Dr. Tami Greenberg 1.6
Transcript of Dr. Tami Greenberg 1.6
Quality Risk Management
Dr. Tami Greenberg
1.6.2010כנס איכות הלכה למעשה
בראודהאורט
The Desired State: A Mutual Goal of Industry, Society, and the Regulators
Janet Woodcock, M.D.
October 5, 2005
A maximally efficient, agile, flexible
pharmaceutical manufacturing
sector that reliably produces high-
quality drug products without
extensive regulatory oversight.
How do we get to Desired State?
QualitySystems
(Q10/PQS)
Qualityby Design (Q8/QbD)
DesiredState
ICH Quality Road Map
QualityRisk
Management(Q9)
How Q9 interacts with Q8 and Q10
Ris
k f
rom
Manufa
ctu
rin
g s
ite
Product / Process Risk
High
Low
HighLow
Using Q9
Quality Risk
Management principles
c
ontin
ual im
prov
emen
t
Q10 P
harm
. Q
uali
ty S
yste
ms
Q8 Pharmaceutical Development
The Regulatory
Quality System
Our vision: The future Pharmaceutical Quality System
Quality
Systems
(Q10)
For companies with :
1. Good design and
control strategies
2. Good Risk
Management strategies
3. Good Quality Systems
Quality Risk
Management
(Q9)
Quality
by Design
(Q8)
Reduced regulatory
burden:
• Reduction of
submissions on
changes/variations
• Inspection of quality
systems
Existing GMP
The “risk-based approach”
severity
pro
ba
bil
ity
high
medium
low
risk
detec
tabili
ty
Parameters for evaluating risks
Definitions
Quality
Risk
Degree to which a set of inherent properties of a product, system or process fulfills requirements
combination of the probability of occurrence of harm and the severity of that harm
Systematic process for the assessment, control, communication and review of risks to the quality of the drug (medicinal) product across the product lifecycle
Management
QRM
Risk Review
Risk Assessment
Risk Evaluation
unacceptable
Risk Control
Risk Analysis
Risk Reduction
Risk Identification
Review Events
Risk Acceptance
InitiateQRM Process
Output / Result of theQRM Process
Ris
k C
om
mu
nic
ati
on R
isk M
an
ag
em
en
t To
ols
Q9’s Sample Process
Risk MapRisk Map
Step-by-Step Procedure of RM in Chemagis
Step-by-Step Procedure of RM in Chemagis
1. Risk mapping - total risk profiling across a whole enterprise and identification of Risky Projects.
2. Projects definition and team building. 3. Risk characterization - risk criteria/components and their
scales definition, risk components ranking.4. Prioritization of Risk ‘Drivers’ - decide what risks to
retain and what risks should be treated (risk mitigation/reduction).
5. Risk Control - corrective actions development and implementation.
6. Post-Control Activity - summary, documentation, reporting and communication to all relevant parties, as well as establishing system for risk continuous monitoring & control.
TRP implies risk mapping across a whole enterprise from the top down, with a primary focus on strategic risks-threats to business objectives:
• System Management
• Marketing, Sales & Customer Support
• Financial Department
• Human Resources
• Purchase and Suppliers Chain
• Engineering Department (Projects)
• Logistics
• R&D
• Production
• Facilities & Equipment
• Maintenance
• Infrastructure
• Materials Management
• Regulatory Requirements
• Safety
• Environment Quality
• Quality & Reliability
• Processes Validation
• Production Control
• Laboratory Controls
• Information System
• Labeling and Packaging
• Storage and Shipping, etc.
Total Risk Profiling (TRP)
Safety & Ecology
Problems, %
Availability & Serviceability Problems, %
Functionality & Efficiency
Problems, %
Quality & Reliability
Problems, %
Cost & Schedule
Problems, %
FMEA Coverage (Five Dimensional Analysis)
2040
6080
100
RM in Chemagis is Based on FMEA (Failure Mode Effect Analysis) Implementation
RM in Chemagis is Based on FMEA (Failure Mode Effect Analysis) Implementation
13
FMEA PerformanceFMEA PerformanceTeam work (Chemagis stuff with ALD support)! Team
usually includes usually 6-8 members chosen from:
• Project Management,
• R&D Department,
• Engineering Department,
• Manufacturing Department,
• QA Department,
• Safety/Ecology Department,
• Equipment Engineering (Maintenance),
• Purchase and Shipment.
מיפוי תהלי ך
חדר
מנדף
הזנה ידנית
של חומרי
A גלםA שקילה
אחסון ביניים
AA ריאקטור A כלי אחסון A סינון
B שקילהאחסון ביניים
B
הזנה ידנית
של חומרי
B גלםB ריאקטור B כלי אחסון B סינון
חדר אחסון
טיפול
במוצקים
יבוש
טחינה
Severityהגדרות חומרה
III Marginalפגיעה בא יכו ת ה מ וצר
II Criticalזיה ום בחומר ב יני י ם
IV Negligible אין השפע ה
I Catastrophic זיה ום במ וצר סופ י
קריטריון קריטריון דירוגדירוג
Likelihoodהגדרות תדירות
Practically impossible to occurImpossibleF
So unlikely it can be assumed occurrence but may not be experienced
ImprobableE
Not likely to occur repeatedly in system life cycle, but possible
RemoteD
Likely to occur sometime in system life cycleOccasionalC
Likely to occur several times in system life cycleProbableB
Likely to occur repeatedly in system life cycleFrequentA
DefinitionDescriptive WordLevel
סיכונים
#ProcessNameFa ilure ModeSeverityLike lihood
ורה1 לא סג ית 1Fשק
והמים2 ים מז ל 1Eשימוש בכ
והמת3 ית מז 2Eשק
ור אבקה בעת פתיחת השקית4 יז 1Dפ
ן העבודה5 לח ושו ל ל המשק לה ע י יכת חומר בעת שק 1Dשפ
והם6 וש מז לב ו 2Bכפפות
7
ים ן מוצר י י ב לא נק ור עם ריאקטור יצ י ו ודה ית עב י בתוכנ ו שינ
1F
ונט משותף8 ו יהום דרך 3Dז
3Dכשל במערכת ספיגה9
ימה/בקרה10 ורך הזנה/דג לצ ודה יאקטור בעב 1Dפתיחת ר
11
יסים של י עם כ ן הנדס ו י - תכנ ו יק לאחר נ ות במערכת י שאר
וקז לא מנ ל וז 1Dנ
12
ן שלבים י י ב לא נק ור עם ריאקטור יצ י ו ודה ית עב י בתוכנ ונ שי
3D
1Dחוסר תיאום בהעברת משמרת13
לא מספק14 י ו יק ים - נ וז גמישים משותפ יק י נ ו 1Cשימוש בק
ופלת15 2Eמדבקה נ
ן של חומר16 ו לא נכ ן ו ימ 2Dס
וש17 ן - טעות אנ ו לא נכ 2Dהזנת חומר
1Cהזנה איטית/בשלבים18
יה/מריחה של הכתב19 דהי ו ן בעט ימו 2Bס
ים י ינ ן ב ו אחס
לה י שק
יאקטור ר
Risk Analysis at Failure Level
10S1 ≤≤ 10O1 ≤≤ 10D1 ≤≤
1000D*O*SRPN1 ≤=≤ Worst CaseBest Case
Severity Occurrence Detectability
Risk Priority Number (RPN)
Total Risk
Estimate (TRE)
Where:
- sum of all RPN values,
- number of causes (actually number of
rows) in the FMEA table
∑ iRPN
% 100* 1000* of CausesNumber
RPNTRE
iInitial
∑=
%100%1.0 ≤≤ TRE WCBC
of CausesNumber
Overall Project (System) Criticality Index:
Risk Analysis at Project Level
%17%1001000
)5.5(3
≈∗∗
∗≤
n
nTREacceptable
סיכון/יחידה
5
10
15
20
25
30
Ris
k
תי יבסב
)ר קומ
–מר
חו - (
זוןאוק נז
ל פע
במון חס
א –
וריר קתעובי
תיקדו מרה
גד הלא
לודצי
רהבק
ר עד
ה
תי חוטיב
)ר קומ
–יםמר
חו - (
תיאורי בזק
נ
תי חוטיב
)ר קומ
–ודצי
)
תי חוטיב
)ר קומ
–שי
אנום ורג
)
תי חוטיב
)ר קומ
–וליהנ
)
יםיני בבישל
בתכואית
עובי
חות
פקאס
"צוי
הרד ועבמ
א של
זי רכ
מג
יםולוקוטפר
ת למ
שבה
ר גופי
IQ
+O
Q
כהמות נ
לוצוני
תי חוטיב
)ר קומ
–יםמר
חו - (
תקוליד
תי חוטיב
)ר קומ
–יםמר
חו- (
תצוציפ
חות
כואי
"זי רכ
מג
-רט
מפ למה
תאבה
ל שנכק ספ
ה רק
הז לים מתרכ
מע)
פחנ
)
יםיני בריומ חתבוציי יא
קהספ
בהה ידעמ
אי
קוןתי
ת רושאפ
א לל
פי סור ומ חתילפס
פיסור תחו לרט
מפוי שינ
תי חוטיב
)ר קומ
–יםמר
חו - (
יחורבי
וזיורק יםימתא
מלא
ם איתנ
בוחלק
לוחילש
וריחבא
ד ציו
ת פק
אס
ר צוביי
ת עובי
-לון
ימג
חור חימ
"כזי
מרג
Overlay Plot
Ris
k=
Lik
eli
ho
od
*Severi
ty
Department/Activity/Project
Results of Total Risk ProfilingResults of Total Risk Profiling
Region of ‘Critical’ Risks
R&D, Purchase, Engineering, Production,
QA, Storage, Shipment, Safety & Environment
מ יפ ו י ה ס יכ וני ם
Frequent
A
Probable
B
Occasional
C
Remote
D
Improbable
E
Impossible
F
IV
Negligible
III
Marginal
II
Critical
I
Catastrophic
3
Operation permissible
2
Desirable to reduce risk to lower
limits (otherwise operation requires
written, time-limited waiver,
endorsed by management)
1
Imperative to reduce risk to lower limits
Unacceptable Risk
Conditionally Acceptable Risk
Acceptable Risk
Sample FMEA Table
168
signing the instructions2
human mistake -improper setting1
NeglectableeffectTemperature too low
968
signing the instructions2
human mistake -improper setting6
Product scraped
Temperature too high
1448
Visual inspection3
insufficient cleaning6
Product scraped
Cross contamination -from previous stage
* add marks on filling tank for backup* change batteries periodically18010NONE3
batteries empty during weighing6
Product scraped
Too Little Allylbromide added
* Change filling method to pressure / Vacuum* Periodic check of air changing system8008
PPE + Training10
Vapors while filling
* Change filling method to pressure / Vacuum* Write detailed Instructions for filling7208
PPE + Training9
Drops at the end of pipes after filling10Safety
Employee Exposed to ALLYBROMIDE
Recommended ActionsRPNDETControlsOCCCauseSEVEnd EffectFailure Mode
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
RP
N =
Ris
k P
rio
rity
Nu
mb
er
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Causes
Initial TRE = 25.7%Initial TRE = 25.7%
Initial Scree Plot
Critical Issues
Sample Action Table
9
0
09
PPE
(inefficient
)
1
0
Material
leftovers in
faucet10
Safet
y
employee exposure to
dangerous
materials7c31-10 Perry
New faucet
type
(engineering)
3
0
0
1
0NONE
1
0
mixed
storage3
Regul
atory
mix final
product with
process
materials2815/02Perry
Purchase
dedicated
refrigerator
60
0
1
0NONE
1
0
10 L measuring
resolution6Scrap
inaccurate
water quantities
added2407-12Rafi
New method
for adding
liquids -
including software
improvements
30
0
1
0NONE5
End of pipe
contaminate
d from surrounding
environment6Scrap
contaminatio
n2430-11Perry
Build docking stations for all
flexible pipes
R
P
NDControlsOCauseSEEFMStepProgress
Target
Date
Respo
nsibleAction Name
100%
75%
25%
100%
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000R
PN
= R
isk P
rio
rity
Nu
mb
er
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Causes%3.39% =
−=
∑∑ ∑
Before
AfterBefore
RPN
RPNRPNIMPROVE
After TRE = 15.6%After TRE = 15.6%
Before
After
FMEA Effectiveness
THANK YOU