DOCUMENTATION

RAHIMA M. SALENDAB BSN, RN.

دقيـق•

من • به يقوم ان يجب التوثيقالمريضمباشره، مع يعمل

من او الحادثه على شهد الذي . التمريضية بالمهمه قام

DOCUMENTATION MUST BE:

أن يجب التدوين يكون

1. Neat and Legible2. Proper spelling and grammar3. Clear and concise sentence4. Follow color code (BLACK & BLUE INK) when

writing notes5. Use authorized / standard abbreviations ONLY6. Transcribe order carefully7. Chart promptly (as soon as observation, nursing

care, treatment and or procedure done)

1 . واضح- / و مقروء منظم2. صحيحة- الكلمة مفردات3. وموجز- واضحفقط- 4 األسود أو األزرق القلم إستخدام

. تمريضي تدوين أي عندفقط- .5 بها المصرح اإلختصارات إستخدامالتدوين- .6 حديثة تكون أن 7. بدقة- الطبيب أوامر تنفيذ

: ألي الفوري التدوينالمقدمة ) , , الرعاية تمريضية مالحظة

المطلوب , ( واإلجراء الالزم العالج

DOCUMENTATION MUST BE: يكون أن يجب : التدوين

8. Time with initial in each entry9. No blank space every after entry10. Correct mistakes entries properly by: a. Draw a line across the mistaken entry and write M.E. on top b. Never scratch out when correcting error c. Never use liquid corrector11. Late entry must be identify clearly12. Write full name when closing the notes13. All entry must be written in ENGLISH

وفي- 8 لها المخصص المكان في والتاريخ الوقت كتابةالصحيح . الوقت

. التمريضية )) المالحظات كتابة عند به المصرح التوقيعاللقب ) + (. (( اإلسم من حرف أول

التمريضية- .9 المالحظات إدخال بعد فراغات ترك عدم10: يجب- خاطيء إدخال أي عند

وكتابة- الخاطئة الجملة على فقط واحد خط رسم اإختصار

( ( M.Eباألعلى. . التصحيح - عند كتبت مالحظات أي كشط أو محو عدم ب

نهائيا - المصحح السائل إستخدام عدم ج 11. واضح - يكون أن يجب المتأخر اإلدخال

12. التمريضي- المالحظات إقفال عند كامال اإلسم كتابة13. اإلنجليزية- باللغة يدون أن يجب تمريضي إدخال أي

SAMPLE NURSES NOTES

DATE TIME PROGRESS SIGNATURE 01/01/1434

O7:30H

08:00H 08:45H

09:00H 12:30H

13:00H

10:30H

- Received pt on bed awake, conscious and oriented, afebrile, with IV cannula size 22G in left arm, with ongoing IV Normal Saline 500 cc at the level of 200 cc, infusing well --------------------------------------------

- V/S checked and recorded --------------------------------

- Seen and examined by Dr. Musa with orders made and carried out ---------------------------------------------

- Blood for CBC extracted, sent to lab - Lunch served, ate with fair appetite -------------------- - To keep NPO post-midnight for possible OR

tomorrow --------------------------------------------------- M.E.

- Fax send to KFH for CT brain -------------------------- - “Late entry” abdominal ultra sound done, report seen

by Dr. Musa --------------------------------- - Closely watched and attended --------------------- - Endorsed ---------------------------------------------------

A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi A. Al-Harbi Amal Al-Harbi

NEVER USE LIQUID CORRECTOR

SAMPLE DOCTORS ORDER

DATE TIME PROGRESS NOTES SIGNATURE 01/01/1434H 08:45H - For blood transfusion, 2 units PRBC after

cross matching

DR. MUSA ALI MEDICAL SPECIALIST

(STAMP)

Must be done by AM shift and or on admission by any

shift

Noted by: A. Al-Harbi 01/01/1434 at 08:45H

Must be done by night shift Reviewed by: M. Al-Oufi 01/01/1434 at 01:00H

(RED INK)

24 HOURS / MILITARY TIME

2400

2300

2100

2000

2200

1900

1800

1700

1600

1500

1400

1300

0100

1200

1100

0700

1000 0200

0900

0800

0600

0500

0400

0300

If you are not willing to learn, No one can

Help you.

If you are determined to learn, No one can

stop you …!!!THANK YOUNO ONE CAN

MOTIVATE….

IF YOU ARE NOT WILLING TO DO

YOUR SELF…