Manual para la prevención del dolor musculo-esquelético de espalda
Dolor de espalda
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Dra. Maria Rull.
H. U. de Tarragona JOAN XXIII. - Universidad ROVIRA i VIRGILI
Course : 5
Year : 2008
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 6131 ko
Related text : no
DOLOR DE ESPALDA
http://www.feea.net
![Page 2: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/2.jpg)
Confirmar o buscar un diagnóstico
Diferenciar entre cuadro agudo y crónico
![Page 3: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/3.jpg)
•Tenemos un síntoma guía, el dolor :características e irradiación
•Sistema osteo-musculo-ligamentoso muy inervado
• Inervación compleja
![Page 4: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/4.jpg)
Compartimento anterior
Compartimento posterior
(Bogduk )
Foramen
Ganglio dorsal
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Rama
medial
Rama
lateral
Rama
intermedia
Vasos
Vísceras
Ramo
comunicante
Ganglio
simpático
Foramen
Ganglio dorsal
Ramo
posterior
Ramo
anterior
Rama
medial
Rama
lateral
Rama
intermedia
Vasos
Vísceras
Ramo
comunicante
Ganglio
simpático
![Page 5: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/5.jpg)
COMPARTIMENTO POSTERIOR
Ramo posterior del N. Raquídeo:
medial
media
lateral
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Ramo posterior nervio raquídeo
![Page 7: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/7.jpg)
Manifestación clínica: dolor de la flexión a la extensión
con la hiperextensión y la presión sobre las carillas
ausencia de clínica neurológica de extremidades
infiltración anestésica positiva
dolor referido pseudociático
DOLOR MECÁNICO
![Page 8: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/8.jpg)
NERVIO SINUVERTEBRAL DE LUSCHKA
Dolor medio, profundo. Dolor referido a ingle, nalgas, caderas
Con frecuencia se solapa a clínica de ramo anterior
![Page 9: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/9.jpg)
Vías aferentes del dolor
discogénico.
Dolor referido a nivel de ingle,
nalga y muslo
Nakamura S et al. The afferent pathways of discogenic low-
back pain.Evaluation of L2 spinal nerve infiltration. The
Journal of Bone and Joint surgery. 1996
![Page 10: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/10.jpg)
Ciatalgia extrarraquídea
R
A
N
R
PLEXO LUMBAR
Y
SACRO
¡ DOLOR
RADICULAR !
CLÍNICA
NEUROLÒGICA:
IRRITATIVA,
DEFICITARIA
Manifestación clínica del Ramo Anterior del N. Raquídeo
![Page 11: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/11.jpg)
DOLOR DISCOGÉNICO.. N. sinuvertebral
DOLOR MECÁNICO… R.P.N.R.
DOLOR RADICULAR … R.A.N.R.
![Page 12: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/12.jpg)
DOLOR MIXTO : MECÁNICO Y RADICULAR
EDAD > 50 AÑOS
CLAUDICACIÓN NEURÓGENA
DOLOR : bilateral e irradiado a nalga, muslo y pierna
PARESTESIAS
DEBILIDAD MUSCULAR según dermatomas afectados
![Page 13: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/13.jpg)
RP L5
Rama
media
Rama
intermedia
Rama
lateral
Artic
L5-S1
Tronco ciático
RA L5
RA S1
RA L3RA L4
Raíz
Ventral
Raíz
Dorsal
Ganglio
del Ramo
Dorsal L5
Neuronas bífidas: Entre L3 y S1, en la rata hay un 3,4%. Sameda H. Spine 2001; 26: 1105-1109
Dorsal root ganglion neurones with dichotomising afferent fibres to both the lumbar disc and the groin skin.Sameda H - JBJS 2003
![Page 14: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/14.jpg)
SABEMOS LA PROCEDENCIA DEL DOLOR
NO SABEMOS LA CAUSA QUE LO PRODUCE
HAY QUE BUSCAR EL DIAGNÓSTICO........
![Page 15: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/15.jpg)
Etiología: MECÁNICO- DEGENERATIVA
DOLOR DE ESPALDA NO MECÁNICO: inflamatorio,
infeccioso, tumoral, metabólico, visceral, psicógeno
• no relacionado con los movimientos
• no calma con el reposo
• clínica de la enfermedad causal
ÚLCERA DUODENAL POSTERIOR, CÁNCER DE
PANCREAS, NEOPLASIAS DE COLON Y RECTOSIGMA
PATOLOGÍA RENAL Y GINECOLÓGICA, ANEURISMA
DE AORTA, HEMORRAGIA RETROPERITONEAL.
Origen:
COLUMNA, ABDOMINAL*, PELVIS*, EXTRAPERITONEAL
![Page 16: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/16.jpg)
DOLOR LUMBAR NO ESPECÍFICO ? ?
VALORAR LOS FACTORES PSICOSOCIALES Y LABORALES
LA MISIÓN DEL CLÍNICO ES DESCARTAR ORGANICIDAD Y ESTABLECER LA SOSPECHA DE DOLOR DE ESPALDA NO ORGÁNICO
![Page 17: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/17.jpg)
LUMBALGIA. SIGNOS DE ALARMA
•DOLOR EN NIÑOS O
ADOLESCENTES
•DOLOR DURANTE NOCHE
•ESTEROIDES SISTÉMICOS
•PERDIDA DE PESO
•MOVILIDAD RESTRINGIDA
•TRANSTORNOS
ESFINTERIANOS
•ESPONDILITIS
•AFECTACIÓN OTRAS
ARTICULACIONES
•HISTORIA FAMILIAR
•ANTEC. DE TRAUMA
VIOLENTO
•ANTEC. DE CÁNCER
•DROGADICCIÓN Y/O VIH
•SENSACIÓN DE ENFERMEDAD
•DEFORMIDAD EVIDENTE
•PÉRDIDA PROGRESIVA
FUERZAS
•RIGIDEZ POR LAS MAÑANAS
•IRITIS, COLITIS, URETRITIS
Agency for Health Care Policy and Reseach (AHCPR). Nivel de evidencia A
![Page 18: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/18.jpg)
NO CONFUNDIR EL SÍNTOMA CON EL DIAGNÓSTICO
NIVELES DIFERENTES DE GRAVEDAD
VALORACIÓN CLÍNICA Y EXPLORACIÓN
NEUROLÓGICA SELECCIÓN DE PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
CORRELACIÓN CLÍNICA / EXPLORACIÓN / PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS / IMAGEN
![Page 19: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/19.jpg)
RX: frente, perfil y oblícuas
Anomalías de forma
Dismetría de extremidades
Orientación del sacro
Altura del disco
Morfología del agujero de conjunción
Imágenes de artrosis
Lisis y listesis
![Page 20: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/20.jpg)
IMÁGENES DE DISCOS HERNIADOS EN EL 33% DE PERSONAS ASINTOMÁTICAS DE MÁS DE 60 AÑOS
30-40% DE TAC ANÓMALOS
CORRESPONDEN A PACIENTES
ASINTOMÁTICOS
![Page 21: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/21.jpg)
LAS IMÁGENES DE DEGENERACIÓN NO SIEMPRE SE CORRESPONDEN CON LA CLÍNICA DEL DOLOR
...hay clínica sin imágenes e imágenes sin clínica
..hay imágenes que desaparecen con la desaparición de la clínica y tratamiento conservador
...hay mejoría clínica y persistencia de la imagen
...hay persistencia de la clínica con tratamiento conservador y/o quirúrgico
![Page 22: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/22.jpg)
¿ Cómo orientaremos el tratamiento para evitar la cronificación ?
1/3 de los pacientes se recuperan en una semana y 2/3 en siete semanas
Recurrencias en un 40% de los pacientes en un período de seis meses
Hernia discal.- Sólo un 10% de los pacientes presentan clínica incapacitante después de seis semanas de
tratamiento
La estenosis espinal se mantiene estable o empeora: 15% mejoran en 4 años,70% permanecen estables y el 15%
empeoranDeyo. NEJM. 2001
![Page 23: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/23.jpg)
El 7,7% de las lumbalgias se cronifican
Consumen el 85% de los recursos
LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
DEBEN ORIENTARSE A
CONSEGUIR UNA RÁPIDA
REINCORPORACIÓN A LA
ACTIVIDAD NORMAL Y A
EVITAR LAS RECIDIVAS
![Page 24: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/24.jpg)
• REPOSO.El reposo prolongado es contraproducente.
Moderar la actividad.
• T. FARMACOLÓGICO:antiepilepticos,analgésicos,
opioides.
• Relajantes musculares, en períodos cortos
• Corticoides orales, en casos agudos
• TERAPIA FÍSICA PASIVA: frío, calor, ultrasonidos.
No hay evidencia
• CINESITERAPIA, adaptada al paciente. Evidencia en
casos crónicos.
• MASAJES, efectividad en casos subagudos y crónicos
![Page 25: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/25.jpg)
SYSTEMATIC REVIEW:OPIOID TREATMENT FOR CHRONIC BACK PAIN:PREVALENCE, EFFICACY, AND ASSOCIATION WITH ADDICTION
Martell BA et al
Annals of Internal Medicine 2007
No hay ensayos que evalúen la eficacia en un período superior a las 16 semanas
A corto plazo son eficaces
No hay datos a largo plazo
Conductas aberrantes entre un 5%-24%.
Más investigación
Programa terapéutico con otras técnicas.
Seguimiento del paciente y revisión del tratamiento. Dosis estables
La dependencia y la adicción no justifican el no alivio del dolor
![Page 26: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/26.jpg)
MANIPULACIÓN. No hay evidencia de su
efectividad y puede ser peligrosa con clínica
radicular
Magnetoterapia. No hay evidencia
TRACCIÓN convencional , no recomendada
Tracción vertebral axial. No hay ensayos
controlados. (20- 40 Kg.)
TENS. Evidencia controvertida. Efectos
beneficiosos a corto plazo
ACUPUNTURA., como tratamiento complementario
![Page 27: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/27.jpg)
TERAPIA CONDUCTUAL. En programas multidisciplinares.
ORTESIS,en casos seleccionados
PROGRAMAS EDUCATIVOS “back schools”, no hay evidencia como prevención, si combinados con un programa de rehabilitación.
![Page 28: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/28.jpg)
Los tratamiento deben complementarse con fisioterapia.....
Integridad funcional musculo- ligamentosa
abdominales
paravertebrales
![Page 29: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/29.jpg)
BLOQUEO PERIARTICULAR FACETARIO
BLOQUEO INTRAARTICULAR
BLOQUEO DEL RAMO MEDIAL LUMBAR
La articulación zigoapofisaria se localiza a dos cm. de la línea media y a unos 4 cm. de profundidad
2/3 infiltraciones. 80% de buenos resultados inmediatos
![Page 30: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/30.jpg)
Bloqueo periarticular
Bloqueo intrarticular
![Page 31: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/31.jpg)
Radiofrecuencia: convencional
pulsada
Ramo medial lumbar
![Page 32: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/32.jpg)
Radiofrecuencia: utilidad clínica
evidencia científica limitada
•RF para el dolor facetario crónico es un trat. efectivo
60% de los pacientes...mejoría del 90%
87% de los pacientes...mejoría del 60%
P. Dreyfuss, Spine 2000
![Page 33: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/33.jpg)
A critical review of the evidence for the use of zygapophysial injections and radiofrequency denervation in the treatment of low back pain.
C W Slipman, The Spine Journal 2003
Bloqueos... Nivel de evidencia III/IV
Radiofrecuencia....Nivel de evidencia III
Biblioteca Cochrane Plus, 2007: evidencia contradictoria a corto plazo sobre el dolor y la discapacidad en el dolor lumbar crónico provinente de las articulaciones zigoapofisarias
![Page 34: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/34.jpg)
ARTICULACIÓN SACROILÍACA
Bloqueo diagnóstico / terapéutico
Calvillo O et al. Síndrome sacroilíaco: diagnóstico y tratamiento. Rev SED 1998
Schwrzer AC et al. The sacroiliac Joint in chronic low back pain. Spain 1995
![Page 35: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/35.jpg)
EDEMA de la RAÍZ SINDROME COMPARTIMENTAL
DOLOR RADICULAR
EDEMA CRÓNICO FIBROSIS PERI E INTRANEURAL
fibroblastos
Alteraciones mecánicas
Alteraciones circulatorias
Factores inflamatorios
RAÍZ NERVIOSA
GANGLIO
RADICULITIS QUÍMICA
![Page 36: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/36.jpg)
Microangiografía de la cauda equina:
* VENA EPIDURAL
* RAÍZ NERVIOSA
VÉNULAS DE LA
VASCULARIZACIÓN INTRÍNSICA DE LA
RAÍZ QUE COMUNICAN CON LAS VENAS
EPIDURALES
Vía rápida de transporte entre e. Epidural y
los capilares intraneurales.
La vaina dural no protege al tejido neural.
Así se explicaría el mecanismo de acción de
ciertas substancias inyectadas en espacio
epidural, entre ellas las que proceden del
núcleo.
![Page 37: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/37.jpg)
ADMINISTRACIÓN DE CORTICOIDES POR VÍA EPIDURAL LUMBAR, CAUDAL,TRANSFORAMINAL
Objetivo: colocar la substancia antinflamatoria en el lugar de la patología
LA INTENSIDAD DEL DOLOR DEBE JUSTIFICAR LA
INDICACIÓN
Fallo del tratamiento conservador
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS,
de la técnica y de los fármacos
![Page 38: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/38.jpg)
CORTICOIDES EPIDURALES Y DOLOR DE ESPALDA
2/ 3 Infiltraciones. Intervalo 1/ 2 semanas
Alivio completo :
Control del paciente
Fisioterapia
Dolor residual
Reevaluar
Valorar otras opciones
Abram SE. Anesthesiology 99
![Page 39: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/39.jpg)
NNT de 7.3 (4.7-16)...alivio del dolor de más del 75% a corto plazo
NNT de 13 (6.6-314)... Alivio del dolor de más del 50% a largo plazo
La inyección transforaminal mejora un 84% de los pacientes con un seguimiento de 1,4 años comparado con un grupo control.
Vad et Al. Spine 2002
Mc Quay y Moore 2003
![Page 40: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/40.jpg)
Role of Epidural Steroids in the Management of Chronic Spinal Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications.
Salahadin Abdi et al. Pain Physician 2005
( Enero 1966 hasta Noviembre del 2004)
Vía interlaminar: alivio importante a corto plazo, evidencia limitada a largo plazo.
Vía transforaminal: fuerte evidencia a corto plazo y moderada a largo plazo
Vía caudal: fuerte evidencia a corto plazo y moderada a largo plazo
Evidencia limitada para el sindrome postlaminectomía y estenosis del canal
![Page 41: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/41.jpg)
Corticoides epidurales
Mejores resultados en casos agudos y por hernia discal.
Peores resultados en estenosis de canal
.......si hay buen control del dolor, pueden evitar la cirugía
dando tiempo a que regrese la protusión (Bush. Spine 1997)
![Page 42: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/42.jpg)
• IDET (electroterapia intradiscal)
• RADIOFRECUENCIA DE LOS RAMOS COMUNICANTES
• RADIOFRECUENCIA DE LA
CADENA SIMPÁTICA
• BLOQUEO DE L2
DOLOR DISCOGÉNICO. CLÍNICA DEL NERVIO SINUVERTEBRAL
• BLOQUEOS EPIDURALES
• NUCLEOTOMÍA PERCUTÁNEA
![Page 43: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/43.jpg)
Aldrete JA. Extended epidural catheter infusions with analgesics for patients with noncancer pain at their homes. Reg Anesth 1997
catéter tunelizado, perfusión contínua de bupivacaína y fentanilo
OZONO intraforaminal (Bonetti et al, 2005)
Anti- TNF como tratamiento sintomático para el dolor lumbar causado por disco intervertebral herniado.Acosta A et al. Dolor 2007;22:181-6
Infliximab, 3mgr/Kg semanas 0-2-6
Epidurolisis
![Page 44: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/44.jpg)
ESTIMULACIÓN MEDULAR
ANALGESIA POR VÍA INTRARRAQUÍDEA
![Page 45: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/45.jpg)
Factor genético
. Variante del gen del colágeno
“An allele of COL 9 A2 associated with intervertebral disc disease”
Annunen S. Et al. SCIENCE 1999
•En discos degenerados, aumento de la
proteina CILP, inhibidor del TGF beta 1,
crucial en el metabolismo del tejido conectivo
![Page 46: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/46.jpg)
A Systematic Review of Sociodemographic, Physical, and Psychological Predictor of Multidisciplinary Rehabilitation or, Back School Treatmment Outcome in Patients with Chronic Low Back PainMarije van der Hulst et al. Spine 2005
PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES
SELECCIÓN DEL PACIENTE PARA PROGRAMAS MULTIDISCIPLINARES
FACTORES PREDICTIVOS DE BUENOS RESULTADOS
Modelo biopsicosocial
![Page 47: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/47.jpg)
• Conseguir la mejor analgesia posible
• Ayudar al paciente a enfrentarse con el dolor residual y sus consecuencias
•Restaurar la funcionalidad del paciente para sus actividades laborales y recreativas
• Evitar la burocracia que dificulta la recuperación
•Evaluar sistemáticamente al paciente para detectar efectos secundarios o complicaciones del tratamiento.
(Manning)
...... Y en los casos crónicos
![Page 48: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/48.jpg)
REFLEXIONES
SOBRE
EL
TRATAMIENTO
![Page 49: Dolor de espalda](https://reader030.fdocuments.us/reader030/viewer/2022020105/548d6fa0b4795956138b477b/html5/thumbnails/49.jpg)
PERSONALIZAR EL TRATAMIENTO
SELECCIONAR LA INDICACIÓN
“NO HAY TÉCNICAS MALAS, SINO INDICACIONES INCORRECTAS”
PREGUNTARNOS EL PORQUÉ DE LA INDICACIÓN
NO DESLUMBARSE POR TRATAMIENTOS
NOVEDOSOS SIN EVIDENCIA DE
RESULTADOS Y VALORAR RESULTADOS A
LARGO PLAZO
PLANTEO TERAPÉUTICO ORDENADO SEGÚN
EVOLUCIÓN DEL PACIENTE