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Prof Geam Carles Mendes dos SantosDIRETRIZES EM TERAPIA NUTRICIONALESPEN(NE)CANADIAN(NE+NP)ESPEN(NP)CANADIAN(Atualizao 2007)ASPEN(SCCM)DITEN(NE +NP)ASPEN(NE + NP)Principais DiretrizesCANADIAN(Atualizao 2009)REFERNCIAS BIBLIOGRFICASASPEN 2009Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: SCCM and A.S.P.E.N. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33; 277ESPEN 2006ESPEN Guidelines one Enteral Nutrition: Intensive Care.ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23.ESPEN 2009ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care.Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):387-400.Canadian 2003Atualizado 2007/2009Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adults patients.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct;27(5):355-73.Updated recommendations 2009. Disponvel em URL: www.criticalcarenutrition.comDITEN 2011Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, (2011), Projeto Diretizes, volume IX. So Paulo - AMB, Braslia - CFM.NVEL DE EVIDNCIA POR TIPO DE ESTUDOLevels of Evidence and Grades of Recommendations Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.

NVEL DE EVIDNCIA POR TIPO DE ESTUDOLevels of Evidence and Grades of Recommendations Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.AEstudos experimentais ou observacionais de maior consistncia.BEstudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.CRelatos de casos e estudos no controlados.DOpinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais.Resumo - Grau de recomendao vs. fora evidncia cientficaQUANDO EST INDICADA A TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRTICO?ESPEN2006Todos os pacientes que no tm a perspectiva de ingesto oral plena dentro de 3 dias, devem receber dieta enteral. (C)ASPEN 2009Terapia de suporte enteral em forma de NE deve ser iniciada no paciente crtico que incapaz de se alimentar por via oral. (C)

CANADIAN2013No h referncia.

DITEN2011A TN est indicada para pacientes graves, com risco nutricional identificado e/ou com estado nutricional comprometido, que tenham dificuldade em obter as necessidades por via oral convencional. (B)COMO AVALIAR O STATUS NUTRICIONAL NO PACIENTE GRAVE?ESPEN2006/2009No h referncia.ASPEN 2009As ferramentas tradicionais de avaliao nutricional no so validadas em UTI (albumina, pr-albumina e antropometria). A avaliao deve incluir a histria de perda ponderal, a gravidade da doena, comorbidades e funo do trato gastro-intestinal.(E)CANADIAN2013No h referncia.

DITEN2011No h ferramenta ideal para avaliao e monitorizao do estado nutricional do paciente grave. Deve-se utilizar a associao entre as distintas tcnicas disponveis para melhorar a sensibilidade dos mtodos.(B)A ASG tem sido utilizada como ferramenta tambm no paciente grave.QUAL A VIA DE ADMINISTRAO PREFERENCIAL PARA O PACIENTE CRTICO?ESPEN2006Pacientes que podem ser alimentados por via enteral, devem receber nutrio enteral. (C)ASPEN 2009A nutrio enteral a via preferida de alimentao em relao a nutrio parenteral na UTI. (B)CANADIAN2013Ns recomendamos fortemente o uso de nutrio enteral ao invs de nutrio parenteral.(1 ECR nvel 1/ 13 ECR nvel 2)DITEN2011A via preferencial de oferta nutricional para o paciente grave a via enteral, semelhana de qualquer outro enfermo. (A)QUAL A MELHOR POSIO DA SONDA?ESPEN2006No h diferena significativa na eficcia do posicionamento jejunal versus gstrico no paciente crtico. (C)ASPEN 2009Pacientes crticos devem ser alimentados via sonda enteral ps-pilrica, caso haja alto risco de aspirao ou aps demonstrar intolerncia ao posicionamento gstrico. (C)CANADIAN2013

Em unidades onde o posicionamento jejunal vivel, ns recomendamos o uso rotineiro da posio jejunal. Nas demais unidades o posicionamento jejunal deve ser considerado para os pacientes com risco elevado de intolerncia NE.DITEN2011Nao ha evidencia clara da superioridade do resultado da oferta de dieta com sonda de localizacao pos-pilorica sobre a gastrica no paciente grave, mas quando ha risco de aspiracao esta pode ser utilizada. (C) QUANDO DEVEMOS INICIAR A TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL?ESPEN2006Nas 24h da admisso, se possvel, usando a quantidade adequada de nutrientes. (C)ASPEN 2009NE dever ser iniciada dentro das 24-48h da admisso. (C)CANADIAN2013NE precoce - dentro de 24-48h aps a admisso UTI. (16 ECR nivel 2)DITEN2011Deve ser iniciada precocemente (entre 24-48h apos a admissao), desde que o doente esteja hemodinamicamente estavel. (B) COMO DETERMINAR AS NECESSIDADES CALRICAS DE PACIENTES GRAVES?ESPEN2006Nenhuma quantidade especfica pode ser recomendada, uma vez que a TNE tem que ser ajustada progresso/curso da doena e tolerncia intestinal. (C)ASPEN 2009As necessidades calricas podem ser calculadas por equaes preditivas ou mensuradas por calorimetria indireta (C).CANADIAN2013

Os dados so insuficientes para fazermos uma recomendao do uso de calorimetria ou das equaes preditivas para determinar as necssidades calricas para TN ou para guiar quando a nutrio dever ser suplementada.DITEN2011O metodo mais preciso para determinacao das necessidades caloricas do paciente grave e a calorimetria indireta. Formulas podem ser utilizadas. (B) QUAL A OFERTA CALRICA ADEQUADA AO PACIENTE GRAVE?ESPEN2006Fase inicial/ aguda (fase ebb): 20-25 Kcal/Kg/d.Fase de recuperao (fase flow): 25-30 Kcal/Kg/dia. (C)ASPEN 200925-30 kcal/kg/d. Se o paciente estiver fazendo uso de propofol, este deve ser computado no total de calorias.CANADIAN2013No existem dados suficientes para uma recomendao. No h dados suficientes para recomendao de indicar nutrio enteral hipocalrica.DITEN2011Recomenda-se a oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia a pacientes graves, respeitando a tolerancia. (B)QUAIS AS NECESSIDADES CALRICAS DO PACIENTE GRAVE OBESO?ESPEN2006No h referncia.ASPEN 2009Se IMC > 30kg/m2 : 11 -14 Kcal/Kg peso atual, ou 22 -25 Kcal/Kg peso ideal/dia, ou 60-70% do VCT (D)CANADIAN2013No h referncia.DITEN2011Se IMC > 30 kg/m2: 12 - 20 kcal/kg/dia. (B)

QUAL A OFERTA PROTICA ADEQUADA AO PACIENTE GRAVE?ESPEN2006No h referncia.ASPEN 2009Se IMC < 30: 1,2 2,0 g/Kg peso atual/dia, podendo a oferta ser maior em queimados e politraumatizados. (E)CANADIAN2013No h referncia.DITEN2011O paciente grave deve receber entre 1,2 g/kg/dia a 2,0 g/kg/dia de proteina, dependendo do estado metabolico. (C)

QUAIS AS NECESSIDADES PROTICAS DO PACIENTE GRAVE OBESO?* peso: atual*peso: ideal

QUANDO INDICAR TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL EM PACIENTES GRAVES?ESPEN2006/2009Todos pacientes em que no vo estar em nutrio plena dentro de 3 dias, devem receber NP dentro de 24-48h, se NE for contra-indicada ou no tolerada. (C)Todos os pacientes recebendo menos do que a meta nutricional aps 2 dias, devem ser considerados para NP suplementar. (C)ASPEN 2009Paciente previamente hgido: iniciar NP aps 7 dias hospitalizao, quando a NE no for disponvel. (E)Paciente desnutrido: iniciar NP o mais breve possvel, aps admisso e adequada ressuscitao. (C)QUANDO INDICAR TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL EM PACIENTES GRAVES?CANADIAN2013

Nos pacientes que no esto tolerando NE, no h dados suficientes para uma recomendao de quando a NP deve ser iniciada. Recomendamos que a NP no seja iniciada at que todas as estratgias para maximizar a NE (via jejunal, procinticos) tenham sido tentadas. (1 ECR, N1 e 7 ECRs, N2).

DITEN2011A NP nao e recomendada para pacientes graves com tubo digestivo funcionante, que conseguem receber as necessidades nutricionais totais por esta via. Recomenda-se NP para pacientes desnutridos com incapacidade de utilizar a via enteral, tao logo haja estabilidade hemodinamica. (B) H INDICAO PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL COM SOLUES ENRIQUECIDAS COM ARGININA?ESPEN2006Pacientes com sepse moderada (APACHE II < 15) devem receber dieta enriquecida com arginina, nucleotideos e mega-3. (B) No h beneficios em pacientes com sepse grave, no sendo recomendada. (B)ASPEN 2009Formulaes enterais com imunomoduladores, suplementados com arginina, glutamina, acido nucleico, mega-3 e antioxidantes devem ser usados para populaes adequadas. (Cirrgicos, grau A). (Clnicos, grau B)CANADIAN2013Arginina no recomendada em pacientes crticos. (4 ECRs, N1 e 22 ECRs, N2)DITEN2011Pode-se considerar o uso de dietas enriquecidas com arginina em alguns pacientes cirurgicos, traumatizados e queimados, desde que hemodinamicamente estaveis e sem infeccao. (A) H INDICAO PARA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL COM SOLUES ENRIQUECIDAS COM CIDOS GRAXOS MEGA-3 E ANTIOXIDANTES?ESPEN2006Pacientes com SARA devem receber NE enriquecida com AG mega-3 e antioxidantes. (B)Trauma: sim. (A)Queimados: no h dados suficientes para recomendar o uso de AG mega-3, arginina, glutamina ou nucleotdeos. (A)ASPEN 2009Formulaes enterais com imunomoduladores, suplementados com arginina, glutamina, acido nucleico, AG mega-3 e antioxidantes devem ser usados para populaes adequadas. (Cirrgicos, grau A). (Clnicos, grau B)mega-3 ou leo borago: recomendada para LPA ou SARA. (A)

CANADIAN2013Frmulas enterais com leo de peixe, leo de borago e antioxidantes em pacientes com SARA e LPA devem ser consideradas. (2 ECR, N1 e 5 ECRs, N2)2009 (we recommended) 2013 (should be considered).DITEN2011Dietas enriquecidas com acidos graxos mega-3 estao recomendadas para pacientes com LPA ou SARA, em ventilacao mecanica. (A) H INDICAO DE USO DE GLUTAMINA POR VIA ENTERAL NOS PACIENTES GRAVES?ESPEN2006A glutamina deve ser adicionada a frmulas enterais em pacientes QUEIMADOS (A) e pacientes com TRAUMA (A).No h dados suficientes para suportar o uso de suplementao de glutamina em pacientes cirrgicos ou pacientes crticos heterogneos.ASPEN 2009A adio de glutamina enteral a uma dieta enteral deve ser considerada em queimados, trauma e pacientes de UTIs mistas. (B)CANADIAN2013

Glutamina enteral deve ser considerada em QUEIMADOS e TRAUMA.(2 ECRs, N1 e 7 ECRs, N2). Recomedamos fortemente que a glutamina no seja usada em pacientes crticos, com falncia orgnica mltipla.DITEN2011Recomenda-se o uso de glutamina via enteral a pacientes com TRAUMA ou QUEIMADOS. (A) H INDICAO DE USO DE GLUTAMINA POR VIA PARENTERAL NOS PACIENTES GRAVES?ESPEN2009Quando a NP for indicada em pacientes crticos, a soluo de aminocidos dever conter 0,2-0,4g/Kg/dia de L-glutamina. (A)ASPEN 2009Quando a NP for indicada em pacientes crticos, considerar suplementao com glutamina parenteral (0,5 g/Kg/dia). (C)CANADIAN2013

Quando a NP for prescrita em pacientes crticos, a suplementao parenteral com glutamina deve ser considerada (9 ECRs, N1 e 19 ECRs, N2).Recomendamos fortemente que a glutamina no seja utilizada em pacientes crticos com falncia orgnica mltipla (combinada enteral e parenteral). No recomenda-se uso de Glutamina Parenteral em pacientes recebendo NE.2009 (we strongly recommended) 2013 (should be considered).DITEN2011Quando a terapia nutricional parenteral estiver indicada, considerar a suplementacao com glutamina. (A) H INDICAO PARA O USO DE ANTIOXIDANTES EM QUANTIDADES MAIORES EM PACIENTES GRAVES?ESPEN2006Em pacientes queimados, elementos traos (Cu, Se, Zn) devem ser suplementados em quantidades maiores do que a dose usual. (A)ASPEN 2009Uma combinao de vitaminas antioxidantes (A e E) e elementos trao (incluindo selnio, especialmente), deve ser fornecida a todos os pacientes crticos recebendo NE especializada. (B)CANADIAN2013

O uso suplementar de vitaminas combinadas e oligoelementos em pacientes gravemente doentes deve ser considerado (7 ECRs, N1 e 17 ECRs, N2). O uso de selnio IV/PN, isolado ou combinado com outros antioxidantes, deve ser considerado. 2009 (insufficient data) 2013 (should be considered).

DITEN2011Recomenda-se considerar o uso de antioxidantes em quantidades maiores em traumatizados e queimados com funcao renal preservada. (A) OS BENEFCIOS OBSERVADOS COM O USO DA FAMACONUTRIO SO DOSE-DEPENDNTES?ESPEN2006Pacientes crticos que no toleram mais do que 700 ml de dieta enteral/dia, no devem receber frmulas enriquecidas com arginina, nucleotdeos e AG mega-3. (B)ASPEN 2009Para obtermos os benefcios mximos das formulaes com imuno-moduladores, ao menos, 50-65% da meta calrica deve ser alcanada. (C)CANADIAN2013No h referncia.DITEN2011Os beneficios clinicos da farmaconutricao sao maiores quando 50% ou mais das metas nutricionais sao alcancadas. (B) QUAL O CONTROLE GLICMICO A SER MANTIDO NO PACIENTE GRAVE?ESPEN2009Hiperglicemia ( > 180 mg/dL) contribui para mortalidade em pacientes criticos e deve ser evitada para prevenir complicaes infecciosas. (B)H maior incidncia de hipoglicemia grave nos pctes tratados com controle intensivo de insulina. (A)ASPEN 2009Deve haver um protocolo para controle glicmico moderado quando ofertado suporte nutricional. (B)A faixa entre 110-150 mg/dL pode ser a mais apropriada. (E)CANADIAN2013

Recomendamos evitar hiperglicemia (> 180 mg/dL) em todos pacientes crticos. Recomendamos um alvo em torno de 145 mg/dL (126-160 mg/dL), ao invs de uma faixa mais estrita (80 110 mg/dL) ou mais liberal (180-200 mg/dL). (26 ECRs, N2).DITEN2011Recomenda-se a manuteno da glicemia abaixo de 180 mg/dL. (A)DIRETRIZES EM TERAPIA NUTRICIONAL - CONCLUSO