiques palliatifs).

7- Suivi palliatif par le médecin de famille et/ou l'équipe de

soins palliatif régionale jusqu'au décès

Le rôle du médecin de famille: les délais

d'investigation et de référence ?

Connaître les délais acceptables d'investigation et de

référence en spécialité selon le cancer (Palli-science)

Travailler en collaboration si nécessaire avec une

clinique réseau (fonction liaison) pour respecter ces

délais que ce soit pour un patient orphelin ou un patient

non orphelin: il ne devrait pas être nécessaire d'envoyer

aux urgences un patient stable pour obtenir une

référence plus rapide en spécialité ($, stress, risque

infectieux, ...)

Le continuum de soins aux

cancéreux…jusqu’aux soins palliatifs

Le médecin de famille devrait posséder des

connaissances de base dans le

soulagement des douleurs et des

principaux symptômes retrouvés en phase

avancée de cancer.

Il devrait avoir accès à l'expertise de

l'équipe de soins palliatifs de sa région:

consultations, transferts, mentorat, suivi

conjoint, etc.

I

Formation des étudiants en médecine et

des médecins de famille en continuum

des cancers

Palli-Science: site québécois de formation

médicale continue en oncologie et en soins

palliatifs de la maison Victor Gadbois/ reconnu

par le MSSS

Palli-science: un site québécois

Site Internet d'oncologie de 1e ligne et de soins palliatifs dont plusieurs sections sont dédiées à la formation et à la communication entre les professionnels (pharmaciens, médecins, infirmières)

Quant l’oncologue...

Confirme l’inefficacité

des traitements

oncologiques.

Vous remercie de

reprendre le patient….

La suite est

notre

responsabilité

Les soins palliatifs par le médecin de

famille- CSSS Verdun

Suivre notre patient :Au cabinet et à domicile Sinon, transfert ou suivi conjoint de notre patient à un autre médecin de famille capable d'assurer la prise en charge en 1e ligne de ce type de cas

- A domicile, en collaboration avec l'équipe de maintien à domicile de son CLSC: exiger des infirmières pivot formées en soins palliatifs pour ces cas mais offrir en échange une garde médicale 24h comme on le fait en longue durée (téléchasseur).

Mise en situation: Où meurent les

québécois ?*

Recherche populationnelle Années 1994 à 1998 ( Médecin du Québec 2004)

Dr Geneviève Dechêne Dr Dominique Dion M. Jean Gratton, démographe – Santé Publique Montréal Centre

• 1950: 45 % des canadiens mouraient en

établissements

• 1994- 2004: 87 % des québécois dans notre étude.

Lieu de décès idéal ?

On sait que pour une proportion importante des

malades, les soins requis en phase terminale et

précédant le décès n’exigent que rarement le

plateau technique des hôpitaux de courte durée.

On sait que la présence d’un médecin en milieu de vie

(domicile, longue durée) formé en soins palliatifs

encourage le développement d’une organisation

supportant la fin de vie EN MILIEU DE VIE (grandes

variations d’un CLSC et d’un CHSLD à l’autre au

Québec, le CSSS Verdun priorise l'harmonisation des

niveaux de soins entre ces établissements).

Fin de vie en milieux de vie

Milieux de vie versus Unités hospitalières (Dr Robert Marchand, Unité des soins Palliatifs CH Verdun

Modèle anglais de suivi palliatif )

CH

- Unité de soins

palliatifs

- Unité spécialisée

- Unité de soins

tertiaires

Domicile

Maison accueil

Maison SP

Unité de SP en LD

CHSLD

"Milieu de vie"

Un milieu ou l’accent est mis sur la qualité de vie et non les manoeuvres de diagnostic ou de traitement: interdisciplinarité,support, activités, visites, horaires souples, spiritualité….

Le domicile n’est pas le seul milieu de vie, une chambre en CHSLD , ou même dans certains cas, un lit de CHCD peut l’être aussi

Le rôle du médecin de famille en

oncologie dans le CSSS Verdun

1. Le médecin de famille suit son patient avec une infirmière PIVOT (oncologie, soins palliatifs externes ou CLSC): il travaille en équipe avec elle (télé chasseurs, cellulaires, dossier à domicile) et les oncologues du patient.

2. L'équipe des services de MAD (maintien à domicile) a le mandat de tout faire pour garder les patients en fin de vie à domicile lorsqu'ils le désirent: 3 infirmières pivots dédiées SP de jour, 3 de garde de soir (100 patients en moyenne)

3. Le patient est transféré de l'oncologie à l'équipe SP externe avant la perte d'autonomie: les médecins du CLSC ne refusent aucun patient à domicile en SP

Le rôle du médecin de famille en cancer

dans le CSSS Verdun, respecté et

encouragé

Le médecin de famille a la priorité pour l'imagerie, le laboratoire, les consultations et les lits de soins palliatifs pour les cas qu'il prend en charge et visite à domicile: un simple appel suffit entre infirmières pivot du cabinet, du CLSC et celle de l'hôpital.

Le dossier médical au cabinet et à domicile est électronique (KIN), ce qui facilite les appels et les transferts.

Le fonctionnement du CSSS Verdun en

oncologie : selon les besoins du patient

Tous se servent des téléchasseurs pour communiquer : médecins de famille et oncologues, infirmières du CH, CLSC, cabinet = communications efficaces, pas de temps perdu...

L'infirmière visiteuse : le médecin répond sans délai, idem pour l'infirmière = respect interprofessionnel

Le médecin de famille répond ad 18:00 à tous les appels des infirmières, comme en Longue Durée, puis celui de garde 24h.

Les infirmières de NOVA et de la ligne dédiées sont de garde pour les appels 24 h: JAMAIS D'AGENCES !

Le fonctionnement du CSSS Verdun:

basé sur les besoins du patient

Le CLSC donne sa priorité aux cas de soins palliatifs: lits électriques, autres équipements, évaluation ergo: le tout .....le jour même au besoin

La Fondation Jacques Bouchard complémente l'aide à domicile, le transport, etc.

Les travailleurs sociaux sont véritablement intégrés à l'équipe, et apprennent a réagir VITE

Les auxiliaires familiales ont des formations par les infirmières d'équipe pour être à l'aise avec ces patients

Le rôle du médecin de famille en fin de vie et

à l’agonie

Le médecin de famille est le pivot….des soins

médicaux, uniquement.... tout le reste est

délégué à l’infirmière PIVOT.

Le médecin délègue à l'infirmière PIVOT du

CLSC comme en GMF: appels pour hospitaliser,

obtenir imagerie, consultations, visites à

organiser jusqu'à 3 fois par jour au besoin, la nuit

prn, etc

Le contrôle de la douleur en fin

de vie à domicile ou en LD:

principes de base

Prescrire d’avance

• Connaître ses équivalences d’opiacés ou

les avoir sous la main

• Choisir le format et la voie

d'administration les plus simples pour les

proches et le milieu de soin

• (Guide sur la médication en fin de vie du

Collège à venir 2012)

Opical

Le contrôle de la douleur en fin de vie à

domicile ou en LD :

Déléguer aux infirmières l’évaluation de la douleur: modifications des doses par téléphone si tout est prescrit d’avance selon la période requise pour atteindre l’état d’équilibre de la médication donnée

Déléguer au malade, ses proches et aux infirmières l'administration des médicaments et le suivi du traitement et de ses effets secondaires.

Q1-Quelle est l’urgence la plus

fréquente en 1e ligne pour les cas

de soins palliatifs ?

Les médecins peuvent-ils prédire

la fin de vie ?

• Préparer les soins intenses qui s’en viennent, surtout à

domicile (CLSC, longue durée, les proches)

• Éviter les appels de situations de détresse pour une

évolution qui aurait pu être prévue, éviter les

hospitalisations inutiles

• En CLSC et LD: préparer le plateau technique de soins,

en 2 à 3 jours du point de vue pratique

• Préparer les proches

Valeur de notre pronostic ?

Les études sont claires: même pour les cas de cancers (évolution plus prévisible que les autres maladies terminales), les médecins ne sont pas capables de donner un pronostic de vie fiable…sauf ….à la toute fin, à l’agonie…juste avant la mort.

Christakis, NA, Lamont, EB. Extent and Determinant of Error in Doctor’s Prognoses in Terminally Ill Patients: prospective cohort study. BMJ 2000; 320; 469-472

Lamont, EB, Christakis, NA. Pronostic disclosure to patients with cancer near the end of life. Ann Int Med 2001; 134:1096-1105

The SUPPORT principle investigators. JAMA 1995:274; 1591-1598

Lamont, EB, Christakis, NA; Complexities in prognostication in advanced cancer. JAMA 2003; 290; 98-104

Les médecins sont trop optimistes

Seules 20 % des estimations par les médecins semblent exactes.

Les médecins surestiment la survie de leurs patients de façon importante

Plus le patient est connu depuis longtemps, pire est la surestimation

La plupart des documents de non réanimation sont signés par le médecin moins de 2 jours avant la mort: les autres professionnels l’auraient-ils fait avant ?

Un dossier médical

(feuilles de chevet) à domicile =

véritable travail d’équipe…avec le

télé chasseur !

Un outil indispensable • Médication • Dernières évaluations • Prescriptions des soins • Coordonnées des MD , inf, Ph, TS.;

tel, pagette… • = Lien avec les autres

Fin de vie à domicile

Pour un suivi palliatif:

pouvoir faire face

aux urgences;

trousse

pharmaceutique

d'urgence à domicile

Pour prévenir

certaines

hospitalisations, il

faut…prévoir !

Les prescriptions anticipées:

le travail du médecin

• Permettent une

intervention rapide et

efficace des

infirmières et de la

famille.

• Évitent au médecin

des dérangements

trop fréquents…suivi

à distance .

Les prescriptions anticipées et la

médication sur place

• Prévoir l’administration sous-cutanée de la médication opiacée….même si Fentanyl…( ED )

• Prévoir le début ou l'aggravation de la douleur….les concentrations doivent être choisies de telles façon que le volume SC ne dépasse pas 0,5 ml au départ ( aide du pharmacien, appeler CALEA au besoin)

• Prévoir l'insomnie et l'agitation terminale

• Prévoir les râles terminaux

La communication et le respect :

la clé du succès !

Avec les proches:

Avec les infirmières et les autres médecins :

Avec le malade:

• être facile à rejoindre

• faire confiance

• faire équipe entre professionnels et entre

les différents milieux de soins

Merci

Lectures suggérées

(Palli-Science: www.palliscience.com): continuum cancer

APES: Guide pratique des soins palliatifs- 2008

Précis pratique des soins médicaux à domicile- 2000-

FMOQ- Édisem

Médecin du Québec- numéro « Fin de vie à domicile » 2001

Médecin du Québec- Numéros sur la douleur aiguë et

chronique 2003

Miniguide – Palli-Science: www.palliscience.com

Animations – les grands syndromes en soins palliatifs