Dor Nos Membros Inferiores

Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

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Dor nos membros inferiores

Lower limb pain

Manoel Jacobsen Teixeira*, Lin Tchia Yeng**, Tlio Diniz Fernandes***,Arnaldo Jos Hernandez***, Miriam Aparecida Romano****,

Jos Eduardo Nogueira Forni*****, Marco Amatuzzi******

* Mdico Neurocirurgio, Professor Doutor do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, diretor daLiga de Dor do Centro Academico Oswaldo Cruz da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e do Centro Acadmico XXXI deOutubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.** Mdica Fisiatra da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia e do Centro de Dor do Hospital das Clnicas daFaculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidadede So Paulo e da Liga de Dor do Centro Acadmico XXXI de Outubro da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo.*** Mdico Ortopedista da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade deMedicina da Universidade de So Paulo.**** Mdica Reumatologista, colaboradora do Centro de Dor Msculo-Esqueltica da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.***** Mdico Ortopedista, membro do Centro de Dor do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.***** Mdico Ortopedista, professor titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de SoPaulo.Endereo para correspondncia: Rua Oscar Freire, 1380. Apto. 74. So Paulo, SP.

Teixeira, M.J. Lin, T.Y., Fernandes, T.D., Hernandez, A.J., Romano, M.A., Forni, J.E.N., Amatuzzi, M. Dor nos membros inferiores.Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

RESUMO: Dor fenmeno comum nos membros inferiores. Vrias so as razes de sua ocorrncia. Afeces msculo-esquelticas,dermatolgicas, vasculares, neuropticas ou viscerais abdominais. Destacam-se as msculo-esquelticas, especialmente as sndromesdolorosas miofasciais. Os dados de histria e de exame clnico e, quando necessrio, os exames subsidirios possibilitam diagnsticopreciso na maioria dos casos. O tratamento da condio primria e o uso de medidas analgsicas especialmente de medicamentosantiinflamatrios ou opiides, psicotrpicos, medicina fsica, psicoterapia e, quando necessrio, intervenes neurocirrgicasfuncionais aliviam a dor na maioria dos casos.

DESCRITORES: Dor/patologia. Perna/patologia. Joelho/patologia. Sndromes da dor miofascial/patologia. Artropatias/patologia.Doenas neuromusculares/patologia. Doenas vasculares/patologia.

A dor nos membros inferiores (MMII)pode decorrer de grande variedade decondies neurolgicas, msculo-esquelticas, viscerais e vasculares que acometemespecialmente, a coluna vertebral lombar, a medula

espinal, o encfalo, a regio lombar, abdmen, a pelve, aregio gltea, a coxa, as pernas e os ps5.

AVALIAO DO DOENTE COM DOR NOS MMIIPara determinao da natureza da dor necessrio

INTRODUO

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Teixeira, M.J. et. al. Dor nos membros inferiores. Rev. Med. (So Paulo), 80(ed. esp. pt.2):391-414, 2001.

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conhecer os aspectos biomecnicos da coluna lombar esacral, a anatomia e fisiologia dos elementos vasculares emsculo-esquelticos dos MMII e a anatomia e funodo plexo lombar e sacral e dos troncos nervosos oriundosdessas estruturas5.

O diagnstico da causa da dor nos MMII fundamentado na histria e nos elementos do exame fsicocentrado especialmente nos aspectos ortopdicos,reumatolgicos, fisitricos, neurolgicos vasculares epsquicos. A dor lancinante, em pontada ou choque quese instala subitamente na regio lombar e que se irradiaao longo dos MMII geralmente tem origem neuroptica;quando agrava-se durante a tosse, espirro e aumento dapresso intra-abdominal (detruso vesical e fecal)geralmente de origem espinal; quando agravada durantea movimentao da coluna lombossacral geralmente secundria a leses vertebrais. A dor que circunscrita eirradiada em territrios que no obedecem a distribuiodos nervos perifricos e que agravada durantemovimentao, provavelmente de natureza msculo-esqueltica. A dor de origem vascular apresenta caracte-rsticas peculiares de instalao, associa-se a alteraesda cor e temperatura do tegumento a anormalidades dospulsos perifricos, a leses distrficas e edema que semodificam com as alteraes da temperatura, com amarcha e com a posio dos MMII5,41.

O exame fsico deve consistir da avaliao daregio lombar e dos MMII. O exame do membro inferior(MI) deve ser realizado com o doente na posio ortostticae em decbito dorsal e ventral. O comprimento dos MMIIdeve ser mensurado com o doente na posio ortosttica(mensurao real), medindo-se a distncia entre espinhailaca ntero-superior e o malolo interno e com o pacientedeitado (mensurao aparente), entre o umbigo e o malolomedial. A diferena entre estas duas medidas pode sercausada por contraturas musculares46. Durante a inspeo,o nvel de ambas as cristas ilacas, salincia gltea, patela,ombros e ngulos costo-vertebrais deve tambm seranalisado. Todos os segmentos dos MMII devem serinspecionados para aferir-se a ocorrncia de anormalidadesmorfolgicas (cor, textura, umidade, caractersticas edistribuio dos pelos, ocorrncia de dilataes venosas,leses trficas incluindo lceras, deformidades epigmentao, dificuldade para a execuo e coordenaodos movimentos e alteraes do equilbrio). Com o doentena posio de decbito dorsal, deve-se realizar inspeodas salincias musculares e sseas, a palpao dos pulsosperifricos, a movimentao das articulaes e amensurao da circunferncia dos vrios segmentos quecompem os MMII, ou seja dos ps (na regio do arco-plantar), tornozelo (um centmetro acima do malolo),perna (10 cm acima do malolo), joelho (tero superiorda perna), coxa caudal (8 cm acima da patela) e da coxa

rostral (15 cm acima da patela)5. Devem ser realizados ostestes de Goldthwaith, Kernig e Lasgue, entre outros, paraidentificar anormalidades neurolgicas e a manobra deGaenslen, Patrick, entre outras, para avaliar o aparelholocomotor5,41,46. Na articulao coxo-femoral devem seravaliadas as anormalidades da movimentao e aocorrncia de dor durante a abduo, aduo, flexo erotao interna e externa10. Nas coxas, devem ser avaliadosa ocorrncia de dor, o pulso femural e o reflexoclemastrico; na regio dos joelhos, deve-se avaliar aocorrncia de dor, o pulso popldeo, a amplitude de flexoe extenso da articulao dos joelhos e o reflexo patelar;nas pernas, a ocorrncia de dor e o reflexo tibial; na regiodos tornozelos, a ocorrncia de dor e anormalidades damovimentao articular, o pulso tibial anterior e posteriore o reflexo aquiliano; nos ps, a temperatura e a coloraona posio horizontal elevada e pendente, a umidade, asalteraes trficas (lceras, gangrenas e distrofia unguial),edema, dor, conformao do arco plantar edeformidades5,17,27.

A inspeo da coluna vertebral e das regiesposteriores e anteriores do tronco e dos membrossuperiores possibilita avaliar curvaturas fisiolgicas(lordose cervical, cifose torcica e lordose lombar) eidentificar espasmos, atrofia e hipertrofia muscular,tumores e leses cutneas17. A coluna cervical deve serexaminada pesquisando-se a amplitude dos movimentos,flexo e extenso, lateralizao e rotao; ocorrncia dedor movimentao e crepitao podem indicar lesesmusculares ou alteraes degenerativas da coluna. Osmovimentos dos ombros devem tambm ser aferidos5. Oexame deve ser complementado com a avaliao doabdmen, pelve e com o exame proctolgico, ginecolgicoe urolgico e exames laboratriais (bioqumica, hematol-gico e provas de atividade inflamatria)20. Havendoalteraes neurolgicas, os exames de imagem eeletrofisiolgicos e do lquido-cefalorraquidiano sorecomendados. A bipsia cutnea, de nervos perifricos,cpsulas articulares, tecido sinovial e msculos podem sernecessrias em casos especiais. O exame do lquidosinovial pode ser til em casos de sinovite ou artrite. Oexame de fezes e de urina podem ser indicados em casosde afeces urolgicas e coloproctolgicas. Exames delaboratrio e de imagem da coluna vertebral, retroperitnioe cavidade peritonial, articulaes, ossos e vasos podemser indicados de acordo com os elementos da histria e doexame clnico5.

DOR LOMBAR

Afeces msculo-esquelticas

Posturas inadequadas, traumatismos, estresses


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ocupacionais, prticas esportivas, obesidade, dficitsmusculares, inflamaes, tumores, infeces e anomaliascongnitas (escoliose, lordose e encurtamento dos MMII)podem causar dor difusa e constante na regio lombar,que agravada durante atividades prolongadas,ortostatismo, posio sentada, decbito, esforos fsicose movimentos. Associa-se hipertonia, espasmosmusculares, deformidades ou desbalano causandoalteraes nas curvaturas da coluna vertebral (lordose,cifose e escoliose). As anormalidades podem seridentificadas principalmente pelo exame fsico ou nosexames complementares5,20.

Espasmos musculares. Microtraumatismos outraumatismos de maior monta, reaes reflexas smato-somticas, smato-viscerais dor ou afeces neurolgicasou estresses emocionais podem induzir hipertoniamuscular localizada ou difusa que freqentemente causaou agrava a dor intensa. Os espasmos so aliviados aps ainfiltrao dos pontos dolorosos ou dos nervos somticosparavertebrais. O exame fsico revela dor, espasmomuscular e zonas reflexas palpao, limitao damovimentao, retificao da lordose lombar, escolioseantlgica e ausncia de anormalidades aos exames deimagem. Quando no tratados adequadamente, osespasmos podem originar sndromes dolorosasmiofasciais5,42.

Sndromes dolorosas miofasciais (SDMs). ASDM do msculo quadrado lombar, lio-costal, multfidio,reto abdominal, glteo mdio, mnimo e piriforme causade dor na regio lombar distal irradiada ou referida nosMMII desencadeada durante compresso dos pontosgatilhos (PGs) e durante a movimentao. aliviada apso agulhamento seco ou infiltraes dos PGs, alongamentoe com outros procedimentos fisitricos21,33,42.

Traumatismos. Traumatismos causam dor difusa,tenso e espasmos musculares intensas com instalaosbita e dor na regio da articulao lombossacral queso agravados durante a movimentao e aliviados comuso de analgsicos antiinflamatrios no hormonais(AAINHs), procedimentos de medicina fsica (calor e frio)ou infiltrao com anestsicos locais. Ao exame constata-se dor na regio lombossacral e retificao da lordoselombar e limitao na movimentao. Quando h fraturasem leso neural, a dor aguda e intensa e agrava-sedurante a movimentao e h dor palpao dos processosespinhosos, regio paravertebral e instala-se hipertoniamuscular. Os exames de imagem revelam a leso ssea.A espondilose ps-traumtica caracteriza-se pelaocorrncia de dor profunda, mal localizada na regiolombossacral e limitao da movimentao da colunalombossacral. Geralmente cede com o repouso e com opassar do tempo. O tratamento, na fase aguda, consiste do

uso de AAINHs e medicina fsica (calor e frio). Asalteraes radiolgicas so tardias5.

Anormalidades do desenvolvimento Cifose juvenil ou doena de Scheuermann.

Caracteriza-se pela ocorrncia de dor crnica na regiotorcica ou lombar alta, agravada durante a execuo deatividades fsicas, fadiga e percusso das apfisesespinhosas. Manifesta-se preferencialmente emadolescentes (aps 12 anos) apresentando exagero dacifose torcica. O exame radiolgico evidencia asanormalidades na face anterior do corpo vertebral5,17,44.

Dorso curvo postural. Outra causa da acentuaoda cifose torcica provocado pelo desequilbrio musculardevido ao crescimento rpido do esqueleto. Diferencia-seda molstia de Scheuermann por no haver alteraesradiolgicas. Melhoram com medidas fisitricas.

Escoliose secundria ou idioptica. Trata-se dedesvio lateral da coluna no plano frontal. Na criana assintomtico, porm no adulto causa de dor em peso naregio lombar associada fadiga e acentuao dascurvaturas vertebrais. Os exames de imagem evidenciamosteoartrite degenerativa5,17,43.

Artropatias Artrite reumatide. raro o acometimento da

regio lombossacral. causa de dor profunda, em queimor,com intensidade moderada a intensa, geralmenteintermitente, localizada na regio lombar, exacerbadadurante a movimentao da articulao sacro-ilaca, palpao regional e associada rigidez. A velocidade dahemossedimentao elevada, o fator reumatide positivo e o exame radiolgico revela anormalidadestpicas da condio5,10,20.

Espondilite anquilosante. Causa sacroiletegeralmente bilateral que gera dor na regio lombar deincio incidioso e comprometimento progressivo damovimentao. A pesquisa do HLA-B27 e exames porimagem confirmam o diagnstico de anormalidades44.

Osteoartrite ou osteoatrose. afecodegenerativa que pode causar dor profunda na regiolombar agravada durante a movimentao da colunavertebral. Outras articulaes geralmente tambm soacometidas. Os exames de imagem identificam asanormalidades20,27.

Leses sseas

Leses metablicas. A osteoporose senil, aosteoporose da menopausa, a osteopenia e a osteomalciano causam dor. Quando ocorrem micro ou macrofraturas

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h dor constante e profunda na regio torcica e lombarque pode irradiar-se anteriormente e agravar-se duranteatividades fsicas, mesmo triviais. O exame fsico revelador difusa na regio da coluna vertebral e acentuao dacifose torcica, perda de altura e fraturas patolgicas. Osexames de imagem e laboratoriais confirmam odiagnstico5,17.

Infeces da coluna vertebral lombar. Infecespor bactrias (estafilococos, gonococo, sfilis etuberculose) e fungos (blastomicose e actinomicose)podem causar osteomielite e discite e, secundariamente,degenerao discal. Caracteristicamente h instalao dedor moderada ou intensa aguda, na regio lombar quese acentua noite e que se agrava palpao profunda oupercusso das apfises espinhosas ou da regioparavertebral. A dor profunda, associa-se espasmosmusculares, febre, leucocitose, mal estar e outros sinaisde infeco. Os exames laboratoriais e de imagem soanormais5,17.

Tumores da coluna vertebral. Os tumoresprimrios (osteoma-osteide, hemangiomas, tumor declulas gigantes, sarcomas, osteognicos econdrosarcomas) e as leses secundrias (metstases decarcinomas, mieloma mltiplo) causam dor lombarepisdica (inicialmente noturna) que ulteriormente, torna-se constante, persistente e intensa na regio lombar, sendoagravada durante a movimentao da coluna vertebral.As leses benignas ocorrem normalmente nos jovens(segunda dcada) e comprometem o compartimentovertebral posterior e, as leses secundrias, geralmentemanifestam-se em indivduos com mais de 50 anos eassociam-se a emagrecimento.

Dor lombar sem etiologia definida

Lombalgia decorrente de fatores operantes. Dorlocalizada ao longo de toda a coluna vertebral ou em partedela, que persiste alm do tempo habitual de resoluo dacondio causal, que mantida ou reforada por fatoresambientais e que se associa a estresses psicossociais entidade comum. O exame clnico revela fadiga,incapacidade ou pseudoincapacidade funcional e,freqentemente, depresso e positividade de um ou maissinais de Waddell5,41. Os exames por imagem geralmenteso normais.

Dor psicognica. A dor lombossacral moderadaa intensa e espasmo da musculatura lombar podem sergerados ou agravados por condies psicopatolgicas. Oexame clnico evidencia hiperatividade neurovegetativa(palpitaes e taquicardia) ao lado das anormalidadespsicocomportamentais. Lombalgia comum em doentescom afeces psiquitricas (desiluses, alucinaes etranstornos somatoformes)5,41.

Dor referida Afeces viscerais

Afeces urolgicas. Prostatite, uretrite, cistite ecncer de estruturas urolgicas causam dor constante naregio lombar que no melhora com repouso. Os examesproctolgicos, cistoscpicos e de laboratrio permitemo diagnstico, na maioria dos casos. Afeces renais(tumores, pieloneflite, pielite, nefrite e tuberculose)causam dor contnua na regio torcica distal, lombarlateral e no tringulo costovertebral irradiada para aregio anterior do abdmen e para a coxa que agravadadurante a palpao profunda ou percusso regional,associada a nuseas, vmitos, febre, leucocitose,hematria, piria, albuminria, tumor palpvel e outrossinais e sintomas. Clculos e leses obstrutivas da artriarenal (embolias, aterosclerose e glomerulonefrite aguda)causam dor aguda e intensa na regio lombar ipsolateralirradiada para a fossa ilaca, face interna da coxa, regiotesticular ou grande lbio, nuseas, vmitos, febre,leucocitose, hematria, piria e albuminria, entre outrosachados5,40.

Leses retroperitoniais. Linfomas, sarcomas,doena de Hodgkin, linfadenopatia carcinomatosa,apndicite retro-cecal, aneurismas da artria aorta, tumorese inflamaes do pncreas, estmago e esfago distalpodem causam dor moderada ou intensa na regio traco-lombar. Sinais e sintomas especficos destas afecespodem estar presentes. Os exames de imagem e laboratrioconfirmam o diagnstico40.

Visceropatias ginecolgicas. Infeces e tumoresdo tero e anexos, dismenorria e retroposicionamentouterino podem causar dor contnua na regio lombossacrale ou lombar. A palpao o exame vaginal e os examescomplementares possibilitam o diagnstico39.

Afeces proctolgicas. Cncer, tumoresbenignos, distenso do clon devida a obstipao, lcerase hemorridas causam dor em peso contnuo na regiolombar distal e sacral, que, muitas vezes, aliviada aps adefecao. Ao exame proctolgico possibilitadiagnstico39.

Afeces somticas no viscerais

Afeces do quadril (osteoartrite, artriteinfecciosa, fraturas e SDMs) podem causar dor no quadril,na coxa e na regio lombar21,33,42.

Sndromes dolorosas miofasciais. Pontosgatilhos localizados ou secundrios distncialocalizados no msculo (m) quadrceps e gastrocnmiopodem limitar a amplitude do movimento do joelho, dotornozelo e dos ps. Alguns doentes apresentam


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anormalidades sensitivas difusas nos MMII, geralmentematutina, sensao de frio nos ps e alteraesneurovegetativas simpticas33,42.

DOR LOMBAR COM IRRADIAO PARA A COXA EPARA A PERNA SEM EVIDNCIAS DE COMPRO-METIMENTO NEUROLGICO

Afeces vertebrais

Estenose do canal vertebral lombar. Causa dormoderada ou intensa em peso ou cimbra na regio lombare gltea, coxa e perna durante a marcha a distnciasprogressivamente menores. A dor no aliviada duranteo ortostatismo e sim aps a flexo da coluna lombar ou naposio sentada. Associa-se parestesias e sensao dedormncia; quando a estenose intensa, a dor pode tornar-se contnua e intolervel. Os exames de imagem revelamalteraes discais e nas articulaes facetrias,espondilolise e reduo do contedo do compartimentoraquidiano. Quando avanada, o potencial smato-sensitivo e a eletromiografia tornam-se anormais5,17.

Espondilolistese. Manifesta-se como dor em pesona regio lombar, irradiado para coxa e perna, agravadodurante a atividade e aliviado durante o repouso. O exameclnico revela hipertonia da musculatura lombossacral,acentuao da lordose lombar, marcha antlgica,hipertonia dos msculos adutores da coxa e, em casosavanados, comprometimento funcional das razesnervosas abaixo do local da leso5,17.

Espondilite anquilosante. A espondiliteanquilosante primria caracteriza-se por dor localizadoe progressivo e hipertonia muscular lombar, que seacentuam durante o despertar e melhoram durante asatividades. Ulteriormente, a dor irradia-se para a regiogltea, face posterior da coxa e joelho. Manifesta-se,geralmente durante a segunda ou terceira dcadas de vida.Os exames revelam aumento da velocidade dehemossendimentao (VHS), positividade do antgenoHLA/B 27 (em 90% dos doentes), anemia normoctica,aumento da fosfotase alcalina e evidncias de sacro-ileiteaos exames de imagem. A espondilolise secundria(psoritica e coltica) caracteriza-se pelo envolvimentoassociado de outras articulaes, aumento da VHS epositividade do antgeno HLA/B 27 em pequenaporcentagem dos casos5,20.

Anormalidades sacro-ilacas. Traumatismos,infeces e inflamaes da articulao sacro-ilaca causamdor localizada na regio sacro-ilaca irradiada na regiogltea, que podem ser diagnosticadas pela cintilografia eoutros exames de imagem.

DOR LOMBAR IRRADIADA PARA OS MMIIASSOCIADA A EVIDNCIAS DE COMPROMETI-MENTO NEUROLGICO

Afeces do canal raquidiano

Tumores extramedulares. Tumores benignos(astrocitomas, epedinoma do cone medular, neurinomas,meningiomas, malformaes vasculares, granulomas,cistos) ou malignos (carcinomatose menngea, metstasesde carcinomas e linfoma linfoctico) podem causarlombalgia que inicialmente, no se modifica durante aatividade fsica ou a adoo de posturas. Ulteriormente,pode instalar-se radiculopatias e dor bilateral segmentarirradiada para a regio gltea e MMII, devida trao oucompresso das razes nervosas; a dor agravada durantea tosse, espirro e aumento da presso intra-abdominal. Ador intermitente, associa-se a parestesias nos MMII naposio ortosttica, durante a marcha ou quando hmudana da posio, mas no durante o repouso.Tardiamente, instala-se incontinncia esfincteriana,disfuno sexual e dficit motor e sensitivo nos MMII eperneo. O exame revela dficits motores e sensitivos,alteraes nos reflexos miotticos e na funo esficterianae sexual. Sinais de afeces infecciosas ou oncolgicaspodem ser evidenciados, na dependncia da leso causal.O exame do lquido cefalorraquidiano e os exames deimagem identificam a natureza e a localizao da leso5,31.

Hrnias discais e discoartrose lombar. Aprotuso discal causa anormalidades neurolgicas e dorlombar irradiada para os MMII. Muitos doentesapresentam episdios de lombalgia precedendo os deradiculalgia. A dor aguda e intensa e a instalaointermitente. A primeira raiz sacral (S1) freqentementecomprometida e gera dor irradiada da regio lombar paraa regio gltea, face posterior da coxa, lateral da perna,lateral do tornozelo e planta do p. Segue-se, emfreqncia, o acometimento da quinta raiz lombar (L5)que gera dor na regio lombar irradiada para a face-lateralda coxa e ntero-lateral da perna e dorso do p. Ao exame,alm da SDM lombar e gltea, constatam-se hiperpatia,hipalgesia, alodnea e ou anestesia nos segmentosacometidos, positividade do sinal de Lasgue (dor elevao do membro inferior), dficits motores,comprometimento dos reflexos miotticos, fasciculaese amiotrofia5,31.

Fraturas vertebrais ou luxaes vertebrais. Sodevidas ou a traumatismos fechados ou abertos (penetraoraquidiana de projetis de arma de fogo ou arma branca)ou so secundrias a osteoporose, tumores (fraturaspatolgicas), traumatismos operatrios. Podemcomprometer as razes nervosas e gerar lombociatalgia edficits neurolgicos. A leso do cone medular e da cauda

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eqina (no segmento vertebral L1 ou da cauda eqinaapenas no segmento vertebral L2 ou segmentos caudais)causam dficit motor tipo neurnio motor inferior(arreflexia, paralisia flcida, amiotrofia) e dficits sensitivosmultirradiculares nos MMII e comprometimento da funovesical, intestinal e sexual. A leso do cone medular causaanormalidades neurolgicas simtricas e, a cauda eqina,anormalidades, geralmente assimtricas. A dor incomumem casos de leso do cone medular e, freqente, em lesesda cauda eqina. As alteraes sensitivas so em sela emcaso de leso completa do cone e h dissociao siringo-milica (comprometimento da sensao dolorosa e datemperatura poupando o tato) quando sediadas na porocentral do cone. As alteraes trficas so mais freqentesem casos de leses do cone medular5,17.

Abscesso epidural. Abscessos e granulomas naregio lombar resultam em dor lombar irradiada para osMMII. Associa-se a hipertonia muscular regional e dor percusso da coluna vertebral associada a anormalidadesneurolgicas quando h compresso e isquemia de razesnervosas. Estas condies geralmente ocorrem apsbacteremia durante perodos ps-operatrios ou infecesde vsceras plvicas5,31.

Afeces osteoarticulares. A espondiloartrose,espondilolise com espondilolistese, estenose do canalraquidiano (espondilite anquilosante, disartrose),hiperostose esqueltica com calcificao menngea e aluxao e sub-luxao vertebral (artrite reumatide) podemcomprimir a cauda eqina e geram dor nos MMII. Osexames de imagem auxiliam o diagnstico5,20.

Outras causas. Aracnoidite, siringomielia,mielite, hemorragias raquidianas e da medula espinal ecistos intramedulares ou aracnideos (congnitos,parasitrios), neuralgia ps-herptica e herptica, tabesdorsallis e ou diabetes mellitus causam dor em queimorna regio lombar irradiada para os MMII, muitas vezes,episdios de dor lancinante podem ocorrer, especialmenteem casos de casos de tabes dorsallis, de neuralgia ps-herptica. Ao exame observam-se sinais deficitrios uniou multirradiculares. Em casos de neuralgia ps-herpticacomumente observam-se as cicatrizes decorrentes daerupo31.

Afeces articulares

Artropatias da coluna lombossacral. Afecesdegenerativas agudas ou crnicas da coluna lombarcausam de dor com magnitude variada na regio lombarcaudal e referida na coxa, perna, ou p, na dependnciado stio lesional. O comprometimento da articulao, doligamento interespinhoso ou amarelo ou a inflamao doperisseo dos segmentos lombares rostrais resulta em dorlombar referida na face anterior da coxa; a leso no

segmento L4 e L5 resulta em dor na face lateral da coxae da perna; a leso dos ligamentos do primeiro e segundosegmentos sacrais resulta em dor na face posterior da coxae da perna. A histria de traumatismo na regio lombar ea presena de sinais inflamatrios, na ausncia deanormalidades evidenciadas aos exames de imagem,firmam o diagnstico17,20.

Sndrome facetria. Causa dor na regio lombaripsolateral, freqentemente irradiada para regio gltea,coxa e perna. Pode ser agravada durante a hiperextensoda coluna sendo aliviada aps infiltrao do suprimentonervoso da articulao ou da articulao propriamente dita.Ao exame, observa-se dor palpao da regio lombarque cobre a faceta acometida e, eventualmente, edema eespasmo muscular5,17.

Afeces musculares

Sndromes miofaciais. A SDM do msculolongo dorsal, psoas, obturador interno, glteo mdio,piriforme e glteo mnimo acarreta dor moderada ouintensa na regio lombar distal irradiada para a faceposterior, lateral ou anterior da coxa, na dependncia dalocalizao do ponto gatilho33,42.

Fibromialgia. causa de dor msculo-esqueltica generalizada, especialmente na regio damusculatura paraespinal lombar e na face lateral proximaldas coxas e medial distal das coxas e de anormalidades dosono, fadiga, rigidez muscular e fenmeno de Raynaud.Ao exame, identificam-se pontos dolorosos nestas e outrasregies do corpo, incluindo membros superiores e regiopeitoral e cervical7.

Contrao da fscia e da banda lombar. Causade dor na regio lombar e na coxa e, muitas vezes, naperna. A contrao causa compresso e tenso dosmsculos glteos e piriformes e, ocasionalmente,compresso do nervo citico. O exame clnico revelacontrao da fscia, tenso do msculo glteo e piriformee positividade do teste de Ober5.46.

Espasmo muscular crnico. Os espasmosmusculares causados por traumatismos e, s vezes, porradiculopatia podem causar lombalgia e ou dor irradiadapara a coxa. Ao exame clnico, constatam-se hipertoniamuscular, pontos dolorosos na regio dos pontos motores,bandas de tenso palpveis e anormalidadesneurovegetativas (vasomotoras, sudomotores)5.

Leses plexulares

Tumores da pelve, tumores neurais (neurofibromas,neurinoma) e no neurais (carcinomas plvicos,adenomegalias virais, afeces, inflamatrias ou actnicas)traumatismos mecnicos (fratura do anel plvico posterior,


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articulao sacro-ilaca, disfunes sacro-ilacas)hemorragias retroperitoniais e na regio do msculo psoas,endometriose (dor cclica), persistncia da artriahipogstrica e aneurisma da artria ilaca interna podemcomprometer o plexo lombossacral de seus tributrios(nervo glteo superior, tronco lombossacral, nervoobturador, raiz L5 a raiz S3) e gerar dor em queimor naregio gltea e episdios de dor lancinante irradiada naface anterior e ntero-lateral da coxa ou regio lombar,face posterior da coxa e perna e face externa da planta dop. Quando h progresso da afeco, a dor torna-seconstante e intensifica-se. As alteraes cutneassensitivas, motoras e dos reflexos miotticos, a atrofiamuscular e os exames de imagem e de laboratriopossibilitam o diagnstico5,30.

DOR GLTEA E SACRO-ILACA


Fraturas e luxaes do quadril (quedas,acidentes domsticos ou de trfego). Causam dor intensa,constante, instalada a partir do momento do acidente, naregio gltea e no quadril, que s melhora com a reduoe imobilizao do membro. A histria de traumatismo e aevidenciao de edema e equimose, espasmo muscular,limitao dos movimentos, encurtamento do membro eoutros sinais clnicos e as anormalidades aos exames deimagem confirmam o diagnstico. Roturas muscularespodem tambm ocorrer, sendo diagnosticadas palpaode massa firme e pela presena de hematoma5,10.

Artrites agudas. Febre reumtica e infeces(estafilococos, estreptococos, gonococo, micoses ebrucelose) causam dor aguda e intensa, freqentementesimtrica, na regio do quadril que agravada durante amovimentao da articulao e, geralmente, referida nojoelho junto com sintomas e sinais sistmicos. A artriteinfecciosa de quadril mais comum na infncia. O exameclnico revela edema e hiperemia na articulao do quadril,febre, prostrao e outros sinais de sintomas de afecocausal. Leucocitose, desvio esquerda e elevao da VHSso observadas aos exames de laboratrio5,20. A punoarticular confirma o diagnstico.

Hemartose (hemofilia, discrasias sangneas).Comumente ocorre em crianas com menos de 10 anosde idade e causa dor, limitao da movimentao e edemana articulao coxo-femoral que agravada durante amovimentao. A aspirao de sangue e exameslaboratoriais possibilitam o diagnstico10.

Artrites inflamatrias crnicas. Artritereumatide, gota e psorase da articulao coxo-femoralcausam dor moderada e contnua na regio gltea agravadadurante a movimentao e aliviada com o repouso. Mesmo

quando a artrite reumatide progressiva, o quadril freqentemente poupado. Pode associar-se sinovite dabursa iliopsoas (massa inguinal uni ou bilateral, semrelao clara com o quadril) e da bursa trocantrica eisquitica. Inicialmente, os sintomas so sutis ecaracterizados por marcha anormal e desconforto na regioinguinal; a limitao dos movimentos, ocorre quando asinovite causa destruio da cartilagem (pannus articular).Ocorre dor, rigidez e dificuldade durante a marcha e, svezes, contratura em flexo do quadril em casos maisgraves. A incapacidade pode ser intensa quando outrasarticulaes dos MMII esto comprometidas. O uso debengalas pode ser difcil devido ao acometimento dosmembros superiores. Os testes laboratoriais e os examesde imagem possibilitam o diagnstico. Em casos deosteoartrose, o pinamento do espao articular maior naregio spero-lateral da articulao, a osteofitose maisintensa e a osteoporose menos acentuada. Ao exameobserva-se limitao da movimentao, espasmomuscular, envolvimento de outras articulaes eanormalidades aos exames laboratoriais e de imagem10,20.

Espondilite anquilosante. O quadro inicia-se nacoluna vertebral e, em mais de 1/3 dos casos, acomete oquadril e o ombro. A dor muito menos proeminente doque a limitao funcional. H dificuldade para subir oudescer escadas, sentar e para ortostatismo. Inicialmente, oespasmo da musculatura para-articular contribui para alimitao dos movimentos; ulteriormente a limitao passaa dever-se anquilose. Pode gerar amiotrofia dosmsculos peitorais. A contratura em flexo do quadrilcompensa a alterao das curvaturas da coluna e a flexodo joelho compensa a do quadril, favorecendo a posturatpica da espondilite anquilosante. As alteraes aosexames de imagem do quadril so pouco evidentes e, asda coluna vertebral, tpicas10.

Polimialgia reumtica. Manifesta-se como dorna cintura escapular, irradiada para o brao; pode iniciar-se com dor na cintura plvica irradiada para a perna. Arigidez do quadril pode dificultar o sair da cama pelamanh. Ocorre principalmente em idosos e a velocidadede hemossedimentao (VHS) elevada10,15.

Osteoartrose do quadril. Pode ocorrer por umprocesso primrio, em indviduos acima de 60 anos ousecundariamente a uma patologia traumtica, infecciosaou tumoral, e gera dor em peso ou dor com incio gradual,mal localizada na regio inguinal, gltea, coxa e no joelho,associada a deformidades dos membros e a perda damovimentao nos membros. A dor evocada durante asatividades e reduz-se com o repouso; em casos avanados,manifesta-se tambm durante o repouso. Os exames deimagem revelam reduo do espao articular e cistossubcondrais na cabea do fmur e no acetbulo20.

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Sinovite vilonodular pigmentar do quadril.Ocorre em pacientes entre 20 e 40 anos de idade,comprometendo preferencialmente o joelho, seguido doquadril e tornozelo. A dor tem incio gradual, mallocalizada na regio inguinal, gltea, coxa e no joelho eassocia-se ao comprometimento da movimentao domembro. Ao exame, observa-se derrame articular elimitao da movimentao do quadril. Inicialmente asradiografias so normais; ulteriormente, nota-se formaode cistos e tumefao sinovial. A aspirao da articulaorevela hemossiderina10,44.

Bursites e tendinites do quadril. Podem decor-rer de doenas inflamatrias (doena reumatide e sinoviteinduzida por depsito de cristais), infeces (artrite spti-ca contgua e infeces sistmicas) ou microtraumatismosou movimentos repetitivos41.

Bursite trocantrica. mais comum nasmulheres. Causa dor profunda em queimor ou dor na facelateral do quadril, posteriormente ao trocnter maior eirradiada distalmente na coxa. A dor acentua-se durante amarcha, ato de agachar e subir escadas e durante a flexoe rotao do quadril; costuma acentuar-se noiteprincipalmente quando o doente deita sobre o ladocomprometido e no cede com o repouso. H claudicaoem 15% dos doentes. Os fatores precipitantes incluem:traumatismos localizados, leso da articulao ipsolateral,lombalgia, diferena de comprimento dos MMII,obesidade e atividades esportivas (corrida), alm deanormalidades hormonais femininas. Pode causarcomprometimento da movimentao em casos graves.Durante a marcha, freqentemente h limitao da rotaointerna do quadril e tenso reflexa dos msculos rotadoresexternos (glteo mnimo e piriforme), fenmeno queaumenta a tenso do msculo glteo maior e da bandailiotibial e que agrava a inflamao da bursa. O examerevela dor palpao ao redor do trocnter maior que seacentua com abduo resistida, edema e hiperemia naregio da bursa. H elevao da fosfatase alcalina e dosnveis urinrios de hidrxiprolina. O exame radiolgicorevela discreta irregularidade do trocnter maior oucalcificao peritrocantrica da bursa, a cintilografia sseademonstra aumento da captao na regio do quadril e aressonncia magntica confirma o diagnstico. Odiagnstico diferencial com fratura de estresse, infecolocal e tumores sseos ou de tecidos moles5,10,20.

Bursite do iliopsoas. A bursa iliopsoas a maiordo quadril. coberta anteriormente pelo msculo iliopsoase, em 15% dos adultos comunica-se com a articulaocoxo-femoral; esta comunicao, ocorre na maioria doscasos de bursite. A sinovite do quadril gera acmulo delquido sinovial que aumenta a bursa, via comunicaopreexistente; a rotura da cpsula inflamada na bursa

adjacente ou processo inflamatrio cria nova comunica-o. A bursite liopsoas pode associar-se a vrias afecesdo quadril: osteoartrite, doena reumatide condromatosesinovial, entre outras. Na maioria das vezes assintomticaou apresenta-se como massa inguinal dolorosa, quemimetiza hrnia inguinal, outras vezes, acarreta edemaou varicosidades nos MMII secundrias compresso daveia femoral. A dor aumenta quando o msculo iliopsoas tensionado durante a flexo forada e pode ser referidaao longo da face anterior da coxa e do joelho. Os examesde imagem revelam a leso5,20.

Bursite squio-gltea. Decorre da frico repetidada bursa isquitica, que ocasiona processo inflamatrio;na posio sentada, quando a coxa fletida, o bordo distaldo glteo maior move-se rostralmente, deixando atuberosidade isquitica mais superficial. O doente queixa-se de dor intensa no squio agravada ao sentar ou deitar-se as vezes irradiada para a face posterior da perna. Aflexo do tronco para frente provoca irradiao da dor aolongo do nervo cutneo femoral posterior e o sinal dePatrick freqentemente positivo5.

Bursite iliopectnea. Causa dor moderada a in-tensa na face lateral do tringulo de Escarpa. O nervofemoral, comprometido devido ao processo inflamatrio,gera dor na face anterior da coxa e face medial da pernaque agravada quando h tenso do msculo iliopsoas ecompresso do quadril. Ao exame observa-se dor palpao e edema, que s vezes estende-se para a pregainguinal5.

Tendinite dos adutores. Ocorre em indivduosque praticam atividades esportivas como hipismo,ginstica, dana e alguns tipos de exerccios aerbicos,especialmente quando no realizado o aquecimentoadequado. A dor manifesta-se na regio inguinal e faceinterna da coxa e acentua-se durante a abduo passiva eaduo ativa contrarresistida da coxa. Pode haver dorirradiada no pube palpao do local prximo inserodos adutores5.

Tendinite do msculo glteo mdio e mnimo. Asndrome de dor no trocnter maior caracteriza-se pelaocorrncia de dor na ndega, face lateral do quadril e regioinguinal unilateral, que melhora com a infiltrao deanestsicos e corticosteride. Freqentemente causadapor tendinopatias, rotura do tendo do m. glteo mdio etenso da banda iliotibial e microtraumatismos em fricodo tendo de impacto e das bursas do m. glteo mdio emnimo associadas ou no bursite trocantrica reativa,artrite do quadril, doena degenerativa da coluna vertebrallombar e diferena de comprimento dos MMII. Os examesde imagem precisam a natureza da afeco19.

Sndrome do quadril crepitante. Caracteriza-sepela ocorrncia de dor na regio do quadril, associada


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sensao palpvel e audvel de estalido, geralmente narea do trocnter maior, especialmente durante o ato desubir escadas e levantar da cadeira. Pode resultar dodeslizamento da banda iliotibial ou do glteo mximosobre o trocnter maior (bursite trocantrica e varoaumentado de quadril), do deslizamento do iliopsoas sobreestruturas onde se apia (cabea femoral, trocnter menore eminncia iliopectnea), da tenossinovite estenosante dainsero do m. iliopsoas, da subluxao do tendo dacabea longa do bceps femoral na sua origem, doescorregamento do ligamento iliofemoral sobre a cabeafemoral anterior27 ou da compresso mecnica devida aleses intrarticulares ou corpos livres (fragmentos defratura ou rotura do lbio acetabular). Ao exame, percebe-se sensao de estalido na regio do trocnter maiorquando o doente flete e roda internamente o quadril.Muitas vezes, no se consegue determinar a real etiologia,o que prejudica o xito do tratamento17. Estas sndromesdevem ser diferenciadas do estalido profundo e indolorque ocorre durante a movimentao do quadril normal eque no apresenta importncia clnica4.

Miosite focal. um processo inflamatriobenigno que regride espontaneamente, caracterizado pormiopatia inflamatria com necrose e inflamao, seguidade fibrose focal de etiologia desconhecida. Os exameslaboratoriais so normais (inclusive as enzimasmusculares). O diagnstico diferencial deve ser feito comtumores (sarcoma e rabdomiossarcoma) e fasceteproliferativa. Os exames de imagem possibilitam odiagnstico topogrfico e nosolgico da leso5.

Afeces vasculares

A obstruo da artria aorta ou ilaca causa dor naregio gltea, coxa e perna, dor durante a marcha que setorna incapacitante durante execuo de exercciosprolongados e cessa aps o repouso. Ao exame, observa-se comprometimento ou abolio dos pulsos femorais eoutros sinais de insuficincia circulatria nos MMII5.

Neuropatias

Radiculopatias de L2 a L4 podem causar dorreferida na regio inguinal e face anterior da coxa. O exameneurolgico normal e a gerao da dor durante a extensoda coxa possibilitam o diagnstico30.

Dor referida

Afeces da coluna lombar podem causar dor naface posterior do quadril, referida na regio lombar e oundegas. Afeces da articulao traco-lombar podemcausar dor referida na rea do trocnter maior.Anormalidades da articulao sacro-ilaca podem causardor na regio gltea, com incio insidioso, associada

rigidez matinal. Estes fenmenos so aliviados com omovimento14,17.

Doenas Metablicas

Hemocromatose. O depsito excessivo de ferropode causar diabetes mellitus, cirrose e miocardiopatia.Em 20% a 50% dos doentes ocorre artropatia degenerativanas mos, joelhos e quadris que causa de dor durante omovimento. O diagnstico baseado nos achados clnicosnos nveis sricos elevados de ferro e na saturao datransferrina5,27.

Doena de Paget. Manifesta-se comumente napelve, coluna lombar e fmur, em indivduos de idademdia ou mais tardiamente. rara antes dos 40 anos devida, causa fragilidade ssea resultando em fraturas edeformidades (deformidade em varo da coxa e perna),fraqueza muscular, fadiga e osteoartrose. Os exames deimagem e de laboratrio configuram o diagnstico5,10.

Osteomalcea. Apresenta-se como acentuada dorssea, deformidade plvica e pseudomiopatiacaracterizada por fraqueza muscular da cintura plvica eda coxa causando marcha em bloco. Os exames de imagempossibilitam o diagnstico5,10.

Tumores. Tumores benignos ou malignos podeminstalar-se nas proximidades da articulao coxo-femorale simular doenas reumticas (bursites, tofo gotoso,ndulos subcutneos e sinovite reumatide). Os examesde imagem e bipsia possibilitam o diagnstico.

Dor no quadril na infncia

Doena reumatide juvenil. O comprometi-mento do quadril comum e precoce. O carter progres-sivo do comprometimento do quadril em casos de doenacrnica ativa gera contratura em flexo e em aduoprogressivamente. O diagnstico deve ser lembradoquando houver pinamento articular em doentes compoliartrite5,10,27.

Epifisiolistese, deslizamento da epfise da cabeafemoral ou coxa vara do adolescente. Ocorre durante afase de crescimento rpido, geralmente em meninos ouadolescentes obesos que podem apresentar hipopi-tuitarismo. A dor referida no joelho e, muitas vezes, naregio gltea e prega inguinal. Claudicao, limitao darotao interna e abduo no quadril que se desenvolveinsidiosamente. Os exames de imagem confirmam odiagnstico, sendo necessrio radiografia panormica dabacia pois em 25 30% dos casos pode ser bilateral5,27,43.

Doena de Legg-Calve-Perthes (coxa plana). a necrose avascular idioptica da cabea femoral, auto-limitada que ocorre na criana, entre 3 e 12 anos,principalmente em meninos. A solicitao mecnica

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durante a marcha causa dor vaga na regio inguinal, faceinterna da coxa e do joelho que agravada durante amovimentao do quadril e com a marcha, sendo aliviadacom o repouso e uso de AINHS. Associadamente, ocorrelimitao de movimentos, principalmente da rotaointerna e abduo, alm de claudicao. Espasmosmusculares so evidentes nas fases iniciais da afeco.Os exames de imagem confirmam o diagnstico5,10.

Sinovite transitria do quadril. a causa maiscomum de dor no quadril na criana abaixo de 10 anos,trata-se de uma inflamao inespecfica, auto-limitada,temporria, muitas vezes sem causa aparente que,freqentemente, ocorre aps infeco respiratria emcrianas, ou associada alergia crnica. Apresenta-secom dor na prega inguinal, contratura da coxa em flexo,aduo e rotao interna. Ao exame, constata-se dor movimentao da articulao coxo-femoral. Os examesde imagem revelam edema unilateral da cpsula articular.O diagnstico diferencial com artrite sptica e doenade Legg-Perthes. Os sintomas desaparecem esponta-neamente em 3 a 21 dias sem deixar seqelas5,14.

Dor no quadril no adulto

Osteonecrose ou necrose asstica da cabea dofmur. Causa dor insidiosa na regio da prega inguinal ougltea quando h sobrecarga e altera a marcha. Lesesmecnicas, anormalidades do metabolismo lipdico,embolia gordurosa, alcoolismo e corticideterapia estoenvolvidas em sua gnese. comum o comprometimentobilateral e de vrias articulaes. Ao exame constata-selimitao da movimentao do MI e agravamento da dordurante a rotao interna da coxa. Eventualmente, anecrose avascular evolui para osteoartrite degenerativa.Os exames de imagem, especialmente a ressonnciamagntica, possibilitam diagnstico14.

DOR NA COXA


Leses traumticas do fmur. Luxaes e fraturasdo quadril ou do joelho e hemorragias subperiostaiscausam dor moderada ou intensa na coxa, freqentementeirradiada para o quadril e para o joelho e que se acentuacom a movimentao e noite. Em caso de fratura, a dor intensa e localizada e a instalao sbita. Os dados dehistria, as evidncias de traumatismo, a ocorrncia deequimose, edema, dor e espasmo muscular e os examesde imagem confirmam o diagnstico5.

Osteomielite (tuberculose, sfilis e micoses) dofmur. Causa dor intensa a moderada na coxa,freqentemente irradiada para a extremidade do MI, que

se acentua noite. Na criana a localizao do processoinfeccioso na regio metafisria distal do fmur e oquadro clnico ser de dor palpao ssea. Os dados dehistria e os sinais e sintomas de infeco (febre,leucocitose e alteraes laboratoriais) associadas sanormalidades dos exames de imagem confirmam odiagnstico5.

Tumores do fmur. Sarcomas (osteossarcoma,condrossarcoma e sarcoma de Ewing )carcinomametasttico, granuloma eosinoflico, leucemia, mielomacausam dor profunda e incapacitante na coxa que seacentua noite. Ao exame, observa-se edema e tumefaolocalizada. Os exames de imagem os evidenciam5.

Outras afeces do fmur. Diteses hemorrgicascom hemorragia sub-periostal, ostete fibrocstica edeformante, doena de Gaucher, escorbuto e raquitismocausam dor difusa localizada na coxa que muito intensaem casos de escorbuto e de raquitismo. Outros sinais esintomas sistmicos da afeco causal freqentementeesto presentes. Os exames laboratoriais e de imagemconfirmam o diagnstico.

Sndromes Dolorosas miofasciais. A SDM do m.glteo mdio, glteo mnimo, piriforme, vasto lateral ebceps femoral. Gera dor na face posterior da coxa que agravada palpao do ponto gatilho. A SDM m. glteomnimo, vasto lateral, tensor da fscia lata causa dor naface lateral da coxa. A SDM do m. adutor longo, retofemoral, vasto intermdio e vasto mdio resulta em dorna face anterior da coxa33,42.

Espasmos ps-operatrios do quadrceps. Apscirurgias realizadas no quadril, alguns doentes apresentamcrises de dor e espasmos no quadrceps durando 2 a 10minutos espontaneamente ou desencadeadas durante omovimento da pelve. Os elementos de histria (geralmenteaps artroplastia) confirmam o diagnstico5.

Contuso do quadrceps. Causa dor em queimorlocalizada no local do traumatismo que agravada durantea flexo do joelho acima de 90. Ao exame, nota-se dor eedema palpao, dificuldade para a marcha e restriodas atividades fsicas.

Rotura do quadrceps. Traumatismos podemromper o m. quadrceps resultando em dor aguda que cedeem poucos minutos. Tardiamente ocorre sensao dequeimor contnuo, dor e dor incapacitante sediadas nosmsculos ao se contrarem. Ao exame, observa-se intensador, espasmo muscular, edema ou tumor no tero mdioda coxa, que consiste dos msculos retrados, e soluode continuidade entre as extremidades do msculo roto5.

Outras afeces msculo-esquelticas. Miosite,tenossinovite, abscesso da coxa, tenso da fscia, hrniaobturadora e fibromialgia causam dor moderada difusana coxa, freqentemente irradiada no joelho e agravada


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durante a movimentao e compresso. A dor aliviadadurante o repouso. Pontos dolorosos e fadiga ocorre emcasos de fibromialgia5.

Neuropatias

Neuralgia parestsica. A neuropatia do nervocutneo lateral da coxa pode resultar do espessamento doligamento inguinal e da fscia proximal da coxa,traumatismos, compresses externas (roupas ntimas,cintos), aumento da presso abdominal e plvica, distensoabdominal (ascite, gravidez, tumores) e esclerosesistmica, ganho ou perda rpida de peso, doenasmetablicas (diabetes mellitus), cirurgias para retirada deenxertos sseos da crista ilaca e discrepncia nocomprimento dos membros inferiores10 (tenso doligamento inguinal no lado mais longo). mais comumno homem e caracteriza-se pela ocorrncia de dor emqueimor na face ntero-lateral da coxa que agravada naposio ortosttica e durante a marcha e aliviada duranteo repouso e flexo da coxa. Ao exame constatam-se sinaisde neuropatia sensitiva ao longo do curso do nervo11,30.

Neuropatia femoral. Inflamaes, tumoresplvicos e inguinais, linfondios, hrnias inguinais, fraturada pelve ou do quadril, deformaes traumticas doquadril, avulso do m. ilaco, traumatismos duranteoperaes plvicas, procedimentos vaginais e partoscomplicados, artroplastia total do quadril, transplante renal,rotura da artria aorta, hemorragia no m. psoas e ilacodevida anticoagulao, abscesso do m. ilaco,neurofibromatose, posicionamento anormal de doentesanestesiados ou em coma, exerccios, esportes de salto ediabete podem acometer o nervo femoral que, por sua vez,inerva o msculo ilaco, o sartrio e o quadrceps e a faceanterior da coxa (nervo cutneo femoral anterior) e facemedial distal da perna (nervo safeno) e responsvel peloreflexo patelar. Sua leso causa dor crnica, eventualmenteepisdica, na face anterior da coxa que agravada durantea extenso da coxa. Ao exame observa-se dor do tronconervoso, sinal de Tnel e dficit funcional desta estruturanervosa (paresia do quadrceps, hiporreflexia patelar e odficit sensitivo na face anterior da coxa e ntero-medialda perna)5,30.

Neuropatia do safeno. O nervo safeno pode serlesado durante atividades esportivas, procedimentosortopdicos etc, tornando-se encarcerado quando da suaemergncia no canal subsartorial; o ramo infrapatelar vulnervel entre o tendo do m. sartrio e cndilo medialfemoral, podendo ser lesado em algumas cirurgiasortopdicas como na retirada de enxerto de tendopatelar5,30.

Neuralgia citica. Leses proximais do nervocitico normalmente so decorrentes de traumatismos

incluindo fratura do quadril (acetbulo posterior, luxaoposterior do quadril) condio geralmente associada aleses radiculares ou plexulares, fratura do tero mdioou distal do fmur, angustiamento do seu tronco pelo m.piriforme ou patologias plvicas (tumores malignos oubenignos, glteos ou distais no fmur, aneurismas,abscessos, hematomas, inflamaes no compartimentoposterior da coxa), ossificao heterotpica seguida decirurgia ou banda miofascial que conecta a cabea curtado bceps femoral e o adutor da coxa. Na maioria das lesesdo nervo citico h comprometimento mais intenso donervo fibular. A neuropatia artica causa de dor na facelateral ou plantar do p que agravada durante a elevaoda coxa. O exame revela dficit funcional sensitivo-motordesta estrutura e arreflexia aquilina30.

Neuralgia do nervo obturador. Decorre detraumatismos, fratura do colo de fmur, irritao qumicapor injees na regio gltea especialmente em crianasou e recm-nascidos ou doentes debilitados, injeo intra-umbilical de agentes analpticos em crianas com asfixianeonatal, pseudo-aneurismas traumticos, operaesvaginais, partos complicados (frceps), procedimentoscirrgicos prolongados em doentes com polineuropatia,tumores, compresso intra-plvica pelo feto, extrusointra-plvica de cemento de prteses totais de quadril ouincorporao do nervo durante procedimentos ortopdicostrocantricos, endometriose retoperitonial ou plvica etc.Causa dor episdica com carter agudo lancinante na facemedial da coxa. Ao exame observa-se dficit funcionaldos msculos adutores da coxa, ampliao da base de apoiodurante a marcha e alteraes sensitivas na face medialda coxa30.

Neuropatia gltea inferior ou superior. Decorrede fratura da cabea do fmur, carcinoma, colorretal etc5.

DOR NO JOELHO

Dor o sintoma mais freqente de anormalidadesna articulao do joelho. Pode decorrer de afecesprprias dessa articulao, ser secundria afecessistmicas ou constituir dor referida de afeces da colunavertebral, quadril, tornozelo ou p (hrnias discais,afeces degenerativas do quadril, anormalidades doalinhamento do MMII). Outros sinais e sintomascostumam estar presentes, sendo os mais comuns o falseioarticular, o bloqueio, o derrame e a crepitao articular. Aorigem da dor pode estar relacionada s doenascongnitas ou do desenvolvimento, condies traumticas,degenerativas, infecciosas, inflamatrias, metablicas,vasculares e neuropticas. Eventualmente idioptica1,15.

Leses msculo-esquelticas

Traumatismos. Leses traumticas com ou sem

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deslocamento ou fratura da rtula e da poro proximalda tbia ou distal do fmur causam dor com instalaosbita, imediatamente aps o traumatismo, seguida de dorlocal e de dor irradiada para a coxa, quadril e perna que agravada durante a movimentao. O exame revelalimitao para movimentao do joelho e espasmos dosmsculos adjacentes. As evidncias das anormalidades aosexames de imagem confirmam o diagnstico. Alm demacrotraumatismos, h condies microtraumticas emque o diagnstico mais difcil, as leses ligamentarespodem no ser evidenciadas ao exame de imagem. Asleses microtraumticas so secundrias esforos derepetio crnicos que acometem ligamentos e tendes,especialmente junto s suas inseres sseas e quecaracterizam as entesopatias de origem mecnica. Socondies insidiosas de carter progressivo e geralmenteassociadas dificuldade para o incio dos movimentos.Na face medial do joelho destacam-se as inflamaes doligamento colateral medial, geralmente em sua origem nofmur, condio freqente em indivduos que utilizam ojoelho durante esforos em aduo dos MMII, como paraa natao, as tendinites do semimembranoso, junto interlinha articular medial, e o comprometimento da patade ganso (tendes do sartrio, gracilis e semitendneo).As bolsas sinoviais que cobrem essas estruturas podem,isoladamente ou no, estar inflamadas e causar dor. Naface lateral do joelho, o ligamento colateral lateral podesofrer entesites na sua origem femoral ou na insero tibial,evento comum em corredores de longa distncia. Ainsero femoral do tendo do msculo poplteo, junto origem do ligamento colateral lateral, pode ser sede deprocessos inflamatrios; sndrome do atrito da bandaliotibial devida ao atrito repetitivo dessa estrutura contrao epicndilo lateral do fmur. Dor na face anterior dojoelho pode ser devida a fenmenos inflamatrios doaparelho extensor do joelho, incluindo a epifisite da patela,muitas vezes erroneamente diagnosticada como tendinitepatelar, ou a entesite do tendo quadriciptal no plosuperior da patela. Na face posterior do joelho, a dorgeralmente referida de anormalidades do compartimentoou a espasmo do msculo poplteo. As leses ocultas,especialmente as contuses sseas bone bruises, que soevidenciados no exame de ressonncia magntica (RM)podem gerar dor significativa na articulao duranteperodo de tempo prolongado1,5,13.

Leses ligamentares ou capsulares (ligamentocolateral medial e lateral, ligamento cruzado anterior eposterior). Causam dor de mdia e grande intensidade,que agravada durante a palpao ou tenso dosligamentos comprometidos. A dor torna-se mais intensaquando h instabilidade articular. Quando a leso doligamento colateral medial o diagnstico realizado comoteste de estresse em valgo (a perna do joelho a ser

examinado mobilizada deslocando-se da linha mdia docorpo, com uma das mos, enquanto a outra realizaresistncia na face externa do joelho), que evidenciamobilidade anormal na face interna do joelho e causa dorregional. Quando a leso do ligamento colateral lateral,ao teste de estresse em varo, realizado de maneira anlogaao anterior, porm com movimento no sentido oposto,observa-se mobilidade anormal na face externa daarticulao. Em casos de leso do ligamento cruzadoanterior, o teste em estresse da gaveta anterior, realizadocom o joelho com cerca de 70 graus de flexo e com asduas mos, observa-se que a tbia anterioriza-se em relaoao fmur. O ligamento pode tambm ser avaliado pelamanobra de Lachmann que corresponde ao mesmomovimento, porm com 30 graus de flexo. Em casos deleso do ligamento cruzado posterior, o teste em estresseda gaveta posterior realizado de forma anloga aoanterior e resulta em deslocamento posterior da tbia5,13,46.As leses ligamentares geralmente provocam hemartrose.

Leses dos meniscos. Causam dor na interlinhamedial ou lateral do joelho. A compresso do meniscosurge em dor aguda e em pontada. Muitas vezes,traumatismos torcionais do joelho causam apenas lesesdiscretas nos ligamentos, apesar de a dor ser intensa devida a comprometimento dos meniscos ou da cartilagemarticular (leses intrnsecas do joelho). Essas leses estofrequentemente associadas a derrame de lquidoinflamatrio (hidrartrose) e podem ser acompanhadas debloqueio articular, caracterizado pela limitao domovimento tanto em flexo como, principalmente, emextenso, em muitas ocasies, o bloqueio antlgico.Habitualmente so associadas ao deslocamento defragmentos meniscais ou da cartilagem articular (corpolivre articular). As manobras que avaliam os meniscos soas que procuram reproduzir os sintomas: movimentos deflexo-extenso e rotaes do joelho, acompanhados de dorou estalidos no espao articular; a rotao interna da pernasobre o fmur visa a avaliar o menisco lateral; a rotaoexterna avalia o menisco medial (teste de Apley). Otratamento consiste da remoo econmica dos fragmentosmeniscais destacados e, quando possvel, da sutura domenisco. Quando h instabilidades ligamentares ou outrasanormalidades necessria a correo de ambas ascondies5,15,46.

Rotura do msculo quadrceps e do tendoquadrcepital. Pode decorrer de ao violenta. A dor aguda, em queimor, durante a extenso e flexo dosjoelhos. Ao exame observa-se dor profunda, ausncia detecido muscular palpao do local da rotura, descoloraotegumentar e edema devidos hemorragia e incapacidadede fazer a extenso ativa do joelho.

Artrites. Podem ser causadas por infeces(tuberculose, sfilis, gonorria, estafilococos) ou


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inflamaes (artrite reumatide, febre reumtica e gota).Resultam em dor latejante no joelho, freqentementeirradiada para a coxa, quadril e perna que agravadadurante a movi-mentao e aliviada durante o repouso. Ador muito intensa, exceto em casos de sfilis etuberculose. Ao exame clnico, observa-se dor, edema,derrame articular, hiperemia e limitao para amovimentao quando a condio aguda.Freqentemente outras articulaes so comprome-tidas.Os dados de histria, os sinais clnicos, os exameslaboratoriais e de imagem confirmam o diagnstico13.

Osteoartrose. Fenmenos degenerativos dojoelho costumam estar presentes a partir da quinta dcadade vida e acometem todas as estruturas articulares. Asmanifestaes clnicas da artrose surgem geralmente apsos 50 anos. A artrose primria geralmente associada aanormalidades do alinhamento dos MMII, sendo o joelhovaro a anormalidade mais freqente. O compartimentomedial do joelho o primeiro a sofrer alteraes;ulteriormente, os demais compartimentos do joelho socomprometidos at ocorrer acometimento panarticular.Inicialmente, manifesta-se como sinovite, ou seja comodor moderada ou discreta; ulteriormente, ocorremalteraes inflamatrias e instala-se dor mal localizada aoredor do joelho. Caracteristicamente, ocorre rigidezmatinal que melhora com a atividade, atrofia e fraquezado msculo quadrceps, limitao para movimentao ecrepitao durante a movimentao do joelho.Tardiamente, ocorre perda da funo ligamentar emuscular e dificuldade para a marcha. As alteraes aosexames de imagem so tpicas. O processo doloroso maisintenso na fase inicial. Com o passar dos anos, a dor torna-se menos intensa e o desgaste articular progridecomprometendo, muitas vezes, definitivamente a funoarticular. As alteraes degenerativas secundrias podemser consequentes de fraturas articulares, leses e cirurgiasmeniscais, afeces metablicas (gota) ou afecesreumticas, que seguem curso distinto do da artroseprimria19.

Condrocalcinose. Caracteriza-se pela ocorrnciade depsitos do pirofosfato de clcio na cartilagemarticular. Pode ocasionar artrose do joelho. A radiografiarevela contorno duplo das superfcies da articulao ecalcificao dos contornos dos meniscos; cristais depirofosfato de clcio so identificados no lquido sinoviale a fagocitose desses cristais pelos leuccitos geram crisesde pseudogota aguda. A freqncia de ocorrncia decondrocalcinose radiogrfica aumenta com o progredir daidade; afeta at 10% dos indivduos com 80 anos5.

Hemartrose. Pode ser causada ou associada hemofilia, prpura de Henoch e anemia falciforme, lesestraumtica, afeces da membrana sinovial em especial asinovite vilonodular pigmentada, condio de causa

desconhecida, includa no grupo das lesespseudotumorais desencadeada, freqentemente aostraumatismos do joelho. Durante evoluo podedeterminar artrose destrutiva da articulao. Podem sercausa de dor contnua ou intermitente moderada a intensae latejante no joelho, irradiada para a face posterior daperna que agravada durante a flexo e extenso do joelho.Ao exame observa-se dor, edema, febre, leucocitose ealteraes aos exames de imagem caractersticas de cadauma dessas condies. A puno revela sangramento5,15.

Hidrartose. Caracteriza-se pela ocorrncia dederrame sinovial (acmulo de lquido no espao articular).associada a processo inflamatrio articular. A punoarticular auxilia o diagnstico (pioartrites, artritesinflamatrias, pesquisa de cristais de urato ou pirifosfatode clcio)5.

Artralgias para-infecciosas. Dor aguda associadaa edema localizado no joelho e em outras articulaes.Pode ocorrer em casos de alergia decorrente de doenado soro, sarampo e outras condies. A concomitncia deoutros sinais e sintomas de alergia ou doenasgeneralizadas e a ausncia de alteraes aos exames deimagem permitem configurar o diagnstico5.

Bursite. A bursite pr-patelar e infra-patelar eda bursa posterior do gastrocnmio causam, na fase aguda,dor moderada ou intensa em queimor na regio da bursacomprometida e na fase crnica, dor em latejamentomoderada ou discreta agravada durante a flexo oucompresso da bursa. Ao exame constata-se dor local,edema e inflamao12.

Sinovite aguda ou crnica. Qualquer agressoao joelho pode gerar sinovite. H, entretanto condiesem que a origem do processo sedia-se primariamente namembrana sinovial (artrite reumatide, sinovitevilonodular pigmentada), ocorrendo degenerao articularsecundariamente ao processo sinovial. Condiesmetablicas e infeces podem tambm causar sinovite.A sinovite causa dor contnua discreta ou moderada,agravada durante a flexo e extenso do joelho. Ao exameconstata-se dor moderada, sufuso articular e limitao movimentao que, secundariamente, resulta emamiotrofia do m. quadrceps. Em caso da formavilonodular existe amplo espessamento sinovial evolumoso edema. O espessamento da membrana sinovialgeralmente palpvel e visvel. Em algumas situaes, odiagnstico realizado aps bipsia da membrana, quealgumas vezes revela apenas sinovite crnica inespecfica5.

Cisto sinovial poplteo ou cisto de Baker.Corresponde dilatao de uma das bolsas da fossapopltea que se comunica com o espao articular. Quandoh aumento na produo de lquido sinovial (artrite,osteoartrose) o cisto preenchido, uma vez que a

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comunicao com a cavidade articular ocorre via estreitacomunicao com mecanismo valvular unidirecional queimpede o retorno de seu contedo para a cavidade daarticulao. Os cistos podem causar parestesias porcompresso nervosa e edema por estase nos MMII epodem romper-se espontaneamente ou durante a realizaode exerccios; o lquido sinovial infiltra-se na panturrilhae desencadeia reao inflamatria que se manifesta comocalor, edema e rubor da perna simulando tromboflebite.O diagnstico realizado com a palpao do cisto,aumento de volume da fossa popltea e presena de sinaisde outras leses do joelho, que podem ser evidenciadaspelos exames de imagem. Uma vez corrigida a afecocausadora, a tendncia a regresso espontnea do cisto.O tratamento cirrgico do cisto excepcional5.

Leses condrais. A dor costuma seracompanhada de derrame articular. O tratamentogeralmente insatisfatrio; novas perspectivas com otransplante autgeno (mosaicoplastia) e a partir da culturade cartilagem so promissoras5.

Corpos livres articulares. Costumam sersecundrios a leses condrais. Entretanto, em diversasocasies no possvel determinar-se o local de suaorigem. Causam dor aguda, intensa e bloqueio articulardevido interposio do fragmento osteocondral,simulando leso meniscal. Caracteriza-se pela ocorrnciade derrame articular recorrente e amiotrofia do m.quadrceps. A remoo do corpo livre necessria parasolucionar a condio1.

Osteocondrite dissecante do joelho. Ocorre emadolescentes e em adultos jovens. Caracteriza-se pelapresena de fragmento osteocondral fixo ao seu stio deorigem ou parcial ou totalmente destacado, geralmentena face externa do cndilo femoral medial (regiointercondlea), ou destacado progressivamente do ossoadjacente gerando corpo livre. A etiologia desconhecida(vascular e outra traumtica). Apresenta-se como dormoderada a intensa na regio do joelho aps execuo deexerccios. A separao ou a perda de fragmentos resultaem bloqueio recorrente sbito da articulao. Associa-sea derrame articular intermitente, insegurana, amiotrofiado m. quadrceps e comprometimento do movimento. Otratamento depende da condio e dos sintomas.

Osteonecrose idioptica do joelho. Causa dorintensa com instalao aguda na regio do cndilo medialdo fmur associada ou no efuso em indivduos commais de 60 anos de idade, especialmente em mulheres.Apresenta evoluo clnica em cinco fases e evolui duranteperodo de um a dois anos. Nas fases iniciais, h dorassociada a discreta rarefao ssea seguida deaplanamento do cndilo femoral. Nas fases tardias, ocorredeformao do cndilo femoral associada a esclerose ssea

e fenmenos artrsicos secundrios. A dor reduz-se deintensidade e limita a flexo forada do joelho. O examerevela dor presso profunda e efuso sinovial. Na faseinicial, os exames diagnsticos mais sensveis so acintilografia ssea e a RM. O prognstico depende damagnitude da leso e da rea de superfcie articularacometida. O tratamento consiste na reduo da carga como uso de muletas, osteotomia e artroplastia total do joelho5.

Tumores do joelho. Tumores benignos(osteocondromatose e osteoma osteide) e malignos(osteossarcoma e condrossarcoma) causam dor contnuaintermitente e progressiva quanto intensidade. Em casode osteoma osteide, a dor torna-se mais intensa durantea noite. Ao exame constata-se edema, rigidez e, muitasvezes, bloqueio da articulao, devido dor. Os examesde imagem confirmam o diagnstico5.

SDMs. Causam dor referida moderada a intensana regio posterior do joelho quando o ponto gatilholocaliza-se no glteo mnimo ou no bceps femoral e dorna regio anterior do joelho quando o ponto gatilho sedia-se no vasto medial, reto femoral ou adutor longo33,42.

Joelho cronicamente doloroso. Ocorre emdoentes idosos e obesos. O exame revela alteraesdegenerativas5.

ANORMALIDADES FMORO-PATELARES

Trs condies dessa articulao produzemsintomas no joelho: disfuno fmoro-patelar,instabilidade da patela e luxao recidivante da patela.Vrias condies so associadas a estas anormalidades. Oalinhamento do MI em valgo o mais comum.Desequilbrio entre a atividade de grupos musculares,particularmente amiotrofia do vasto medial oblquo, aretrao dos isquiotibiais, a retrao do retinculo lateralda patela e as anormalidades do desenvolvimento datrclea (sulco raso, hipoplasia da poro lateral) podemser observados nestas condies. A lateralizao datuberosidade anterior da tbia e o aumento do nguloquadriciptal (angulo Q) e a deformidade em rotaoexterna da tbia levando a disfuno femuropatelar, comcondromalacea dessa articulao. O quadro clnico caracterizado por dor difusa na face anterior do joelhoque piora com subir escadas e descer rampas12. Osexames por imagem confirmam o diagnstico.

Instabilidade e luxao de patela. Causa falseio(falha) articular e sinal da apreenso, caracterizado pelasensao de que a patela saiu do lugar ao ser lateralizadapelo examinador12.

Condromalcia da patela. Consiste doamolecimento da cartilagem articular seguido de suafissurao e fragmentao at ocorrer exposio do osso


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subcondral. causa de dor moderada a intensa, profundana patela, que agravada durante o deslocamento da patelacontra o fmur, e dor localizada aps perodo deimobilidade. Acompanha-se de crepitao e estalidos naarticulao. consequncia de alteraes nutricionais dacartilagem e das solicitaes mecnicas inadequadas comconseqente distribuio anormal das presses articulares.Alteraes degenerativas secundrias (artrose) surgemtardiamente. Ao exame observa-se espasmo e crepitaona regio articular e dor sub-patelar12.

Depsito doloroso de gordura sub-patelar.Causa dor no joelho associada a dor e a sensao deaumento do volume em cada lado do ligamento patelar.Muitos doentes apresentam histria de microtraumatismoscrnicos5.

Tendinite do patelar. Trata-se de processoinflamatrio agudo ou crnico do tendo patelar. Entre ascausas destacamos excesso de atividades esportivas esecundrio a leso de Oosgod-Schultter. O diagnstico clnico podendo ser confirmado pelo ultrassom eressonncia magntica. O tratamento preferencialmenteclnico, reservando-se as cirurgias quando existe corpolivre intratendneo44.

DOR NA PERNA

Leses msculo-esquelticas

Fraturas ou descolamento da tbia ou da fbula.Causam dor aguda intensa no local da leso e que agravada pela carga ou palpao. A histria e o examerevelam dor, edema, hematoma, crepitao, e as vezesdeformidade. Os exames de imagem confirmam o diagns-tico. A fratura por estresse causa dor com o apoio quepiora durante as atividades fsicas5 e diagnosticada pelacintilografia ssea44.

Sndrome do estresse medial. caracterizadapela ocorrncia de dor, geralmente na borda medial datbia que cede com o repouso.

Osteomielite (tuberculose, febre tifide emicoses). Causa de dor moderada a intensa, latejante ouem peso, na regio tbia ou da fbula que se acentua noite. agravada palpao e associada a dor localizada,febre e outros sinais infecciosos. Alteraes aos examesde imagem e de laboratrio configuram o diagnstico5.

Tumores. Tumores benignos (osteoma, osteidee tumor de clulas gigantes) ou malignos (osteossarcoma,sarcoma de Ewing e metstases), causam dor profunda,em peso ou latejante, que se acentua noite. Quando hfratura pode instalar-se dor aguda intensa. A palpao poderevelar presena do tumor. Emagrecimento e outros sinaisde afeces malignas geralmente esto presentes. As

alteraes nos exames de imagem so compatveis com acondio5. O diagnstico pode ser confirmado por bipsiacom agulha ou por cirurgia aberta.

Outras afeces sseas. Epifisite, hemorragiasub-periostal, periostite, sfilis, metaplasia, cistos sseos,ostete deformante, steo-artropatia hipertrfica pulmonare a anemia falciforme podem causar dor localizada, quemuitas vezes, acentua-se noite e agravada pela pressolocal. A dor intensa em casos de hemorragia sub-periostal. Ao exame constata-se discreto edema e dorlocalizada. Os exames de laboratrio e de imagemevidenciam a nosologia5.

Rotura do m. gastrocnmio. Causa dor aguda eintensa na regio da panturrilha, sensao de estalo durantea execuo de movimentos ou sobrecarga muscularexagerada que so agravados durante a flexo plantar dop ou flexo do joelho. Ao exame constata-se dor local,incapacidade para marcha sem auxlio, ausncia decontinuidade muscular e hematoma sub-fascial5.

Rotura de tendes (Aquiles, tibial anterior e tibialposterior). Atividades musculares excessivas (corrida esalto), causam rotura do tendo de Aquiles que gera doraguda intensa no tornozelo e na regio posterior docalcanhar; rotura do tendo tibial anterior, que causa dorna face anterior da perna ou rotura do tibial posterior, quecausa dor na regio medial da perna e do p. A dor agravada durante a flexo plantar, dorsiflexo ou inversodo p. Ao exame, constata-se tenso, dor, edema, efusono local da rotura e dificuldade para marcha sem apoio.Ocorre incapacidade para flexo plantar em casos de lesesdo tendo de Aquiles, dficit de dorsiflexo em casos deleso do tibial anterior e instabilidade e p plano em casosde leso do tibial posterior16,26,35.

Sndromes compartimentais. Causam dor intensana regio anterior, posterior ou ntero-lateral da perna,devida a edema e a isquemia nervosa. A dor manifesta-segradualmente 5 a 10 minutos aps a execuo de exercciosintensos e permanece durante longos perodos. Ao exame,constata-se edema, dormncia na distribuio do nervocomprometido e persistncia de pulso pedioso. O inciodo quadro aps corrida por certas distncias fundamentao diagnstico. O diagnstico confirmado pelos examesde imagem e na medida da presso compartimental duranteos esforos fsicos. O tratamento inclui uso de analgsicos,fisioterapia, mudana das atividades e reduo da carga eeliminao dos fatores predisponentes (erros detreinamento e deformidades leves). Em casos rebeldes afasciotomia indicada5.

Sndrome dolorosa miofascial. A SDM do m.sleo e do m. gastrocnmio caracteriza-se por dor na faceposterior da perna, a do m. peronero longo por dor naface lateral da perna e a do m. tibial anterior por dor naface anterior da perna33,42.

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Tenossinovite. Causa dor moderada ou intensaao longo do tendo acometido que agravada durante afuno muscular. Ao exame nota-se dor localizada, edemae hiperemia ao longo dos tendes acometidos5,35.

Tendinite do tibial anterior. rara, pois emborao msculo tibial anterior seja responsvel por 80% da forade dorsiflexo do tornozelo o seu curso quase retilneo ea solicitao mecnica mnima. Ocorre em atletas e causador e crepitao no tendo. O tratamento consiste do usode AAINHs, gelo e repouso5.

Tendinite do flexor longo do hlux. O tendoflexor longo do hlux sofre atrito quando se curva aopenetrar no tnel osteofibroso junto ao tubrculo do taloe borda medial do calcneo. As tendinites do flexor longodo hlux so mais comuns nos indivduos que praticambalet clssico e causam dor retromaleolar reproduzidadurante a flexo plantar forada. O diagnstico diferencial com a sndrome do impacto posterior no tornozelo,principalmente quando h ostriganum. O tratamento conservador. Raramente h necessidade de liberao dotendo do tnel osteofibroso5.

Tendinite ou rotura dos tendes fibulares. Podemdecorrer de microtraumatismos de repetio durante aatividade fsica, traumatismos diretos, fraturas do tornozeloou do calcneo, entorses agudos do tornozelo, instabilidadeligamentar crnica ou artrite reumatide causam dor eedema retromaleolar lateral no tornozelo, presena desulco retromaleolar plano ou convexo, hipertrofia dotubrculo dos fibulares, os peroneum ou variaesanatmicas musculares favorecem a estenose dos tendese, conseqentemente, a instalao de processoinflamatrio. A RM o exame diagnstico preferencial.A resseco do segmento lesado do tendo associada tenodese o tratamento35.

Tendinite tibial posterior. Alteraesdegenerativas neste tendo causam perda do suportemecnico do arco longitudinal medial que resulta em pplano valgo progressivo. Inicialmente, a deformidade reversvel; com a evoluo o quadro tornar-se estruturado.Caracteriza-se pela ocorrncia de dor retromaleolar medial,edema e p plano valgo; o doente ao posicionar-se valgizao retrop acometido. mais comum em mulheres na 5 e6 dcadas de vida e freqentemente, unilateral. Odiagnstico firmado pelo exame de ultrassom e RM. Otratamento consiste do uso de rteses apoiando arco mediale fisioterpicos. Na maioria dos doentes, entretanto necessrio tenoplastia com transferncia do flexor longodos dedos ou artrodese do tarso5.

Tendinite do tendo de Aquiles. mais comumem corredores e secundrias a erros no treinamento,aumento sbito da intensidade do exerccio, reincio deatividades aps prolongado perodo de inatividade ou

ocorrncia de problemas mecnicos como p varo ou pcavo-varo. A dor geralmente tem incio incidioso, agrava-se com as atividades fsicas e, tardiamente, podecomprometer a marcha. palpao, o tendo dolorosoe, eventualmente, apresenta crepitao e alargamento. Odiagnstico clnico. A RM pode avaliar as alteraestendneas. O tratamento consiste do uso de gelo, exercciosde alongamento, rteses para elevar o retrop e,eventualmente, imobilizao. O tratamento cirrgico indicado em casos rebeldes5.

Mialgia generalizada. Flebite, infecesgeneralizadas, miosite e fibromialgia causam dorgeneralizada na perna que se agrava durante a execuodos movimentos. Ao exame, constata-se dor e edemalocalizado na perna em casos de miosite. O sinal de Homanocorre em caso de flebite. Em casos de fibromialgia,anormalidades do sono, fadiga muscular, rigidez efenmeno de Raynaud so comuns5,7,33,42.

Espasmos musculares. Acarretam dor intensasbita na regio da pantorrilha. So causados portraumatismos ou esforos fsicos exagerados durante aflexo plantar. Ao exame constata-se dor e espasmomuscular na panturrilha33,42.

Vasculopatias

Ateropatias (aterosclerose, doenas de Buerger)causa dor e claudicao intermitente na regio dapanturrilha durante a marcha ou exerccio. A dor aliviadadurante o repouso5.

Infeces

Abscessos causam dor intensa localizada na perna.Ao exame, constata-se dor localizado, edema, hiperemiae febre.

Neuropatias

Neuropatia do nervo safeno. Causa sensaode queimor na face-ntero medial da perna, na distribuiodo nervo safeno. Ao exame observam-se parestesias,hiperalgesia, hiperpatia ou hipalgesia no seu territrio dedistribuio3,30.

Neuralgia do fibular. O nervo fibular pode sercomprimido por tecido fibroso, sofrer leses extrnsecasna regio da cabea da fbula devidas trao e isquemianervosa (ato de cruzar as pernas) especialmente em doentesque apresentam emagrecimento acentuado resultando emreduo dos tecidos que protegem o nervo, sofrer lesesdecorrentes de anormalidades metablicas que os tornammais vulnerveis compresso, serem traumatizadosdurante atividades esportivas (marcha, corridas), ou


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quando h trombose e embolia de artrias femorais eproplteas, luxao do joelho, fraturas da fbula proximal,parto distcico, hematomas intraneurais, hematoma nafossa popltea (hemofilia), linfondos e cistos intraneurais,cistos na articulao tbio-fibular proximal ou anterior domsculo fibular longo, lipomatose da fossa popltea, malde Hansen, cisto de Backer ou sndrome da fabela(sesamide lateralmente cabea do gastrocnmio), usode sapatos apertados, patins, manuteno de determinadasposturas durante o sono, ato de sentar e inverses dotornozelo (angustiamento na regio da cabea da fbula).A neuropatia do nervo fibular caracteriza-se por dor emqueimor na poro lateral e distal do joelho e face ntero-lateral da perna e do p. Ao exame, observa-se dficitsensitivo na face lateral da perna e dorso do p e dficitmotor dos flexores do p. O estudo eletromiogrficoidentifica o local da afeco3,30.

Neuralgia tibial. O nervo tibial pode ser lesadodevido a fratura da tbia, projetis de arma de fogo, tumoresao longo do nervo (cistos de Baker) ou ser encarcerado nafossa popltea por banda que conecta as cabeas do m.gastrocnmio ou pelo arco tendneo que origina o m. sleo(angustiamento na pantorrilha). Causa dor em queimorna face pstero-lateral da perna e lateral do p. Ao exame,constata-se parestesia, hiperestesia e hiperpatia nadistribuio do nervo sural, dficit dos msculos flexoresplantares e dor nas pernas durante os movimentosinvoluntrios do p, especialmente dos dedos3,30.

DOR NO TORNOZELO


Traumatismos. Fraturas e luxaes do tornozelocausam dor aguda localizada lateralmente, medialmentee ntero posteriormente no tornozelo, na dependncia dalocalizao da leso. A dor agravada durante a execuodos movimentos. Ao exame constata-se dor palpao,edema, equimose no tornozelo e dificuldade para asustentao do peso e para a ambulao5.

Instabilidade ligamentar do tornozelo. Ocorreaps o entorse do tornozelo geralmente em varo, levando ador contnua e moderada agravada durante movimentaoarticular. Ao exame constata-se edema, equimose e dor amovimentao da articulao5. O sinal de estresse em varoe o teste da gaveta do p pode ser positivo nas leses maisgraves. O tratamento conservador nas leses menores ecirrgico nas instabilidades graves44.

Artrite (artrite reumatide, gota, infecesbacterianas, gonococcia e tuberculose). Caracteriza-se pelaocorrncia de dor aguda intensa, agravada durante aexecuo de movimentos. Ao exame observa-se dor,

edema e hiperemia articular. H, s vezes, envolvimentode outras articulaes (artrite reumatide), hiperuricemia(gota), febre e alteraes laboratoriais que evidenciamafeco. As alteraes aos exames de imagem socompatveis com o quadro10,27. A puno articular podeconfirmar o diagnstico.

Osteoartrose. Causa dor localizada que semantm e progride durante meses ou anos. Ao exameconstata-se claudicao, espessamento articular(hipertrofia ssea) e limitao dos movimentos. Asalteraes aos exames de imagem (pinamento articular eesclerose mltipla) so caractersticas desta condio10.

Talalgia posterior. A dor na poro posterior docalcneo apresenta muitas causas; bursite retrocalcaneana,tendinite insercional do tendo de Aquiles e deformidadede Haglund. Os sintomas e a histria clnica so similares:dor que piora com calados e durante a manh. A palpaopode identificar a dor na insero do tendo de Aquilesou na bursa. Na sndrome Haglund, o exame radiogrficoidentifica proeminncia no calcneo (ngulo Fowler-Phillip). A RM pode avaliar a anatomia do tendo deAquiles. O tratamento conservador consiste do uso de gelo,exerccios de alongamento, rteses para elevar o retrop eimobilizaes. H indcios de que os melhores resultadoscirrgicos ocorrem quando a durao do quadro inferiora um ano2.

Artrites no degenerativas (hemofilia,neuroptica). Causam dor localizada na regio dotornozelo que agravada durante a movimentao. Aoexame observa-se edema e dor localizada. Em caso deartrite por hemofilia pode-se aspirar sangue daarticulao5.

Bursite do calcneo ou sub-calcanial. Causa doraguda ou intensa localizada na face posterior do calcneoque agravada palpao. Ao exame observa-se dor locale edema9.

Deslocamento do tendo peroneano. Causa dormoderada ou intensa na regio lateral do tornozelo edificuldade para a marcha. A palpao da regio lateraldo malolo causa dor e revela sub-luxao do tendo5.

Osteocondrite dissecante. H a osteocondrite dongulo lateral do talo (traumtico) e do ngulo medial(atraumtico), mais frequente no sexo masculino (2:1). Ador tem incio insidioso, moderada que agrava-se durantea movimentao. Geralmente vo para cura espontneaem crianas abaixo dos 10 anos, porm quando ofragmento sseo j se encontra destacado necessrioprocedimento cirrgico (artroscopia). Nas fases iniciais,nada constatado aos exames de imagem, nas fasesintermedirias ocorrem alteraes osteocondrais discretase, nas fases tardias, perda ssea5,43.

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Neuropatias

Sndrome do tnel do tarso anterior. Decorreda compresso do nervo fibular profundo sobre oretinculo extensor no dorso do tornozelo. Geralmente resultante de edema, traumatismos, fraturas do tornozeloe uso de sapatos apertados. As anormalidades sogeralmente sensitivas e limitadas ao interespao entre oprimeiro e segundo artelho, na face dorsal do p;ocasionalmente, sinal de Tnel evidenciado na regio dotornozelo. O extensor digitorum brevis pode estarenfraquecido ou apresentar atrofia5,6,30.

Sndrome do tnel do tarso posterior. Consistedo encarceramento do nervo tibial no tornozelo na rearetro-maleolar medial onde coberto pelo retinculo flexordo malolo medial que conecta ao calcneo. Geralmente associada a fraturas localizadas, tumores, extrinsecosou no, do nervo tibial, anormalidades vasculares(varicosidade e aneurisma), diabetes mellitus, hipotiroi-dismo, osteoporose migratria regional, doenas docolgeno, mal de Hansen, tenossinovite, msculosacessrios, cisto sinovial, lipoma, hipertrofia do msculodo hlux ou deformidades que causam diminuio daseco transversa do tnel do tarso (valgo do retrop).Clinicamente manifesta-se como alteraes sensitivas naface plantar do p, perda da sensao da discriminao de2 pontos. Geralmente o calcanhar poupado porque onervo calcneo medial emerge acima do retinculo flexor.Ocasionalmente, um ramo plantar pode ser comprimidopelo msculo abdutor acessrio. A dor no calcanhar podeser relacionada compresso de um ramo do nervo plantarlateral; o nervo plantar medial pode ser comprometidodurante corridas. A dor proximal e muitas vezes, irradia-se at a panturrilha ou coxa e pode ser exacerbada durantea marcha ou adoo da postura ortostticaprolongadamente. As alteraes sensitivas podem serexacerbadas durante a compresso do tnel do tarsoposterior com torniquete ou com a manuteno do p eminverso e rotao medial forada. O sinal de Tinel podeser positivo ou no. O diagnstico realizado pelo estudoeletroneuromiogrfico e pela RM. O tratamento consistedo uso de AAINHs, medidas fisioterpicas, e rteses. Adescompresso do tnel do carpo indicada em casosrebeldes6, porm 25% dos pacientes que so operadoscontinuam com desconforto44.

Nervo sural. O nervo pode ser comprimido porlinfondios, cistos de Baker ou cicatrizes30.

DOR NO RETROP

Afees msculo-esquelticas

Fascite plantar. Afeta mais mulheres de meia

idade. bilateral em 15% dos casos. Est associada aobesidade, longos perodos na posio ortosttica,caminhadas a longa distncia, ps cavos e doenassistmicas. Caracteriza-se pela ocorrncia de alteraesinflamatrias na origem de fscia plantar no calcneo. Hesporo em 50% dos casos (ocorre em 15% dos indivduosassintomticos). Caracteriza-se pela ocorrncia de dor comincio insidioso, manifestando-se durante as primeirashoras da manh, geralmente na face medial e plantar datuberosidade do calcneo. Fraturas por estresse docalcneo, sndrome do tnel do tarso ou compresso donervo pelo msculo abdutor do quinto dedo so osdiagnsticos diferenciais. O tratamento conservador eficaz em 95% dos casos. A cirurgia reservada a casosresistentes ao tratamento conservador5.

Osteoartrose do retrop. O retrop inclui aarticulao subtalar e a de Chopart (talonavicular ecalcneo-cubide). Afeces que bloqueiem uma dessasarticulaes repercutem em todo o complexo articular. Aartrose pode decorrer de traumatismos e varismo ouvalgismo do retrop e de malformaes como as coalisestarsais. Doentes com artrose subtalar ou da articulaomediotrsica referem desconforto no tornozelo. Asmanobras de flexo-extenso so assintomticas na faixacentral do arco do movimento. A dor ocorreprincipalmente movimentao forada em varo e valgodo retrop. Em casos de artrite subtalar, h dor discreta oumoderada no calcanhar irradiada da articulao subtalarque agravada durante a movimentao articular. Apresso sobre o seio do tarso produz dor e, a movimentaoarticular, gera crepitao e dor. As alteraes aos examesde imagem so evidentes. O tratamento conservador paliativo. Dor incapacitante persistente critrio paraindicao de artrodeses5.

Coalises tarsais. So pontes, fibrosas,cartilagneas ou sseas anormais entre dois ou mais ossosdo tarso que ocorrem em 1% da populao, e emaproximadamente 50% dos casos so bilaterais. As maisfreqentes so as barras talocalcaneana e calcaneona-vicular. Os sintomas manifestam-se na adolescncia, soassociados a p plano valgo e causam limitao daarticulao subtalar pro

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