Dra Demam Rheuma Akut

8/17/2019 Dra Demam Rheuma Akut

1/14

Universitas Sumatera Utara

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. DEFINISI

Demam rematik merupakan penyakit autoimun yang menyerang

multisistem akibat infeksi dari Streptokokus β -hemolitikus grup A pada

faring ( faringitis ) yang biasanya menyerang anak dan dewasa muda.

Demam rematik menyebabkan terjadinya peradangan yang biasanya terjadi

pada jantung, kulit dan jaringan ikat. Pada daerah endemik, ! pasien yang

mengalami faringitis oleh Streptokokus berkembang menjadi demam rematik

dalam " - minggu setelah infeksi saluran nafas bagian atas tersebut (#$D

Australia, "%&").

2.2 ETIOLOGI

Streptokokus adalah bakteri gram positif yang 'iri khasnya

berpasangan atau membentuk rantai selama pertumbuhannya. erdapat sekitar

dua puluh spesies Streptokokus, termasuk Streptococcus pyogenes (grup A),

Streptococcus agalactie (grup ) dan Enterococci (grup D). Se'ara

morfologi, Streptokokus merupakan bakteri berbentuk batang atau o*oid dan

tersusun seperti rantai yang membentuk gambaran diplokokus atau terlihat

seperti bentuk batang. Panjang rantai sangat ber*ariasi dan dipengaruhi

oleh faktor lingkungan ( rooks et.al., "%%+).

Dinding sel Streptokokus mengandung protein (antigen , #, dan

),

karbohidrat (spesifik untuk tiap grup), dan peptidoglikan. PadaStreptokokus grup A, terdapat juga pili yang tersusun dari sebagian besar

protein yang dilapisi asam lipoteikoat. Pili ini berperan penting dalam

perlekatan Streptokokus ke sel epitel ( rooks et.al., "%%+).

anyak Streptokokus mampu menghemolisa sel darah merah se'ara


2/14


in vitro dengan berbagai derajat. Apabila Streptokokus menghemolis

sempurn sel darah merah yang ditandai dengan adanya area yang bersih

(clear zone ) disebut sebagai β -hemolitikus. Sedangkan apabila hemolisa dari

sel darah merah tidak sempurna dan menghasilkan pigmen berwarna hijau

disebut α -hemolitikus. Dan Streptokokus lain yang tidak mengalami hemolisa

disebut γ -hemolitikus ( rooks et.al., "%%+).

Streptokokus -hemolitikus grup A, seperti Steptococcus pyogenes

merupakan agen pen'etus yang menyebabkan terjadinya demam rematik

akut. idak semua serotip Streptokokus grup A dapat menimbulkan demam

rematik. Serotip tertentu Streptokokus -hemolitikus grup A, misalnya serotip

tipe &, , , /, &0, "+ lebih sering diisolasi dari penderita dengan demam

rematik akut. 1amun, karena serotip tidak diketahui pada saat diagnosis

klinis faringitis Streptokokus, klinisi harus menganggap bahwa semua

Streptokokus grup A mempunyai kemampuan menyebabkan demam rematik,

karena itu semua episode faringitis Streptokokus harus diobati ( odd, "%%%).

Protein merupakan faktor *irulensi utama dari Streptococcus

pyogenes . Apabila tidak ada antibodi spesifik tipe- , organisme ini mampu

bertahan terhadap proses fagositosis oleh polimorfonuklear. Protein dan

antigen pada dinding sel Streptokokus memiliki peranan penting dalam patogenesis demam rematik ( rooks et.al., "%%+2 odd, "%%%).

2.3 PATOGENESIS

erdapat tiga hal yang berperan penting dalam terjadinya demam

rematik, yakni agen penyebab penyakit yaitu Streptokokus -hemolitikus

grup A, host (manusia), dan faktor lingkungan (#aju 3 uri, "%&").

Streptokokus akan menyerang sistem pernafasan bagian atas danmelekat pada jaringan faring. Adanya protein menyebabkan organisme

ini mampu menghambat fagositosis sehingga bakteri ini dapat bertahan pada

faring selama " minggu, sampai antibodi spesifik terhadap Streptokokus

selesai dibentuk (#aju 3 uri, "%&").


3/14


Protein , faktor *irulen yang terdapat pada dinding sel

Streptokokus , se'ara immunologi memiliki kemiripan dengan struktur

protein yang terdapat dalam tubuh manusia seperti miokardium ( miosin dan

tropomiosin ), katup jantung (laminin ), sino*ial ( vimentin ), kulit ( keratin )

juga subtalamus dan nu'leus kaudatus ( lysogangliosides ) yang terdapat

diotak (4oseph, "%&%). Adanya kemiripan pada struktur molekul inilah yang

mendasari terjadinya respon autoimun yang pada demam rematik. 5elainan

respon imun ini didasarkan pada reakti*itas silang antara protein

Streptokokus dengan jaringan manusia yang akan mengakti*asi sel limfosit

dan . Sel yang telah terakti*asi akan menghasilkan sitokin dan antibodi

spesifik yang se'ara langsung menyerang protein tubuh manusia yang mirip

dengan antigen Streptokokus. Seperti pada korea Sydenham, ditemukan

antibodi pada nukleus kaudatus otak yang la6im ditemukan terhadap

antigen membran sel Streptokokus ( ehrman, &77/). Dan ditemukannya

antibodi terhadap katup jantung yang mengalami reaksi silang dengan N-

acetylglucosamine , karbohidrat dari Streptokokus grup A, membuktikan

bahwa antibodi bertanggung jawab terhadap kerusakan katup jantung

(8arapetis, "%&%).

9enetik juga berperan terhadap kerentanan terjadinya demamrematik, namun mekanisme yang pasti belum diketahui. #esiko terjadinya

demam rematik setelah faringitis oleh Streptokokus, pada mereka yang

mempunyai kerentanan se'ara genetik, adalah sekitar %! dibandingkan

dengan mereka yang tidak rentan se'ara genetik (#obert, "%&"). elah

diidentifikasi suatu alloantigen pada sel dari : ! penderita demam

rematik, sedangkan hanya didapatkan &/! pada yang bukan penderita.

Penelitian lain juga menyebutkan bahwa antigen $;A-D# merupakan petanda

P4# (


4/14


sekunder demam rematik, meningkatkan insidensi penyakit ini (#aju 3 uri,

"%&").

2.4 MANIFESTASI KLINISerdapat periode laten selama minggu (&- minggu) antara infeksi

Streptokokus dengan mun'ulnya manifestasi klinis demam rematik. 1amun

pada korea dan karditis, periode latennya mungkin memanjang sampai /

bulan. 9ejala faringitis Streptokokus umumnya tidak spesik, hanya dapat

ditegakkan dengan pemeriksaan antibodi terhadap Streptokokus. anifestasi

klinis demam rematik yang paling sering dijumpai adalah demam dan

poliarthritis. Poliarthitis didapati pada /%-: ! kasus dan karditis pada %-

/%! . Pre*alensi terjadinya korea ber*ariasi antar populasi, yakni antara "-

%!. Sedangkan eritema marginatum dan nodulus subkutan jarang dijumpai,

sekitar kurang dari ! kasus demam rematik (8arapetis, "%&%).

2.4.1 Manifestasi Mayo De!a! "e!ati#

1. Ka $itis

5arditis merupakan kelainan yang paling serius pada demam rematik

akut dan menyebabkan mortalitas paling sering selama stadium akut penyakit.

+%-/%! pasien demam rematik akut berkembang menjadi P4# (#aju 3 uri,

"%&"). 5arditis ini mempunyai gejala yang nonspesifik meliputi mudah lelah,

anoreksia, demam ringan, mengeluh nafas pendek, nyeri dada dan arthalgia.

5arena manifestasi yang tidak spesifik dan lamanya timbul gejala, setiap

pasien yang datang dengan manifestasi lain harus diperiksa dengan teliti untuk

menyingkirkan adanya karditis. Pemeriksaan dasar, termasuk

elektrokardiografi dan ekokardiografi harus selalu dilakukan. Pasien yang

pada pemeriksaan awal tidak dijumpai adanya karditis harus terus dipantau

sampai tiga minggu berikutnya. 4ikalau karditis tidak mun'ul dalam "-

minggu pas'ainfeksi, maka selanjutnya ia jarang mun'ul. (=ahab, &77+).

iokardium, endokardium dan perikardium juga sering terlibat dalam


5/14


karditis. iokarditis biasanya terjadi dengan adanya takikardi, pembesaran

jantung dan adanya tanda gagal jantung. Perikarditis sering dialami dengan

adanya nyeri pada jantung dan nyeri tekan. Pada auskultasi juga sering

dijumpai adanya bising gesek yang terjadi akibat peradangan pada perikardium

parietal dan *iseral. ising gesek ini dapat didengar saat sistolik maupun

diastolik (8arapetis, "%&%).

Diagnosa karditis ditegakkan dengan menemukan & dari + kriteria

dibawah ini> (&) ising jantung organik. Pemeriksaan ekokardiografi yang

menunjukkan adanya insufisiensi aorta atau insufisiensi mitral saja, tanpa

adanya bising jantung organik tidak dapat disebut sebagai karditis. (")

Perikarditis (bising gesek, efusi perikardium, nyeri dada, perubahan ?59). ( )

5ardiomegali pada foto toraks, dan (+) 9agal jantung kongestif ( adiyono

et.al., "%% ).

2. A t% itis

Arthritis merupakan manifestasi yang paling sering dari demam

rematik, terjadi pada sekitar :%! pasien demam rematik. Arthritis

menunjukkan adanya radang sendi aktif yang ditandai nyeri hebat, bengkak,

eritema dan demam. 1yeri saat istirahat yang menghebat pada gerakan aktif

dan pasif merupakan tanda khas. Sendi yang paling sering terkena adalah

sendi-sendi besar seperti, sendi lutut, pergelangan kaki, siku, dan

pergelangan tangan. Arthritis rematik bersifat asimetris dan berpindah-pindah

(poliarthritis migrans). Peradangan sendi ini dapat sembuh spontan beberapa

jam sesudah serangan namun mun'ul pada sendi yang lain. Pada sebagian

besar pasien, arthritis sembuh dalam & minggu dan biasanya tidak menetap

lebih dari " atau minggu. Arthritis demam rematik ini berespon baik

dengan pemberian asam salisilat (=ahab, &77+2 ?ssop 3 @mar, "%&%).

3. Ko ea Sy$en%a!

5orea Sydenham terjadi pada & - +! kasus demam rematik dan dua


6/14


kali lebih sering pada perempuan. anifestasi ini men'erminkan keterlibatan

proses radang pada susunan saraf pusat, ganglia basal, dan nukleus kaudatus

otak. Periode laten dari korea ini 'ukup lama, sekitar minggu sampai

bulan dari terjadinya demam rematik. 9ejala awal biasanya emosi yang labil

dan iritabilitas. ;alu diikuti dengan gerakan yang tidak disengaja, tidak

bertujuan dan inkoordinasi muskular. Semua otot dapat terkena, namun otot

wajah dan ekstremitas adalah yang paling men'olok. 9ejala ini semakin

diperberat dengan adanya stress dan kelelahan namun menghilang saat pasien

beristirahat (?ssop 3 @mar, "%&%). ?mosi pasien biasanya labil, mudah

menangis, kehilangan perhatian, gelisah dan menunjukkan ekspresi yang

tidak sesuai. Apabila proses bi'ara terlibat, pasien terlihat berbi'ara

tertahan-tahan dan meledak-ledak. eskipun tanpa pengobatan, korea dapat

menghilang dalam &- " minggu. 1amun pada kasus berat, meskipun diobati,

korea dapat bertahan + bulan bahkan sampai " tahun (=ahab, &77+).

4. E ite!a Ma &inat'!

?ritema marginatum merupakan ruam khas pada demam rematik

yang terjadi kurang dari &%! kasus (?ssop 3 @mar, "%&%). #uam ini

tidak gatal,

makular, berwarna merah jambu atau kemerahan dengan tepieritema yang menjalar dari satu bagian ke bagian lain, mengelilingi kulit yang

tampak normal. ;esi ini berdiameter sekitar ", 'm, dengan bagian tengah

yang terlihat lebih pu'at, mun'ul paling sering pada batang tubuh dan

tungkai proksimal namun tidak melibatkan wajah. ?ritema biasanya hanya

dijumpai pada pasien karditis, seperti halnya nodulus subkutan (=ahab, &77+).

(. No$')'s S'*#'tan

1odulus subkutan ini jarang dijumpai, kurang dari ! kasus.

1odulus terletak pada permukaan ekstensor sendi, terutama pada siku, ruas

jari, lutut dan persendian kaki. 5adang juga ditemukan di kulit kepala dan

di atas kolumna *ertebralis (8arapetis, "%&%). Bkuran nodul ber*ariasi

antara %, " 'm, tidak nyeri, padat dan dapat bebas digerakkan. 5ulit


7/14


yang menutupinya dapat bebas digerakkan dan pu'at, tidak menunjukkan

tanda peradangan. 1odul ini biasanya mun'ul pada karditis rematik dan

menghilang dalam &-" minggu (?ssop 3 @mar, "%&%).

2.4.2 Manifestasi Mino De!a! "e!ati#

Demam hampir selalu terjadi pada poliarthritis rematik. Suhunya

jarang men'apai +% @ 8 dan biasa kembali normal dalam waktu "

minggu, walau tanpa pengobatan. Arthralgia, yakni nyeri sendi tanpa disertai

tanda-tanda objektif (misalnya nyeri, merah, hangat) juga sering dijumpai.

Arthalgia biasa melibatkan sendi-sendi yang besar (?ssop 3 @mar, "%&%).

1yeri abdomen dapat terjadi pada demam rematik akut dengan gagal

jantung oleh karena distensi hati. Anoreksia, mual dan muntah juga sering

mun'ul, namun kebanyakan akibat gagal jantung kongestif atau akibat

kera'unan salisilat. ?pistaksis berat juga mungkin dapat terjadi (=ahab, &77+).

Pada penderita yang belum diobati, biakan usapan faring sering

positif bakteri Streptokokus hemolitikus. iter antisteptolisin-@ (AS @) akan

meningkat. 5adar antibodi ini akan men'apai pun'ak sekitar satu bulan

pas'ainfeksi dan menurun sampai normal setelah sekitar " tahun, ke'uali

pada insufisiensi mitral yang dapat bertahan selama beberapa tahun. ;ajuendap darah juga hampir selalu meningkat, begitu juga dengan protein 8-

reaktif (


8/14


sendiri atau bersama-sama. idak ada satu manifestasi klinis atau uji

laboratorium yang 'ukup khas untuk diagnostik ,ke'uali korea Sydenham

murni, dan karena diagnosis harus didasarkan pada kombinasi beberapa

temuan. Semakin banyak jumlah manifestasi klinis maka akan semakin kuat

diagnosis ( adiyono et.al., "%% ).

Pada tahun &77+ Dr Du'kett 4ones mengusulkan kriteria untuk

diagnostik yang didasarkan pada manifestasi klinis dan penemuan

laboratorium sesuai dengan kegunaan diagnostiknya. anifestasi klinis

demam rematik dibagi menjadi kriteria mayor dan minor, berdasarkan pada

pre*alensi dan spesifisitas dari manifestasi klinis tersebut ( adiyono et.al.,

"%% ).

Ta*e) 2.1 K ite ia +ones , e-isi 'nt'# Pe$o!an $a)a! Dia&nosisDe!a! "e!ati# ,1//2

Manifestasi !ayo Manifestasi !ino5arditis 5linisPoliarthritis Arthralgia5orea Sydenham Demam?ritema marginatum ;aboratorium

1odulus subkutan #eaktans fase

akut;aju endap darah (;?D) naik

Protein 8 reaksi positif

;eukositosisPemanjangan inter*al P# pada ?59

ukti adanya infeksi streptokokus5enaikan titer antibodi antistreptokokus > AS @ dan lain-lain

Bsapan faring positif untuk streptokokus beta hemolitikusgrup A Demam skarlatina yang baru

Sumber > Penanganan penyakit jantung pada bayi dan anak ("%% )

Dasar diagnosis pada pasien demam rematik > (&) Highly probable

(sangat mungkin) yaitu jika ditemui " manifestasi mayor atau & manifestasi

mayor ditambah " manifestasi minor disertai bukti infeksi Streptokokus β -

hemolitikus grup A yaitu dengan peningkatan AS @ atau kultur positif. (")


9/14


Doubtful diagnosis (meragukan) yakni jika terdapat " manifestasi mayor atau &

manifestasi mayor ditambah " manifestasi minor namun tidak terdapat

bukti infeksi Streptokokus β -hemolitikus grup A. ( ) Exception

(penge'ualian) yakni jika diagnosis demam rematik dapat ditegakkan bila

hanya ditemukan korea saja atau karditis indolen saja ( adiyono et.al., "%% ).

Pada tahun "%% , =$@ merekomendasikan untuk melanjutkan

penggunaan kriteria 4ones yang diperbaharui (tahun &77") untuk demam

rematik serangan pertama dan serangan rekuren demam rematik pada pasien

yang diketahui tidak mengalami penyakit jantung rematik. Bntuk serangan

rekuren demam rematik pada pasien yang sudah mengalami penyakit

jantung rematik, =$@ merekomendasikan menggunakan minimal dua

kriteria minor disertai adanya bukti infeksi S9A sebelumnya ( adiyono et.al.,

"%% ).

Ta*e) 2.2 K ite ia 0HO Ta%'n 2 2 2 3 'nt'# Dia&nosisDe!a! "e!ati# $an Penya#it +ant'n& "e!ati#,Be $asa #an "e-isi K ite ia +ones

Kate&o i $ia&nosti# K ite iaDemam rematik serangan pertama Dua mayor atau satu mayor dan dua minor

ditambah dengan bukti infeksi S9A

sebelumnyaDemam rematik serangan rekuren Dua mayor atau satu mayor dan duaminor tanpa P4# ditambah dengan bukti infeksi S9A

sebelumnyaDemam rematik serangan rekuren Dua minor ditambah dengan buktiinfeksi dengan P4# S9A sebelumnya5orea Sydenham idak diperlukan kriteria mayor lainnya

atau bukti infeksi S9AP4# (stenosis mitral murni atau idak diperlukan kriteria lainnyauntuk kombinasi dengan insufisiensi mendiagnosis sebagai P4#

mitral danCatau gangguan katup aorta)Sumber > =$@ ("%%+)2. PENATALAKSANAAN

Semua pasien demam rematik akut harus menjalani tirah baring, jika

mungkin di rumah sakit. ;ama dan tingkat tirah baring tergantung pada sifat


10/14


dan keparahan serangan. Pasien harus diperiksa setiap hari untuk

menemukan *al*ulitis dan untuk memulai pengobatan dini apabila terjadi

gagal jantung. 5arena karditis hampir selalu terjadi dalam "- minggu

sejak awal serangan, maka pengamatan ketat harus dilakukan selama masa itu

( adiyono et.al., "%% 2 =ahab, &77+).

Ta*e) 2.3 Pe$o!an Ti a% Ba in& $an "a at +a)an 5a$a PasienDe!a! "e!ati# ,Ma #o it6 $an Go $i67 1/82

Stat's Ka $itis Penata)a#sanaanidak ada karditis irah baring selama " minggu dan

sedikit demi sedikit rawat jalanselama " minggu dengan salisilat.

5arditis, tidak ada kardiomegali irah baring selama + minggu dan sedikitdemi sedikit rawat jalan selama +minggu

5arditis, dengan kardiomegali irah baring selama / minggu dansedikit demi sedikit rawat jalan selama/ minggu

5arditis, dengan gagal jantung irah baring ketat selama masih adagejala gagal jantung dan sedikit demisedikit rawat jalan selama bulan

Sumber > uku Ajar 5ardiologi Anak ("%%+)

?radikasi Streptokokus merupakan syarat utama dalam pengobatan

demam rematik akut, sedangkan pengobatan lain bergantung pada manifestasi

klinis penyakit. Pengobatan Streptokokus dari tonsil dan faring sama dengan

'ara pengobatan faringitis Streptokokus, yakni >

en6atin peni'illin 9, dosis tunggal

Bntuk % kg > dosis &," juta B i.m, dan

Bntuk E % kg > dosis /%%.%%% B i.m

4ika alergi terhadap ben6atin penisilin 9 >

?ritromisin +% mgCkgbbChari dibagi "-+ dosis selama &% hari


11/14


Alternatif lain >

Penisilin F (PhenoGymethylpeni'ilin) oral, " G " % mg

Sulfadia6in oral, & gr sekali sehari

?ritromisin oral, " G " % mg

Pengobatan antiradang efektif dalam menekan manifestasi radang

akut demam rematik. Pada pasien arthritis, manifestasi akan berkurang

dengan pemberian obat antiradang (salisilat atau steroid). Pada pasien

karditis terutama karditis berat, aspirin sering kali tidak 'ukup untuk

mengendalikan demam, rasa tidak enak serta takikardia, sehingga harus

ditangani dengan steroid, misalnya prednisone ( abel ".+). 5riteria beratnya

karditis adalah> (&) 5arditis minimal, jika tidak jelas ditemukan adanya

kardiomegali. (") 5arditis sedang apabila dijumpai kardiomegali ringan, dan

( ) 5arditis berat apabila jelas terdapat kardiomegali yang disertai tanda

gagal jantung ( adiyono et.al., "%% ).

Ta*e) 2.4 Pan$'an O*at Anti Inf)a!asi

Arthritis 5arditis ringan 5arditis sedang 5arditis berat

Prednison

Aspirin

%

&-" minggu

%

-+ minggu

%

/-0 minggu

"-/ minggu

"-+ bulan

Sumber > Penanganan Penyakit 4antung pada ayi dan Anak ("%% )

Dosis > Prednison > " mgCkgbbChari dibagi dalam + dosis selama " minggu

dan diturunkan sedikit demi sedikit ( tapering off )

dengan pengurangan dosis harian sebanyak mg

setiap "- hari.

ila penurunan ini dimulai, aspirin : mgCkgbbChari

dalam " minggu dan dilanjutkan selama / minggu

Aspirin > &%%mgCkgbbChari dibagi dalam +-/ dosis2 setelah

minggu ke-" dosis aspirin diturunkan menjadi

/% mgCkgbbChari.


12/14


Pada pasien korea yang ringan, umumnya hanya membutuhkan tirah

baring. Pada kasus yang lebih berat, obat antikon*ulsan mungkin dapat

mengendalikan korea. @bat yang paling sering diberikan adalah fenobarbital

dan haloperidol.


13/14


&. Penisilin ben6atin 9 H &. Penisilin ben6atin 9 Ha. /%% %%%-7%% %%% Bnit a. /%% %%% Bnit untuk

pasien untuk pasien E %kg E % kg setiap -+minggu

b. & "%% %%% Bnit H b. & "%% %%% Bnit untuk

pasien untuk pasien %kg % kg setiap -+minggu

". Penisilin F oral> ". Penisilin F oral>" % mg, atau + kali sehari " %mg, dua kalisehari selama &% hari

. ?ritromisin> . ?ritromisin>+%mgCkgbbChari dibagi dalam " %mg> dua kalisehari "-+ kali dosis sehari (dosis maksimum&gChari) selama &% hari

Sumber > uku Ajar 5ardiologi Anak ("%%+)

+. Sulfadia6in>a. %, g untuk pasien E

%kg sekali sehari b. & gr untuk pasien

%kg sekali sehari


14/14

;ama pemberian pen'egahan sekunder sangat ber*ariasi, bergantung

pada berbagai faktor, yakni> waktu serangan, jumlah serangan demam

rematik sebelumnya, usia pertama kali terkena demam rematik, ada atau

tidaknya P4#, ada atau tidaknya riwayat keluarga yang menderita P4#,tingkat sosioekonomi dan keadaan lingkungan lainnya (=$@, "%%+).

akin muda saat terkena demam rematik, makin besar kemungkinan kumat,

namun setelah pubertas kemungkinan kumat 'enderung menurun. Sebagian

besar kumat terjadi pada tahun pertama. Pasien dengan karditis lebih mudah

kumat daripada pasien tanpa karditis (=ahab, &77+).

Ta*e) 2. D' asi Pen;e&a%an Se#'n$e yan& Disa an#an

5ategori pasien Durasi Pen'egahanPasien tanpa adanya bukti karditis Selama tahun sesudah serangan

terakhir atau sekurangnyasampai berusia &0 tahun (manayang lebih lama)

Pasien dengan karditis Selama &% tahun sesudah serangan(insufisiensi mitral ringan atau terakhir atau sekurangnyakarditis yang telah sembuh) sampai berusia " tahun (mana

yang lebih lama)Penyakit jantung katup berat lainnya Seumur hidupSetelah operasi katup Seumur hidupSumber > =$@ ("%%+)

Dra Demam Rheuma Akut

Documents

Transcript of Dra Demam Rheuma Akut