Documentación sanitaria

8/10/2019 Documentacin sanitaria

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TEMA 5. DOCUMENTACINSANITARIA.

Documentos: partes y tipos. Documentacin no sanitaria:

Carta comercial.Agenda de citas.

Documentacin sanitaria no clnica:Documentos intrahospitalarios.Documentos extrahospitalarios.Documentos intercentros.

Historia clnica ( HCH e HCAP). Documentos. El secreto profesional.


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1. Documentos

Un documento es la informacin registrada enun soporte: SOPORTE: Material del que est constituido el documento

( Papel , Rx , fotografas , etc...)

INFORMACIN: Datos que se reflejan en el documento

SISTEMA DE REGISTRO: Mtodo que se aplica al soporte para fijarla informacin( Tinta, revelador de placas , grabado sobre CD ,etc...)


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Los centros sanitarios suelen elaborar sus propiosmodelos de documentos:

En un documento podemos distinguir 3 partes: Encabezamiento: Se corresponde con la parte

superior del documento y tiene una funcinidentificativa. En el margen izquierdo suelen indicarse

los datos del emisor del documento, en nuestro casosera la identificacin del centro sanitario. En el ladoderecho los datos del destinatario, datos de filiacindel paciente ( n historia, nombre, edad, sexo).Pueden aparecer impresos en etiquetas.

Cuerpo del documento. Ocupa la parte central deldocumento y recoge el motivo del mismo

Pie del documento: se encuentra en la parte inferior yen ella aparece la datacin del documento ( fecha ) y

la firma


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PATES DE UN DOCUMENTO SANITARIO


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2.Tipos de documentacin

Documentacin no sanitaria: No guarda relacincon la asistencia a pacientes, son documentossimilares a los empleados en cualquier otro tipode actividad laboral: facturas, cartas para

proveedores. Documentacin sanitaria: Conjunto de

documentos generados durante la atencin alpaciente y en las actividades de gestin

administrativa relacionada con dicha atencin .Se divide en: Documentacin clnica Documentacin no clnica


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3. Documentacin no sanitaria

En los grandes centros, este tipo de documentos sueleser competencia del personal administrativo pero enlas consultas privadas ( gabinete dental) suele ser

responsabilidad del auxiliar de enfermera. Los documentos mercantiles ( compra-venta) los

veremos en otra unidad.

En esta unidad vamos a estudiar dos documentos: Agenda de citas Carta comercial


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3.1 La carta comercial

Nos permite comunicarnos con : clientes : informar de servicios, ofertas, presupuestos,

solicitar datos

Proveedores: solicitar informacin de productos,hacer pedidos, reclamaciones

Se debe ser muy cuidadoso al elaborarla puesconstituye la imagen de la empresa.

Consta de la siguientes partes: Cabecera

Cuerpo o contenido

Parte final o pie


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Cabecera

Membrete: Suele ir en la parte superiorizquierda. En l figura la identificacin del

remitente: Nombre y direccin de la empresa, NIFo CIF, pgina web y/ o e-mail

Nombre y direccin del destinatario: Se escribe ala derecha del membrete y un poco mas abajo.

Datacin de la carta: Localidad y fecha en la quese escribe la carta. Se sita un poco mas abajo deldestinatario aunque tambin puede escribirse en

el pie del documento.


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Cuerpo o contenido

Saludo: se emplea un saludo formal: estimadosseores, Seor..

Texto: Exposicin breve y concisa del motivo de lacarta . Se debe tratar al destinatario de usted.

Despedida: Se emplean frmulas de cortesa:

Atentamente se despide, Reciba un cordialsaludo


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Tipos de textos:


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Tipos de despedidas:


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Parte final o pie

Firma:Incluye nombre y firma de la personaque se responsabiliza de la carta.

Anexo: En caso de incluir algn documentojunto a la carta se indicar al final como unanexo.


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3.2 Agenda de citas

Se realiza con medios informticos medianteprogramas de gestin clnica, pero tambin manuales.

En la agenda se registran las visitas por ordencronolgico.

El facultativo para el que trabaje el TCAE (consultasprivadas) dar las indicaciones necesarias para elaborarcorrectamente su agenda: Datos que hay que incluir : nombre y apellidos, tlf, motivo

de la visita.. Tiempo dedicado a cada consulta.

Tiempo libre para citas urgentes y para otras actividadescomo representantes, reuniones, asistencia a congresos.


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4. Documentacin sanitaria no clnica

Documentos administrativos necesarios para lagestin, organizacin y coordinacin de recursos

del centro sanitario y relacionados con laasistencia a pacientes ( aunque son de carcterno asistencial). Son documentacin sanitaria.

Tipos: Documentos intrahospitalarios.

Documentos extrahospitalarios.

Documentos intercentros.


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4.1 Documentos intrahospitalarios

Circulan entre los profesionales que trabajan en

el mismo hospital. Permiten la comunicacin entre los profesionales

del hospital.

Son generados por la prestacin a los pacientesde servicios de carcter no asistencial .


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Tipos:

Planilla de dietas.

Peticin de material sanitario al almacn.

Peticin de lencera y lavandera.

Peticin al servicio de farmacia.

Peticin de material de esterilizacin.

Planillas de turnos.


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Planilla de dietas

En las unidades de hospitalizacin se realizadiariamente una peticin de dietas al serviciode cocina, segn la prescripcin del

facultativo. El auxiliar de enfermera deber comprobar

que la dieta que recibe de cada paciente es la

prescrita para l.


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Peticin de material sanitario

Documento mediante el cual se solicita alalmacn del hospital el material sanitarionecesario para la unidad de hospitalizacin.

El auxiliar de enfermera deber comprobarque el material recibido se corresponde con elanotado en la solicitud y que se encuentra en

buen estado.


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Peticin de lencera y lavandera

El servicio de lencera es el encargado dereponer la ropa deteriorada por el uso, tantode pacientes como de profesionales.

Tanto la peticin como la entrega se controlamediante la expedicin del documento

correspondiente. En el documento se indica el nmero de cada

prenda que se enva y el nmero de cadaprenda que se recibe.


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Peticin al servicio de farmacia

Actualmente, para la distribucin de la medicacin enplanta se usa el mtodo de unidosis o dosis unitaria. Elproceso es el siguiente: El personal de enfermera de la unidad, bajo prescripcin

mdica, solicita informticamente la peticinindividualizada de los medicamentos diarios de cadapaciente.

El servicio de farmacia , mediante sistemas automatizados,prepara por separado la medicacin diaria de cada

paciente en carros de dosis unitaria. El celador suele ser el encargado de llevar el carro de

unidosis al servicio que lo ha solicitado. El personal de enfermera debe comprobar que lo recibido

se corresponde con lo solicitado.


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Peticin de material de esterilizacin

Se anota el material que se enva para su

esterilizacin El documento debe ir firmado por el supervisor y

el encargado del servicio de esterilizacin

El auxiliar de enfermera debe comprobar que elmaterial recibido est en condiciones ptimas


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4.2Documentos extrahospitalarios

Son aquellos documentos en los que el emisor, elreceptor o ambos , no son trabajadores del hospital

Algunos se generan en atencin primaria y otros enespecializada como consecuencia del tratamiento oestancia del paciente en el centro.

Tipos:

Gua de acogida de los pacientes Impreso de reclamaciones y sugerencias

Tarjeta sanitaria individual (TSI).

Receta mdica


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Justificante de visita mdica

Parte mdico de incapacidad laboral temporal

Parte de consulta y hospitalizacin o formulario

P10 Peticin de transporte sanitario

Parte de EDO ( enf. Declaracin obligatoria.


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Gua de acogida los pacientes

Proporciona informacin a los pacientes y a susfamiliares sobre el funcionamiento del centro.


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Impreso de reclamaciones ysugerencias

Recoge los datos de la persona que presentala reclamacin y los motivos de la misma.

Debe dirigirse al servicio de atencin al

paciente.


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Receta mdica

Documento por el cual los mdicos prescriben lamedicacin al paciente para su dispensacin por lasoficinas de farmacia

Es vlida en todo el territorio nacional

Datos: Datos del paciente: Nombre, apellidos, fecha de

nacimiento y CIP Datos del mdico: nombre, apellidos, n de colegiado,

firma Datos del medicamento: Nombre, forma farmacutica, va

de administracin y dosis por unidad. Formato y n deunidades por envase, n de envases, posologa y duracindel tratamiento


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Tarjeta sanitaria

Es el documento administrativo que identificaindividualmente a los usuarios ante el SistemaNacional de Salud.

Datos: Administracin sanitaria que emite la tarjeta:

SERMAS, SESCAM , ...

Identificacin del titular: Nombre, apellidos y DNI.

Cdigo de identificacin personal (CIP): permiteuna identificacin rpida y facilita el acceso a lainformacin clnica del titular.


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Justificante de visita mdica

Sirve para justificar el tiempo que se ha

permanecido en la institucin sanitaria. Sueleser un justificante para el trabajo.


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Parte mdico de incapacidad laboraltemporal

ILT: Situacin en la que el trabajador est

incapacitado temporalmente para trabajardebido a enfermedad comn o profesional,accidente o maternidad.

Al trabajador se le entregarn dos copias, unapara l y otra para entregar a la empresa enun plazo mximo de 3 das.


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Parte de consulta y hospitalizacin P10

Se usa para solicitar el ingreso hospitalario de

un paciente, o su atencin en el servicio deurgencias, o en consultas de especilidades.

Datos:

Identificacin del paciente Datos del mdico responsable

Diagnstico y tratamiento que ha recibido el

paciente


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Impreso de notificacin de EDO

Sirve para controlar epidemiolgicamente lasenfermedades que requieren vigilancia.especial


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Peticin de transporte sanitario

Es determinada por el facultativocorrespondiente.

Tienen derecho : Enfermos o accidentados que ,por imposibilidad

fsica o por situacin de urgencia que implique riesgovital o dao irreparable no pueden usar transporteordinario para desplazarse a un centro asistencial o asu domicilio.


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4.3 Documentos intercentros

Facilitan la comunicacin entre centrosrelacionados ( centro de salud y hospital derea).

Documento de solicitud para consulta

especializada: lo utiliza el mdico de AP parasolicitar consulta especializada para el

paciente


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5.Documentacin sanitaria clnica.Historia clnica

La historia clnica es el conjunto de documentosclnicos que contienen informacin sobre lasituacin y evolucin clnica del paciente a lo

largo de la asistencia prestada. Se abre obligatoriamente a todo usuario que

necesite asistencia, menos si es visto en urgenciasy no necesita ingreso o nacidos ( se reflejan en la

historia de la madre) Tipos:

Historia clnica hospitalaria ( HCH). Historia clnica en Atencin Primaria ( HCAP).


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5.1 Historia clnica hospitalaria

Conjunto de documentos que aportan datos: MDICOS

DE ENFERMERA

Los datos se refieren a una PERSONA y a laENFERMEDADque padece.


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Caractersticas de la HCH

Los datos que figuran sern confidenciales.

Debe ser nica: contiene los documentos detodos los procesos asistenciales de un pacientecon los nombres de los profesionales que hanparticipado en ellos.

El archivo de las historias debe ser seguro. El contenido de la historia debe ser veraz.

Los centros adoptarn las medidas adecuadaspara archivar y proteger las historias.


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Funciones de la historia clnica

Facilitar la comunicacin entre los miembros

del equipo Protegera los pacientes y profesionales sanitarios en

acusaciones de mala prctica.

Recoger informacin para investigar formas demejorar la asistencia.

Funcin docente


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Estructura de la HCH

TAMAO DIN A4o DIN A3

IDENTIFICACINdel hospital

DATOS DE FILIACINdel paciente:

N de historia clnica

Nombre y apellidosFecha de nacimiento


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HCH: documentos bsicos

Hoja clnico-estadstica

Orden y autorizacin de ingreso

Informe de Urgencias

Anamnesis y exploracin fsica

Evolucin rdenes mdicas

Informes de exploraciones complementarias

Hoja de interconsulta

Formulario de consentimiento Informe de anestesia

Informes operatorios o de registro de parto


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Informe de anatoma patolgica

Informes de valoracin de enfermera

Planificacin de cuidados de enfermera yevolucin

Aplicacin teraputica de enfermera

Grficas de constantes

Informe clnico de alta e impreso de altavoluntaria


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Documentos mdicos


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Informe de urgencias.

Se incorpora a la historia clnica si quedaingresado en el centro hospitalario. Si no seingresa se archiva en el servicio de urgencias

En ella, adems de los datos de identificacinal paciente quedan reseados: resultado de la anamnesis y la exploracin fsica

pruebas realizadas

orientacin diagnstica y tratamiento destino del paciente

identificacin del mdico que le atendi


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Hoja de ingreso.

Recoge informaciones generales de:

La identificacin del paciente.

Sistema de financiacin. Servicio y facultativo responsables y

habitacin y cama asignada.

Da de ingreso y hora en caso de asistenciaurgente.


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Hoja de ingreso.

Procedencia del paciente (domicilio, mdico deasistencia primaria u otro hospital) y va deentrada (urgencias o programado).

Antecedentes de alergias y/o reacciones

adversas, especialmente a los medicamentos.


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Hoja clnico-estadstica

Recoge el resumen de los datosadministrativos y clnicos del episodioasistencial

Con esos datos se elabora el Conjunto MnimoBsico de Datos (CMBD). Este es un resumenimpersonal de un mnimo de 14 datos quedebe ser recogida por ley, y que se utiliza para

la gestin, planificacin y evaluacin decalidad del sistema sanitario.


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Hoja de anamnesis y exploracin fsica

Anamnesis: recoge los datos de la entrevistainicial al paciente : datos de la enfermedad actual antecedentes familiares personales

Exploracin fsica: recoge datos de la exploracindetallada.

Esta hoja suele incluir adems el juiciodiagnstico provisional y el plan inicial detratamiento.


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Hoja de evolucin

Se anotan de forma SECUENCIAL, indicandoFECHA Y HORA, los cambios que ocurren en la

situacin clnica del paciente: modificaciones en el diagnstico

incidencias,

hallazgos exploratorios resultados de pruebas complementarias.


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Recogen indicaciones teraputicas prescritas por elmdico

ESPECFICAS: Dieta, medicacin, cuidados, controlde constantes, balances....

PETICIN DE EXPLORACIONES: laboratorio, Rx,biopsias,citologas., resonancias, ...

Todas las rdenes se firman diariamente. Se indican en ROJO las ALERGIAS y precauciones

especiales

Ordenes mdicas


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Informes de exploraciones

Resultados de pruebas diagnsticas:

De laboratorio Anatoma patolgica.

Imagen para el diagnstico

Endoscopias El personal de enfermera lo incorpora a la

historia cuando se recibe

Va informado y firmado.


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Hoja de interconsulta

Para solicitar consulta a otro servicio hospitalariodistinto a donde est ingresado el paciente.

El mdico responsable indica el juicio diagnstico

,la urgencia y el tipo de consulta(OPININ,ORIENTACIN,DIAGNSTICO O TRATAMIENTO)

La respuesta del mdico consultado se realiza en

la misma hoja.


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Consentimiento informado.

Sirve para que el paciente o su representante legalotorguen la autorizacin.

Informa al paciente sobre intervencin quirrgica o

procedimiento diagnstico y teraputico INVASOR ocon riesgo para la salud. EXCEPCIONES:

- Riesgo para la salud pblica

- Incapacidad para tomar decisiones

- Urgencia que no permita demoras


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Informes operatorios

Son de tres tipos: La hoja de intervencin quirrgica, rellenada por

el cirujano responsable.

La hoja de anestesia, rellenada por el anestesista. La hoja de enfermera, rellenada por la enfermera

de quirfano.


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Hoja de anestesia

Periodo preanestsico: PRUEBAS PREVIAS

Periodo anestsico: Dosis anestsico

Incidencias

Periodo postanestsico: REANIMACIN


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Impreso de alta voluntaria

Es el documento en el que el paciente o su responsablelegal dejan constancia de su decisin, en contra de laopinin de los mdicos que le atienden, de abandonarel hospital en el que est ingresado, asumiendo las

consecuencias sobre su salud que pudieran derivarsede tal decisin.

Lo firmar el interesado, anotando su DNI, la fecha y

hora de la firma. El documento se completa con elenteradodel mdico responsable.


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Informe de alta mdica. Resume el proceso asistencial desde el ingreso,

incluyendo el diagnstico en el momento del alta, ylas recomendaciones teraputicas para el futuro.

Lo rellena el mdico encargado del paciente, y se leentrega una copia al paciente.


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Registros de enfermera

Los elabora el equipo de enfermera queatiende al paciente.

Al igual que los documentos anteriores debenir convenientemente fechados y firmados.


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Registros de enfermera

VALORACIN INICIAL: Primeras 24 horas

PLAN DE CUIDADOS: Se actualiza y firma encada turno

HOJA DE ADMINISTRACIN DEMEDICAMENTOS

GRFICA DE CONSTANTES VITALES

INFORME CLNICO DE ALTA DE ENFERMERA


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Hoja de planificacin de cuidados de

enfermera PAE diseado, Modificaciones posteriores razonadas

Cuidados administrados (prescritos por elmdico, propios de enfermera)

Incidencias que se observen durante laestancia del paciente.


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Grfica de constantes

Se registran los valores de las constantes comotemperatura, presin sangunea, frecuencia

respiratoria, pulso Puede combinarse con el registro de otros

datos como el balance de entradas y salidas

de lquidos del organismo, aporte diettico,peso


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Informe clnico de alta de enfermera

Recoge las actuaciones que el equipo deenfermera prest al paciente durante suestancia hospitalaria ( colocacin de sondas,

tratamiento de lceras y prevencin,movilizaciones.)

Tambin incluye las recomendaciones sobre

los cuidados que debe tener el paciente alabandonar el hospital


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ORDENACIN DE LA HCH

Durante la estancia del enfermo, los documentosrelativos a ese ingreso se guardan en una carpetametlica, que permanece en el mostrador deenfermera, y que permite llevarlos a la cabecera

del enfermo de forma protegida, para revisar losdatos mientras se le visita, o para tomar notasall.

Todos los documentos que forman la Historia se

guardan por orden cronolgico. La historia, que desde el ingreso se le asigna un

nmero, permanece en el servicio o unidad hastael alta del paciente. Posteriormente pasar al

servicio de archivo


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Servicio de archivo

Recoge y guarda las historias en :

Archivo activo: contiene las historias durante al

menos cinco aos desde la fecha de alta delpaciente.

Archivo pasivo: transcurridos cinco aos y si la

historia no se ha utilizado, parte de losdocumentos se pueden destruir y el resto seguardan en este archivo pasivo


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HISTORIA CLNICA EN ATENCIN

PRIMARIA Carpeta individual. Hoja de datos generales.

Hoja de evolucin

Lista de problemas.

Diferencias HCH HCAP


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Diferencias HCH - HCAP

HCH HCAP

OBJETIVO Se centra en laenfermedad

Se centra en problemasde salud

ORIENTACIN Diagnstico ytratamiento

Identificacin y solucinde problemas de salud

SEGUIMIENTO Recoge datospuntualmente

Recoge datos a lo largodel tiempo

ACTIVIDADES Enfocadas a la curacin Promocin de la saludPrevencin enfermedad

ENTORNO SOCIAL Poca importancia Gran importancia

RELACIN MDICO-PACIENTE

Espordica Continua


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Carpeta individual

Su funcin es contener el resto de losdocumentos.

Datos:

Identificacin del centro de salud.

Datos de identificacin del paciente.

N de historia clnica.

Fecha de apertura y cierre .


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Hoja de datos generales

Datos de filiacin del paciente.

Antecedentes personales.

Antecedentes familiares.

Hbitos de salud, estilos de vida..

Datos socio-econmicos.

Datos laborales ( riesgos profesionales)


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Hoja de evolucin

Es el documento en el que se registran losdatos de cada una de las consultas realizadas:

el motivo de la consulta (datos subjetivos que

expresa el propio paciente) la exploracin (datos objetivos obtenidos por el

profesional)

la evaluacin global o impresin diagnstica

los planes de actuacin (terapia, pruebascomplementarias, educacin sanitaria, etc).


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Hoja peditrica y de crecimiento

Son documentos empleados por el pediatra.

Datos personales, familiares y sociales del

nio, y los relativos a su nacimiento.

Grficas que reflejan la evolucin del peso y

altura del nio con la edad.


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Lista de problemas

Se anotan en forma de lista numerada y

ordenada cronolgicamente los problemas desalud del paciente.


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Otros documentos

Hojas de seguimientos: para revisionesprogramadas.

Tablas resumen de analticas.

Peticiones de interconsulta.


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Documentos que no se guardan

Son documentos clnicos utilizados para notificaralgo al paciente, o para que este transmita unainformacin a otro profesional sanitario.

Se entregan al enfermo o a sus acompaantes,

sin que suela guardarse copia en la HistoriaClnica. No obstante, conviene anotar en las hojas de

evolucin o en alguna hoja administrativa que

estos documentos han sido entregados y lainformacin que contenan. Tipos:


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Impreso de visita de prxima cita:

Da y hora.

Lugar de la visita ( si es distinto al actual).

Servicio o profesional que le atender.

Preparacin para la visita.

Pruebas complementarias que debe aportar.

Exploracin complementaria ambulatoria: El impreso suele ser a la vez citacin y solicitud de

prueba

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