Dr. Nelly Gang Emergency Department Sheba Medical Center.
-
Upload
katrina-lindsey -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of Dr. Nelly Gang Emergency Department Sheba Medical Center.
Dr. Nelly GangDr. Nelly Gang
Emergency DepartmentEmergency Department
Sheba Medical CenterSheba Medical Center
הצגת מקרההצגת מקרה
, אלמונית , שנמצאה בבית , אלמונית , שנמצאה בבית 4545מדובר באישה כבת מדובר באישה כבת מעבידיה מחוסרת הכרה, שרועה באמבטיה עם פלג מעבידיה מחוסרת הכרה, שרועה באמבטיה עם פלג
VFVFגופה תחתון חשוף, סימני דם בין ירכיה ועדות ל-גופה תחתון חשוף, סימני דם בין ירכיה ועדות ל-במוניטור. עברה החייאה מלאה שכללה מכות במוניטור. עברה החייאה מלאה שכללה מכות
חשמל והנשמה עם חזרה של הדופק. הובאה למיון חשמל והנשמה עם חזרה של הדופק. הובאה למיון \, \, 6060 , מונשמת, ל.ד. , מונשמת, ל.ד. GCSGCS-3-3במצב של חוסר הכרה, במצב של חוסר הכרה,
, אישונים מורחבים ואינם מגיבים, , אישונים מורחבים ואינם מגיבים, 9090קצב סינוס קצב סינוס ללא תגובה לכאב. יש לציין שהנ"ל לא קיבלה חומרי ללא תגובה לכאב. יש לציין שהנ"ל לא קיבלה חומרי
הרדמה או אטרופין במהלך ההחייאה. הרדמה או אטרופין במהלך ההחייאה.
ברקע – אין שום מידע רפואיברקע – אין שום מידע רפואי
אבחנה מבדלתאבחנה מבדלת
מאורע קארדיוואסקולרי: מאורע איסכמי חריף, מאורע קארדיוואסקולרי: מאורע איסכמי חריף, PEPEטמפונדה, טמפונדה,
הפרעה מטבולית: הפרעה אלקטרוליטרית, הפרעה מטבולית: הפרעה אלקטרוליטרית, תרופותתרופות
חבלה: דימום חבלה: דימום
עם עם CVACVA, , SOLSOLהפרעה מרכזית: דימום, הפרעה מרכזית: דימום, הרניאציה, זיהום.הרניאציה, זיהום.
DefinitionDefinition
It is a state of reduced alertness and It is a state of reduced alertness and responsiveness from which the patient responsiveness from which the patient cannot be arousedcannot be aroused
Consciousness = Awareness and ArousalConsciousness = Awareness and Arousal
Regulated by corticalareas within the cerebral
hemispheres
Maintained by Reticular activating
System (RAS)
Glasgow coma Glasgow coma scale (GCS)scale (GCS)
Eye openingEye opening
SpontaneousSpontaneous44
To voiceTo voice33
To painTo pain22
None None 11
Verbal responseVerbal response
OrientedOriented55
Confused Confused 44
Inappropriate words Inappropriate words 33
Incomprehensible words Incomprehensible words 22
NoneNone11
Motor responseMotor response
Obeys commandsObeys commands66
Localizes pain Localizes pain 55
Withdraws from pain Withdraws from pain 44
Flexion (decorticate) Flexion (decorticate) 33
Extension (decerebrate) Extension (decerebrate) 22
NoneNone11
Scoring guideScoring guide
Minimum score Minimum score 33
Maximum score Maximum score 1515
Mild brain injuryMild brain injury13 or higher13 or higher
Moderate brain injury Moderate brain injury 9 to 129 to 12
Severe brain injurySevere brain injury8 or lower8 or lower
GCS (cont.)GCS (cont.)
AdvantagesAdvantages: : a simple scoring systema simple scoring system assessment of separateassessment of separate
verbal, motor, andverbal, motor, and eye-opening functioneye-opening function
DisadvantagesDisadvantages: : lack of acknowledgementlack of acknowledgement of hemiparesis or theof hemiparesis or the focal motor signsfocal motor signs lack of testing of higher lack of testing of higher cognitive function cognitive function
PathophysiologyPathophysiology
Deficiency of substrates needed for neuronal function Deficiency of substrates needed for neuronal function (hypoglycemia, hyponatremia, hypoxia) (hypoglycemia, hyponatremia, hypoxia)
The presence of certain substances that disrupt the The presence of certain substances that disrupt the functioning of neurons (drugs, alcohol, ammonia, ketons, functioning of neurons (drugs, alcohol, ammonia, ketons, CO2)CO2)
Electrical derangements caused by seizuresElectrical derangements caused by seizures
Primary CNS causes: hemorrhage, SOL, infection. The Primary CNS causes: hemorrhage, SOL, infection. The function of either the brainstem and/or both must be function of either the brainstem and/or both must be impaired for unresponsivenessimpaired for unresponsiveness
Pathophysiology of altered Pathophysiology of altered mental statusmental status
Altered mental statusDifferential diagnosis
StructuralToxic/Metabolic
Intoxication
Substrate Deficiencies
GlucoseOxygen
PsychogenicEnvironmentalHypothermiaHyperthermia
Traumatic Atraumatic
Causes of ComaCauses of Coma
InfectionInfection
ToxicToxic
MetabolicMetabolic
HypoxemiaHypoxemia
HypercarbiaHypercarbia
CerebrovascularCerebrovascular
CNSCNS
PsychiatricPsychiatric
Traumatic Causes of ComaTraumatic Causes of Coma
Subdural hematomaSubdural hematoma
Epidural hematomaEpidural hematoma
Intraparenchymal hematomaIntraparenchymal hematoma
Subarachnoid hemorrhageSubarachnoid hemorrhage
Diffuse axonal injuryDiffuse axonal injury
Intacerebral pressure (ICP)Intacerebral pressure (ICP)
Maintaining cerebral perfusion pressure (CCP) = MAP-ICP
Monro-Kellie principle: volume within the skull is fixed and contains three components: brain, blood, CSF
Increase in the amount (cerebral edema, hematoma, hydrocephalus) or the addition (tumor) results in increased ICP.
Herniation syndromesHerniation syndromes
Result from increased ICPResult from increased ICP
Lead to brainstem compressionLead to brainstem compression
Hypertension, bradycardia, respiratory Hypertension, bradycardia, respiratory irregularities (Cushing triad)irregularities (Cushing triad)
Uncal, central, cerebellarUncal, central, cerebellar
ICP↑ result from SOL (tumor, hematoma), ICP↑ result from SOL (tumor, hematoma), trauma, infection, severe metabolic trauma, infection, severe metabolic derangementderangement
Uncal herniation syndromeUncal herniation syndrome
Medial temporal lobe shifts to compress Medial temporal lobe shifts to compress the upper brainstem → progressive the upper brainstem → progressive drowsiness → unresponsiveness drowsiness → unresponsiveness
Ipsilateral pupil dilatation, loss of Ipsilateral pupil dilatation, loss of extraocular movements (III cranial n.)extraocular movements (III cranial n.)
Ipsilateral hemiparesisIpsilateral hemiparesis
DecorticateDecorticate::– Extension of lower ext., flexion of the upper Extension of lower ext., flexion of the upper
ext.ext.– The lesion is above the midbrainThe lesion is above the midbrain– Better prognosis than decerebrationBetter prognosis than decerebration
DecerebrateDecerebrate::– Extension of both lower and upper ext.Extension of both lower and upper ext.– The lesion is at level of midbrain or The lesion is at level of midbrain or
diencephalondiencephalon
Approach to the Patient With Approach to the Patient With ComaComa
Primary surveyPrimary survey
Immediate Immediate interventionsinterventions
Diagnostic studiesDiagnostic studies
Supportive careSupportive care
Secondary surveySecondary survey
Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)
ABC’s ABC’s Intravenous access, oxygen therapyIntravenous access, oxygen therapyAccu-check / glucose / thiamineAccu-check / glucose / thiamineCardiac monitoring with pulse oximetryCardiac monitoring with pulse oximetryCervical spine precautionsCervical spine precautionsNaloxoneNaloxoneIntubation?Intubation?
Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)
HistoryHistory::– TraumaTrauma– Drug useDrug use– Medical history: seizures, diabetes, Medical history: seizures, diabetes,
cirrhosis, depressioncirrhosis, depression– Precomatose activity and behavior: Precomatose activity and behavior:
headache, confusion, vomitingheadache, confusion, vomiting– Sudden versus gradual onset of comaSudden versus gradual onset of coma
Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)
Focused physical examination: Focused physical examination: – systemic trauma, drug use.systemic trauma, drug use.
Evidence of trauma elsewhere on the Evidence of trauma elsewhere on the body is presumptive of head trauma in the body is presumptive of head trauma in the comatose patient.comatose patient.
Systemic TraumaSystemic Trauma
““Raccoon eyes”Raccoon eyes”
““Battle’s sign”Battle’s sign”
HemotympanumHemotympanum
CSF rhinorrhea/ CSF rhinorrhea/ otorrheaotorrhea
Subconjunctival Subconjunctival hemorrhagehemorrhage
Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)
Neurological examinationNeurological examination::– Level of consciousness: GCSLevel of consciousness: GCS– Cranial nerve examination (pupillary response) – level Cranial nerve examination (pupillary response) – level
of brainstem dysf. Pupillary abnormalities (CN II of brainstem dysf. Pupillary abnormalities (CN II afferent, CN III efferent) (especially unilateral) – early afferent, CN III efferent) (especially unilateral) – early indicator of herniation.indicator of herniation.
– Large unresponsive pupils – brain death, Large unresponsive pupils – brain death, antycholinergicsantycholinergics
– ““Pin point” pupils – Pons, opiates Pin point” pupils – Pons, opiates – Corneal: V afferent, VII efferent -ponsCorneal: V afferent, VII efferent -pons– GAG: IX, X -medullaGAG: IX, X -medulla
Approach to the Patient With Approach to the Patient With Coma (cont’)Coma (cont’)
Motor examinationMotor examination: : – Presence of movement, asymmetry . Are they Presence of movement, asymmetry . Are they
involuntary, reflexive, purposeful. (noxious involuntary, reflexive, purposeful. (noxious stimulation)stimulation)
– Purposeful: localizationPurposeful: localization– Reflexive: stereotypical responses, occur in Reflexive: stereotypical responses, occur in
the absence of cortical inputthe absence of cortical input– Decerebrate posturing, decorticate posturingDecerebrate posturing, decorticate posturing
Diagnostic Studies in the Coma Diagnostic Studies in the Coma PatientPatient
EKG / cardiac monitoringEKG / cardiac monitoringABG with carboxyhemoglobinABG with carboxyhemoglobinCBC, electrolytes, Ca, Mg CBC, electrolytes, Ca, Mg Drug screen, ETOHDrug screen, ETOHUrinalysisUrinalysisRadiologic studies : CT Brain / MRI Brain (hemorrhage, Radiologic studies : CT Brain / MRI Brain (hemorrhage, SOL, cerebral edema)SOL, cerebral edema)Consider LP (if no ICP↑), liver, thyroid and adrenal Consider LP (if no ICP↑), liver, thyroid and adrenal studiesstudiesEEGEEG
הצגת מקרה (המשך)הצגת מקרה (המשך)
בבדיקה פיזיקאלית: מחוסרת הכרה, בבדיקה פיזיקאלית: מחוסרת הכרה, מונשמת עם אישונים מורחבים ואינם מונשמת עם אישונים מורחבים ואינם
מגיבים, ללא תגובה לכאב, ללא תגובה מגיבים, ללא תגובה לכאב, ללא תגובה לקריאת שמה, ללא תנועות כלשהן, טונוס לקריאת שמה, ללא תנועות כלשהן, טונוס
שרירים ירוד, ל.ד. ירוד, ללא ריח של שרירים ירוד, ל.ד. ירוד, ללא ריח של אלכוהול או אצטון, חום סיסטמי תקין, אלכוהול או אצטון, חום סיסטמי תקין,
קולות לב סדירים, כניסת אויר שווה וטובה קולות לב סדירים, כניסת אויר שווה וטובה לשתי הראות, ללא סימני חבלה על פני לשתי הראות, ללא סימני חבלה על פני
הראש והגוף, שרידי דימום בין ירכיההראש והגוף, שרידי דימום בין ירכיה
הצגת מקרה (המשך)הצגת מקרה (המשך)
300300גלוקוז – גלוקוז –
א.ק.ג. – סינוס תאכיקרדיה, ללא עדות למאורע איסכמי א.ק.ג. – סינוס תאכיקרדיה, ללא עדות למאורע איסכמי בגדר הנורמה בגדר הנורמהQTQTחריף. חריף.
צ.חזה – ציור אינטרסטיציאלי מעט מוגברצ.חזה – ציור אינטרסטיציאלי מעט מוגבר
אקו לב – תפקוד טוב של חדרי הלב, ללא נוזל אקו לב – תפקוד טוב של חדרי הלב, ללא נוזל פריקרדיאלי, ללא היפוקינזיה, ללא עדות להרחבה של פריקרדיאלי, ללא היפוקינזיה, ללא עדות להרחבה של
חדר ימיןחדר ימין
מעבדה –ללא הפרעה אלקטרוליטארית, בדיקה מעבדה –ללא הפרעה אלקטרוליטארית, בדיקה טוקסיקולוגית – ללא נוכחות של טריציקליים, טוקסיקולוגית – ללא נוכחות של טריציקליים,
פנוטיאזידים. פנוטיאזידים.
ββHCGHCGשלילי בשתן שלילי בשתן
הצגת מקרה (המשך)הצגת מקרה (המשך)
סונאר בטן – ללא רחם. מלאות סונאר בטן – ללא רחם. מלאות בשלפוחית השתן – יתכן המטומה בשלפוחית השתן – יתכן המטומה
מאורגנת. בהכנסת קטטר – ליטר של מאורגנת. בהכנסת קטטר – ליטר של שתן דמי.שתן דמי.
בבדיקה גניקולוגית – עדות לקיום יחסי בבדיקה גניקולוגית – עדות לקיום יחסי מין לאחרונה, ללא עדות ברורה לאונס.מין לאחרונה, ללא עדות ברורה לאונס.
CTCT מוח – דימום אינטרצרברלי נרחב מוח – דימום אינטרצרברלי נרחב הפורץ לחדרים, כנראה ספונטניהפורץ לחדרים, כנראה ספונטני
הצגת מקרה (המשך)הצגת מקרה (המשך)
תחת טיפול בנוזלים ואמינים – תחת טיפול בנוזלים ואמינים – \\110110התייצבות של ל.ד. על התייצבות של ל.ד. על
מזה מזה GCSGCS 3 3מכיוון שנמצאה ב-מכיוון שנמצאה ב-לפחות שעתיים – הוחלט לא לפחות שעתיים – הוחלט לא
להתערב ניורוכירורגיתלהתערב ניורוכירורגית
כעבור יומיים נקבע מוות מוחי כעבור יומיים נקבע מוות מוחי ומשפחתה תרמה את כליותיה. ומשפחתה תרמה את כליותיה.
Pitfalls in the Management of Pitfalls in the Management of Patients with Altered Mental Patients with Altered Mental
StatusStatus
Assuming ETOH is responsible Assuming ETOH is responsible Not considering hypoglycemiaNot considering hypoglycemiaFailure to consider C-spine injuryFailure to consider C-spine injuryNonaggressive airway managementNonaggressive airway managementInadequate examInadequate examNot recognizing toxidromesNot recognizing toxidromesDelays in imaging the brain Delays in imaging the brain