DIVERTICULE DE ZENKER

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Dr.M.BOUMENDJEL Dr.T.HAMMADA

CHU BENBADIS –CONSTANTINE-

SEMINAIRE ATELIERS DE FORMATION EN HGEAlger 19 et 20 Mai 2010

DEFINITION

•Hernie de la muqueuse de la face postérieure de l'hypopharynx dans le triangle de Killian.

Historique: description autopsique : Ludlow de Bristol en 1764

Zenker : série d'observations avec étude d'ensemble en 1877                                                                                       Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

•Intérêt :-La fréquence :50-80% -N’est pas rare-Dgc facile : Rx et endoscopie-Cpc graves non négligeables-Problème TRT : trt chirurgical ; trt endoscopique

EPIDEMIOLOGIE

•1% des maladies de l’œsophage

•Prévalence : 0.07 à 2%

•Prédominance masculine : un Sex-ratio = 2.6/1 à 3.4/1

•Race blanche +++

•6ème décennie.

T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

ANAPATHLe siège : à la face postérieure de l’oesophage dans une des 2 zones de faiblesse :           

    Killian  

    laimer

1. CIP 2. CP 3. Killian 4. Fibres œsophagiennes longitudinales.

Le collet : postérieur, au niveau de C6, diamètre = 0,5 à 3 cm. La paroi : muqueuse et sous-muqueuse. Le sac : à partir du pharynx ds l'espace rétro-oesophagien, à gauche (90%)

Gastro-entérologie [9-203-H-10] (1993)

PHYSIOPATH

Plusieurs hypothèses :

 02 principaux aggravés par un troisième (anatomique ; fonctionnel ; RGO associé)      

     

Association avec RGO et hernie hiatale             hyperpression MCP (1970 Smiley et al). 

Lerut et Al•Défaut d'ouverture du cricopharyngien lors de la déglutition.

Westrin et al

• « théorie du dysfonctionnement neuromusculaire ».• Primum movens = l'hypertonie du muscle CP et/ou

l'incoordination entre sa contraction et celle des muscles constricteurs du pharynx

Cook et Ellis • Involution du muscle CP avec dégénérescence fibreuse

Overbeck • Anomalie anatomique de la paroi postérieure du pharynx

H. Levard A. Blain and B. Gayet chir ORL 2005 

HISTOIRE NATURELLE

Elle est controversée*Lahey et al et Payne et al 

*Ponette et al 

               Le passage du groupe A vers les groupes suivants ne serait pas inéluctable.

stade I défaut d'ouverture du cricopharyngien 

stade II  hernie de la muqueuse, les lumières de l'hypopharynx et de l'œsophage restant alignées 

stade III  le diverticule se développe ; la lumière de l'hypopharynx  alignée sur celle du diverticule. 

A DCB

J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

COMPLICATIONS

Pulmonaires A ou C Infectieuses Locales ou régionales

Compressions Atteinte de l’état général

Amaigrissement et troubles hydro-éléctrolytiques

-trachéobronchites à répétition

-broncho pneumopathie

-bronchite chronique

-abcès pulmonaire

-bronchectasies

/poussées de diverticulite

péridiverticulite adhésive de Grégoire.

l'œsophagite phlegmoneuse de Guisez ou fistulisation

/La médiastinite

/œsophagienne

/autres : rares de survenue tardive : -nerveuse -trachéale-carotidienne

Risque de dégénérescenc

e ×100 la population générale

J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

ETUDE CLINIQUE

RESPIRATOIRES

DIGESTIFS

ORL

Toux, fausse routes, bronchopneumopathies d'inhalation, asthme…

  Prémonitoires : Corps étranger & picotement de la gorge - une Dysphagie haute (70%) - Régurgitations non acides : + fréquentes + précoce

Halène fétide, borborygme, voix rauque et hyper sialorrhée.

Examens complémentairesTOGD: en double contraste

1.Procédure de choix pour dg 2. la taille 3. Le siège 4. Irrégularité ou lacune (Kc épidermoïde) 5. D'autres D 6. HH et/ou RGO

RESULTATS

BUT

stade I simple image de hernie postérieure inconstante et passagère

stade II : image du diverticule constante à développement selon un axe horizontal avec amorce du bas fond

stade III : sac plus volumineux, il se verticalise et progresse dans la région cervicale basse voire médiastinale.

Classification de Negus

T. De Meester J. Am. Coll. Surg 2003

Grade I Diamètre maximal inférieur à la hauteur d'un corps vertébral de vertèbre thoracique.

Petit diverticule  inférieur à 2 cm.

Grade II Diamètre maximal compris entre une et trois hauteurs  de  corps vertébraux  de vertèbre thoracique.

Diverticule moyen compris entre 2 et 4 cm .

Grade III Diamètre maximal supérieur à la hauteur  de  trois corps vertébraux  de vertèbre thoracique.

Large diverticule  supérieur à 4 cm .

Classification de Van Overbeek

J.-C. Pignat A. Cosmidis and O. Merrot chir ORL 2005

RADIO CINEMA Visualise les petits diverticules 

FOGD•Risque de  perforation.•Si un carcinome épidermoïde  est suspecté•Analyse le D de Zenker 

Imagerie en coupes Echo

IRM et TDM:•En cas de complication •Pas pour  le DC.

Manométrie œsophagienne

•Indication :manifestations cliniques de D sans formation diverticulaire constituée

     Asynchronisme: relaxation du sphincter / contraction

pharyngée

Sphincter supérieur: hypertonie sphinctérienne relaxation incomplète incoordination entre la déglutition et la relaxation

sphinctérienne

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Terrain + Clinique

TOGD

Avant l’exploration radiologique

La néoplasie +++

Devant une image diverticulaire

•Pseudo-diverticule de Zenker•Pseudo-diverticule •D de Killian-Jamieson

D de Killian-Jamieson

OPTIONS THERAPEUTIQUES

Traitement endoscopique

Rigide Souple

Traitement chirurgicale

-La myotomie -La diverticulectomie-La diverticulopexie

TRAITEMENT

TRAITEMENT CHIRURGICAL

-La myotomie -La diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien = traitement de choix -La diverticulopexie : risque de dégénérescence mais résultats identiques

 

indications opératoires

-Diverticules symptomatiques. -DCT + M : volume > 5cm -DPX : diverticules de 2 à 5cm et les patients très âgés-Diverticules de moins de 2 cm de diamètre : M isolée.

diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien

AG +

intubation

Position du patient et voie d’abord

*Repérage du diverticule*Collet repéré par deux fils de représentation

 

Myotomie du cricopharyngien

Suture de la musculeuse

Suture manuelle de la muqueuse

La diverticulectomie  par agrafeuse automatique

ou

diverticulectomie avec myotomie du cricopharyngien 

Complications

-Infection avec médiastinite : (↑ T° ; image Rx)

-Fistule :devenue rare.

-La sténose est rare : (dilatations)

-Paralysie récurrentielle

-La récidive :un traitement endoscopique est possible

diverticulopexie

-Ne supprime aucun des temps délicats de l’intervention -Pas d’ouverture muqueuse-La pexie au sternocléidomastoïdien

*Complications-La récidive -Le problème du nerf récurrent                      =         diverticulectomie

Invagination du diverticule

-Invaginer la poche dans la lumière œsophagienne

C.Brigand J CHIR 2008

-Etude rétrospective entre 1988 et 2006 /18 DPX + M /18 DCT + M 11/18

Diverticulectomie Diverticulopexie Nombre de patients 18 18Période 1988-1998/1998-2006 14/14 1/17Diverticule 5cm 10 18Myotomie 11 18Morbidité post opératoire-fistule-hématome-dysphonie temporaire

211

001

Mortalité 0 0Evolution-asymptomatique-symptômes mineurs-récidive-décès-perdue de vue

121230

160011

Diverticulectomie VS Diverticulopexie

Auteurs Année N Chirurgie Complications Satisfaction Fraczek et al 1998 21 M+DPX 3 infections pulmonaires 100%

16 M+DCT 3 infections pulmonaires2 fistules

Adams et al 2001 21 DST 3 conversions Non disponible

Leporrier et al 2001 19 M+DPX 1 fistule1hématome 92%

19 M+DCT 1 pneumopathie3 paralysies récurrentielles

Gutschozw et al 2002 4712

M+DPXM+DCT

1 fistule98%

34 DCT 5 fistules1 récidive

31 DST - 57%

Jougon et al 2003 69 M+DCT 1 fistule2 abcès

99%

Zaninotto et al 2003 34 M+DCT 2 fistules2 hématomes

100%

24 DST 3 récidives 87%Lang et al 2007 31 DST 1 conversion

1 bri dentaire2 récidives

Non disponible

Résultats des études récentes

C.Brigand J CHIR 2008

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Endoscopie rigide

Principe Indications

Instrumentation

-Diverticules > 2 cm et/ou ≤ 5 cm

-Patient âgé et fragile, risque opératoire

*Endoscopes Gehanno;Van Overbeek; Weerda *Ciseaux de Seiffert abandonnés*Laser CO2*EndoGIA: 32,5 mm de long

1960 / Dolhman et Mattson

Technique

Points communs -Anesthésie générale par intubation. -Position en hyper extension.

-Introduction en fermeture puis lames écartées selon besoin

Section aux ciseaux Abandonnées

Section au laser CO2

– incision muq = 1 cm puis muscle vaporisé.tranchée 15-20mm/1cm

–mur inférieur = 1 cm

la pince GIA

-laryngoscope de Weerda +++

-pince:Introduite déverrouilléeressortie fermée

avantages-AG + courte-Reprise plus précoce de l’alimentation-Durée hospitalisation <-Succès fonctionnel idem-Moins de complication

inconvénients CI: arthrose cervicale faible ouverture buccale

S.DARRAS DESC/SCVO Juin 2005

Méthode Année No Durée h Jeune Taux cpc %

Tps op mn

Décès Taux récidive

Chirurgie 1990-2001

1696 7.6 4.5 11.8 83.2 1.6 5

Endoscopie 1991-2002

1678 2.7 1.3 5.5 28.6 0.2 6.6

ciseaux 1991-1999

160 4.7 2.6 8.1 33.8 0 3.4

Laser CO2 1993-2002

823 6.5 2.2 7.4 0.2 11.5

endoGIA 1993-2002

695 1.8 1.8 2.6 27.2 0.3 6

Chirurgie vs endoscopie rigide

Endoscopie souple

1995 : Mulder et al / et Ishioka et al

Les points communs

-Anesthésie locale - Sédation par midazolam en IV -ATB prophylaxie (needle knife)

-Tube nasogastrique

-Gastroscope souple + capuchon transparent placé au bout

Technique

ENDOSCOPY 2007

NEEDLE KNIFE (Aiguilles de pré coupe)= TECHNIQUE D’INCISION

septum disséqué: coupure et coagulation sur les 2/3 de sa hauteur

ENDOSCOPY 2007

APC

-2 générateurs différents:

/APC 300 avec 99 w

/VIO APC 55 w et APC en mode pulsé (mode pulsed 1)

ENDOSCOPY 2007

FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

-pont saisi puis tiré dans le capuchon transparent

-coupure en utilisant un courant alternatif

coupure 120 w max coagulation 60 w max

ENDOSCOPY 2007

AVANTAGES

-Pas d’AG 

-Courte durée d’hospitalisation

-CPC faible

-Non CI : arthrose cervicale faible ouverture buccale

COMPLICATIONS

-fièvre-infection -perforation : rare-emphysème : 23%-hémorragie : 6% -récurrence : 7.1%-15% (APC) 9.5% (forceps) 30% (needle knife) retraitement

A.VOGELSANG Endoscopy 2007

-Etude rétrospective: 31 patients « décembre 2001 /novembre 2004 »

-NAS (numeric analogue scale) = 0 à 10 -le succès clinique: NAS = 0 à 5-retraitement si NAS ne diminue pas de plus de 2

SCORE DE LA DYSPHAGIE

AVANT trt SUIVI

Groupe 1 : un seul trt N = 21

Durée suivi = 24 mois

Intensité de la dysphagie-liquide-semi solide-solide-très solide

3.44.67.38.6

0.40.11.22.4

Fréquence de la dysphagie-liquide-solide-très solide

3.17.69.0

0.51.42.2

Groupe 2 : trt répété N = 10

Durée suivi = 29 mois

Intervalle moyen entre trt = 29 mois

Intensité de la dysphagie- liquide-semi solide-solide-très solide

5.35.48.29.0

0.91.02.43.5

Fréquence de la dysphagie-liquide-solide-très solide

6.89.29.4

0.92.33.4

NEEDLE KNIFE 

*succès clinique comparable

*Le taux de complications plus bas

T.ROBENSTEIN Enodoscopy 2007

APC

-Etude rétrospective: 41 patients «2002/2006 »-Evaluation : sévérité symptômes cliniques : « dysphagie ; régurgitation ; complications »

Grade de la dysphagie Pré traitement (n = 21) Post traitement (n = 21)

0 = normal 0 19

1 = aux solides 13 2

2 = aux semi solides 6 0

3 = aux liquides 2 0

4 = ne peut pas avaler la salive

0 0

succés clinique comparable aux autres techniques de l’endoscope flexible

le taux de complications similaire

FORCEPS DE COAGULATION MONOPOLAIRE

P.CHRITIAENS ENDOSCOPY 2007

-Etude rétrospective : 21 patients-Dysphagie graduée: 0 = N;1 = aux solides; 2 = aux semi solides; 3 = aux liquides; 4= ne peut pas avaler la salive

Nombre de patients 41Nombre moyen de sessions trt -1-3 sessions, n (%)-Plus de 3 sessions, n (%)

3 +/- 2 (1-10)32 (78%)9 (22%)

Nombre de patients hospitalisés 41

Durée moyenne d’hospitalisation 8 +/- 2 (3-18)

Sucées clinique du trt, n (%)-Amélioration complète des symptômes-Amélioration majeure des symptômes-Pas ou peu d’amélioration

39/41 (95%)24 (59%)15 (36%)2 (5%)

Complications mineurs-fièvre de moins de 24h-infection / fièvre persistante de plus de 24h

3 (7%)4 (10%)

Complications majeures -perforation-hémorragie-emphysème-décès

1 (3%)1 (3%)000

-Le diverticule de Zenker = affection non rare

-Dgc (+) facile

-Plusieurs options thérapeutiques endoscopie souple = diminution de la morbidité opératoire

-D’autres études sont nécessaires /endoscopie souple VS endoscopie rigide /l’approche optimale par endoscopie souple (needle knife vs APC ou forceps de coagulation monopolaire)

conclusion

merci