8/19/2019 DM 2..docx

1/12

8/19/2019 DM 2..docx

2/12

I" IDEN,I,AS ENDE+I,A

 Nama : NKR 

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 70 tahun

Alamat : DS Pajungan, BD ibu Dalem

Bangsa : !n"onesia

Su#u : Bali

Agama : $in"u

Pe#erjaan : Petani

Status : %eni#ah

Pen"i"i#an : &

anggal %RS : '' Januari '0()

anggalPemeri#saan : ') Januari '0()

II" ANA*NESIS

#e%an U$ama

*u#a pa"a #a#i #anan+

+&aya$ enya3&$ Se3arang

  Pasien "atang #e RSUD Buleleng pa"a tanggal '' Januari '0()

mengeluh#an lu#a "i #a#i #anan ang sema#in memberat seja# (0 hari sebelum

%RS+ Pasien ti"a# mengetahui asal mula lu#a pa"a #a#i #anan, namun pasien

mengeluh #a#ina "igigit ulat bulu+ *u#a "i#ata#an #a"anga"ang "isertai rasa

neri hana pa"a saat pasien mengang#at #a#ina+ $al ini menebab#an pasienti"a# bisa bera#ti-itas seperti biasa "an hana mampu berbaring "i tempat ti"ur+

2

8/19/2019 DM 2..docx

3/12

Pasien juga mengeluh merasa lemas "an penurunan na.su ma#an+ Keluhan

merasa lemas "an penurunan na.su ma#an mun/ul seja# (' hari ang lalu "an"ialami se/ara bersamaan "engan #eluhan lu#a "i #a#i #anan+ Pasien juga

mengata#an setelah ma#an pasien #a"ang merasa mual "an muntah+

Pasien juga mengata#an sering #en/ing pa"a malam hari+ re#uensi

#en/ing 1&2 #ali hingga menebab#an ti"ur pasien terganggu+ Ken/ing "i#ata#an

 ber3arna #uning jernih, berbuih, neri saat #en/ing "i#ata#an ti"a# a"a+

Penurunan berat ba"an "irasa#an pasien tetapi pasien lupa berat ba"an a3al+

+&aya$ enya3&$ Da%% dan engo4a$an

Pasien menga#u ' bulan ang lalu pernah berobat #e "o#ter "i pus#esmas

atas #eluhan lemas, pasien #emu"ian "i"iagnosis #en/ing manis "an men"apat#an

 pengobatan namun pasien ti"a# mengingat nama obat tersebut+ Pasien juga

menga#u memili#i ri3aat pengobatan ang ti"a# teratur, "engan hana

mengambil obat ji#a gula "arahna tinggi+ Pasien ti"a# memili#i ri3aat

hipertensi+

+&aya$ enya3&$ #e%arga

Ri3aat anggota #eluarga mempunai #eluhan ang sama "engan pasien

"isang#al oleh pasien+ Ri3aat anggota #eluarga ang men"erita pena#it

 jantung, "iabetes mellitus atau pena#it ginjal juga "isang#al+

+&aya$ Sos&aPasien ti"a# mempunai ri3aat mero#o#+ Pasien ti"a# meng#onsumsi

al#ohol+ Semenja# sa#it, pasien ti"a# ber#erja "an "iam "i rumah+

III"E*E+I#SAAN FISI# 

1" ,anda-,anda 5&$a (2/ Jan%ar&6 201/)

Kea"aanUmum : Sa#it se"ang

3

8/19/2019 DM 2..docx

4/12

45S : 6, 82, %)9 5ompos mentis

4ii : Bai#  

e#anan"arah : ;0 < )0 mm$g

 Na"i : =1 #ali < menit

Respirasi : () #ali < menitemperatur : 1)o5

8AS : '

8/19/2019 DM 2..docx

5/12

− onsil "an .aring : onsil (&?, hiperemis .aring >&?,

/an"i"iasis >&?

g" eer

− J8P : @0 /m$'

− Kelenjar tiroi": i"a# ter"apat

 pembesaran

− Pembesaran limph no"e :

Posterior auri/ular >&?,

o//ipital >&?, super.i/ial /er-i/al>&?,

"eep /er-i/al >&?, preauri/ular>&? paroti" >&?, submental>&?,

subman"ibular>&?, sub/la-i/ular >&?

" ,ora3s

  Cor

• !nspe#si : i"a# tampa# pulsasi i#tus #or"is

•Palpasi : !#tus #or"is teraba pa"a

mi"/la-i/ular line sinistra !5S 8,

#uatang#at >&?

• Per#usi

Batas #anan :( /m lateral

 parasternal line "etra !5S 8

Batas #iri :( /m lateral

mi"/la-i/ular line sinistra !5S 8

Batas atas : !5S !!

Batas ba3ah : !5S 8

• Aus#ultasi : S( S' tunggal regular, murmur >&?

 

− %mo

• !nspe#si : Bentu# normal, gera#an na.as

simetris >statis "an "inamis?, #iposis >&?, s#oliosis

>&?, lor"osis >&?, benjolan >&?, retra#si otot&otot

 perna.asan >&?

• Palpasi : 8o/al .remitus "a"a N C N

 N C N

5

8/19/2019 DM 2..docx

6/12

 N C N

  8o/al .remitus punggung N C N

 N C N

 N C N

• Per#usi : Sonor C Sonor  

Sonor C Sonor  

Sonor C Sonor  

• Aus#ultasi

Pa"a #e"ua lapang paru :

8esi#uler @ C @ Rhon#i & C & heing & C &

@ C @ & C & & C &

@ C @ & C & & C &

Pa"a "aerah punggung :

8esi#uler @ C @ Rhon#i & C & heing & C &

@ C @ & C & & C &

@ C @ & C & & C &

&" A4domen

− !nspe#si : Distensi >&?, /aput me"usa >&?

− Aus#ultasi : Bising usus >@? normal =

#ali&?, atropi otot >&?

$angat @ @ 6"ema & &

@ @ @ &

I5" E*E+I#SAAN ENUNJANG

1" :ema$oog& (22 Jan%ar& 201/) +SUD B%eeng

Parameter $asil Unit Nilai Ruju#an Keterangan

B5 (0,' (01

8/19/2019 DM 2..docx

7/12

:GB 116 gd 1!60? 160 +enda

:C, !/6

8/19/2019 DM 2..docx

8/12

8/19/2019 DM 2..docx

9/12

Jam%r Nega$&;(-) '3 Nega$&;  

Ba3$er& Nega$&;(-) '3 Nega$&;  

Status *o#alis :Regio Pe"is Detra

& er"apat lu#a "ibagian pe"is "etra berbentu# irreguler +

9

8/19/2019 DM 2..docx

10/12

8/19/2019 DM 2..docx

11/12

• Pe"is Detra AP

8/19/2019 DM 2..docx

12/12

5" DIAGNOSIS #E+JA

Diagnosis #erja pa"a pasien ini aitu:

− Diabetes %ellitus ipe '

− Diabeti/ oot agner !!! Pe"is Detra

5I" ,E+AI

− %RS

− !8D Na5l '0 tpm

− erapi "iet (;00 ##/al

− 5an"esartan ( = mg

−  No-orapi" 1 ) unit S5

− *e-emi r ( = unit ' j am

− Ketorola/ 1 ( A

− Sharo ' ( g

− Ra3at lu#a

5II" *ONI,O+ING

Beberapa hal ang "ila#u#an untu# memantau #ea"aan pasien aitu:

  8ital Sign

  Keluhan

  4ula "arah ' jam post&pran"ial

12