T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI

ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL

İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Feride KARACAER

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ

ADANA-2009

T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON ANABİLİM DALI

ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL

İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Feride KARACAER

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ

ADANA-2009

I

TEŞEKKÜR

Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını

esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan

Işık’a, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleştirileriyle beni

destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Dilek Özcengiz’e, Anabilim

Dalı’ndaki diğer öğretim üyeleri; Prof. Dr. Tayfun Güler’e, Doç. Dr. Hayri Özbek’e,

Doç. Dr. Yasemin Güneş’e, Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç’e, Doç. Dr. Mehmet Özalevli’ye

ve Doç. Dr. Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca asistanlık eğitimim

sırasında bilgilerinden faydalandığım ve bu süre içerisinde emekliye ayrılan Prof. Dr.

Hasan Akman’a ve Prof. Dr. Anış Arıboğan’a teşekkürlerimi sunarım.

Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı Çocuk Cerrahisi Anabilim

Dalı, Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı ve Üroloji Anabilim Dalı’nda görevli

öğretim üyesi hocalarım ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Ayrıca birlikte uzun ve zor bir süreci aile ortamı şeklinde paylaştığımız; başta

araştırma görevlisi doktor arkadaşlarım olmak üzere, ameliyathane, Algoloji ve

Reanimasyon Bilim Dalı hemşire, teknisyen ve personeli arkadaşlarıma teşekkür

ederim.

Asistanlık eğitimim süresince desteklerini hiç esirgemeyen sevgili eşim Murat,

canım kızım Derin Fem ve başta annem olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi

sunarım.

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................. VI ÖZET ........................................................................................................................ VII ABSTRACT ............................................................................................................ VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 3

2.1. Çocuklarda Genel Anestezi ................................................................................. 3 2.2. Sevofluran .......................................................................................................... 5

2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler ................................................................. 6 2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon ............................................................ 6 2.2.3. Farmakokinetik .......................................................................................... 7 2.2.4. Metabolizma .............................................................................................. 7 2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri ........................................................................ 7 2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri ................................................................. 8 2.2.7. Nöromusküler Etkileri................................................................................ 8 2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri .................................................................. 8 2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri ...................................................... 9 2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri ..................................................... 9

2.3. Remifentanil ....................................................................................................... 9 2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri ....................................................................... 10 2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri ...................................................................... 10 2.3.3. Farmakodinamik Özellikler ...................................................................... 12 2.3.4. Hemodinamik Etkiler ............................................................................... 13 2.3.5. Solunuma Etkileri .................................................................................... 14 2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri ................ 14 2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri .......................................................... 15

2.4. Bispektral İndeks (BİS) .................................................................................... 15 2.4.1. Tarihsel Gelişim ...................................................................................... 15 2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini .......................................................... 16 2.4.3. BİS İndeksi .............................................................................................. 18 2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler ............................................................ 18

2.5. Veküronyum ..................................................................................................... 19 3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 20

3.1. Hastaların Seçimi ............................................................................................. 20 3.2. Preoperatif Dönem............................................................................................ 20 3.3. İntraoperatif Dönem ......................................................................................... 20

4. BULGULAR ........................................................................................................... 22 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................ 22 4.2. Operasyona Ait Bulgular .................................................................................. 22 4.3. Hemodinamik Değişiklikler .............................................................................. 23

4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH) ............................................................................ 23

III

4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB) ...................................................................... 23 4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB) ................................................................. 24 4.3.4. Endtidal Sevoflurane Değerleri ................................................................ 25 4.3.5. BİS .......................................................................................................... 25 4.3.6. Otonomik Yanıtlar ................................................................................... 26

4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu .......................................................................... 26 5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 27 6. SONUÇ ................................................................................................................... 33 KAYNAKLAR ........................................................................................................... 34 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 44

IV

TABLO LİSTESİ

Tablo No: Sayfa No:

Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri ............................................................ 7 Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi .............................................................................................. 17 Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon ............................................................ 18 Tablo 4. Olguların demografik verileri ............................................................................................. 22 Tablo 5. Operasyon türleri ................................................................................................................ 22 Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri .............................................................................. 25 Tablo 7. Olguların BİS değerleri ....................................................................................................... 26

V

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No: Sayfa No:

Şekil 1. Olguların KAH Değerleri...................................................................................................... 23 Şekil 2. Olguların SKB Değerleri ....................................................................................................... 24 Şekil 3. Olguların DKB Değerleri ...................................................................................................... 24

VI

KISALTMA LİSTESİ

BİS : Bispektral indeks

EEG : Elektroensefalografi

MAK : Minimum alveoler konsantrasyon

ASA : American Society of Anestesiologist

EKG : Elektrokardiyografi

SQI : Signal quality index

SR : Supresion ratio

EMG : Elektromyografi

ETCO2 : Endtidal CO2

HFIP : Heksafluoroisopropanol

FDA : Food and Drug Administration

KAH : Kalp atım hızı

SKB : Sistolik kan basıncı

DKB : Diyastolik kan basıncı

SpO2 : Periferik oksijen saturasyonu

VII

ÖZET

Çocuklarda Sevofluran ve Sevofluran-Remifentanil Uygulamalarında Bispektral İndeks Değerlerinin Karşılaştırılması

Amaç: Çalışmamız pediatrik elektif cerrahilerde anestezi sağlamak amacıyla

kullanılan ajanların anestezi derinliği,sevoflurane tüketimi ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlandı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza fakülte etik kurulu ve ebeveyn onayları alınarak, yaşları 3-10 yaş arasında değişen, ASA I-II grubu 1 saatten uzun sürecek elektif cerrahi geçirecek 60 adet çocuk hasta alındı.Hastalar monitörize edildikten sonra 2 gruba ayrıldı ve tüm hastalarda anestezi indüksiyonu sevofluran inhalasyonu ile yapıldı.

Birinci grupta indüksiyonu takiben anestezi idamesi MAK:%0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu ile sağlandı. İkinci grupta indüksiyonu takiben 0,5 µ/kg remifentanil 1 dakikada yüklendi ve idame için 0,25 µ/kg/dk remifentanil infüzyonu ve MAK: %0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu verildi.

Her iki grupta da peroperatif devamlı olarak bispektral indeks değerleri takip edildi ve 5 dakikada bir kaydedildi. Aynı zamanda peroperatif kalp atım sayısı, sistolik ve diastolik kan basıncı değerleri, oksijen saturasyonu, end-tidal sevofluran konsantrasyonu, gözyaşı, terleme, öksürme ve ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip edilerek 5 dakikada bir kaydedildi.

Bulgular: Yapılan tüm ölçümlerde KAH’nın istatistiksel olarak Grup 2’de Grup 1’e göre daha düşük olduğu belirlendi (p<0,05). Sistolik ve diyastolik kan basınçları arasında ise her iki grupta fark yoktu (p>0,05). Çalışmamızda endtidal sevofluran konsantrasyonlarının Grup 1’de istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0,001). BİS ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise Grup 2’de değerlerin daha yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde otonomik yanıtlara rastlanmadı; dolayısıyla bu parametre istatistiksel değerlendirmeye alınmadı.

Sonuç: Çalışmamızda sevofluran ve remifentanil uygulanan grupta, sadece sevofluran uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal sevofluran konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin BİS değerleri üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik yanıtı baskıladığı kanısına varıldı.

Anahtar Kelimeler: Bispektral indeks, sevofluran, remifentanil.

VIII

ABSTRACT

In Children Sevofluran and Sevofluran-Remifentanil applications Bispectral index values comparison.

Purpose: We aim to plan to explore provide durgs depth of anesthesia for

pediatric elective surgery, comparison of sevoflurane consumption and influence on hemodynamic parameters.

Method: 60 children aged from 3 to 10 years and ASA 1-2 were included in elective surgery which take time more than 1 hour. For our study we get, ethic committee of the faculty’s and parent’s approval. After monitoring the patients they allocated in two gruops and anestheasia was induced by %7 sevoflurane.

In Group 1 anesthesia was maintained by sevoflurane at MAC %0.5-2. In group 2 after the induction, 0.5 mc/kg remifentanil given in 1 minute and maintained by sevoflurance at MAC %0.5-2 and 0,25 µ/kg/dk remifentanil infusion. In each group peroperative BIS, heart rate, sevofluran, otonomic reflex like tears, cough, sweating and strain recorded in every 5 minutes.

Result: In all measurement we determined group 2’s heart rate lower than group 1 (p<0,05) however there were no difference in sistolic and diastolic blood presure between two gruops (p>0,05). In our study we determine gruop 1’s endtidal sevofluran values higher than group 2 (p<0,001) and group 2’s BIS values higher than group 1 (p<0,05). We did not found any otonomic reflexes in patients consequently this parameter did not evaluated statistical.

Conclusion: In our study, group 2’s BIS values higher than group 1 but group 2’s endtidal sevofluran values lower than group 1 . We determined remifentanilin did not influence BIS value just decrease hemodinamic parameters.

Key words: Bispectral index, sevofluran, remifentanil.

1

1. GİRİŞ ve AMAÇ

Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin

yeterli derinlikte olması gerekir. Genel anestezi esnasında uyanıklık hali psikolojik

travmaya neden olabilecek düzeyde korkunç bir deneyim olabilir. Özellikle pediatrik

hastalarda, anestezi çocuğu geçireceği cerrahi işlemin travmasından korumak için

uygulanmalıdır. Anestezinin kendisi bir travma olmamalı; dolayısıyla yeterli derinlikte

olmalıdır.

Genel anestezi uygulaması sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesi

süregelen bir problemdir ve oldukça kompleks bir konudur1,2. Geleneksel yaklaşımda

anestezi derinliğine kirpik, kornea ve konjonktiva refleksleri, pupil büyüklüğü ve ışığa

reaksiyonu, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal

yanıt, terleme, gözyaşı salgılanması, solunumun düzeni ve derinliği gibi klinik

belirtilerle karar verilir3. Ancak her zaman bu klinik bulgular anestezi derinliğinin

yeterli göstergesi olmayabilir. Günümüzde anestezik maddelerin yetersiz ya da aşırı

dozda kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilecek zararlı hemodinamik etkiler,

farkındalık ve ekonomik kaybın önlenmesi amacı ile değişik teknik ve araçların

kullanılması artmıştır4. Bu amaca yönelik yeni geliştirilmiş monitörizasyon

tekniklerinden biri de BİS analizidir. BİS, anestezik ve sedatif ilaçların hipnotik

etkilerini ölçmek için geliştirilen işlenmiş bir EEG parametresidir. Sedasyon ve hipnoz

seviyesi, frontotemporal bölge üzerine yerleştirilen bir algılayıcı yardımı ile, BİS

monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak izlenebilmektedir.100-81 değeri

tam uyanıklık durumunu, 80-61 değeri hafif sedasyonu, 60-41 değeri orta hipnotik

seviyeyi, 40 ve altındaki değerler ise derin hipnotik seviyeyi yansıtmaktadır5.

BİS ile anesteziklerin sedatif ve hipnotik etkilerinin korele olduğunu bildiren

çalışmalar bulunmaktadır6. Bu çalışmaların bazılarında anestezik ilaçların kombine

edilmeden tek başına kullanılması durumunda, sedasyon düzeyi, bilinç kaybı ve cilt

insizyonuna motor yanıt ile BİS değerleri arasında kuvvetli bir korelasyon olduğu

gösterilmiştir7,8.

Anestezi derinliğini gösteren monitörlerin kullanımı ile anestezi maliyetinin

düşürülmesi mümkün olabilir. Bu amaca yönelik çalışmalardan bazılarında BİS

monitörizasyonu ile daha kesin bir anestezi derinliği titrasyonu yapılarak, anesteziklerin

2

ekonomik kullanımlarının sağlandığı; propofol, sevofluran, desfluran ve izofluran

tüketiminin azalarak derlenmenin daha hızlandığı gösterilmiştir9.

Çalışmamızda elektif cerrahi geçirecek 3-10 yaş arası pediatrik hastalarda anestezi

uygulamak amacıyla kullanılan ajanların BİS monitörizasyonu kullanılarak anestezi

derinliği, sevoflurane tüketimi ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin

araştırılması planlandı.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Çocuklarda Genel Anestezi

Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri erişkinlerden ve gelişim durumuna

göre birbirlerinden çok farklıdır. Çocukların vücut sıvılarının dağılımı, organların

maturasyon dereceleri, fonksiyonları ve psikolojileri bu dönemde hızla değişerek

erişkine yakın değerlere ulaşır. Fakat akılda tutulması gereken şey, çocuğun hiçbir

açıdan minyatür bir erişkin olmadığıdır. Bu farklılıklar anestezi uygulamalarının

güvenliği için iyi bilinmelidir10.

Doğumda nöronların yalnız ¼’ü varken 12. ayda korteksteki sinir hücreleri ve

beyin sapının gelişimi hemen hemen tamamlanır. Dendritik bağlantıların ve

miyelinizasyonun gelişimi 3. yıla kadar sürer11.

Genellikle bebek ve çocuklarda koroner hastalık nadir, hayatı tehdit eden aritmiler

seyrek, kardiyovasküler stres yanıtlar iyi gelişmiş olduğundan kardiak sorunu olmayan

çocukta anestezi kardiak açıdan daha güvenli olabilir12. Çocuklarda sistolik kan basıncı

doğumdan itibaren yükselir ve adolesan çağda erişkin düzeyine ulaşır. Diastolik kan

basıncı ise bir yaşına kadar artar ve sonra sabit kalır13. Kalp hızı ilk üç aylık bebekte en

hızlı (160/dk) olup giderek yavaşlar ve beş yaşında erişkin seviyesine ulaşır11,14.

Çocuklukta özellikle yenidoğanda kardiak outputu etkileyen en önemli etken kalp

hızıdır. Çocuklarda kardiak output giderek azalır ve adolesanda erişkin değerine ulaşır.

Anestezikler tarafından kalp hızının düşürülmesi kardiak outputu kolaylıkla düşürür15.

Larinks huni şeklindedir. İnfantta C2 seviyesindeyken erişkinde C4-C6

seviyesindedir. Bu yüksek pozisyon yutkunma ve solumanın aynı zamanda

yapılabilmesine izin verir. Krikoid kartilaj tam halka şeklindedir ve bu bölge larinksin

en dar kesimidir. Büyük endotrakeal tüpün yerleştirilmesini takiben doku travması ve

ödem olasılığı yüksektir11. Erişkinde sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılırken,

çocuklarda her iki bronş eşit açıyla ayrılır. 18 yaşına kadar larinks, trakea ve bronş

duvar kalınlığı, lümen çapına göre ince olduğundan kolaylıkla kollabe olabilir16.

Operasyon öncesi çocukların değerlendirilmesine her zaman için özenli bir

özgeçmiş sorgulaması ve dikkatli bir fizik muayene ile başlanmalıdır. Özgeçmiş

araştırmasında çocuğun yaşı, doğumdan itibaren gelişimi, normal kilo alıp almadığı,

4

aktivitesi, egzersiz toleransı, genel sağlık durumu, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar,

geçirilmiş operasyonlar ve anesteziye bağlı sorunlar araştırılmalıdır17.

Dolu mide, gastroözefagial reflü ve mide içeriğinin aspirasyon riskini arttırır ve

perioperatif mortalite ve morbiditeyi yükseltir18. Genellikle kabul gören beslenme

protokolleri; 6 aydan küçük bebekler operasyondan 4 saat öncesine kadar beslenir, 2

saat öncesinde 2-3 mlt/kg miktarında su ve elma suyu alabilirler. 6 ay-3 yaş grubu

operasyondan 6 saat öncesine dek beslenir, 3 saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu

alabilir. 3 yaşın üzerindeki çocuklar ise operasyondan 8 saat öncesine dek beslenir, 3

saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu alabilirler19.

Çocuklarda Farmakolojik Özellikler: Çocuklarda ilaç dozu hesaplanmasında

vücut yüzey alanına göre ilaç dozu hesaplaması uygun görülse de pratik olması

açısından genellikle kilo başına doz hesabı kullanılır. Çocukların ekstrasellüler alanı

erişkinin neredeyse iki katı olduğundan ilaçların dağılım volümü artmıştır. Pek çok ilaç

erişkinlerde kullanılan dozlardan daha yüksek dozlarda kullanılmaktadır20.

Çocukların alveoler ventilasyonları yüksek, fonksiyonel rezidüel kapasiteleri

düşüktür. İnhalasyon anesteziklerinin kullanımında, damardan zengin olması nedeniyle

hızla alveoler konsantrasyon yükselir ve çocuklarda indüksiyon erişkinlere göre daha

hızlı olur. Çocuklarda minimum alveoler konsantrasyon erişkine göre yüksektir21,22,23.

Bazı barbütiratlar ve opioidler, özellikle yenidoğan ve bebeklerde kan-beyin

bariyerini geçerek solunum merkezi üzerinde daha uzun ve yoğun etki

oluşturduklarından doz azaltılması gerekebilir23.

İndüksiyon: Çocuklarda genelikle inhalasyon anesteziği ile indüksiyon tercih

edilir. İndüksiyonda tercih edilecek ajan halotan veya sevoflurandır. Halotanın kan-gaz

partisyon katsayısı yüksek olduğundan indüksiyon hızlı olamamaktadır. Sevofluran,

daha az irritan oluşu ve kan-gaz partisyon katsayısı düşük olmasından dolayı çocuklarda

güvenli ve hızlı bir indüksiyon sağlar. Çocukların yaşları küçüldükçe alveoler

ventilasyonun yüksek, rezidüel kapasitenin düşük olması ve santral sinir sisteminin

kanlanması fazla olacağından indüksiyon hızlanacaktır. İnhalasyon anestezisi sırasında

oksijen ve azot protoksid kullanılması indüksiyonu kolaylaştırır21. İntravenöz

indüksiyon yapma olasılığı varsa propofol 3-5 mg/kg, tiopental 5 mg/kg veya ketamin

1-2 mg/kg kullanılabilir20.

5

Monitörizasyon: Çocuklarda da erişkinde olduğu gibi rutin monitörizasyon

yöntemleri kullanılır.

Nabız: Çocuk ve bebeklerde kardiak output kalp hızına bağlı olduğundan,

bradikardi geliştiğinde kardiak outputları hızla düşer. Ufak çocuklar bradikardi

geliştirmeye yatkınlardır ki kalp hızlarının sürekli izlenmesi gerekir24,25.

EKG: Çocuklarda hipovolemi, hipoksi, asidoz, alkaloz, hipo ve hiperkalemi

olmadıkça ciddi aritmiler gelişmez24,25.

Kan Basıncı: Anestezik ajanlar çocuklarda kan basıncını erişkinlere oranla daha

fazla düşürürler. Çünkü anestezik ajanların miyokard kontraktilitesi ve periferik

vasküler direnç üzerine olan etkileri erişkinden fazladır24,25.

Pulse Oksimetre: Oksijenizasyonun sürekli monitörizasyonunu sağlayan en

önemli noninvaziv işlemlerden birisidir24.

Kapnografi: Solunum havası içindeki CO2 konsantrasyonunu ölçer. Alveoler

CO2, arteriel CO2’e yakındır. ETCO2, alveoler gaz karışımını yansıtır ve PaCO2 ile

arasında 0-5 mm-Hg’lık fark vardır24,26.

Anestezik Gaz Monitörizasyonu: Kullanılan ajanı gösterirken, vaporizatör

arızaları hakkında bilgi verir. Hastanın klinik değerlendirilmesinin yerine geçmemekle

birlikte anestezinin derinliği hakkında bilgi verir24.

Anestezinin İdamesi: Damar yolu açıldıktan sonra monitörizasyon tamamlanır.

Eğer prosedür uygunsa maske ile anesteziye inhalasyon anesteziği ile devam

edilebilir21. Entübasyon yapılacaksa tercih non-depolarizan kas gevşeticilerden yana

olmalıdır27. Balonsuz tüpler tercih edilmeli, uygun çaptaki tüp hava yolunda 20-25

cmH2O civarındaki basınçla hafif bir hava kaçağına izin verilmelidir21. Çocuklarda

indüksiyon kadar anestezinin sonlanması da hızlı olmaktadır. Hastayı uyandırmak için

cerrahi işlemin tamamen bitişini beklemekte fayda vardır. Bebeklerde derin anestezi

altında ekstübasyon komplikasyonların azalmasını sağlar. Çocuklarda en sık karşılaşılan

komplikasyon laringospazmdır. Meydana gelgiğinde %100 O2’le basınçlı ventilasyon

genellikle spazmı çözer21.

2.2. Sevofluran

İnhalasyon anestezikleri, 1950’li yıllarda halotanın keşfi ile modern anestezik

kavramına kavuşmuş, cerrahi alanda yeni bir çağın başlamasını sağlamıştır.

6

Metil eter anestezikler ideal bir volatil anesteziğin taşıması gereken özelliklerin

bir çoğuna sahiptir. Bunlar arasında moleküler stabilite, alev almama, aritmi yapmama,

nöronal eksitasyona yol açmama, kısmi kardiovasküler stabilite, letal/anestezik

konsantrasyon oranının büyük olması, düşük konsantrasyonlarda serebral kan akımına

ve son organa az etkili olması gibi özellikler vardır. Sevofluran, en son kullanıma giren

metil eter anesteziklerdendir.

Metil izopropil eterin yüksek florürlü bir türevi olan sevofluran ilk kez halotan ve

izofluran karşısında güvenilirlik ve etkinlik yönünden avantaja sahip inhalasyon

anesteziğini bulma çabalarının bir parçası olarak ilk kez 1960 yılında sentezlenmiştir.

Ancak florür iyonu salınımı ve CO2 absorbanları ile etkileşimi nedeniyle bu anestezikle

ilgilenilmemiştir. 1988 yılında Japonya’da sevofluran ile ilgili araştırmalar yeniden

başlamış ve1992 yılından sonra da dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır28.

2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler

Sevofluran metil izopropil eterin florlanmış bir türevidir. Renksiz, oda

sıcaklığında sıvı halde, yanıcı olmayan, hoş kokulu bir volatil anesteziktir.

Florometil-2,2,2-trifloro-1-(triflorometil)etileter yapısındadır. Geleneksel

vaporizatörlerle kullanılabilir. Kan/gaz çözünürlüğü yaşla değişmez. Kaynama noktası

halotan, izofluran ve enflurana eşit, desflurandan daha yüksektir. Klinikte kullanılan

konsantrasyonlarda patlayıcı değildir. Sevofluran kimyasal olarak stabildir, güçlü asitler

ve ısı varlığında alt gruplarına indirgenmez, ancak güçlü baz varlığında indirgenir.

Karbondioksit absorbanları ile temasında Bileşik A olarak bilinen pentafloroizopropenil

florometil eter ve çok az miktarda Bileşik B olarak bilinen pentaflorometoksi izopropil

florometil eter meydana gelebilir. Bileşik A oluşumunun, sevofluran konsantrasyonu,

absorban tipi, anestezik gazların akım hızı ve anestezi süresinden de etkilendiği

gösterilmiştir29.

2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon

Diğer inhalasyon anesteziklerinde görüldüğü gibi azot protoksid hem

yetişkinlerde hem de çocuklarda sevofluranın MAK değerini azaltmaktadır (Tablo 1).

Ayrıca barbütiratlar, opioidler, benzodiazepinler, alkol, ısı, santral ve periferik

7

katekolamin seviyesini etkileyen rezerpin, alfametildopa gibi ilaçlar da sevofluranın

MAK değerini azaltırlar.

Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri

Yaş %100 O2 içinde %50 N2O/%50 O2 içinde Yenidoğan %3,3 1-3 yaş %2,6 %1,98 5-12 yaş %2,4 %2,0 25 yaş %2,5 %1,4 40 yaş %2,5 %1,1 75 yaş ve üzeri %1,4 %0,78

2.2.3. Farmakokinetik

Sevofluranın kan/gaz çözünürlük katsayısı 0,69’dur ve sadece desfluranın kan/gaz

çözünürlüğü sevoflurandan büyüktür. Sevofluranın bazı dokularda, özellikle yağ

dokusundaki erirliği desflurandan daha fazladır. Bu nedenle, teorik olarak uzayan

anesteziler sonrasında derlenme desflurandan daha yavaş olacaktır30.

2.2.4. Metabolizma

Sevofluran %5’ten daha az metabolizma olur. Metabolizması p450 enzim sistemi

üzerinden olur. İnorganik florür ve karbondioksid salınması sonucu

heksafluoroisopropanol (HFIP) oluşur. HFIP glukronik asitle konjuge olur ve üriner bir

metabolit olarak elimine edilir29.

2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri

Sevofluran, diğer güçlü volatil anesteziklerde de kanıtlandığı gibi, doza bağımlı

olarak solunumu deprese eder. Hiperkarbiye solunum merkezinin yanıtı azalır, tidal

volüm düşer. Nahoş olmayan kokusu, solunum yollarında irritan etki göstermemesi ve

düşük çözünürlüğe sahip olması nedeniyle, özellikle pediatrik hastalarda, indüksiyonda

avantaj sağlar. Buna ek olarak, sevofluran hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonu

korumaktadır31.

8

2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri

Sevofluran kullanımı ile kalp hızı stabil seyretmektedir. Desfluranda gözlenen

taşikardi oluşmamaktadır. Ancak diğer volatil anesteziklerde olduğu gibi sevofluran da

doz bağımlı olarak kardiak debiyi, atım volümünü ve sistemik vasküler rezistansı

azaltarak kardiak depresyona neden olmaktadır. Sistemik kan basıncında doz bağımlı,

pulmoner arter basıncında ise doz bağımsız olarak azalma gözlenmiştir. Desfluran ve

izofluranda gözlenen, end-tidal konsantrasyonda hızlı bir artışla, sempatik sistemin

uyarılması ve sonuçta kardiovasküler sistemde hiperaktivite oluşması durumu

sevofluran ile gözlenmemiştir. Halotandan farklı olarak myokardiumu epinefrine

duyarsızlaştırmaz. Desflurandan daha az koroner vazodilatatördür, ama koroner çalma

sendromu yapmaz32.

2.2.7. Nöromusküler Etkileri

İnhalasyon anestezikleri, hem farmakolojik etki hem de etki süresi bakımından

kas gevşeticilerin etkilerini potansiyalize eder. Sevofluranın veküronyum, panküronyum

ve atraküryumun nöromüsküler etkilerini izofluranla eşit düzeyde arttırdığına ilişkin

çalışmalar mevcuttur32.

2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri

Sevofluran ve izofluranın doz bağımlı olarak EEG değişiklikleri oluşturmaları

benzerdir. Sevofluran kullanımı ile epilepsi benzeri aktiviteler görüldüğüne ilişkin bazı

raporlar vardır. Yine sevofluran anestezisinden derlenme esnasında, hastalarda tonik-

klonik nöbet benzeri hareketler de rapor edilmiştir. Hayvan çalışmaları göstermiştir ki

sevofluran serebral kan akımı ve intrakranial basınçta minimal değişiklikler oluşturur,

ama serebral metabolik hızı önemli ölçüde azaltır. Sevofluran anestezisi ile

karbondiokside serebrovasküler cevap ve serebrovasküler otoregülasyonun da

korunduğu tespit edilmiştir32.

9

2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri

Halotanın neden olduğu hepatik nekroz insidansı düşük olmasına rağmen

karaciğer hasarının potansiyel şiddeti hepatotoksisite açısından yeni inhalasyon

ajanlarının ciddi şekilde değerlendirilmesini teşvik etmiştir. Sevofluran kullanıldığında,

diğer inhalasyon anesteziklerinin karaciğer mikrozomal proteinlerine bağlanarak

oluşturduğu toksik madde olan trifloroasetik asit ve ilişkili bileşikler oluşmamaktadır.

Sevofluranın organik yıkım ürünü olan HFIP ise kimyasal olarak trifloroasetik asitten

daha az reaktiftir. Bu nedenle sevofluran ile immünolojik hepatotoksik cevap riski çok

azdır. Hayvan çalışmalarında tüm volatil anesteziklerin karaciğer kan akımını doza

bağlı biçimde azalttığını düşündürmesine karşın, sevofluran 2 MAK altı

konsantrasyonlarda önemli değişikliklere neden olmayabilir33.

2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri

Sevofluranın eliminasyonu inorganik florid gibi yan ürünler oluşturarak

gerçekleşir. Floridler ise nefrotoksiktir ve bu etki izofluran, desfluran ve halotandan

daha yüksektir. Ancak sevofluran sağlıklı gönüllülerde, uzamış uygulamalarında bile

idrar konsantrasyon yeteneğinde bir bozukluğa neden olmamaktadır. Klinik

uygulamalarda 2 lt/dk taze gaz hızında, kapalı devre anestezi sistemi kullanılarak

anestezi uygulanan hastalarda, böbrek fonksiyonlarını gösteren parametrelerdeki

postoperatif değişikliklerin sıklığı ve derecesi incelendiğinde sevofluran ile diğer ajanlar

arasında fark tespit edilmemiştir. Sevofluranla serum inorganik flor düzeyleri 50 µmol

düzeyleri üstünde olduğunda bile herhangi bir renal yetersizlik olgusu bildirilmemiştir.

Sevofluran, sodalaym ve baralaym ile temas edince Bileşik A ve B oluşur. Bu

bileşiklerin hayvanlarda böbreklere toksik etkileri olduğu gösterilmesine rağmen

insanlarda böyle bir bulgu elde edilmemiştir29,30.

2.3. Remifentanil

Klinik kullanımı, 1996’da ABD’de onaylanan yeni sentetik bir opioid ajandır.

Remifentanil, farmakodinamik özellikleri fentanil ve türevlerine benzeyen tipik bir µ-

opioid reseptör agonistidir. Nonspesifik esterazlar tarafından metabolize edilmesi

10

remifentanile diğer opioidlerden farklı bir farmakokinetik profil kazandırmaktadır.

İlacın üstünlüğü, vücuttan atan organın işlevine bağımlı olmaksızın, klirensinin çok

hızlı olmasında ve dolayısıyla etkinin çok hızlı bir şekilde ortadan kalkmasında

yatmaktadır34. Böylece analjezi gereken ortamlarda çok kısa dönemler için ya da uzun

bir dönem boyunca intraoperatif derin bir analjezi sağlayabilen, uyanmanın gecikmesi

kaygısı olmadan dozu çok kolay titre edilebilen bir opioid ajandır.

2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri

Remifentanil bir piperidin türevi, 3-(4-metoksi karbonil-4[(-akspropil)-

fenilamino]-L-piperidin) propanoik asit metil esterdir. Remifentanil hidroklorür olarak,

beyaz liyofilize toz şeklinde satılmaktadır. Piyasadaki formülde glisin de vardır.

Uygulanmadan önce hazırlanması ve 25 ya da 50 µg/ml’lik çözeltiye sulandırılması

gereken 1, 2 ve 5 mg’lık flakonlarda satılmaktadır. Hazırlandıktan sonra pH: 3.0 ve

pKa: 7.07’dir. Kendiliğinden yıkılmakla birlikte, pH<4’te 24 saat süreyle kararlı kalır.

Lipide çözünür, oktanol/su partisyon katsayısı pH:7.4’te 17.9’dur. Remifentanil

proteine %92 oranında bağlanır. Opioid bağlanma çalışmaları, remifentanilin µ-opioid

reseptörüne affinitesinin güçlü, S ve K reseptörlerine affinitesinin ise daha az olduğunu

göstermiştir35,36. Naloksan, remifentanilin etkilerini kompetitif olarak antagonize eder37.

Remifentanilin majör metaboliti, karbosiklik asit metaboliti olan remifentanil asittir38.

Remifentanil asit de aynı şekilde µ, S ve K reseptörlerine bağlanır, ancak affinitesi çok

daha zayıftır. Bağlanma çalışmaları, bu metabolitin afinitesinin, ana bileşiğinkinden

800-2000 kat düşük olduğunu göstermiştir. Hayvan çalışmaları, remifentanilin

farmakolojik özelliklerinin, alfentanil gibi başka güçlü µ-opioid reseptör

agonistlerininkine benzediğini göstermiştir35,39.

2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri

Remifentanilin konfigürasyonu diğer piperidin türevlerinkine benzemekle birlikte,

bunun kanda ve başka dokulardaki nonspesifik esterazlarla metabolize edilmesini

sağlayan bir ester bağı vardır. Kanda yapılan in vitro, köpeklerde yapılan in vivo

çalışmalarda bu bileşiğin ester hidrolizi ile hızlı ve yaygın bir şekilde metabolize

edildiği, terminal eliminasyon yarılanma ömrünün 3.8-8.3 dk olduğu gösterilmiştir. İn

11

vitro testlerde, yıkılma sürecinin plazma kolinesterazın inhibe edilmesi ya da plazma

kolinesteraz işlevinin değiştiği durumlarda değişikliğe uğramadığı gösterilmiştir40. Aynı

şekilde remifentanil, süksinilkolin ya da esmolol gibi esterazlarla metabolize edilen

diğer bileşiklerin yıkılmasını ya da süresini değiştirmemektedir41. İnsanlarda

remifentanilin farmakokinetik özelliklerini tanımlayan birkaç çalışma yapılmıştır. İlk

değerlendirmede, remifentanilin etkisini hızla gösterdiği, dağılma hacminin küçük

olduğu, redistribüsyonun hızlı olduğu ve terminal eliminasyon yarılanma ömrünün 8.8-

40 dk olarak saptandığı (bu süre alfentanilde 60-120 dk’dır) belirtilmektedir38,42,43.

Etkisinin hızlı başlayıp hızlı kaybolması ve dolayısıyla doz uygulandıktan sonra etki

görülene dek çok az beklenmesi, remifentanilin klinikte dozu çok kolay titre edilebilen

bir opioid olduğu anlamına gelir. Yayınlanan bütün çalışmalar, remifentanil uygulaması

sonlandırıldığında konsantrasyonda çok hızlı bir azalma olduğunda görüş birliğindedir.

Konsantrasyondaki bu hızlı azalmayı en iyi ortaya koyan, infüzyon süresinden bağımsız

olmak üzere 3-5 dk gibi son derece kısa süreli olan koşullara duyarlı yarılanma

ömrüdür. Remifentanilin yarılanma ömrü, alfentanilinkinden farklı olarak zamandan

bağımsızdır. Esteraza dayanıklı metabolizma sayesinde ilacın etkisinde görülen hızlı

azalma, ilaç normalin birkaç katı dozda bile uygulansa anestezi uygulanmasından sonra

geç solunum depresyonu ortaya çıkmasını önler görünmektedir.

Remifentanilin etkisinin hızlı sonlanması, önerilen remifentanil dozlarının

kesilmesinden sonraki 5-10 dk içinde rezidüel analjezinin çok düşük düzeyde olması

demektir. Bu nedenle postoperatif ağrı olması beklenen durumlarda, remifentanilin

etkisi hemen geçtiğinden, analjezik önlemler daha erken uygulanmalıdır. Ancak

remifentanil kullanımı, postoperatif ağrı insidansında ya da ağrının kontrolü

yöntemlerinde değişiklik yaratmamaktadır41.

Geleneksel opioidler karaciğerde metabolize olur. Remifentanilin esteraza

dayanıklı metabolizması, farmakokinetik özelliklerini son organ yetersizliğinden

bağımsız kılar. Karaciğer ya da böbrek yetersizliği olduğu belgelenmiş hastalarda

remifentanilin farmakokinetik özelliklerinin değişmediği gözlemlenmiştir. Bir

çalışmada değişkenlik yüksek olmakla birlikte, karaciğer yetersizliği olan hastaların

opioidlere daha duyarlı olduğu, dakika ventilasyonun %50 baskılanması için daha düşük

konsantrasyonlar gerektiği saptanmıştır. Buna göre karaciğer hastalığı bulunanlarda

belli bir etki için verilmesi gereken dozlar daha küçük olabilir, ancak opioid etkisinin

12

ortadan kalkması aynı derecede hızlı olacaktır44. Böbrek yetersizliği olan hastalarda bu

duyarlılık artışı gözlenmemiştir; dolayısıyla bu hastalarda doz uygulaması aynıdır ve

etkinin kaybolması aynı derecede hızlıdır45. Akciğerlerin remifentanil metabolizması

açısından önemli bir alan olmadığı düşünülmektedir46.

Remifentanilin metabolizmasının hızlı olması, geleneksel opioidlere göre daha

yüksek dozlarda verilmesine olanak sağlar. Bunun sonucu olarak, fentanil gibi diğer

opioidlerin standart dozları ile karşılaştırıldığında hemodinamik stabilite daha iyidir.

Dahası derlenme üzerinde herhangi bir olumsuz etki olmaksızın cerrahi girişim bitene

dek remifentanilin uygulanmasına devam edilebilir47,48. Yüksek doz analjezi, inhalasyon

ya da intravenöz hipnotik gereksinimini azaltır ve anestezi sırasında dengeyi ayarlar.

Klinik deneyimler göstermiştir ki, remifentanil geleneksel opioidlerle birlikte kullanılan

volatil ilaçların dozunu %60, propofol kullanım dozunu da %40-50 dolayında

azaltabilmektedir49,50.

Pediatrik hastalarda (2-12 yaş) yapılan bir çalışmada, remifentanilin

farmakokinetik özellikleri erişkinler için bildirilene çok benzemektedir51. Yaşlılarda

ilacın etkisi daha yavaş başlamaktadır; daha düşük bir dağılım hacmi ve daha düşük

klirens bulunma eğilimi vardır46.

2.3.3. Farmakodinamik Özellikler

Bir opioidin gücü genellikle morfin eşdeğeri olarak belirtilir ve tek bir bolus

uygulamasından sonraki gücünü ifade eder. Ancak opioidler tek doz ya da infüzyon

şeklinde verilmektedir. İlacın eliminasyonundaki farklılıklar nedeniyle, ilaçların güçleri

uygulama yöntemlerine göre önemli farklılıklar gösterebilir. İdeal olarak bir opioidin

gücü ağrıyı giderme yöntemiyle belirlenir. Ağrının geçme hissi çok kişisel bir durum

olduğundan, opioidlerin gücünü belilemede değişik ölçütler kullanılmaktadır.

Remifentanil analjezik etkide doza bağlı artış sağlar. Gönüllülerde tek bir bolus

uygulamasından sonra analjezi sağlama yeteneğine dayanılarak remifentanil

alfentanilden 20-30 kat güçlü bulunmuştur43. Alfentanildeki gibi analjezik güç arttıkça

solunum depresyonu da artmaktadır.

Remifentanilin anestezi indüksiyonu için bilinç kaybı sağlama yeteneği çift kör

bir çalışmada alfentanille karşılaştırılmıştır. Bilinç kaybı için %50 etkili doz (ED50),

remifentanilde 12 µg/kg, alfentanilde 176 µg/kg olarak bulunmuş, bu da remifentanilin

13

tek doz verildiğinde alfentanilden 10-20 kat güçlü olduğunu kanıtlamıştır52. 4 saatlik

süratli bir infüzyonda, 0.05 µ/kg/dk dozunda remifentanil, 0.5 µ/kg/dk alfentanile eşit

düzeyde solunum depresyonu yapmıştır53. Buna göre infüzyon açısından gönüllülerdeki

solunum depresyonu yapma yeteneğine bakılarak, remifentanilin alfentanilden 10 kat

güçlü olduğu söylenebilir. Randel ve arkadaşları, %66 azot protoksit varlığında deri

insizyonu sırasında hareketi önlemek için, remifentanil alfentanilin en düşük infüzyon

hızının ne olması gerektiğini saptamışlardır. Remifentanil için ED50 0.1 µg/kg/dk

bulunurken, alfentanil için 0.5 µg/kg/dk ‘dır. Dolayısıyla infüzyon hızı bakımından

remifentanilin, alfentanilden 10-20 kat güçlü olduğu görülmüştür54. Remifentanil,

alfentanille çift plasebolu çift kör bir çalışmada karşılaştırılmış, burada iki ilaç eşit

derecede solunum depresyonu yapacak şekilde,hedef kontrollü bir infüzyon aygıtıyla

uygulanmıştır. Bu çalışmada remifentanil tam kan konsantrasyonuna dayanılarak

alfentanilden 30-40 kat ve alfentanil plazma konsantrasyonu karşısında yaklaşık

yaklaşık 60-80 kat daha güçlü bulunmuştur55.

Remifentanilin izofluran MAK’ını azaltma yeteneği araştırılmıştır. Aynı

çalışmada fentanil, sufentanil ve alfentanil de incelenmiştir. MAK’da %50 azalma

sağlayan opioid konsantrasyonu eşdeğer güçte kabul edilebilir. Buna dayanılarak,

remifentanilin gücü yaklalık olarak fentanilinkine eşit (plazma konsantrasyonu) ve

sufentanilin de (plazma konsantrasyonu) onda biri kadardır56,57,58,59.

2.3.4. Hemodinamik Etkiler

Remifentanilin hemodinamik değişkenlerdeki artış ya da azalışları doza bağlıdır.

Remifentanil 2 µg/kg’lık dozlara kadar sistemik kan basıncı ve kalp hızında çok az

değişikliğe neden olur. Arada başka ilaçların varlığında kan basıncında daha büyük

düşüşler olmuştur; bunlar büyük oranda belirgin bradikardiye bağlıdır ve hastaya daha

önceden glikopirolat verilerek önlenebilir. Remifentanil 5 µg/kg dozlarında histamin

salınımına yol açmaz. Remifentanilin 1 µg/kg/dk’lık infüzyon hızlarının, sternotomiden

sonra çıkan stres yanıtını ortadan kaldırdığı (adrenlin ve noradrenalin

konsantrasyonlarında değişiklik olmamasıyla) gösterilmiştir60.

14

2.3.5. Solunuma Etkileri

Diğer µ-opioidleri gibi remifentanil de doza bağımlı olarak solunum depresyonu

yapar. Dış uyarılar olmadığında, gönüllülerde inspiryum havasında %8 CO2 varlığında

0.05-0.1 µg/kg/dk’lık remifentanil infüzyon hızları, dakika ventilasyonlarının %50

baskılanmasıyla sonuçlanmaktadır61. Herhangi bir remifentanil dozundan kaynaklanan

solunum depresyonu derecesi yalnızca doza değil; yaş, genel tıbbi durum, ağrı

bulunması ve benzeri çok sayıda etkene bağlıdır. Remifentanilin diğer µ-opioidlere

birincil üstünlüğü, anestezi sırasında ventilasyon kontrol altındayken belirgin solunum

depresyonu ve derin analjezi yapan dozlarda kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki 10

dakika içinde yeterli spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Gerektiğinde remifentanilin

solunum depresyonu yapan etkisi naloksanla geri döndürülebilir37.

2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri

Remifentanil EEG’de doza bağlı baskılanmaya neden olur. Merkezi kan akışı,

kafa içi basıncı ve serebral metabolizma hızı üzerindeki etkileri, diğer µ-opioidlerine

benzer. Ameliyat edilecek, kafa içi basıncı hafifçe artmış hastalarda başarıyla

kullanılmıştır62. Diğer opioidler gibi remifentanil de, kas rijiditesi insidansı ve

şiddetinde doza bağlı artışa neden olur. Remifentanilde etki çok hızlı ortaya çıktığından,

rijidite gelişme olasılığı fentanil ve sufentanilinkinden daha yüksektir. Bir dakikada

verilen 2 µg/kg/dk üzerindeki dozların rijiditeye yol açtığı bildirilmemiştir. Sonuçta

remifentanilin başlangıç dozu bir dakika içinde 1 µg/kg/dk’yı aşmamalıdır.

Remifentanil uygulanmasından sonraki 30-60 saniyede hipnotik bir ilaç anestezi

indüksiyonundan önce kullanıldığında rijidite gözlenmemiştir63. Yalnızca ağrı tedavisi

için remifentanil kullanılması düşünüldüğünde, infüzyonla vermek daha uygun olur.

Bunun bir istinası kısa süreli ve ağrılı girişimlerdir; bu amaçla 1 µg/kg’lık bir bolus 1

dakikada yoğun analjezi sağlar ve etki 1-3 dakika sürer. Kısa bir apne dönemi

oluşabileceğinden, önceden oksijen verilmesi olası bir oksijen desaturasyonunu

önleyebilir43,46.

15

2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri

Remifentanil etkisi çok hızlı başlayıp çok da hızlı kaybolduğundan, anestezi

indüksiyonu için kullanılabilir. Bilinç kaybı için hesaplanan ED50 12 µg/kg’dır. Ancak

20 µg/kg’da bile bazı hastalarda bilinç kaybı olmamış, ayrıca yüksek oranda belirgin bir

rijidite gelişmiştir. Bir çok hastada da gerçek sonlanım noktası olan bilinç kaybını

belirlemek zor olmuştur. Sonuçta opioid duyarlılığında büyük farklılıklar olduğundan

ve bu ilaçlarla ilişkili yan etkilerden dolayı yalnızca opioidlerle anestezi indüksiyonu

kısıtlı kalmaktadır. Remifentanil dozunun arttırılması, bilinç kaybı için gereken

tiyopental dozunu %30 oranında azaltmıştır52. İndüksiyon için en iyi doz düzenlemesi

bir hipnotikle bilinç kaybı oluşturulduktan sonraki 30 saniyede 0.5 µg/kg/dk dozunda

remifentanil infüzyonu başlanmasıdır. Daha sonra endotrakeal entübasyona dek

remifentanil infüzyonu bu hızda sürdürülür54. Remifentanille birlikte her zaman en alt

düzeyde propofol infüzyonu (80 µg/kg/dk) ya da volatil bir anestezik konsantrasyonu

(0.3 MAK) da kullanılmalıdır64.

2.4. Bispektral İndeks (BİS)

Subkortikal talamik çekirdekler tarafından kontrol edilen ve hızlandırılan, toplam

eksitatör ve inhibitör postsinaptik aktivitenin sonucu olarak meydana gelen kortikal

elektriksel aktiviteyi gösteren EEG, aynı zamanda birçok sebeple sedasyon derinliğinin

de bir ölçütüdür. Bu elektriksel aktivite, sedasyon derinliği ile doğrudan değişim

gösterir. EEG aktivitesini etkileyen sedatif ilaçlar bu etkilerini, serebral kan akımı ve

serebral metabolizmayı etkileyerek gösterirler65.

2.4.1. Tarihsel Gelişim

Sedatiflerin EEG değişikliğine yol açtıklarının tanımlanmasından beri, anestezik

dozu ve özgül EEG dalgaları arasındaki belirgin bağlantı birçok çalışmada rapor

edilmiştir. Dijital teknoloji ve elektrik donanımındaki gelişmeler, küçük ama göreceli

olarak daha ucuz, mükemmel sonuç kapasitesine, ameliyathane ve yoğun bakım

ünitelerinde kullanılabilecek EEG monitörlerinin gelişmesini sağlamıştır. Bu cihazlar

16

sinyal düzenleyici ‘softwatre’ algoritmle ham EEG içinde toplanan yoğun miktardaki

verileri azaltmakta ve sayısal olarak karakterize etmektedirler66.

2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini

EEG üzerinde hipnotikler ve sedatifler, EEG frekansında azalma ve ortalama

güçte artışa yol açarlar. Matematiksel olarak EEG dalga formundan elde edilen bu veri,

güç spektrumu olarak adlandırılır. Bütün güç spektrumu genellikle tek bir sayıya

indirgenir ve bu da ortalama EEG frekansındaki azalmayı izlemek için kullanılır. Güç

spektrum; median frekans, rölatif dalga güç, spektral edge frekans gibi bileşenlerden

oluşur67. Kısaca, EEG sinyalinin tanımlanan periyodu olan güç spektral analiz (fourier

analizi), bir frekans fonksiyonu olarak faz açıları ve amplitüdlerinin histogramı olan

frekans spektrumunu üretir. Bispektral analiz; fourier analizinin farklı frekansları

arasındaki faz korelasyonunu karakterize eder. Faz korelasyonları beyindeki bağımsız

EEG ‘pacemaker’larının sayısıyla bağlantılıdır. BİS bu faz korelasyonlarını sayısal

olarak gösterir. Böylece BİS’in kullanımı, EEG parametrelerini tespit etmekte

kullanılmak üzere, fourier analizinden elde edilen bilginin daha kıyaslanabilir bir

tanımlayıcı olmasına izin verir. Bispektral analiz, sinüs dalga bileşenleri arasındaki

korelasyonları inceleyen bir analiz metod olup, özgül olarak bispektral EEG’deki

senkronizasyon düzeyini sayısal olarak gösterir68.

BİS, üç analiz adımının kombinasyonu kullanılarak eş zamanlı hesaplanmıştır. İlk

adım, hareket, elektromyografi (EMG) veya elektrokateterle oluşan parazitleri içeren

segmentleri saniye saniye EEG sinyalinde ayıran ve işaretleyen bir EEG önizlemcisidir.

İkinci adım; önceden tanımlandığı şekilde geliştirilmiş algoritm kullanılarak, seçilmiş

EEG özelliklerinin kombinasyonu yoluyla hipnoz-sedasyon indeksinin hesaplanmasıdır.

Üçüncü adımda; hipnoz-sedasyon indeksi, EEG’deki baskılanmanın düzeyini daha iyi

yansıtacak şekilde modifiye edilmiştir. Baskılanma oranı; parazitsiz verilerdeki EEG

yüzdesi şeklinde hesaplanmıştır69.

BİS 1985’ten bu yana geliştirilmekte olan kompleks, tescilli bir EEG

parametresidir. Bu EEG parametresinin ticari olarak elde edilebilir şeklini, beyindeki

anestezik etkinin göstergesi olarak 1996’da ‘Food and Drug Administration’ (FDA)

tarafından onaylanmış olup bu endikasyon için onay almış olan tek cihazdır. Bu oluşum;

EEG verilerinin alınması, parazitlerin uzaklaştırılması ve spektral hesapların

17

yapılmasını içerir. BİS indeksi, zaman alanı, frekans alanı ve klinik verilerden türetilen

üst düzey spektral alt parametrelerin bileşiminden oluşan kompleks bir indekstir70. BİS

değeri bir monitörde gösterilen tek bir sayısal değer olup, bu değer 30 saniyenin

üzerindeki EEG kayıtlarından elde edilir (Tablo 2). Bu bilgiler ortalama her 2 ile 5

saniye arasında kaydedilmekte olup, bu şekilde BİS indeksindeki gereksiz

dalgalanmalar önlenmekte ve sayılı bir BİS değerinin devamı sağlanmış olmaktadır.

Aynı zamanda sedatif durumda ani değişiklikler olduğunda da BİS indeks değeri

hastadaki klinik değişikliği 5-10 saniye sonra gösterebilmektedir71.

Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi

BİS düzeyi Klinik durum EEG’nin esas özelliği 100 Uyanıklık Senkronize yüksek frekans aktivite 60 Hafif hipnotik düzey Normal düşük frekans aktivite 40 Derin hipnotik düzey EEG’de bir miktar baskılanma 0 İzoelektrik EEG EEG’de total baskılanma

BİS indeksinin yorumlanmasında üç temel özellik bilinmelidir;

1-Kortikal EEG’nin bir kısmı derin yapılardaki aktiviteyi göstermektedir.

2-BİS istatiksel olarak elde edilmiş bir ölçümdür.

3-BİS, beynin bir andaki elektriksel aktivitesini ölçer, belli bir ilaç

konsantrasyonunu ölçmez.

Alın ve temporal bölgeye uygulanan elektrodu dışında cilt altı iğne elektrodları ile

de çalışıp EEG sinyallerini algılar. BİS monitörü sinyal kalite indeksi (SQI), baskılanma

oranı (Supression ratio, SR), EMG aktivitesi ve ham EEG dalga şekli hakkında bilgi

verir. Sinyal kalite indeksi EEG sinyalinin yeterliliği hakkında bilgi verirken, yüksek

değerler daha sinyali belirtir. Sinyal kalite indeksinin %50 üzerinde olması yeterli EEG

transmisyonunu gösterir ama pek çok çalışmada sinyal kalite indeksinin %80 üzerinde

olması hedeflenmiştir. SR önceki 63 saniyelik periyod boyunca EEG’nin voltaj

kriterleri ile izoelektrik olarak saptanan yüzdeyi vermektedir. İzoelektrik EEG sinyali

SR 100, hiç izoelektrik periyodu olmadığında SR 0 olarak görüntülenmektedir.

Elektromyografik güç BİS yükselişlerine EMG etkisini gösterir. Örneğin 40-50

desibelin üstünde olması BİS’te ciddi etkileşime sebep olabilir72.

18

2.4.3. BİS İndeksi

BİS indeksi 0 ile 100 arasında değişen bir sayıdır ve anestezik ajan uygulaması

sırasında önemli klinik durumlar ile koreledir. 100 civarında BİS değerleri hastanın

uyanık olduğunu gösterirken, 0 değeri izoelektrik EEG’yi gösterir. BİS değeri 70’in

altına indikçe hatırlama olasılığı dramatik olarak düşer. BİS indeksi 60’ın altına

indiğinde hastanın bilinçli olma olasılığı çok düşüktür. BİS indeks değerleri 40’ın altına

indiğinde anestezi etkisinin EEG üzerinde daha fazla etkisi olduğunu göstermektedir.

Prospektif çalışmalarda, BİS indeks değerlerinin genel anestezi sırasında 40-60 arasında

tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bildirilmiştir73. Yeterli sedasyon

düzeylerinde BİS indeks değerlerinin >70 olduğu gözlenebilir, ancak bilinçlilik ve

hatırlama olasılığı daha yüksektir. Tablo-3’te BİS ve sedasyon düzeyi arasındaki

korelasyon görülmektedir74.

Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon

BİS Sedasyon Düzeyi 86-100 Uyanık 66-85 Yüksek sesli uyarana cevap var 41-85 Uyaranlara minimal cevap,

Hatırlama düşük olasılık 20-40 Ağrılı uyarana cevapsız derin sedasyon <20 EEG’de supresyon

0 Beyin aktivitesi yok

2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler

BİS indeks değeri 15-30 saniye önceki EEG datasından elde edilir. Bu nedenle

ölçümden hemen önceki bir durumun göstergesidir. Klinik ortamda, örneğin cerrahi

sırasında kararlı ve sabit bir ortam yoktur. İntraoperatif BİS indeks değerleri bir çok

değişkene bağlıdır; beyindeki anestezik konsantrasyonu, analjezi seviyesi, cerrahi

stimülasyon gibi. Bu dinamik değişkenlerle BİS indeksi tarafından ölçülen beynin

durumu değişiklik gösterir. Yine de BİS indeksi yüksek oranda beynin bu yeni

durumlara yanıtının net etkisini gösterebilir75.

19

BİS indeks değerleri doğal uykuda da düşmektedir. Fakat bu düşüş propofol,

tiyopental veya volatil anesteziklerin meydana getirdiği kadar fazla değildir.

BİS indeks değerleri birçok hipnotik ajan tarafından meydana getirilen azalmış

serebral metabolik hızı yansıtmaktadır. Bir çalışmada pozitron-emisyon tomografisi

kullanılarak BİS indeks değerleri ile tüm beynin metabolik aktivitesinin azalması

arasında belirgin korelasyon bulunmuştur76.

EEG ve dolayısıyla BİS nörolojik hastalık, ensefalopati, serebral iskemi,

hipotermi, genetik olarak belirlenmiş düşük voltaj durumları, EMG, sedasyonun cinsi

ile de değişebilir72. (Örneğin ketamin kullanıldığında EEG aktive olup BİS yüksek

olabilir.) Aminofilin, katekolaminler BİS’i yükseltirken, ses ve ısı etkisi tartışmalıdır75.

2.5. Veküronyum

Histamin serbestleşmesine ve kardiovasküler yan etkilere yol açmayan,

aminosteroid yapılı, orta etki süreli bir nondepolarizan kas gevşeticidir. Panküronyum

molekülünün demetilasyonu ile oluşan monokuarterner bir amonyum bileşiğidir. Bu

demetilasyon, molekülün asetilkolin benzeri etkilerini azaltır ve karaciğerde tutulumunu

güçlendiren yağda çözünürlüğünü arttırır. Veküronyum kendiliğinden deasetilasyona

uğrar. Sonuçta ortaya çıkan metabolitlerin en güçlüsü olan 3-OH veküronyum yaklaşık

%60 aktiviteye sahiptir, böbrek yoluyla atılır ve uzayan paraliziye neden olabilir.

Kardivasküler sisteme yan etkilerinin olmaması ve orta etki süreli kas gevşeticiler

grubuna girmesi, veküronyumu kalp hastalığı bulunan ve kısa süreli cerrahi girişimlerde

kullanılmak üzere uygun bir seçenek durumuna getirmektedir77.

20

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma Eylül 2008 ile Eylül 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı.

3.1. Hastaların Seçimi

Fakülte etik kurulu ve hasta ebeveynlerinin izni alındıktan sonra, 1 saatten uzun

sürecek elektif cerrahi uygulanacak ASA I-II grubu, 3-10 yaş arasında 60 hasta çalışma

kapsamına alındı. Hepatik, renal, kardiovasküler, alerjik, metabolik, endokrin

bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.

3.2. Preoperatif Dönem

Hastalar cerrahi girişimden bir gün öncesinde yataklarında ziyaret

edildi.Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı.Saat 24’ten sonra aç kalmaları

istendi.Hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık

odasına getirildi.Planlanan 60 hasta, bilgisayarda oluşturulan liste kullanılarak iki eşit

gruba ayrıldı.

3.3. İntraoperatif Dönem

Çalışmaya alınan bütün hastalar Standart I ve II derivasyonlarında EKG, periferik

arter saturasyonu, noninvaziv kan basıncı ve bispektral indeks monitörizasyonu

(Drager-Primus Anestezi cihazı monitörü) ile izlendiler. BİS monitörizasyonu için

cildin alkol ile temizlenip kurumasını takiben BİS sensörü, fronto-temporal bölgeye

yerleştirildi ve beş saniye süreyle bastırılarak cilt sensör ilişkisi sağlandı. Monitörde

SQI (Signal Quality Index) göstergesindeki barın onay vermesi sağlandı.

Tüm hastalarda anestezi indüksiyonu %7 konsantrasyonda sevofluran inhalasyonu

ile sağlandı. Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla veküronyum bromür (0.1

mg/kg i.v.) verildi. 3-4 dakika sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben

endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün

aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı. Endotrakeal entübasyon sonrasında ETCO2

21

30-35 mm-Hg olacak şekilde ve 10 ml/kg tidal volüm sağlanarak volüm kontrollü

mekanik ventilasyon ile ventile edildiler. (Drager- Primus)

İndüksiyondan sonra grup I’de anestezi idamesi sevofluran, periferik arteriyel

oksijen satürasyonu %97-100 olacak şekilde %50 N2O ve %50 O2 ile akım 4 lt/dk

olarak sağlandı. Anestezi idamesi sevofluran konsantrasyonu %0,5-2 olacak şekilde

sürdürüldü.

Grup II’de ise anestezi idamesinde 0,5 µg/kg remifentanil 1dakikada

yüklendi.Daha sonra remifentanil 0,25 µg/kg/dakika infüzyon hızı ve MAK: %0,5-2

olacak şekilde sevofluran inhalasyonu kullanıldı.

Sevofluran konsantrasyonu sistolik ve diastolik arter basınçları ve kalp atım hızı

normal değerlerinin +/-%20 sınırları içinde tutulacak şekilde endtidal sevofluran

konsantrasyonu %0,5-2 arasında titre edildi. Grup II’de kullanılan remifentanil

infüzyon hızı sabit tutuldu.

Hastalara cerrahinin özelliği ve hemodinamik parametreler göz önüne alınarak 5-

15ml/kg/saat dozunda %5 dekstroz %0,45 NaCl infüzyonu verildi.

Her 5 dakikada bir nabız, sistolik ve diastolik kan basıncı, periferik arteriyel O2

saturasyonu, bispektral indeks değeri,inspiratuar ve endtidal sevofluran konsantrasyonu

ve gözyaşı, terleme, öksürme, ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip edilerek kaydedildi.

Postoperatif analjezi amacıyla 1mg/kg tramadol cerrahinin bitmesine 20 dakika

kala uygulandı. Postoperatif emezisi önlemek amacıyla tüm hastalara metoklopramid

yapıldı.

Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas

gevşekliği, prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin (0,015 mg/kg) kombinasyonunun i.v.

uygulanmasıyla sonlandırıldı. Yeterli spontan solunum ve hava yolu reflekslerinin

varlığı görüldüğünde hastalar ekstübe edildi.

22

4. BULGULAR

4.1. Demografik Bulgular

Çalışmaya alınan 60 olgunun tamamı çalışmayı tamamladı. Demografik verilerin

benzer olduğu ve gruplar arasında istatiksel fark göstermediği belirlendi. (Tablo 4,

p>0,05)

Tablo 4. Olguların demografik verileri

Grup I Grup II Yaş (Yıl) 6,6 ± 2,4 8,3 ± 2,1 Cinsiyet (K/E) 13 / 17 16 / 14 Ağırlık (kg) 20,7 ± 4,6 27,3 ± 7,4

4.2. Operasyona Ait Bulgular

İki grupta operasyon türlerinin dağılımı yönünden istatistiksel olarak farklılık

yoktu. ( Tablo 5, p=0,669 )

Tablo 5. Operasyon türleri (Olgu sayısı ve % değerleri)

Operasyon türü Grup I Grup II Çocuk Cerrahi 16 14 % 53,3 % 46,7 Ortopedi 11 9 % 36,7 % 30 Üroloji 3 7 % 10 % 23,3

23

4.3. Hemodinamik Değişiklikler

4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH)

Tüm ölçümlerde Grup II (sevofluran+remifentanil)’de Grup I (sevofluran)’e göre

KAH’ nın daha düşük olduğu saptandı (p>0,05, Grafik 1). Ancak 30. ve 35. dakika

ölçümlerinde grupların nabız ortalamalarının benzer olduğu görüldü.

0

20

40

60

80

100

120

140

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 dakika

sevofluransevofluran+remifentanil

Şekil 1. Olguların KAH Değerleri

4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB)

Yapılan değerlendirmede SKB ile ilgili iki grup arasındaki tüm ölçümlerde

istatistiksel farklılık saptanmadı. ( p > 0,05, Grafik 2 )

24

100

102

104

106

108

110

112

114

116

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 dakika

sevofluran

sevofluran+remifentanil

Şekil 2. Olguların SKB Değerleri

4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB)

Yapılan değerlendirmede diyastolik kan basıncı değerlerinin gruplar arasında

istatistiksel fark göstermediği belirlendi. ( p > 0,05, Grafik3 )

56

58

60

62

64

66

68

70

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 dakika

sevofluransevofluran+remifentanil

Şekil 3. Olguların DKB Değerleri

25

4.3.4. Endtidal Sevofluran Konsantrasyonları

Endtidal sevofluran değerlerinin, tüm ölçümlerde Grup I’ de Grup II’ ye göre

daha yüksek olduğu saptandı. ( p < 0,001, Tablo 6)

Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri

Grup I Grup II p 5. dakika 1,8±0,2 1,3±0,3 <0,001 10. dakika 1,7±0,4 1,2±0,4 <0,001 15. dakika 1,7±0,3 1,2±0,4 <0,001 20. dakika 1,7±0,3 1,2±0,4 <0,001 25. dakika 1,7±0,3 1,2±0,4 <0,001 30. dakika 1,7±0,2 1,2±0,4 <0,001 35. dakika 1,7±0,2 1,3±0,4 <0,001 40. dakika 1,7±0,2 1,3±0,4 <0,001 45. dakika 1,7±0,2 1,2±0,4 <0,001 50. dakika 1,7±0,3 1,2±0,4 <0,001 55. dakika 1,6±0,3 1,2±0,4 <0,001 60. dakika 1,6±0,4 1,2±0,4 0,001

4.3.5. BİS

Yapılan istatistiksel değerlendirmede ilk 55 dakikalık ölçümlerde BİS ölçümleri

Grup II’de diğer gruba göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Ancak 60. dakikada

ölçümler benzerdi.

26

Tablo 7. Olguların BİS değerleri

Grup I Grup II p 5. dakika 47,9±11,5 58,0±9,9 0,001

10. dakika 48,9±11,2 60,0±8,6 <0,001 15. dakika 48,6±10,1 60,2±10,3 <0,001 20. dakika 49,1±10,5 56,9±9,7 0,004 25. dakika 48,2±9,3 56,4±9,4 0,001 30. dakika 48,0±9,4 56,1±10,2 0,002 35. dakika 47,0±10,7 54,5±10,2 0,007 40. dakika 46,6±9,9 55,3±10,7 0,002 45. dakika 47,9±9,2 53,5±10,8 0,037 50. dakika 47,9±11,7 53,8±10,8 0,047 55. dakika 49,7±10,8 55,4±10,0 0,037 60. dakika 51,0±11,2 55,1±95 0,139

4.3.6. Otonomik Yanıtlar

Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde izlem sırasında gözyaşı, terleme, öksürme,

ıkınma gibi otonomik yanıtlara rastlanmadı. Dolayısıyla bu parametre istatistiksel

açıdan değerlendirmeye alınmadı.

4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu

Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 paket programı kullanıldı. Kategorik

ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli

yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin

gruplarda karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli

ölçümlerin anlık değerlerinin karşılaştırılmasında Bağımsız gruplarda t testi istatistiği

kullanıldı. Gruplarda operasyon süresince ölçümü yapılan sürekli ölçümlerinin zaman

içindeki değişimini karşılaştırmada Tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı. Tüm testlerde

istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.

27

5. TARTIŞMA

İnhalasyon anestezikleri doza bağlı olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan

akımında artış, renal ve hepatik kan akımında azalma gibi istenmeyen etkilere yol

açabilir. Bu nedenle genel anestezi uygulamalarında inhalasyon anesteziklerinin

olumsuz sistemik etkilerinden kaçınmak için yeterli anestezi derinliği oluşturacak bir

doz titrasyonu önem kazanır. Genel anestezi uygulamasında anestezi derinliğinin

izlenmesinde sık olarak hemodinamik değişiklikler, gözyaşı, terleme, pupillaların

büyüklüğü gibi klinik değerlendirilmelere başvurulmaktadır. Ancak bu yaklaşımın her

olguda yeterli olmayabileceği de bildirilmektedir. Ayrıca endtidal volatil ajan

konsantrasyonu da anestezi derinliğinin belirlenmesinde yetersiz kalabilir78. Dolayısıyla

anestezi derinliğinin etkin bir yöntemle monitörizasyonu önem kazanır. Bu amaçla

kullanılan BİS’in genel anestezi uygulamalarında anestezi derinliğinin izlenmesinde

hemodinamik değişiklikler, göz yaşı, terleme, pupillaların büyüklüğü gibi otonomik

klinik bulgulara bakılmasına alternatif bir yöntem olarak kullanılmasının mümkün

olacağı ileri sürülmektedir79.

Çalışmamızda anestezi süresi ile BİS değerlerinde progressif bir düşme olduğu

gözlemlendi. Otonomik bulgular ile BİS değerleri arasında bir paralellik olduğu da

çalışmamızda gözlenen diğer bir bulguydu. Bu bulgular BİS monitörizasyonunun

çocuklarda da etkin bir monitörizasyon yöntemi olduğunu gösterebilir. BİS

monitörizasyonunun büyük çocuklarda en az erişkinlerde olduğu kadar güvenilir olduğu

iddia edilmesine rağmen çocuklarda bulgular oldukça farklıdır. Kawaraguchi ve

ark.,yaptıkları çalışmada BİS değerlerini küçük çocuklarda, büyük çocuklara göre daha

düşük bulmuşlardır80. Davidson ve ark.’nın bulguları da uyanma öncesi BİS

değerlerinin büyük çocuklarla kıyaslandığında bebeklerde daha düşük olduğu

yönündedir81. Yapılan diğer çalışmalarda infantlarda uyanıklıkta bakılan BİS

değerlerinin daha düşük olduğu ve anestezik konsantrasyonuyla BİS indeksi arasında

zayıf korelasyon olduğu bulunmuştur82,83,84. Banister ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise

sevofluran konsantrasyonları düştüğü halde BİS hala düşük kalmıştır85.

Anestezi derinliği, BİS monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak

izlenebilmektedir. 100-85 değeri tam uyanıklık halini göstermektedir. Sedasyon için 85-

60, genel anestezi için 40-60 BİS düzeyi önerilmektedir86,87. Punjasawadvong ve

28

ark.’larının sistematik derlemesinde anestezi derinliğinin BİS değeri 40-60 arasında

olacak şekilde sürdürülmesi durumunda anesteziden çıkışın daha süratli olduğu

gösterilmiştir88. Çalışmamızda anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde BİS

monitörizasyonu kullanıldı. Sistolik, diastolik kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri

göz önünde bulundurularak BİS değerlerinin 40-60 arasında olması yeterli anestezi

derinliği olarak kabul edildi ve bu değeri 40-60 arasında tutacak şekilde sevofluran

konsantrasyonu her iki grupta titre edilerek anestezi idamesi sağlandı.

Daha önce pediatrik anestezide özellikle büyük çocuklarda yapılmış çalışmalarda

BİS’le sevofluran konsantrasyonu arasında bir korelasyon olduğu gösterilmiştir89,90.

Brosius ve Banister, adölesan ve küçük çocuklarda yaptıkları çalışmada %3 sevofluran

konsantrasyonunda BİS değerlerinin %0,5 sevofluran konsantrasyonundaki BİS

değerlerine göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Ancak ilginç olarak bu

çalışmada küçük yaş gruplarında %3 sevofluran konsantrasyonunda BİS değerleri daha

yüksekti91,92.

Cortinez ve ark., yaptıkları çalışmada sevofluranın endtidal konsantrasyonuyla

BİS değerlerinin yaştan etkilendiğini ortaya koymuşlardır. Sevofluranın endtidal ve

beyin konsantrasyonlarındaki dengelenmenin yaşlılarda daha uzun zaman aldığını ve

remifentanil gibi bazı ilaçlar için de aynı durumun geçerli olduğunu göstermişlerdir.

Kan-beyin dengelenme zamanı yaşlılarda gençlere göre yaklaşık 3 kat daha uzundur.

Sonuç olarak bu çalışma göstermiştir ki, yaş önemli şekilde hem endtidal sevofluran

hem de BİS değerlerini etkiler93. Liu ve ark.’ları 20 çocuk ve 20 erişkin hastanın

intravenöz anestezi altındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve aynı propofol

konsantrasyonlarında çocuklar için BİS değerleri daha yüksek bulunmuştur94. Bir diğer

çalışmada ise, 1-17 yaş arası 33 çocuk dahil edilmiş ve aynı izofluran

konsantrasyonlarında çocuklardaki BİS değerleri erişkinlerdeki kadar kaliteli

bulunmuştur95.

Fuentes ve ark.’nın çalışması göstermiştir ki sevofluranın endtidal ve beyin

konsantrasyonlarının dengelenme zamanı, BİS’le çok az gecikme ile tespit

edilebilmektedir96. Benzer bulgular Pilge ve ark. tarafından da bildirilmiştir; bu

çalışmada da BİS değerlerinin sevofluran indüksiyonu sırasında progressif olarak

azaldığı ortaya konmuştur. BİS değerleri daha derin anestezi düzeylerinde (%3’ün

üzerinde sevofluran konsantrasyonları) stabilize olma eğilimi gösterir ve 40 değeri

29

civarında plato çizer. Yine bu çalışmada BİS’te kişisel hata oranının %9,45 olduğu

sonucuna varılmıştır97. Rodriguez ve ark., 4 ay-14 yaş arası 87 çocukta yaptıkları

çalışmada anestezi derinliğini değerlendirmede kullanılan klinik parametrelerle BİS

arasında bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada anestezi derinliğini

değerlendirmek için solunum paterni, pupil refleksi ve büyüklüğü, göz hareketleri gibi

parametreler kullanılmıştır. BİS’in anestezi indüksiyonunda bu klinik belirtilerle paralel

olduğu, ancak insizyona yanıtta aralarında bir korelasyon olmadığı ve BİS’in kötü bir

belirleyici olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada derlenmede bilinç düzeyini

değerlendirmede BİS’in sensitivitesi %71-81 arasındadır. BİS’in bilinci değerlendirmek

için pozitif prediktif değeri %53-63 arasındadır. Bu çalışmada kaudal bloğun etkileri

araştırılmış, ancak çalışmada birçok verinin karşılaştırılmasından dolayı net bir sonuca

varılamamıştır98. Kern ve ark.’nın yaptıkları çalışmada endtidal sevofluran

konsantrasyonu ve BİS değerleri arasında özellikle spontan ventilasyonda negatif

korelasyon olduğu görülmüştür99.

Çalışmamızda, özellikle sevofluran grubunda hemodinamik yanıt, otonomik

refleksler , endtidal sevofluran konsantrasyonu ve BİS arasında bir korelasyon olduğu

belirlenmiştir. McCann ve ark. ise çalışmalarında tonsillektomiler ve

adenoidektomilerde endtidal sevofluran konsantrasyonu ile BİS değerleri arasında

önemli bir korelasyon olmakla birlikte, kalp atım hızı ve kan basınçları arasında bir

ilişki bulamamışlardır100. Hastalarımızda endtidal sevofluran konsantrasyonu

yükselirken BİS değerlerinin düştüğü saptanmıştır. Eş zamanlı olarak hemodinamide

stabilite sağlanmış ve terleme, gözyaşı gibi otonom reflekslerde artış gözlenmemiştir.

Anestezi derinliği monitörizasyonu, yüzeysel anesteziyi engellemek için yardımcı

olabilir. Pediatrik anestezide yüzeysel anestezinin majör komplikasyonu

laringospazmdır. Birçok çalışmada bu monitörizasyonun hava yolu reflekslerinin

uyarılmasını tahmin etmede yararlı olduğu gösterilmiştir. Davidson ve ark.’nın yaptığı

kör gözlemsel çalışmada sevofluran kullanıldığında stimülasyondan sonra BİS ve

glottisin kapanması arasında bir ilişki olmadığı, ancak halotan kullanılan hastalarda BİS

ve glottisin kapanması arasında mükemmel bir ilişki olduğu gösterilmiştir101. Oberer ve

ark., yaptıkları çalışmada propofol veya sevofluranla anestezi alan çocuklarda BİS’i 40-

60 değerleri arasında tutarak laringeal reflekslerle ilişkisini değerlendirmişlerdir.

Apnede ve vokal kordların kapanmasında sevofluran ve propofolde BİS değerleri

30

arasında fark bulunamamış, ancak propofol grubunda BİS değerleri düşükken öksürme

ve ekspirasyon reflekslerinin daha az olduğu görülmüştür. Sevofluran uygulanan

hastalarda böyle bir bulgunun varlığı bildirilmemiştir102. Bir çalışmada laringeal mask

yerleştirilmesinde komplikasyonlarla ilgili öngörüde BİS’in bir araç olup olamayacağı

araştırılmıştır. Sonuçta zayıf ve indirekt bir yöntem olabileceği, ancak yine de

komplikasyonların tahmininde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır103,104. Çalışmamız

süresince ıkınma ve öksürme gibi havayolu reflekslerinde bir artış gözlemedik.

Hastalarımızın tümünde BİS’in 40-60 değerleri sağlanarak endotrakeal entübasyon

sağlandı. Bu durumun entübasyona hemodinamik yanıtın baskılanmasında yardımcı

olduğunu söyleyebiliriz. Rigouzza ve ark., 49 hastada yaptıkları çalışmada propofol

veya sevofluran anestezisini remifentanille birlikte alan hastalarda atraküryum

kullanılan ve kullanılmayan hastaların BİS değerlerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak

sadece düşük doz propofol alan hastalarda BİS değerlerinin atraküryumla daha düşük

olduğunu gözlemişlerdir105.

Davidson ve Czarnecki, 2-15 yaş arası çocuklarda yaptıkları çalışmada izofluranın

ve halotanın 1 MAK konsantrasyonu arasındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve

halotan grubunda BİS değerlerinin önemli ölçüde yüksek olduğunu göstermişlerdir.

Aynı çalışmada BİS’in uyanıklık değerleri her iki grupta aynıdır106. Aynı sonuç

halotanın sevofluran ve desfluranla karşılaştırıldığı çalışmalarda da ortaya

çıkmıştır107,108,109. Bu sonuçlar, halotanın diğer volatil ajanlara göre daha fazla anti-

nosiseptif etki göstermesiyle ilgilidir. Taivainen ve ark.’nın çalışmasında 1 MAK

halotan ve sevofluranın BİS üzerine etkisi karşılaştırıldığında, bireysel değişiklikler

halotan için 46-66 arasında iken sevofluran için 33-66 arasındadır110. Endtidal

sevoflurandaki artış, BİS değerlerinde progressif azalmaya neden olmaz. Edwards ve

ark., anestezi idamesi sırasında halotan ve sevofluranın BİS değerlerini karşılaştırmış ve

halotanla daha yüksek değerler bulmuşlardır. Bu çalışmada cerrahi stimülasyon için

uygun halotan ve sevofluran dozları titre edilmiş, N2O uygulanmamıştır. Endtidal

konsantrasyonlar halotanla %1,1, sevofluranla %2,1 olarak ortaya çıkmıştır107. Biz

çalışmamızda sevofluran konsantrasyonlarını otonom ve kardiyak yanıtları göz önüne

alarak izledik. Bu çalışmanın bulguları özellikle sevofluran indüksiyonu sırasında

BİS’in anestezi derinliğinin bir göstergesi olarak izlenmemesini ortaya koymaktadır.

Taivainen ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sevofluran ve halotan BİS değerleri açısından

31

karşılaştırılmıştır. İndüksiyonda kullanılan sevofluranın, halotana göre BİS değerlerinde

çok daha hızlı depresyon oluşturduğu görülmüştür. İndüksiyon sırasında sürekli olarak

beyinde sevofluran konsantrasyonu artmasına rağmen sevofluranla indüksiyona

başlandıktan 1,5 dakika sonra en düşük BİS değerlerine ulaşılmakta ve daha sonra bu

değerler daha fazla azalmamaktadır. Bu çalışma sevofluranın indüksiyonda yüksek

dozlarda (%7) kullanıldığında BİS değerlerinin sensitif ve güvenilir olmadığını

göstermiştir110.

Malviya ve ark.’nın yaptıkları çalışmada 6 aydan büyük çocuklarda kloral hidrat,

midazolam, propofol ve pentobarbital kullanılarak sağlanan sedasyon durumunda

sedasyon düzeyi arttıkça BİS değerinin azaldığı görülmüştür. Ketamin ve opioidler

eklendiği zaman hastaların otonomik yanıtlarının azalmasına rağmen BİS değerleri

yüksek kalmaktadır111. Bu veriler BİS değerleri baz alınarak sedasyon uygulanan

durumlarda opioid ve ketamin kullanılan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.

Bizim çalışmamızda da hastalar hemodinamik olarak ve otonom yanıtlar açısından

stabildi. Ancak BİS değerleri remifentanil kullanılmayan gruba göre daha düşüktü. BİS,

serebral aktivitenin bir göstergesidir. Bilinç kaybı oluşturan ajanların etkisi kortikal

depresyon oluşturmaksızın ortaya çıkamaz ve bu durum da BİS değerlerine yansır.

BİS’in, sedatif ve hipnotikler için duyarlı olmadığı söylenmekle beraber birçok

çalışmadan elde edilen veriler bazı ajanların ve bazı durumların hipnozun derinliğini

yanlış yansıtacağını ortaya koyar112,113,114,115,116,117.

Birçok çalışma göstermiştir ki, opioidlerin eklenmesi hastaların sözlü veya ağrılı

uyaranlara yanıt düzeyini değiştirmekte ancak BİS değerlerinde düşmeye neden

olmamaktadır. Ek olarak BİS değerleri remifentanil konsantrasyonundaki azalma veya

artmalarla değişmemektedir116,117,118. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar da bu

bulguları destekler yöndedir. Propofolle birlikte adjuvan olarak opioid kullanıldığında

bilinç kaybı oluşturmak için kullanılan propofol dozunun azaldığı; agonist opioidlerin,

anesteziklerin hipnotik etkilerini arttırdığı, ancak BİS değerlerini değiştirmediği

bildirilmiştir118,119. Opioidlerin analjezik konsantrasyonları, serebral kortekste minimal

elektrofizyolojik değişiklikler oluşturmakta, primer etkileri muhtemelen locus

ceruleustaki noradrenerjik sistem gibi nonkortikal yapılarda ortaya çıkmaktadır.. Weber

ve ark, remifentanil infüzyonunun, sevofluran anestezisi sırasında BİS değerlerine

etkisini araştırdıkları çalışmalarında, remifentanilin BİS değerlerine etkisi olmadığını

32

göstermişlerdir120. Çalışmamızda, remifentanil uygulanması ile hemodinamik yanıtlar

baskılanmış ve sevofluran konsantrasyonu düşürülmüştür. Sevofluran

konsantrasyonundaki düşüşle birlikte BİS değerleri yükselmiştir. Bu da remifentanilin

BİS değerlerini etkilemediğinin bir kanıtı olarak değerlendirilebilir.

Çalışmamız süresince N2O’ da kullanıldı. Azot protoksitin BİS üzerine etkisi bazı

çalışmacılar tarafından değerlendirilmiştir. Bu çalışmalara dayanarak biz de bu ajanın

iki grupta da kullanılmış olması nedeniyle BİS değerlerini etkilememiş olabileceğini

düşündük. Işık ve ark.’nın yaptığı çalışmada %40 N2O + %60 O2 karışımı diş hekimliği

girişimleri için sedasyon amaçlı kullanılmıştır. Bu oranda kullanılan N2O düzeylerinin

minimal invaziv girişimlerde BİS düzeylerini etkilemediği sonucuna varılmıştır121.

33

6. SONUÇ

Çalışmamızda sevofluran ve remifentanil uygulanan grupta, sadece sevofluran

uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal sevofluran

konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin BİS değerleri

üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik parametrelerden kalp atım hızını

baskıladığı kanısına varıldı.

34

KAYNAKLAR

1. Kissin I. General anesthetic action: An absolute notion. Anesth Analg. 1993; 76: 215-8

2. Glass PSA. Anesthetic drug interactions. Anesthesiology. 1998; 88: 5-6

3. Coloma M, Chiu J.W, White P.F. The Use of Esmolol as an Alternative to Remifentanil During Desflurane Anesthesia for Fast-Track Outpatient Gynecologic Laparoscopic Surgery. Anesth Analg. 2001; 92(2): 352-7

4. Heinen T, Sten PA. Assessment of anaesthesia depth. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40(9):1087-100

5. Shapiro BA. Bispectral index: Beter information for sedation in the intensive care unit? Crit Care med 1999; 27:1663-4

6. Kears LA Jr, Manberg P, Chamaun N, deBros F, Case C. Bispectral analysis of the encephalogram correlates with patient movement to skin incision during propofol/nitrous oxide anaesthesia. Anesthesiology 1994; 81: 1365-70

7. Glass PS, Bloom M, Kearse L, Rosow C, Sebel P, Manberg P. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane and alfentanyl in healthy volunteers. Anesthesiology 1997; 86: 836-47.

8. Sebel PS. Central nervous system monitoring during open surgery: An update. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998; 12:3-8

9. Burrow B, McKenzie B, Case C. Do anaesthetised patients recover beter after bispectral index monitoring? Anaesth İntensive Care 2001; 29:239-45.

10. Cravero CP, Rice LC. Pediatric anaesthesia. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins ; 2001. p.1195.

11. Therese M, Pilchak MS, Anatomy and Physiology of the Pediatric Population. In: Zaglaniczyn K, Aker J, eds. Clinical guide to pediatric anesthesia. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p.3-26.

12. Scieber RA. Cardiovascular physiologyin infantsand children. In: Motoyama EK, Davis PJ, eds. Smiths Anesthesia for infants and Children. St Louis: CV Mosby Co; 1990. p.77.102.

13. Katz J, Steward DJ. Anesthesia and uncommon pediatric diseases. Philadelphia: WB Saunders; 1993, 5.

35

14. Ward CF. Diseas of infants, in: Anaesthesia for Uncommon Diseases. Katz JB et al eds. Philadelphia: WB Saunders Co: 1990. p.172-218

15. Krishna G, Emhardt JD. Anaesthesia for the newborn and ex-preterm infant. Sem Ped Surg 1992;1:32.

16. Dunnill MS. Postnatal growth of the lung. Thorax 1962; 17: 329.

17. McMechan FH. American Year Book of Anesthesia and Analgesia. New York: Yearbook Medical Publishers; 1920. p. 245.

18. Warner MA, Warner ME, Warner DO, Warner LO, Warner EJ. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesth 1999;90:66-71

19. Cote CJ. Pediatric Anesthesia. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2005: 2367-407.

20. George A. Gregory. Pharmacology George A. Gregory. ed. Pediatric Anesthesia. New York Chircill Livingstone. 1994: 13-46

21, G Edward Morgan JR, Maged S Mikhail. Clinical Anesthesiology. New York Appleton&Lange. 1996: 726-742.

22. Paul G Barash. Pediatric Anesthesia. Handbook of Clinical Anesthesia. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997: 433-441

23. Charles J Cote. Pediatric Anesthesia. Roland D Miller ed. Anesthesia. New York Churchill Livingstone; 2000- 2088-2118.

24. Gregory GA. Monitoring during surgery in pediatric anesthesia, In: Gregory G ed. Pediatric Anesthesia. New York; Churchill Livingstone: 1994. p.261-80.

25. Sarti A, Savron F, Rofani L, et al. Comparison of three sites to check the pulse and count heart rate in hypotensive infants. Pediatr Anesth.2006:16:394-8.

26. Esener ZK. Pediatrik Anestezi, Monitörizasyon: Ankara: Hacettepe-Taş Kitapçılık; 1995. s. 71-90.

27. George A Gregory. Anesthesia for Premature Infants. George A Gregory ed. Pediatric Anesthesia. New York: Churchill Livingstone. 1994: 351-373.

28. Scheller MS. New volatil anesthetics: Desflurane and Sevoflurane. Seminars in Anesthesia 1992;11(2):114-22

36

29. Loscar M, Conzen P. Volatile Anesthetics. Anaesthesist. 2004;53(2):183-98

30. Kathy W, Clarke MA. Desflurane and sevoflurane. New volatile anesthetic agents. Vet. Clin. North. Am. Small. Anim. Pract. 1999;29(3):793-810.

31. Ghatge S, Lee J, Smith I. Sevoflurane: an ideal agent for adult day-case anesthesia? Acta.Anaesth. Scand. 2003;47(8):917-31.

32. O’Keeffe NJ, Healy TE. The role of new anesthetic agents. Pharmacol Ther. 1999;84(3):233-48.

33. Goldberg ME, Cantillo J, Larijani GE et al. Sevoflurane versus isoflurane for maintenance of anaesthesia: are serum inorganic fluoride ion concentrations of concerns? Anesth&Analg 1996;82:1268

34. Hughes M.A, Glass P.S.A, Jacobs J.R: Context-1993sensitive halftime in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs. Anestesiology 1992;76:334-341

35. James M.K, Vuong A, et al. Hemodynamic effects of 6187084 B, an ultrashort acting µ-opioid analgesic, in anesthetised dogs. J.pharmacol Exp.Ther. 1992;263:84-91

36. James M.K, Feldman PI, Shuster SV, et al. Opioid reseptör activity of 6187084B, a novelultrashort acting analgesic in isolated tissues. Journal of Pharmacolgy and Exp.Ther 1991;259:712-718

37. Amin HM, Sopchak AM, Esposito RN, Graham CL, et al. Naloxane, reversal of depressed ventilatory response to hypoxia during continuous infusion of remifentanyl. Anesthesiology 1993 ; 79:A1203

38. Westmoreland CL, Hoke JF, et al. Pharmacokinetics of remifentanil and its major metabolite in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 1993;79:893-903

39. Hoffman WE, Cunningham F, James MK, et al. Effects of remifentanil;a new short acting opioid on cerebral flow, brain electrical activity and intracranial pressure in dogs anesthetised with isoflurane and nitrousoxide. Anesthesiology 1993;79:107-113

40. Stiller RL, Davis PJ, Mc Gowan FX, et al. İn vitro metabolism of remifentanyl: the effects of pseudocholinesterase deficiency (abstract). Anesthesiology 1995;83:A 381

41. Hoke JF, Cunningham F, James MK, et al. Comperative pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil, its principle metabolite (GR 90291) and alfentanil in dogs. J Pharmacol Exp Ther 1997;281:226-232

42. Egan TD, Lemmens HJM, Fiset P, etal. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (6187084B) in healthy adult male volunteers. Anesthesiology 1993; 79:881-892

37

43. Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y, et al. Preliminary pharmacokinetics and pharmacodynamics of an ultrashort acting opioid, remifentanil (6187084B). Anesth Analg.1993, 77:1031-1040

44. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subjects with severe liver disease. Anesthesiology 1996;84:812-820

45. Hoke JF, Dershwitz M, Glass PSA, et al. Pharmacokinetics of remifentanil in subjects with renal failure compared to healthy volunteers. Anesthesiology 1997;87:531-541

46. Minto CF, Schnider TW, Egan TD. Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. I. Model development.Anesthesiology 1997;86:10-23

47. Camu F, Sneyd JR, Holgersen JH. 11.th World Congress of Anaesthesiologists, 14-20April 1996, abstract P645

48. Cartwright DP, Kwalsuik O, Cassuto J, et al. Anaesth Analg 1997;83:1014-1019

49. Lang E, Kapila A, Shlugman D, et al. Anesthesiology 1996;85:721-728

50. Fragen RJ, Randel GI, Librojo ES, et al. Anesthesiology 1994;81

51. Davis PJ, Ross A, Stiller RL, et al. Pharmacokinetics of remifentanil in anesthetised children 2-12 years of age (abstract) Anaesth Analg 1995;80:593

52. Jhaveri R, Joshi P, Batenhorst RL,et al. Dose comparison of remifentanil and alfentanil for loss of consciousness. Anesthesiology 1997;87:253-259

53. Dershwitz M, Randel GI, Rosow CE, et al. Initial clinical experience with remifentanil, a new opioid metabolised by esterases. Anesth. Analg 1995;81:619-623

54. Randel G.L, Fragen R.J, Librojo ES, et al. Remifentanil blood concentration effect relationship at skin incision in surgical patients compared to alfentanil (abstract). Anesthesiology 1994;81:A375

55. Glass PSA, Kapila A, Muir K, et al. A model to determine the relative potency of µ- opioids: alfentanyl versus remifentanil (abstract) Anesthesiology 1993;79:A378

56. Lang E, Kapila A, Shlugman D, et al. Reduction of isoflurane, minimal alveoler concentration by remifentanil. Anesthesiology 1996;54:721-728

57. Mc Ewan Al, Smith C, Dyar O, et al. İsoflurane MAC reduction by fentanyl. Anesthesiology 1993;78:864-869

38

58. Brunner MD, Breithwaite P, Jhaveri R, et al. The MAC reduction of isoflurane by sufentanil Br.J.Anaesth 1994;72:42-46

59. Westmoreland CL, Sebel PS, Grapper A. Fentanyl or alfentanil decreases the MAC of isoflurane in surgical patients. Anaesth. Analg 1994;78:23-28

60. Sebel PS, Hoke JF, Westmoreland C, et al. Histamine concentrations and hemodynamic responses after remifentanyl. Anesth. Analg. 1995;80:990-993

61. Mc Ewan Al, Smith C, Dyar O, et al. İsoflurane MAC reduction by fentanyl. Anesthesiology 1993;78:864-869

62. Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, et al. İntracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anaesth Analg 1996;83:348-353

63. Rayston D, Kirkham A, et al. Remifentanyl based total intravenous anesthesia (TİVA) in primary CABG surgery patients: use as a sole induction agent and hemodynamic responses through surgery (abstract) Anesthesiology 1996;85:A83

64. Vuyk J, Mortens MJ, Glofsen E, Bovill JG. Opioid selection affects the propofol concentration that assures both adequate anesthesia and a rapid recovery. Anesthesiology 1996;85:A345

65. Rosow C and Manberg D. Bispectral index monitoring. Anesth Clin N Am 1998; 2: 89-107.

66. Stanski DR. Monitoring depth of anesthesia In: Miller RD (ed). Anesthesia. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone Inc; 2000, 1087-116.

67. Babacan A, Akçalı DT. Nöroanestezide Monitörizasyon. Nöroanestezi. Keçik Y. (ed) 1.baskı. Ankara. Atlas Kitapçılık; 2000, 65-103.

68. Sigl JC, Chamoun NC. An introduction to bispectral analysis for the EEG. J Clin Monit 1994; 10: 392-404.

69. Todd MM. EEG Processing and the Bispectral Index. Anesthesiology 1998; 980-1002.

70. Abke J, Nahm W, Stockmanns Get al. Detection of inadequate anesthesia by EEG power and bispectral analysis. Anesthesiology 1996; 85: (suppl 3A): A477.

71. Veselis RA, Reinsel R, Wranski M. Analytical Methods to differentiate similar EEG spectra: Neural network and discriminant analysis. J Clin Monit 1995; 83 (suppl 3A): A 503.

39

72. Bard JW (2001) The BIS Monitor: a review and technology assessment. AANA J 2001;69:477-483.58

73. Gan TJ, Glass PS, Windsor A,Payne F. BIS monitoring allows faster emergence and improwed recovery from propofol, alfentanil and nitrous oxide anesthesia.BİS Utility Study Group. Anesthesiology; 1997;87: 808-815.

74. Trope RM, Silver PC, Sagy M. Concomitant assessment of depth of sedation by changes in BIS and changes in autonomic variables (heart rate and/or BP) in pediatric critically ill patients receiving neuromuscular blockade. Chest 2005; 128: 303-307.

75. LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. B Role of the BIS in sedation monitoring in the ICU. Ann Pharmacother 2006; 40: 490-500.

76. Alkire MT. Quantative EEG correlations with brain glucose metabolic rate doring anesthesia in volunteers. Anesthesiology 1998; 89: 323-33.

77. Elar Z. Kas Gevseticiler. Klinik Anestezi El Kitabı. 3.Baskı. Đstanbul: Logos Yayıncılık. 1999;139-150

78. Baldini G, Bagry H, Carli F. Depth of anaesthesia with desflurane does not influense the endocrine-metabolic response the pelvic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Nov 1, Epub ahead of print.

79. Song D, Grish PJ, White PF. Titration of volatil anesthetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. Anesthesiology 1997; 87:842-8.

80. Kawaraguchi Y, Fukumitsu K, Kinouchi K, et al. Bispectral index (BIS) in infants anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide and oxygen. Masui 2003; 52:389–393.

81. Davidson AJ, McCann ME, Devavaram P, et al. The differences in the bispectral index between infants and children during emergence from anesthesia after circumcision surgery. Anesth Analg 2001; 93:326–330.

82. Davidson AJ, Huang GH, Rebmann CS, Ellery C. Performance of entropy and Bispectral Index as measures of anaesthesia effect in children of different ages. Br J Anaesth 2005; 95:674–679.

83. Klockars JG, Hiller A, Ranta S, et al. Spectral entropy as a measure of hypnosis in children. Anesthesiology 2006; 104:708–717.

84. Wallenborn J, Kluba K, Olthoff D. Comparative evaluation of Bispectral Index and Narcotrend Index in children below 5 years of age. Pediatr Anesth 2007; 17:140–147.

40

85. Bannister CF, Brosius KK, Sigl JC, et al. The effect of bispectral index monitoring on anesthetic use and recovery in children anesthetized with sevoflurane in nitrous oxide. Anesth Analg 2001; 92:877–881

86. Sebel PS, Lang E, Rampil IJ, White PF, Cork RC, Jopling M, Smith NT, Glass PSA, Manberg PJ. A multicenter study of bispectral electroencephalogram analysis of monitoring anesthetic effect. Anesth Analg. 1997; 84:891-9.

87. Erdine S. Sinir Blokları. İstanbul: Emre Matbaacılık 1993.

88. Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improving anaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 17(4): CD003843.

89. Denman WT, Swanson EL, Rosow D, et al. Pediatric evaluation of the bispectral index (BIS) monitor and correlation of BIS with end-tidal sevoflurane concentration in infants and children. Anesth Analg 2000; 90:872–877.

90. McCann ME, Bacsik J, Davidson A, et al. The correlation of bispectral index with endtidal sevoflurane concentration and haemodynamic parameters in preschoolers. Paediatr Anaesth 2002; 12:519–525.

91. Brosius KK, Bannister CF. Effect of oral midazolam premedication on the awakening concentration of sevoflurane, recovery times and bispectral index in children. Paediatr Anaesth 2001; 11:585–590.

92. Brosius KK, Bannister CF. Oral midazolam premedication in preadolescents and adolescents. Anesth Analg 2002; 94:31–36.

93. Cortinez LI, Troconiz IF, Fuentes R, Gambus P, Hsu YW, Altermatt F, Munoz HR. The influence of age on the dynamic relationship between end-tidal sevoflurane concentrations and bispectral index. Anesth Analg. 2008 Nov; 107(5):1566-72.

94. Liu JS, Zhang JM, Yue Y. Variation of BİS monitoring in paediatric patients undergoing propofol-remifentanyl anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2008 Oct; 25(10):821-5

95. Whyte SD, Booker PD. Bispectral index during isoflurane anesthesia in pediatric patients. Anesth Analg 2004; 98:1644–1649.

96. Fuentes R, Cortinez Li, Struys MM, Delfina A, Munoz H. The dynamic relationship between end-tidal sevoflurane concentrations, BİS and cerebral state index in children. Anesth Analg. 2008 Nov.; 107(5):1573-8.

41

97. Pilge S, Zanner R, Schneider G, Blum J, Kreuzer M, Kochs EE. Time delay of index calculation: analysis of cerebral state, bispectral and narcotrend indices. Anesthesiology. 2006 Mar; 104(3):488-94.

98. Rodriguez RA, Hall LE, Duggan S, Splinter WM. The bispectral index does not correlate with clinical signs of inhalational anesthesia during sevoflurane induction and arousal in children. Can J Anaesth 2004; 51:472–480.

99. Kern D, Fourcade O, Mazoid JX, Minville V, Chassery C, Chausseray G, Galinier P, Sami K. The relationship between bispectral index and end-tidal concentration of sevoflurane during anesthesia and recovery in spontaneouslyventilating children. Pediatric Anaesthesia 2007 17:249-254.

100. McCann ME, Bacsik J, Davidson A, Auble S, Sullivan L, Laussen P. The correlation of BİS with end-tidal sevoflurane concentration and haemodynamic parameters in preschoolers. Paediatr Anaesth 2002; 12:519–525.

101. Davidson A. The correlation between bispectral index and airway reflexes with sevoflurane and halothane anaesthesia. Paediatr Anaesth 2004; 14:241–246.

102. Oberer C, Von Ungern-Sternberg BS, Frei FJ, Erb TO. Respiratory reflex responses of the larynx differ between sevoflurane and propofol in pediatric patients. Anesthesiology 2005; 103:1142–1148.

103. Lim SI, Chambers NA, Somerville NS. Can Bispectral Index aid laryngeal mask placement in children? Paediatr Anaesth 2006; 16:1244–1250.

104. Sinha A, Sood J. Safe removal of LMA in children – at what BIS? Paediatr Anaesth 2006; 16:1144–1147.

105. Rigouzzo A, Figueiredo S, Veronique P, et al. Effect of muscle relaxant on bispectral index in anesthetized children: propofol versus sevoflurane. Anesthesiology 2006; 105:A549.

106. Davidson AJ, Czarnecki C. The Bispectral Index in children: comparing isoflurane and halothane. Br J Anaesth 2004; 92:14–17.

107. Edwards JJ, Soto RG, Bedford RF. Bispectral Index values are higher during halothane vs. sevoflurane anesthesia in children, but not in infants. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:1084–1087.

108. Tirel O, Wodey E, Harris R, et al. The impact of age on bispectral index values and EEG bispectrum during anaesthesia with desflurane and halothane in children. Br J Anaesth 2006; 96:480–485.

42

109. Sadhasivam S, Ganesh A, Robison A, et al. Validation of the bispectral index monitor for measuring the depth of sedation in children. Anesth Analg 2006;102:383–388.

110. Taivainen T, Klockars J, Hiller A, Wennervirta J, Gils MJ van, Suominan P. The performance of bispectral index in children during equi-MAC halothane vs. sevoflurane anaesthesia. Eur J of Anaesth 2008; 25:933-939.

111. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, Watcha MR, Sadhasivain S, Friesen RH. Effect of age and sedative agent on the accuracy of bispectral index in detecting depth of sedation in children. Pediatrics 2007; 120;e461-e470.

112. Wodey E, Tirel O, Bansard JY, et al. Impact of age on both BIS values and EEG bispectrum during anaesthesia with sevoflurane in children. Br J Anaesth. 2005;94:810–820

113. Detsch O, Schneider G, Kochs E, Hapfelmeier G, Werner C. Increasing isoflurane concentration may cause paradoxical in creases in the EEG bispectral index in surgical patients. Br J Anaesth. 2000;84:33–37

114. Barr G, Jakobsson JG, Owall A, Anderson RE. Nitrous oxide does not alter bispectral index: study with nitrous oxide as sole agent and as an adjunct to i.v. anaesthesia. Br J Anaesth. 1999; 82:827–830

115. Dahaba AA. Different conditions that could result in the bispectral index indicating an incorrect hypnotic state. Anesth Analg. 2005;101:765–773

116. Mi WD, Sakai T, Kudo T, Kudo M, Matsuki A. Performance of bispectral index and auditory evoked potential monitors in detecting loss of consciousness during anaesthetic induction with propofol with and without fentanyl. Eur J Anaesthesiol. 2004;21:807–811

117. Vanluchene AL, Struys MM, Heyse BE, Mortier EP. Spectral entropy measurement of patient responsiveness during propofol and remifentanil: a comparison with the bispectral index. Br J Anaesth. 2004;93:645–654

118. Kodaka M, Okamoto Y, Handa F, Kawasaki J, Miyao H. Relation between fentanyl dose and predicted EC50 of propofol for laryngeal mask insertion. Br J Anaesth. 2004;92:238–241

119. Lysakowski C, Dumont L, Pellegrini M, Clergue F, Tassonyi E. Effects of fentanyl, alfentanil, remifentanil and sufentanil on loss of consciousness and bispectral index during propofol induction of anaesthesia. Br J Anaesth. 2001;86:523–527

120. Weber F, Füssel U, Gruber M, Hobbhahn J. The use of remifentanyl for intubation in paediatric patients during sevoflurane anaesthesia guided by BİS monitoring. Anaesthesia. 2003 Aug;58(8):749-55.

43

121. Işık B, Tüzüner T, Tezkirecioğlu M, Öztaş N. Nitrous oxide sedation and bispectral index. Eur J Dent. 2007;1:240-245.

44

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Feride KARACAER

Doğum tarihi ve Yeri : 03.01.1978 / ADANA

Medeni Durumu : Evli, bir çocuk annesi

Adres : Toros mah. 84. Sok. Murat Apt. Kat:3 Daire:5

Çukurova / ADANA

Tlf : 0 506 262 84 16

E-Mail : feridekaracaer@gmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukuruva Üniversitesi Tıp Fakültesi- ADANA

Görev Yerleri : Fevzi Çakmak Sağlık Ocağı Osmaniye

Kurtuluş Sağlık Ocağı Osmaniye

Ç.Ü. Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon ABD / ADANA

Dernek Üyeliği : Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği

Alınan Burslar : -

Yabancı Dil : İngilizce