Documentación Requerida para la Inscripción NEW TO STATE ... · INSCRIPCIÓN DE UN E STUD IA NT E...
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NCUSD203 Rev. 12.08.14
CENTRALIZED ENROLLMENT OFFICE
203 W. Hillside Road, Naperville, IL 60540 - 630.548.4320
Documentación Requerida para la Inscripción
NEW TO STATE OF ILLINOIS 2015-2016 DOCUMENTOS DE INSCRIPCIÓN
Formulario de Inscripción
Acta/Certificado de Nacimiento – copia original o certificada
Encuesta del Idioma Hablado en el Hogar
Evaluación de Necesidades de Educación Especial, Intervención Temprana o
Estudiantes Dotados
Consentimiento de los Padres para la Divulgación del Expediente del Estudiante
Formulario de Negación de Permisos para Publicaciones, Comunicados de Prensa, Información del
Directorio y Reclutamiento Militar
Tarjeta de Emergencia de Salud – Deber ser completada en la Oficina Centralizada de Inscripción
Certificado de Examen de Salud del Niño del Departamento de Servicios Humanos del
Estado de Illinois
Todos los niños de Kínder, 6o & 9o grado y todos los estudiantes matriculados de fuera
del estado deberán someterse a un examen físico antes del 15 de octubre del año del
examen requerido o dentro de 30 días de la fecha de inscripción para los nuevos
estudiantes de fuera del estado. El examen debe tener la fecha dentro de un año antes
de la fecha en que el estudiante entra a la escuela.
Informe de Examen de Ojos del Departamento de Salud Pública del Estado de Illinois
Todos los niños de Kínder y todos los estudiantes matriculados de fuera del estado
deben hacerse un examen ocular antes del 15 de octubre del año del examen requerido
o dentro de 30 días de la fecha de inscripción para los nuevos estudiantes de fuera del
estado.
Comprobante de Examen Dental del Departamento de Salud Pública del Estado de Illinois
Todos los niños de Kínder, estudiantes de 2o & 6o grado deben tener un examen de salud
oral por un dentista con licencia. El examen se debe someter a la escuela a más tardar
para el 15 de mayo del año del examen requerido. El examen debe haber llevado a cabo
en cualquier momento durante un período de 18 meses antes de esta fecha de
vencimiento.
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Encuesta del Idioma Hablado en el Hogar
Nombre Legal del Estudiante: __________________________________________________________ No. De ID___________ (Nombre) (Apellido)
Fecha de Nacimiento: ___________________ Escuela _________Nivel de Grado: ________ Masculino Femenino
Dirección: _______________________________________________________________ Teléfono del Hogar: ___________________
Nombre del Padre: _________________________________________ Teléfono Celular: ____________________ (Nombre) (Apellido)
Nombre del Madre: _________________________________________ Teléfono Celular: _____________________ (Nombre) (Apellido) ESCUELA DE ASISTENCIA MÁS RECIENTE: ____________________________________________________________________________________ Escuela Dirección Ciudad Estado Distrito Grado
El Estado de Illinois requiere que cada distrito escolar recoja una Encuesta del Idioma Hablado en el Hogar para cada estudiante nuevo. Esta información se utiliza para contar a los estudiantes cuyas familias hablan un idioma diferente al inglés en casa. La Encuesta de Idioma Hablado en el Hogar también ayuda a identificar a los estudiantes que necesitan ser evaluados para el dominio del idioma inglés. Si responde “Sí a cualquier pregunta #1 o #2 a continuación, el Código Escolar de Illinois requiere a la escuela evaluar el dominio del idioma Inglés de su hijo.
1. ¿Fuera del inglés, se habla otro idioma en su hogar? No Sí ¿Qué idioma?
(Infinite Campus Entry: Home Language/Native Language)
2. ¿Habla su hijo otro idioma que no sea el inglés? No Sí ¿Qué idioma? (Si es así, responda a preguntas 2a y
2b.) (Infinite Campus Entry: Home Language/Native Language)
2a. ¿Puede leer su hijo en este idioma? No Sí 2b. ¿Puede escribir su hijo en este idioma? No Sí
3. . ¿Alguna vez su estudiante estuvo en un programa Bilingüe, de Dos Idiomas o ESL? No Sí (Si es así, por favor responda a preguntas 3a y
3b.)
3a. Por favor indique cual programa: Bilingüe Dos Idiomas ESL 3b. Por favor indique el nivel de grado(s) en el cual el estudiante estuvo en un Programa Bilingüe, Dos Idiomas o ESL:
PreK K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
4. Indique su idioma de preferencia para comunicarse. Inglés Español
___________________________________ _______________ (Firma del padre o tutor) (Fecha)
Send copy to Office of Language Acquisition: [email protected] , [email protected] and [email protected] for all grade levels
[email protected] for junior high [email protected] for high school
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Evaluación de Necesidades de Educación Especial, Intervención Temprana o Estudiantes Dotados
Para: Los Padres de Estudiantes Nuevos inscritos en el Distrito Escolar 203 de la Unidad de la Comunidad de
Naperville
Referente a: Necesidades Individuales de Educación Especial
Fecha:_______ Nombre del Estudiante: ___________________________ Escuela: __________________
Número de teléfono(s):_________________________ Nivel de Grado: _____ #ID___________________
Por favor, examine las preguntas a continuación y proporcione información para abordar mejor las necesidades individuales de su
hijo. Esta información nos ayudará a determinar el lugar más adecuado y tener los apoyos necesarios y los programas disponibles
cuando sea necesario. Por favor conteste las siguientes preguntas encerrando en un círculo la respuesta correcta. Si responde SÍ a
una pregunta, por favor dar información específica después de la pregunta.
¿Tiene su hijo un plan actual 504 o IEP para servicios de educación especial? Sí No
*Si es así, por favor proporcionar una copia del plan 504 o IEP (Programa Educativo Individualizado) de su hijo
¿Alguna vez su hijo ha sido inscrito en un programa de educación especial? Sí No
¿Alguna vez su hijo ha sido colocado en un programa de educación especial Sí No
fuera de su escuela de asignación? ¿Alguna vez su hijo ha recibido terapia de habla o lenguaje en la escuela? Sí No
¿Alguna vez su hijo ha recibido intervenciones o “RtI” para abordar cualquier Sí No
dificultad de aprendizaje?
¿Alguna vez su hijo ha sido evaluado para posibles dificultades de aprendizaje? Sí No
¿Tiene alguna preocupación acerca del aprendizaje y el logro de su hijo que Sí No
Debe ser revisado por la escuela?
¿Alguna vez su hijo ha sido evaluado o colocado en un programa para superdotados? Sí No
Si su niño es transportado a la escuela en una silla de ruedas, por favor, indique aquí Sí No
Y solicite un formulario de “información acerca de silla de ruedas”.
Por favor, proveer cualquier información adicional con respecto a necesidades individuales o académicas especiales o sociales de
su hijo. Si hay cualquier consideración especial que pueda afectar el progreso educativo, por favor escríbalo a continuación.
NCUSD203 Rev. 12.08.14
Dan Bridges, Superintendente
Centro Administrativo | 203 West Hillside Road | Naperville, Illinois 60540-6589
CONSENTIMIENTO DE LOS PADRES PARA LA DIVULGACIÓN DE LOS
EXPEDIENTES DE LOS ESTUDIANTES
Fecha:
Nombre del Estudiante: Fecha de Nacimiento:
Se ha Inscrito en en __________ grado. Escuela del Distrito 203
Por la Presente Autorizo ________________________________ Teléfono: Nombre de la Escuela Actual del Estudiante
______________________________ Fax: Dirección
______________________________ Ciudad, Estado, Código Postal
Para divulgar al DISTRITO ESCOLAR 203 DE LA UNIDAD COMUNITARIA DE NAPERVILLE
la siguiente información sobre el estudiante mencionado arriba:
Expedientes Académicos
Expedientes de Salud
Expedientes de Educación Especial (si es aplicable)
Formulario de Transferencia ISBE o Carta de Buen Estado
Enviar los Expedientes a: Teléfono: (Debe ser completado por Nombre de la Escuela
la Oficina de Inscripción)
Fax: Dirección
Ciudad, Estado, Código Postal
__________________________________ _________________
Firma del Padre/Tutor Fecha
El Registro Federal Volumen 41, No 118, Sección 99.31 del 17 de junio de 1976, los estados que previo consentimiento para la divulgación de los expedientes escolares no es necesario si la divulgación es para los funcionarios de otra escuela o sistema escolar en el que el estudiante busca o tiene la
intención de inscribirse.
NCUSD203 Rev. 08.12.14
OFICINA CENTRALIZADA DE INSCRIPCIÓN
203 W. Hillside Road, Naperville, IL 60540 - 630.548.4320
PERMISOS 2015-2016
Nombre del Estudiante Escuela Grado
ATENCIÓN PADRES
Estamos muy orgullosos de nuestros estudiantes y de sus logros, y nos gusta destacar sus trabajos y actividades. En la difusión y el apoyo de la educación, eventos, programas, servicios y reconocimientos que se realizan dentro de nuestras escuelas o para nuestros estudiantes, habrá veces en que el Distrito va a compartir información a través de la televisión, impresión, sitio web y medios de comunicación social. Esto también se aplica a los anuncios y publicaciones de Home & School y a la Fundación Educación de Naperville.
Si NO desea que la información de su estudiante/imagen aparezca en las publicaciones del Distrito, marque las casillas correspondientes a continuación. Marcando SÍ, da permiso para utilizar la información del estudiante. Marcando NO, niega el permiso para utilizar la información del estudiante. Si ninguna de las casilla es marcada a continuación, usted está dando permiso para que la información de su estudiante aparezca en publicaciones, sitios del web y el Directorio de Home & School.
AVISO: Tengo entendido que solicitando que mi estudiante sea excluido de cualquier o todo lo de arriba NO EXCLUYE la
publicación del nombre de mi estudiante, retrato de obras u otras fotografías en el anuario.
Firma del Padre/Tutor Fecha
PERMISOS
PUBLICACIONES DEL DISTRITO
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN PARA EL RECLUTAMIENTO MILITAR
El nombre de mi estudiante, imagen y trabajo puede aparecer en las publicaciones del
Distrito 203 inclusive páginas del web y medios de comunicación.
SÍ NO
DIRECTORIO ESCOLAR
El nombre de mi estudiante, nombre del padre/tutor, dirección, teléfono y/o correo electrónico
puede aparecer en cualquier directorio (impreso/electrónico).
(No aplica a la información para uso oficial del distrito .)
SÍ NO
SOLO PARA ESTUDIANTES DE TERCERO Y CUARTO AÑO DE LA PREPARATORIA (High School): La ley Federal requirere que el nombre de un estuidante, dirección y numero de teléfono sea divulgado reclutadores
militares a menos que el padre/tutor se oponga por escrito,
Yo NO doy permiso para que la información de mi estudiante sea divulgada a reclutadores militares.
NCUSD203 Centralized Enrollment 03 11 16
Informe acerca de los hijos del personal de las fuerzas armadas (militar) de los EE.UU.
Sección 22-70 del código escolar [105 CAL 5/22 -70] requiere a los distritos escolares recopilar y difundir
información acerca de los estudiantes cuyos padres o tutores están sirviendo en el ejército de los EE.UU. y son, o
esperan ser, destinados (desplegados) en el servicio activo durante el año escolar en curso.
Para cumplir con este requisito, el padre o el tutor puede completar este formulario para voluntariamente afirmar
si él o ella es un miembro de una rama de las fuerzas armadas de los Estados Unidos y ha sido destinado en el
servicio activo o espera ser destinado en el servicio activo durante el año escolar
______________________________________ _________________________________ _____________
Su nombre (letra de molde) Firma La fecha de hoy
Marcar el estado que aplica a usted para el año escolar 2016-17 Soy un miembro activo de las fuerzas armada de los Estados Unidos y
____ Actualmente estoy destinado en el servicio activo o ____ Espero ser destinado en el servicio active durante el año escolar en curso
Nombre del estudiante y escuela
Por favor indique el nombre y apellido de cada niño y la escuela de asistencia del distrito 203: ____________________________________ _____________________________
Nombre del estudiante Escuela del distrito 203
____________________________________ _____________________________
Nombre del estudiante Escuela del distrito 203
____________________________________ _____________________________
Nombre del estudiante Escuela del distrito 203
____________________________________ _____________________________
Nombre del estudiante Escuela del distrito 203
State of Illinois Certificate of Child Health Examination
FOR USE IN DCFS LICENSED CHILD CARE FACILITIES CFS 600 Rev 2/2013
Student’s Name
Last First Middle
Birth Date
Month/Day/Year
Sex Race/Ethnicity School /Grade Level/ID#
Address Street City Zip Code Parent/Guardian Telephone # Home Work
IMMUNIZATIONS: To be completed by health care provider. Note the mo/da/yr for every dose administered. The day and month is required if you cannot determine if the vaccine was given after the minimum interval or age. If a specific vaccine is medically contraindicated, a separate written statement must be attached explaining the medical reason for the contraindication.
Vaccine / Dose 1
MO DA YR 2
MO DA YR 3
MO DA YR 4
MO DA YR 5
MO DA YR 6
MO DA YR
DTP or DTaP
Tdap; Td or Pediatric DT (Check specific type)
Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT Tdap Td DT
Polio (Check specific type)
IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV IPV OPV
Hib Haemophilus influenza type b
Hepatitis B (HB)
Varicella (Chickenpox)
COMMENTS:
MMR Combined Measles Mumps. Rubella
Single Antigen Vaccines
Measles Rubella Mumps
Pneumococcal Conjugate
Other/Specify Meningococcal, Hepatitis A, HPV, Influenza
Health care provider (MD, DO, APN, PA, school health professional, health official) verifying above immunization history must sign below. If adding dates to the above immunization history section, put your initials by date(s) and sign here.) Signature Title Date Signature Title Date
ALTERNATIVE PROOF OF IMMUNITY 1. Clinical diagnosis is acceptable if verified by physician. *(All measles cases diagnosed on or after July 1, 2002, must be confirmed by laboratory evidence.)
*MEASLES (Rubeola) MO DA YR MUMPS MO DA YR VARICELLA MO DA YR Physician’s Signature 2. History of varicella (chickenpox) disease is acceptable if verified by health care provider, school health professional or health official. Person signing below is verifying that the parent/guardian’s description of varicella disease history is indicative of past infection and is accepting such history as documentation of disease.
Date of Disease Signature Title Date
3. Laboratory confirmation (check one) Measles Mumps Rubella Hepatitis B Varicella Lab Results Date MO DA YR (Attach copy of lab result)
VISION AND HEARING SCREENING BY IDPH CERTIFIED SCREENING TECHNICIAN
Date Code:
P = Pass F = Fail U = Unable to test R = Referred G/C = Glasses/Contacts
Age/ Grade
R L R L R L R L R L R L R L R L R L
Vision Hearing
IL444-4737 (R-02-13) (COMPLETE BOTH SIDES) Printed by Authority of the State of Illinois
Apellido Nombre Inicial
Fecha de Nacimiento Mes / Día / Año
Sexo Escuela Grado/Núm. de Ident.
HISTORIAL MÉDICO - PARA SER COMPLETADO Y FIRMADO POR PADRES / TUTOR Y VERIFICADO POR EL PROVEEDOR DE CUIDADO DE SALUD
ALERGIAS (Alimentos, drogas, insectos, otro) MEDICINAS (Anote todas las recetadas o tomadas con regularidad.)
¿Tiene diagnóstico de asma? ¿Despierta el niño tosiendo en la noche?
Sí No Sí No
¿Tiene pérdida de Funciones en uno de los órganos? (Ojos/Oídos/Riñones/Testículos)
Sí No
¿Tiene defectos de nacimiento? Sí No ¿Ha sido hospitalizado? ¿Cuándo? ¿Por Qué?
Sí No ¿Tiene retrasos del desarrollo? Sí No ¿Tiene problemas de la sangre? Hemofilia, Glóbulos Falciformes (Sickle Cell), Otro
Sí No ¿Ha atendido cirugía? (anótelas todas) ¿Cuándo? ¿Para Qué?
Sí No
¿Tiene diabetes? Sí No ¿Ha tendido heridas graves o enfermedades? Sí No
¿Tiene heridas en la cabeza / golpe / desmayo? Sí No ¿Prueba positiva de TB (Pasado o Presente)? Sí* No *Si contestó sí, refiera al departamento de salud local ¿Tiene convulsiones? ¿Cómo se manifiestan? Sí No ¿Enfermedad de TB (Pasado o Presente)? Sí* No
¿Tiene problemas cardiacos / No respira bien? Sí No ¿Usa tabaco (tipo, Frecuencia)? Sí No
¿Tiene soplo en corazón / presión arterial alta? Sí No ¿Toma alcohol / drogas? Sí No
¿Tiene mareos o dolor de pecho al hacer ejercicios?
Sí No ¿Historial de familiares de muerte repentina antes de los 50 años ? (¿Causa?)
Sí No
¿Problemas con los Ojos? Lentes … Lentes de Contacto … Último Examen ¿Otras Preocupaciones? (bizco, párpados caídos, parpadear, dificultad cuando lee)
Dental … Ganchos … Puente … Placas Otro
¿Tiene problemas de oídos / No oye bien? Sí No La información en este formulario se puede compartir con el personal apropiado para propósitos desalud y educación.
Firma del Padre/Tutor Fecha ¿Tiene problemas de los huesos / articulaciones / heridas / escoliosis?
Sí No
PHYSICAL EXAMINATION REQUIREMENTS Entire section below to be completed by MD/DO/APN/PA HEAD CIRCUMFERENCE if < 2-3 years old HEIGHT WEIGHT BMI B/P
DIABETES SCREENING (NOT REQUIRED FOR DAY CARE) BMI>85% age/sex Yes… No… And any two of the following: Family History Yes … No … Ethnic Minority Yes… No … Signs of Insulin Resistance (hypertension, dyslipidemia, polycystic ovarian syndrome, acanthosis nigricans) Yes… No … At Risk Yes … No
LEAD RISK QUESTIONNAIRE Required for children age 6 months through 6 years enrolled in licensed or public school operated day care, preschool, nursery school and/or kindergarten. (Blood test required if resides in Chicagoor high risk zipcode.)
Questionnaire Administered ? Yes No Blood Test Indicated? Yes No Blood Test Date Result TB SKIN OR BLOOD TEST Recommended only for children in high-risk groups including children immunosuppressed due to HIV infection or other conditions, frequent travel to or born in high prevalence countries or those exposed to adults in high-risk categories. See CDC guidelines. No test needed … Test performed …
Skin Test: Date Read / / Result: Positive … Negative … mm Blood Test: Date Reported / / Result: Positive … Negative … Value
LAB TESTS (Recommended) Date Results Date Results
Hemoglobin or Hematocrit Sickle Cell (when indicated) Urinalysis Developmental Screening Tool SYSTEM REVIEW Normal Comments/Follow-up/Needs Normal Comments/Follow-up/Needs Skin Endocrine
Ears Gastrointestinal
Eyes Amblyopia Yes… No… Genito-Urinary LMP
Nose Neurological
Throat Musculoskeletal
Mouth/Dental Spinal Exam
Cardiovascular/HTN Nutritional status
Respiratory … Diagnosis of Asthma Mental Health
Currently Prescribed Asthma Medication: … Quick-relief medication (e.g. Short Acting Beta Antagonist) … Controller medication (e.g. inhaled corticosteroid)
Other
NEEDS/MODIFICATIONS required in the school setting DIETARY Needs/Restrictions
SPECIAL INSTRUCTIONS/DEVICES e.g. safety glasses, glass eye, chest protector for arrhythmia, pacemaker, prosthetic device, dental bridge, false teeth, athletic support/cup
MENTAL HEALTH/OTHER Is there anything else the school should know about this student? If you would like to discuss this student’s health with school or school health personnel, check title: … Nurse … Teacher … Counselor … Principal
EMERGENCY ACTION needed while at school due to child’s health condition (e.g. ,seizures, asthma, insect sting, food, peanut allergy, bleeding problem, diabetes, heart problem)? Yes … No … If yes, please describe.
On the basis of the examination on this day, I approve this child’s participation in (If No or Modified please attach explanation.)
PHYSICAL EDUCATION Yes No Modified INTERSCHOLASTIC SPORTS Yes No Limited Print Name (MD,DO, APN, PA) Signature Date Address Phone
(Complete Both Sides)
State of IllinoisEye Examination Report
Illinois law requires that proof of an eye examination by an optometrist or physician (such as an ophthalmologist) who provides eyeexaminations be submitted to the school no later than October 15 of the year the child is first enrolled or as required by the school forother children. The examination must be completed within one year prior to the first day of the school year the child enters the Illinoisschool system for the first time. The parent of any child who is unable to obtain an examination must submit a waiver form to the school.
Student Name ________________________________________________________________________________________________(Last) (First) (Middle Initial)
Birth Date ____________________ Gender ______ Grade _____(Month/Day/Year)
Parent or Guardian ____________________________________________________________________________________________(Last) (First)
Phone ______________________________(Area Code)
Address _____________________________________________________________________________________________________(Number) (Street) (City) (ZIP Code)
County ____________________________________________
To Be Completed By Examining Doctor
Case HistoryDate of exam ________________
Ocular history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________
Medical history: � Normal or Positive for ___________________________________________________________________
Drug allergies: � NKDA or Allergic to ____________________________________________________________________
Other information _____________________________________________________________________________________________
ExaminationDistance NearRight Left Both Both
Uncorrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/Best corrected visual acuity 20/ 20/ 20/ 20/
Was refraction performed with dilation? �Yes � No
Normal Abnormal Not Able to Assess CommentsExternal exam (lids, lashes, cornea, etc.) � � � __________Internal exam (vitreous, lens, fundus, etc.) � � � __________Pupillary reflex (pupils) � � � __________Binocular function (stereopsis) � � � __________Accommodation and vergence � � � __________Color vision � � � __________Glaucoma evaluation � � � __________Oculomotor assessment � � � __________Other _________________________ � � � __________NOTE: "Not Able to Assess" refers to the inability of the child to complete the test, not the inability of the doctor to provide the test.
Diagnosis� Normal � Myopia � Hyperopia �Astigmatism � Strabismus �Amblyopia
Other _______________________________________________________________________________________________________
Continued on backPage 1
State of IllinoisEye Examination Report
Recommendations1. Corrective lenses: � No �Yes, glasses or contacts should be worn for:
� Constant wear � Near vision � Far vision� May be removed for physical education
2. Preferential seating recommended: � No �Yes
Comments ________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
3. Recommend re-examination: � 3 months � 6 months � 12 months
� Other ____________________________________
4. _________________________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________________________
Print name____________________________________________ License Number_____________________________________Optometrist or physician (such as an ophthalmologist)
who provided the eye examination � MD � OD � DO
Address ____________________________________________
____________________________________________
Phone ____________________________________________
Signature ____________________________________________ Date ___________________
(Source: Amended at 32 Ill. Reg. _________, effective ___________)
Consent of Parent or GuardianI agree to release the above information on my childor ward to appropriate school or health authorities.
(Parent or Guardian’s Signature)
(Date)
Page 2Printed by Authority of the State of Illinois
6/09IOCI1271-09
FORMULARIO COMPROBANTE DEL EXAMEN DENTAL ESCOLAR
Para ser completado por el padre/madre (por favor impresión):
Estado de IllinoisDepartamento de Salud Pública
To be completed by dentist: (Para ser completado por el dentista:)
Oral Health Status (check all that apply)
� Yes � No Dental Sealants Present
� Yes � No Caries Experience / Restoration History — A filling (temporary/permanent) OR a tooth that is missing because it wasextracted as a result of caries OR missing permanent 1st molars.
� Yes � No Untreated Caries — At least 1/2 mm of tooth structure loss at the enamel surface. Brown to dark-brown coloration of thewalls of the lesion. These criteria apply to pit and fissure cavitated lesions as well as those on smooth tooth surfaces. If retainedroot, assume that the whole tooth was destroyed by caries. Broken or chipped teeth, plus teeth with temporary fillings, are consid-ered sound unless a cavitated lesion is also present.
� Yes � No Soft Tissue Pathology
� Yes � No Malocclusion
Treatment Needs (check all that apply)
� Urgent Treatment — abscess, nerve exposure, advanced disease state, signs or symptoms that include pain, infection, or swelling
� Restorative Care — amalgams, composites, crowns, etc.
� Preventive Care — sealants, fluoride treatment, prophylaxis
� Other — periodontal, orthodontic
Please note____________________________________________________________________________________
Signature of Dentist _________________________________________ Date of Exam ____________________
Address ___________________________________________________ Telephone _______________________Street City ZIP Code
Departamento de Salud Pública de Illinois, División de la Salud Oral217-785-4899 • TTY (sólo para personas con impedimento auditivo) 800-547-0466 • www.idph.state.il.us
Impreso con Autoridad del Estado de Illinois
Nombre del Estudiante: Apellido Nombre Inicial Fecha de Nacimiento:/ /
Dirección: Calle Ciudad Código Postal Número de Teléfono:
Nombre de la Escuela: Grado: Sexo: � Masculino� Femenino
Nombre del padre/madre o encargado: Dirección del padre/madre o encargado:
(Mes/Día/Año)
IOCI 0600-10
Programa de Almuerzo Gratis o a Precio Reducido 2015-2016
El Distrito 203 ofrece comidas escolares y leche gratis y a precio reducido a los estudiantes de
familias que cumplen con las directrices federales de ingresos para calificar bajo los Programas
Nacionales de Almuerzo Escolar. Todas las comidas proporcionadas siempre cumplen con los
requisitos U.S.D.A. Información detallada sobre los elementos que se incluyen en un almuerzo
gratuito o a precio reducido será incluido con las cartas de aceptación. El precio reducido actual para
2014-2015 - que puede cambiar para el 2015-2016 - es de $0.40 para un alimento regular que
incluye la leche.
Las instrucciones para la solicitud para el año escolar 2015-2016 estarán disponibles después del 22
de Julio de 2015 a cada una de las escuelas en el Distrito y en www.naperville203.org. De acuerdo
con las directrices de la Junta de Educación del Estado de Illinois, las solicitudes no pueden ser
distribuidas ni aceptadas antes de esta fecha.
Los estudiantes que actualmente reciben estampillas de comida (SNAP) o "Asistencia Temporal para
Familias Necesitadas (TANF) no necesitan llenar una aplicación si la familia recibe una carta pre-
certificada de Distrito 203 en julio o agosto. Si no recibe una carta, una solicitud indicando el
número de caso de SNAP o TANF tendrá que ser completada. (Por favor tenga en cuenta que la
participación en el programa médico de Todos los Niños (All-Kids) en Illinois no es un calificativo
para la admisión en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares aunque algunas familias pueden
ser pre-certificadas basado en los ingresos reportados al estado en la solicitud de Todos los Niños
(All-Kids) en Illinois o Ayuda Médica (Medicaid).
Los estudiantes que califican para almuerzo gratis o a precio reducido en el pasado, basado en los
ingresos del hogar, deben llenar una solicitud cada año. Todos los estudiantes que calificaron para
almuerzo gratis o a precio reducido en el año escolar 2013-2014 mantendrán su estado del año
anterior de almuerzo gratis o a precio reducido hasta el 30 de septiembre de 2015 o hasta que una
nueva condición de elegibilidad es determinada por la solicitud del año en curso.
Exención de Tasas 2015-2016
Los estudiantes que califican para el almuerzo gratis o a precio reducido para el año escolar 2015-
2016 tienen derecho a la exención de tasas escolares durante el año escolar regular. Por favor,
tenga en cuenta que "tasas escolares" no incluyen: material escolar regular, multas de biblioteca;
remplazar artículos perdidos o dañados, cobros para anillos de la clase, anuarios, fotos, cubiertas
para diplomas o elementos similares; los gastos de viajes opcionales emprendidos por un club
escolar o de un grupo de estudiantes fuera del horario escolar; y entradas para bailes, eventos
deportivos u otros eventos sociales.
Póngase en contacto con la escuela a partir de recibir de su carta de aceptación si decide aceptar la
exención de tasa y desea solicitar un reembolso de cualquier tasa que califica y que pre-pagado.