Dolor y disfunción miofacial
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Hace casi un siglo Sir William Gowers presentó el término “fibrositis”, para referirse a una forma de reumatismo muscular común, idiopático, que hoy se conoce como Síndrome Miofacial (SMF)
El termino fibrositis hace referencia a la coexistencia de dolor local y de regiones (palpables) de dureza en los músculos que se atribuyeron a la inflamación de tejido fibroso.
Travell y col. Acuñaron el término de “Punto Gatillo” (PG) (trigger point) para referirse a aquellos puntos dentro de las bandas tensionales, que a la compresión presentaban mayor dolor y un patrón determinado de irradiación de dolor
1954 Schwart reportó la inactivación de PG mediante la inyección de procaína como parte del tratamiento de la Disfunción Temporomandibular.
Travell y Simons identificaron y ordenaron la localización de las Bandas Palpables (BP), de los PG y de las zonas de dolor irradiado para casi cada músculo del cuerpo
Cuadro clínico del SDM (Sx de Dolor Miofacial)
Causa más común de dolor muscular.
por su intensidad puede requerir atención medica de urgencia
Se le define como cuadro dolor local y referido desde un PG dentro de una miofascial.
PG son puntos localizados de mayor dolor dentro de una banda muscular tensa que el resto de estructuras vecinas
Cuadro clínico del SDM
SMF puede presentarse como patología aguda o crónica (disminución de fuerza muscular y rango de movilidad)
Etiopatogenia: Se asocia a traumas, sobreuso, posturas viciosas o compensadoras o cuadros de distrés y que se perpetua por la falta de tx, tensión muscular sostenida, posturas corporales antálgicas y transtornos del sueño
PG se revelan a la palpación de los músculos afectados dentro de la “banda tensa” que es un grupo de fibras musculares que presentan mayor grado de contracción
PG: Punto gatillo
Tienen un diámetro 2 y 5 mm y pueden ser clasificados en:
Activos: Relacionados con 2 tipos de dolor que se presentan espontáneamente con la movilidad activa o provocada por la palpación.
Pasivos.
PG: Activo
Dolor agudo
Bien delimitado
Acompañado por otro dolor de tipo difuso, profundo, con irradiación hacia el músculo comprometido, que puede o no imitar la distribución “dermatomal” .
Sin los factores que lo perpetúan el dolor desaparece hacia su forma latente; pero persiste el aumento de la tensión y disminución de la fuerza muscular.
De continuar estos factores los PG se cronifican activan a otros PG de la musculatura vecina.
*Dermatoma
Área de piel inervada por un solo nervio espinal y su ganglio espinal.
Los nervios cutáneos son los que llegan a la piel, recogiendo la sensibilidad de ésta. Cada nervio cutáneo se distribuye en una cierta zona de piel, llamada dermatoma.
De cada segmento de la Médula espinal surgen raíces posteriores o sensitivas y anteriores o motoras que se unen lateralmente a nivel del foramen intervertebral para formal un nervio espinal mixto. Cada uno de estos inerva a una franja de piel llamada dermatoma.
PG: Activo relacionado con palpación
Es un dolor en forma de diana con centro en el PG activo (dolor espontaneo) o que está siendo mecánicamente estimulado.
PG Secundario y PG Satélite
PG Secundario:
Cuando la resolución del PG que lo generó, No determina su desactivación
PG Satélite:
La resolución del PG primario conlleva su desactivación y resolución de los síntomas.
Activación de PG
Directamente: Por sobrecarga aguda, fatiga por sobreuso repetido, traumatismo directo y radiculopatía (perdida de la función sensitiva o motora de la raíz del nerviosa.
Activación PG
De manera indirecta por otros PG, enfermedad visceral, articulaciones artríticas, disfunciones articulares y estrés emocional
Criterios mínimos aceptables para el dx de SMF por PG
Hallazgo de dolor local (con irradiación o en forma de diana) provocado por la estimulación de una banda palpable, sumado al “reconocimiento” del dolor por parte del paciente como una sensación familiar.
Y la respuesta del espasmo local REL por palpación o punción.
Criterios para identificar el Punto Gatillo PG
Criterios Esenciales
Banda tensa palpable
Dolor exquisito a la palpación de un nódulo en una banda tensa
Limitación dolorosa de la amplitud de la movilidad al estiramiento
Observaciones confirmatorias
Identificación visual o táctil de la respuesta del espasmo local (REL)
REL inducida por la punción del nódulo sensible con la aguja
Dolor en la región de irradiación habitual del musculo en el que se encuentra el
nódulo explorado
Demostración electromiografía de actividad eléctrica espontánea
EMG (evidencia una mínima axonotmesis)
Axonotmesis: lesión nerviosa
Hiperestesia: Aumento anormal y doloroso de la sensibilidad táctil
Derivan dos síntomas:
Dolor en la zona del PG
Debilidad (nervio motor) o hipo/ hiperestesia y adormecimiento en el territorio del nervio comprometido.
Signos y síntomas asociados al PG
PG
Fenómenos
Autonómicos
Atrapamiento Neurovascular
Transtornos psicosocialdes
Sd Miofasciales Corrientes
Es la clínica referida resultante de combinaciones de patrones de dolor de los músculos involucrados.
Músculos más frecuentemente involucrados en función de la zona comprometida
CABEZA
1. Masetero: (PG superficial y profundo)
Sígnos y Síntomas: Disfunción de la ATM y trismus, dolor sinusitis like, dolor de molar superior o inferior, hipersensibilidad dentaria, tinnitus hipsilateral.
Patrones de dolor referido: Mandibula y maxilar, dientes y encías próximos, peri y retroorbitario, conducto auditivo y ATM
Factores de perpetuación: Bruxismo, transtornos en la oclusión, traumatismo grave.
Sd de atrapamiento: Compresión del plexo venoso pterigoideo origina edema hemifacial.
TEMPORAL:
Signos y Síntomas: Dolor en región temporal, supra y retroorbitario y dentario en maxilar.
Patrones deO dolor referido: Hemicráneo, en incisivos, en el conducto auditivo y ATM.
PTERIGOIDEO LATERAL
Signos y Síntomas: Frecuente causa de disfunción de ATM y transtornos de la oclusión, síntomas autonómicos que simulan un cuadro sinusal crónico.
Patrones de dolor referido: Principal causa de ATM y maxilar
Activación y Factores de perpetuación: Bruxismo y transtornos de la oclusión.
Sd de atrapamiento: El atrapamiento del nervio bucal determina parestesias en mejilla y encía y debilidad del músculo buccinador
PTERIGOIDEO MEDIAL:
Signos y síntomas: Dolor de garganta, disfagia, otalgia y limitación en la apertura bucal.
Patrones de dolor referido: dolor mal referido a la orofaringe y lengua; a la ATM y al conducto auditivo.
Activación y Factores de perpetuación: Secundario a PG del pterigoideo lateral y transtornos en la oclusión.
Sd de atrapamiento: Presencia de PG en el pterigoideo medial imposibilita al velo del paladar de abrir la trompa de Eustaquio generando una barohipoacusia.
Sd de atrapamiento: Contribuye al atrapamiento del Nervio Occipital Mayor por parte del Semiespinoso de la Cabeza
Cabeza y cuello
Trapecio:
Presenta 6 PG 2 en cada 1 de sus 3 partes y un 7mo que determina una respuesta autónoma indolora.
Signos y Síntomas: Cefalea y cervialgia tensional, dorsalgia interescapular, Omalgia, mareas.
Patrones de dolor referido: Región latero cervical, periauricular y retroorbitaria; Suboccipital, iterescapular y acromial.
Activación y Factores de perpetuación: Trauma agudo, sobre uso de elevación y extensión de los brazos (tipeo)
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (ECM):
Signos y Síntomas: Dolor facial atípico asociado con visión borrosa, lagrimeo y ptosis (espasmo orbicular) . Cefalea tensional y vértigo posturales.
Patrones de dolor referido: Región occipital, periauricular y retroorbitaria; Suboccipital, iterescapular y acromial.
Activación y factores de perpetuación:
Trauma agudo, tipéo
Sd de atrapamiento: Rama accesoria del Espinal puede determinar parálisis hipsilateral del trapecio.
Cuello
ELEVADOR DE LA ESCÁPULA
Signos y Síntomas: Causa más frecuente de rigidez cervical y limitación hipsilateral a la rotación
Patrones de dolor referido: A la base del cuello, borde medial de la escápula y región posterior del hombro
Activación y Factores de perpetuación: Sobreuso por periodos prolongados de rotación de cabeza y cuello y elevación del hombro
Sd de atrapamiento: Ninguno.
ESCALENOS:
Signos y Síntomas: Sd atrapamiento del desfiladero torácico, con compromiso cubital.
Patrones de dolor referido: Pectoral, borde medial escapular, parte externa del brazo.
Activación y Factores de perpetuación: Excesos levantando o tirando algo pesado y por dolor referido por otros procesos cervicales.
Sd de atrapamiento: Del fascículo medio del plexo braquial con compromiso del cubital.
Hombro y brazo
INFRAESPINOSO:
Signos y Síntomas: Omalgia (dolor al dormir de cualquiera de los dos lados)
Patrones de dolor referido: Región deltoidea anterior profunda, borde interno de escápula.
Activación y Factores de perpetuación: Excesos llevando el antebrazo arriba y atrás en la espalda
Sd de atrapamiento: Ninguno
Región Lumbar y miembro inferior
CUADRADO LUMBAR:
Signos y Síntomas: Dolor lumbar profundo
Patrones de dolor referido: Los PG refieren a la articulación sacroilíaca y nalga
Factores de perpetuación: Exceso al levantar algo o trauma repetido por marcha patológica.
Sd de atrapamiento: Ninguno
PIRAMIDAL:
Signos y Sintomas: Ciatalgia por atrapamiento. Dolor sacroilíaco.
Patrones de dolor referido: A la articulación sacroilíaca, nalga y cadera.
Activación y factores de perpetuación: Exceso por rotaciones forzadas sobre una pierna
Sd de atrapamiento: A nivel de la escotadura ciática
Diagnostico diferenciales
Dolor muscular
Directas Indirectas
*Local: Involucra 1 o 2 músculos y una articulación
*Regional: 2 o más músculos y 2 o más articulaciones
*Generalizado
Fibromialgia
Patología que presenta características similares a la DM por PG.
Los pacientes presentan: Dolor musculo esquelético generalizado y múltiples puntos sensibles.
El dolor no puede ser explicado por la presencia de transtornos degenerativos o inflamatorios. Son frecuentes las alteraciones del sueño, el cansancio, la rigidez articular, parestesias matinales, sensación de hinchazón, transtornos psíquicos, sx de intestino irritable, dismenorrea.
Dolor Miofacial por PG
• 1 mujer:1 hombre
• Dolor local o Regional
• Sensibilidad Dolorosa Local
• Músculo Tenso
• Amplitud de movilidad Restringida
• Exploración de puntos gatillo
• Respuesta inmediata a la infiltración de PG
• El 20% presenta Fibromialgia
Fibromialgia
• 4-9 mujer: 1 hombre
• Dolor General Diseminado
• Sensibilidad Dolorosa Extendida
• Músculo Blando y pastoso
• Hipermovilidad
• Exploración de Puntos Hipersensibles
• Respuesta retardada y menor a la infiltración de PG
• El 72% presenta PG activos
Aquellos pacientes con síntomas agudos resuelve con tx dos meses y tiene buen pronostico, los síntomas subagudos y que responden de 2-6 meses tienen buen pronostico; Aquellos que persisten luego de 6 meses tienen una pobre respuesta.
Tratamiento
SMF agudo: evitar los factores de perpetuación, evitar la inmovilización.
Desactivación de PG
Elongaciones pasivas de los músculos comprometidos
Un plan de ejercicios
La desactivación de los PG puede ser:
Spray y estiramiento
Relajación postisometrica
Liberación de presión del PG
Cuidados
Evitar esfuerzos que involucren los músculos tratados
Estar expectante a movimientos que despierten el dolor para identificar posibles factores de perpetuación
Desarrollar movimientos alternativos para evitar los ofensivos
Evitar tiempos prolongados de contracción
Aplicación de calor húmedo por 10 min. De 5-8 veces por día
Utilizar posturas ergonómicas.