Disciplina TIC5007

Emergências Cardiovasculares

Discussão de Caso

Aluno: Rodrigo J Ramalho

What are the causes of recurrent pulmonary embolism?In patients with recurrent pulmonary embolism it is important to try to establish a cause:Factor V Leiden mutationActivated protein C resistanceInherited deficiencies of antithrombin IIIProtein C or S deficiencyLupus anticoagulantBehçet’s diseaseNephrotic syndromew1

What syndrome is being described in the medical history?The man has nephrotic syndrome, a triad of proteinuria (>3 g/day), hypoalbuminaemia (<30 g/l), and oedema. Nephrotic syndrome is also associated with hyperlipidaemia and thrombotic disease. The function of the glomerular basement membrane is altered, resulting in urinary loss of protein, know as proteinuria. When in the nephrotic range, as for this man, this leads to hypoalbuminaemia (box 1).

He represents the 5.5% of children with minimal change nephrotic syndrome relapse into adulthood.w6 With treatment he is no longer hypoalbuminaemic, protein is not detectable on dipsticks, and his oedema is resolving. He has been advised to monitor his urine for protein. He confessed to not having been vigilant about this. He may benefit from some education; with a better understanding of the implications of proteinuria he may improve his monitoring.

Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421

Epidemiologia

A triade clássica de dor pleuritica, dispnéia e hemoptise ocorre em menos de 10% dos pacientes.

Síncope é um sinal esquecido de manifestação de TEP, mas pode estar presente em até 13% dos pacientes à admissão.

A incidência de síncope é de 24% em pacientes acima de 65 anos, comparado com apenas 3% nos menores de 65 anos.

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Fatores de risco para TVP/TEP

Em 40% dos casos os principais fatores de risco estão ausentes.

Sinais de TVP são observados em menos de 15% dos pacientes.

Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421

Francis CW, N Engl J Med 2007; 356:1438-44

Fatores de risco para TVP/TEP em pacientes internados

Avaliação da probabilidade pré-teste

Meyer G e col, BMJ 2010;340:c1421

Probabilidade pré-teste % dos pacientes que procuram PS

% EP comprovadas

Baixa 53% a 58% 5% a 13%

Intermediária 37% a 41% 38% a 40%

Alta 4% a 10% 67% a 91%

Prevalência de EP de acordo com a probabilidade pré-teste

Exames Complementares

RX tórax

ECG

ECO

Exames Complementares

RX tórax: atelectasias laminares derrame pleural,

e elevação de cúpula diafragmática achados clássicos – raros

- amputação de artéria pulmonar- oligemia- infiltrado em forma de cunha

ECG

ECO

ECG

Exames Complementares

ECO: sinais indiretos: disfunção ventrículo direito;

gradiente de pressão sistólica entre atrio e ventriculo direito > 30 mmHg; tempo de aceleração de fluxo arterial pulmonar menor que 80 msec;

forame oval patente; trombo livre e flutuante em atrio direito; hipertensão pulmonar persistente.

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Algoritmo Diagnóstico

Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13

Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Tratamento

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Tratamento

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Tratamento

Indications :Absolute contraindication to anticoagulation (eg, active bleeding)Recurrent PE despite adequate anticoagulant therapyComplication of anticoagulation (eg, severe bleeding)Hemodynamic or respiratory compromise that is severe enough that another PE may be lethal

Tapson VF, N Engl J Med 2008; 358:1037-52

Tratamento

Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13

Algoritmo para pacientes com hipotensão ou choque

Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13

Konstantinides S, N Engl J Med 2008; 359:2804-13