Turk Noro§iriirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000

Dogumsal Sitomegaloviriis Ensefaliti

Congenital Cytomegalovirus Encephalitis

AHMET C::OLAK, MURAT KUTLAY, C::INAR BA$EKiM, NUSRET DEMiRCAN,

HUSNU ALTUNA Y, ARiF BAHAR

Noro~irurji (A<;, MK, ND), Radyoloji (<;B),intaniye (HA) ve <;ocuk Hastal1klan (AB) Klinikleri,GATA Haydarpa~a Egitim Hastancsi, istanbul

Geli~ Tarihi: 23.11.1999 ~ Kabul Tarihi: 10.2.2000

(:olak: SMV

Ozet: Dogumsal sitomegalovirus enfeksiyonlan nadirdirve dogumsal olarak enfekte olan yenidoganlardan sadece%10'u dogumda semptomatiktirler. Sitomegalovirus ileenfekte olmu~ turn yenidoganlann %l' inden daha azmda~ogunlukla periventrikUler alanlara yerle~mi~ serebralkalsifikasyonlara rastlamr. Bazl ek kraniyal ve / veyaserebral anomaliler ve ~e~itlipatolojiler hastal1ga e~likeder.Sunulan olgu intrakraniyal kalsifikasyonlar, kalvaryalkemiklerin ust uste binmesi ve epileptik ataklarla tipik birdogumsal sitomegalovirus hastasldlr. Bebekte her nekadar dogumda normal ventrikuler sistem ve du~uk kafai~ibasmcl saptandlysa da, takip eden aylar i<;indedereceliolarak artan hidrosefali geli~ti ve venrikuloperitoneal ~anttakllmasl gerekti.

Anahtar Kelimeler: Dogumsal enfeksiyon, hidrosefali,periventrikuler kalsifikasyon, sitomegalik inklUzyonhastahgl,

GiRi$

Anneden gec;en infeksiyonlar hem en her zamanasemptomatiktir ve dogumsal olarak infekte olanbebeklerin %90'mdan fazlasmda dogum sonrasmdaklinik bulgu vermez ve dogumsal infeksiyonlannbuyuk c;ogunlugu farkedilemez. Cytomegalovirus(CMV) infeksiyonu en slk rastlamlan dogumsalinfeksiyon olarak bilinmekle birlikte, nadiren

Abstract: Congenital cytomegalovirus infections are rareand only fewer than 10% of congenitally infected infantsare symptomatic at birth. In fewer than 1% of allcytomegalovirus infected neonates, cerebral calcificationsmostly localized in periventricular areas, are seen. Someadditional cranial and/ or cerebral anomalies and variousvisceral pathologies may accompany to the disease. Thepresented case has a typical congenital cytomegalovirusdisease with intracranial periventricular calcifications,overlapping of calvarial bones and epileptic attacks.Although the infant had normal ventricular system andlow intracranial pressure at birth, hydrocephalusdeveloped in the following months gradually and neededto be shunted.

Key Words: Congenital infection, cytomegalic inclusiondisease, hydrocephalus, periventricular calcification.

semptomatik ensefalite neden olurlar. Etken Humanherpes virlislerinin latent kalma ozelligine gore betaalt grubundandlr.

OLGU SUNUMU

Olgu 3 ayhk klZ slit c;ocugudur. Tonsillit veabdominal distansiyon tamsml takiben iki glinlliknonspesifik tedavi sonrasmda hastada solunum

65

TUrk Noro~irUrji Dergisi 10: 65 - 68, 2000

slkmtlsl, yuz ve dudaklarda siyanoz geli~mesiuzerine hastanemiz <;ocuk hastahklan kliniginegetirilmi~, yogun baklm unitesinde bronkopnomoni,sepsis ve kronik kalp yetmezligi on tamlanyla tedavialtma ahnml~tIr.

Hastamn kraniyal bilgisayarh tomografi (BT)goruntulerinde lateral ventrikuller <;evresindenoktasal ve <;izgisel egri ~ekilde subependimalkalsifikasyonlar saptandl ($ekil1). Paryetal kortikalalanlarda da kalsifikasyonlar mevcuttu ($ekil 2).Ventrikuler sistem geni~ olmakla birliktesubaraknoidal sisternalar ve kortikal giruslar daBT'de geni~ti. On fontanel konkav, yumu~ak vegeni~ti. Oksipitofrontal ba~ <;evresi %50'ninaltmdaydl. Anne ve bebek anti-CMV IgM anti­korlanmn pozitif bulunmasl [Slraslyla 0.174, 0.191(Cutt-off 0.104)] uzerine dogumsal CMV ensefalition tamsl ile ara~tIrmaya almdl.

Hastaya lateral dekubitus pozisyonundalomber ponksiyon yapIldl. Basm<; 8 mm HP, beyinomurilik SlVlSl (BOS) proteini: 3450 mg/L (ND:450mg/L), glukoz 5 mg/dl (ND: 60-80 mg/d!), lokositsaYlsl 2200/mm3 idi. Yayma boyah preparatlardabakteri gorulmedi, formulunde ise notrofillerin oram%87 idi. BOS kulturunde Pseudomonas aeruginosaizole edildi.

$ekil1: Kraniyal BT goriintiisiinde lateral geni~lemi~ventrikiiller <;evresinde nodiiler ve egri <;izgiseltarzda subependimal uzamm gosterenkalsifikasyonlan goriilmektedir.

(:olak: SMV

Hastaya antibiyogram sonucuna gore 14 gunsureyle 75 mg/kg/ gun ceftriaxone, 21 gun sureyle40 mg/kg meropenem uygulandl. Antibiyotiktedavisi snasmda hastada generalize epileptikataklar geli~ti. 1 ay sonunda kontrol BT gorun­tulerinde daha geni~ ventrikuler sistem ve oblitereolmu~ subaraknoidal ve subdural bo~luklar saptandl.Anterior fontanelin de· gergin oldugu goruldu vehidrosefalinin geli~mekte oldugu du~unuldu. BOStakibi i<;in eksternal ventrikuler drenaj yerle~tirildi.Drenaj sonrasmda BOS a<;lh~ basmCl 27 cm H20,Glukoz 74 mg/dl, protein 2780 mg/L, formulde 90/mm3 lokosit (lenfosit) tespit edildi. 7 gun suresincealman BOS kulturlerinde ureme olmadl. Bunun

sonucunda drenaj sistemi orta basm<;h ventri­kuloperitoneal ~ant sistemine <;evrildi. Epileptikataklar drenaj sistemi takIhr takIlmaz kayboldu vebir daha gorulmedi. Hasta takip edilen gunlerdetaburcu edildi.

U<; ay sonunda, kontrol muayenesi yapIldl veparyetal kemiklerin oksipital ve frontal kemikleruzerine ge<;tigi dikkat <;ekti ancak hastanm geneldurumu iyi idi ve epilepsi kaybolmu~tu. Kontrol BTgoruntulerinde ventrikuller ku<;uktu ve suba­raknoidal mesafeler a<;lktl. Goruntulerde serebralhacim artml~tl ve kalvaryal kemiklerde kiremitvariili~ki devam etmekteydi ($ekil 3). $ant rezer­

vuanndan ol<;ulen basm<; 4 cm H20 idi. Ba~ <;evresi38.5 cm (%50 nin altmda) saptandl.

$ekiI2: Kraniyal BT goriintiisiinde paryetal kortikalalanlardaki kalsifikasyon alanlan gostermektedir

Tiirk Noro§iriirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000

$ekil 3: Kraniyal BT koronal ve lambdoid suturalarb61gesinde iistiiste binmi;; karvaryal kemiklering6riiniimii.

TARTI$MA

Fetal veya yenidogamn merkezi sinir sisteminibir <;okmikroorganizma infekte edebilir, bunlann daonemli bir boliimii viral orijinlidir. intrauterininfeksiyonlardan HIV, CMV ve rubella genelliklesorumludur ancak HSV lerin postpartum bula~maozellikleri dikkate almmahdu (4).

Diinyal1ln degi~ik bolgelerinde dogumsalinfeksiyon oram can11dogumlann %0.2'si ile %2.2'siarasmda degi~mektedir (1,9). Annede infeksiyonhemen her zaman asemptomatiktir ve dogumsalolarak infekte olmu~ bebeklerin %90'll1danfazlasmda dogumdan soma klinik olarak tal1lkonabilecek infeksiyon belirtisi yoktur. Dogumsalinfeksiyonlann biiyiik <;ogunlugu tal1l konmadange<;irilir. ilk <;ah~malar biiyiik oranda hastaneyeba~vuran <;ocuklar iizerinde yapllml~ ve dogumsalinfeksiyonla ilgili defektlerin prevalansmm yiiksekoldugunu ortaya koymu~tur (5,14).

Her sene Amerika Birle~ik Devletleri'nde33.000,ingiltere ve Galler'de 1800dogumsal CMV'hi<;ocukdogdugu tahmin edilmektedir. Aile yapllanincelendiginde gen<; ya~ta dogum yapanlarda, vedii~iik sosyoekonomik seviyenin CMV'li dogumlanarttudlgl gbriilmektedir (7,10). Dogumsal olarakinfekte olan <;ocuklann %10'undan daha aZl

(:olak: SMV

dogumdan hemen soma semptomatiktir ve busemptomatik grubun biiyiik klsmmda daha somai~itme kaybl, mental retardasyon veya epileptiknbbetler gibi komplikasyonlar geli~ecektir (3).

Serolojik olarak kongenital CMV infeksiyonudii~iiniilen bir hastada periventrikiiler kalsifi­kasyonlann BT ile gbsterilmesi yanmda kliniko­radyolojik olarak tipik serebellar degi~ikliklerinsaptanmasl Joubert sendromu olarak adlandmhr(12). Bizim hastamlzda da lateral ventrikiiller<;evresinde noktasal ve <;izgisel egri ~eklindesubependimal kalsifikasyonlara rastlanml~hr.

Fetal CMV infeksiyonu, erken gebelik (kigenellikle ciddi nbrolojik bulgular ile seyreder) vege<; gebelik bulgulan olarak ikiye aynlabilir.Nbrolojik bulgular ile seyreden hastalarda genellikleerken gebelik dbneminde viriis ahnml~hr (11).KJinikolarak hepatomegali, splenomegali, pnbmoni,purpurik dbkiintiiler ve trombositopeni gbriilebilir.Semptomatik yeni doganlarda hemen her zamanserebral palsi, epilepsi, mental retardasyon,koryoretinit, optik atrofi, gecikmi~ psikomotorgeli~me, dil geli~mesi ve bgrenim yetersizligi gibi,kahCl beyin hasan gibi bulgular mevcuttur (1,13).intrauterin inflamasyona bagh olarak geli~en akcigerhasanna Wilson-Mikity Sendromu denir veintrauterin CMV infeksiyonu bnemli bir rol oynar (8).Bizim olgumuzda da ilk bulgular pnbmoni ve sepsisidi, daha soma menenjit ve epileptik ataklar geli~ti.Postmortem yapllan bir <;ah~madakarakteristik CMVinkliizyon cisimcikleri birden fazla organda tespitedilmi~, bunlardan akciger en slk etkilenen organoldugu bulunmu~, bunu bbbrekler, adrenaller,pankreas, karaciger beyin ve tiikriik bezlerininizledigi gbsterilmi~tir (6).

Dogumsal CMV infeksiyonunun klinikbulgulan asemptomatik yenidogandan disseminesitomegalik inkliizyon hastahgll1a kadar degi~­mektedir. Dogumsal olarak infekte semptomatik<;ocuklann yakla~lk %25'inin BT gbriintiilerindegenellikle periventrikiiler alanlarda olmak iizereintrakraniyal kalsifikasyonlar gbstermektedir (2).Subependimal bblgelerdeki bu periventrikiilerkalsifikasyonlar ~iddet1idogumsal CMV ensefalitininkarakteristik bulgusudur. Serebral kalsifikasyonlarnadirdir ve tiim CMV infekte <;ocuklann %1'iniolu~tururlar. Sunulan olguda periventrikiilerkalsifikasyonlar yanmda paryetal kortikal alanlardada birka<; kii<;iik kalsifikasyon mevcuttu. Egerintrakraniyal kalsifikasyonlar mevcu tsa, beyinmutlaka hasar gbrmii~tiir (7). Bu hastahkla ili~kili

Tlirk Noro~irlirji Dergisi 10: 65 - 68, 2000

olarak mikrosefali, polimikrogiri, serebellar atrofi,porensefali, hidrosefali ve hidroanansefali gibi baZlek noropatolojik anormallikler BT goruntulerindegorUlebilir. Mikrosefali, psikomotor geli~me geriligigosteren ~iddetli etkilenmi~ hastalarm yiiksek orandabir klsmma e~lik eder (7). Olgumuzun ba~ <;evresikontrol muayenesinde %50 nin altmdaydl. Basm<;ol<;umu normal slmrlarda bulundu ve kalvaryalkemiklerdeki anormal ili~ki hastalIgm birkomponenti olarak du~unuldu.

Dogumsal CMV enfeksiyonu klinikteazrastlanan ama onemli bir hastahktIr. Bu nedenle tipikradyolojik ve mikrobiyolojik bulgulanyla erkentanmm konmasl ve boylece tedavinin etkin yapllmaslonemlidir.

YaZl§ma adresi: Ahmet <;:OLAK

GATA Haydarpa§a Egitim Hastanesi,Beyin ve Sinir Cerrahisi Servisi81327 -Uskiidar- istanbul

i:;;Telefonu: 0216 345 02 95Dahili : 2657, Faks: 0216 348 78 80.

KAYNAKLAR

1. Bale JF Jr: Human cytomegalovirus infection anddisorders of the nervous system. Arch Neurol41: 310­320, 1984

2. Bale JF Jr, Bray PF, Bell WE: Neuroradiographicabnormalities in congenital cytomegalovirus infection.Pediatr Neurol1: 42-47, 1985

3. Baley JE, Goldfarb J: Viral Infections. Avroy A (ed)Neonatal-Perinatal Medicine, Diseases of the fetus and

infant. Cilt 2, be:;;inci bask!, St. Louis: Mosby-Year Bookrne. 1992: 666-667

C;olak: SMV

4. Griffith BP, Booss J: Neurologic infections of the fetusand newborn. Neural Clin Aug; 12(3): 541-564, 1994

5. McCracken GH, Shinefield MR, Cobb K, Reunsen AR,

Dische MR, Eichenwald MF: Congenital cytomegalicinclusion disease. A longitudinal study of 20 patients.Am J Dis Child 117: 522-539, 1969

6. Pena-Alonso R, Navarrete-Navarro S, Ramon-Garcia

C, Hernandez-Mote R, Rodriguez-Jurado R:Cytomegalovirus infection in children: Frequency,anatomopathologic characteristics and underlying riskfactors in 1618 autopsies. Arch Med Res 27: 25-30, 1996

7. Preece P, Pearl K, Peckham C: Congenitalcytomegalovirus. Arc Dis Child 59: 1120-1126, 1984

8. Reiterer F, Dornbusch HI, Urlesberger B, Reittner P,Fotter R, Zach M, Popper H, Muller W:Cytomegalovirus associated neonatal pneumonia andWilson-Mikity syndrome: a causal relationship? EurRespir J Feb; 13: 460-462, 1999

9. Stagno S, Pass RF, Dworsky ME, Alford CA: Congenitaland perinatal cytomegalovirus infections. SeminPerinat 7: 31-42, 1983

10. Stagno S, Whitley RJ: Herpes virus infection inpregnancy. Cytomegalovirus and Epstein-Barr virusinfections. N Engl J Med 313: 1270-1274, 1985

11. Steinlin MI, Nadal D, Eich GF, Martin E, Boltshauser

EJ: Late intrauterine cytomegalovirus infection: Clinicaland neuroimaging findings. Pediatr Neurol 15: 249­253, 1996

12. $ener RN: Sitomegalovirus infeksiyonu ve Joubertsendromu. Mikrobiyol Biilt 21: 308-310, 1987

13. Weller TH: The Cytomegaloviruses: Ubiquitous agentswith protean clinical manifestations. N Engl J Med 285(5): 203-274, 1971

14. Weller TH, Hanshaw JB: Virologic and clinicalobservations on cytomegalic inclusion disease. N EnglJ Med 266: 1233-1244, 1964