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3º Jornadas 3º Jornadas NacionalesNacionales de Medicina Interna Pediátricade Medicina Interna Pediátrica2º Jornadas 2º Jornadas NacionalesNacionales de de EnfermeríaEnfermería enen Medicina Interna PediátricaMedicina Interna Pediátrica
1º Jornadas de 1º Jornadas de KinesiologíaKinesiología enen Medicina Interna PediátricaMedicina Interna Pediátrica1º Jornadas de 1º Jornadas de FarmaciaFarmacia Pediátrica HospitalariaPediátrica Hospitalaria
Mesa RedondaMesa Redonda
Discusión de ateneos virtuales seleccionadosDiscusión de ateneos virtuales seleccionados
Grupo de Pediatras en FormaciónGrupo de Pediatras en Formación -- 11 de agosto 11 de agosto -- 10:30 a 11:4510:30 a 11:45
CABA CABA -- 8 8 alal 11 de Agosto de 201211 de Agosto de 2012
Grupo de Pediatras en FormaciónGrupo de Pediatras en Formación -- 11 de agosto 11 de agosto -- 10:30 a 11:4510:30 a 11:45
CASO CLINICO
Dr. Christian CastroHospital de Niños Dr. R. Gutiérrez
Hospital Italiano de La Plata
Neumonólogo Infantil
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Paciente de 8 meses de edad, sexo femenino
Motivo de ConsultaMotivo de Consulta
Anamnesis
Motivo de ConsultaMotivo de Consulta
�� Obstrucción bronquial recurrenteObstrucción bronquial recurrente
�� Síndrome febril y disnea de 48 hs. de evoluciónSíndrome febril y disnea de 48 hs. de evolución
�� Medio viral familiar positivoMedio viral familiar positivo
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Tos con risa y llanto
Reflujo oronasal ocasional
Tos esporádica durante la alimentación y post-ingesta
Llanto nocturno inconsolable
Opistótonos
AnamnesisAnamnesis -- Enfermedad actual
Opistótonos
Vómitos frecuentes
Deposiciones esteatorreicas
Hacinamiento
Episodios bronco obstructivos mensuales - Tratado con ß2 + Corticoides sistémicos
1 episodio de neumonía de manejo ambulatorio
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Embarazo controlado
Serologías maternas negativas
Antecedentes perinatalesperinatales
Anamnesis Anamnesis -- Antecedentes personalesAntecedentes personales
Serologías maternas negativas
RNT / PAEG
EG: 38 sem.
PN: 2.700 gr.
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1. (20 dv) Bronquiolitis. Internado 15 d UTIN IFI (-) Tto.: Oxigenoterapia con cánula nasal x 12 d
Múltiples internaciones
Anamnesis - Antecedentes personales
2. (2 m) Crisis B.O. + NMN intrahospitalaria. Internado 15 d IFI (-). Hemocultivos x 2 (-) Tto.: Oxigenoterapia con cánula nasal x 12 d
Ceftriaxona
3. (3 m) Crisis B.O. + NMN intrahospitalaria. Internado 12 d IFI (-). Hemocultivos x 2 (-) Tto.: Oxigenoterapia con cánula nasal x 10 d
Ceftriaxona
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Anamnesis - Antecedentes familiares
TBQS
8m
SS SA
17a
A
13a
A
4a
S S
A = Asma
S = Sanos
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Examen físico
Peso: 5.800 gPeso: 5.800 g (pc 10-25)
Talla: 60 cm (pc 50)
Relación P/T: 96 % (EutróficaEutrófica)
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NIÑASKg cm
NIÑAS97
90
75
50
25
10
3
97
75
50
3
•
•
••
Edad, años Edad, años•
•
•
•
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Examen físico
Peso: 5.800 gPeso: 5.800 g (pc 10-25) DS + 0,75
Talla: 60 cm (pc 50) DS - 1,5
Relación P/T: 96 % (EutróficaEutrófica)
SV: Fr: 50x´. FC: 120120x´. S O : 98% FiO2 amb.SV: Fr: 50x´. FC: 120120x´. SaO2: 98% FiO2 amb.
Auscultación:
-- RalesRales subcrepitantessubcrepitantes diseminadosdiseminados
-- SibilanciasSibilancias espiratorias bilateralesespiratorias bilaterales
-- HipoventilaciónHipoventilación en 1/3 superior de en 1/3 superior de hemitoraxhemitorax derechoderecho
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¿Cuál es el diagnóstico actual de esta paciente?
¿Cuál es el diagnóstico actual de esta paciente?
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Planteos Diagnósticos
Neumonía
AtelectasiaAtelectasia
Crisis broncoobstructiva
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¿Qué estudios solicitaría?¿Qué estudios solicitaría?
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Diagnóstico?
- Crisis BO - Atelectasia LSD - Neumonía LII
Conducta?
- Ambulatorio
Tratamiento?
- ß2 - Corticoides VO - Kinesioterapia respiratoria
Abordaje y seguimiento
- ß2 - Corticoides VO - Kinesioterapia respiratoria
- Amoxicilina 100 mg/K/d durante 10d
Tratamiento preventivo?
- Budesonide 400 gamma/d con aerocámara bivalvulada
Control Rx Tx?
- Atelectasia:
- Neumonía:
10 - 15 d30 d
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Evolución radiológica
8 m y 1/2 9 m
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Evolución clínica
Continua con crisis BO mensuales
Siguiente evaluación:
- Presenta estridor espiratorio - inspiratorio
- Refiere desde el nacimiento, siendo más marcado el último mes
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¿Cuál es el diagnóstico de base de esta paciente?
¿Cuál es el diagnóstico de base de esta paciente?
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Planteos Diagnósticos
�� Hiperreactividad bronquial transitoriaHiperreactividad bronquial transitoria
�� VACEVACE
�� AsmaAsma
�� RGE RGE -- Trastorno deglutorio (SAC)Trastorno deglutorio (SAC)�� RGE RGE -- Trastorno deglutorio (SAC)Trastorno deglutorio (SAC)
�� InmunodeficienciaInmunodeficiencia
�� Fibrosis QuísticaFibrosis Quística
�� TBCTBC
�� Anillo vascularAnillo vascular
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¿Qué estudios solicitaría?¿Qué estudios solicitaría?
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Hiperreactividad bronquial transitoria
VACEVACE
Asma
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Pre
vale
ncia
de S
LSL transitorias Tempranas
SL no atópicasTardios
SL atópicas PersistentesPersistentes
Fenotipos de lactantes sibilantesAsma
Edad (años)
Pre
vale
ncia
de S
L
30 6 11
Martínez F., Taussig L. y col N. Eng J Med 332, 1995
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Reflujo gastroesofágico
pH metría: Normal
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Inmunodeficiencia
� 9m
�� Inmunológico básico: NormalInmunológico básico: Normal
- Dosaje de Ig (G-A-M): Normal
- Complemento: Normal
- HIV: Negativo
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Fibrosis quística
� 6m
� Test del sudor: � Test del sudor:
Muestra: 209 mgr - Na 28 mEq/l
- Cl 26 mEq/l
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TBC
5 m5 m
PPD 3mm (PPD 3mm (Negativa)
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Anillo vascular
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Anillo vascular
�� SEGD FrenteSEGD Frente
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Anillo vascular
�� SEGD PerfilSEGD Perfil
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Anillo vascular
Endoscopía
Impronta traqueal anterior pulsátilImpronta traqueal anterior pulsátil
Se evidencia leve traSe evidencia leve traqueomalacia
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Hemodinamia - Cateterismo
�� Cateterismo FrenteCateterismo Frente
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Hemodinamia - Cateterismo
�� Cateterismo Cayado Cateterismo Cayado AoAo
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Hemodinamia - Cateterismo
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Hemodinamia - Cateterismo
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Hemodinamia - Cateterismo
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Hemodinamia - Cateterismo
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Hemodinamia - Cateterismo
�� Cateterismo LateralCateterismo Lateral
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Hemodinamia - Cateterismo
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Hemodinamia - Cateterismo
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Angio - RM
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Angio – RM con reconstrucción 3 D
Doble arco aórtico
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Diagnóstico
Anillo vascular completo:
Doble Arco AórticoDoble Arco Aórtico
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Desarrollo normal de los arcos Ao
Dr. Viegas - Serv. Cardiología - Htal. de Niños Dr. Gutiérez
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xx
Doble arco aórtico
Dr. Viegas - Serv. Cardiología - Htal. de Niños Dr. Gutiérez
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NIÑASKg
•
•
cmNIÑAS
•
97
90
75
50
25
10
3
97
75
50
3
•
•
••
Edad, años
•
•
Edad, años•
•
•
•
•
Evolución post - Qx
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Evolución post - quirúrgica
Sin crisis BO desde la cirugía Sin crisis BO desde la cirugía
2 años sin reagudizaciones respiratorias2 años sin reagudizaciones respiratorias
PrePre--quirúrgico:quirúrgico:PrePre--quirúrgico:quirúrgico:
-- Tto.: Budesonide 800 gamma/dTto.: Budesonide 800 gamma/d
PostPost--quirúrgico:quirúrgico:
-- Tto.: Budesonide 400 y suspende a los 6m POPTto.: Budesonide 400 y suspende a los 6m POP
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Conclusión
Los anillos vasculares son anomalías cardiovasculares infrecuentes
Para su diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha clínicade sospecha clínica
El esofagograma presenta una alta sensibilidad
El diagnóstico tardío nos lleva a una mayor morbilidad y mortalidad y a un retraso en el tratamiento específico
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Muchas
graciasgracias
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Anillos Vasculares
Alteraciones de los arcos aórticos que
determinan que algún vaso principal rodea o
enlaza a la traquea, esófago o a ambos
Se originan a partir de alteraciones en el
desarrollo de los arcos aórticos que discurren
en el interior de los arcos faríngeos o
branquiales
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Anillos VascularesClasificación:
Completos (30%)
- Rodean totalmente a la traquea y/o esófago
- Son los más sintomáticos
- Requieren tratamiento quirúrgico precoz- Requieren tratamiento quirúrgico precoz
- El más frecuente es el doble arco Ao (73%)
Incompletos (70%)
- Rodean parcialmente a la traquea y/o esófago - Con frecuencia no son sintomáticos
- No requieren habitualmente tratamiento quirúrgico
- El más frecuente es la arteria subclavia derecha aberrante (70%)
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Anillos Vasculares
Clínica: depende del grado de compresión de traquea y/o esófago
Respiratorio:
- Inician desde el nacimiento o primeros meses de la vida de la vida
- Estridor inspiratorio y espiratorio
- CBO y neumonías recurrente
Digestivo:
- Disfagía, trastorno deglutorio
- Vómitos, opistótonos, etc.
� 95% pertenece a 5 grupos
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Doble arco aórtico
Anillo vascular completo más frecuente (73%)
Severa sintomatología respiratoria
Muesca retroesofágica
Traquea: compresión anterior
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
No se suele asociar a cardiopatíaNo se suele asociar a cardiopatía
Forma más frecuentemente Forma más frecuentemente sintomáticasintomática
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Arteria subclavia derecha aberrante
Anillo vascular más frecuente (48%)
Asintomático o disfagia leve
Muesca oblicua Muesca oblicua Muesca oblicua Muesca oblicua retroesofágica retroesofágica
Traquea normalTraquea normal
En general no requiere En general no requiere tratamientotratamiento
Se suele asociar a cardiopatíaSe suele asociar a cardiopatía
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Arco aórtico derecho
Comprime el esófago
por detrás y la traquea
por delante,
lateralizados a der.lateralizados a der.
Otra forma de
presentación es con
subclavia izquierda
retroesofágica
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Compresión de la arteria innominada
Esófagograma normalEsófagograma normal
Muesca traqueal Muesca traqueal
anterioranterioranterioranterior
Suele mejorar Suele mejorar
sintomatología con el sintomatología con el
crecimiento, solo con crecimiento, solo con
compresión severa compresión severa
requiere cirugíarequiere cirugía
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Sling de la pulmonar
Unico anillo vascular Unico anillo vascular que da que da muesca esofágica anterior
Traquea: Muesca Traquea: Muesca Traquea: Muesca Traquea: Muesca posteriorposterior
Arteria pulmonar Arteria pulmonar izquierda aberrante, se izquierda aberrante, se origina de la A. origina de la A. derechaderecha